miércoles, 22 de junio de 2022

Un varón de 31 años con úlceras perianales y peneanas, dolor rectal y rash cutáneo...

 

Un hombre de 31 años ingresó en este hospital debido a úlceras perianales y peneanas, dolor rectal y erupción vesiculopustulosa.

 

El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 9 días antes de este ingreso, cuando notó varios “bultos” blancos con picor alrededor del ano que posteriormente evolucionaron a lesiones ulcerativas. Al día siguiente, buscó evaluación en una clínica de atención primaria de otro hospital. Se realizaron pruebas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sífilis, gonorrea y clamidia. Se administró inyección de penicilina G benzatina y se inició tratamiento con valaciclovir.

 

Durante los siguientes 5 días, las úlceras perianales no cedieron y el paciente dejó de tomar valaciclovir. Se desarrolló proctitis dolorosa con sangrado rectal y secreción mucopurulenta maloliente, junto con fiebre, escalofríos, sudoración abundante y nueva hinchazón sensible en la ingle. Tres días antes de este ingreso apareció una nueva úlcera indolora en el pene de aspecto similar a las úlceras perianales. Dos días antes de este ingreso, aparecieron nuevas lesiones vesiculares dispersas en brazos y piernas, y el paciente se presentó a la clínica de enfermedades infecciosas de este hospital para su evaluación.

 

Se obtuvo la historia adicional del paciente. Catorce años antes de esta evaluación, desarrolló dolor de garganta y erupción en la parte superior del cuerpo; recibió un diagnóstico de sífilis secundaria y fue tratado con penicilina G benzatínica. También tenía antecedentes de infección oral recurrente por el virus del herpes simple (HSV), por lo que fue tratado intermitentemente con valaciclovir. Tomó emtricitabina y tenofovir por vía oral todos los días para la profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP). No se conocen alergias a medicamentos.

 

El paciente vivía en un área suburbana de Massachusetts con dos compañeros de cuarto y un gato. Dos semanas antes de esta evaluación, había viajado a una zona urbana del sureste de Canadá. Durante este viaje, había tenido relaciones sexuales con parejas masculinas sin el uso de protección de barrera. No hubo ningún otro viaje reciente. El paciente no fumaba cigarrillos ni consumía drogas ilícitas; rara vez bebía alcohol.

 

En el examen, la temperatura era de 36,5°C, la presión arterial de 130/86 mm Hg, el pulso de 75 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 23,9. Había seis úlceras perianales dolorosas, de menos de 1 cm de diámetro, con márgenes elevados y firmes. También había una úlcera en el dorso del cuerpo del pene, de 7 mm de diámetro, con bordes elevados. Adenopatías inguinales bilaterales dolorosas estaban presentes. La piel perianal supuraba y había proctitis con dolor severo que impedía el tacto rectal. Además, había aproximadamente 12 lesiones papulovesiculares diseminadas por el pecho, la espalda, los brazos y las piernas. Las lesiones medían 2 mm de diámetro, estaban llenas de líquido claro y tenían eritema circundante ( Figura 1A y B ).

 


Figura 1. Fotografías de la Erupción.

Los paneles A y B muestran lesiones papulovesiculares dispersas en el tórax que estaban presentes 2 días antes del ingreso. Las lesiones miden 2 mm de diámetro, están llenas de líquido transparente y tienen eritema circundante.

 

Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal. Un análisis de sangre para anticuerpos treponémicos fue positivo; una prueba de reagina plasmática rápida (RPR) fue reactiva a una dilución de 1:1. Un análisis de sangre para el VIH no fue reactivo, y las pruebas de orina y muestras rectales para los ácidos nucleicos de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis fueron negativas. Se realizó una prueba de una muestra obtenida de una úlcera perianal para ácidos nucleicos de HSV y se obtuvo una muestra de sangre para cultivo bacteriano. Se administró inyección de ceftriaxona y se inició tratamiento con valaciclovir y doxiciclina.

 


Figura 2. Fotografía del examen anoscópico.

Una fotografía obtenida durante la anoscopia, realizada en el día de la admisión, muestra intensa inflamación  rectal y anal con ulceraciones superficiales y exudado purulento, hallazgos compatibles con proctitis

 

Durante los siguientes 2 días, las úlceras no disminuyeron y el dolor rectal empeoró, de modo que el paciente no podía sentarse, dormir o defecar. Aparecieron lesiones cutáneas adicionales. El paciente regresó a la clínica de enfermedades infecciosas para su evaluación. La anoscopia reveló una intensa inflamación rectal y anal con ulceraciones poco profundas y exudado purulento, hallazgos compatibles con proctitis ( Figura 2 ). El paciente fue ingresado en este hospital.

 

En el examen, el paciente parecía incómodo debido al dolor rectal. Las lesiones cutáneas que se habían vuelto pustulosas con una base eritematosa estaban dispersas en el cuero cabelludo, el tórax, la espalda, las piernas y los brazos, incluida una en la palma de la mano ( Figura 1C ). No había lesiones en la boca. Había múltiples ganglios linfáticos inguinales agrandados y dolorosos, que medían más de 1 cm de diámetro. Las úlceras perianales y del pene eran dolorosas y tenían márgenes amontonados alrededor de una base central seca. El hemograma completo y el conteo diferencial de glóbulos blancos fueron normales. Se obtuvieron hisopos de una úlcera perianal y una lesión cutánea torácica para cultivo bacteriano.

 

Se inició tratamiento con aciclovir intravenoso y se continuó con doxiciclina; Se administraron ablandadores de heces e hidromorfona. Se realizó un análisis de sangre para el ARN del VIH tipo 1.

 

Figura 3.

El panel C muestra una lesión en la palma derecha que estaba presente en el momento del ingreso. El panel D muestra una lesión papulovesicular en la sección izquierda del dedo índice, que fue una de las últimas lesiones cutáneas en desarrollarse, aproximadamente 2 semanas después del inicio de los síntomas.

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 31 años ingresó al hospital con una enfermedad que comenzó con exantema, con lesiones anogenitales y cutáneas, seguido de adenopatías regionales, síntomas sistémicos y progresión de lesiones cutáneas papulovesiculares y papulopustulosas diseminadas. Sobre la base del momento de su presentación, su enfermedad se describió mejor como subaguda, aunque la progresión diaria de los síntomas fue lo suficientemente rápida como para solicitar el ingreso. En el momento del ingreso, los síntomas habían estado presentes durante más de una semana, por lo que se pudieron descartar muchas infecciones hiperagudas.

 

El único viaje reciente del paciente había sido a Canadá. Su condición de hombre que tiene sexo con hombres y su historial de sífilis lo colocaban en mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS), así como otras infecciones que se transmiten a través del contacto cercano. No tenía contactos enfermos conocidos o contactos con síntomas similares, al menos inicialmente. Hubo dos exposiciones antimicrobianas importantes. Tomaba emtricitabina y tenofovir diariamente para la PrEP contra el VIH, lo que reduce drásticamente el riesgo de contraer el VIH. También tomaba valaciclovir oral varias veces al año para los brotes de infección por VHS oral. No se conocía que tuviera alteraciones sistémicas, anatómicas o funcionales que aumentaran su riesgo de infección; específicamente, no tenía ninguna condición ni recibió ningún tratamiento que suprimiera el sistema inmunológico,

 

Durante las dos visitas ambulatorias del paciente en este hospital, se consideró un diagnóstico diferencial amplio y se realizaron pruebas exhaustivas. Los tratamientos iniciales incluyeron penicilina G benzatina, ceftriaxona y valaciclovir y doxiciclina orales. Cuando sus síntomas continuaron empeorando a pesar de estos tratamientos, fue ingresado en el hospital. Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron normales.

