Sexo femenino.
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| Hospital "Ángel Pintos" de Azul |
Edad 36 años.
PRIMERA CONSULTA
Motivo de consulta: vértigo.
Paciente que comienza a presentar hace aproximadamente 1 años un episodio de vértigo. Es evaluada por neurólogo quien diagnostica vértigo posicional benigno (VPV), y le le indica flunarizina. Posteriormente
consultó a OTRL quien le indicó cervilane (lomifilina, dihidroergocristina), sin
mejoría continuando con vértigo diario de aproximadamente 1 a 2 semanas de
evolución que la obliga a suspender sus tareas diarias. Concurre nuevamentea la consulta, ahora con su clínico de cabecera.
Al interrogatorio dirigido más allá del vértigo
refiere una sensación de oído derecho ocupado,
nauseas, no vómitos. Refiere fonofobia y fotofobia durante los cuadros vertiginosos.
ANTECEDENTES PERSONALES
Diagnostico en el último año de hipotiroidismo en
tratamiento con levotiroxina 75 ug/día, trae ecografía tiroidea normal. Antecedentes de migraña episódica.
Tres embarazos, 1 de ellos 1 huevo anembrionado, 2
partos normales. Control ginecológico normal. Inició toma de antoconceptivos
orales (ACO).
EXAMEN FÍSICO.
No se objetiva signos de foco motor, menigeos ni
cerebelosos
Refiere “caminar sobre algodones”
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
TRAE TAC CEREBRO, RMN + ANGIO RMN DE CEREBRO Y OIDOS
NORMAL
LABORATORIO: HTO 39%, Hb 12,3 Glucemia 68, TGO: 14,
TGP: 6, FAL 117, COL T 174, HDL 71, LDL 85, TG: 91, TSH: 2,88, T4L: 12, ANTC
TPO y TG: NEG.
AUDIOMETRIA: normal
EXAMEN EQUILIBRIOMETRICO (test rotatorio de
intensidad amortiguada)
Nistagmus espontaneos, no se observaron.
Test optokineticos programados: ligera alteración.
Test rotatorios programados: normales.
Test vestibuloespinales: normales
Test vestibulovegetativos: normales.
Coordinación ocular: normal
CONCLUSIÓN: EXAMEN NORMAL
ELECTROCOCLEOGRAFÍA: Trazado para el OIDO DERECHO
con PA de caracteristicas discrónicas y lado izq PA de caracteristicas
fisiologica.
VIDEONISTAGMOGRAFÍA:
INESTABILIDAD ESTATICA (Nistagmus espontaneo,
desviación oblicua, pruebas vestibuloespinales) NORMALES
INESTABILIDAD DINAMICA: NORMALES
ECODOPPLER
VASOS DE CUELLO:NORMAL
SEGUNDA CONSULTA:
Un año después aproximadamente del comienzo de sus síntomas la paciente vuelve, y dice que ha seguido durante este tiempo con sintomatología de vértigo, que ha consultado a varios profesionales, ha
realizado tratamientoto con betahistina y rehabilitación y refiere estar mejor aunque no
está “normal” (por momentos se marea y por sobre todas las cosas “siente que el
oído derecho no está normal”, trae dosaje hormonal y dentro de los resultados
de laboratorio se objetiva litio; 0,03?
Refiere episodios de migraña recientes.
Refiere episodios de migraña recientes.
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DEL TRONCO ENCEFALICO
(BREA) NORMAL Y ELECTROCOCLEOGRAMA normal para ambos oidos.
Evaluada por otro neurólogo quien establece en base a los estudios previos, y al examen clínico el diagnóstico de migraña vestibular. Se medica con Paroxetina 30
mg/día, acetazolamida 250 mg (recibió hasta 500 mg/día, en descenso para luego
suspender), betahistina en dosis decrecientes y levotiroxina. Inicia terapia de
a poco suma actividad física.
LA PACIENTE EL
DÍA DE LA FECHA HACE VIDA NORMAL. Su medicación actual es sólo paroxetina
VÉRTIGO.
Los pacientes que experimentan una ilusión de
movimiento falso entre sí mismos y el mundo exterior se clasifican como
portadores de vértigo. El movimiento puede incluir una percepción de que
el entorno se mueve mientras el cuerpo permanece fijo (vértigo objetivo) o de
que el cuerpo se mueve mientras que el entorno permanece fijo (vértigo
subjetivo). Se cree que el tipo de vértigo que experimenta el paciente no tiene
importancia diagnóstica específica. El vértigo, excepto en sus formas más
leves, por lo común se acompaña de grados variables de náuseas, vómito, palidez
y diaforesis, lo que indica actividad excesiva del sistema nervioso autónomo.
