Paciente de 36 años con rosácea pustular. La imagen
fue enviada por una colega de Ecuador para que sirva de motivación para la actualización
del tema
ROSÁCEA
La rosácea es un trastorno crónico común que puede
presentarse con una variedad de manifestaciones cutáneas u oculares. La
afectación de la piel afecta principalmente la región central de la cara, con
hallazgos como enrojecimiento centrofacial persistente, pápulas, pústulas,
enrojecimiento, telangiectasias y cambios fimatosos en la piel. (por ej, rinofima). También puede ocurrir afectación ocular, que se manifiesta con
telangiectasias del margen del párpado, inyección conjuntival, irritación ocular
u otros signos y síntomas.
EPIDEMIOLOGÍA
La rosácea es
un trastorno común que se observa con mayor frecuencia en personas con piel
ligeramente pigmentada (fototipos de piel I y II ). Las personas de origen
celta y del norte de Europa parecen tener el mayor riesgo de este trastorno.
La rosácea ocurre en personas con mayor pigmentación
de la piel, pero se diagnostica con menos frecuencia en tales poblaciones . Se
desconoce si factores como el enmascaramiento del enrojecimiento facial por la
abundante pigmentación de la piel, los efectos protectores de la melanina
contra la radiación ultravioleta (un factor exacerbador de la rosácea) o las
diferencias genéticas en la susceptibilidad a la rosácea contribuyen a la tasa
más baja de diagnóstico en personas con piel oscura.
Los adultos mayores de 30 años son el grupo de edad
primaria afectado por la rosácea, y el trastorno ocurre con mayor frecuencia en
mujeres que en hombres. Los pacientes con cambios fimatosos en la piel son una
excepción; La gran mayoría de los pacientes afectados con rinofima son hombres adultos (
imagen 2 ). La rosácea ocasionalmente ocurre en adolescentes. En esta
población, la rosácea a menudo se confunde con acné vulgar. En raras ocasiones,
la rosácea ocurre en niños. Los niños pueden exhibir todos los subtipos,
excepto los cambios fitosos, y los síntomas pueden persistir hasta la edad
adulta.
Imagen 2: Rinofima en rosácea
Distorsión marcada de la nariz está presente en este
paciente con rosácea rinofitosa severa.
Los análisis de datos del Estudio de Salud de
Enfermeras II sugieren que la obesidad, los antecedentes de tabaquismo y el
aumento del consumo de alcohol pueden ser factores de riesgo para la rosácea en
las mujeres.
PATOGENIA
Las vías que conducen al desarrollo de la rosácea no
se conocen bien. Los factores contribuyentes propuestos incluyen anormalidades
en la inmunidad innata, reacciones inflamatorias a microorganismos cutáneos,
daño ultravioleta y disfunción vascular.
Disfunción inmune
- El sistema inmune innato
desempeña un papel clave en la respuesta inmune cutánea a los microorganismos y
a los insultos, como la radiación ultravioleta y el trauma físico o químico. La
disfunción del sistema inmune innato puede contribuir al desarrollo de
inflamación crónica y anomalías vasculares en la rosácea.
El proceso mediante el cual las aberraciones del
sistema inmune innato pueden contribuir a la rosácea puede implicar la
producción de péptidos de catelicidina anormales que tienen propiedades vasoactivas
e inflamatorias. Se han detectado niveles elevados de catelicidina y calicreína
5 anormales (una enzima de procesamiento para catelicidina que también se
conoce como enzima tríptica del estrato córneo) en la piel de pacientes con
rosácea.
El descubrimiento posterior de que el receptor 2
tipo toll, un componente del sistema inmune innato que interactúa con los
estímulos ambientales, puede estimular la liberación de calicreína 5 de los
queratinocitos epidérmicos y ofrece una posible explicación para un vínculo entre
los daños ambientales y las anormalidades mediadas por catelicidina en la
rosácea. Además, un estudio en el que la
inyección de piel de ratón con péptidos de catelicidina de pacientes con
rosácea provocó inflamación y dilatación vascular proporciona evidencia
adicional para implicar a la catelicidina como un factor patogénico.
Microorganismos: se ha propuesto la estimulación
de reacciones inflamatorias por microbios en o sobre la piel como un factor
incitante para la inflamación cutánea en la rosácea.
Demodex: Demodex folliculorum es un
ácaro saprofítico que reside en los folículos sebáceos. Aunque los ácaros
Demodex se pueden encontrar en la piel normal en casi todos los adultos, se ha
informado en múltiples estudios sobre el aumento de la densidad de los ácaros
Demodex en pacientes con rosácea. En un metanálisis de estudios de casos y
controles, se detectó una asociación estadísticamente significativa entre la
infestación de Demodex y la rosácea, siendo el grado de infestación más
importante que la tasa de infestación. El papel de los ácaros Demodex como
factor de incitación para la rosácea sigue siendo incierto.
Bacillus olenorium: el conocimiento de que la
rosácea papulopustular mejora con la terapia con antibióticos condujo a un
estudio in vitro que investigó Bacillus oleronius , una bacteria que se aisló
de un solo ácaro Demodex , como una posible causa de inflamación en la rosácea.
El estudio encontró que los antígenos de B. oleronius estimularon la
proliferación de células mononucleares de sangre periférica de 16 de 22 pacientes
con rosácea (73 por ciento) versus solo 5 de 17 pacientes sin rosácea (29 por
ciento). Se necesitan estudios adicionales para determinar si B. oleronius es
un colonizador común de ácaros Demodex y si el organismo está involucrado en la
patogénesis de la rosácea.
Helicobacter pylori: el papel de la infección
gastrointestinal por Helicobacter pylori en la rosácea es controvertido. Los
datos entran en conflicto sobre si la prevalencia de la infección por H. pylori
aumenta en pacientes con rosácea y los informes de mejoría en la rosácea
después de la terapia con antibióticos para la infección por H. pylori pueden
atribuirse a los efectos antiinflamatorios de los antibióticos utilizados para
el tratamiento. Un metaanálisis de 14 estudios observacionales no encontró una
asociación significativa entre la infección por H. pylori y la rosácea ni un efecto de H. pyloriterapia de
erradicación de la mejoría sintomática de la rosácea.
Otros: Staphylococcus epidermidis, Chlamydia
pneumoniae y bacterias del intestino
delgado se han relacionado con la
rosácea en algunos estudios. Se necesita investigación adicional para
determinar si alguno de estos organismos tiene un impacto significativo en el
desarrollo de la rosácea.
Radiación ultravioleta: la
exposición al sol a menudo se cita como un factor exacerbante de la
rosácea, en función de la distribución de las lesiones en la piel expuesta al
sol de forma crónica, la detección de signos de elastosis solar en muestras de
biopsia de piel y la apariencia preferencial del trastorno individuos de piel blanca.
Se han propuesto varias teorías sobre los mecanismos
a través de los cuales la exposición al sol podría promover la rosácea. Se ha
demostrado que la radiación ultravioleta B induce la angiogénesis cutánea en
ratones y puede estimular la secreción del factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF) -2 y el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) -2 de los
queratinocitos. La radiación ultravioleta también puede estimular la producción
de especies dañinas de oxígeno reactivo y puede incitar la activación del
sistema inmune innato.
Sin embargo, faltan datos del estudio que confirmen
una asociación entre todos los fenotipos de rosácea y radiación ultravioleta.
Menos de un tercio de los pacientes con rosácea informan exacerbaciones de los síntomas
con la luz solar, y un estudio retrospectivo en Corea de 168 pacientes con
rosácea descubrió que, aunque la exposición solar diaria alta se correlacionaba
con una mayor gravedad de la enfermedad eritematotelangiectásica, no parecía
tienen un efecto significativo sobre la rosácea papulopustular, fimatosa u
ocular. Además, un estudio de 1000 adultos en Irlanda no encontró diferencias
en la prevalencia de rosácea papulopustular en sujetos con alta exposición al
sol versus aquellos con menor exposición al sol. Se necesitan más estudios para explorar el
impacto de la radiación ultravioleta en la rosácea.
Como se señaló anteriormente, los extremos de
temperatura pueden ser un factor exacerbador de la rosácea. Por lo tanto,
aparte de la luz ultravioleta, la radiación infrarroja (calor radiante) de la
exposición al sol podría contribuir a las exacerbaciones de la rosácea.
