lunes, 16 de marzo de 2020

VARÓN DE 57 AÑOS CON CONFUSIÓN, FIEBRE,MALESTAR Y PÉRDIDA DE PESO...



Un hombre de 57 años consultó al hospital por confusión, tos, fiebre y pérdida de peso involuntaria.
El paciente había estado en su estado habitual de salud hasta aproximadamente 7 semanas, cuando comenzó a presentar  malestar y anorexia. Cuatro semanas después, comenzó con una tos no productiva, asociada a fiebre con una temperatura máxima de 37.6 ° C, por lo que  buscó atención médica. En ese momento, una radiografía de tórax mostró una opacidad en el lóbulo inferior izquierdo (Fig. 1A). Además, una tomografía computada  (TC) de tórax, realizada sin administración intravenosa de contraste, reveló consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. El paciente fue ingresados, y se comenzó con cefdinir y azitromicina intravenosos. Al día siguiente, el tratamiento se cambió a levofloxacina oral. Después de que el paciente recibió levofloxacina durante 6 días, fue dado de alta a su domicilio.





Figura 1. Radiografía de tórax inicial y electrocardiograma.
Una radiografía de tórax  (Panel A) muestra una opacidad en el lóbulo inferior izquierdo.





Figura 2. Un electrocardiograma obtenido en el ingreso inicial (Panel B) muestra ritmo sinusal a 99 latidos por minuto, con elevaciones del segmento ST cóncavos de 1 mm y depresión del segmento PR en las derivaciones 2, 3 y aVF; sutil elevación del segmento PR en  aVR; y depresiones ascendentes submilimétricas  del segmento ST en caras anterior y lateral. Los hallazgos podrían indicar cambios pericardíticos o isquémicos.


Un día después del alta, la fiebre y la tos persistían y el paciente fue readmitido. Se obtuvo un cultivo de esputo. El tratamiento con levofloxacina fue suspendido  y se administró piperacilina-tazobactam y vancomicina por vía intravenosa. Después de 2 días de terapia parenteral, el paciente presentó algunos síntomas de alivio; piperacilina – tazobactam y vancomicina se suspendieron, y se comenzó con amoxicilina– ácido clavulánico. El paciente fue dado de alta con un plan para completar un curso de 10 días de terapia antibacteriana.
La fatiga, la tos y el malestar continuaron agregándose sudores nocturnos y fiebre  con una temperatura  máxima de 37.8 ° C la cual ocurría diariamente. Además,  empeoró la anorexia y se agregó una debilidad que le impedía caminar sin ayuda.  Diez días después de la segunda alta (2 días antes de la  presentación actual), la esposa del paciente notó que el paciente estaba incoherente, desorientado, enojado y beligerante, y ella lo encontró orinando inadecuadamente alrededor de su casa. En la noche de la presentación, ella lo encontró duchándose  vestido. Se llamaron servicios médicos de emergencia, y el paciente fue nuevamente internado.

En el nuevo ingreso al hospital, la temperatura fue de 38.3 ° C, la frecuencia cardíaca 111 latidos por minuto, la presión arterial 135/73 mm Hg, la frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 94%  respirando aire ambiente. Estaba confundido e incapaz de responder a las preguntas adecuadamente.
Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron notables para un nivel de troponina  de 13.4 ng por mililitro (rango de referencia menor de 0.04), un nivel de lactato de 22 mg por decilitro (rango de referencia, 6 a 18 mg por decilitro), y un recuento de glóbulos blancos de 21,800 por milímetro cúbico (rango de referencia, 4500 a 10,500). Se obtuvieron cultivos de sangre. El informe del electrocardiograma fue: taquicardia sinusal,  latidos auriculares prematuros, y elevaciones submilimétricas del segmento ST en cara inferior.  Dado que la paciente tenía taquipnea y  aumento de la somnolencia, la tráquea fue intubada y se comenzó con ventilación mecánica.
Se comenzó con vancomicina intravenosa, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacina, lorazepam y propofol, y el paciente fue trasladado por helicóptero al departamento de urgencias de un hospital de mayor complejidad  para angiografía coronaria.
A la llegada del paciente al nuevo hospital, una historia bastante limitada se obtuvo de su esposa. Ella refirió que el paciente no se había quejado de dolor torácico, disnea, edema o síntomas de  arritmia. Tenía antecentes de eczema. No tomaba medicamentos y no había efectos adversos conocidos oreacciones a los medicamentos, pero tenía una historia de  anafilaxia a las picaduras de abejas. El paciente fumaba cigarrillos y habia fumado 1 paquete diario durante los últimos 41 años; también bebía de 8 a 10 cervezas por noche, ocasionalmente junto con 2 a 3 vasos de vino, y fumaba marihuana diariamente. Era  granjero, y había restaurado casas de  granjas y limpiado establo de caballos. Poseía ovejas y cabras y anteriormente había poseído aves exóticas. Había  antecedentes familiares de cáncer; su hermana había muerto de cáncer de mama a los 42 años de edad, y su padre había muerto de un cáncer desconocido cuando tenía 45 años.
La temperatura era de 37.2 ° C, la frecuencia cardíaca. 100 latidos por minuto, la presión arterial. 120/82 mm Hg, y la saturación de oxígeno de 100% mientras el paciente recibía ventilación mecánica. a una velocidad de 18 respiraciones por minuto, con un volumen tidal de 500 ml, una presión  final espiratorio positivo de 8 cm de agua, y una fracción de Oxígeno inspirado de 0,80. Las pupilas medían  2 mm de diámetro y con reactividad lenta. Cuando el nivel de sedación se redujo, el paciente abrió sus ojos e hizo una mueca espontánea pero no seguía órdenes. No parpadeaba en respuesta a la amenaza ni se alejaba de estímulos dolorosos. Los reflejos corneanos estaban intactos.  No había rash cutáneo. El resto del examen fue normal
Losniveles sanguíneos de fósforo, bilirrubina, fosfatasa alcalina, globulina, lipasa, hemoglobina glucosilada,  tirotropina y el KPTT  tiempo eran normales; otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.





TABLA 1

Un test en suero fue negativa para paracetamol, etanol, antidepresivos tricíclicos y salicilatos, pero en orina la prueba de toxicología fue positiva para canabinoides. Se obtuvieron  cultivos de sangre, orina y esputo.  Pruebas para ácidos nucleicos de un hisopado nasofaríngeo fue negativo para el virus de la gripe tipos A y B y virus sincitial respiratorio. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 99 latidos por minuto, con elevación del segmento ST de 1 mm  cóncavo  y depresión del segmento PR en las derivaciones 2, 3 y aVF; una sutil elevación del segmento PR en aVR; y depresión del ST submilimétrica ascendente  en caras lateral y anterior. (Fig. 2). En la  radiografía de tórax una opacidad parcheada persistente en el lóbulo inferior izquierdo (Fig. 3A), sin evidencia de edema pulmonar o derrames pleurales.  La TC de cerebro, realizada sin contraste intravenoso, reveló hipoatenuación sutil y pérdida de diferenciación entresustancia gris y blanca en el territorio de la arteria cerebral  media izquierda, hallazgos que plantearon inquietudes dudas sobre un infarto agudo a subagudo; no había evidencia de hemorragia intracraneal. La TC de tórax, abdomen y pelvis, realizada después de la administración intravenosa de contraste y contraste  oral de contraste, mostró consolidación en lóbulo inferior izquierdo (Fig. 3B), que había progresado desde la TC anterior realizada  4 semanas antes en otro hospital. Cambios consistentes con embolias pulmonares segmentaria y subsegmentarias en el lóbulo inferior derecho, sin evidencia de sobrecarga de presión  en el lado derecho del corazón. Una consolidación subpleural en forma de cuña  en el lóbulo inferior derecho (Fig. 3C) fue consistente con un infarto pulmonar. Había nuevos pequeños derrames pleurales bilaterales. Múltiples lesiones de hipoatenuación esplénicos y renales en forma de cuña eran visibles y consistentes con infartos esplénico y renal. (fig. 3D).
Mientras el paciente estaba en el departamento de emergencia, se produjo un episodio de 23 segundos de taquicardia ventricular. Se le administró aspirina por vía rectal rectal y magnesio y cefepima por vía intravenosa; infusiones de propofol, solución salina normal, y amiodarona también fueron administrados.
Se consideró cateterización cardiaca pero fue diferida.
El paciente ingresó en la  unidad de Cuidados Intensivos donde se obtuvieron estudios de imagen adicionales.







