viernes, 10 de junio de 2022

Varón de 57 años con ascitis quilosa...

Un hombre de 57 años fue evaluado en la consulta de gastroenterología de este hospital por ascitis de aparición reciente.

 

Veinte años antes de la presentación actual, el paciente comenzó a tener hinchazón de las piernas, que inicialmente se presentaba solo después de los viajes en avión. Durante la quinta década de la vida, la tumefacción de las piernas se presentaba a diario. Trece años antes de la presentación actual, el paciente comenzó a tener evacuaciones intestinales frecuentes (hasta cuatro por día) con heces sueltas malolientes y aumento de flatos. Fue evaluado en la consulta de gastroenterología de este hospital. En el examen, el abdomen estaba blando y sin dolor, sin evidencia de organomegalia. Había edema con fóvea en ambas piernas. El nivel de proteína total en sangre fue de 5,5 g por decilitro (rango de referencia, 6,0 a 8,3), y el nivel de albúmina en sangre fue de 3,1 g por decilitro (rango de referencia, 3,3 a 5,0). Los resultados de otras pruebas de función hepática, incluidos los niveles de enzimas hepáticas, fueron normales. El nivel de proteína en una muestra de orina de 24 horas fue normal. El nivel en sangre de alfa 1 -antitripsina fue de 173 mg por decilitro (valor de referencia, <54). Los niveles sanguíneos de IgG, IgA e IgM eran bajos. Las pruebas serológicas para anticuerpos anti-transglutaminasa tisular y anticuerpos anti-giardia fueron negativas.

 

La enterografía por tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso y oral, reveló engrosamiento mural difuso e hipercaptación del intestino delgado, sin evidencia de estenosis u obstrucción ( Figura 1A y 1B ). Además, había trazas de ascitis ( Figura 1B ).

 


Figura 1. Estudios de Imagen Inicial.

Trece años antes de la presentación actual, se realizó una enterografía por TC del abdomen y la pelvis después de contraste intravenoso y oral. Imágenes de reconstrucción axial y coronal (Paneles A y B, respectivamente) muestran engrosamiento mural difuso e hiperrealce del intestino delgado (Paneles A y B, flechas) y trazas de ascitis entre asas (Panel B, punta de flecha). En la presentación actual, la TC de tórax, abdomen y pelvis  después de contraste intravenoso y oral, las imágenes axiales (Paneles C a F) muestran múltiples lesiones hepáticas focales hipocaptantes nuevas (Paneles C y D, flechas), engrosamiento mural difuso del intestino delgado. hiperrealce (Panel E, flecha) similar a los hallazgos observados en el estudio anterior, ascitis de volumen moderado (Panel E, punta de flecha) y linfadenopatía subcarinal (Panel F, flecha).

 

La esofagogastroduodenoscopia (EGD) y la colonoscopia no revelaron anomalías visibles. Una muestra de biopsia aleatoria del duodeno mostró un área focal con más de 70 eosinófilos por campo de gran aumento; una muestra de biopsia del antro gástrico mostró eosinófilos dispersos en la lámina propia. Se hizo un diagnóstico de trabajo de enteropatía con pérdida de proteínas, aunque ni un curso de 2 semanas de prednisona oral ni un curso de 6 semanas de budesonida oral condujeron a una disminución en el número de deposiciones o edema de la pierna. No se siguió ningún tratamiento adicional.

 

Once años antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado en la consulta de gastroenterología de este hospital. No había habido pérdida de peso ni infecciones recurrentes, pero persistía el edema de las piernas. La repetición de la EGD no reveló anomalías visibles, y una muestra de biopsia aleatoria del duodeno mostró menos eosinófilos que la muestra anterior, sin daño epitelial. La enterografía por TC reveló un engrosamiento difuso de la pared de todo el intestino delgado y trazas de ascitis. Se recomendó el tratamiento para la enteropatía con pérdida de proteínas, que incluía limitar el consumo de sal, aumentar las proteínas en la dieta y usar medias de compresión. Durante los siguientes 10 años, el edema de la pierna se mantuvo estable y ocasionalmente se trató con agentes diuréticos, lo que no condujo a una mejoría sustancial.

 

Seis meses antes de la presentación actual, el paciente comenzó con disnea de esfuerzo. Tres meses antes de esta presentación, desarrolló distensión abdominal. El paciente inicialmente atribuyó la disnea y la distensión abdominal al aumento de peso debido a la reducción de la actividad física durante la cuarentena por la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). Seis semanas antes de esta presentación, el paciente fue evaluado por su médico de atención primaria en una videoconferencia. Sobre la base de esta evaluación, se obtuvieron estudios de laboratorio y de imágenes. El nivel de proteína total en sangre fue de 4,5 g por decilitro (rango de referencia actualizado, 6,4 a 8,3) y el nivel de albúmina en sangre fue de 2,1 g por decilitro. El hemograma completo, los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa, y los resultados de las pruebas de función hepática y renal fueron normales.

 

La tomografía computarizada del tórax, realizada después de la administración de contraste intravenoso, reveló múltiples nódulos pulmonares pequeños, ganglios linfáticos mesentéricos superiores y subcarinales agrandados y ascitis de volumen moderado en la parte superior del abdomen.

 

Tres semanas después, se realizó una paracentesis y se extrajeron 3,1 litros de líquido ascítico de aspecto lechoso. Los resultados del análisis del líquido ascítico se muestran en la Tabla 1 . El examen citológico del líquido ascítico no reveló células malignas. El paciente fue remitido a la clínica de gastroenterología de este hospital para una evaluación adicional.

 


Tabla 1. Análisis de líquido ascítico.

 

En la presentación actual, el paciente informó que tenía deposiciones con heces formadas normalmente y sin dolor abdominal. Su esposa había notado que parecía moverse lentamente cuando realizaba actividades de la vida diaria y que había perdido masa muscular en los brazos. No había antecedentes de cirugía abdominal ni traumatismo en el abdomen. Otros antecedentes médicos incluyen diabetes mellitus tipo 2, psoriasis, osteoartritis e hipogammaglobulinemia. No había antecedentes de infecciones recurrentes, asma o dermatitis atópica. Los medicamentos incluyeron aspirina, insulina glargina y metformina. No se conocían alergias a medicamentos. El paciente vivía con su esposa en un suburbio de Boston y trabajaba en una oficina. No fumó durante toda su vida, bebía alcohol ocasionalmente y no consumía drogas ilícitas. Su madre tenía cáncer de colon.

 

El examen físico fue limitado, porque la evaluación se hizo en una videoconferencia en el contexto de la pandemia de Covid-19. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso y oral, reveló múltiples lesiones hipocaptantes nuevas en los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo, engrosamiento difuso de la pared del intestino delgado, ascitis de volumen moderado, várices abdominales superiores , y agrandamiento de los ganglios pélvicos y abdominales superiores ( Figura 1C, 1D y 1E). Las únicas lesiones hepáticas que eran lo suficientemente grandes para un muestreo percutáneo confiable se encontraban en la zona craneal lejana de la cúpula hepática, donde el movimiento respiratorio y el cruce del diafragma habrían hecho que un intento de biopsia guiada por TC o ultrasonográfica fuera muy desafiante, si no prohibitivo. La TC de tórax reveló nódulos en árbol en brote y agrupados, predominantemente en los lóbulos inferiores dependientes, y adenopatías hiliares y subcarinales derechas ( Figura 1F ).