 

La integración de la presentación clínica con factores epidemiológicos y del huésped, junto con el uso de un análisis bayesiano médicamente modificado, nos llevó a desarrollar un diferencial tripartito diagnóstico, que yo llamo las “tres L”:

 

Primero, ¿qué es lo más probable ? ¿Qué infección es más probable? Aunque comenzamos por respetar el principio de parsimonia médica, había razones para considerar pluriinfecciones en este paciente.

 

En segundo lugar, ¿qué es más letal ? ¿Hay alguna infección que pueda dañar rápidamente al paciente y sus contactos si no se detecta y trata a tiempo?

 

Tercero, ¿qué queda ? Entre los médicos de enfermedades infecciosas, las enfermedades no infecciosas a menudo se relegan a esta categoría, aunque representan una proporción sustancial de los casos que encontramos. Finalmente, se deben considerar las infecciones poco comunes.

 

Con estos principios en mente, consideramos los patógenos humanos típicos que podrían estar asociados con la presentación de este paciente.

 

INFECCIONES VIRALES

Herpes genital

Muchas características de la presentación del paciente podrían explicarse por una infección anogenital por HSV, conocida como herpes genital. El herpes genital puede ser causado por HSV tipo 1 (HSV-1) o HSV tipo 2 (HSV-2), aunque la mayoría de los casos son causados ​​por HSV-2. El período de incubación del herpes genital oscila entre 2 y 14 días, con una media de 4 a 5 días, lo que encajaría con la historia sexual de esta paciente. La gravedad de sus síntomas sería más consistente con el herpes genital debido a una infección primaria por HSV, que tiene un curso clínico variable pero a menudo es relativamente grave, con úlceras dolorosas, linfadenopatía inguinal, fiebre, malestar general y dolor de cabeza. Las lesiones asociadas con la infección primaria por HSV, que pueden ser vesículas, pústulas o úlceras relativamente superficiales, tienen una base eritematosa. Pueden ocurrir enfermedad perianal, proctitis y enfermedad genital concurrentes.

 

Sin embargo, varias características de la presentación de este paciente eran atípicas para el herpes genital. Primero, las lesiones perianales no estaban agrupadas y la lesión del pene era solitaria. En segundo lugar, sobre la base de la gravedad de sus síntomas, la infección primaria por HSV sería lo más probable, pero la infección primaria ocurre en pacientes que no tienen antecedentes de infección por HSV. Por el contrario, sobre la base de su historia de infección oral recurrente por HSV, sería más probable una infección no primaria por HSV con un primer episodio de afectación genital, pero la infección no primaria a menudo se asocia con una enfermedad más leve. Finalmente, múltiples lesiones vesiculopustulosas en sitios distantes estaban presentes en el momento de la presentación. Aunque la viremia ocurre en hasta una cuarta parte de los pacientes con herpes genital primario, es poco probable que se desarrollen lesiones cutáneas generalizadas en pacientes inmunocompetentes.

 

Varicela

¿Podría este paciente tener una infección por el virus de la varicela-zoster (VZV)? La vacunación ha reducido la incidencia de infección primaria por VZV, conocida como varicela o varicela. En pacientes con varicela, las lesiones cutáneas pueden mostrar una progresión de características maculopapulares a características vesiculopustulosas (con la apariencia de “una gota de rocío en un pétalo de rosa”), un cambio observado en algunas de las lesiones cutáneas en este paciente. El VZV generalmente se adquiere por vía respiratoria, pero puede transmitirse a través del contacto con lesiones cutáneas. ¿Podría el contacto cutáneo provocar una enfermedad anogenital seguida de viremia y erupción cutánea generalizada? Ha habido informes raros de varicela que ocurre en una distribución de "erupción del pañal" en niños, pero no pudimos encontrar tales informes en adultos. Reactivación de la infección por VZV, conocida como herpes zóster o culebrilla,

 

Infección por VIH

Consideramos la posibilidad de que este paciente hubiera adquirido el VIH a pesar del uso de PrEP. La infección primaria por VIH se asocia con exantemas y enantemas, linfadenopatía (que suele ser generalizada) y síntomas sistémicos. El paciente no presentaba las anomalías de laboratorio típicas asociadas con la infección por el VIH, tenía una prueba negativa para antígenos y anticuerpos del VIH y, posteriormente, una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) negativa para el ARN del VIH; estos hallazgos descartaron este diagnóstico.

 

Molusco contagioso

El virus del molusco contagioso es un poxvirus que causa una infección en la piel conocida como molusco contagioso. Las lesiones cutáneas asociadas suelen ser pápulas de color carne que miden de 2 a 5 mm de diámetro. Pueden ser umbilicados y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. El molusco contagioso de transmisión sexual afecta la ingle, los genitales, la parte inferior del abdomen y la parte superior de los muslos. Las lesiones están ocasionalmente inflamadas. En pacientes con infección por VIH y otros pacientes inmunocomprometidos, las lesiones de molusco contagioso pueden ser extensas y progresar rápidamente. En este paciente, algunas de las primeras lesiones eran consistentes con molusco contagioso, pero no así la afectación palmar y la enfermedad progresiva. Además, el molusco contagioso no explicaría la proctitis, las adenopatías o los síntomas sistémicos.

 

INFECCIONES BACTERIANAS

Gonorrea

La gonorrea es una ITS causada por N. gonorrhoeae. Es una causa común de uretritis en hombres y cervicitis en mujeres. Aunque la gonorrea genital y extragenital puede ser asintomática, puede ocurrir proctitis, lo que hace que la infección no se distinga de otras ITS. La infección gonocócica diseminada se informa en 1 a 3% de los pacientes con gonorrea. Las series de casos destacan dos formas diferentes de infección gonocócica diseminada: monoartritis u oligoartritis purulenta y un síndrome de dermatitis, tenosinovitis y poliartralgias migratorias, pero el espectro clínico es heterogéneo. Se informan hallazgos cutáneos en 50 a 75% de los pacientes con bacteriemia. Las lesiones cutáneas pueden parecerse a las lesiones vesiculopustulosas observadas en este paciente. Sin embargo, los pacientes con infección gonocócica diseminada no suelen tener signos ni síntomas de una infección gonocócica localizada (p. ej.,

 

Sífilis

La sífilis es una infección causada por la espiroqueta Treponema pallidum. El período de incubación promedio es de 2 a 3 semanas, aunque los síntomas se han informado solo 3 días después de la exposición. La lesión primaria, o chancro, suele ser una úlcera que mide de 1 a 2 cm de diámetro con un margen indurado. Las lesiones del pene son comunes; también pueden verse lesiones perianales. Los chancros generalmente son indoloros, pero pueden estar asociados con dolor en algunos casos. La presencia de múltiples chancros es infrecuente. La etapa secundaria de la sífilis, conocida como sífilis secundaria, se asocia con síntomas sistémicos y linfadenopatía (que suele ser más generalizada que la linfadenopatía observada en este paciente), así como erupción cutánea y una prueba RPR positiva. La erupción puede ser pustular. La afectación de las palmas de las manos y las plantas de los pies es una característica común. Sin embargo, la enfermedad perianal dolorosa extensa y la proctitis no se explicarían por la sífilis.

 

Linfogranuloma venéreo

C. trachomatis es la causa bacteriana más común de infección genital de transmisión sexual en los Estados Unidos. El linfogranuloma venéreo es una enfermedad causada por los serovares L1, L2 y L3 de C. trachomatis. El linfogranuloma venéreo puede provocar proctitis o proctocolitis, y en los Estados Unidos se han informado brotes entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. La lesión primaria es una úlcera genital o anal que se desarrolla de 3 a 12 días después de la exposición y suele ser asintomática. La etapa secundaria del linfogranuloma venéreo se caracteriza por la afectación de los ganglios linfáticos regionales. El signo del surco (que indica afectación tanto de los ganglios inguinales como de los ganglios femorales justo debajo de ellos) y los bubones inguinales (que pueden supurar y drenar) pueden estar presentes, pero no son características universales. La etapa secundaria a menudo se asocia con síntomas sistémicos. No se han descrito úlceras perianales y peneanas persistentes ni lesiones cutáneas diseminadas con esta enfermedad.