Figura 3. Estudios de imagen adicionales.
Radiografía anteroposterior del tórax (panel A) que muestra consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. Una imagen axial  de una tomografía computarizada del tórax, obtenida después de la administración intravenosa de contraste (Panel B), muestra densa, masiva de consolidación en lóbulo inferior izquierdo (flechas). Hay un defecto de llenado no oclusivo en la arteria pulmonar segmentaria basal posterior del lóbulo inferior derecho (punta de flecha), un hallazgo consistente con embolia pulmonar. Una imagen de una tomografía computarizada de tórax obtenido con ventanas de pulmón (panel C) muestra una consolidación subpleural en forma de cuña en la lóbulo inferior derecho (flecha) con opacidad en vidrio esmerilado de fondo, hallazgo sugestivo de infarto pulmonar. Una imagen axial de una tomografía computarizada del abdomen (Panel D), muestra múltiples lesiones hipoatenuantes en forma de cuña, en la corteza de ambos riñones y en la periferia del bazo (flechas), hallazgos consistentes con infartos.
Una MRI ponderada por difusión (Panel E) muestra imágenes de infartos cerebrales bilaterales, en los lóbulos parietales (flechas),  más extensos en el lado izquierdo que en el lado derecho, y en el lóbulo frontal izquierdo (punta de flecha).




La resonancia magnética y angiografía de la cabeza y cuello revelaron numerosos bilaterales agudos-tosubacudos. Infartos cerebrales (fig. 3E) y punteados. Infartos diseminados por los hemisferios cerebelosos. Algunos focos puntiformes dispersos de susceptibilidad suscitaron preocupación por microhemorragias.
Imágenes de Time-of-flight revelaron una señal de susceptibilidad lineal en las ramas distales de la división superior de la arteria cerebral media izquierda y pérdida de realce relacionado con el flujo. en la arteria cerebral media superior izquierda, hallazgos ugestivos de trombosis.
Se realizó ecocardiografía transtorácica (TTE) que mostró  un ventrículo izquierdo con una fracción de eyección del 35%, con con hipoquinesia difusa más prominente en territorio inferior. Sobre los estudios obtenidos tras la administración de solución salina agitada, no hubo evidencia. de un foramen oval permeable. Las hojas de la válvula mitral estaban  engrosadas ​​focalmente, con leve regurgitación mitral. Un pequeño derrame pericárdico  circunferencial estaba presente un (Fig. 4A).





Figura 4: Estudios ecocardiográficos.
Un ecocardiograma transtorácico, obtenido en la vista del eje largo paraesternal (Panel A), muestra el engrosamiento focal y brillo en la punta de la valva mitral anterior - válvula (flecha). Un ecocardiograma transesofágico, obtenido en  ventana medioesofágica en la vista del omniplano de 90 grados (Panel B), muestra las vegetaciones que están unidas a la vertiente   auricular de las puntas de las valvas de la válvula mitral (flecha). Un ecocardiograma transesofágico tridimensional, obtenido en la "vista del cirujano" de la válvula mitral (con la válvula aórtica y la valva mitral anterior - válvula en la parte superior de la imagen, la parte lateral de la válvula mitral a la izquierda y la parte medial de la válvula mitral a la derecha) (Panel C), muestra vegetaciones a lo largo de la cara medial de la línea de coaptación de las valvas (flechas) de la válvula mitral.
Las vegetaciones parecen estar unidas tanto a los pliegues  anteromediales (A3) como posteromediales (P3) de la válvula mitral.
Un ecocardiograma transesofágico con Doppler a color, obtenido en la ventana medioesofágica en los 90 grados en vista omniplano (Panel D) muestra una insuficiencia mitral de gravedad leve a moderada (flecha negra) a pesar de la vegetación mitral - valvular (flechas blancas). LA denota aurícula izquierda y LV ventrículo izquierdo.





Las pruebas para anticoagulante lúpico dieron negativas, anticuerpos anticardiolipina IgM e IgG, β2-glicoproteína IgM y anticuerpos IgG,  anticuerpo peptídico anti cíclico citrulinado, y anticuerpo anti-reumatoide; una prueba para anticuerpos antineutrófilos fue positivo a títulos de 1:40 y 1: 160, con un patrón homogéneo.  Se administró vancomicina,  tiamina y doxiciclina IV y atorvastatina, omeprazol y metoprolol por VO
En el segundo día, la temperatura era 38.4 ° C y Se repitieron los cultivos de sangre, orina,
y se obtuvieron de esputo. Las pruebas fueron negativas para anticuerpos anti-Ro (SSA), anti-La (SSB) y anti-Jo-1, así como los anticuerpos IgM e IgG para brucella y coxiella (el agente que causa la fiebre Q) y el anticuerpo citoplasmático antineutrófilo. La ecografía de brazos y piernas fue negativa para  trombos. La broncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) reveló secreciones teñidas de sangre en múltiples segmentos de la vía aérea. La tinción de Gram del líquido BAL no reveló leucocitos  u organismos La preparación húmeda para hongos y bacilos  ácido-alcohol resistentes  del fluido BAL fueron negativas, al igual que la tinción para Pneumocystis jiroveci y Las p de ácidos nucleicos ruebas para virus de influenza tipos A y B y virus sincitial respiratorio. Además, las pruebas de anticuerpos  fluorescentes del fluido del BAL fue negativo para adenovirus, metaneumovirus humano, y los tipos de virus parainfluenza 1, 2 y 3.
Se realizó una prueba diagnóstica.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Éste paciente de 57 años previamente sano desarrolló  una enfermedad  a lo largo de varias semanas que se caracterizó por fiebre, opacidades pulmonares, cardíacas, disfunción valvular, y embolias en múltiples lechos vasculares. En el desarrollo de un diagnóstico diferencial, hay que considerar las condiciones que están asociadas con trombosis generalizada o embolia a múltiples territorios vasculares, como las embolias paradojales paradójicos, el síndrome del anticuerpo antifosfolípido, la trombocitopenia inducida por heparina, trombos murales asociados a miocardiopatías, mixoma auricular, fiebre reumática aguda, endocarditis infecciosas con cultivos negativos, y las endocarditis trombóticas no bacterianas. 

EMBOLIA PARADÓJICA
El embolismo paradójico es el paso de tromboembolias venosas a la  circulacion arterial, lo que resulta en embolización sistémica. Se puede  producir a través de un foramen oval permeable, un hallazgo común en la población general. Éste paciente había sido hospitalizado y estaba sedentario, es probable que tuviera neumonía y de esa manera estuviera cursando  un estado hipercoagulable; las características clínicas que presentó son consistentes con embolias paradójicas. Sin embargo, el ecocardiograma  que se realizó después de la administración de solución salina agitada no reveló evidencia de un shunt, y la ecografía de los brazos y las piernas fueron negativas para trombos. Aunque el embolismo paradojal es poco probables en este caso, debería destacarse  que la ecocardiografía se llevó a cabo mientras el paciente recibía ventilación mecánica, por lo que es poco probable que pudiese realizarse una maniobra de Valsalva para potenciar o sensibilizar la detección de un shunt, y  sin embargo, la ventilación con presión positiva puede aumentar la presión auricular derecha y aumentar un shunt interauricular de derecha a izquierda. Además hay que decir,que el paciente se sometió a un ecocardiograma transtorácico (TTE), mientras que el ecocardiograma transesofágico (ETE) es más sensible para la detección  de un foramen oval permeable.2 Finalmente, también hay que decir que el paciente recibió la inyección de solución salina agitada en una vena del brazo, mientras que la inyección en la pierna es más sensible para la detección de un foramen oval permeable.


SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos se caracteriza por trombosis, trombocitopenia, livedo reticularis, y embolismo. El cuadro isquémico puede ser resultado de la trombosis in situ o de una embolia debida a la enfermedad valvular del corazón. Este paciente posiblemente tenía una infección, y los pacientes con infección comúnmente tienen positividad transitoria para anticuerpos antifosfolípidos. El síndrome de anticuerpo antifosfolípido es un diagnóstico poco probable en este caso, dado que por lo general se asocia con microtrombosis y no con  macrothrombosis, 5,  y porque además, el paciente tuvo una prueba negativa para el anticoagulante lúpico. Sin embargo, una prueba negativa para anticoagulante lúpico no descarta el diagnóstico, porque sólo la mitad de los pacientes con tormenta trombótica se informan comopositivos para anticuerpos   antifosfolípidos, presumiblemente debido al consumo del anticuerpo.5

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
La trombocitopenia inducida por heparina es un estado protrombótico que es causado por anticuerpos contra complejos de factor plaquetario 4 y heparina6. Cuando el síndrome no es reconocido, puede llevar a un estado de coagulación macrovascular; lo más probable es que sea considerado en pacientes recientemente hospitalizados con trombosis.6 Sin embargo, este paciente tuvo un recuento normal de plaquetas en el momento de la presentación, cuando ya tenía evidencia de embolización sistémica. Cabe destacar que no había tenido exposición previa a   heparina.