 

Las pruebas de anticuerpos del virus de la hepatitis C y de anticuerpos de superficie del virus de la hepatitis B, antígeno de superficie y anticuerpos core fueron negativas. Se repitió la paracentesis y se extrajeron 3,2 litros de líquido ascítico de aspecto lechoso. Los resultados del análisis del líquido ascítico se muestran en la Tabla 1. Una tinción ácido-resistente de una muestra concentrada de líquido ascítico fue negativa. El examen citológico del líquido ascítico no reveló células malignas. También se realizó una biopsia hepática transyugular guiada por fluoroscopia. El gradiente de presión venoso hepático (GPVH) fue de 2 mmHg (valor normal, <5); la presión de la aurícula derecha era de 7 mm Hg, la presión venosa hepática en cuña de 11 mm Hg y la presión venosa hepática libre de 9 mm Hg.

 

El examen histológico de la muestra de biopsia hepática reveló inflamación portal mixta leve y esteatosis de grado 1 sin esteatohepatitis. Una tinción tricrómica mostró edema leve del tracto portal pero sin fibrosis.

 

Los cultivos de micobacterias del líquido ascítico fueron negativos. Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 57 años con un diagnóstico previo de gastroenteritis eosinofílica presentó un inicio relativamente nuevo de ascitis quilosa de rápida acumulación. Tenía signos de atrofia muscular y reportó una dificultad creciente para realizar actividades de la vida diaria. Al desarrollar un diagnóstico diferencial inicial, se destacan dos características prominentes de la presentación de este paciente: el diagnóstico previo de enteropatía con pérdida de proteínas en presencia de enfermedad inflamatoria eosinofílica y la ascitis quilosa nueva y que empeora rápidamente. La primera pregunta a abordar es si el desarrollo de ascitis quilosa está relacionado con la enfermedad inflamatoria eosinofílica.

 

GASTROENTERITIS EOSINOFÍLICA

La gastroenteritis eosinofílica es una enfermedad inflamatoria eosinofílica del intestino. Los síntomas comunes incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. 1 Puede ocurrir enteropatía con pérdida de proteínas, que estaba presente en este paciente. La ascitis es una rara manifestación de la enfermedad. Este paciente tenía un curso latente de gastroenteritis eosinofílica que había durado casi 15 años, lo cual es típico de esta enfermedad de progresión lenta. Sin embargo, su presentación actual con acumulación rápidamente progresiva de ascitis quilosa sugiere un nuevo proceso que probablemente no esté relacionado con el diagnóstico previo de gastroenteritis eosinofílica. Por tanto, centraré el diagnóstico diferencial en las causas de la ascitis quilosa.

 

ASCITIS QUILOSA

La ascitis quilosa es una forma rara de ascitis que se caracteriza por la acumulación de líquido linfático rico en proteínas y quilomicrones en la cavidad peritoneal. La linfa se genera a partir del líquido que se extrae de la vasculatura, se filtra a través de los tejidos y luego se recolecta en los conductos linfáticos. En la mucosa gastrointestinal del intestino delgado, este líquido contiene quilomicrones que son el principal mecanismo para el transporte de ácidos grasos de cadena larga desde los alimentos digeridos. La presencia de quilomicrones le da al líquido linfático intestinal un aspecto blanco lechoso, que también se puede observar en la ascitis quilosa. La ascitis quilosa es distinta de otros tipos más comunes de ascitis que a menudo se clasifican con el uso del gradiente de albúmina sero-ascítico (SAAG). La ascitis asociada con un SAAG alto (>1,1) se observa a menudo en pacientes con hipertensión portal debido a cirrosis, pero también se puede observar en pacientes con insuficiencia cardíaca. La ascitis asociada a un SAAG bajo es típica de estados inflamatorios.

 

Puede ser útil dividir las causas de la ascitis quilosa en dos categorías fisiológicas ( Figura 2 ). La primera categoría incluye condiciones que causan la interrupción de la vasculatura linfática, lo que resulta en una fuga de linfa desde el sistema linfático hacia el espacio peritoneal. La interrupción linfática generalmente es causada por daño en los conductos por cirugía abdominal; el trauma no quirúrgico es una causa menos común. 2Este paciente no tenía antecedentes de cirugía abdominal o trauma reciente o remoto en el abdomen. La segunda categoría incluye condiciones que causan obstrucción de la vasculatura linfática. La obstrucción linfática puede ocurrir a través del bloqueo directo de los vasos linfáticos o de un drenaje deficiente en el sistema venoso, el último de los cuales puede ser causado por insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión portal debida a cirrosis.

 


Figura 2. Causas de la ascitis quilosa.

 

HIPERTENSIÓN PORTAL

La hipertensión portal es una causa frecuente de ascitis quilosa que no está relacionada con lesión linfática. En el momento de nuestra evaluación inicial, aún no habíamos medido el HVPG (hepatic venous pressure gradient), lo que finalmente descartó hipertensión portal en este paciente. 3,4

 

En pacientes con cirrosis, la hipertensión portal aumenta la tensión de cizallamiento (shear stress), en los capilares esplácnicos, lo que aumenta la liberación de óxido nítrico que produce vasodilatación sistémica. La vasodilatación sistémica activa los barorreceptores, que a su vez activan el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que provoca la retención de sal y agua. El líquido puede acumularse en el espacio peritoneal, generando ascitis baja en proteínas. Por razones que no están claras, en una pequeña proporción de pacientes con cirrosis se desarrolla ascitis quilosa. Una posible explicación es que el aumento de la presión venosa impide un drenaje linfático eficaz hacia las venas, lo que provoca hipertensión linfática y pérdida de linfa hacia la cavidad peritoneal.

 

Sobre la base de la información que teníamos antes de realizar la biopsia hepática, ¿podría ser la hipertensión portal debida a cirrosis una posible causa de ascitis quilosa en este paciente? Algunas de las características de las imágenes, incluidas las várices abdominales superiores, sugieren hipertensión portal, pero estos hallazgos no son específicos, particularmente porque el paciente no tenía factores de riesgo claros para la cirrosis. Tenía pruebas negativas para virus de hepatitis; no se realizaron pruebas serológicas para enfermedades autoinmunes. Tenía diabetes tipo 2, pero no tenía ninguna otra característica del síndrome metabólico que lo pusiera en mayor riesgo de esteatohepatitis. Bebía alcohol con poca frecuencia, por lo que es poco probable que padezca una enfermedad hepática debido al consumo de alcohol. Los resultados de sus pruebas de laboratorio fueron notables por hipoalbuminemia, que puede ocurrir con la cirrosis, pero es más probable que se explique por su diagnóstico conocido de enteropatía con pérdida de proteínas. Aunque sus estudios de imágenes hepáticas mostraron anormalidades, las lesiones identificadas no eran típicas de cirrosis y eran más sugestivas de un proceso infiltrativo.

 

OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA

Incluso antes de que se realizara la biopsia hepática y se midió el HVPG (lo que descartó definitivamente la cirrosis), el paciente no tenía evidencia para respaldar un diagnóstico de cirrosis u otras causas de congestión venosa, y el diagnóstico diferencial se redujo a otras causas obstructivas de congestión linfática. Estos se pueden agrupar como causas inflamatorias, infecciosas y relacionadas con cáncer.

 

Las causas inflamatorias de obstrucción linfática incluyen sarcoidosis, exposición a radiación y fibrosis peritoneal. El paciente no tenía otros signos de estas condiciones inflamatorias, por lo que son diagnósticos poco probables en este caso. Asimismo,  no presentaba factores de riesgo de causas infecciosas de obstrucción linfática, como filariasis o enfermedad micobacteriana, aunque la ausencia de factores de riesgo no permite descartar estas infecciones. Por lo tanto, el cáncer parece ser la causa más probable de una enfermedad infiltrativa del hígado que ha provocado obstrucción linfática y ascitis quilosa en este paciente. Aunque no tenía un cáncer primario conocido, los linfomas de células B a menudo se manifiestan con enfermedad linfática, son una causa importante de ascitis quilosa y también podrían explicar las anomalías hepáticas observadas en la TC. 4Los linfomas de células B pueden ser agresivos, con un crecimiento rápido y un empeoramiento de los síntomas durante un período de algunas semanas, lo que sería compatible con la enfermedad de este paciente.