Hiperreactividad vascular: el
enrojecimiento frecuente y prolongado es una característica común en la
rosácea, y los desencadenantes del enrojecimiento (p. Ej., Alimentos picantes,
alcohol y temperaturas extremas) se han asociado anecdóticamente con un
empeoramiento de la enfermedad. Además, se ha detectado un aumento del flujo
sanguíneo en la piel de algunos pacientes. Estas observaciones sugieren un
papel para la hiperreactividad vascular en la patogénesis de este trastorno. La
desregulación de los mecanismos térmicos también se ha propuesto como un factor
que contribuye al enrojecimiento de la rosácea.
Las vías que pueden conducir a la desregulación
neurovascular en la rosácea no se conocen bien. Una teoría propone que la
activación del potencial de receptor transitorio vanilloide 1 y el potencial de
receptor transitorio ankyrin 1 (receptores que se encuentran en las
terminaciones de las neuronas sensoriales primarias, así como en los
queratinocitos) por los desencadenantes de la rosácea (p. ej temperaturas
extremas, especias, etc.) pueden estimular la liberación de péptidos
vasoactivos que exacerban la rosácea.
Los datos entran en conflicto sobre si la rosácea es
más común entre las personas con migrañas (otro trastorno que se propone
implicar la desregulación vascular). Un gran estudio de casos y controles
basado en la población encontró un ligero aumento en el riesgo entre las
mujeres, pero no identificó una asociación estadísticamente significativa entre
las migrañas y la rosácea en los hombres.
Genética:
las personas con antecedentes familiares
de rosácea pueden tener más probabilidades de desarrollar el trastorno. Un
factor de riesgo propuesto es un polimorfismo del gen VEGF (+ 405C / G). Se
necesitan más estudios para explorar el impacto de los antecedentes familiares
y los antecedentes genéticos sobre el riesgo de rosácea.
CLASIFICACIÓN
En 2002, la Sociedad Nacional de Rosácea reunió un
comité de expertos para desarrollar un sistema de clasificación estándar para
la rosácea. El comité estableció cuatro subtipos distintos de rosácea: rosácea
eritematotelangiectásica, papulopustular, fitosa y ocular. Desde
entonces, el creciente conocimiento de la fisiopatología de la rosácea ha
favorecido la visión de la rosácea como un proceso de enfermedad multivariante
consistente con múltiples manifestaciones clínicas en lugar de distintos subtipos
de enfermedad.
Siguiendo las recomendaciones del Panel Global Rosacea
Co nsensus (ROSCO) que apoya el uso de un enfoque basado en el fenotipo, en
lugar de un subtipo, para el diagnóstico y la clasificación de la rosácea, el
comité de expertos de la Sociedad Nacional de Rosácea lanzó una actualización
que apoya un enfoque similar. El enfoque basado en el fenotipo describe las
características clínicas individuales de la rosácea y las divide en
características / fenotipos de diagnóstico, principales y secundarios (o
menores).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los diversos fenotipos de rosácea se enumeran a
continuación. El reconocimiento de estas características es esencial para el
diagnóstic|o.
Eritema centrofacial: los pacientes con rosácea
pueden presentar enrojecimiento crónico de la nariz y las mejillas internas (
imagen 3 y 4 ). La participación de otros sitios, como las orejas, la cara
lateral, el cuello, el cuero cabelludo y el pecho, ocasionalmente ocurre
Imagen 3. Rosácea
Enrojecimiento centrofacial con telangiectasias en
rosácea.
Imagen 4. Rosácea
Eritema y telangiectasias en la mejilla.
Cambios fimatosos: la rosácea fitosa exhibe
hipertrofia tisular que se manifiesta como piel engrosada con contornos
irregulares ( figura 2 ). La afectación ocurre con mayor frecuencia en la nariz
(rinofima), pero también puede verse en otros sitios, como el mentón
(gnatofima), la frente (glabelofima) y las mejillas. Los pacientes que
desarrollan este subtipo de rosácea a menudo tienen hiperplasia sebácea
prominente y piel muy grasa. La gran mayoría de los pacientes con rosácea
phymatous son hombres adultos.
Pápulas y pústulas: la rosácea puede manifestarse
con pápulas y pústulas localizadas principalmente en la cara central ( imagen 5
y 6 ). Las lesiones pueden confundirse con acné vulgar inflamatorio. A
diferencia del acné vulgar, no hay comedones en la rosácea, y la
inflamación puede extenderse mucho más allá de la unidad folicular para formar
placas. Como ejemplo, en pacientes ocasionales, toda la nariz puede estar
sensible, hinchada y enrojecida.
Imagen 5. Rosácea
Múltiples pápulas eritematosas en la mejilla.
Imagen 6:
Rosácea
Pápulas eritematosas y eritema centrofacial están
presentes en este paciente con rosácea.
Enrojecimiento : puede estar húmedo (acompañado de
sudoración) o seco y puede estar asociado con una inflamación facial sutil,
transitoria. Se proporcionan ejemplos de desencadenantes para el lavado.
Telangiectasia: las telangiectasias son vasos
sanguíneos cutáneos visibles, agrandados ( imagen 7 ). En la rosácea, las
telangiectasias se localizan predominantemente en la cara central,
especialmente en las mejillas.
Imagen: 7 Telangiectasias
Múltiples telangiectasias presentes en la nariz de
esta paciente.
Características oculares: la afectación ocular
ocurre en más del 50 por ciento de los pacientes con rosácea. La rosácea ocular
puede preceder (20 por ciento), seguir (50 por ciento) u ocurrir
simultáneamente con la enfermedad cutánea . Tanto los niños como los adultos pueden
verse afectados. Las manifestaciones que sugieren fuertemente la rosácea
incluyen telangiectasias del margen del párpado, inyección conjuntival
interpalpebral, infiltrados en forma de pala en la córnea, escleritis y escleroqueratitis
( imagen 8 ) Los pacientes también
pueden experimentar síntomas de ardor, escozor, sensibilidad a la luz y
sensación de cuerpo extraño y pueden desarrollar chalazion, conjuntivitis,
formación de costras en las pestañas, irregularidad en el margen del párpado y
disfunción de lágrima por evaporación.
Imagen 8: Rosácea ocular.
Tener en
cuenta el margen del párpado telangiectasia e irregularidad y la hiperemia
conjuntival.
Ardor o escozor: las sensaciones de escozor o ardor
en las áreas afectadas son comunes en pacientes con rosácea. Los productos para
el cuidado de la piel pueden irritar la piel y agravar los síntomas.
Edema: durante o después de una exacerbación del
enrojecimiento facial, puede producirse un edema facial que puede persistir
durante días.
Aspecto seco de la piel: a menudo se presenta una
cualidad seca en la piel, que se manifiesta como aspereza y descamación.
FACTORES EXACERBADORES
Se han asociado anecdóticamente múltiples factores
con exacerbaciones de los signos y síntomas cutáneos de la rosácea, que
incluyen:
- Exposición a temperaturas extremas.
- Exposición al sol
- Bebidas calientes
- Comidas picantes
- Alcohol
- Ejercicio
- Irritación por productos tópicos.
- Sentimientos psicológicos, especialmente enojo, ira y vergüenza.
- Ciertos medicamentos, como el ácido nicotínico y los vasodilatadores.
- Interrupción de la barrera cutánea.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
La rosácea puede estar asociada con un mayor riesgo
de otras enfermedades. Los ejemplos de asociaciones informadas incluyen:
Un estudio de cohorte nacional danés que incluyó a
más de 49,475 pacientes con rosácea y más de 4.3 millones de controles de la
población general encontró asociaciones modestas entre la rosácea y varias
enfermedades gastrointestinales, incluida la enfermedad celíaca, enfermedad de
Crohn, colitis ulcerosa y síndrome del
intestino irritable.
Un análisis de datos de diagnóstico de 33,553
pacientes con rosácea y controles pareados por edad y sexo en la Base de Datos
de Investigación del Seguro Nacional de Salud en Taiwán encontró aumentos
modestos en el riesgo de dislipidemia, enfermedad de la arteria coronaria e hipertensión entre pacientes con rosácea.
Una revisión de los datos de 75,088 mujeres
caucásicas incluidas en el Estudio de Salud de Enfermeras II encontró un mayor
riesgo de cáncer de tiroides.