TROMBOS MURALES ASOCIADOS CON MIOCARDIOPATÍAS
Trombos murales asociados a miocardiopatía son el resultado de la estasis del flujo sanguíneo en el ventrículo izquierdo, y pueden causar embolización sistémica generalizada. 7 La incidencia de  trombos murales son probablemente subestimados; ya que ocurren en 5 a 8% de los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda.7 Los trombos murales son poco probables en este caso, porque el riesgo de embolia con trombos murales es de aproximadamente 10 a 15%, incluso
en ausencia de anticoagulación, 8 y porque los pacientes con trombos murales suelen tener una fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 30%, en comparación con una medida del 35% en éste paciente. Además, no había evidencia de un segmento discinético en el TTE, y la disfunción ventricular fue probablemente de reciente aparición.7 Sin embargo, cabe señalar que las ventanas para la realización de ecocardiografía en este paciente puede haber sido limitada, y además no se administró un agente de opacificación para la detección de un trombo  ventricular izquierdo durante la ecocardiografía, y porque además, la ecocardiografía es menos sensible que la RM cardiaca para la detección de un trombo (23% vs. 88%) 9.

MIXOMA AURICULAR
¿Podría un tumor intracardíaco haber causado embolización sistémica en este paciente? Los mixomas auriculares son los tumores primarios más comunes del corazón, y los pacientes afectados pueden presentarse con síntomas constitucionales como fiebre y embolismo generalizado.10 Sin embargo, los hallazgos de la ecocardiografía en este paciente no son típicos de un mixoma, que es más comúnmente manifestado por una masa que se une al tabique interauricular.


CAUSAS INFECCIOSAS DE EMBOLIZACIÓN SISTÉMICA
La fiebre reumática aguda es una enfermedad inflamatoria que se desarrolla como una complicación de una infección estreptocóccica.11 Sus manifestaciones clínicas incluyen carditis, valvulitis y compromiso del sistema nervioso central. 11 La carditis se produce en aproximadamente 40 a 50% de los pacientes con fiebre reumática aguda, y la pericarditis se presenta en 5 a 10%. Sin embargo, éste paciente era mayor de 25 años y vivía en los Estados Unidos, donde la incidencia de fiebre reumática es baja. Además, no se presentó con los síntomas o signos de una infección estreptocócica, como la faringitis ouna erupción, y fue tratado con antibacterianos que se supone serían efectivos contra la mayoría de los estreptococos.
La endocarditis infecciosa con cultivos negativos representan el 2 al 30% de todos los casos de endocarrditis.12 Algunos aspectos de la historia de este paciente sugieren que es un posible diagnóstico. El paciente habia sido tratados con varios agentes antibióticos. Había tenido contacto con animales de granja (asociados con infección por especies de brucella o coxiella), suelo y paja (coxiella), gatos (Bartonella henselae), y aves (Chlamydia psittaci), todas causantes posibles  de endocarditis infecciosas con cultivos negativos. También existía alcoholismo crónico (B. quintana) y disfunción hepática potencial con inmunosupresión resultante (criptococo). 13 Sin embargo, las pruebas de anticuerpos para brucella y la coxiella fueron negativas. Además, las endocarditis infecciosa con cultivos negativos son un diagnóstico poco probable dada la discordancia entre el aspecto sutil de la lesión valvular y la extensa embolización generalizada.   No obstante, estas entidades infecciosas son importantes a considerar, ya que el diagnóstico de endocarditis infecciosa con cultivo negativo  es notoriamente difícil de establecer.14

ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA
Podría tener endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) como causa de  embolización sistémica  este paciente? 15 La ETNB  es un fenómeno inmunomediado caracterizado por la presencia de vegetaciones estériles compuestas de trombos blandos de fibrina-plaqueta, que se forma en las hojas valvulares. Típicamente ocurre en pacientes con cáncer avanzado (conocida en esos casos como endocarditis marántica) y en aquellos con lupus eritematoso sistémico (conocido en estos casos  como endocarditis de Libman-Sacks).16 Sin embargo, también puede complicar otras enfermedades crónicas, como la tuberculosis, la uremia, y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Se considera la endocarditis trombótica no bacteriana una condición poco común, y es más menudo encontrada post mortem, con tasas de series  autopsia que van del 0,9 al 1,6% .16 Casi el 50% de los casos postmortem se asocian con adenocarcinoma del pulmón o de ovario, y un 25% adicional se asocia con cáncer hematológico. Sin embargo, la frecuencia de endocarditis trombótica no bacteriana puede ser subestimada. En un estudio con 200 pacientes con cáncer que no tenían embolia clínica o endocarditis, se encontraron  vegetaciones valvulares en el 19% de los pacientes, en comparación con solo el 2% de los controles.
Las vegetaciones de las ETNB son típicamente friables y tienen una alta propensión a la embolización dada la mínima reacción inflamatoria en el sitio de la fijación de lavegetación a la hoja valvular.18,19 Se encuentran clásicamente a lo largo líneas de coaptación valvular (es decir, donde se encuentran los bordes de la válvula) y no están asociados con destrucción del tejido valvular. Las vegetaciones son típicamente pequeñas (menos de 1 cm de diámetro), de base amplia, de forma irregular, 20 y están frecuentemente ubicadas en las válvulas mitral y aórtica; los casos de endocarditis trombótica no bacteriana que involucran las válvulas en el lado derecho del corazón son raras.
Las vegetaciones en las válvulas aurículo-ventriculares se encuentran comúnmente en la superficie auricular, mientras que las vegetaciones en las válvulas semilunares suelen ser encontradas en la superficie ventricular.
La manifestación inicial más común de endocarditis trombótica no bacteriana es un evento embólico que resulta en síntomas neurológicos.21 Aunque la incidencia de embolización sistémica en esta entidad no está bien estudiada, parece estar en un rango de 14 a 91%, con embolia pulmonar ocurriendo en el 50% de los casos, a veces sin la presencia obvia de lesiones valvulares en el lado derecho del corazón.21  Los pacientes con endocarditis trombótica no bacteriana tienden a tener evidencia de infartos cerebrales ampliamente distribuidos  en la resonancia magnética ponderada por difusión, mientras que las lesiones únicas o los infartos focales son más característicos de la endocarditis infecciosa.22 La disfunción valvular cardíaca en la ETNB no es común.
Dada la marcada discordancia entre las sutiles lesiones valvulares, y la amplia y generalizada embolización sistémica, junto con las evaluaciones infectológicas y reumatológicas negativas, sospechamos que éste paciente probablemente  tenía endocarditis trombótica no bacteriana. Dado que la mayoría de los casos de endocarditis trombótica no bacterianas están asociados con cáncer y éste paciente tenía un antecedente  de tabaquismo severo, me gustaría considerar la posibilidad de cáncer de pulmón como enfermedad subyacente.
Para establecer este diagnóstico, yo recomendaría un ecocardiograma trans esofágico (TEE) para evaluar más a fondo las anomalías valvulares y consideraría realizar una broncoscopia para buscar evidencias de una lesión pulmonar subyacente.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA DEBIDA A CÁNCER SUBYACENTE.



ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO
Se realizó un ETE para  evaluar la anomalía de la válvula mitral y para descartar otras fuentes cardiacas de embolia. Se visualizó material ecogénico difuso a lo largo de la superficie auricular izquierda de las valvas  anterior y posterior  de la válvula mitral, a lo largo de la línea de coaptación valvular (Fig. 4B y 4C). El material tenia uuna base amplia de implantación a la válvula mitral, con movilidad mínima. La severidad de la regurgitación mitral fue de leve a moderada (Fig. 4D), y el chorro regurgitante originado en el punto de coaptación central de las valvas. No se observó invasión ni absceso  perivalvular ni absceso. No había otras anomalías valvulares u otras fuentes cardiogénicas de un embolia.
Basados en el aspecto, el patrón de movilidad, y localización del material ecogénico, el diagnóstico diferencial incluyó endocarditis bacteriana, la trombosis, o ambas cosas. La ausencia de un hemocultivo positivo  y la ausencia aparente de  destrucción marcada del tejido valvular subyacente hace que una causa bacteriana de la vegetación sea poco probable.
La  evaluación citológica del lavado bronquial reveló   grandes células atípicas, aisladas y en pequeños clusters , sobre un fondo de abundante sangre (Fig. 5A). Estas células tenían  características diagnósticas de carcinoma pobremente diferenciado: modesta cohesion y morfologia epitelioide a pleomorfo, con núcleos irregulares, hipercromáticos que eran de 5 a 8 veces el tamaño de los núcleos de pequeños linfocitos maduros, a menudo con nucléolos prominentes. La presencia de abundante citoplasma espumoso a vacuolado sugirió una diferenciación de adenocarcinoma.