PRESÍNCOPE.
Presíncope denota la percepción del paciente de que
está a punto de desmayarse.Los signos y síntomas concomitantes son sensación de
zumbido en la cabeza, de piernas flojas, constricción del campo visual,
palidez, diaforesis y náuseas. Aunque no hay diferencia cualitativa entre
síncope y presíncope con respecto al diagnóstico diferencial, este último
difiere de aquél porque no hay pérdida verdadera de la conciencia Por lo común,
los pacientes que experimentan semisíncope se refieren a sus síntomas como
vértigo, pero una cuidadosa anamnesis permite diferenciarlos. El presíncope se
presenta como ataques agudos, pero en ocasiones en episodios crónicos. La
gravedad de los síntomas depende de la magnitud de la reducción de flujo
sanguíneo que se experimenta en el cerebro.
DESEQUILIBRIO
Desequilibrio se refiere a la sensación de perder el
propio equilibrio sin percibir movimiento ilusorio o pérdida inminente de la
conciencia. Por lo común los pacientes no refieren problemas al sentarse o
acostarse sino que perciben inestabilidad en bipedestación, o sobre todo
durante la marcha. Por lo regular, el desequilibrio se presenta debido a una
alteración de la integración entre impulsos aferentes sensoriales y eferentes
motores.
El envejecimiento se relaciona de manera
significativa con la aparición de desequilibrio porque la capacidad del sistema
nervioso para procesar impulsos sensoriales y controlar los reflejos posturales
declina conforme avanza la edad. Aunque no es raro el desequilibrio en la
ancianidad, este síntoma en pacientes jóvenes sugiere enfermedad neurológica
INESTABILIDAD MAL DEFINIDA
La inestabilidad es una sensación vaga que no cabe
en ninguna de las otras categorías, y que a menudo es descrita de manera
imprecisa por el paciente. El rasgo característico es que la sensación es
bastante leve. Esta situación hace que exageren sus reacciones a los cambios
normales, y se genere gran tensión psicológica. Este síntoma no sólo puede
relacionarse con una importante reducción de la calidad de vida del paciente,
sino en ocasiones también puede ser un síntoma temprano de un grave trastorno
fisiológico o psicológico. El vértigo que acompaña a los trastornos de ansiedad
por lo común coexiste con hiperventilación. Los síntomas acompañantes de la
hiperventilación son falta de aire, cefalalgia, palpitaciones, debilidad, dolor
retrosternal y parestesias. Si se sospecha este diagnóstico los síntomas pueden
reproducirse si se pide al paciente que hiperventile deliberadamente.
ANAMNESIS FRENTE AL PACIENTE CON VÉRTIGO
Con frecuencia el curso temporal de los síntomas
indica la causa subyacente. El vértigo que se origina en el oído interno a
menudo tiene inicio súbito. El antecedente de vértigo o mareo de inicio más
gradual sugiere origen en el sistema nervioso central. Los síntomas
intermitentes son típicos de enfermedad del oído interno, mientras que los
continuos indican que es más probable un trastorno del sistema nervioso
central. Los síntomas que duran más de 24 h por lo común indican origen en el
sistema nervioso central, aunque pueden verse también en neuronitis vestibular viral. Como
regla, los procesos que tienen su origen en sistema nervioso central el curso es más prolongado.
En personas con vértigo episódico, la duración de
las crisis también es importante. Por ejemplo, entre las tres causas más
comunes de vértigo episódico, el vértigo postural paroxístico benigno (BPPV)
consiste en lapsos que duran menos de un minuto, mientras que los episodios de
isquemia transitoria por lo común duran de varios minutos a una hora, y los
ataques de vértigo relacionados con enfermedad de Ménière suelen prolongarse
varias horas.
Las circunstancias en que inició el vértigo también
dan información sobre la causa subyacente (enfermedad, lesión cefálica o
cervical, actividad inusual o estrés cotidiano).
Los síntomas que se alivian cuando los ojos se abren
y se acentúan cuando se cierran sugieren la capacidad para usar compensación
visual. Un incremento del vértigo con el cambio de posición es característico
de todos los trastornos del sistema vestibular, centrales y periféricos. Si los
síntomas se presentan sólo en ciertas posiciones, se sugiere que hay disfunción
otolítica, como en BPPV.