 

Chancroide

El chancroide es una infección causada por la bacteria Haemophilus ducreyi , que es una causa poco común de úlcera genital y linfadenopatía en los Estados Unidos. El chancroide se asocia con el desarrollo de una o más úlceras genitales o perianales profundas y dolorosas y con linfadenopatía inguinal sensible. La proctitis no se ha atribuido a esta infección sola y no se han descrito lesiones cutáneas diseminadas.

 

Curso Hospitalario

Cuando este paciente ingresó en el hospital, nos beneficiamos enormemente de la transición fluida de la atención entre el médico de la clínica de enfermedades infecciosas para pacientes ambulatorios y nuestro equipo de medicina interna. Consideramos brevemente si la resistencia a los antimicrobianos podría estar desempeñando un papel. La gonorrea resistente a múltiples fármacos es una amenaza creciente en todo el mundo y se ha informado en los Estados Unidos. Sin embargo, todas las pruebas para la gonorrea de múltiples sitios, incluida la sangre, tanto antes como después del tratamiento con ceftriaxona, fueron negativas. También se consideró la infección por VHS resistente a aciclovir. Aunque este paciente tomó valaciclovir de forma intermitente para la infección por VHS oral, no tenía antecedentes de infecciones frecuentes de títulos elevados en el contexto de un estado inmunocomprometido, lo que es predictivo de resistencia al aciclovir. Desafortunadamente, las úlceras perianales dolorosas y la proctitis persistieron, y nuevas lesiones continuaron desarrollándose en una distribución amplia aunque a un ritmo menor que lo que se había observado al principio..

 

Parecía cada vez más claro que debía haber un diagnóstico alternativo factible de enfermedades infecciosas. Notamos que algunas de las lesiones vesiculopustulosas habían adquirido un aspecto más umbilicado y que algunas estaban formando costras y cicatrizando. También notamos que las úlceras perianales persistentes eran firmes y profundamente ulceradas. Durante la primera semana de hospitalización del paciente, recibimos los resultados de las pruebas de PCR para HSV y VZV realizadas en hisopos de lesiones cutáneas y sangre, todos los cuales fueron negativos. El paciente informó que había estado hablando con dos contactos sexuales en Canadá que tenían enfermedades como la suya. Sus enfermedades también desafiaron el diagnóstico inicial y no se resolvieron con el tratamiento empírico. En este punto, nosotros contactamos a las autoridades de salud pública para preguntarles si ellos habían tenido reportes similares a esta enfermedad y requerimos su comunicación con las autoridades canadienses.

 

Una mañana muy temprano, me desperté pensando en la posibilidad de un poxvirus. Una búsqueda en PubMed y en Internet en general que incluyó los términos "poxvirus", "brote" e "infección de transmisión sexual" reveló un informe que las autoridades de salud pública del Reino Unido habían publicado el mismo día. Describía cuatro casos similares a éste, en los que se había confirmado el diagnóstico de viruela del simio. Fue en ese momento que me comuniqué con la unidad de control de infecciones de nuestro hospital para informar mi preocupación de que el paciente pudiera tener viruela del simio.

 

Diagnóstico presuntivo

Infección por el virus de la viruela del simio.

 

Manejo de control de infecciones

Varias horas antes de que me notificaran la preocupación de que el paciente pudiera tener viruela símica, lo habían colocado en una habitación estándar de una sola cama debido a una nueva exposición al síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2. Equipo de protección personal (PPE), que incluye una bata, guantes, protección para los ojos y un respirador N95, se instituyó para todo el personal de atención médica que ingrese a la habitación. Actualmente se recomienda el mismo EPP cuando se atiende a pacientes con viruela símica sospechada o confirmada en entornos de atención médica.

 

Dada la preocupación sobre la viruela del simio en este paciente, nos comunicamos con el epidemiólogo del estado de Massachusetts para discutir si se justificaba la prueba del virus de la viruela del simio. En ese momento, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) habían recomendado que los pacientes con viruela del simio sospechada o confirmada fueran colocados en una sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire, y determinamos que admitir al paciente en este tipo de sala, en la Unidad de Patógenos Especiales de este hospital, fue indicado. 1La Unidad de Patógenos Especiales es una unidad médica general que incluye 10 salas de aislamiento de infecciones en el aire. El personal de esta unidad ha recibido capacitación y participa en actividades de preparación relacionadas con el rol de este hospital como Centro Regional de Tratamiento de Patógenos Emergentes Especiales (RESPTC). Diez RESPTC fueron establecidos en 2015, por el subsecretario de preparación y respuesta del Departamento de Salud y Servicios Humanos, para el manejo de enfermedades infecciosas de alto impacto, como la viruela del mono. Sin embargo, todos los establecimientos de atención médica deben poder identificar de manera efectiva los casos sospechosos de enfermedades infecciosas de alto impacto, implementar un aislamiento adecuado y comprometerse con la prevención y el control de infecciones locales, así como con los socios de salud pública.

 

En mayo de 2022, la Organización Mundial de la Salud emitió un informe que identificaba casos de viruela símica que se habían diagnosticado en personas que vivían en varios países donde la enfermedad no es endémica. 2La mayoría de los casos habían ocurrido en personas sin antecedentes de viajes a África, y muchos habían ocurrido en hombres que tienen sexo con hombres. Se cree que las personas infectadas con el virus de la viruela del simio son infecciosas desde el inicio de los síntomas. El virus se introduce en las heridas de la piel o las membranas mucosas a través del contacto directo (exposición a fluidos corporales o lesiones de viruela del simio) o contacto indirecto (exposición a fómites, como los que se encuentran en la ropa o la ropa de cama); también puede introducirse a través de gotitas respiratorias grandes después de un contacto cara a cara prolongado. La transmisión doméstica se ha documentado tanto en áreas endémicas como no endémicas, 3,4 mientras que antes del brote actual solo se había descrito un único caso de transmisión nosocomial en áreas no endémicas. 5

 

Durante el período de incubación, que dura aproximadamente de 7 a 14 días, el virus de la viruela del simio inicialmente se replica en el sitio de inoculación, se disemina a los ganglios linfáticos locales y causa viremia. Después de este período, se desarrolla una enfermedad prodrómica que se caracteriza por fiebre, dolor de cabeza y linfadenopatía; la presencia de linfadenopatía puede distinguir la viruela del simio de la viruela. No todos los pacientes reportan una enfermedad febril. A partir de entonces, se produce una erupción y las lesiones progresan a través de varias etapas. Dada la presentación clínica de este paciente y su historial social y de viajes, nos preocupaba que tuviera un alto riesgo de contraer viruela del simio, y se tomó la decisión de realizar la prueba del virus de la viruela del simio.

 

Pruebas de diagnóstico

Las muestras obtenidas con hisopos de las lesiones de la piel y la garganta se enviaron al Laboratorio de Salud Pública del Estado de Massachusetts, que forma parte de la Red de Respuesta de Laboratorios. Las pruebas de PCR en tiempo real detectaron la presencia de ADN de ortopoxvirus no variólico, un hallazgo que descartó específicamente la viruela. 6 Muestras de hisopos clínicos y suero adicionales se enviaron en paralelo a los CDC, donde las pruebas de PCR en tiempo real específicas de la especie confirmaron la presencia del virus de la viruela del simio, clado de África occidental. 6 Después de que se confirmó el clado de África Occidental, el Laboratorio de Salud Pública del Estado de Massachusetts notificó al Programa Federal de Agentes Selectos de los CDC que no se aplicaban las reglamentaciones de agentes seleccionados. Las pruebas serológicas identificaron IgM anti-ortopoxvirus en ausencia de vacunación reciente.