Un estudio de cohorte nacional danés que incluyó a
todos los ciudadanos mayores de 18 años, seguido de 1997 a 2011, encontró un
mayor riesgo de glioma en pacientes con rosácea (tasa de incidencia. En un
estudio de casos y controles que incluyó a casi 7000 pacientes con rosácea y
34,000 controles pareados de la misma cohorte danesa, los pacientes con rosácea
tenían un mayor riesgo de enfermedades autoinmunes, como diabetes mellitus tipo
1, enfermedad celíaca, esclerosis múltiple y artritis reumatoide.
Se detectó un ligero aumento en el riesgo de
cualquier tipo de demencia o enfermedad de Alzheimer en pacientes con rosácea
en una cohorte nacional danesa que incluyó a más de 82,439 pacientes con
rosácea y más de 5.5 millones de controles seguidos desde 1997 hasta 2012
respectivamente) .
Un estudio de casos y controles de 65 pacientes con
rosácea y controles pareados encontró que los pacientes con rosácea tenían más
probabilidades de reportar alergias, enfermedades respiratorias, enfermedad por
reflujo gastroesofágico, otras enfermedades gastrointestinales, hipertensión,
enfermedades metabólicas, enfermedades urogenitales y desequilibrios hormonales
femeninos.
Las razones de las asociaciones observadas entre la
rosácea y otras enfermedades no están claras; Se postula un papel compartido
para la inflamación sistémica en la asociación entre la rosácea y la enfermedad
cardiovascular. Se necesitan más estudios para confirmar estas asociaciones y
para determinar si los pacientes con rosácea requieren una mayor detección de
enfermedades sistémicas.
DIAGNÓSTICO
La evaluación clínica del paciente suele ser
suficiente para el diagnóstico de rosácea. El diagnóstico se puede hacer en
base a una evaluación de fenotipos diagnósticos, mayores y menores. Se
requieren al menos un fenotipo de diagnóstico o dos fenotipos principales para
el diagnóstico:
Fenotipos de diagnóstico
- Eritema centrofacial en un patrón característico que puede intensificarse periódicamente
- Cambios fimatosos
Fenotipos principales
- Pápulas y pústulas.
- Flushing
- Telangiectasia
- Manifestaciones oculares (p. Ej., Telangiectasias del margen del párpado, inyección conjuntival interpalpebral, infiltrados en forma de pala en la córnea, escleritis, escleroqueratitis)
Fenotipos secundarios
- Ardor o escozor
- Edema
- Aspecto seco
Los hallazgos histopatológicos cutáneos en la
rosácea son inespecíficos y rara vez se indican biopsias de piel. Cuando el
diagnóstico es incierto, se pueden realizar biopsias para descartar otros
trastornos o para apoyar el diagnóstico de rosácea granulomatosa. No hay
estudios serológicos útiles para el diagnóstico.
Histopatología: las muestras de piel facial
eritematosa que presentan eritema centrofacial y telangiectasias generalmente
muestran dilatación de los vasos sanguíneos superficiales y un infiltrado
inflamatorio perivascular, linfohistiocítico de bajo grado con células
plasmáticas ocasionales. La elastosis solar a menudo está presente.
El examen histopatológico de las lesiones papulares
generalmente revela infiltrados inflamatorios perivasculares y perifoliculares
prominentes en la dermis superficial y media compuestos por linfocitos,
neutrófilos y células plasmáticas. Las acumulaciones superficiales de
neutrófilos están presentes en las pústulas. A diferencia del acné vulgar, la
inflamación a menudo es más perivascular y se extiende mucho más allá del folículo.
Los ácaros Demodex a menudo se detectan en los orificios foliculares.
Los hallazgos histopatológicos en la piel que
presenta cambios fitosos incluyen hiperplasia de la glándula sebácea,
taponamiento folicular, telangiectasias, engrosamiento dérmico pronunciado y
fibrosis, y grandes cantidades de mucina dérmica. Un mayor número de células
positivas para Factor XIIIa puede estar presente en la dermis.
Remisión a oftalmología: los
pacientes que tienen síntomas oculares o que presentan signos visibles
que sugieren compromiso ocular deben ser remitidos a oftalmología para una
evaluación adicional.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Una variedad de afecciones de la piel pueden
presentarse con características clínicas que se parecen a la rosácea.
Eritema centrofacial: no todos los pacientes con
caras rojas tienen rosácea.
Las siguientes condiciones comparten características
con el eritema centrofacial de la rosácea:
Tez rojiza: algunos pacientes de piel clara,
particularmente aquellos de origen celta, pueden tener una tez naturalmente
rojiza en la piel. En contraste con el cutis rojizo, el enrojecimiento en la
rosácea involucra principalmente la cara central.
Piel dañada por el sol: la telangiectasia puede
ocurrir como una manifestación de la piel dañada por el sol. Dispigmentación y
arrugas de la piel a menudo también están presentes. A diferencia de la
rosácea, que afecta principalmente a la cara central, el daño solar a menudo es
más evidente en la cara lateral y el cuello. La presencia de otras
características de la rosácea, como el eritema facial persistente y el
enrojecimiento frecuente, también respaldan el diagnóstico de rosácea.
Dermatitis seborreica: el eritema macular y la
escala que afecta el área perinasal es un hallazgo común en la dermatitis
seborreica ( figura 9 ). Una calidad grasosa a la escala y la participación de
otros sitios, como el cuero cabelludo, la piel retroauricular y la frente,
sugieren este diagnóstico.
Imagen 9: Dermatitis seborreica
Enrojecimiento facial y escala que involucra los
pliegues nasolabiales y la cara central.
Lupus eritematoso cutáneo agudo : el enrojecimiento
centrofacial en la rosácea puede confundirse con el eritema malar del lupus
eritematoso sistémico, particularmente en pacientes que carecen de lesiones
papulopustulares ( imagen 10 y 11 ). En el lupus eritematoso cutáneo agudo, el
color de la piel tiene una calidad violácea y puede mostrar un corte más
abrupto, especialmente en sus márgenes más laterales (parecido a un ala de
mariposa).
Imagen 10: Lupus eritematoso cutáneo agudo
El eritema malar y el edema sutil están presentes en
este paciente con lupus eritematoso sistémico.
Imagen 11: Lupus eritematoso cutáneo agudo
Una erupción eritematosa, edematosa está presente en
el área malar. Tener en cuenta el respeto
de los pliegues nasolabiales.
Las pruebas serológicas para anticuerpos
antinucleares en todos los pacientes con eritema centrofacial no están
indicadas. Los pacientes deben ser evaluados clínicamente para detectar signos
o síntomas de lupus eritematoso sistémico; La necesidad de análisis de
laboratorio debe basarse en la presencia de hallazgos mucocutáneos o sistémicos
que sugieran este trastorno. Las biopsias cutáneas de lupus eritematoso cutáneo
agudo generalmente (pero no siempre) demuestran dermatitis de interfaz
caracterizada por queratinocitos necróticos, linfocitos intraepidérmicos,
degeneración vacuolar basal, cuerpos coloides e incontinencia de melanina.
Aunque las biopsias de rosácea pueden exhibir linfocitos intraepidérmicos
ocasionales y queratinocitos picnóticos, en la rosácea no ocurre dermatitis de
interfaz verdadera.
Dermatomiositis: la dermatomiositis es un trastorno
inflamatorio idiopático que puede afectar la piel y el tejido muscular. Se
puede producir eritema violáceo que afecta la piel periorbitaria y la cara
central. El color oscuro y violáceo de la erupción facial difiere del eritema
brillante que generalmente se observa en la rosácea ( imagen 12). El examen de
la debilidad muscular y otros signos cutáneos de dermatomiositis es útil para
el diagnóstico. Al igual que el lupus eritematoso cutáneo agudo, las biopsias
de piel revelan características de una dermatitis de interfaz.
Imagen 12: Eritema en heliotropo en dermatomiositis
Un eritema violáceo está presente en la piel
periorbitaria en esta paciente con dermatomiositis.