Los síntomas que aumentan con el ejercicio pueden
indicar problemas cardiacos, pulmonares, aunque el esfuerzo hasta el punto de
aumentar la temperatura corporal también puede activar síntomas de una
enfermedad desmielinizante. Los que disminuyen con el ejercicio despiertan la
sospecha de que hay algún componente psicológico.
Náusea, vómito y síntomas autonómicos, son característicos
de trastornos vestibulares periféricos, si bien pueden verse también en los
vestibulares centrales.
Es esencial averiguar si hay hipoacusia, plenitud
aural, presión o dolor, tinnitus, reclutamiento (percepción de que el sonido es
anormalmente intenso), o diplacusia (distorsión del tono) como fenómenos
coexistentes. Todos estos síntomas son cocleares e indican fuertemente que la
enfermedad es periférica más que central.
Aunque la posibilidad de un tumor encefálico o un
neuroma del acústico (schwanoma vestibular) es el principal temor que expresan
los pacientes estudiados por vértigo, es más probable que la hipoacusia y el
tinnitus sean las molestias de presentación en tumores de ese tipo. Sin
embargo, si el enfermo cambió el uso del teléfono del lado afectado al opuesto,
eso sugiere pérdida retrococlear.
Deben revisarse los antecedentes médicos generales.
Los antecedentes familiares sugieren al clínico diversos trastornos
degenerativos hereditarios que afectan las funciones coclear o vestibular. También
puede pensarse en formas familiares de degeneración espinocerebelosa.
Por lo común, el de origen vestibular consiste en
movimiento de sacudidas horizontal rotatorio, con un componente lento y otro
rápido. El nistagmo que es igualmente rápido en ambas direcciones no es de
origen vestibular. El verdadero también se puede suprimir mediante fijación de
la mirada, convergencia de los ojos, o mirada en dirección de la fase lenta. El
nistagmo vertical nunca se encuentra en trastornos vestibulares, mientras que
el nistagmo en que los ojos vagan u oscilan a menudo es de naturaleza ocular y
puede relacionarse con un trastorno congénito.
PRUEBAS ESPECIALES
Si se sospecha un trastorno vestibular, también se
incluyen pruebas auditivas, consistentes en umbrales de tonos puros y
discriminación del habla
Una reacción auditiva evocada del tallo encefálico
es una prueba aún más sensible y puede indicar Lesiones en el VIII par craneal
y en ciertas porciones de las vías centrales del equilibrio.
Si se desean imágenes diagnósticas del encéfalo o
están indicadas, es preferible la resonancia magnética con administración de
gadolinio, ya que su resolución para detectar lesiones del tallo encefálico es
mayor que la de la tomografía computarizada.
El examen Doppler de las arterias carótidas y
vertebral es útil si el cuadro clínico sugiere ataque de isquemia transitorio.
Por lo común el funcionamiento del sistema
vestibular se valora mediante electronistagmografía. El nistagmo, conducido por
el reflejo vestibuloocular, puede observarse si es espontáneo, y registrarse
después de estimulación vestibular calórica con agua fría y caliente en el
conducto auditivo. Además, hay varias modalidades de pruebas especializadas con
objeto de valorar aún más el funcionamiento vestibular, como video infrarrojo,
posturografía en plataforma y silla rotatoria.
VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO
Episodios breves de vértigo con los cambios de
postura, por lo común al girar en la cama, al acostarse o pararse de la cama,
al inclinarse, enderezarse o extender el cuello para ver (el llamado vértigo
del estante superior). El examen neurológico es normal, excepto por el nistagmo
postural. BPPV puede deberse a lesión cefálica, laberintitis viral u oclusión
vascular o, más comúnmente, presentarse como un fenómeno idiopático. La teoría
que prevalece sobre la causa de BPPV es que se cree que un otolito se
desprendió del sáculo o el utrículo y se desplazó al conducto semicircular
posterior.
La confirmación de la anamnesis al realizar la
maniobra de Dix-Hallpike requiere mover con rapidez la cabeza del paciente de
la posición sentada a otra en que la cabeza cuelga, inclinada 30 grados a la
izquierda, para luego repetir la maniobra con la cabeza inclinada a la derecha.
