Un varón de 27 años consultó a neumonología por disnea progresiva y
disminución de la capacidad para el ejercicio.
Aproximadamente 2 años antes el paciente notó leve disminución de la tolerancia
al ejercicio. Pero como aun así era capaz de hacer ejercicios regularmente no
consultó en ese momento. Seis meses antes de la consulta actual la disnea de
esfuerzo empeoró y al mes tuvo un episodio de hemoptisis. Comenzó a presentar broncoespasmo asociado a
tos crónica productiva de esputo verde claro. En ese momento consultó a un
médico.
La temperatura en ese momento era normal, la presión arterial era de 90/60
mm Hg, el pulso 116 por minuto, la frecuencia respiratoria de 36 por minuto, y
la saturación de oxígeno de 76% mientras respiraba aire ambiente, aumentando a
98% con oxígeno suplementario (2 litros) por cánula nasal. Existía
hipoventilación generalizada. Un test cutáneo para tuberculosis fue negativo.
Una Rx y una TC de tórax mostraron cambios bronquiectásicos difusos,
especialmente en los lóbulos pulmonares superiores, con difuminación de los
bordes vasculares consistentes con un proceso intersticial. Se le prescribió
albuterol 90 ug uno a dos pufs inhalados cada 4/6 horas y fluticasona 110 ug
dos pufs dos veces por día, y se le indicó oxígenoterapia domiciliaria.
Tres meses antes de la consulta actual el paciente vio a un especialista
quien encontró roncus en el examen de ambos pulmones e hipocratismo en manos y
pies. La saturación de oxígeno era de 91% mientras el paciente respiraba aire
ambiente. Los resultados de laboratorio incluyendo nivel sérico de
alfa-1-antitripsina e inmunoglobulinas estaban normales; los resultados de estudios realizados por el especialista se
muestran en la tabla 1. Un test de cloro en el sudor fue negativo. Su
medicación fue continuada
Tabla 1.Resultados de la espirometría y los tests de función pulmonar.
Durante los siguientes 2 meses la disnea empeoró y el paciente era capaz de
caminar sólo 5 a 6 metros antes de requerir reposo de 5 a 6 minutos. Tres
semanas antes de la evaluación actual volvió al especialista. Le refirió
cefaleas ocasionales y aumento de 4,5 kg de peso durante los últimos 6 meses.
En el examen la saturación de oxígeno era de 91% mientras respiraba aire
ambiente; con el esfuerzo esta disminuía a 86%. El examen físico no mostraba
cambios. Fue derivado a consultorios externos de un hospital.
No refería fiebre, escalofríos, rash cutáneo ni síntomas articulares ni
gastrointestinales. Tenía antecedentes de albinismo púrpura cutánea por
traumatismos mínimos y miopía. Él había
tenido dificultad respiratoria desde hacía muchos años y dijo que su madre
podría haber tenido fibrosis quística. No había antecedentes de trauma, asma
estacional alérgico, o eczema. Era
alérgico a los mariscos. No era alérgico a medicamentos pero evitaba la
aspirina por su problema de sangrado fácil. Su medicación consistía en
albuterol y fluticasona inhalados. Había
nacido en Nueva Inglaterra, pero sus ancestros eran de Puerto Rico y vivía con
una compañera y su hijo. Había dejado la escuela por su enfermedad y estaba
desocupado. Tomaba alcohol ocasionalmente y era fumador de 10 paquetes por año
de cigarrillos pero había dejado 9 meses antes. Muchos miembros de la familia
tenían asma; dos hermanas tenían albinismo y problemas respiratorios leves.