 

Varias estrategias de diagnóstico pueden ayudar a establecer el diagnóstico de linfoma de células B. Estos incluyen la toma de muestras de líquido ascítico, así como la biopsia del mesenterio o de los ganglios linfáticos mesentéricos, la mucosa gastrointestinal o el hígado. En este paciente, no se identificaron células malignas en el líquido ascítico y la tinción ácido-resistente y los cultivos para micobacterias fueron negativos. Finalmente optamos por realizar una biopsia de hígado. Elegimos un abordaje transyugular porque las lesiones hepáticas detectadas en la TC eran demasiado pequeñas o estaban demasiado cerca del diafragma para poder tomar muestras de manera confiable y segura con una biopsia guiada; además, un abordaje transyugular permitiría medir el HVPG. Decidimos no realizar más pruebas de imagen, como la tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET), sin un diagnóstico histológico.

 

Desafortunadamente, la biopsia hepática transyugular no dio como resultado un diagnóstico definitivo, probablemente porque no pudimos obtener muestras de tejido adecuadas. 5 Las muestras de biopsia generalmente eran pequeñas y no estaban dirigidas a las anomalías observadas en la TC, porque la biopsia no se realizó con la guía de la TC. El linfoma de células B permaneció en la parte superior del diagnóstico diferencial, por lo que el paciente se sometió a continuación a una biopsia hepática transabdominal guiada por TC, lo que permitió que el especialista en procedimientos intentara visualizar el área de interés objetivamente.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO DE LA SALA

LINFOMA DE CÉLULAS B.

 

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

El paciente se sometió a una biopsia hepática focal percutánea guiada por TC aproximadamente 1 mes después de la presentación. En comparación con las imágenes de TC obtenidas en la presentación, las imágenes axiales de TC obtenidas para el procedimiento (sin la administración de material de contraste intravenoso) mostraron numerosas lesiones hepáticas nuevas o agrandadas, mal definidas e hipocaptantes ( Figura 3A y 3B ). Una de estas lesiones, en el segmento hepático 3, fue objeto de una biopsia central ( Figura 3B ).

 


Figura 3. Estudios de imagen posteriores.

Aproximadamente 1 mes después de la presentación, TC sin contraste intravenoso fue para guiar la biopsia hepática focal percutánea. Las imágenes axiales de TC (Paneles A y B) muestran numerosas lesiones hepáticas nuevas, aumentadas de tamaño, mal definidas e hipocaptantes (Panel A, flecha). Aproximadamente 1 mes después de la presentación, TC tras la administración de contraste intravenoso y una tomografía por emisión de positrones  FDG-PET  con 18F-fluorodesoxiglucosa de abdomen y pelvis.  Una imagen de TC axial (Panel C) muestra numerosas lesiones hepáticas hipocaptantes mal definidas (flecha). Una proyección coronal de intensidad máxima (MIP) FDG-PET reconstrucción (Panel D) muestra que las lesiones tienen intensa captación de FDG (flecha). Aproximadamente 2 meses después de la presentación y 1 mes después del inicio del tratamiento, se repitió la TC y FDG-PET a través del abdomen y pelvis. Una imagen de TC axial (Panel E) muestra una disminución en el tamaño y número de lesiones hepáticas focales (flecha). Un FDG-PET coronal MIP reconstrucción (Panel F) muestra la resolución de la anormalidad correspondiente (flecha)

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El examen microscópico de la muestra obtenida en una biopsia de hígado dirigida guiada por TC reveló borramiento por un infiltrado difuso de células linfoides pleomórficas de tamaño mediano con cromatina dispersa y nucléolos variablemente prominentes en un fondo de numerosos macrófagos de cuerpo tingible y abundantes desechos apoptóticos ( Figura 4 ). La tinción inmunohistoquímica de la muestra de biopsia reveló láminas de células B CD20+ con coexpresión de CD10 y BCL6 y sin expresión de MUM1, hallazgos consistentes con un subtipo similar a las células B del centro germinal, de acuerdo con el algoritmo de Hans. 6Una inmunotinción específica para MYC mostró una tinción irregular en aproximadamente el 40 % de los núcleos, y una inmunotinción para BCL2 fue negativa. Una tinción inmunohistoquímica con Ki-67 mostró un índice de proliferación elevado de aproximadamente 70%. La hibridación in situ para el ARN codificado por el virus de Epstein-Barr fue negativa.

 

Las características histológicas fueron intermedias entre el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) y el linfoma de Burkitt y fueron más consistentes con una caracterización de alto grado. La hibridación fluorescente in situ (FISH) realizada en tejido fijado en formalina e incluido en parafina no mostró un reordenamiento de MYC , BCL2 o BCL6 ; estos hallazgos descartan la posibilidad de linfoma de células B de alto grado (HGBL) con un reordenamiento de MYC y un reordenamiento de BCL2 o BCL6 (o ambos), lo que se conoce como linfoma de doble impacto.

 

Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 2017, HGBL se define por la presencia de un reordenamiento de MYC , BCL2 o BCL6 (o una combinación de los mismos) o la presencia de características morfológicas blastoides o características intermedias entre DLBCL y linfoma de Burkitt en ausencia de de criterios para otros tipos de linfoma. 7 Nuestro diagnóstico en este caso fue HGBL (high[1]grade B-cell lymphoma), no especificado (NOS), que representa un grupo heterogéneo de linfomas de células B maduras agresivos. Aunque el diagnóstico de HGBL, NOS, se asocia a un alto grado de variabilidad interobservador, 8 Se pensó que este paciente tenía características intermedias entre DLBCL (diffuse large B-cell lymphoma), y el linfoma de Burkitt: la presencia de núcleos pleomórficos generalmente se asocia con DLBCL, y células de tamaño mediano y signos de alto recambio celular, incluidos numerosos macrófagos de cuerpo tingible, abundantes desechos apoptóticos y un elevado índice de proliferación Ki-67, se asocian típicamente con el linfoma de Burkitt. Además, aunque el inmunofenotipo de HGBL, NOS, es variable, se ha encontrado que la mayoría de los casos son del subtipo similar a las células B del centro germinal con expresión de CD10 y BCL6, y estas características se observaron en este caso. 9-11 Con la integración de los análisis morfológico, inmunofenotípico y FISH, se estableció un diagnóstico final de HGBL, NOS.

 

 


Figura 4. Muestra de biopsia hepática.

Tinción con hematoxilina y eosina de una sección del espécimen obtenido en biopsia hepática dirigida (Paneles A, B, y C) muestra borramiento completo por láminas de células linfoides (Panel A) en un fondo de numerosos macrófagos de cuerpo visible (Panel B, puntas de flecha) y abundantes restos apoptóticos (Panel B, flechas). Las células foides son de tamaño mediano y pleomórficas, tienen nucléolos variablemente prominentes y cromatina dispersa, y se mezclan con los macrófagos de cuerpo tingible (Panel C, flecha) y desechos apoptóticos.La tinción  inmunohistoquímica (paneles D y E) muestra numerosas células B CD20+ (Panel D) con coexpresión de CD10 (Panel E), hallazgos consistentes con un subtipo de células B del centro germinal. Tinción inmunohistoquímica Ki-67 (Panel F) muestra un índice de proliferación elevado del 70%.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

LINFOMA DE CÉLULAS B DE ALTO GRADO-NOS (not otherwise  specified).