En general, una posición provoca el vértigo más fuertemente, lo que indica que
la lesión está en el lado al que está girada la cabeza. El nistagmo rotatorio
puede observarse durante la maniobra, después de un período de latencia de 2 a
10 segundos. Por lo común el nistagmo cambia de dirección cuando el paciente se
sienta.
La enfermedad es de resolución espontánea, y el
paciente se recupera por completo en plazo de tres meses. El rehusarse a mover
la cabeza tiende a retrasar la recuperación. Se ha demostrado que los
ejercicios vestibulares (p. Ej., caer o girar varias veces en sucesión de tal
manera que se provoque el vértigo varias veces al día, mientras se encuentra
seguro en cama) acelera la recuperación. De otra forma, las maniobras de
reposición realizadas por el médico pueden ser muy útiles en algunos casos de
vértigo rebelde.
http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2008/07/vertigo-posicional-benigno.html
NEURONITIS VESTIBULAR
La neuronitis vestibular se presenta con vértigo
grave y súbito que puede durar varios días. Aunque son comunes náusea y vómito,
no hay hipoacusia u otros signos neurológicos focales. Puede persistir
inestabilidad residual por varias semanas después que el vértigo cedió,
mientras que en algunos, sobre todo los ancianos, persiste por meses. Alrededor
de 50 % de tales enfermos refieren infección de vías respiratorias superiores
pocas semanas antes del inicio del vértigo. Aunque esos hechos son muy
sugestivos de origen viral, los intentos por aislar un agente por lo común son
infructuosos. El tratamiento es de sostén, y consiste en supresores
vestibulares, como meclizina o diazepam; antieméticos; e hidratación adecuada
para vómito prolongado. En casos graves se requiere hospitalización.
SÍNDROME DE MÉNIERE
El síndrome de Ménière se presenta con síntomas de
plenitud aural, hipoacusia neurosensorial fluctuante, tinnitus y vértigo. Este
alcanza máxima intensidad a pocos minutos del inicio y luego cede lentamente en
las siguientes varias horas. Por lo común el paciente queda con sensación de
inestabilidad y mareo después del episodio agudo. En la mayor parte de los
casos se puede localizar el síntoma en el oído afectado debido a las molestias
auditivas relacionadas. En etapas iniciales, la hipoacusia neurosensorial es de
baja frecuencia y completamente reversible, pero en etapas tardías se observa
hipoacusia residual y puede afectar las frecuencias media y alta. Los epidosios
pueden presentarse a intervalos regulares durante años, con períodos de
remisión mezclados de manera impredecible. Por último el síndrome alcanza una
fase de extinción, que origina hipoacusia permanente grave pero cese del
vértigo.Por definición, el síndrome de Ménière es idiopático. Se han sospechado
muchas causas, como alergia, trastorno autoinmunitario, infección viral y
efectos hormonales. La correlación patológica es una excesiva acumulación
de endolinfa, que produce hidropesía. Conforme se incrementa el volumen de la
endolinfa, el laberinto membranoso se expande y se rompe, lo que produce
hipoacusia y vértigo.
El tratamiento está dirigido sobre todo a prevenir
los cambios osmóticos en la endolinfa. Los medicamentos, como vasodilatadores y
diuréticos, son útiles en muchos enfermos.
Empíricamente se les administra una dieta baja
en sodio y se les pide que restrinjan el consumo de cafeína y de cigarrillos.
También se recomienda el tratamiento específico de cualquier alergia subyacente
con inmunoterapia o supresión de dieta de alergenos alimentarios ofensores. En
una minoría de casos el tratamiento médico es insuficiente para controlar los
episodios de vértigo, lo que obliga a realizar un procedimiento quirúrgico. Se
podría colocar una derivación endolinfática mastoidea en el saco endolinfático
para descomprimir el exceso de endolinfa, o realizar una sección selectiva del
nervio vestibular. En casos en que el vértigo es incapacitante y ya no hay
audición útil, hay control eficaz del vértigo con laberintectomía, y
destrucción de los elementos neurales.
OTRAS CAUSAS PERIFÉRICAS
Otras causas de órgano terminal de vértigo son
infección, ototoxicidad, trastornos degenerativos, trastornos metabólicos y
efectos de la cirugía.
CAUSAS CENTRALES DE VÉRTIGO
El vértigo puede deberse a enfermedad del tallo
encefálico y del cerebelo en lugar de ser un trastorno periférico.