La altura del paciente era de 165,1 cm y su peso 69,9 kg. La presión
arterial era de 105/70 mm Hg, el pulso de 104 por minuto, la frecuencia
respiratoria de 22 por minuto, y la saturació de oxígeno 91% mientras respiraba
aire ambiente. La piel estaba pálida y
los iris pigmentados. Había nistagmo horizontal. Los sonidos
respiratorios estaban disminuidos bilateralmente sin rales ni sibilancias. La
percusión del tórax era normal. Había hipocratismo digital y el resto del
examen era normal. El hematocrito era de 54,7% (normal de 41,0 a 53,00), y el
recuento de glóbulos rojos era de 6.570.000 por mm3 (normal 4.500.000 a
5.900.000). El resto del recuento de glóbulos era normal, así como el análisis
de orina, el nivel de electrolitos, glucosa, calcio, aminotransferasas,
lípidos, homocisteína, amilasa, tirotrofina, testosterona, hormona
paratiroidea, y 5-hidroxivitsmina D; y los resultados de los tests de
coagulación (incluyendo tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina
parcial, y niveles de proteína C y proteína S), función renal y osmolalidad
eran todos normales. Tests para anticoagulante lúpico y para la mutación del
factor V de Leiden eran negativos. Había evidencias de infección previa por
virus del herpes simplex tipo 1, toxoplasma, varicela, citomegalovirus, y virus
de Epstein-Barr, y no había evidencias de sífilis, herpes simplex virus tipo 2,
hepatitis B o C, o infección por virus de la inmunodeficiencia humana. Un
electrocardiograma reveló ritmo sinusal normal con pobre progresión de la onda
R y cambios inespecíficos del segmento-ST y de la onda-T en las derivaciones
desde V1 a V3.
Un ecocardiograma mostró una fracción de eyección de 76%, insuficiencia
pulmonar y tricuspídea leves, y una presión ventricular derecha estimada de 56
mm Hg. El tronco y la rama derecha de la pulmonar estaban dilatados,
midiendo 25 mm y 17 mm
respectivamente. El ventrículo derecho
estaba dilatado y levemente hipoquinético sin hiperrofia. Las válvulas mitral y
aórtica y la aurícula y ventrículo
izquierdo eran normales. Una Rx de tórax reveló
groseras opacidades reticulares y nodulares bilaterales y volúmenes
pulmonares disminuidos consistentes con fibrosis pulmonar y bronquiectasias,
sin evidencias de derrame pleural. La TC de tórax mostró pequeños volúmenes
pulmonares opacificación en vidrio esmerilado difusas, bronquiectasias y
alteración arquitectural de los lóbulos superiores, con panalización difusa
predominantemente de localización subpleural, todos hallazgos consistentes con
fibrosis pulmonar. Los resultados de los tests de función pulmonar se muestran
en la Tabla 1.
Un test de ejercicio llevado a cabo mientras el paciente respiraba 8 litros
de oxígeno reveló una saturación de oxígeno de 94% en reposo y 77% con el
ejercicio y revelaron mala tolerancia al ejercicio limitado por la función
vascular pulmonar;. El ventrículo derecho estaba hipoquinético con el ejercicio
y tenía lento llenado diastólico en reposo; el índice de reserva inspiratoria,
definido como la relación de la ventilación minuto en el pico del ejercicio y
la ventilación voluntaria máxima, era de 0,77, lo cual es indicativo de
limitación mecánica pulmonar al ejercicio. Los estudios de agregación
plaquetaria mostraban alteración de la función plaquetaria significativa; la
respuesta de agregación primaria a varios agonistas estaba presente, pero la
agregación plaquetaria secundaria estaba completamente ausente. La
ultrasonografía de abdomen revelaba una arquitectura hepática moderadamente
ecogénica con infiltración grasa.
Tres meses más tarde el paciente fue internado. La temperatura era de
36,4°C, la presión arterial de 116/62 mm Hg, el pulso de 77 por minuto, y la
frecuencia respiratoria de 24 por minuto, con una saturación de oxígeno de 98%
mientras el paciente respiraba oxígeno suplementario (6 litros por cánula
nasal). Se auscultaban rales difusos más pronunciados en las bases y había
disminución de la expansión de la caja torácica. El resto del examen no se
había modificado. Los análisis de gases en sangre arterial mientras el paciente
respiraba 6 litros de oxígeno por cánula nasal revelaron un pH de 7,41, una presión parcial de dióxido de
carbono de 44 mm Hg, y una presión parcial de oxígeno de 205 mm Hg. La
radiografía de tórax no mostraba cambios.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Diagnóstico diferencial.
Imágenes.