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

La clasificación en evolución de HGBL, NOS, hace que la selección del tratamiento sea un desafío. Hay pocos estudios retrospectivos y datos prospectivos limitados que aborden específicamente el tratamiento de esta condición. El régimen R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) sigue siendo el tratamiento estándar para DLBCL durante más de 20 años. No está claro si R-CHOP es una terapia suficiente para HGBL, NOS; algunos análisis retrospectivos sugieren que lo es y otros sugieren lo contrario. 12,13El régimen DA-EPOCH-R (etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina y rituximab con dosis ajustada) es una terapia más intensiva que R-CHOP, con etopósido agregado y doxorrubicina, vincristina y etopósido administrados en un 96- infusión continua de una hora para erradicar rápidamente los tumores proliferativos. Este régimen ha sido efectivo en el tratamiento del linfoma de Burkitt, para el cual R-CHOP es decididamente insuficiente, 14 así como en el tratamiento de variantes de alto grado de DLBCL, incluido el linfoma de doble golpe. 15 DA-EPOCH-R también se comparó directamente con R-CHOP en el tratamiento de DLBCL, NOS, y los dos regímenes se asociaron con resultados similares. dieciséis

 

Extrapolando estos datos, seleccionamos DA-EPOCH-R para el tratamiento de HGBL, NOS, en este paciente. Tuvo una respuesta completa después de dos ciclos de terapia y continuó teniendo una respuesta completa después de seis ciclos en total. Ya han pasado 7 meses desde que completó la quimioterapia. Continúa en seguimiento en la clínica de oncología, y nuestra esperanza es que el linfoma subyacente se haya curado.

 

ESTUDIOS DE IMAGEN ADICIONALES

Aproximadamente 1 mes después de la presentación, la TC y FDG-PET a través del abdomen y la pelvis revelaron numerosas lesiones hepáticas mal definidas con hipocaptación intensa de FDG ( Figura 3C y 3D ). Aproximadamente 2 meses después de la presentación y 1 mes después del inicio del tratamiento, la TC y FDG-PET repetidas a través del abdomen y la pelvis revelaron una disminución en el tamaño y el número de lesiones hepáticas focales y la resolución de la captación anormal de FDG correspondiente ( Figura 3E y 3F ).

 

SEGUIMIENTO Y MANEJO DE LA ASCITIS QUILOSA

El primer paso en el manejo de la ascitis quilosa es abordar la causa subyacente. Aunque el linfoma de este paciente ha estado en remisión desde el tratamiento, la ascitis quilosa se ha estabilizado pero persiste. Esto plantea la cuestión de si la ascitis quilosa fue causada por un linfoma o por otro proceso. La asociación temporal de la ascitis quilosa con el linfoma sugiere una conexión causal. Además, la condición clínica del paciente estaba empeorando antes del tratamiento del linfoma y ahora parece haberse estabilizado, lo que sugiere que el linfoma desempeñó un papel en el desarrollo de la ascitis quilosa y puede haber causado daño permanente a sus vasos linfáticos. Se consideraron explicaciones alternativas para la ascitis quilosa. El hecho de que la obstrucción linfática pueda causar tanto ascitis quilosa como enteropatía perdedora de proteínas 3,17sugirió la posibilidad de una enfermedad primaria de los linfáticos (p. ej., linfangiectasia intestinal). Aunque la obstrucción linfática ahora puede explicar parcialmente su enteropatía con pérdida de proteínas, es poco probable que un solo proceso de enfermedad condujera a la obstrucción linfática que causó la enteropatía con pérdida de proteínas 15 años antes de causar ascitis quilosa.

 

Desde que el paciente completó el tratamiento para el linfoma, su ascitis quilosa se ha manejado con paracentesis seriadas. Sin embargo, la confianza en la paracentesis seriada pone al paciente en riesgo de complicaciones del procedimiento y peritonitis infecciosa secundaria, que puede poner en peligro la vida. La ascitis quilosa no cede con la administración de diuréticos en la mayoría de los casos. Una prueba de diuréticos en este paciente redujo la acumulación de líquido ascítico y la administración de diuréticos de mantenimiento parece ser beneficiosa, porque el líquido ascítico se acumula sustancialmente más rápido cuando se omiten las dosis de diuréticos. La ascitis quilosa también se puede controlar reduciendo la producción de quilomicrones, lo que reduce la producción de linfa. Las estrategias incluyen la reducción de los ácidos grasos de cadena larga en la dieta, así como la administración de un tratamiento farmacológico con orlistat, que evita que las lipasas del intestino procesen los triglicéridos en ácidos grasos libres.3 Estas opciones se han discutido con el paciente y hay planes para probar estos enfoques para reducir o eliminar la necesidad de paracentesis.

 

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

LINFOMA DE CÉLULAS B DE ALTO GRADO, NO ESPECIFICADO DE OTRO MODO.

 

 

 

Fuente:

Case 14-2022: A 57-Year-Old Man with Chylous Ascites

Michael Dougan, M.D., Ph.D., Mark A. Anderson, M.D., Jeremy S. Abramson, M.D., and Megan J. Fitzpatrick, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115856

 

 

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martes, 7 de junio de 2022

Varón de 57 años con tos persistente y opacidades pulmonares...


Presentación de Caso

Un hombre de 57 años fue evaluado en este hospital por tos persistente y opacidades pulmonares.

 

Seis años antes del ingreso actual, el paciente recibió un diagnóstico de poliarteritis nodosa después de desarrollar fiebres, artralgias, dolor abdominal y dolor testicular. Fue tratado con seis ciclos de ciclofosfamida, seguido de terapia de mantenimiento con prednisona y metotrexato semanal. Fue tratado intermitentemente con dosis crecientes de prednisona por empeoramiento episódico de las artralgias; el tratamiento de este tipo más reciente se administró 5 meses antes de la admisión actual. En ese momento, por agudización del dolor asociado a las artralgias y por indicación de su médico, aumentó la cantidad de oxicodona que venía tomando. También refirió fiebre y pérdida de peso. Se obtuvieron estudios de imagen.

Cinco meses antes de la admisión actual, se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis después de la administración de material de contraste intravenoso. La tomografía computarizada de tórax ( Figura 1A y 1B ) reveló un enfisema centrolobulillar leve y pequeños nódulos pulmonares que aparecían sin cambios con respecto a los observados en las imágenes que se habían realizado 6 años antes. También había engrosamiento difuso de la pared bronquial, capas de secreciones en la tráquea y el bronquio principal derecho, un esófago levemente patuloso y una pequeña hernia de hiato. No hubo hallazgos clínicamente significativos en las imágenes del abdomen o la pelvis.

 

 


Figura 1. Estudios iniciales de imagen del tórax.

Una imagen de tomografía computarizada de tórax axial obtenida 5 meses antes de la admisión actual (Panel A) muestra secreciones en capas dentro de la tráquea (flecha), así como un esófago patuloso (asterisco). Una imagen axial adicional del mismo examen de TC (Panel B) muestra el engrosamiento de la pared bronquial (flechas).  Una radiografía frontal de tórax obtenida 3 meses antes de la la admisión actual (Panel C) muestra opacidades irregulares y confluentes predominantemente en la parte media e inferior del pulmón derecho. Una radiografía de tórax frontal obtenida 1 mes antes de la admisión actual (Panel D) muestra opacidades parcheadas en lóbulos derecho superior, medio e inferior

 

 

Una prueba para Mycobacterium tuberculosis fue negativa. Los resultados de la electroforesis de proteínas séricas fueron normales, al igual que el nivel de IgG.