 

Hay dos clados distintos del virus de la viruela del simio. El clado de la cuenca del Congo (que es endémico en África central) está asociado con tasas de letalidad de hasta el 11 %, y la transmisión de persona a persona está bien documentada. 6 El clado de África occidental está asociado con una enfermedad menos grave (tasas de letalidad de <3 %), 7 y en el pasado se informó una transmisión limitada de persona a persona. 8 Los brotes recientes del clado de África Occidental en Nigeria sugieren que la transmisión entre contactos cercanos puede ser más común de lo que se informó inicialmente. 9 La muerte es más probable que ocurra en niños 10 y pacientes inmunocomprometidos 7; la tasa de letalidad combinada es más baja para el clado de África occidental (3,6 %) que para el clado de la cuenca del Congo (10,6 %). 10

 

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA VIRUELA DEL SIMIO, CLADO DE ÁFRICA OCCIDENTAL.

 

Seguimiento de contactos e investigación de exposición

Mientras esperábamos la confirmación del diagnóstico, comenzamos el proceso de rastreo de contactos e investigación de exposición para identificar y evaluar posteriormente el riesgo de las personas con exposición confirmada al paciente durante el período en que no estuvo aislado. Este período incluyó sus visitas ambulatorias, un encuentro en el departamento de emergencias y su admisión como paciente hospitalizado. Todo el personal de atención médica con una exposición confirmada de cualquier nivel de riesgo (alto, intermedio o bajo o incierto) fue monitoreado para detectar síntomas. Trabajamos con el Departamento de Salud Pública de Massachusetts para identificar opciones de profilaxis posterior a la exposición para personas con exposiciones de alto riesgo o con exposiciones específicas de riesgo intermedio.

 

Consideraciones de salud pública

Una vez que se estableció el diagnóstico de viruela del simio, los epidemiólogos del Departamento de Salud Pública de Massachusetts se coordinaron con el hospital para iniciar la investigación del caso y el rastreo de contactos. Las entrevistas del paciente revelaron un perfil epidemiológico consistente con el observado en otros casos recientes, incluyendo antecedentes de viaje a una región endémica y sin contactos conocidos con la viruela del simio. El rastreo de contactos identificó inicialmente más de 200 posibles contactos entre el personal de atención médica y los contactos personales. La evaluación adicional, realizada con la aplicación de criterios para el nivel de riesgo de exposición, redujo este número. Los contactos con una exposición de cualquier nivel de riesgo deben controlarse para detectar síntomas (fiebre o escalofríos, linfadenopatía y sarpullido) durante 21 días después de la exposición. El monitoreo debe ser supervisado por el departamento de salud pública o la institución de atención médica; Se recomienda una comunicación frecuente entre los contactos y los monitores.11

 

La vacunación contra la viruela brinda protección contra la viruela del simio; sin embargo, la vacunación contra la viruela de rutina en los Estados Unidos terminó en 1972, después de la erradicación de la enfermedad. Por lo tanto, la profilaxis posterior a la exposición con el uso de la vacuna contra la viruela (vaccinia) (ACAM2000) o la vacuna contra la viruela y la viruela del mono (JYNNEOS) se recomienda después de exposiciones de alto riesgo y también puede considerarse para exposiciones de riesgo intermedio. Dado su perfil de seguridad y facilidad de administración, JYNNEOS, que ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para la prevención tanto de la viruela como de la viruela símica, 11,12se obtuvo del Acopio Estratégico Nacional y se puso a disposición de los servicios de salud ocupacional del hospital. Dentro de la primera semana después del diagnóstico, a varios contactos se les hizo la prueba de viruela del simio y ninguno dio positivo.

 

La orientación actual indica que las personas infectadas deben permanecer aisladas hasta que todas las lesiones cutáneas se hayan resuelto y haya crecido una nueva capa de piel. Debido a que este paciente tenía lesiones en la membrana mucosa, se pensó que se requería la reepitelización de las superficies mucosas ulceradas.

 

La mayoría de los pacientes con viruela del simio tienen una enfermedad leve y autolimitada y se tratan solo con atención de apoyo, pero algunos pacientes tienen una enfermedad grave. Actualmente, no se han aprobado contramedidas médicas para el tratamiento de la viruela del simio. Sin embargo, dos agentes antivirales (tecovirimat y cidofovir) y la inmunoglobulina intravenosa de vaccinia están disponibles en la Reserva Nacional Estratégica como opciones de tratamiento. Hasta la fecha, entre los casos notificados en los Estados Unidos en el brote actual, al menos un paciente ha sido tratado con tecovirimat. 13Estas contramedidas médicas deben considerarse en pacientes con viruela del simio que tienen una enfermedad grave o tienen un alto riesgo de enfermedad grave, incluidos pacientes inmunocomprometidos, niños, pacientes embarazadas o lactantes y aquellos con una o más complicaciones de la enfermedad. De acuerdo con las recomendaciones actuales de los CDC, también se debe considerar el tratamiento en pacientes con viruela símica causada por una implantación accidental en los ojos, la boca u otras áreas. 14

 

Manejo Hospitalario y Respuesta Institucional

La evaluación de incluso un solo paciente con una enfermedad infecciosa de graves consecuencias, como la viruela del simio, puede ser extremadamente compleja y desafiante para cualquier hospital. Los líderes del hospital deben tener plena confianza en la capacidad de su personal para acceder y usar de manera segura el EPP, siguiendo los procedimientos de control de infecciones apropiados en situaciones potencialmente de alto riesgo. Es posible que se necesite capacitación inmediata de actualización justo a tiempo para el personal. También existe la necesidad de una comunicación y coordinación frecuentes con las autoridades de salud pública de la ciudad, el estado y el gobierno federal, y las comunicaciones internas con la comunidad hospitalaria y externas con el público pueden ser complejas y laboriosas. Además, el hospital debe poder poner a disposición recursos para respaldar el rastreo de contactos y realizar investigaciones de exposición,

 

Debido a esta complejidad, la atención segura y apropiada de un paciente con una enfermedad infecciosa de alto impacto a menudo requiere la activación del plan de operaciones de emergencia del hospital y el uso del sistema de comando de incidentes del hospital. En nuestro hospital, la respuesta a este caso involucró a más de 30 líderes del hospital que participaron en el sistema de comando de incidentes del hospital, así como a cientos de miembros del personal de primera línea.

 

Seguimiento

Aproximadamente 2 semanas después del inicio de los síntomas en este paciente, notamos el desarrollo de las últimas lesiones nuevas: pequeñas llagas dentro de la naris izquierda, debajo de un dedo del pie y en el segundo dedo izquierdo ( Figura 3D ). Estimamos que a lo largo de su enfermedad había tenido aproximadamente 25 lesiones cutáneas en diferentes etapas de evolución. Aunque el paciente presentó malestar general y fatiga, no presentó fiebre durante la hospitalización. La linfadenopatía inguinal comenzó a disminuir. Al noveno día de hospitalización todas las lesiones se habían descamado y costrado, con adecuada reepitelización. El paciente ya no se consideró infeccioso y fue dado de alta a su domicilio.

 

DIAGNOSTICO FINAL

INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA VIRUELA DEL SIMIO, CLADO DE ÁFRICA OCCIDENTAL.