Figura 5. Muestras de lavado bronquial y autopsia.
La tinción de Papanicolaou de un lavado bronquial (Panel A) muestra células epitelioides malignas, aisladas  y en grupos pequeños (clusters), con grandes núcleos  hipercromáticos, irregulares sobre un fondo de abundante sangre. Una fotografía de la muestra de autopsia del pulmón izquierdo (Panel B) muestra masas nodulares firmes, de color blanco bronceado, centradas en el parénquima pulmonar izquierdo, un hallazgo compatible con el carcinoma primario  de pulmón.
Los ganglios linfáticos hiliares agrandados también son visibles. La tinción con hematoxilina y eosina del tumor (Panel C) muestra una diferencia pobremente diferenciada pero con formación de glándulas de  adenocarcinoma focalmente.En la tinción inmunohistoquímica, las células malignas son difusamente positivas para  queratina 7 (Panel D), positivo para el factor de transcripción tiroidea 1 (Panel E) y positivo para napsina A (Panel F),hallazgos que apoyan el diagnóstico de un adenocarcinoma primario de pulmón. Una fotografía de la superficie auricular de la válvula mitral (Panel G),  muestra vegetaciones granulares, friables de color amarillo bronceado. La tinción tricrómica de una vegetación (Panel H) muestra que está compuesta de fibrina (en magenta). Esta vegetación está bien demarcada de la válvula mitral (en azul), y hay una notable ausencia de inflamación asociada.
En el contexto de cultivos negativos y tinciones especiales para organismos negativos, estos hallazgos son compatibles con endocarditis trombótica no bacteriana.





DISCUSIÓN DEL MANEJO
Una vez realizado el  diagnóstico de endocarditis trambótica no bacteriana,  se debe instituir el manejo de  la condición subyacente, ya que el objetivo de la terapia es detener el proceso que está impulsando la deposición valvular mediada por el sistema inmune. Se recomienda la anticoagulación sistémica, hasta que se controle o trate el proceso subyacente que aunque  a menudo se forman nuevas vegetaciones a pesar de la anticoagulación terapéutica. El anticoagulante de elección suele ser laheparina no fraccionada o de bajo peso molecular en lugar de warfarina, ya que el tromboembolismo recurrente puede ocurrir en pacientes con endocarditis trombótica no bacteriana asociada a cáncer que están recibiendo warfarina.21,23
A pesar del potencial  desarrollo de grandes vegetaciones valvulares la incompetencia valvular es amenudo leve o inexistente. Por este motivo, la cirugía (desbridamiento valvular o escisión) rara vez se indica, pero puede ser considerada en los casos en que la relación riesgo-beneficio y la esperanza de vida es favorable, con el objetivo de prevenir la embolización recurrente o para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca o grave incompetencia valvular.


Éste paciente desarrolló anemia, trombocitopenia, aguda,lesiones renales, y coagulación  intravascular diseminada. Su estado mental se deterioró , y a pesar del destete de la sedación, no respondía al dolor y no interaccionaba en forma significativa. La esposa del paciente y suhija, que estaban presentes junto a su cama, recordaron  múltiples conversaciones previas sobre sus preferencias al final de la vida en vista de su estilo de vida activo y de acuerdo con sus deseos,  y los de su familia se instituyeron medidas de paliación y el paciente falleció dentro de 1 minuto después de la extubación.

Se realizó autopsia.


DISCUSION PATOLOGICA
En la autopsia, se observaron nódulos de color blanco en la superficie pleural del pulmón izquierdo. El examen de los cortes del tejido pulmonar estudiado mostraron una masa  nodular firme a carnosa subyacente que se centró en el parénquima, un hallazgo consistente con carcinoma pulmonar primario. También se identificaron ganglios linfáticos hiliares agrandados. (Fig. 5B). El examen microscópico reveló un adenocarcinoma pobremente diferenciado pero formando glándulas focales (Fig. 5C) con una población de células gigantes pleomórficas; la enfermedad metastásica fue identificada en múltiples ganglios hilires y mediastínicos. La tinción inmunohistoquímica reveló que las células tumorales fueron positivas para queratina 7,factor de transcripción tiroideo 1 y napsina A (Fig. 5D, 5E y 5F); estos hallazgos apoyan el  diagnóstico de adenocarcinoma mal diferenciado de origen pulmonar.
El corazón estaba ligeramente agrandado, pesaba 530 g, y tenía múltiples vegetaciones con aspecto de gránulos de color amarillento, friables,  en la superficie auricular de la válvula mitral. (Fig. 5G). En el examen microscópico, las vegetaciones estaban compuestas de fibrina acelular, sin inflamación asociada, y estaban bien demarcadas de la válvula mitral (Fig. 5H). En el contexto de los cultivos negativos y tinciones  especiales negativas para organismos, estos hallazgos son compatibles con endocarditis trombótica no bacteriana. Se identificaron trombos en los pulmones, corazón, bazo, riñones y cerebro, con los consiguientes infartos de esos órganos. En los riñones, los trombos de fibrina estaban presentes en los capilares glomerulares, un hallazgo que apoya el diagnóstico clínico de  coagulación intravascular diseminada.

DIAGNOSTICO ANATOMICO
ADENOCARCINOMA PULMONAR, COMPLICADO POR UN ESTADO HIPERCOAGULABLE CON ENDOCARDITIS TROMBÓTICA   NO BACTERIANA.



TRADUCCIÓN DE
Case 33-2018: A 57-Year-Old Man with Confusion, Fever, Malaise, and Weight Loss
Tomas G. Neilan, M.D., M.P.H., Melissa C. Price, M.D., Danita Y. Sanborn, M.D., Justin F. Gainor, M.D., and Athena Chen, M.D.