 

Tres meses antes del ingreso actual, el paciente tenía fiebre y tos productiva de esputo verde. La temperatura era de 37,3°C y la saturación de oxígeno del 89% mientras respiraba aire ambiente. La candidiasis estaba presente en la orofaringe. La auscultación del tórax reveló crepitantes y sibilancias en el pulmón derecho. Los niveles sanguíneos de electrolitos, lipasa, amilasa, lactato deshidrogenasa y troponina T fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Una radiografía de tórax ( Figura 1C ) mostró opacidades irregulares y confluentes predominantemente en la parte media e inferior del pulmón derecho.

 

El paciente ingresó en este hospital y se le administró tratamiento empírico con vancomicina, cefepima y levofloxacino intravenosos. Un análisis de sangre para antígeno criptocócico y una prueba de orina para antígeno de legionella fueron negativos. Un cultivo de esputo mostró flora respiratoria normal y Candida albicans ; una prueba para Pneumocystis jiroveciifue negativo. Durante los siguientes días, la fiebre cedió y la saturación de oxígeno y el recuento de glóbulos blancos se normalizaron. En el quinto día de hospitalización, el paciente fue dado de alta para completar un ciclo de levofloxacina de 14 días. Después de completar el curso de levofloxacina, su tos y síntomas constitucionales disminuyeron parcialmente pero no volvieron a la línea de base. Su médico de atención primaria le recetó fluticasona-salmeterol inhalado y albuterol inhalado según necesidad.

 

Seis semanas después de que el paciente fuera dado de alta de este hospital (aproximadamente 5 semanas antes del ingreso actual), su esposa comenzó a tener tos no productiva y rinorrea; varios días después, el paciente tenía síntomas similares, junto con una mayor producción de esputo marrón. Buscó atención médica tras despertar con tos y disnea. La temperatura era de 38,4°C y la saturación de oxígeno del 89% mientras respiraba aire ambiente.

 

Una radiografía de tórax ( Figura 1D ) obtenida 1 mes antes de la admisión actual mostró opacidades irregulares en los lóbulos superior, medio e inferior derechos.

 

Los niveles de electrolitos fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio. El paciente fue ingresado nuevamente en este hospital, y tratamiento empírico con vancomicina, cefepima y azitromicina endovenosos; prednisona oral; y se administró albuterol e ipratropio inhalados. En un cultivo de esputo creció flora respiratoria normal y C. albicans . Después de dos días, el paciente fue dado de alta para completar un ciclo de levofloxacino de 7 días.

 

En el transcurso de las siguientes 3 semanas, el paciente presentó malestar general, tos productiva, fiebre y sudoración. Dejó de fumar cigarrillos.

 

Ocho días antes del ingreso actual, el paciente fue remitido al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación. En el examen, la temperatura era de 37,2°C y la saturación de oxígeno del 94% mientras respiraba aire ambiente. Crepitantes en ambas bases pulmonares y en campo pulmonar medio derecho, sin sibilancias. Los niveles sanguíneos de electrolitos y lactato deshidrogenasa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal y el análisis de orina; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .

 

Una radiografía de tórax ( Figura 2A ) mostró opacidades reticulonodulares y parcheadas multifocales, que confluían en el lóbulo inferior derecho. La TC de tórax ( Figura 2B y 2C ), realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló nódulos centrolobulillares agrupados multifocales y opacidades en un patrón de árbol en brote con áreas dispersas de consolidación focal que estaban presentes predominantemente en el medio derecho. y lóbulos inferiores. Había linfadenopatía mediastínica e hiliar derecha leve asociada que no había estado presente en el examen de TC de tórax anterior.

 


Figura 2. Estudios de imagen posteriores del tórax.

Una radiografía frontal de tórax obtenida 1 semana antes de la admisión actual (Panel A) muestra opacidades parcheadas retículonodulares multifocales, que confluyen en el lóbulo inferior derecho. Una imagen axial (Panel B) y coronal (Panel C), de TC de tórax obtenidas 1 semana antes de la actual admisión mostraron nuevos nódulos agrupados multifocales, centrolobulillares y modularidad en árbol en brote  (tree-in-bud nodularity); hay áreas de consolidación (flechas), más prominentes en lóbulos medio e inferior derechos. Una radiografía frontal de tórax obtenida durante la actual internación (Panel D), muestra la progresión progresión de las opacidades reticulonodulares bilaterales, con opacidades parcheadas en todo el pulmón derecho y lóbulo inferior izquierdo, cuando se compararon con una radiografía previa obtenida una semana antes. Una tomografía axial de tórax (Panel E), y coronal   (Panel F), obtenidas durante la actual internación muestran un aumento de los nódulos, centrolobulillares difusos y modularidad en árbol brotado, opacidades en vidrio esmerilado (flecha), y áreas adicionales de consolidación (cabezas de flecha), más prominentes en el pulmón derecho que en el izquierdo; esos hallazgos indican progresión de la enfermedad comparados con las imágenes de TC obtenidas 1 semana antes de la  internación (Paneles B y C)

 

El paciente fue admitido nuevamente en este hospital y se realizaron pruebas adicionales. Las pruebas de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y anticuerpos anti-ADN de doble cadena fueron negativas, y los niveles sanguíneos de C3 y C4 fueron normales. Una prueba de orina para antígeno de legionella fue negativa.

 

Al tercer día de hospitalización se realizó broncoscopia y biopsia transbronquial. El líquido de lavado broncoalveolar (BAL) obtenido del lóbulo medio derecho estaba turbio; el análisis del fluido reveló 888 células nucleadas por microlitro (de las cuales el 48% eran neutrófilos y el 2% eran linfocitos, sin eosinófilos). La tinción de Gram del líquido BAL reveló neutrófilos y escaso crecimiento de cocos grampositivos. La tinción para organismos acidorresistentes fue negativa; en cultivo creció flora respiratoria normal y C. albicans. Pruebas del líquido BAL para el virus de la influenza, adenovirus, virus parainfluenza, virus respiratorio sincitial, metapneumovirus humano, P. jirovecii, antígeno de histoplasma y antígeno de blastomices fueron negativos, al igual que los cultivos para citomegalovirus y virus del herpes simple. Un ensayo de liberación de interferón-γ para M. tuberculosis también fue negativo. El paciente fue dado de alta a su domicilio al tercer día de hospitalización, con seguimiento programado en la clínica pulmonar durante 3 semanas más tarde.

 

A los 4 días del alta hospitalaria, la prueba de LBA para galactomanano arrojó un resultado positivo (índice de antígeno, ≥3,750; prueba negativa, <0,5), por lo que la paciente fue readmitida en este hospital. Refirió disnea persistente, tos con esputo blanco espeso y fiebre persistente con temperatura de hasta 39,3°C. Una revisión de los sistemas se destacó por artralgias crónicas difusas, sabor amargo en la boca y disfagia intermitente. No había dolor torácico, edema, ortopnea, náuseas, vómitos, ictericia o erupción, y no tenía contactos enfermos conocidos. El peso fue 5 kg inferior al registrado 1 año antes.