La radiografía de tórax al ingreso (Figura 1 A) muesta volúmenes pulmonares
reducidos y desviación de la tráquea a la derecha. Hay opacidades pulmonares
difusas, bronquiectasias por tracción en las zonas superiores, y adenopatías
hiliares bilaterales. Un TC con contraste de tórax (Figuras 1B hasta 1E)
muestra linfadenopatías hiliares, prevasculares, paratraqueales, y
subcarinales. El tronco de la arteria pulmonar está agrandado lo cual sugiere
hipertensión pulmonar. Hay opacidad en vidrio esmerilado difusas pulmonares con
pérdida de volumen en los vértices. Distorsión arquitectural, bronquiectasias
por tracción, y enfisema cicatrizal periférico son evidentes en las zonas
superiores. Además, imágenes de panalización están presentes bilateralmente en
los vértices en zonas periféricas. En las bases pulmonares, bronquiectasias por
tracción y distorsión arquitectural son vistas con un fondo de opacidad en
vidrio esmerilado. Los cambios quísticos están presentes en forma parcheada,
peribroncovascular en lugar de estar confinados al espacio subpleural.
Figura 1. Imágenes.
Una Rx de tórax (Panel A) muestra volúmenes pulmonares reducidos, opacidades en ambos pulmones, y
bronquiectasias en las zonas superiores. Una TC de pulmón a nivel de los
vértices (Panel B), tronco de la pulmonar (Panel C), venas pulmonares
inferiores (Panel D), y ventrículos (Panel E),muestran opacidades en vidrio
esmerilado en ambos campos pulmonares.
La distorsión y las
bronquiectasias por tracción, son más marcadas en las zonas superiores. Los
cambios quísticos están presentes en el espacio subpleural en los vértices. La
distribución de los quistes en las zonas inferiores es más parcheada.
Cuál es el diagnóstico?
Importantes hallazgos del caso.
Cuál es el diagnóstico?
Importantes hallazgos del caso.
Este joven paciente tiene severo compromiso respiratorio marcado por
fisiología restrictiva y distorsión arquitectural, bronquiectasias por
tracción, y panalización, cambios todos sugestivos de enfermedad pulmonar
fibrosante. Sin embargo, extensas
opacidades en vidrio esmerilado están también presentes, como también existe
hipertensión pulmonar.
Pensando en diagnósticos diferenciales habría primero que contestar la
pregunta de si el paciente tiene compromiso pulmonar como resultado de una
enfermedad o varias enfermedades concurrentes. El aspecto en vidrio esmerilado
sobreimpuesto sobre alteraciones fibróticas de base, pueden ser indicativos de
un nuevo proceso de enfermedad tal como hemorragia pulmonar, edema o infección, o de una exacerbación de su enfermedad de base. El desarrollo de neumonía por
pneumocystis en un paciente que está siendo sometido a terapia inmunosupresora
por enfermedad fibrosante pulmonar, o el desarrollo de una exacerbación aguda
de una fibrosis pulmonar idiopática son ejemplos de tales escenarios. El inicio
de un proceso nuevo en esos casos, es generalmente acompañado por deterioro
agudo o subagudo en el status clínico de los pacientes, lo cual no está
descripto en este caso. Por lo tanto en este caso, las extensas zonas en vidrio
esmerilado impresionan en principio como exacerbación aguda del mismo proceso
fibrosante de base.
La hipertensión pulmonar puede haber desarrollado como consecuencia de de la fibrosis pulmonar. La hipertensión
pulmonar puede complicar muchas enfermedades parenquimatosas pulmonares como
consecuencia de la alteración u obliteración de la membrana alvéolo-capilar, de
vasoconstricción hipóxica, o directamente por los mediadores bioquímicos
comprometidos en la patogénesis de la fibrosis pulmonar. (21) Este caso impresiona
como un solo diagnóstico de base que llevó a fibrosis pulmonar, a zonas
agragadas actuales de vidrio esmerilado, y secundariamente a hipertensión
pulmonar.
Las enfermedades parenquimatosas pulmonares son un grupo heterogéneo de
trastornos que afectan las estructuras pulmonares distales a la vía aérea de
conducción, que incluye bronquiolos respiratorios y terminales, conductos y
sacos alveolares, y los septos alveolares e interlobulares. Muchas enfermedades pueden evolucionar a fibrosis pulmonar.
Neumonías Intersticiales Idiopáticas, y otras Enfermedades Idiopáticas.
Hay siete entidades clínico-patológicas dentro de la categoría general de
neumonías intersticiales idiopáticas que son lo suficientemente diferentes una
de otras como para ser designadas como entidades o enfermedades separadas.