 

 

Traducción de:

“A 31-Year-Old Man with Perianal and Penile Ulcers, Rectal Pain, and Rash”

Nesli Basgoz, M.D., Catherine M. Brown, D.V.M., M.P.H., Sandra C. Smole, Ph.D., H.C.L.D. (A.B.B.), Lawrence C. Madoff, M.D., Paul D. Biddinger, M.D., Joshua J. Baugh, M.D., M.P.P., M.H.C.M., and Erica S. Shenoy, M.D., Ph.D.

 


References

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treatment.html).

 

martes, 21 de junio de 2022

Signo de Chilaiditi en un paciente de 2 años

 

Paciente de 8 años que consulta por Fiebre de 48 horas de evolución en relación a catarro de vías aéreas superiores. Aunque el médico no detectó signos ni síntomas respiratorios bajos, solicitó una radiografía en el que se puede apreciar como hallazgo incidental el signo de Chilaiditi

 


El signo de Chilaiditi también puede dar lugar a un diagnóstico falso positivo de lesión diafragmática [ 1 ]. El signo de Chilaiditi se debe a un asa de intestino interpuesta entre el hígado y el diafragma. Aunque el intestino afectado suele ser el colon transverso, también puede ser el intestino delgado distendido. Cuando se asocia con dolor abdominal, esta entidad se conoce como síndrome de Chilaiditi.


 

Referencia

1.     Chilaiditi's sign mimicking a traumatic diaphragmatic hernia.

Kamiyoshihara M, Ibe T, Takeyoshi I

Ann Thorac Surg. 2009;87(3):959.

 

Presentó:

Dra Marina Flor.

Médica Pediatra

Hospital Zonal Especializado Materno Infantil “Argentina Diego”.

Azul. Provincia de Buenos Aires.

Argentina


domingo, 12 de junio de 2022

Varón de 17 años con dolor torácico...


 Presentación de Caso

Un joven de 17 años ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCI) de este hospital, antes de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), a causa de dolor torácico, síncope, anomalías electrocardiográficas (ECG) y niveles sanguíneos elevados de creatina quinasa y troponina T.

 

El paciente había estado bien hasta 5 días antes de esta admisión, cuando desarrolló fiebre, náuseas, diarrea, dolores musculares y dolor torácico. El dolor torácico se irradiaba al hombro izquierdo y empeoraba cuando respiraba profundamente o se acostaba. Se produjo un episodio de emesis no sanguinolenta ni biliosa. El segundo día de enfermedad, el paciente se presentó en su clínica de atención primaria en otro hospital, donde se le diagnosticó una enfermedad viral. Se administró una inyección intramuscular de glucocorticoides, se prescribió albuterol nebulizado y se aconsejó al paciente que tomara ibuprofeno y paracetamol. Durante los siguientes 3 días, la fiebre y la diarrea desaparecieron, pero el dolor de pecho, los dolores musculares y las náuseas persistieron y se acompañaron de disminución del apetito y dedos fríos y pálidos.

 

En la mañana de la admisión, desarrolló mareos. Cuando el paciente se puso de pie para tomar un trago de agua, se sintió inestable, su visión se desvaneció y se produjo un síncope. Recuperó la conciencia en 1 minuto. Se llamó a los servicios médicos de emergencia, quienes al llegar comprobaron que el paciente estaba alerta y las constantes vitales eran normales. El nivel de glucosa en sangre periférica, obtenido por punción digital, fue de 24 mg por decilitro (rango de referencia, 70 a 110 mg por decilitro). Se administraron tiamina y 50 ml de una solución de dextrosa al 50% por vía intravenosa, y el paciente fue trasladado en ambulancia al servicio de urgencias de otro hospital.

 

A su llegada al otro hospital, el paciente refirió dolor torácico paraesternal izquierdo pleurítico, que calificó con 4 en una escala de 0 a 10, siendo 10 el dolor más intenso. La temperatura era de 36,9°C, el pulso de 106 latidos por minuto, la presión arterial de 126/72 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 23 por minuto y la saturación de oxígeno del 93% mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a un flujo tasa de 2 litros por minuto. Se observó que la forma de onda pletismográfica del oxímetro de pulso era de baja amplitud y la saturación de oxígeno era difícil de obtener. El peso era de 95,3 kg y el índice de masa corporal de 32. Los dedos estaban fríos, con un tiempo de llenado capilar de 3 a 4 segundos. Los niveles sanguíneos de fosfatasa alcalina, bilirrubina y ácido láctico eran normales; Tabla 1 . El cribado toxicológico sérico fue negativo. La radiografía de tórax reveló una silueta cardíaca agrandada limítrofe. Se realizó ECG y ecocardiografía.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Un ECG mostró ritmo sinusal normal a una frecuencia de 100 latidos por minuto ( Figura 1 ). La elevación del segmento ST y la depresión del segmento PR estaban presentes en las derivaciones I y II y en las derivaciones precordiales laterales. No hubo ectopia auricular ni ventricular.

 


Figura 1. Estudios electrocardiográficos.

Un electrocardiograma (ECG) obtenido en la presentación al servicio de urgencias del otro hospital, el día de la primera admisión (Panel A), muestra ritmo sinusal a una frecuencia de 100 latidos por minuto; elevación borderline del segmento ST y depresión del segmento PR en D1, D2 y V5 y V6. Un ECG obtenido 10 días después de la primera internación  (Panel B), muestra ritmo sinusal normal a una frecuencia de 82 latidos por minuto; elevación del segmento ST y depresión del PR ya no están presentes. Un ECG obtenido 9,5 meses después de la primera internación  (Panel C), muestra taquicardia sinusal a una frecuencia de 126 por minuto; extrasístoles auriculares y ventriculares están presentes junto a aplanamiento de ondas T.

 

 

Un ecocardiograma transtorácico mostró hipertrofia concéntrica leve del ventrículo izquierdo y volumen y función sistólica del ventrículo izquierdo normales, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 63%; no había anomalías en el movimiento de la pared. El volumen del ventrículo derecho y la función sistólica eran normales. No había prolapso de la válvula mitral, pero sí insuficiencia mitral leve. Las dimensiones aórticas estaban dentro de los límites normales y no había derrame pericárdico. Las imágenes Doppler revelaron velocidades sistólica y diastólica normales.

 

Tres horas después de su llegada, el paciente fue trasladado en ambulancia a la UCI pediátrica de este hospital. Al ingreso refirió haber perdido intencionadamente 45 kg de peso en el último año. No tomaba medicamentos, remedios a base de hierbas o suplementos nutricionales y no tenía alergias conocidas. Según los informes, sus vacunas estaban al día. El paciente vivía con su madre y su hermano menor. Practicaba deportes; no tenía exposición conocida a personas enfermas y no era sexualmente activo. No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su madre tenía hipertensión, enfermedad cardíaca no especificada y antecedentes de abortos espontáneos recurrentes. Un hermano había fallecido a los 56 días de edad por el síndrome de muerte súbita del lactante. Su abuela materna tenía hipertensión y diabetes, y una tía materna tenía lupus eritematoso sistémico (LES) con nefritis.

 

En el examen, el paciente parecía estar bien. La temperatura era de 37,6°C, el pulso de 111 latidos por minuto, la presión arterial de 148/72 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 23 por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a un flujo tasa de 2 litros por minuto. Los dedos estaban fríos y pálidos. El examen de la piel reveló estrías en el abdomen. El resto del examen físico fue normal. Las pruebas para el virus de la influenza, el virus sincitial respiratorio, el virus de la parainfluenza, el adenovirus y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativas. El análisis de orina mostró una gravedad específica de 1,031, un pH de 6,0 y 1+ de proteína. Se administraron líquidos intravenosos, ibuprofeno y famotidina, y se suspendió el oxígeno suplementario.