The New England Journal of Medicine

References
1. Homma S, Sacco RL. Patent foramen
ovale and stroke. Circulation 2005; 112:
1063-72.
2. Davison P, Clift PF, Steeds RP. The
role of echocardiography in diagnosis,
monitoring closure and post-procedural
assessment of patent foramen ovale. Eur J
Echocardiogr 2010; 11(10): i27-i34.
3. Gin KG, Huckell VF, Pollick C. Femo- ral vein delivery of contrast medium enhances
transthoracic echocardiographic
detection of patent foramen ovale. J Am
Coll Cardiol 1993; 22: 1994-2000.
4. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The
antiphospholipid syndrome. N Engl J Med
2002; 346: 752-63.
5. Unlu O, Erkan D. Catastrophic antiphospholipid
syndrome: candidate therapies
for a potentially lethal disease. Annu
Rev Med 2017; 68: 287-96.
6. Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia.
N Engl J Med 2015; 373:
1883-4.
7. Weinsaft JW, Kim HW, Shah DJ, et al.
Detection of left ventricular thrombus by
delayed-enhancement cardiovascular magnetic
resonance prevalence and markers
in patients with systolic dysfunction. J Am
Coll Cardiol 2008; 52: 148-57.
8. Vaitkus PT, Barnathan ES. Embolic
potential, prevention and management
of mural thrombus complicating anterior
myocardial infarction: a meta-analysis.
J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1004-9.
9. Srichai MB, Junor C, Rodriguez LL,
et al. Clinical, imaging, and pathological
characteristics of left ventricular thrombus:
a comparison of contrast-enhanced
magnetic resonance imaging, transthoracic
echocardiography, and transesophageal
echocardiography with surgical or pathological
validation. Am Heart J 2006; 152:
75-84.
10. Reynen K. Cardiac myxomas. N Engl J
Med 1995; 333: 1610-7.
11. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY,
et al. Revision of the Jones criteria for
the diagnosis of acute rheumatic fever
in the era of Doppler echocardiography:
a scientific statement from the American
Heart Association. Circulation 2015; 131:
1806-18.
12. Hoen B, Duval X. Infective endocarditis.
N Engl J Med 2013; 369: 785.
13. Houpikian P, Raoult D. Blood culturenegative
endocarditis in a reference center:
etiologic diagnosis of 348 cases.
Medicine (Baltimore) 2005; 84: 162-73.
14. Lamas CC, Eykyn SJ. Suggested modifications
to the Duke criteria for the clinical
diagnosis of native valve and prosthetic
valve endocarditis: analysis of 118 pathologically
proven cases. Clin Infect Dis
1997; 25: 713-9.
15. Gross L, Friedberg CK. Nonbacterial
thrombotic endocarditis: classification and
general description. Arch Intern Med (Chic)
1936; 58: 620-40 (https://jamanetwork .com/
journals/ jamainternalmedicine/ article
-abstract/
542036).
16. Deppisch LM, Fayemi AO. Non-bacterial
thrombotic endocarditis: clinicopathologic
correlations. Am Heart J 1976; 92:
723-9.
17. Edoute Y, Haim N, Rinkevich D,
Brenner B, Reisner SA. Cardiac valvular
vegetations in cancer patients: a prospective
echocardiographic study of 200 patients.
Am J Med 1997; 102: 252-8.
18. MacDonald RA, Robbins SL. The significance
of nonbacterial thrombotic endocarditis:
an autopsy and clinical study
of 78 cases. Ann Intern Med 1957; 46: 255-
73.
19. Kim HS, Suzuki M, Lie JT, Titus JL.
Nonbacterial thrombotic endocarditis
(NBTE) and disseminated intravascular
coagulation (DIC): autopsy study of 36
patients. Arch Pathol Lab Med 1977; 101:
65-8.
20. Hojnik M, George J, Ziporen L, Shoenfeld
Y. Heart valve involvement (Libman-
Sacks endocarditis) in the antiphospholipid
syndrome. Circulation 1996; 93: 1579-87.
21. Lopez JA, Ross RS, Fishbein MC, Siegel
RJ. Nonbacterial thrombotic endocarditis:
a review. Am Heart J 1987; 113: 773-84.
22. Singhal AB, Topcuoglu MA, Buonanno
FS. Acute ischemic stroke patterns in
infective and nonbacterial thrombotic endocarditis:
a diffusion-weighted magnetic
resonance imaging study. Stroke 2002;
33: 1267-73.
23. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A,
et al. Antithrombotic therapy in valvular
heart disease — native and prosthetic: the
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic
and Thrombolytic Therapy. Chest
2004; 126: Suppl: 457S-482S.
24. Oken MM, Creech RH, Tormey DC,
et al. Toxicity and response criteria of the
Eastern Cooperative Oncology Group. Am
J Clin Oncol 1982; 5: 649-55.
25. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K,
et al. The IASLC Lung Cancer Staging
Project: proposals for the revision of the
TNM stage groupings in the forthcoming
(seventh) edition of the TNM Classification
of Malignant Tumours. J Thorac Oncol
2007; 2: 706-14.
26. Hanna N, Johnson D, Temin S, et al.
Systemic therapy for stage IV non-smallcell
lung cancer: American Society of
Clinical Oncology clinical practice guideline
update. J Clin Oncol 2017; 35: 3484-
515.
27. Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson
AG, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy
for PD-L1–positive non–smallcell
lung cancer. N Engl J Med 2016; 375:
1823-33.


sábado, 7 de marzo de 2020

BALANITIS CIRCINADA EN ARTRITIS REACTIVA POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Hospital Municipal "Dr. Ángel Pintos" de Azul


Paciente de 34 años que consultó por dolor y tumefacción en rodilla derecha de 1 semana de evolución que no había mejorado con AINES.
Como antecedentes refería que había presentado alrededor de un mes antes un episodio de ardor miccional y escurrimiento uretral de material claro y que desapareció espontáneamente al cabo de aproximadamente una semana. Esto lo atribuyó a que su pareja estable hacía un tiempo presentaba flujo vaginal maloliente que estaba tratando con óvulos.
Otro antecedente de importancia es una cirugía por peritonitis apendicular un año antes.
En el examen físico resaltaba una tumefacción dolorosa en rodilla derecha la cual estaba caliente aunque no eritematosa. Existía dolor a la movilización y signo del choque rotuliano positivo. El fondo de saco subcuadricipital estaba abombado. Era dolorosa la palpación del área de inserción del tendón de Aquiles de la pierna contralateral configurando una entesitis). En el examen de la región genital exhibía las lesiones mostradas en las imágenes consistentes con balanitis circinada. 








La expresión uretral  ocasionaba escasa emisión de exudado claro no purulento.
Había ligera inyección conjuntival bilateral aunque el paciente no refería molestias oculares.
En el laboratorio examen de laboratorio se notaba como único dato de importancia una eritrosedimentación de 60 mm en la primera hora con una PCR cualitativa +++. Factor reumatoideo FAN negativos.
El examen del exudado fue positivo para la investigación de  Chlamydia trachomatis.
Se hizo diagnóstico de artritis  reactiva (ex síndrome de Reiter) y el paciente tuvo un curso lento pero de mejoría hasta la resolución completa del proceso cuando fue tratado con rifampicina, doxiciclina y diclofenac  durante 6 semanas.

miércoles, 4 de marzo de 2020

SÍNDROME DE LA BOLSA DE ORINA COLOR PÚRPURA. (purple urine bag syndrome [PUBS])


Una colega de Colombia envía esta imagen con el siguiente texto:

Buenas noches, anónimo. De visita como médico  domiciliario, asisto a paciente de 25 años con diagnósticos de mielitis  transversa, con uso de sonda uretrovesical permanente. Se observa cistoflo.




SÍNDROME DE LA ORINA COLOR PÚRPURA
Raramente, el cambio de color de la orina, de las bolsas colectoras, y de las tubuladuras (síndrome de la bolsa color púrpura),  (purple urine bag syndrome [PUBS]), puede ocurrir debido a subproductos de ciertas bacterias que pueden estar presentes en el sistema. Los factores de riesgo para este síndrome tan particular incluyen bacteriuria, constipación, y sexo femenino. Es un cuadro benigno y no se ha demostrado otra implicancia que la posibilidad de una infección urinaria  [5] Ambos de nuestros pacientes eran mujeres, malestar, deshidratado, estreñimiento , tenía infecciones del tracto urinario y había sido sondaje.

Las bacterias Gram-negativas productoras de sulfatasa y la fosfatasa son importantes en la patogénesis. No todas las bacterias de la misma especie pueden causar este síndrome debido a la falta de estas enzimas. Esto puede explicar la rareza de este fenómeno a pesar de la frecuente aparición de infecciones del tracto urinario en la práctica clínica. La presencia de estreñimiento promueve el sobrecrecimiento bacteriano y una alta carga de bacterias es un factor importante. Los organismos más comúnmente involucrados son  especies de Providencia , Klebsiella pneumoniae , E. coli , Proteus, Morganella, Pseudomonas y Enterobacter. En ocasiones es difícil determinar cuales son los organismos responsables, ya que aislamientos múltiples no son raros.  Sin embargo, ciertos organismos consistentemente se han aislado como el único organismo presente, y sin duda han demostrado estar asociados con este síndrome. La presencia de múltiples organismos se ha demostrado aumenta la actividad de estas enzimas  responsables de la formación de pigmento.

La coloración púrpura en la bolsa urinaria y  la coloración azulada del catéter y las tubuladuras  se deben a la presencia de índigo (azul) y indirrubina (rojo) en la orina.  También se forman otros pigmentos, pero no causan coloración. La formación de estos pigmentos se relaciona con el metabolismo del triptófano en el intestino. Triptófano suero bajo se ha encontrado que  producen el síndrome como resultado de secuestro en el intestino delmismo. Una dieta rica en triptófano puede aumentar el riesgo de desarrollar este síndrome en pacientes susceptibles. Esto puede explicar la alta incidencia en algunas series donde la dieta de los pacientes puede ser alta en triptófano.

Fuente UpToDate

lunes, 2 de marzo de 2020

MUJER DE 58 AÑOS CON PARESTESIAS Y DEBILIDAD DE SU PARED ABDOMINAL...