Otros trastornos de enrojecimiento : además de la
rosácea, el enrojecimiento facial puede ocurrir en una amplia variedad de
trastornos. Los ejemplos incluyen reacciones a medicamentos, sofocos
menopáusicos, trastornos neurológicos, síndrome carcinoide, mastocitosis,
feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides y síndrome de serotonina. La
posibilidad de tales trastornos debe considerarse en pacientes que se presentan
con rubor.
Pápulas y pústulas: los siguientes trastornos
papulares y pustulares comparten características con la rosácea:
Acné vulgar: el acné vulgar es el trastorno cutáneo
más común en el diagnóstico diferencial de la rosácea papulopustular. Las
lesiones inflamatorias individuales de los dos trastornos pueden parecer
clínicamente idénticas. Una característica distintiva clave entre el acné
vulgar y la rosácea es la ausencia de comedones en la rosácea ( imagen 13 ).
Una distribución centrofacial prominente también sugiere un diagnóstico de
rosácea. El acné vulgar y la rosácea coexisten en algunos pacientes.
Imagen 13: Acné vulgar comedonal e inflamatorio
El rostro de este adolescente muestra comedones,
pápulas y pústulas abiertas y cerradas.
Erupciones acneiformes inducidas por
corticosteroides tópicos: el uso tópico de corticosteroides puede provocar la
aparición de pápulas inflamatorias monomórficas en la piel del rostro. La
historia del paciente es valiosa para el diagnóstico. Los corticosteroides
tópicos también pueden causar enrojecimiento y sensación de ardor en la piel
como consecuencia del uso excesivo.
Dermatitis perioral: la dermatitis perioral se
presenta con numerosas pápulas pequeñas con escamas finas en el área perioral (
imagen 14 y 15 ). La preservación de la piel adyacente al borde bermellón del
labio es característica. Las lesiones también pueden ocurrir en distribuciones
periorbitales y perinasales. En pacientes que han tratado erróneamente de
tratar la erupción con corticosteroides tópicos, también pueden estar presentes
erupciones acneiformes.
Imagen 14: Dermatitis perioral.
Pápulas y escamas pequeñas parecidas al acné suelen
estar presentes en la dermatitis perioral. La piel más cercana a la boca está
característicamente preservada.
Imagen 15: Dermatitis perioral
Pequeñas pápulas agrupadas en la piel perioral.
Queratosis pilaris rubra faceii: pueden aparecer
pápulas persistentes, ásperas, de base folicular de 1 a 2 mm en la cara como
manifestación de queratosis pilaris en niños, adolescentes y adultos jóvenes (
figura 16 ).
Imagen 16: Queratosis pilaris rubra facei
Múltiples pápulas pequeñas, de base folicular,
ásperas y queratóticas están presentes en las mejillas. Como se muestra aquí,
el eritema de fondo también puede estar presente en pacientes con esta
afección.
La afección se presenta con un parche de piel
rugoso, rojo, simétrico y triangular en cada mejilla que carece de pápulas o
pústulas. La queratosis pilaris típica también puede estar presente en la parte
posterior de los brazos y la parte frontal de los muslos ( imagen 17 y 18 ).
Imagen 17: Queratosis pilaris
Queratosis pilaris. Múltiples pápulas de base folicular
ligeramente eritematosas en la parte inferior de la pierna.
Imagen 18: Queratosis pilaris
Queratosis pilaris. Vista cercana de múltiples
pápulas hiperpigmentadas de base folicular en el brazo.
Demodicosis ( foliculitis de Demodex ) : la demodicosis
puede presentarse con numerosas pápulas inflamatorias en la cara y es difícil
de distinguir de la rosácea papulopustular en el examen clínico. La preparación
de hidróxido de potasio (KOH), el muestreo de la superficie de la piel con
adhesivo de cianoacrilato (superpegamento) o la biopsia por punción en la piel pueden
demostrar numerosos ácaros Demodex . Sin embargo, los ácaros Demodex también se
detectan comúnmente en la rosácea y en la piel normal. Por lo tanto, encontrar
ácaros Demodex en una muestra de superficie de piel o en una muestra de biopsia
de piel no necesariamente indica demodicosis.
Los pacientes inmunocomprometidos tienen un mayor
riesgo de este trastorno. Se ha informado que múltiples terapias son efectivas
para la demodicosis en pacientes individuales. Los ejemplos incluyen permetrina
tópica , crotamitón tópico , ivermectina oral y metronidazol tópico u oral.
ROSACEA GRANULOMATOSA
La relación de la rosácea granulomatosa con otras
presentaciones de rosácea se ha debatido, pero en 2002, un comité de expertos
reconoció este trastorno como una posible variante de la rosácea. La rosácea
granulomatosa se presenta con pápulas persistentes de color amarillo-marrón o
rosado que generalmente se distribuyen en las mejillas y la piel periorbitaria
o perioral; a menudo faltan eritema facial y enrojecimiento. Un infiltrado
granulomatoso está característicamente presente en la biopsia. La rosácea
granulomatosa se caracteriza por la presencia de granulomas epitelioides
adyacentes a los folículos pilosos. La caseación está presente en
aproximadamente el 10 por ciento de los casos.
Las características de la rosácea granulomatosa se
superponen con otros trastornos descritos en la literatura que se presentan con
numerosas pápulas faciales monomórficas pequeñas e infiltrados granulomatosos
en la biopsia. En adultos, se ha informado de lupus miliaris diseminatus
faciei, que se presenta con múltiples pápulas rojo-marrón de 2 a 5 mm en la
cara y granulomas caseificantes en la biopsia. En raras ocasiones, los linfomas
de células B y la leucemia linfocítica crónica se presentan con lesiones
cutáneas faciales que se asemejan a rosácea granulomatosa o cambios en la piel
fitosa de rosácea.
Además, se han descrito dermatosis faciales
granulomatosas identificadas como dermatitis periorificial granulomatosa
infantil y erupción facial afrocaribeña infantil en niños. El estado de estos trastornos como
entidades independientes o formas de rosácea no está claro.
PYODERMA FACIALE (ROSACEA FULMINANS)
La relación de pioderma facial (también conocida
como rosácea fulminante o rosácea conglobata) con rosácea también es incierta.
Los pacientes presentan placas faciales y nódulos purulentos intensamente
inflamatorios con senos drenantes sobre un fondo de eritema ( imagen 19 ) . Un
historial de rosácea puede o no estar presente. Las mujeres jóvenes son las más
comúnmente afectadas.
Imagen 19: Pioderma facial (rosácea fulminante)
Una placa grande intensamente inflamatoria con
pústulas y tractos sinusales está presente en la mejilla.
TRATAMIENTO
Sólo haremos un pequeño resumen sobre el manejo de
la rosácea
MEDIDAS GENERALES
Lasintervenciones no farmacológicas pueden ser
útiles para el manejo de las manifestaciones cutáneas de la rosácea. Estos
incluyen evitar los desencadenantes del enrojecimiento, el cuidado suave de la
piel, la protección solar y el uso de productos cosméticos.
Evitar el enrojecimiento: el
enjuague fácil es una característica común de la rosácea. El rubor es un
síntoma prominente y problemático para algunos pacientes, y algunos autores han
propuesto que el rubor puede contribuir al empeoramiento de otras
características de la rosácea, como pápulas inflamatorias, eritema y
sensibilidad de la piel.
Los posibles desencadenantes para el lavado incluyen:
- Temperaturas extremas
- Luz del sol
- Comidas picantes
- Alcohol
- Ejercicio
- Estresores psicológicos agudos
- Medicamentos
- Sofocos menopáusicos
Los pacientes individuales también pueden tener
desencadenantes únicos para el enrojecimiento, y el grado de enrojecimiento en
respuesta a los estímulos anteriores es variable. Por lo tanto, solicitar a los
pacientes que lleven un diario de episodios de enrojecimiento y posibles
factores asociados puede ser útil para identificar y evitar los desencadenantes
pertinentes. Además, pueden ser útiles las medidas prácticas para reducir el
enrojecimiento después de los encuentros con estímulos, como la aplicación de
compresas frías y la transferencia a ambientes fríos.
Se ha utilizado una variedad de agentes
farmacológicos, que incluyen clonidina , betabloqueantes, antidepresivos,
gabapentina y oximetazolina tópica para intentar reducir el enrojecimiento. Sin
embargo, los datos son limitados en cuanto a su eficacia en la rosácea y
ninguna terapia individual parece ser consistentemente efectiva. Además, se
debe considerar el potencial de efectos adversos relacionados con las drogas.