 

Durante las siguientes 24 horas, el dolor torácico y las anomalías del ECG disminuyeron y los niveles sanguíneos de creatina quinasa, troponina T, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa disminuyeron. El paciente fue dado de alta a su domicilio; se le recomendó tomar paracetamol e ibuprofeno según fuera necesario para el dolor, y se programó una cita de seguimiento con un cardiólogo pediátrico.

 

Diez días después, en la consulta de cardiología, el paciente refiere que el dolor torácico se ha resuelto. Apareció bien. El pulso era de 86 latidos por minuto y la presión arterial de 151/77 mm Hg. El resto del examen no se modificó. Los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas en la clínica de atención primaria del paciente 3 días antes se muestran en la Tabla 1 . Se realizó ECG.

 

Un ECG mostró un ritmo sinusal normal a una frecuencia de 82 latidos por minuto ( Figura 1 ). Hubo cambios inespecíficos del segmento ST en las derivaciones III y aVF; La elevación del segmento ST y la depresión del segmento PR ya no estaban presentes.

 

El examen ultrasonográfico de los riñones fue normal. Se prescribió amlodipino y se programaron citas de seguimiento con un nefrólogo pediátrico y un genetista médico, pero el paciente no las cumplió. En la tabla 1 se muestran los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas en la consulta de atención primaria 6 semanas después del alta .

 

Aproximadamente 9,5 meses después de la admisión a la UCI pediátrica, el paciente se presentó en el servicio de urgencias del otro hospital con un historial de 15 horas de fiebre, malestar general, náuseas, vómitos, diarrea, dolor torácico medioesternal y mareos. Calificó el dolor torácico con 6 sobre 10. La temperatura era de 39,3°C, el pulso de 119 latidos por minuto, la presión arterial de 134/61 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras estaba respiraba aire ambiente. En el examen, el tiempo de llenado capilar en los dedos fue de 3 a 4 segundos. Se realizaron estudios de imagen y ECG.

 

Un ECG mostró taquicardia sinusal a una frecuencia de 126 latidos por minuto ( Figura 1 ). Había contracciones auriculares y ventriculares prematuras frecuentes, junto con aplanamiento difuso de las ondas T.

 

La radiografía de tórax frontal y lateral reveló cardiomegalia, caracterizada por un índice cardiotorácico aumentado, con agrandamiento predominante de la aurícula izquierda ( Figura 2 ). Se detectó congestión vascular pulmonar con leve edema pulmonar intersticial y pequeño derrame pleural izquierdo; estos hallazgos son sugestivos de insuficiencia cardíaca congestiva.

 


Figura 2. Imágenes de tórax obtenidas 9,5 meses después de la primera admisión.

Una radiografía de tórax posteroanterior frontal (Panel A), presenta cardiomegalia, con un índice cardiotorácico del 60%. También hay congestión vascular pulmonar con edema pulmonar intersticial en las zonas pulmonares inferiores; hay engrosamiento de la línea  pleural lateral izquierda (punta de flecha), que es indicativo de un pequeño derrame pleural izquierdo y parches de atelectasia en la porción retrocardíaca de la parte inferior del lóbulo inferior izquierdo. Una radiografía de tórax lateral (Panel B) muestra engrosamiento de la cisura mayor (punta de flecha), que es indicativa de insuficiencia cardíaca congestiva, así como agrandameinto de la aurícula izquierda (flechas), que está causando desplazamiento del bronquio fuente izquierdo posteriormente y probablemente contribuyendo a la atelectasia del lóbulo inferior. 

 

El paciente fue nuevamente trasladado en ambulancia a la UCI pediátrica de este hospital. Al ingreso, informó que el dolor torácico había disminuido. Parecía no estar en peligro. La temperatura era de 38,8°C, el pulso de 134 latidos por minuto, la presión arterial de 129/49 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 27 por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras respiraba aire ambiente. El peso fue de 83,9 kg. A la auscultación del corazón, el ritmo era irregular; El resto del examen era normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . El análisis de orina mostró una gravedad específica de 1,027, un pH de 5,0 y 1+ de proteína. Se administraron líquidos intravenosos, sulfato de magnesio, fosfato de sodio, amlodipino, famotidina, ondansetrón, paracetamol e ibuprofeno.

 

Durante los 2 días siguientes, persistieron la fiebre y el dolor torácico intermitente y se desarrolló hipertensión, con cifras de presión arterial de hasta 187/97 mm Hg. Se administró hidralazina y labetalol y se aumentó la dosis de amlodipino. En el examen, la fuerza en los músculos proximales de los brazos y las piernas se calificó como 4 de 5, con 5 indicando una contracción muscular normal contra una resistencia total. Hubo episodios durante los cuales los dedos estaban fríos y pálidos; no se observaron anomalías capilares del pliegue ungueal. El resto del examen no se modificó.

 

El nivel sanguíneo de troponina T disminuyó a 0,57 ng por mililitro y el nivel sanguíneo de la isoenzima MB de creatina quinasa disminuyó a 50,2 ng por mililitro, mientras que el nivel sanguíneo de creatina quinasa aumentó a 8336 U por litro; el nivel de mioglobina en orina fue de 283 μg por litro (valor de referencia, ≤21). Los resultados de las pruebas de función tiroidea fueron normales. Algunas mediciones de glucosa en sangre periférica, obtenidas mediante punción digital, fueron tan bajas como 22 mg por decilitro, a pesar de una dieta regular y la administración de líquidos intravenosos que contenían dextrosa. Estos valores no fueron verificados por mediciones simultáneas de glucosa en sangre venosa central.

 

Se recibieron resultados de pruebas adicionales y se hizo un diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este joven de 17 años ingresó a este hospital dos veces en 9,5 meses debido a dolor en el pecho. El primer episodio de dolor torácico se acompañó de síncope, aunque el pródromo asociado, la rápida resolución sin intervención y la ausencia de palpitaciones aseguran que el síncope no tuvo una causa cardíaca. Para construir un diagnóstico diferencial, comenzaré definiendo el síndrome de dolor torácico inicial y luego consideraré cómo el resto de sus síntomas y signos de presentación ayudan a reducir la lista de posibles diagnósticos.

 

DOLOR DE PECHO

Este paciente informó que su dolor torácico estaba en la región paraesternal izquierda, se irradiaba al hombro izquierdo y empeoraba cuando respiraba profundamente o estaba acostado. Estas características sugieren que el dolor era de naturaleza pleurítica y podría deberse a pleuritis o pericarditis. La ausencia de roce no descarta pericarditis. Los roces por fricción varían en intensidad y pueden aumentar y disminuir durante un período de horas; por lo tanto, la sensibilidad de la auscultación para la detección de un roce también varía, dependiendo en gran parte de la frecuencia con la que se realiza la auscultación. 1

 

El patrón de elevación del segmento ST y depresión del segmento PR observado en ECG secuenciales en este paciente es compatible con pericarditis. En pacientes con pericarditis, los hallazgos del ECG evolucionan con el tiempo y típicamente progresan a través de cuatro etapas. La etapa 1 ocurre en las primeras horas o días e implica la presencia de elevación difusa del segmento ST y depresión del segmento PR, con depresión recíproca del segmento ST y elevación del segmento PR en las derivaciones V 1y aVR. Estos hallazgos son consistentes con los observados en el ECG obtenido cuando este paciente se presentó inicialmente en el otro hospital, el día de la primera admisión. La etapa 2 ocurre desde los primeros días hasta la primera semana e implica la resolución de las anomalías del segmento ST y del segmento PR, que se observaron en el ECG obtenido cuando este paciente asistió a una cita de seguimiento en la clínica de cardiología 10 días después del alta. La etapa 3 ocurre días o semanas después del inicio de la pericarditis y se caracteriza por inversiones difusas de la onda T. La etapa 4 es la normalización del ECG. 2

 

Este paciente tenía muchos hallazgos de ECG que eran consistentes con un diagnóstico de pericarditis, lo que sugiere que la inflamación del pericardio es una característica clave de su enfermedad actual. Cabe destacar que un ecocardiograma obtenido en la presentación inicial no mostró derrame pericárdico, pero la pericarditis puede estar presente sin derrame. El nivel elevado de troponina T es sugestivo de inflamación miocárdica, 3,4 y el dolor torácico remitió tras la administración de ibuprofeno. No se observaron anomalías regionales del movimiento de la pared; estos se ven en 30 a 40% de los casos de miocarditis. Con estas características juntas, caracterizaría su síndrome de dolor torácico como miopericarditis.