Una mujer de 58 años fue atendida en consultorio externo de neurología ambulatoria a principios de otoño por hipoestesia, parestesia y debilidad.
La paciente había estado bien hasta 10 semanas antes de esta presentación, cuando comenzó  con dolor entre ambos omóplatos. El dolor se resolvió durante las siguientes 2 semanas en forma espontánea. Seis semanas antes de la consulta actual, comenzó con  entumecimiento en una distribución similar a una banda alrededor de su tronco, que iba desde el área entre los omóplatos  y el área debajo de las mamas.
Cinco semanas antes de la consulta actual, el adormecimiento se extendió hasta la parte superior del abdomen. La paciente no podía sentarse desde la posición supina sin utilizar los  brazos, y comenzó a presentar  distensión abdominal. Cuatro semanas antes de la consulta actual, desarrolló parestesias  en los dedos tercero, cuarto y quinto de la mano izquierda y los dedos cuarto y quinto de la mano derecha. La paciente fue atendida en una clínica donde se programó una resonancia magnética (IRM) de la columna vertebral. Sin embargo, 2 semanas antes de la consulta actual, el entumecimiento se extendió al área de los genitales comenzando a presentar incontinencia urinaria, lo que llevó a la consulta urgente al hospital.
En el servicio de urgencias, la paciente refirió no tener fiebres, sudores nocturnos, cambio en el peso, debilidad en el brazo, debilidad en las piernas o cambio en la marcha. Ella tenía una historia de hipertensión, hipotiroidismo y estenosis espinal sintomática, por lo que se había sometido a descompresión L4-L5 y fascectomía medial bilateral 6 años antes. Ella también se había sometido a   reducción abierta y a fijación por fracturas en tibia y peroné izquierdos  resultantes de una caída, así como escisión de un cuerpo extraño que había pinchado su eminencia tenar derecha.
Tres meses antes de la consulta actual, la paciente había notado un área eritematosa no dolorosa ni pruriginosa que medía 8 cm de diámetro en el pliegue glúteo izquierdo que pensó que se trataba de una picadura de insecto. No presentó  fiebre, y el eritema  se resolvió en 4 semanas. La única medicación del paciente era levotiroxina, y ella era alérgica a la penicilina. Ella bebía alcohol raramente, había fumado tabaco en el pasado, y no consumía drogas ilícitas. Estaba casada y vivía con su marido en un área  boscosa en el noreste de Connecticut. Ella trabajaba en el cuidado de la salud. No había historia familiar de enfermedad neurológica.
En el examen, la temperatura era de 36,6 ° C, la presión arterial de 144/75 mm Hg, la frecuencia cardíaca. 84 latidos por minuto, y la frecuencia respiratoria 18 por minuto. El peso era de 74,8 kg, y el índice de masa corporal  de 25.8. Había disminución de la sensibilidad en la parte posterior y anterior del tronco y el abdomen. El abdomen estaba distendido El resto del examen  era normal La glucemia  fue de 291 mg por dl. El nivel de electrolitos en sangre eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática, un recuento sanguíneo  completo, y el recuento diferencial.  Se realizaron estudios de imágenes.
La resonancia magnética de columna cervical torácica y lumbar sin contraste, la que no reveló compresión de la médula espinal, ni alteraciones de la señal medular, ni colección epidural. Había cambios degenerativos a varios niveles  de la columna vertebral, así como cambios postquirúrgicos relacionados con la descompresión remota L4 – L5 sin estenosis del canal espinal de alto grado o pinzamientos de raíces nerviosas Las raíces nerviosas del cono medular y de cauda equina parecían ser normales, y  no había evidencia de engrosamiento o agrupación de las raíces nerviosas.
Dos semanas más tarde, fue vista en  neurología ambulatoria del hospital donde refirió que las parestesias en las manos eran estables, y presentaba entumecimiento continuo de tronco y abdomen, refería  nuevo adormecimiento de la parte superior y anterior de piernas  y hacía 5 días que no podía levantar hacia arriba mientras caminaba. También refirió dificultades para tomar respirar profundo y toser.
En el examen, la temperatura era de 36,4 ° C, la presión arterial 106/67 mm Hg, la frecuencia cardíaca. 77 latidos por minuto, y la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto. El estado mental del paciente era normal, al igual que los resultados de las pruebas de los nervios craneales desde el  2 al 12. La fuerza era 4/5 durante la flexión de la muñeca izquierda, 5/5 mientras que el paciente estaba agarrando los dedos del examinador, 4/5 durante la dorsiflexión del pie izquierdo, y 4/5 durante extensión de los dedos del pie izquierdo.  Cuando la paciente intentó caminar con sus talones, ella fue incapaz de mantener su antepié izquierdo sin  tocar el suelo. La excursión diafragmática, medida por percusión a lo largo de la región posterior del tórax era simétrica.  Había  disminución del tono en los músculos rectos abdominales con distensión abdominal asociada. La paciente no podía levantarse de la posición supina sin asistencia del examinador. Había sensibilidad  disminuida superficial y al pinchazo en una distribución en forma de banda alrededor del dermatoma D6  hasta el dermatoma D12.
Los reflejos tendinosos  profundo estaban ausentes en el bíceps en el lado izquierdo y en los tobillos bilateralmente.
El resto del examen neurológico  y médico  era normal
Las pruebas de laboratorio revelaron un nivel de  hemoglobina glucosilada era  de 11.8% (rango de referencia, menos  de 5.7).  Tasa de sedimentación de eritrocitos de 25 mm por hora (rango de referencia, menos de 30), y niveles normales de tirotropina, creatina quinasa, vitamina D, vitamina B12, y el folato.
Radiografías de tórax obtenidas en inspiración y espiración  no mostraron evidencia de opacidad parenquimatosa, derrame pleural, o linfadenopatía. Movimientos hemidiafragmáticos  entre la inspiración y la expiración estaban  presentes bilateralmente. En la resonancia magnética de la torácica y columna lumbar sin realce de contraste, los hallazgos fueron estables, en comparación con los estudios anteriores. En la resonancia magnética de la columna torácica con contraste, no hubo evidencia de señal medular anormal  o realce   meníngeo (fig. 1).





Figura 1. RMN de columna torácica.
La RMN de la espina torácica llevada a cabo  1 semana después de que la paciente fuese evaluada en emergencias. 
Sagital: imágenes de la espina obtenidas a través de la línea media. Una secuencia T2   (Panel A),  una secuencia  T1 sin contraste (Panel B),  y una secuencia con saturación grasa (Panel C) no muestran evidencias  de anormalidades de la señal medular ni alto grado de estenosis ni realces anormales.

Se realizó una prueba diagnóstica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El primer paso en la evaluación de ésta paciente  con un potencial problema neurológico es definir el síndrome, es decir, localizar neuroanatómicamente el problema en el contexto del perfil temporal presentado.  Durante un período de 10 semanas, ésta paciente tuvo dolor de espalda seguido de debilidad en músculos de las paredes abdominales y torácicas, sensibilidad  troncal reducida con afectación de los genitales, debilidad multifocal arrefléxica en brazos y piernas, y probable incontinencia urinaria con rebosamiento  urinario. La localización del proceso nos permitirá desarrollar un diferencial inicial y reducir así el espectro de posibilidades diagnósticas.