El láser, la luz pulsada intensa y la terapia
fotodinámica también se han utilizado para pacientes con enrojecimiento
relacionado con la rosácea, pero los datos son limitados sobre los efectos del
tratamiento.
Cuidado de la piel: los pacientes con rosácea, particularmente aquellos
con eritema centrofacial y telangiectasias, pueden experimentar una mayor
sensibilidad de la piel facial caracterizada por la dificultad de tolerar
cosméticos tópicos, productos para el cuidado de la piel y medicamentos tópicos.
Además, la piel facial áspera, seca o escamosa es una característica común.
No está claro si la sensibilidad y sequedad cutáneas
subjetivas son el resultado de anormalidades en la función de barrera cutánea
que preceden al desarrollo de rosácea, o si ocurren como consecuencia del
proceso inflamatorio. En cualquier caso, las prácticas suaves de cuidado de la
piel pueden ayudar a reducir los síntomas. Las medidas apropiadas incluyen:
Humectación frecuente de la piel : los emolientes
ayudan a reparar y mantener la función de barrera cutánea y pueden ser útiles
en la rosácea .
Limpieza suave de la piel : a pesar de su piel
sensible, los pacientes deben limpiarse la cara al menos una vez al día. Se
debe indicar a los pacientes que limpien su piel suavemente con agua tibia, que
se laven con los dedos y que eviten el lavado mecánico agresivo. Los
limpiadores sin jabón con detergentes sintéticos (p. Ej., Barras de belleza,
barras de limpieza suave, muchos limpiadores faciales líquidos) generalmente se
toleran mejor que los jabones tradicionales. Estos últimos son alcalinos, lo
que puede elevar el pH de la piel a niveles anormales y afectar la función de
barrera cutánea . Por el contrario, los limpiadores con detergente sintético
suelen tener un pH que se aproxima más al pH normal de la piel (pH de la piel =
4.0 a 6.5).
Evitar productos tópicos irritantes : los pacientes
deben evitar los productos tópicos que pueden irritar la piel, como tóners,
astringentes y agentes exfoliantes químicos (p. Ej., Alfa hidroxiácidos).
También se debe evitar la exfoliación manual con esponjas o paños ásperos. Los
productos para el cuidado de la piel en forma de espumas, polvos o cremas
generalmente se toleran mejor que los geles a base de alcohol y las lociones
finas. Además, los cosméticos deben ser fáciles de quitar para evitar la necesidad
de una limpieza dura.
Protección solar:
el papel de la exposición al sol en la patogénesis de la rosácea es
incierto. Los brotes de enrojecimiento facial y enrojecimiento pueden ser
estimulados por la exposición al calor radiante del sol, y la radiación
ultravioleta puede inducir cambios cutáneos que promueven la rosácea.
Rutinariamente recomendamos la aplicación diaria de
un protector solar de amplio espectro con un factor de protección solar (FPS)
de al menos 30, y educar a los pacientes sobre cómo evitar el sol a medio día y
el uso de ropa de protección solar. Los filtros solares en forma de cremas,
lociones o preparaciones que contienen siliconas protectoras de barrera (p.
Ej., Dimeticona o ciclometicona) son preferibles a los que se encuentran en un
vehículo a base de alcohol, que pueden causar irritación.
Camuflaje cosmético: para las pacientes que sufren
de eritema facial o telangiectasias, la base teñida de verde puede ayudar a
camuflar estas características. Se debe aplicar una base facial de color carne
sobre la base teñida de verde para lograr un color que coincida con la tez del
paciente. Para los hombres, la aplicación ligera de un polvo facial cosmético
teñido de verde puede ser útil para camuflar el enrojecimiento facial.
Enrojecimiento facial, enjuague, sensibilidad de la
piel y sequedad de la piel
Enfoque del tratamiento: las medidas no farmacológicas pueden ayudar a
reducir el enrojecimiento facial, el enrojecimiento, la sensibilidad y la
sequedad de la piel, y son suficientes para el tratamiento de algunos pacientes
con síntomas leves. Cuando no se puede lograr una mejoría satisfactoria con
estas intervenciones, el tratamiento con láser, luz pulsada intensa o agentes
farmacológicos es una opción. El tratamiento del enrojecimiento es desafiante;
La gestión de esta función se trata con mayor detalle en otra parte.
Intervenciones de primera línea: los cambios de comportamiento pueden ser
beneficiosos. Educamos a todos los pacientes sobre cómo evitar los
desencadenantes del enrojecimiento, el uso adecuado de la protección solar y el
cuidado suave de la piel.
Intervenciones de segunda línea: los
pacientes que no mejoran adecuadamente con intervenciones conductuales y
que desean un tratamiento adicional pueden beneficiarse de la intervención
médica. Las opciones incluyen modalidades basadas en luz y agentes
farmacológicos.
Láser y luz pulsada intensa: las
terapias con láser y basadas en luz, que se han utilizado ampliamente
para el tratamiento de una variedad de lesiones vasculares, también se han
utilizado para las características vasculares de la rosácea, especialmente las
telangiectasias. Durante el tratamiento, la energía de la luz es absorbida por
la hemoglobina en los vasos cutáneos, lo que conduce al calentamiento y la
coagulación de los vasos.
Las lesiones vasculares se tratan comúnmente con
láseres que emiten luz verde o amarilla (por ejemplo, láseres pulsados o
láseres de titanil fosfato de potasio [KTP]) debido a la absorción
relativamente alta de luz en estos rangos por la hemoglobina
El tratamiento farmacológico - El
agente farmacológico con la evidencia más fuerte para la eficacia de eritema
facial persistente en la rosácea es brimonidina tópica. Los datos de estudios
en pacientes con rosácea papulopustular sugieren que los medicamentos
utilizados principalmente para la enfermedad papulopustular (p. Ej.,
Antimicrobianos tópicos, ácido azelaico y antibióticos orales) también pueden
tener beneficios para la reducción del eritema facial asociado a rosácea. Sin
embargo, ningún ensayo aleatorio de alta calidad ha evaluado la eficacia de estas
terapias en pacientes sin pápulas y pústulas. En nuestra experiencia, la mejora
satisfactoria en el eritema facial persistente con medicamentos utilizados para
la enfermedad papulopustular es poco común. Las telangiectasias son
particularmente poco probables de mejorar con medicamentos, y se manejan mejor
con tratamientos basados en la luz.
Brimonidina tópica: el tartrato de brimonidina , un
agonista del receptor adrenérgico alfa-2 vasoconstrictivo utilizado en el
tratamiento del glaucoma de ángulo abierto, se ha convertido en un tratamiento
para el eritema facial asociado a la rosácea . La eficacia de este agente
cuando se aplica tópicamente está respaldada por los resultados de los ensayos
aleatorios de fase II y fase III. En 2013, la Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el gel de brimonidina al 0,33%
para el tratamiento del eritema facial persistente (no transitorio) de rosácea
en base a los hallazgos de dos ensayos aleatorizados controlados con placebo de
29 días realizados en un total de 553 adultos. con eritema facial persistente
moderado a severo de rosácea. Al final
del estudio, el 31 y el 25 por ciento de los pacientes tratados con brimonidina
al 0,33% en gel redujeron al menos dos grados en las escalas de evaluación del
médico y del paciente tres horas después de la aplicación frente a solo el 11 y
el 9 por ciento de los pacientes tratados con vehículo . La eficacia de la
brimonidina tópica no se ha comparado directamente con la terapia con láser o
con luz pulsada intensa.
El gel tópico de brimonidina al 0,33% parece ser
bien tolerado. Un estudio abierto en el que las mujeres aplicaron una
formulación al 0,5% de gel de tartrato de brimonidina respalda el potencial de
seguridad y eficacia continuas de la brimonidina tópica durante un año de
tratamiento. Los efectos adversos más comunes son eritema,
enrojecimiento, sensación de ardor en la piel y dermatitis de contacto. La
aparición de eritema de rebote transitorio severo varias horas después de la aplicación
ha sido reportada. También se ha informado una aparición de eritema
persistente en la piel adyacente al sitio de aplicación de brimonidina a largo
plazo. Se desconoce la verdadera incidencia del empeoramiento del
eritema, pero se estima que es de hasta un 20 por ciento. Se debe
aconsejar a los pacientes sobre estos efectos secundarios antes de la terapia.