 

DOLOR MUSCULAR

Durante la primera admisión, este paciente tenía mialgias y un nivel de creatina quinasa en sangre marcadamente elevado. Estos hallazgos son sugestivos de inflamación muscular. Los niveles en sangre de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa también estaban elevados, lo que podría deberse a una inflamación hepática. Sin embargo, la aspartato aminotransferasa también es secretada por los músculos esqueléticos. En el contexto de mialgias prominentes, estas anormalidades de laboratorio son consistentes con un diagnóstico de miositis.

 

INFECCIÓN

La constelación de miopericarditis, fiebre y miositis puede explicarse por una enfermedad viral aguda. Muchos virus pueden causar inflamación miocárdica y miositis, incluido el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (aunque este paciente se presentó antes de la pandemia de Covid-19), virus de la influenza, virus coxsackie, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple, virus de la parainfluenza, adenovirus, citomegalovirus, echovirus, virus de la varicela-zóster, virus del sarampión, VIH y virus del dengue. Las pruebas para el virus de la influenza, el virus de la parainfluenza, el adenovirus y el VIH fueron negativas en este paciente. Además, era probable que hubiera sido vacunado contra el virus de la varicela-zoster y el virus del sarampión y no tenía exposición epidemiológica conocida al citomegalovirus, el virus del herpes simple, el VIH o el virus del dengue.

 

La historia de pérdida de peso clínicamente significativa durante el último año sugiere un proceso más crónico. Además, el ecocardiograma mostró hipertrofia concéntrica leve del ventrículo izquierdo sin evidencia de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo o coartación de la aorta, un hallazgo compatible con hipertensión de larga data. Varios aspectos de la presentación de este paciente no se explicarían por una enfermedad infecciosa aguda, por lo que consideraré otras posibles causas de miopericarditis.

 

ENFERMEDAD AUTOINMUNE

La miopericarditis puede estar asociada con enfermedades autoinmunes, como el LES, que también puede causar fiebre y miositis. La enfermedad autoinmune es una consideración importante en este paciente, dado que sus antecedentes familiares incluían abortos espontáneos recurrentes e hipertensión en su madre y LES con nefritis en su tía materna. Además, dos hallazgos físicos que estaban presentes en este paciente apuntan hacia una enfermedad autoinmune. Primero, las mediciones de glucosa en sangre periférica indicaron hipoglucemia marcada, aunque no hubo síntomas ni signos de esta afección. Este hallazgo sugiere la posibilidad de pseudohipoglucemia, 5un fenómeno en el que los niveles de glucosa en la sangre de una vena periférica son más bajos que los niveles de glucosa en la sangre de una vena central. La pseudohipoglucemia es causada por una mayor extracción de glucosa por los tejidos en presencia de un flujo capilar bajo y por un mayor tiempo de tránsito de la glucosa. Tanto el aumento de la extracción como el aumento del tiempo de tránsito ocurren cuando se desarrolla una vasoconstricción excesiva como resultado de un gasto cardíaco deficiente o del fenómeno de Raynaud.

 

En segundo lugar, se observó un trazado pletismográfico de mala calidad en presencia de dedos fríos con llenado capilar lento. Aunque el gasto cardíaco bajo podría explicar tanto la pseudohipoglucemia como el trazado pletismográfico deficiente, la estabilidad hemodinámica de este paciente y los hallazgos cardíacos y pulmonares normales en el examen físico sugieren que el fenómeno de Raynaud es la explicación más probable, lo que aumenta la probabilidad de una enfermedad autoinmune. Sin embargo, debe señalarse que la historia de este paciente no incluía cambios de color trifásicos de los dedos, lo cual es un hallazgo clásico del fenómeno de Raynaud, y el examen físico no presentaba cambios significativos que sugirieran capilaritis del pliegue ungueal.

 

REPLANTEAMIENTO DE LA PRESENTACIÓN INICIAL

La presentación inicial de este paciente se puede reformular como un niño de 17 años con antecedentes familiares de enfermedad autoinmune y antecedentes personales de pérdida de peso clínicamente significativa e hipertensión que presentó miopericarditis, miositis, posible hepatitis y posible fenómeno de Raynaud. 6 Sin embargo, las enfermedades autoinmunes a menudo tardan de meses a años en "declararse" completamente clínicamente, y puede ser difícil hacer un diagnóstico definitivo durante el primer encuentro. De hecho, probablemente inicialmente se pensó que este paciente tenía una infección que estaba causando miopericarditis, y fue dado de alta con acetaminofén e ibuprofeno para controlar el dolor y una cita de seguimiento con un cardiólogo programada para 10 días después del alta.

 

INFORMACIÓN ADICIONAL OBTENIDA DESPUÉS DE LA PRIMERA ADMISIÓN

Las pruebas de laboratorio realizadas 1 semana y 6 semanas después del alta revelaron anemia y linfopenia. Además, se incrementaron la velocidad de sedimentación de eritrocitos y los niveles sanguíneos de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa. Estos hallazgos sugieren una inflamación que persistió durante 6 semanas después de la primera admisión. Es poco probable que una enfermedad viral aguda hubiera persistido durante tanto tiempo. Cuando el paciente se presentó para el segundo ingreso, 9,5 meses después del primer ingreso, se había desarrollado debilidad muscular proximal simétrica, junto con un aumento del nivel de creatina quinasa y mioglobinuria. 7Estos hallazgos sugieren una miopatía inflamatoria, como la polimiositis. Las características de la enfermedad de este paciente se superponen con características de LES (pericarditis, linfopenia y anemia), esclerodermia (hipertensión) y polimiositis. 8,9 Esta constelación de síntomas y signos que han evolucionado a lo largo de varios meses, incluida la pericarditis o la miocarditis, la miositis y el posible fenómeno de Raynaud, sugiere un síndrome de superposición como la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Recomendaría una evaluación adicional, incluida la prueba de anticuerpos anti-U1-ribonucleoproteína (RNP) y anticuerpos antinucleares (ANA), imágenes de resonancia magnética cardíaca (IRM) e imágenes renovasculares.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN COMO LA ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

En la Tabla 2 se resume un perfil de autoanticuerpos séricos obtenido durante la segunda admisión . Un ensayo de inmunofluorescencia indirecta realizado en células HEp-2 reveló un título de ANA muy alto (>1:5120) con un patrón nuclear moteado. Este patrón moteado se observa con anticuerpos dirigidos contra constituyentes nucleares, como las pequeñas RNP nucleares (snRNP), proteínas de unión a ARN y ADN, helicasa y topoisomerasa. Se esperaría un patrón difuso u homogéneo con anticuerpos dirigidos contra el ADN de doble cadena (dsDNA), la desoxirribonucleoproteína o las histonas.La prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA y la ausencia de un patrón homogéneo en este paciente sugiere que el autoanticuerpo es específico para snRNP y no para un complejo ADN-histona. Las snRNP, las proteínas de unión a ARN y ADN y las helicasas son solubles en solución salina normal y, por lo tanto, se conocen como antígenos nucleares extraíbles. Comprender el perfil de antígenos nucleares extraíbles es la clave para el diagnóstico en este paciente ( Figura 3 ). 11

 


Tabla 2. Perfil de autoanticuerpos séricos.