 

Entre los antecedentes médicos destacaba poliarteritis nodosa, trombosis venosa profunda, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), pancreatitis en contexto de coledocolitiasis, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, osteopenia y dolor neuropático crónico. Los medicamentos incluyeron aspirina, prednisona, metotrexato, trimetoprim-sulfametoxazol, suplementos de folato, metformina, atenolol, simvastatina, pregabalina y oxicodona según sea necesario, así como fluticasona-salmeterol y albuterol inhalados según sea necesario. Según los informes, Lisinopril había causado inflamación pancreática; no hubo otras reacciones adversas conocidas a los medicamentos. El paciente era de ascendencia europea blanca. Vivía en Nueva Inglaterra con su esposa y estaba jubilado de un puesto de oficina. Tres décadas antes, había trabajado en un taller de máquinas donde los solventes, combustibles, y compuestos de azufre, pero no había tenido exposición conocida a estos agentes. No había antecedentes de exposición a moho, mascotas o asbesto. Había recibido vacunas contra la influenza y el neumococo. Él y su esposa habían viajado dentro de los Estados Unidos y al Caribe. Había fumado 1,5 paquetes de cigarrillos al día durante 30 años, pero había dejado de hacerlo en las semanas previas al ingreso actual. Anteriormente había fumado marihuana, raramente consumido alcohol y nunca consumido otras sustancias. No había antecedentes familiares de enfermedad autoinmune o pulmonar; su padre había muerto de cáncer colorrectal y su madre había tenido cáncer de esófago y había muerto después de un derrame cerebral. Sus tres hijos adultos estaban sanos. Él y su esposa habían viajado dentro de los Estados Unidos y al Caribe.

La temperatura era de 36,6°C, la frecuencia cardíaca de 75 latidos por minuto, la presión arterial de 135/69 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la saturación de oxígeno de 91% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal en un caudal de 6 litros por minuto. Tenía un aspecto ligeramente cushingoide y estaba taquipneico, aunque podía hablar con frases completas. La auscultación del tórax reveló estertores en la base del pulmón derecho, roncus durante las fases inspiratoria y espiratoria que eran más pronunciados en el pulmón derecho que en el pulmón izquierdo, y sibilancias inspiratorias intermitentes en el pulmón derecho. El resto del examen fue normal.

 

Una radiografía de tórax ( Figura 2D ) mostró progresión de las opacidades reticulonodulares bilaterales difusas, con opacidades parcheadas adicionales en el pulmón derecho y el lóbulo inferior izquierdo, en comparación con la imagen obtenida 1 semana antes.

 

Los niveles sanguíneos de electrolitos, amilasa, lipasa, péptido natriurético tipo B N-terminal y troponina T fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . El análisis de orina fue normal y una prueba de orina para el antígeno de legionella fue negativa.

 

En el cultivo de LBA-líquido obtenido durante el ingreso anterior crecieron especies de enterococos, C. albicans y C. glabrata ; no creció ninguna micobacteria en ninguna de las tres muestras de esputo inducido obtenidas durante el ingreso anterior. Se inició tratamiento empírico con voriconazol intravenoso y se interrumpió el tratamiento en curso con metotrexato.

 

El análisis citológico del líquido del LBA y la muestra de biopsia transbronquial obtenida durante el ingreso anterior reveló evidencia de inflamación aguda, células columnares bronquiales y macrófagos pulmonares. No había células malignas. La evaluación de la mucosa bronquial no reveló anomalías.

 

En el segundo día de hospitalización, la temperatura era de 37,9°C y la saturación de oxígeno del 91% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 5 litros por minuto.

 

Se realizó una nueva TC de tórax ( Figura 2E y 2F ) después de la administración de material de contraste intravenoso como parte de un protocolo de embolia pulmonar. Este estudio de imágenes reveló nódulos pulmonares centrolobulillares extensos, opacidades en un patrón de árbol en brote y opacidades irregulares en vidrio esmerilado. Había engrosamiento de la pared bronquial con taponamiento mucoso, que afectaba predominantemente a los lóbulos inferiores. Había áreas adicionales de consolidación nodular que eran más prominentes en el pulmón derecho que en el pulmón izquierdo. Estos hallazgos indicaron una progresión de la enfermedad en comparación con la TC de tórax realizada 1 semana antes del ingreso actual. No hubo evidencia de embolismo pulmonar.

 

Se obtuvieron muestras adicionales de esputo inducido para cultivo; La tinción de Gram reveló abundantes neutrófilos y abundantes organismos mixtos grampositivos y gramnegativos.

 

Al tercer día de hospitalización, la temperatura era de 36,9°C y la saturación de oxígeno del 96% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 3 litros por minuto.

 

Se realizaron pruebas diagnósticas.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre inmunosuprimido de 57 años con poliarteritis nodosa presenta un síndrome de neumonía creciente y menguante que se caracteriza por nódulos centrolobulillares y nodularidad de árbol en brote en las imágenes de tórax. La poliarteritis nodosa es una vasculitis de vasos medianos que puede afectar los riñones, la piel, los nervios, los músculos y el tracto gastrointestinal, pero en particular no causa enfermedad en los pulmones. Por lo tanto, desarrollaremos un diagnóstico diferencial basado en la alta probabilidad de que la condición de este paciente sea causada por un proceso alternativo, y confiaremos en gran medida en los hallazgos radiográficos para reducir la lista de posibles diagnósticos.

 

INFECCIÓN

La presentación de este paciente no es consistente con una neumonía bacteriana típica, pero se debe considerar la neumonía causada por un organismo atípico como el micoplasma. Aunque la neumonía por micoplasma se caracteriza típicamente por opacidades reticulonodulares irregulares y en vidrio deslustrado, también puede manifestarse por nódulos centrolobulillares y nodularidad de árbol en yema. Sin embargo, los síntomas de este paciente no se resolvieron después de recibir levofloxacina, que es muy eficaz en el tratamiento del micoplasma; por lo tanto, la neumonía por micoplasma es un diagnóstico poco probable.

 

La nocardia es una bacteria acidorresistente modificada de crecimiento lento con tropismo por los pulmones y el cerebro. Los factores de riesgo incluyen la inmunosupresión, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el cáncer y la diabetes. Los estudios de imágenes radiográficas generalmente muestran nódulos pulmonares únicos o múltiples en los lóbulos superiores que pueden cavitarse. Sin embargo, este paciente tenía múltiples cultivos de esputo y LBA que fueron negativos, lo que hace poco probable el diagnóstico de nocardiosis.

 

Se debe considerar la infección fúngica, en particular por aspergillus, debido a la prueba de BAL positiva para galactomanano. La prueba de galactomanano reconoce un componente polisacárido de la pared celular fúngica. La prueba es específica solo en un 81% para aspergillus invasivo, y las pruebas positivas a menudo ocurren en presencia de otros hongos que comparten antígenos de reacción cruzada, como fusarium o penicillium. 1 Los resultados falsos positivos también pueden ocurrir debido a la colonización fúngica en las vías respiratorias, la aspiración de partículas de alimentos contaminados, líquido BAL o productos sanguíneos contaminados, o el uso de agentes antibióticos como piperacilina-tazobactam. 2Aunque de naturaleza ubicua, las especies de aspergillus tienden a causar enfermedad invasiva en presencia de inmunosupresión grave. El pulmón es el sitio más común de infección y las imágenes de tórax a menudo muestran múltiples nódulos cavitados. Aspergillus es angioinvasivo y los nódulos a menudo están rodeados por un "halo" de vidrio esmerilado, un hallazgo que indica hemorragia en el tejido circundante. A pesar de la prueba positiva para galactomanano, los hallazgos radiográficos en este caso no sugieren aspergillus.