Debido a la preocupación por el riesgo de
potenciación de la insuficiencia vascular y la hipotensión durante el tratamiento
con agonistas adrenérgicos alfa-2, se recomienda el uso con precaución en
pacientes con depresión, insuficiencia cerebral o coronaria, fenómeno de
Raynaud, hipotensión ortostática, tromboangiitis obliterante, esclerodermia,
síndrome de Sjögren y enfermedad cardiovascular grave También se recomienda
precaución para los pacientes que reciben tratamiento con antihipertensivos,
glucósidos cardíacos, depresores del sistema nervioso central e inhibidores de
la monoaminooxidasa. La ingestión de brimonidina puede provocar efectos
adversos graves y debe evitarse.
El efecto de la brimonidina sobre las lesiones
papulopustulares de la rosácea no se ha estudiado específicamente. La
brimonidina tópica no parece agravar las lesiones papulopustulares de rosácea
en ensayos aleatorios que evalúan su eficacia para el eritema facial. Nuestra
experiencia sugiere que la brimonidina no es efectiva para el tratamiento de
las lesiones papulopustulares.
Oximetazolina tópica: la oximetazolina , un agonista
del receptor alfa-adrenérgico utilizado para el tratamiento de la congestión
nasal, puede tener una eficacia moderada para el eritema facial en la rosácea. La aprobación de la FDA de 2017 de la crema de oximetazolina al 1% para
reducir el eritema facial persistente asociado con la rosácea en adultos se
basó en dos ensayos aleatorios en los que un total de 885 adultos con rosácea
aplicaron oximetazolina o vehículo una vez al día durante 29 días. Más
pacientes en los grupos de oximetazolina lograron el objetivo primario de
eficacia (al menos una reducción de dos grados en el eritema desde el inicio en
una escala de evaluación del eritema clínico de 5 puntos y una escala de
autoevaluación del paciente de 5 puntos en 3, 6, 9, y 12 horas después de la
aplicación) que en los grupos de vehículos. El día 29 en el primer ensayo, 12 y
6 por ciento de los pacientes que recibieron oximetazolina y vehículo,
respectivamente, alcanzaron este punto final tres horas después de la
aplicación. En el segundo ensayo, esto se logró en el mismo momento en un 14 y
7 por ciento de los pacientes en los grupos de oximetazolina y vehículo,
respectivamente. Los posibles efectos secundarios de la oximetazolina incluyen
dermatitis en el lugar de aplicación, empeoramiento de las lesiones
inflamatorias de rosácea, dolor, prurito y eritema.
Otras intervenciones: se requieren estudios
adicionales para determinar el valor de los retinoides tópicos , licocalcona A
(un ingrediente derivado de la planta de regaliz), isotretinoína oral,
apremilast oral y dual- ultrasonido de
frecuencia en el tratamiento del
enrojecimiento facial y la sensibilidad de la piel en la rosácea. El papel de
los inhibidores tópicos de la calcineurina ( tacrolimus y pimecrolimus ) en
esta presentación de la rosácea es incierto. Se ha informado una mejoría con
tacrolimus tópico en un pequeño número de pacientes.
PAPULAS Y PÚRPULAS
La rosácea
puede presentarse con pápulas y / o pústulas inflamatorias distribuidas
principalmente en la cara central. Los pacientes a menudo también presentan
eritema facial persistente, enrojecimiento frecuente y telangiectasias.
Enfoque para el tratamiento: la mayoría de los pacientes con enfermedad leve
a moderada se pueden manejar con
terapias tópicas como metronidazol , ácido azelaico , ivermectina tópica o
sulfacetamida-azufre . Los agentes sistémicos se usan típicamente en pacientes
que no responden satisfactoriamente a los agentes tópicos o que presentan
numerosas lesiones inflamatorias ( imagen 1D) Los antibióticos de clase tetraciclina
son agentes sistémicos de primera línea para pápulas y pústulas de rosácea;
Para los pacientes que no responden a las tetraciclinas o que no pueden tolerar
estos medicamentos, el tratamiento con otros antibióticos orales es una opción.
La terapia con láser, la luz pulsada intensa y la terapia fotodinámica también
se han utilizado, pero la eficacia de estas terapias sigue siendo incierta.
Enfermedad leve a moderada: el metronidazol tópico , el ácido azelaico y la
ivermectina tópica se consideran terapias de primera línea en la enfermedad
leve a moderada debido a la evidencia de
ensayos aleatorios que respaldan su eficacia y la relativa seguridad de estos
medicamentos.
Metronidazol tópico:
se desconoce el mecanismo a través del cual el metronidazol mejora la
rosácea, pero puede implicar propiedades antimicrobianas, antiinflamatorias o
antioxidantes. El metronidazol tópico es más efectivo para el tratamiento de
pápulas y pústulas inflamatorias, pero también puede contribuir a mejorar el
eritema facial.
El metronidazol tópico está disponible como crema o
gel al 0,75%, crema o gel al 1% y loción al 0,75%. A diferencia de las
formulaciones al 1%, que están etiquetadas para una aplicación diaria, las
etiquetas de los medicamentos para formulaciones al 0,75% recomiendan el uso
dos veces al día. Sin embargo, la concentración del producto, la frecuencia de
aplicación y el vehículo (crema, gel o loción) pueden no afectar
significativamente la eficacia del tratamiento:
La mejoría en las lesiones inflamatorias puede
ocurrir después de tan solo dos a cuatro semanas de tratamiento, pero los
resultados completos se observan típicamente después de ocho a nueve semanas de
tratamiento. Las recaídas a menudo ocurren cuando se suspende el metronidazol ;
por lo tanto, generalmente se necesita terapia a largo plazo.
El metronidazol tópico generalmente se tolera bien;
Los efectos adversos más comunes son irritación local, sequedad y picazón.
Ácido azelaico tópico -
ácido azelaico es un ácido dicarboxílico de origen natural con
propiedades anti-inflamatorias y antioxidantes. Similar al metronidazol , el
ácido azelaico mejora las lesiones papulares y pustulares, y también puede
reducir el eritema. El mecanismo de acción del ácido azelaico en la rosácea no
se conoce bien. Se han detectado reducciones en el ARN mensajero de
catelicidina y calicreína 5, contribuyentes potenciales al desarrollo de
rosácea, después del tratamiento con ácido azelaico tópico en pacientes con
rosácea. La modulación inducida por ácido azelaico de la respuesta inflamatoria
mediante la activación del receptor gamma activado por proliferador de
peroxisoma es un mecanismo de acción potencial adicional.
El ácido azelaico está disponible como crema o
loción al 20%, o como espuma o gel al 15% . Las formulaciones de crema, espuma
y gel están disponibles en los Estados Unidos.
El efecto secundario más frecuente del ácido
azelaico es la incomodidad de la piel después de la aplicación. En dos ensayos
aleatorios en los que un total de 333 pacientes fueron tratados con gel de
ácido azelaico al 15%, el 38 por ciento de los pacientes informaron sensación de
ardor, picazón o picazón. Los síntomas fueron transitorios y leves a moderados
en la mayoría de los pacientes, y menos del 1 por ciento de todos los pacientes
tenían síntomas sensoriales graves y persistentes.
Ivermectina tópica: la ivermectina es un agente con propiedades
antiinflamatorias y antiparasitarias. El medicamento está disponible
comercialmente para el tratamiento de lesiones inflamatorias de rosácea como
una crema al 1%. Ivermectin 1% cream se aplica una vez al día. Se aplica una
cantidad del tamaño de un guisante a cada área afectada de la cara (p. Ej.,
Frente, mentón, nariz, cada mejilla) y se extiende en una capa delgada.
El uso de crema tópica de ivermectina al 1% para
lesiones papulares y pustulosas de rosácea está respaldado por dos ensayos
aleatorios controlados por vehículos de alta calidad que demostraron eficacia
en adultos con rosácea moderada a severa (definida en el estudio como 15 a 70 pápulas
inflamatorias o pústulas). En el primer ensayo, 173 de 451 pacientes (38 por
ciento) tratados con ivermectina estaban libres o casi libres de lesiones
inflamatorias después de 12 semanas. En contraste, este punto final se logró
solo en 27 de 232 pacientes (12 por ciento) en el grupo de vehículos. Los
resultados del segundo ensayo fueron similares; Después de 12 semanas, 184 de
459 pacientes (40 por ciento) tratados con ivermectina versus 43 de 229
pacientes (19 por ciento) a los que se les administró vehículo estaban libres o
casi libres de lesiones inflamatorias.