 

 


Figura 3. Representación esquemática de la molécula U1-RNP.

Durante el proceso de transcripción del ADN, los intrones se eliminan o empalman a partir de ARN precursor o ARN nuclear heterogéneo (hnRNA) por un complejo de cinco pequeños ARN nucleares (snRNA) y otras subunidades de proteínas que hacen las pequeñas partículas de ribonucleoproteína nuclear (snRNPs) o spliceosome.10 Los snRNA que forman el principal spliceosoma son U1, U2, U4, U5 y U6, y están involucrados en varias interacciones ARN-ARN y ARN-proteína. El componente de ARN del snRNP es rico en uridina. Los epítopos son las proteínas complejadas con el ARN rico en uridina. Por ejemplo, ¿qué define el anticuerpo U1‑RNP es su especificidad para el 70‑kDa, (C) y 33‑kDa (A) componentes. Es la especificidad del anticuerpo que se une a estos epitopes que define el espectro de los antígenos nucleares extraíbles tales como Smith (Sm) y RNP. Polipéptidos en violeta: 70 kDa y (C) también como 33 kDa (A) — contienen los epítopos predominantemente reconocidos por anticuerpos U1‑RNP. Polipéptidos en amarillo: 28 kDa (B), 29 kDa (B′) y 16‑kDa (D) — contienen los epítopos reconocidos por los anticuerpos anti‑Sm. Los epítopos C, D, E, F y G también pueden unirse a U1, U2, U3 y U4/6, que  facilita el intercambio de epítopos y eventualmente conduce a la propagación de epítopos

 

Este paciente tenía un título muy alto de anticuerpos anti-U1-RNP. La prueba positiva observada para anticuerpos anti-Smith en este caso se explica mejor por el fenómeno de la propagación del epítopo, dado que los epítopos C, D, E, F y G pueden unirse a U1, U2, U3 y U4/6 y que C es el epítopo común entre U1-RNP y Smith. El título positivo de anticuerpos anti-Smith, que puede explicarse por el fenómeno de propagación del epítopo, junto con la ausencia de anticuerpos anti-dsDNA, descarta el diagnóstico de LES.

 

La enfermedad mixta del tejido conjuntivo se define por la presencia de características clínicas y serológicas 12 ; estas características se han incorporado en varios criterios de clasificación. 13,14 Cuando los pacientes tienen características de enfermedad mixta del tejido conectivo, como el título positivo de anticuerpos anti-U1-RNP en este paciente, pero no cumplen con los criterios de clasificación para una enfermedad reumática definida, reciben un diagnóstico de enfermedad autoinmune indiferenciada. enfermedad reumática. En tales pacientes, las manifestaciones a lo largo del tiempo a menudo permiten la diferenciación de la enfermedad, y los pacientes finalmente cumplen los criterios de clasificación para LES, esclerosis sistémica u otra enfermedad reumática definida.

 

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

ENFERMEDAD REUMÁTICA AUTOINMUNE INDIFERENCIADA.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Las pruebas adicionales realizadas durante la segunda admisión incluyeron resonancia magnética cardíaca, que reveló hipertrofia ventricular izquierda asimétrica, miocardio y músculo esquelético anormalmente prominentes en imágenes obtenidas con realce temprano con gadolinio, y pericardio prominente en imágenes obtenidas con realce tardío con gadolinio. La angiografía por resonancia magnética de los riñones fue normal.

 

El tratamiento general de los síndromes de superposición reumática varía considerablemente según el paciente y el médico, dada la heterogeneidad de las manifestaciones y nuestra comprensión actualmente limitada de las causas subyacentes. No obstante, el tratamiento de primera línea casi siempre incluye el uso de terapia con glucocorticoides para la inmunosupresión. En este paciente, la dosis y la ruta de la terapia con glucocorticoides se basaron en el objetivo de un tratamiento rápido de la miopericarditis sintomática activa. No hubo evidencia de una causa renovascular de la hipertensión de este paciente, y la presencia de hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía sugería un proceso crónico no relacionado con la enfermedad reumática subyacente. Sin embargo, aún era necesario tomar decisiones de tratamiento teniendo en cuenta la hipertensión primaria del paciente.

 

En consulta con cardiología pediátrica, nuestro objetivo fue utilizar un régimen alternativo para limitar la exposición de este paciente a la terapia con dosis altas de glucocorticoides, dada su hipertensión y obesidad. Finalmente, decidimos administrar una terapia de glucocorticoides en dosis pulsadas con una dosis más baja de metilprednisolona intravenosa de lo habitual, mientras se realizaba una monitorización cuidadosa del paciente hospitalizado y se administraba un tratamiento antihipertensivo. Esta dosis más baja permitió un control adecuado de la hipertensión y se administraron dos infusiones diarias adicionales de metilprednisolona en pulsos. Varios días después, después de una mejoría clínica y una tendencia a la baja en los niveles de enzimas cardíacas, el paciente fue dado de alta a su casa con una prescripción de prednisona oral diaria.

 

El tratamiento a más largo plazo de la enfermedad reumática autoinmune indiferenciada o la enfermedad mixta del tejido conjuntivo implica el uso de regímenes ahorradores de glucocorticoides para tratar las características más prominentes y graves de la enfermedad. Las manifestaciones de la enfermedad de este paciente se ajustan más a la definición de un síndrome de superposición de miositis, 15pero con cualquier síndrome reumático indiferenciado, la detección cuidadosa y el reconocimiento de características ocultas o de evolución posterior impulsan la toma de decisiones terapéuticas. Los pacientes que tienen anticuerpos anti-U1-RNP tienen un mayor riesgo de enfermedad pulmonar intersticial, hipertensión pulmonar y enfermedad pericárdica y miocárdica. Por lo tanto, además de realizar una evaluación longitudinal de los niveles de enzimas musculares y cardíacas, planeamos evaluar a este paciente para detectar compromiso multiorgánico realizando una vigilancia continua de enfermedades pulmonares y cardiovasculares (incluidos cambios similares a la esclerodermia con hipertensión pulmonar), compromiso renal y renovascular, características del síndrome CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia), vasculitis y trombosis debidas al síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

 

A este paciente inicialmente le fue bien mientras recibía la terapia con prednisona oral, pero después de 3 meses, comenzó a tomar el ciclo de prednisona en intervalos irregulares. Luego perdió las visitas de seguimiento durante el próximo año. Presentó nuevamente una recurrencia de la fatiga aproximadamente 6 meses después de haber decidido dejar de tomar prednisona, y se encontró que tenía niveles elevados de enzimas musculares y leucopenia con linfopenia. Se reanudó la terapia con prednisona, pero con hipertensión en curso y con progresión de la hipertrofia ventricular izquierda mientras recibía medicación antihipertensiva, decidió someterse a tratamiento con metilprednisolona en dosis pulsadas y rituximab. Tuvo una buena respuesta a rituximab después de 3 meses. A más largo plazo, el paciente ha recibido rituximab con intervalos de 5 meses aproximadamente y micofenolato sódico para mantener el efecto:  

 

DIAGNOSTICO FINAL

ENFERMEDAD REUMÁTICA AUTOINMUNE INDIFERENCIADA.

 

 

Traducción de:

“A 17-Year-Old Boy with Chest Pain”

Puneeta Arya, M.D., Sjirk J. Westra, M.D., Oscar J. Benavidez, M.D., Marc D. Natter, M.D., and Mandakolathur R. Murali, M.D.

 

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1909620?query=featured_home

 

 

REFERENCIAS

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