Ellas son: fibrosis pulmonar idiopática,
neumonía intersticial inespecífica, neumonía organizativa criptogenética,
neumonía intersticial aguda, bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad
pulmonar intersticial, neumonía intersticial descamativa, y neumonía
intersticial linfoide. (3) Estas enfermedades, de causa desconocida, se
caracterizan por infiltración variable de intersticio, alvéolos, y bronquiolos
con matriz extracelular, células inflamatorias, o ambas. Algunos hallazgos de
este caso son sugestivos de fibrosis pulmonar idiopática, neumonía
intersticial inespecífica, o neumonía intersticial descamativa. La distorsión arquitectural, bronquiectasias
por tracción, y panalización (imagen en “panal de abejas”) vistas en la TC son
hallazgos característicos de la fibrosis
pulmonar idiopática. (4) Las opacidades
en “vidrio esmerilado” pueden estar presentes en esta entidad, pero su
prominencia en este caso, hacen que la fibrosis pulmonar idiopática sea muy
improbable. La edad promedio de presentación de pacientes con fibrosis pulmonar
idiopática es 66 años (5), y por lo tanto, este paciente de 27 años sería una
forma muy atípica. (6) De los pacientes con neumonía intersticial inespecífica,
44% tienen opacidades en vidrio esmerilado y 5% tienen panalización. (7) Las
opacidades en vidrio esmerilado son comunes en la neumonía intersticial
descamativa (83% de los pacientes). (8) Sin embargo, la mayoría de los
pacientes con neumonía intersticial descamativa, tienen un antecedentes de tabaquismo severo a
diferencia de este paciente que es un ex tabaquista leve.
Otras enfermedades pulmonares idiopáticas tales como sarcoidosis pueden
estar asociadas a fibrosis pulmonar difusa. Este paciente tiene adenopatías
hiliares y mediastinales que son características de los estadios tempranos de
la sarcoidosis pulmonar. (9) La sarcoidosis típicamente afecta adultos jóvenes
y el compromiso pulmonar tiende a predominar en los lóbulos superiores como se
ve en este caso.
Manifestaciones Pulmonares de las Enfermedades del Tejido Conectivo.
Aunque las articulaciones son los sitios principalmente afectados, el
compromiso pulmonar difuso es común en muchas enfermedades del tejido conectivo
incluyendo la esclerosis sistémica progresiva, lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoidea, polimiositis-dermatomiositis, y síndrome de Sjögren. (10)
La neumonía intersticial inespecífica es el patrón histológico más comúnmente
hallado de compromiso pulmonar difuso en la mayoría de estas enfermedades,
aunque la neumonía intersticial usual puede ser el hallazgo anatomopatológico
más común en artritis reumatoidea. (10) Este paciente no tuvo compromiso
articular u otros signos sugestivos de enfermedad de base del tejido conectivo,
aunque el compromiso pulmonar puede ser la primera manifestación o la única en
estas enfermedades. (11,12)
Exposiciones Asociadas a Compromiso Pulmonar.
Una variedad de exposiciones a inhalación o exposiciones sistémicas se
asocian con fibrosis pulmonar difusa. La neumonitis por hipersensibilidad puede
ser el resultado de la inhalación repetida de agentes sensibilizantes tales
como actinomicetos termófilos o antígenos aviarios. (13) La fibrosis pulmonar asociada radiográficamente a opacidades en vidrio esmerilado, infiltrados
reticulares y panalización, a menudo con compromiso de lóbulos superiores es
vista en pacientes con neumonitis crónica progresiva por hipersensibilidad.
Aunque en este caso no se refiere exposición a agentes sensibilizantes en este
caso, las exposiciones pueden ser ocultas, y exposiciones crónicas a bajas
dosis pueden conducir a fibrosis pulmonares a una variedad de polvos minerales
tales como asbesto o sílice (13), pero en este paciente no se pudo encontrar
exposición ocupacional. La fibrosis pulmonar también puede resultar de
irradiación torácica y de más de 100 medicamentos (14), pero este paciente
tampoco estuvo expuesto a ninguno de ellos.
Trastornos Familiares y Genéticos Asociados a Fibrosis Pulmonar.