El tratamiento con crema de ivermectina es bien
tolerado. Un estudio de seguridad a largo plazo encontró que el uso de crema
tópica de ivermectina al 1% es seguro y efectivo hasta por 52 semanas.
La eficacia de la ivermectina tópica puede estar
relacionada con la actividad anti- Demodex y antiinflamatoria. Es de destacar
que los pacientes en los ensayos aleatorios no fueron evaluados para la
infestación de Demodex antes de la terapia.
Elección del tratamiento:
según estas observaciones, la ivermectina tópica , el metronidazol y el
ácido azelaico son opciones razonables para la terapia tópica de primera línea
para pápulas y pústulas en la rosácea. El menor costo del gel de metronidazol
al 0,75% (la formulación menos costosa de metronidazol) en comparación con el
ácido azelaico y la ivermectina favorece el uso inicial de metronidazol.
También favorecemos el metronidazol o la ivermectina en pacientes que presentan
una sensibilidad facial significativa, debido a la frecuente aparición de
irritación temprana en el curso de la terapia con ácido azelaico.
Agentes tópicos alternativos -
Menos agentes tópicos bien estudiados utilizadas para la gestión de la
rosácea incluyen tópica sulfacetamida-azufre , peróxido de benzoilo ,
eritromicina , clindamicina , los retinoides tópicos, y permetrina .
Generalmente utilizamos estos agentes en pacientes que no pueden tolerar u
obtener metronidazol , ivermectina o ácido azelaico o que no responden a esas terapias
pero prefieren evitar los agentes orales.
Otras terapias
Otros antimicrobianos tópicos: en un ensayo
aleatorizado de 12 semanas con 53 pacientes con rosácea con eritema
persistente, telangiectasias, pápulas y pústulas, un gel que contenía una combinación
de peróxido de benzoilo al 5% y clindamicina al 1% fue superior al vehículo
para la reducción de papulopústulas (reducción del porcentaje medio 71 versus
19 por ciento), eritema y rubor / rubor. La monoterapia con clindamicina
o eritromicina también puede ser beneficiosa; la loción de clindamicina fue tan
efectiva como la tetraciclina en un ensayo aleatorizado de 43 pacientes en
quienes las pápulas y las pústulas fueron una manifestación importante de su
enfermedad, y la solución de eritromicina se asoció con una mejora en
papulopustules y eritema en un estudio abierto de 15 pacientes.
La eficacia de la espuma de minociclina , un nuevo
fármaco, para la rosácea está bajo investigación. Los hallazgos de un ensayo de
fase 2 de 12 semanas sugieren un beneficio para las manifestaciones papulares y
pustulares de la rosácea.
- Retinoides tópicos: los retinoides tópicos, que se sabe que tienen propiedades antiinflamatorias y reparadoras de la matriz extracelular, se han estudiado para el tratamiento de pápulas y pústulas en la rosácea con resultados variables. En un ensayo aleatorizado de 12 semanas que comparó el gel de adapaleno al 0,1% con el gel de metronidazol al 0,75% en 55 pacientes con rosácea papulopustular, el adapaleno se asoció con reducciones significativamente mayores en las lesiones inflamatorias. A diferencia del metronidazol, el adapaleno no indujo una mejora significativa en el eritema. Aunque se observó una mejoría en las lesiones papulopustulares después de la tretinoína tópicaterapia en un pequeño ensayo aleatorizado (n = 22) que comparó el tratamiento con tretinoína al 0.025% en crema con isotretinoína oral, un ensayo aleatorizado posterior (n = 79) que comparó la aplicación una vez al día de un gel que contiene tretinoína al 0.025% y clindamicina El 1.2% al placebo no logró encontrar una diferencia estadísticamente significativa en el efecto sobre las lesiones papulopustulares entre los dos grupos. Se necesitan estudios adicionales para confirmar los efectos de los retinoides tópicos en las lesiones papulopustulares de rosácea. La irritación de la piel es un posible efecto adverso de los retinoides tópicos.
- Permetrina: aunque la relación causal entre los ácaros Demodex y la rosácea es incierta, la permetrina tópica , un agente antiparasitario, puede tener beneficios para el tratamiento de la rosácea. En un ensayo aleatorizado de 63 pacientes con rosácea papulopustular que comparó el tratamiento con permetrina, gel de metronidazol y placebo, la mejoría con permetrina fue equivalente al metronidazol y superior al placebo. La validez de estos resultados puede ser cuestionable debido al parecido clínico de la foliculitis de Demodex con la rosácea. La seguridad del uso a largo plazo de permetrina también es desconocida. (Ver "Rosácea: patogénesis, características clínicas y diagnóstico", sección "Demodex" ).
- Los inhibidores tópicos de calcineurina no parecen ser beneficiosos para la rosácea papulopustular. Los pequeños ensayos aleatorios controlados con placebo no lograron encontrar una eficacia estadísticamente superior para la crema de pimecrolimus al 1%, y la pomada de tacrolimus al 0,1% no fue efectiva para las lesiones papulopustulares en un pequeño estudio no controlado. Además, se ha informado el desarrollo de erupciones cutáneas de tipo rosácea en pacientes tratados con tacrolimus tópico para otras indicaciones.
Enfermedad de moderada a grave: los
pacientes que presentan numerosas pápulas o pústulas inflamatorias, o
aquellos con una enfermedad más leve que no responde a una o más terapias
tópicas pueden beneficiarse de la terapia con antibióticos orales. De los
antibióticos orales, las tetraciclinas son los agentes mejor estudiados.
Tetraciclinas orales: la tetraciclina , la doxiciclina y la
minociclina se han utilizado durante muchos años para el tratamiento de la
rosácea. Estos agentes son más útiles para mejorar las pápulas y pústulas
inflamatorias, y también pueden reducir el eritema.
Como no se ha identificado una causa microbiana
definitiva de la rosácea, la eficacia de los antibióticos orales en la rosácea
a menudo se atribuye a sus propiedades antiinflamatorias. Las
tetraciclinas pueden disminuir los niveles de catelicidinas proinflamatorias
(componentes del sistema inmune innato) a través de la inhibición de las serina
proteasas, pueden reducir los niveles de citocinas proinflamatorias y pueden
tener capacidades de protección de la matriz.
Eficacia y administración: las
dosis antimicrobianas tradicionales para la tetraciclina son de 250 mg a
1000 mg por día y de 100 a 200 mg por día para la doxiciclina y la minociclina.
Pocos ensayos aleatorios controlados con placebo han evaluado la eficacia de
estas dosis en la rosácea. En dos ensayos iniciales pequeños, la tetraciclina
(250 mg dos veces al día durante cuatro a ocho semanas o 750 mg por día durante
una semana seguida de 250 mg a 500 mg por día durante cinco semanas) se asoció
con una mejora en las lesiones inflamatorias. Además, los ensayos aleatorios
que compararon la doxiciclina con otros antibióticos orales encontraron que una
dosis de 100 mg por día de doxiciclina mejora efectivamente la rosácea
papulopustular.
Debido a la preocupación por el desarrollo de
resistencia a los antibióticos, ha crecido el interés en el uso de dosis
subantimicrobianas de antibióticos, que retienen propiedades antiinflamatorias
pero carecen de efectos antibacterianos. El respaldo a la eficacia de las dosis
subantimicrobianas de doxiciclina (20 mg tomados dos veces al día o una píldora
combinada que contiene 30 mg de doxiciclina de liberación inmediata y 10 mg de
doxiciclina de liberación retardada una vez al día) provienen de ensayos
aleatorizados y de un estudio abierto de casi 1200 pacientes. En dos ensayos
aleatorios controlados con placebo de 16 semanas realizados en 537 pacientes
con 10 a 40 lesiones inflamatorias, la doxiciclina se asoció con reducciones
significativamente mayores en el recuento de lesiones inflamatorias. Además,
uno de los dos ensayos y el estudio abierto encontraron una mejoría en el
eritema.