LOCALIZACIÓN
El síntoma inicial de este paciente fue dolor entre los omóplatos. El dolor es el síntoma menos específico, pero localiza la lesión en algún lugar del sistema nervioso periférico, con pocas excepciones. La lesión de las raíces nerviosas  espinales sensitivas comúnmente causa dolor de espalda que irradia a la axila o fosas lumbares.
Un componente clave de la evaluación neuromuscular de ésta paciente  fue el examen de los músculos de la pared abdominal, que permiten la flexión del tronco, la exhalación completa y evita la protrusión del contenido abdominal.  No se menciona en la historia, si la paciente tenía   el signo de Beevor (desviación del ombligo alejándose  del segmento débil del músculo recto abdominal en la contracción de los músculos de la pared abdominal). Sin embargo, sabemos que la paciente  no podía  sentarse desde la posición supina, y tenía distensión abdominal que estaba relacionada con la disminución del tono muscular de la pared abdominal. La presencia simultánea de entumecimiento o alteraciones sensitivas  descarta una miopatía, por lo que sospechamos que  la debilidad de los músculos de la pared abdominal se localiza en las raíces nerviosas dorsales inferiores o lumbares superiores.
La  paciente refería  dificultad para tomar una respiración profunda  y toser, lo que podría ser un signo de debilidad diafragmática por disfunción de la médula cervical superior o tronco encefálico. Sin embargo, ella no tenía debilidad en la flexión del cuello ni disfagia  orofaríngea, y la excursión diafragmática en el examen físico por percusión era normal. Otra causa  potencial de la dificultad de este paciente para tomar una respiración profunda es la debilidad de los músculos  intercostales externos, que ayudan en la expansión de la cavidad torácica durante la inspiración y están inervados por raíces nerviosas dorsales segmentarias.
Consideremos ahora los síntomas sensitivos de la paciente. La reducción de la sensibilidad del tronco implica disfunción de los tractos sensoriales medulares, raíces nerviosas sensitivas, ganglios de la raíz dorsal o nervios segmentarios en los niveles afectados. La pérdida sensorial de ésta paciente tiene una distribución en forma de una banda o suspendida, lo que significa que tenía límites superiores e superior  inferiores. La presencia de un nivel sensitivo suspendido podría ser consistente con una pequeña lesión central de la médula  o quiste (siringo),  con interrupción de la decusación o entrecruzamiento de las fibras del tracto espinotalámico en la comisura ventral. Las lesiones medulares centrales pueden causar dolor, y si son lo suficientemente grandes, pueden afectar las astas anteriores, resultando en debilidad segmentaria arrefléxica. Sin embargo, varias características de la presentación de ésta paciente argumentan en contra de una lesión medular central. Las lesiones medulares centrales  dan como resultado déficits contiguos, mientras que ésta paciente tenía entumecimiento no contiguo que involucraba los segmentos cervicales inferiores, dorsales inferiores  y segmentos sacros, sin compromiso de los segmentos cervicales superiores y lumbares inferiores. Además, el adormecimiento del área genital argumenta en contra de una lesión medular central, debido a que  las fibras del tracto espinotalámico que se originan en el segmento sacro se ubican lateralmente dentro del tracto  y  suelen respetarse. La paciente también tenía incontinencia urinaria, un síntoma que no se esperaría que ocurriera con pequeñas lesiones medulares centrales o siringomielia. Finalmente, la paciente no tenía  signos mielopáticos, como la paraparesia espástica, hiperreflexia, o signos sensitivos cruzados lo que sugeriría una  una gran lesión medular.
Un nivel sensitivo suspendido también puede resultar de la disfunción de la raíz del nervio sensitivo  espinal o del ganglio. Una ganglionopatía sensitiva puede descartarse porque la paciente también tenía debilidad. En general, su síndrome es más consistente con una  polirradiculopatía o polirradiculoneuropatía, con afectación inicial del segmento  torácico medio e inferior, seguido por la participación cervical baja, dorsal superior, lumbar y sacro.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE POLIRRADICULOPATÍAS
POLIRRADICULOPATÍA DIABÉTICA
Hay varios desórdenes que causan o imitan polirradiculopatía subaguda o polirradiculoneuropatía con hallazgos  potencialmente normales en las imágenes de la columna vertebral, como se describe en ésta paciente. Entre los más comunes de estos trastornos se encuentra la polirradiculopatía torácica diabética, que es el equivalente fisiopatológico de la neuropatía o radiculopatía  diabética cervical o  lumbosacra. Una cuarta parte de los casos de polirradiculopatía torácica aguda o subaguda  coincide con un diagnóstico reciente de diabetes mellitus lo que encaja con ésta paciente con niveles elevados de glucosa en sangre y niveles altos de hemoglobina glicosilada recientemente descubiertos. Sin embargo, los pacientes con polirradiculopatía diabética suele tener un pródromo de síntomas constitucionales que incluyen pérdida de peso y malestar, así como síntomas de fallo autonómico, y tales síntomas no fueron vistos en ésta paciente. Además, los síntomas de la radiculopatía diabética son a menudo bilaterales pero usualmente asimétricos y limitados a un segmento (cervical, torácica o lumbosacro) .2 Creemos que la polirradiculopatía torácica diabética es improbable en este caso.

MONONEUROPATÍAS MÚLTIPLES
Aunque el síndrome de  mononeuropatías múltiples  (mononeuritis múltiple) no es una polirradiculopatía, debe ser considerada en ésta paciente con dolor, pérdida sensorial multifocal, dada la importancia del reconocimiento temprano de una vasculitis sistémica  subyacente,  o vasculitis del sistema nervioso periférico.3 Sin embargo, en pacientes con mononeuropatías múltiples, los síntomas se desarrollan en una distribución al azar del nervio periférico, y en ésta paciente los síntomas fueron más radiculares. Además, ésta paciente tenía síntomas predominantemente troncales, lo que sería inusual en múltiples mononeuropatías, porque a menudo afecta el trayecto largo de nervios en los brazos y piernas, dada su relativa alta susceptibilidad a la isquemia asociada a la vasculitis asociada.

POLINEUROPATÍAS INFLAMATORIAS
Otra consideración importante en ésta paciente es  una neuropatía motora y sensitiva desmielinizante adquirida multifocal  (multifocal acquired demyelinating sensory and
motor neuropathy (MADSAM), una variante de la polineuropatía  inflamatoria desmielinizante crónica (CIDP)4, que causa dolor, pérdida sensorial multifocal, y debilidad de la flexión en una distribución nerviosa  radicular o periférica. La MADSAM más comúnmente involucra  nervios largos, aunque los nervios craneales también pueden verse afectados. Sin embargo, la presentación predominantemente troncal en ésta paciente sería inusual con este diagnóstico.

CÁNCER
La carcinomatosis leptomeníngea o la  linfomatosis son  una consideración diagnóstica en ésta paciente. Las raíces nerviosas espinales y craneales pueden dañarse a medida que pasan por las meninges enfermas. Sin embargo, éste síndrome rara vez es parte de la presentación  inicial de cáncer, y este paciente no tenía  otros signos o síntomas sugestivos de cáncer avanzado. Además, ella no tenía hallazgos sugestivos de enfermedad leptomeníngea en la resonancia magnética. Aunque el  análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) o biopsia meníngea serían necesarios para descartar este diagnóstico, sospechamos que otras posibles causas de su enfermedad son más probables.

NEUROSARCOIDOSIS
La neurosarcoidosis tiene manifestaciones proteiformes, que puede incluir polirradiculopatía torácica. La sarcoidosis tiene una predilección por la participación de las raíces nerviosas sensitivas y ganglios pero más comúnmente afecta las raíces de los nervios craneales y los nervios  ópticos. Los pacientes con neurosarcoidosis a menudo tienen enfermedad sistémica y hallazgos anormales en las neuroimágenes,  características que no se vieron en ésta paciente. Aunque la neurosarcoidosis no se puede descartar, consideraremos otras posibles causas de presentación en ésta  paciente.

INFECCIÓN
¿Podría este paciente tener herpes zoster? La reactivación del virus varicela-zoster latente surge en la ganglios de la raíz dorsal y se propaga  centrífugamente a la piel a lo largo de los nervios sensitivos o vasa nervorum. Los pacientes con herpes zoster suelen tener dolor dermatomal severo y déficits sensoriales; una erupción segmentaria es común pero no siempre presente. En algunos casos, los pacientes con herpes zóster tienen debilidad segmentaria de los brazos, piernas o músculos torácicos. Sin embargo, aunque los pacientes con herpes zoster sensitivo pueden tener síntomas sin erupción herpética, esto casi nunca es el caso en pacientes con paresia segmentaria por zóster. Adicionalmente, la enfermedad casi siempre se limita a uno o muy pocos segmentos.5
Los pacientes con meningoradiculitis de Lyme típicamente se presentan de 2 a 18 semanas después de la infección, durante la fase temprana de diseminación, con dolor, pérdida sensorial, y debilidad arrefléxica. Más de la mitad de pacientes con meningorradiculitis de Lyme se presentan con parálisis del séptimo  nervio craneal  (una manifestación de la enfermedad de Lyme que muchos reconocen), pero cualquier raíz nerviosa craneal o espinal pueden ser involucradas. Varias pistas en la historia de ésta paciente  apuntan hacia éste diagnóstico. Primero, ella vive en  una zona boscosa en una región del país donde la enfermedad de Lyme es endémica. Segundo, ella se presentó a principios de otoño, y aproximadamente 3 meses antes, ella había tenido una pequeña, erupción uniformemente eritematosa, indolora y no pruríginosa que fue compatible con el marcador inicial de la enfermedad de Lyme,  el eritema migrans. Aunque la erupción clásica de la enfermedad de Lyme se describe como con un centro claro  (en ojo de buey), en muchos casos, ésta característica no se ve. En tercer lugar, la ubicación de la erupción de la paciente en el pliegue glúteo izquierdo es un sitio común de picaduras de garrapatas; otros lugares incluyen las axilas, la línea del cabello, la ingle y la línea del cinturón.6 Dado el momento estacional de la presentación de ésta paciente, la historia de una erupción consistente con eritema. migrans, y su síndrome clínico de polirradiculopatía, sospechamos que ésta paciente tuvo meningoradiculitis de Lyme  en el contexto de la diseminación temprana de la enfermedad de Lyme. El siguiente paso  diagnóstico sería el  análisis del suero y del  LCR para anticuerpos contra Borrelia burgdorferi.