Dos de los hermanos del paciente está referido en la historia, que
presentan albinismo y síntomas respiratorios sugestivos de que este paciente
pueda tener un trastorno familiar. La
neumonía intersticial idiopática ha sido descripta en familias y en esos casos
se ha clasificado como neumonía intersticial familiar. (15)
La fibrosis pulmonar también ocurre en varios trastornos genéticos que
tienen manifestaciones clínicas pleiotrópicas y que incluyen la disqueratosis
congénita y el síndrome de Hermansky-Pudlak (SHP). La fibrosis pulmonar está
presente en el 20% de los pacientes con disqueratosis congénita. La
disqueratosis congénita está también típicamente asociada a una triada de
manifestaciones mucocutáneas: hiperpigmentación, leucoplaquia oral, y distrofia
ungueal, ninguna de las cuales están descriptas en este paciente. (16) La forma
dominante autosómica de disqueratosis congenital es el resultado de mutaciones
de telomerasas, y en esos casos las manifestaciones incluyen fibrosis pulmonary
y pueden presentarse tardiamente en la edad adulta en ausencia de síntomas de
compromiso de piel.
Síndrome de Hermansky-Pudlak
Este paciente tiene varios elementos clínicos consistentes con el SHP:
albinismo óculo-cutáneo, diátesis hemorrágica, y fibrosis pulmonar. (17) El SHP
es un trastorno recesivo más comúnmente encontrado en personas de Puerto Rico.
(18) La herencia de uno de los ocho genes del SHP conocidos produce uno de los
ocho subtipos descriptos del SHP, SHP1 hasta el SHP8 (19) con el SHP1 a SHP4
mostrando los mayores grados de compromiso pulmonar. (17) Las mutaciones SHP causan formaciones
defectuosas del tráfico o funciones de las organelas relacionadas con los
lisosomas, incluyendo los melanosomas en los melanocitos de la piel y las
células del epitelio retiniano, gránulos densos en las plaquetas, y cuerpos
lamelares en las células del epitelio alveolar tipo II, que contribuyen a las
manifestaciones clínicas de la enfermedad. (19)
Manifestaciones clínicas del syndrome de Hermansky-Pudlak.
La disfunción de los melanosomas causa albinismo oculocutáneo. Las
manifestaciones oculares incluyen hipopigmentación del iris, alteraciones de la
visión, nistagmus horizontal, y estrabismo, dado que la pigmentación retiniana
es necesaria para el desarrollo de la visión. Las alteraciones visuales van desde
alteraciones leves hasta la ceguera visual. (20) Este paciente tenía agudeza
visual disminuida y nistagmus horizontal. Las manifestaciones de albinismo
cutáneo en personas con SHP son también variables. Algunos pacientes tienen
piel blanca y son rubios o pelo blanco, mientras que otros carecen de signos
obvios de albinismo excepto que su piel y color del pelo es un poco más claro que las personas no
afectadas de la familia, como fue aparentemente este caso. (20)
Este paciente tenía una diátesis hemorrágica que consistía en anormalidades en los
gránulos densos de las plaquetas que regulan la agregación plaquetaria. Las
manifestaciones de laboratorio incluyen la prolongación del tiempo de sangría a
pesar de un recuento plaquetario normal, y estudios de agregabilidad
plaquetaria característicamente anormales. Como sucedió en este caso, la
agregación primaria iniciada por una variedad de estímulos exógenos está
preservada, pero la agregación secundaria que depende de mediadores endógenos
en los gránulos densos plaquetarios está disminuida o ausente. Las
manifestaciones clínicas de la diátesis hemorrágica incluye equimosis,
epistaxis, gingivorragias, menorragias,
y hemorragia posparto. En una serie, episodios de sangrado mayores fueron
reportados por 41% de los pacientes con SHP. (20)
Los cuerpos lamelares en los neumatocitos tipo 2 sintetizan, almacenan y
liberan surfactant, y su disfunción puede causar deposición de ceroide (un
complejo lipoproteico de composición desconocida), y degeneración y muerte de las
células tipo 2, factores que son considerados como contribuyentes a la fibrosis
pulmonar. En una serie, los síntomas
pulmonares desarrollaron en 61% de los pacientes con SHP con inicio a un
promedio de edad de 35 años. (21) Los tests de función pulmonar mostraron
severo deterioro funcional con una
capacidad vital forzada (CVF) de 40% del valor esperado en 11% como pasó en
este caso, y deterioro moderado en el 21%.
Resumen. Este paciente con ancestros de Puerto Rico se presentó con la
triada clínica característica del SHP.