Pocos ensayos aleatorios han comparado la dosis
subantimicrobiana de doxiciclina con dosis más altas de tetraciclinas orales.
Un ensayo aleatorizado con 91 pacientes comparó la dosis subantimicrobiana de
doxiciclina (40 mg una vez al día) con doxiciclina 100 mg por día [ 115 ].
Ambas dosis fueron igualmente efectivas para el tratamiento de lesiones
inflamatorias, pero la dosis más baja se asoció con una tasa reducida de
efectos secundarios gastrointestinales (5 versus 26 por ciento). Además, un
ensayo de 16 semanas que comparó doxiciclina (40 mg una vez al día) con
minociclina (100 mg una vez al día) encontró reducciones similares en el
recuento de lesiones en ambos grupos.
Normalmente iniciamos el tratamiento con doxiciclina
100 mg dos veces al día, minociclina 100 mg dos veces al día o tetraciclina 500
mg dos veces al día y continuamos el tratamiento durante 4 a 12 semanas en un
intento por disminuir rápidamente la inflamación. Iniciar el tratamiento con
dosis subantimicrobianas de doxiciclina es otra opción razonable. Generalmente,
preferimos la doxiciclina sobre la minociclina para el tratamiento inicial
debido al perfil más amplio de efectos secundarios de la minociclina.
Después de lograr una mejoría satisfactoria con el
curso inicial de la terapia, hacemos la transición de los pacientes a un agente
tópico, con mayor frecuencia metronidazol o ácido azelaico. La terapia oral continua a la
dosis efectiva más baja es otra opción en pacientes que no logran mantener la
mejora o que no pueden tolerar la terapia tópica. La dosis subantimicrobiana de
doxiciclina es nuestra opción preferida para la terapia oral a largo plazo.
Los pacientes que responden bien a la terapia de
mantenimiento tópico pueden tener brotes ocasionales de "ruptura" de
lesiones papulopustulares espaciadas por varios meses o más. Para tales
pacientes, hemos encontrado que la administración de un curso abreviado de un
antibiótico oral (por ejemplo, tetraciclina 500 mg dos veces al día durante 10
días) es útil para calmar los brotes agudos, evitando la necesidad de una
terapia oral a largo plazo. Estos pacientes continúan con la terapia de
mantenimiento tópico durante y después del tratamiento oral.
Los efectos adversos de las tetraciclinas orales
incluyen dificultad gastrointestinal y fotosensibilidad. La minociclina es la
menos fotosensibilizante de estos agentes, pero puede causar vértigo, un
síndrome similar al lupus y decoloración de la piel. Las tetraciclinas no deben
administrarse a niños menores de nueve años debido al riesgo de decoloración
permanente de los dientes y la reducción del crecimiento óseo.
Combinado con agentes tópicos:
agregar un antibiótico oral a la terapia tópica puede mejorar los
resultados del tratamiento. Dos ensayos aleatorios que compararon el
tratamiento con metronidazol tópico solo con metronidazol tópico más dosis
subantimicrobiana de doxiciclina encontraron una mejoría superior en las
lesiones inflamatorias con la terapia combinada. Se necesitan ensayos
adicionales para determinar si la terapia combinada tiene ventajas sobre la
monoterapia con un antibiótico oral.
Antibióticos orales alternativos:
otros antibióticos orales se usan con menos frecuencia para el
tratamiento de la rosácea, pero también pueden ser efectivos. Estos incluyen
macrólidos ( claritromicina , azitromicina y eritromicina ) y metronidazol
oral.
Enfermedad refractaria
Isotretinoína oral: los pacientes que no responden a las terapias
tópicas y los antibióticos orales pueden mejorar con la isotretinoína oral [
66,119-121 ]. La isotretinoína oral no se usa como terapia de primera línea
debido a los muchos efectos adversos del medicamento, incluida la teratogenicidad.
Aunque la mejora en las lesiones inflamatorias y el
eritema facial se ha informado en varios ensayos aleatorizados y estudios
observacionales , los datos de alta calidad sobre la eficacia de la isotretinoína
para la rosácea son escasos, y el régimen ideal para el tratamiento no se ha
establecido. Se han utilizado dosis de 0.5 a 1 mg / kg por día en algunos
pacientes, pero dosis más bajas pueden ser efectivas y mejor toleradas.
Los autores de un ensayo aleatorizado de comparación
de dosis de 12 semanas informaron una reducción del 90 por ciento de las
lesiones inflamatorias en pacientes tratados con 0.3 mg / kg por día [ 121 ].
Además, en comparación con los pacientes que fueron tratados con 0,5 mg / kg /
día, estos pacientes tuvieron una menor incidencia de dermatitis facial
relacionada con el fármaco.
En otro ensayo aleatorizado, 156 pacientes con
rosácea papulopustular que no habían respondido a tres o más tratamientos
anteriores fueron tratados con dosis bajas de isotretinoína (0.25 mg / kg) o
placebo diariamente durante cuatro meses. El punto final primario fue una
reducción en el número de lesiones de al menos 90 por ciento. Al final del
estudio, más pacientes en el grupo de isotretinoína que aquellos en el grupo
placebo alcanzaron el punto final primario (57 versus 10 por ciento, diferencia
absoluta 47 por ciento, IC 95% 34 a 60 por ciento; número necesario para tratar
2). Los efectos adversos, que incluyen queilitis, piel seca y dolor abdominal,
fueron más comunes en el grupo de isotretinoína que en el grupo de placebo (69
versus 44 por ciento). Los pacientes fueron seguidos durante 4 meses después de
la finalización de la isotretinoína. La rosácea recayó en el 53 por ciento de
los pacientes que respondieron a la isotretinoína después de un tiempo medio de
15 semanas.
Por lo general, tratamos a los pacientes con
alrededor de 0.2 mg / kg por día (generalmente un total de 10 a 20 mg por día)
hasta que el componente inflamatorio esté constantemente bien controlado
durante uno o dos meses. En nuestra experiencia, esto generalmente ocurre
después de cinco a seis meses de terapia.
La longevidad del efecto del tratamiento varía; En
una serie de 20 pacientes con rosácea grave tratados con dosis de isotretinoína
de 0,5 a 1 mg / kg por día durante tres a seis meses, se notificaron remisiones
de al menos un año en 17 pacientes. Es de destacar que cinco de cada seis
pacientes tratados inicialmente con 1 mg / kg por día requirieron reducciones
de dosis debido a los efectos adversos. El período de remisión puede ser más
corto en pacientes tratados con dosis bajas.
Después de completar un curso exitoso de
isotretinoína , habitualmente iniciamos una terapia de mantenimiento con
metronidazol tópico , ácido azelaico u otras terapias estándar para la rosácea
pustulosa en un intento de aumentar la probabilidad de remisión sostenida. Sin
embargo, la eficacia de este enfoque no ha sido estudiada.
Láser y luz pulsada intensa : el
tratamiento con terapias basadas en la luz ha arrojado resultados
variables en pacientes con pápulas y pústulas. Aunque los resultados de dos
estudios no controlados que utilizan luz pulsada intensa o láser de colorante
pulsado sugieren que es posible alguna mejora en las pápulas inflamatorias,
otros estudios han encontrado resultados contradictorios [ 34.126.127 ], y no
hay pruebas suficientes para concluir que la mejora es prolongada. perdurable.
La terapia fotodinámica, que implica la aplicación
de un agente fotosensibilizante ( ácido aminolevulínico o ácido metil aminolevulínico) a la piel y la
exposición del sitio de tratamiento a una fuente de luz, también ha arrojado
resultados mixtos. La mejora en las lesiones inflamatorias que duran tres meses
o más se informó en un pequeño estudio retrospectivo y dos de cada cuatro
pacientes en una serie de casos; sin embargo, en otra serie de casos, la
gravedad de la enfermedad volvió al valor basal en tres de cada cuatro
pacientes dentro de las 12 semanas posteriores al tratamiento.
Terapia de mantenimiento :
debido a que la rosácea es un trastorno crónico y los tratamientos no
son curativos, la terapia continua suele ser necesaria para mantener la
respuesta al tratamiento. Más comúnmente, se administra la terapia tópica a
largo plazo. Las dosis subantimicrobianas de doxiciclina también son una
opción.
Fuente UpToDate 2019