DIAGNOSTICO CLÍNICO DE SOSPECHA
MENINGORADICULITIS DE LYME EN EL CONTEXTO DE ENFERMEDAD DE LYME DISEMINADA TEMPRANA.




DISCUSION PATOLOGICA
Las pruebas de laboratorio que fueron realizadas para apoyar el diagnóstico fueron pruebas de anticuerpos para la borreliosis de Lyme en suero. Un primer nivel ensayo inmunoenzimático (ELISA) fue reactivo.  Ensayos de inmunotransferencia de IgM e IgG. El suero para ensayo de inmunotransferencia de IgM mostró 1 de 3 bandas específicas (la banda de 39 kDa), que es un resultado negativo según los Centros para el Control de Enfermedades y criterios de prevención (CDC) .7 El suero para  ensayo de inmunotransferencia de IgG mostró 9 de 10 bandas específica, que es un resultado positivo según los criterios de los CDC.7 Las pruebas indicaron una respuesta expansiva de anticuerpos de B. burgdorferi con un switch de inmunoglobulina de IgM a IgG; estos resultados corresponden a una  infección por B. burgdorferi de al menos 1 o 2 meses de duración, y se correlacionan bien con la historia clínica de la paciente. Además de las pruebas de anticuerpos séricos, ensayos para IgM e IgG para B. burgdorferi en LCR por PCR para B. mayonii, B. garinii y B. afzelii fueron realizados
Cuando un paciente es seropositivo y tiene un característico síndrome clínico de neuroborreliosis de Lyme, como en este caso, las pruebas del LCR para la enfermedad de Lyme son innecesarios para establecer un diagnóstico.
Cuando se sospecha  neuroborreliosis de Lyme con compromiso de nervioso central, la detección de anticuerpos intratecales de B. burgdorferi puede servir para apoyar el diagnóstico, pero su ausencia no descarta el diagnóstico. El mejor método para la detección de anticuerpos intratecales de B. burgdorferi   es la determinación del índice suero/LCR  de anticuerpos con ELISA cuantitativo o similares, en lugar de ensayos de inmunotransferencia. Sustanciales diferencias entre los resultados en suero y los ensayos de inmunotransferencia de LCR no son confiables cuando hay producción intratecal de anticuerpos de B. burgdorferi.8 En el LCR de ésta paciente el ensayo de inmunotransferencia de IgG mostró 5 bandas específicas y el ensayo de inmunotransferencia IgM de LCR no mostró bandas.
El diagnóstico fue entonces de  meningoradiculitis de Lyme.


DISCUSIÓN DEL MANEJO
No es infrecuente durante los meses de verano y otoño en Nueva Inglaterra  hacer un diagnóstico de polirradiculitis meningoradiculitis de Lyme en un paciente que se presenta con un síndrome de radiculitis subaguda, multifocal, dolorosa. El síndrome suele afectar a los brazos y las piernas de una manera asimétrica y está a menudo asociado a parálisis de nervios craneales. La  diferencia de ésta paciente , es que los síntomas involucraron principalmente el tronco, mientras que la participación de los brazos y piernas fue menos prominente. Tal presentación puede conducir a varios retos diagnósticos. Las causas del dolor visceral  a menudo se investigan adecuadamente y las causas neurológicas no son consideradas  a menos que el paciente también tenga parestesias, que sirven como una pista de una causa neurológica de dolor. Además, el examen sensorial y de la fuerza del tronco y del abdomen a menudo son pasadas por alto y no se realizan. En ésta paciente, el examen la sensibilidad en la piel del abdomen y paredes torácicas y el examen de los músculo de la pared abdominal fueron fundamentales para llegar a un correcto diagnostico La enfermedad de Lyme tiene predilección por afectación de las raíces nerviosas torácicas en algunos pacientes. La base para esto no se conoce, pero hay una sugerencia de que la localización podría estar relacionada con el sitio de inoculación de la infección.
Tras la confirmación del diagnóstico, la paciente recibió un curso de 3 semanas de ceftriaxona intravenosa.
Su diabetes fue tratada con una escala de insulina inicialmente, seguida de metformina.
La ausencia de neuropatía  sensitiva simétrica distal y el rápido desarrollo de polirradiculopatía asimétrica acompañada de pleocitosis del LCR hizo que  el diagnóstico de polirradiculopatía diabética quedara relegado.  El dolor  disminuyó en el curso de un período de 4 semanas. Cuando la paciente fue vista  4 meses después del inicio del tratamiento con ceftriaxona, su sensibilidad y la fuerza de la pared abdominal habían aumentado de tal manera que podía contraer el músculo recto abdominal, pero ella continuó teniendo  dificultad para sentarse desde la posición supina. La debilidad del pie izquierdo había disminuido, pero ella aun tenia dificultad para caminar sobre sus talones

DIAGNOSTICO FINAL
MENINGORRADICULITIS DE LYME.


Traducción de
Case 34-2018: A 58-Year-Old Woman with Paresthesia and Weakness of the Left Foot and Abdominal Wall
Haatem M. Reda, M.D., H. Benjamin Harvey, M.D., J.D., Nagagopal Venna, M.D., and John A. Branda, M.D.



Referencias
1. Wijdicks EFM. The neurology of acutely failing respiratory mechanics. Ann Neurol 2017; 81: 485-94.
2. Sinnreich M, Taylor BV, Dyck PJ. Diabetic neuropathies: classification, clinical
features, and pathophysiological basis. Neurologist 2005; 11: 63-79.
3. Gwathmey KG, Burns TM, Collins MP, Dyck PJ. Vasculitic neuropathies. Lancet Neurol 2014; 13: 67-82.
4. Saperstein DS, Katz JS, Amato AA, Barohn RJ. Clinical spectrum of chronic acquired demyelinating polyneuropathies. Muscle Nerve 2001; 24: 311-24.
5. Jones LK Jr, Reda H, Watson JC. Clinical, electrophysiologic, and imaging features of zoster-associated limb paresis. Muscle Nerve 2014; 50: 177-85.
6. Smith RP, Schoen RT, Rahn DW, et al. Clinical characteristics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann Intern Med 2002; 136: 421-8.
7. Recommendations for test performance and interpretation from the Second National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44: 590-1.
8. Wilske B, Schierz G, Preac-Mursic V, et al. Intrathecal production of specific antibodies against Borrelia burgdorferi in patients with lymphocytic meningoradiculitis
(Bannwarth’s syndrome). J Infect Dis 1986; 153: 304-14.
9. Avery RA, Frank G, Eppes SC. Diagnostic utility of Borrelia burgdorferi cerebrospinal
fluid polymerase chain reaction in children with Lyme meningitis. Pediatr
Infect Dis J 2005; 24: 705-8.
10. Dumler JS. Molecular diagnosis of Lyme disease: review and meta-analysis.Mol Diagn 2001; 6: 1-11.


domingo, 1 de marzo de 2020

ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS. A PROPÓSITO DE UN CASO




Éste paciente de 28 años presenta este tipo de lesiones cada vez que se expone a la ingesta de diclofenac que utiliza esporádicamente para tratar dolores relacionados con actividad física por entrenamiento de alta competencia. Las lesiones se localizan siempre en los mismos sitios, son múltiples y en éste caso por primera vez una de las lesiones, la localizada en la zona del maléolo  externo, sufrió ulceración.  












ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS
El Eritema pigmentado fijo ( Fixed Drug)es una farmacodermia y está caracterizado por la aparición de lesiones cutáneas y/o mucosas .
Puede afectar a personas de cualquier edad, pero la mayoría de los casos se produce en adultos jóvenes, tiene una distribución mundial sin diferencias raciales.
El EPF se manifiesta como manchas eritematosas o violáceas, redodeadas/ ovaladas bien definidas, ocasionalmente ampollosas con erosión central y de aparición fundamentalmente en mucosa oral, genital y perianal.
Varios son los fármacos más asociados con esta entidad tales como los antimicrobianos principalmente el sulfametoxazol-trimetoprim, los AINE, psicofármacos, anticonceptivos orales, etc.
Es típico que en cada ocasión que se ingiera el medicamento causal las lesiones se activen o aparezcan nuevas lesiones .
Es una de las cuatro farmacodermias más frecuentes junto a la urticaria, el exantema medicamentoso y el eritema exudativo multiforme.

Fuente : Medscape.