La esclerosis múltiple puede presentarse con vértigo
hasta 10 % de las veces, y hasta 33 % de los pacientes con este trastorno
experimentan vértigo en algún momento en la evolución de su enfermedad. En
la exploración neurológica pueden encontrarse otros signos del tallo encefálico
como oftalmoplejía internuclear, así como también afección difusa del sistema
nervioso central. Más a menudo, los pacientes en el grupo de edad apropiado
presentan vértigo inespecífico. Las anomalías en las reacciones evocadas
auditivas del tallo encefálico y electronistagmografía sugieren la posibilidad,
que puede confirmarse mediante una resonancia magnética o por punción lumbar.
Los neurinomas del acústico son schwannomas benignos
de la vaina nerviosa vestibular y son los tumores más comunes del ángulo
pontocerebeloso. La prueba diagnóstica preferida cuando la anamnesis o
los hallazgos audiométricos o de otro tipo sugieren este diagnóstico, es la
resonancia magnética contrastada con gadolinio. El tratamiento es la
extirpación quirúrgica del tumor.
El secuestro de la subclavia debido a aterosclerosis
en la porción proximal de ella puede inducir un síndrome con vértigo conforme
el flujo sanguíneo es derivado de la arteria vertebral durante períodos de
ejercicio del brazo. Son causas menos comunes de vértigo la migraña de arteria
basilar, relacionada con cefalalgia occipital terebrante, y convulsiones del
lóbulo temporal.
VÉRTIGO CERVICAL
Debe sospecharse vértigo de origen cervical cuando
los síntomas son producidos por una posición del cuello (contrario al
movimiento de la cabeza, que sugiere BPPV) o cuando el paciente tiene vértigo
continuo y graves problemas cervicales, como la giba de viuda. Evitar
la actividad que provoca el vértigo, por ejemplo, mediante el uso de un collar
cervical suave, es el mejor tratamiento del vértigo cervical.
Los ancianos con espolón osteoartrítico pueden
presentar vértigo cervical secundario a alteración temporal de flujo sanguíneo
de una de las arterias vertebrales. Por lo común esta alteración tiene lugar al
girar la cabeza o mirar hacia arriba, momento en que el espolón pellizca la
arteria vertebral vecina. Puede haber vértigo cervical propioceptivo cuando las
carillas articulares del cuello son sobreestimuladas, lo que provoca sensación
de inestabilidad o vértigo. En ancianos, un brote de osteoartritis de carillas
articulares es la causa más común de vértigo central propioceptivo. Aun en
jóvenes, el espasmo muscular agudo del cuello, como el observado en lesiones de
latigazo, a menudo se acompaña de vértigo, porque la tensión muscular altera la
configuración normal de las carillas articulares.
MIGRAÑA VESTIBULAR
La forma más común de migraña es la migraña sin
aura, que consiste en dolores de cabeza periódicos, que usualmente son
pulsátiles y afectan un lado de la cabeza, que empeoran con la actividad y que
se asocian a náuseas y un aumento de sensibilidad a la luz y al sonido. Hasta
el 25% de las personas con migraña padecen mareos asociados. La sintomatología
característica de este cuadro consiste en dolor de cabeza de tipo migrañoso,
que puede preceder, acompañar o aparecer luego de una crisis de vértigo. Muchas
veces hay vértigo aún en ausencia de la cefalea. Se ha dado en llamar a este
cuadro migraña vestibular o migraña asociada a vértigo.
Diversos síndromes vestibulares son causados por la
migraña: vértigo benigno recurrente del adulto, vértigo paroxístico de la
infancia, migraña complicada, entre otros.
Las crisis vertiginosas son recurrentes; pueden
durar desde algunos segundos a horas, y aparecen tanto con cambios posturales
como repentinamente. Es muy común que acompañando a las crisis aparezca la
intolerancia a sonidos habituales (fonofobia), o a la luz (fotofobia). Pueden
aparecer zumbidos (acufenos) asociados.
Ciertas situaciones pueden favorecer la aparición de
las crisis: el período premenstrual, sueño deficiente, stress, la ingesta de
algunos alimentos y/o bebidas, fumar, hipoglucemias. Su tratamiento se realiza
con medicamentos específicos, junto al control de la dieta, evitando los
desencadenantes.