Este diagnóstico debe ser confirmado por genotipación de muestras de DNA, el
examen de las plaquetas por microscopía electrónica, o por la demostración de
acumulación de ceroide en las muestras anatomopatológicas. (20,22,23)
El transplante pulmonar es una potencial terapéutica capaz de prolongar la
vida en pacientes con severa fibrosis pulmonar, y se ha utilizado con éxito en
pacientes con SHP. (24) La eficacia del
agente antifibrótico pirfenidona que está siendo evaluado para la fibrosis
pulmonar idiopática se ha investigado también en pacientes con fibrosis
pulmonar secundaria a SPHP, con
resultados promisorios. (25) Las consideraciones sobre trasplante deben tener
en cuenta la diátesis hemorrágica del síndrome. La desmopresina no ha
demostrado efectividad en estos
pacientes con SHP, (26) y por lo tanto, la transfusión de plaquetas sigue
siendo el tratamiento de elección para episodios de moderada a severa cuantía o
antes de procedimientos quirúrgicos.
Este paciente se derivó para considerar la posibilidad de trasplante.
Anatomía patológica.
El pulmón derecho pesaba 400 gramos que es un peso ligeramente superior a
lo normal. La fibrosis pulmonar comprometía 95% del pulmón que incluía los tres
lóbulos; había áreas de fibrosis con panalización y bronquiectasias en los
lóbulos superiores (Figura 2A). En el
examen histopatológico (Figura 2B) , se veía fibrosis grosera afectando todo el
intersticio incluyendo el peribronquial, paredes alveolares, septos y áreas pleurales.
La fibrosis consistía tanto en colágeno como en hiperplasia del músculo liso.
Un infiltrado linfocitario intersticial difuso estaba presente en todo el
pulmón. Había algunos eosinófilos en el infiltrado.
Figura 2. Anatomía patológica del
pulmón resecado de otro paciente (Panel A) muestra extensa fibrosis pulmonar
con bronquiectasias focales, encogimiento del pulmón y panalización. El examen
microscópico (Panel B, hematoxilina-eosina) muestra extensa fibrosis
intersticial que compromete la pared alveolar y los septos. Neumatocitos
vacuolados prominentes (Panel C hematoxilina eosina), tapizan los alveolos.
Histiocitos finamente pigmentados (Panel D hematoxilina eosina) están presentes
dentro de las zonas de fibrosis con tinción pigmentaria con PAS (inserto).
Inusualmente grandes histiocitos vacuolados y neumatocitos conteniendo
finos y gruesos pigmentos marrones que se tiñen con PAS fueron vistos en la
fibrosis intersticial en muchas regiones tanto aisladamente como en grupos
(Figuras 2 C y 2D). A diferencia de los finamente dispersos pigmentos negro
carbón, que se concentran típicamente alrededor de los bronquios, estos
pigmentos marrones están presentes también en los septos. En la microscopía
electrónica se observan degeneración de cuerpos lamelares gigantes que
representan vesículas de lisosomas anormales, en el citoplasma de neumatocitos
vacuolados e histiocitos; esta observación es compatible con SHP.
Los hallazgos histopatológicos pulmonares en el SHP han sido
infrecuentemente reportados. (27,28,29,30) La fibrosis es característicamente
desigual en su distribución como en este caso, sin la localización vista en la
neumonitis intersticial usual (fibrosis en panal de abejas subpleural) y otras
enfermedades fibrosantes tales como las bronquiectasias primarias (fibrosis
peribronquial). Los focos fibroblásticos vistos en la neumonitis intersticial
usual están también generalmente
ausentes en el SHP. (29)
Este paciente fue sometido a trasplante pulmonar. El posoperatorio cursó
sin eventos. Su hipertensión pulmonar se resolvió rápidamente. Volvió a su
trabajo. Su CVF actual es de 60 a 65% del valor esperado, y no requiere
oxígeno. Ya lleva en la actualidad tres años desde el trasplante y el paciente
está bien.
Diagnóstico final:
Síndrome de Hermansky-Pudlak con fibrosis pulmonar intersticial e
insuficiencia respiratoria.
Conclusiones del caso.
Más allá de la rareza del síndrome de Hermansky-Pudlak (SHP), este caso es
una oportunidad para hacer un breve repaso de la clínica y de la etiología de
las enfermedades del intersticio pulmonar.