 

La neumonía por P. jirovecii es una infección fúngica oportunista que se observa con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos. Este paciente recibió trimetoprim-sulfametoxazol profiláctico, que reduce notablemente el riesgo de neumonía por P. jirovecii e infección por nocardia. Los hallazgos radiográficos típicos incluyen infiltrados intersticiales bilaterales difusos con opacidades en vidrio esmerilado, que a menudo se cavitan y se vuelven quísticos. Aunque la prueba de 1,3-β- d -glucano en sangre de este paciente fue positiva, un hallazgo que a menudo sugiere neumonía por P. jirovecii , sus hallazgos por imágenes no son típicos de esta afección, y el líquido del LBA y varias muestras de esputo inducido fueron negativas. para P. jirovecii ; por lo tanto, este diagnóstico puede descartarse.

 

Candida es parte de la flora normal de los tractos genitourinario y gastrointestinal, pero la enfermedad invasiva ocurre en el contexto de inmunosupresión severa. La neumonía por Candida rara vez se diagnostica; Debido a que la mayoría del crecimiento de cándida en el líquido del LBA se atribuye correctamente a la colonización, es difícil identificar casos de crecimiento patógeno de cándida en el pulmón sin confirmación histológica. 3 La biopsia pulmonar podría identificar una enfermedad invasiva, pero rara vez se realiza en tales casos. Las imágenes típicamente muestran nódulos bilaterales y consolidación, pero se han informado nódulos centrolobulillares y nodularidad de árbol en brote. En este caso, hay evidencia de colonización por cándida identificada a partir de muestras obtenidas durante la broncoscopia y el muestreo de esputo, y la sangre 1,3-β- d-la prueba de glucano fue positiva; por lo tanto, no se puede descartar la neumonía invasiva por Candida.

 

La prueba de 1,3-β- d - glucano es menos específica para aspergillus que la prueba de galactomanano, porque este compuesto está presente en la pared celular de muchas levaduras y mohos, como P. jirovecii , especies de candida, fusarium y acremonium. Los resultados de prueba falsos positivos también pueden ocurrir en presencia de membrana de celulosa, que se usa para hemodiálisis, tratamiento con inmunoglobulina intravenosa y terapia con albúmina y también se encuentra en gasas quirúrgicas.

 

Las anomalías radiográficas observadas en este paciente también son consistentes con una enfermedad micobacteriana. Los pulmones son un sitio primario de infección en pacientes con tuberculosis; sin embargo, este paciente no tuvo exposición conocida a una persona con tuberculosis activa, y múltiples cultivos de micobacterias y pruebas para tuberculosis latente fueron negativos. Debe considerarse la infección por micobacterias no tuberculosas, que a menudo complica enfermedades pulmonares estructurales como las bronquiectasias; sin embargo, todos los cultivos de micobacterias de este paciente fueron negativos. Los virus como el virus sincitial respiratorio, el virus de la influenza, el virus de la parainfluenza y el adenovirus pueden causar un patrón nodular centrolobulillar difuso y de árbol en brote en las imágenes. Sin embargo, los estudios virales del líquido BAL fueron negativos.

 

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL

Dado que no se observaron cambios fibróticos en las imágenes del tórax, reduje mi enfoque a las enfermedades pulmonares intersticiales inflamatorias (EPI) que pueden causar nódulos centrolobulillares. La neumonitis por hipersensibilidad, una respuesta inmunitaria en los pulmones a los antígenos inhalados, puede tener un curso clínico creciente y menguante, ya que los síntomas empeoran con la exposición al antígeno. Sin embargo, los hallazgos de imagen en este caso son solo parcialmente consistentes con un diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad. Los nódulos centrolobulillares se asocian clásicamente con neumonitis por hipersensibilidad, pero no la nodularidad del árbol en brote.En este paciente, no hubo evidencia de atenuación de mosaico o atrapamiento de aire y no hubo exposición ambiental clara; no se identificó linfocitosis en el análisis del líquido BAL, que es característico, aunque no específico, de la neumonitis por hipersensibilidad.

 

Al igual que la neumonitis por hipersensibilidad, la sarcoidosis es una reacción granulomatosa y puede afectar cualquier parte del cuerpo, siendo los pulmones, la piel, las articulaciones y los ojos los más afectados. Sin embargo, los hallazgos de imagen en este caso no son consistentes con un diagnóstico de sarcoidosis, porque los nódulos no tienen una distribución perilinfática y no hay linfadenopatía hiliar clínicamente significativa.

 

La neumonía organizada es una reacción inflamatoria en el pulmón a una lesión que puede deberse a infección, enfermedad del tejido conectivo, cáncer o medicamentos, o puede ser criptogénica. El curso clínico creciente y menguante de este paciente es consistente con una neumonía organizada, pero las imágenes típicamente muestran consolidaciones nodulares periféricas y peribroncovasculares. La EPI asociada a bronquiolitis respiratoria es una EPI relacionada con el tabaquismo que se manifiesta por disnea pero no por fiebre y tos productiva, que se observaron en este paciente. Las imágenes de este paciente tampoco son completamente consistentes con un diagnóstico de EPI asociada a bronquiolitis respiratoria, ya que los pacientes suelen presentar un patrón predominante de atrapamiento de aire y opacidades en vidrio esmerilado y, con menos frecuencia, nódulos centrolobulillares.

 

También se deben considerar varias EPI linfoproliferativas, incluida la neumonía intersticial linfocítica. La neumonía intersticial linfocítica a menudo se asocia con el síndrome de Sjögren o la infección por VIH tipo 1 (VIH-1) y se caracteriza por la presencia de quistes en las imágenes. La bronquiolitis folicular es una proliferación linfoide del tejido linfoide asociado a bronquios que también suele asociarse con el síndrome de Sjögren o la infección por VIH-1. Aunque los hallazgos de imagen de este paciente, que incluían nódulos centrolobulillares y nodularidad en árbol en brote, son consistentes con bronquiolitis folicular, su presentación clínica, que incluía fiebre y tos productiva, no lo es. La panbronquiolitis difusa rara vez se diagnostica en personas que no son de ascendencia asiática, y este paciente era de ascendencia europea blanca.

 

EFECTO TÓXICO RELACIONADO CON LAS DROGAS

Este paciente recibió tratamiento con ciclofosfamida y metotrexato. Los informes de efectos tóxicos pulmonares asociados con el uso de ciclofosfamida son raros; sin embargo, cuando ocurre neumonitis aguda, generalmente se desarrolla dentro de los primeros 6 meses de tratamiento, y cuando ocurre neumonitis crónica, se caracteriza por fibrosis, que no se observó en los estudios de imagen de este paciente. El metotrexato puede causar una neumonitis difusa, pero esto suele ocurrir durante el primer año de tratamiento. Ninguna de estas características se ajusta al patrón temporal o radiográfico descrito en este caso.

 

CÁNCER

Es importante considerar el cáncer en cualquier caso que implique opacidades pulmonares persistentes. El cáncer de pulmón primario se manifiesta típicamente por nódulos discretos y linfadenopatía. Se ha informado que la granulomatosis linfomatoide, un linfoma pulmonar raro asociado con el virus de Epstein-Barr, ocurre en el contexto de la terapia con metotrexato. Las imágenes típicamente muestran nódulos únicos o múltiples que pueden cavitar en una distribución peribroncovascular. La embolización tumoral se caracteriza por nódulos en una distribución aleatoria y la carcinomatosis linfangítica se caracteriza por nódulos en una distribución perilinfática. Ninguno de estos diagnósticos encaja con el patrón radiográfico de este paciente.