Como primera medida se debe evitar la confusión
diagnóstica y terapéutica, en tratar a todos los pacientes que presentan la
famosa trilogía de Menière (vértigo, hipoacusia, tinnitus) como una simple
lesión de oído interno.
Debemos recordar que el sistema del equilibrio es
algo más complejo que un conducto semicircular, donde no solo existe un oído y
un nervio auditivo, olvidando los órganos y vías más importantes como: el
tronco cerebral, cerebelo, vías de proyección tálamo-cortical, vías
cerebelo-oculomotoras, áreas corticales y cognitivas vestibulares, etc.
Cualquier alteración en la neurotransmisión en este
complejo de núcleos y vías provocará un Sindrome Menieriforme, acompañado o no
con otros síntomas.
TOMOGRAFIA ELECTRICA CEREBRAL
La Tomografía Eléctrica Cerebral nos ha abierto un
nuevo campo en el diagnóstico y tratamiento del paciente que consulta por
vértigo y migraña. No solo es posible estudiar la distribución espacial
superficial sino también conocer las diferentes áreas de actividad cerebral en
zonas profundas del cerebro.
Los Sindromes Vertiginosos acompañados de
migrañas o jaquecas afectan las áreas temporoparietales y las áreas
prefrontales, lo que nos permite aseverar que estamos en presencia de una
clásica Migraña Vestibular.
El típico Sindrome o Enfermedad de Menière tiene una
importante proyección cortical cuya patología abarca las áreas frontales –
Brodmann 25 -, el lóbulo Límbico y el Gyrus Parahipocampal
La migraña vestibular tiene una importante
representación cortical abarcando:
Lóbulo Parietal y Lóbulo Frontal (Brodmann 25) –
Bandas Delta
Lóbulo Parietal derecho e izquierdo – Bandas ßeta
Gyrus Frontal Medio, Lóbulo Límbico y Cingulado
Anterior – Bandas Theta
En el Mapeo Cerebral nosotros observamos un desorden
de la actividad eléctrica cerebral en las áreas paracentrales C3 y C4 en
pacientes con vértigo-migraña, pero no observamos dicho fenómeno en los
pacientes que consultan exclusivamente por el síntoma vértigo o mareo.
Con el Mapeo Cerebral solo era posible detectar
variaciones superficiales de la actividad eléctrica cortical.
Era como observar la tierra desde un satélite, siendo posible estudiar solo variaciones superficiales de la corteza cerebral.
Se han objetivado el compromiso del Lóbulo Límbico y del Lóbulo Prefrontal en el Menière y en la Migraña Vestibular ( Migraña y Sindrome de Méniêre)
Era como observar la tierra desde un satélite, siendo posible estudiar solo variaciones superficiales de la corteza cerebral.
Se han objetivado el compromiso del Lóbulo Límbico y del Lóbulo Prefrontal en el Menière y en la Migraña Vestibular ( Migraña y Sindrome de Méniêre)
Criterios diagnósticos:
Al igual que la migraña, el vértigo migrañoso se
diagnostica sobre la base de los datos obtenidos de la historia clínica, ya que
no existen aún marcadores biológicos para su diagnostico.
Respecto a los hallazgos demográficos, el vértigo
relacionado a migraña ocurre a cualquier edad, con un promedio de
presentación entre 36 y 45 años, siendo más frecuente en mujeres en
una relación de 3:1, pudiéndose observar un componente familiar. Es más
frecuente en los paciente con migraña sin aura que en aquellos con
aura Evolutivamente, es notable que cuando las cefaleas comienzan a
disminuir son reemplazadas por los vértigos.
Aunque no hay
una definición universalmente reconocida para
el VM, varios estudios recientes usan criterios
originalmente propuesto por Neuhauser y Lempert . Estos criterios son extensiones de
la definición de la migraña como se propone
en la International classification of headache
disorders (2nd edition) (ICHD-II) y son los siguientes:
MIGRAÑA VESTIBULAR DEFINIDA:
A. Síntomas vestibulares
episódicos que deben
ser al menos moderados o severos en intensidad.
B. Historia actual o previa de migraña
C. Uno de los siguientes síntomas migrañosos durante dos o más ataques de vértigo (dolor de cabeza migrañoso , fotofobia, fonofobia, aura visual u otro tipo de aura).
D. Otras causas fueron descartadas por estudios apropiados.
C. Uno de los siguientes síntomas migrañosos durante dos o más ataques de vértigo (dolor de cabeza migrañoso , fotofobia, fonofobia, aura visual u otro tipo de aura).