Este numeroso grupo de
enfermedades son agrupadas en una gran clasificación habida cuenta que
presentan algunas características clínicas, radiológicas, fisiológicas y
anatomopatológicas similares. El término enfermedades intersticiales del pulmón
es algo incorrecto ya que si bien la mayoría de las veces el impacto inicial es
en ese sector del pulmón, el proceso en su evolución involucra también a los
alvéolos y a la vía aérea distorsionando la arquitectura del pulmón todo. En
este caso, este joven de 27 años se presentó tardíamente a la consulta, cuando
notó alteración severa de su capacidad respiratoria y cuando ya el trastorno
alteraba significativamente su calidad de vida, evolucionando rápidamente a la necesidad de oxígenoterapia domiciliaria
y finalmente de un trasplante pulmonar. En ese contexto, la presencia de
albinismo personal y familiar, púrpura cutánea ante traumas mínimos, así como su origen puertorriqueño (país donde
este trastorno es prevalente), pusieron rápidamente sobre la pista de este
cuadro genético autosómico recesivo.
Hay varias maneras de clasificar a las
enfermedades intersticiales del pulmón (EIP). Una lógica manera de
hacerlo es entre aquellas que tienen una causa conocida y las idiopáticas. Las
causas más comúnmente identificables de EIP son las exposiciones
ambientales, especialmente a polvos
orgánicos e inorgánicos, algunas infecciones (coccidioidomicosis,
criptococosis, pneumocistosis, neumonías atípicas y virales), colagenopatías,
radioterapia del cáncer de pulmón, linfoma o mama etc. Y entre las causas
idiopáticas se encuentran la sarcoidosis, las neumonías organizativas
criptogenéticas y las neumonías intersticiales idiopáticas (fibrosis pulmonar
idiopática o neumonía intersticial usual, neumonía intersticial descamativa,
bronquiolitis respiratoria con
enfermedad pulmonar intersticial, la neumonía intersticial aguda o síndrome de
Hamman-Rich, y la neumonía intersticial inespecífica).
Los pacientes con EIP suelen presentarse a la consulta clínica de
diferentes formas:
■ Síntomas de dificultad respiratoria progresiva (disnea de esfuerzo, tos
no productiva) tal como sucedió en este caso.
■ A veces consultan por el antecedente de haber estado expuestos a asbesto,
sílice y otras sustancias.
■ Una radiografía de tórax anormal.
■ Alteraciones en una espirometría, especialmente un patrón restrictivo
(reducción de la capacidad pulmonar total y la capacidad vital forzada).
El trabajo del clínico frente a un paciente con sospecha de EIP es arduo ya
que debe tratar de establecer un diagnóstico en lo posible etiológico,
cuantificarse o estadificar el estadio del proceso y tratar de individualizar
aquellos cuadros que pueden beneficiarse de un tratamiento específico. A tal
fin, debe hacerse hincapié en un profundo interrogatorio dirigido donde se
jerarquizará la edad, el sexo, antecedentes patológicos, personales y
familiares, ocupación, exposición a sustancias, consumo de medicamentos (pulmón
de amiodarona), exposición a personas enfermas, la condición de HIV del
paciente, la existencia de signos o síntomas de enfermedades sistémicas (sarcoidosis),
adenomas sebáceos o hamartomas sugestivos de esclerosis tuberosa
(linfangioleiomiomatosis), Raynaud o criterios de colagenopatías (esclerodermia
LES, dermatomiositis, enfermedad mixta etc), artritis erosiva (pulmón de AR),
eosinofilia (neumonía eosinofílica, granulomatosis alérgica de Churg-Sttrauss),
antecedentes de tabaquismo (histiocitosis de células de Langerhans, neumonía
intersticial descamativa, bronquiolitis respiratoria, fibrosis pulmonar
idiopática), agregación familiar (enfermedad de Niemenn-Pick, enfermedad de
Gaucher y enfermedad de Hermansky-Pudlak), irradiación pulmonar (injuria
pulmonar por radiación).
En el caso que nos ocupa en esta oportunidad el diagnóstico pudo
sospecharse en base a las características que mencionamos antes surgidas del
interrogatorio y de la observación del paciente, y de los estudios específicos
que ayudaron a establecer el diagnóstico definitivo. Aun así no pudo evitarse
la mala evolución del cuadro y el paciente fue sometido a trasplante pulmonar
con buena respuesta.
Fuente
From the Pulmonary and Critical Care Unit and the
Center for Immunology and Inflammatory Diseases, Department of Medicine
(A.M.T.), and the Departments of Radiology (A.S.) and Pathology (E.J.M.),
Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (A.M.T.),
Radiology (A.S.), and Pathology (E.J.M.), Harvard Medical School.
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