 

ASPIRACIÓN RECURRENTE

En medicina pulmonar, tenemos un dicho que dice que “todo el mundo aspira”. La aspiración puede ser clínicamente silenciosa y puede ocurrir incluso en ausencia de síntomas manifiestos de reflujo. Los nódulos centrolobulillares y el patrón de árbol en brote de opacidades observados en los estudios de imágenes de este paciente son compatibles con la aspiración. Además, este paciente tenía secreciones en las vías respiratorias, taponamiento mucoso, una hernia de hiato y algo de material de contraste residual en el esófago, todo lo cual sugiere aspiración de contenido oral y gástrico en las vías respiratorias. Su historia clínica, especialmente la historia de ERGE y un sabor amargo en la boca, sugiere la ocurrencia de aspiración. El curso clínico creciente y menguante de este paciente también sería compatible con la aspiración en las vías respiratorias. El líquido del LBA se destacó por la inflamación aguda y la presencia de células escamosas, cándida y bacterias, hallazgos que son consistentes, aunque no específicos, con la aspiración del contenido oral. Dada esta presentación, se justifican pruebas adicionales.

 

Sobre la base de la presentación clínica y la evaluación radiográfica de este paciente, los diagnósticos más probables en este caso son bronquiolitis infecciosa y por aspiración. Un estudio microbiológico completo fue negativo excepto para los marcadores fúngicos. Las presentaciones clínicas y radiográficas son más compatibles con una bronquiolitis por aspiración difusa; sin embargo, dado el grado de inmunosupresión de este paciente y marcadores fúngicos positivos, se procedería con una biopsia pulmonar para descartar neumonía fúngica y confirmar el diagnóstico de bronquiolitis aspirativa.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

BRONQUIOLITIS ASPIRATIVA DIFUSA.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La paciente se sometió a una biopsia en cuña quirúrgica toracoscópica asistida por video de los lóbulos superior y medio derechos. Examen histológico de la muestra de biopsia ( Figura 3) reveló evidencia de neumonía organizada multifocal con inflamación granulomatosa prominente asociada con células gigantes. Numerosos focos de histiocitos peribronquiolares y células gigantes formaron estructuras polipoides intraluminales que obstruyeron la luz bronquiolar. Se identificaron focos raros de material extraño que coincidían con partículas de alimentos aspiradas. Hubo formación de microabscesos focales asociados y fibrosis organizada. También se presentó pleuritis fibrinosa. El parénquima pulmonar de fondo mostró numerosos macrófagos cargados de hemosiderina dentro de los espacios alveolares y fibrosis intersticial asociada. No había evidencia de vasculitis. Las tinciones Gomori metenamina-plata, Brown-Hopps y ácido-resistente para microorganismos fueron negativas. Esta combinación de características histológicas es compatible con el diagnóstico de neumonía por aspiración.

 


Figura 3. Muestras de biopsia del pulmón.

Tinción con hematoxilina y eosina (Paneles A y B) y tinción con tricrómico de Masson (Panel C) de las muestras obtenidas de la biopsia quirúrgica en cuña muestran evidencia de neumonía organizada multifocal con inflamación granulomatosa prominente. Numerosos focos de histiocitos peribronquiolares y células gigantes forman estructuras polipoides intraluminales. que obstruyen la luz bronquiolar. Material extraño raro (Panel A, flechas) consistente con partículas de alimentos aspiradas está presente. Hay formación de microabscesos focales asociados (Panel B) y fibrosis organizada (Panel C). La tinción tricrómica de Masón (Panel D) muestra que el parénquima pulmonar de fondo contiene numerosas células macrofágicas cargadas de hemosiderina dentro de los espacios alveolares con fibrosis intersticial asociada. No hay evidencia de vasculitis. Esta combinación de características histológicas es compatible con neumonía por aspiración.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN.

 

ESTUDIOS DE IMAGEN ADICIONALES

El paciente se sometió a un examen de deglución videofluoroscópico en colaboración con un patólogo del habla y el lenguaje. El examen reveló disfagia faríngea moderada con retraso en el inicio de la deglución. Hubo penetración laríngea profunda y consistencias líquidas delgadas con trazas ocasionales de aspiración silenciosa de estas consistencias antes y durante la deglución.

 

Posteriormente, el paciente se sometió a un estudio con deglución de bario, que mostró motilidad esofágica normal. Cuando el paciente estaba en decúbito prono, se aspiró una pequeña cantidad de material de contraste en la tráquea y el árbol bronquial derecho ( Figura 4A ). Se identificó una pequeña hernia hiatal deslizante ( Figura 4B ) cuando el paciente estaba en posición prona y supina. No se observó hernia hiatal cuando el paciente estaba en posición vertical. Se observó reflujo gastroesofágico moderado hasta el nivel de la carina cuando el paciente estaba en posición prona y supina.

 


Figura 4. Estudio de deglución de bario y estudios de imágenes adicionales del tórax.

Las imágenes puntuales fluoroscópicas de un examen con deglución de bario muestran evidencia de aspiración de material de contraste, que delinea el árbol traqueobronquial (Panel A, flechas) y una pequeña hernia hiatal deslizante (Panel B, flecha). Las imágenes de TC de tórax coronal (Panel C) y las imágenes axiales (Panel D), obtenidas 6 meses después de la admisión actual muestran una disminución de las opacidades nodulares y de árbol en brote, así como resolución de opacidades en vidrio esmerilado y consolidaciones.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

La aspiración de contenido orofaríngeo o gástrico hacia las vías respiratorias es una causa común pero subestimada de enfermedad pulmonar. 4 Se ha encontrado que la mitad de los adultos normales aspiran contenido orofaríngeo hacia sus pulmones mientras duermen. 5 Los factores de riesgo para la aspiración incluyen un nivel de conciencia deprimido, un mecanismo de deglución anormal, aumento del reflujo gastroesofágico y un reflejo de tos alterado. 6Este paciente tenía múltiples factores de riesgo de neumonía por aspiración, incluida la ERGE con una hernia de hiato; el uso de opioides, que puede afectar el nivel de conciencia y la motilidad gastroesofágica y puede suprimir la tos; y tabaquismo extensivo con enfermedad pulmonar obstructiva crónica no diagnosticada. La bronquiolitis por aspiración difusa, la afección que finalmente se diagnosticó en este paciente, es una enfermedad caracterizada por la aspiración, a menudo oculta, del contenido gástrico en las vías respiratorias. 7

 

Después de que se estableció el diagnóstico de aspiración, el paciente completó un curso de terapia antimicrobiana para la neumonía por aspiración, comenzó una terapia farmacológica de dosis alta para suprimir la acidez gástrica y fue evaluado por el servicio de dolor para la transición a un régimen de dolor no opioide. También se le aconsejó sobre modificaciones en la dieta y el estilo de vida para reducir la aparición de reflujo gastroesofágico; estas modificaciones incluyeron dormir con la cabecera de la cama elevada con el uso de una cuña de colchón.

 

Con la implementación de modificaciones agresivas en el estilo de vida y bloqueo de ácido, el paciente tuvo una resolución casi completa de sus síntomas pulmonares, ya no requirió oxigenoterapia suplementaria y sus marcadores inflamatorios se normalizaron. Seis meses después de la admisión actual, las pruebas de función pulmonar repetidas revelaron mejoras clínicamente significativas. Además, la TC de tórax de seguimiento ( Figura 4C y 4D ) reveló disminuciones sustanciales en el número de nódulos y en el número de opacidades con un patrón de árbol en brote, así como la resolución de consolidaciones y parches de vidrio esmerilado. opacidades.

 

DIAGNOSTICO FINAL

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN.

 

 

Fuente

A 57-Year-Old Man with Persistent Cough and Pulmonary Opacities

Rachel S. Knipe, M.D., George A. Alba, M.D., Jeanna M. Harvey Barnes, M.D., and Lida P. Hariri, M.D., Ph.D.

 

 

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REFERENCIAS

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