D. Otras causas fueron descartadas por estudios apropiados.
MIGRAÑA VESTIBULAR PROBABLE
A. Síntomas vestibulares episódicos que deben
ser al menos moderados o severos en
intensidad.
B. Uno de los siguientes:
Historia actual o previa de migraña
Síntomas migrañosos durante los síntomas vestibulares.
Precipitantes de Migraña en más del 50% de los ataques de vértigo (gatillos alimentarios,
irregularidades del sueño o cambios hormonales)
Respuesta efectiva a la medicación anti-migrañosa en más del 50% de los ataques.
C. Otras causas fueron descartadas por los estudios apropiados.
B. Uno de los siguientes:
Historia actual o previa de migraña
Síntomas migrañosos durante los síntomas vestibulares.
Precipitantes de Migraña en más del 50% de los ataques de vértigo (gatillos alimentarios,
irregularidades del sueño o cambios hormonales)
Respuesta efectiva a la medicación anti-migrañosa en más del 50% de los ataques.
C. Otras causas fueron descartadas por los estudios apropiados.
Comentarios: los Síntomas vestibulares implican
vértigo u otra ilusión de movimiento, pueden ser espontáneos o estar
desencadenados por los cambios posicionales. Los Síntomas vestibulares
“moderados” implican que interfieren pero no prohíben las actividades de la
vida diaria, por su lado los síntomas “severos” impiden realizar las
actividades de la vida diaria.
Respecto a los síntomas auditivos, los
pacientes que sufren de migrañas suelen referir plenitud
del oído (plenitud aural). De los pacientes con migrañas y
vértigo, el 66% informan fonofobia, el 63% informan acufenos
(zumbido), 32% reportan disminución de audición, y 11%
reportan una pérdida auditiva fluctuantey plenitud aural
simultáneamente .
En resumen, La presentación clínica del VM es
variable en varios aspectos y la conexión con la migraña puede ser sutil. La
clave en el diagnostico es la repetida ocurrencia de los síntomas migrañosos y
del vértigo, precipitantes específicos, y ocasionalmente la respuesta a la
medicación antimigrañosa.
El diagnóstico de vértigo migrañoso requiere la
exclusión de otras potenciales causas de vértigo y cefalea. En la mayoría de
los pacientes el examen neurológico y neurootologico suele ser normal
fuera del episodio agudo. Se han documentado múltiples
anormalidades, no especificas, en los movimientos oculares, en estudios
audiométricos y en estudio vestibulares.
Los estudios por imágenes del encéfalo son
relevantes para descartar otras causas potencialmente peligrosas de cefalea y
vértigo. En un reciente meta-análisis se concluyo que cerca del 23%
de los pacientes migrañosos tiene lesiones inespecíficas de sustancia blanca
cerebral visibles en la Resonancia nuclear magnéticas no atribuibles a otras
causa que no sea la migraña.
CONCLUSIONES DEL CASO.
CONCLUSIONES DEL CASO.
Esta paciente de 36 años fue finalmente
diagnosticada de migraña vestibular en base a episodios repetitivos de vértigo
en los que refería cierta intolerancia a la luz y los ruidos, así como antecedentes
de episodios de cefalea de tipo migraña sin aura no relacionados con los
síntomas vertiginosos. Habiéndose descartado por estudios de imágenes, así como
estudios de conducción eléctrica y funcionales de la vía vestibular toda
patología de base.
Creemos que este es un diagnóstico tentativo para
esta paciente y que la evolución va a marcar el diagnóstico definitivo. La
respuesta a los inhibidores de la recaptación de serotonina es al menos un
débil indicador de que podría tener asociado algún componente emocional
relacionado con trastorno de ansiedad, el cual muchas veces es un aditamento
que agrega ciertas características especiales al cuadro. El temor a padecer
alguna enfermedad neurológica seria, el no tener un diagnóstico claro, a lo que
se suma muchas veces la falta de contención médica hacen que estos pacientes
presenten un círculo vicioso de empeoramiento de sus síntomas con el tiempo. Muchas
veces el paciente necesita la palabra tranquilizadora de su médico de
confianza, y por qué no un “nombre y apellido” de su enfermedad para comenzar a
desandar el camino hacia un círculo virtuoso de mejoría sostenida
Presentó
Dra. Belén Tillet.
Jefa de Servicio de Clínica Médica
Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul.
