domingo, 16 de enero de 2022

Varón de 67 años con enfermedad de neurona motora y comportamientos extraños durante el sueño...

Presentación de Caso

Un hombre de 67 años fue evaluado en la clínica del sueño de este hospital debido a comportamientos extraños durante el sueño, somnolencia diurna y apnea detectada en un estudio del sueño en el hogar.

Tres años antes de la evaluación actual, la esposa del paciente notó que el paciente tenía vocalizaciones, incluyendo hablar y gritar, mientras dormía. También tenía movimientos de azote mientras dormía; se cayó de la cama más de una vez y sin darse cuenta golpeó a su esposa durante estos movimientos.

Dos años antes de la evaluación actual, la esposa notó que el paciente tenía episodios prolongados de somnolencia diurna. Durante los episodios, parecía quedarse dormido mientras estaba sentado y no respondía a las sacudidas ni a las voces fuertes; varias horas más tarde, volvía a la interacción normal sin ninguna intervención. La somnolencia diurna era intermitente y fluctuante en severidad.

Cuatro meses antes de la evaluación actual, el paciente se durmió mientras lavaba los platos. Esto resultó en una caída y una fractura vertebral C1 inestable, que requirió reparación quirúrgica urgente. Después de la reparación quirúrgica, se recetaron melatonina y trazodona para el insomnio con los que se redujeron los movimientos anormales durante el sueño. Sin embargo, las vocalizaciones durante el sueño, que incluían cantar, hablar y expresar miedo e ira en el contexto de sueños perturbadores, continuaron y fueron más prominentes en las primeras horas de la mañana.

El paciente también tenía un síndrome neurológico motor que había comenzado antes del inicio de los síntomas del sueño, aproximadamente 3,5 años antes de la evaluación actual. Los síntomas incluían desequilibrio progresivo de la marcha con caídas, torpeza en las manos, voz ronca y disfagia. Exámenes neurológicos seriados, realizados durante un período de 3 años por múltiples especialistas neuromusculares, revelaron una progresión lenta de fasciculaciones generalizadas y el desarrollo de hiperreflexia bulbar, inestabilidad postural e hipofonía, aunque la fuerza en brazos y piernas permaneció intacta. La electromiografía seriada reveló compromiso progresivo y generalizado de los músculos que mostraban cambios crónicos de reinervación, incluido el compromiso eventual de los músculos craneobulbares (lengua y músculos maseteros).

Un año antes de la evaluación actual, la resonancia magnética nuclear (RMN) de la columna cervical reveló un estrechamiento foraminal neural moderado a nivel de C3-C4 bilateralmente  sin estenosis del canal central. Cuatro meses antes de la evaluación actual, la resonancia magnética de la cabeza reveló un infarto subagudo punteado en el centro semioval posterior izquierdo, infartos crónicos en la circunvolución frontal media izquierda y el cerebelo derecho, y cambios inespecíficos de moderados a graves en la sustancia blanca ( Figura 1 ) .

 


Figura 1. Resonancia magnética de la cabeza.

La resonancia magnética de la cabeza se realizó 4 meses antes de la evaluación actual. Imágenes ponderadas por difusión (paneles A y B) y  (FLAIR) (Panel C) que muestra un infarto subagudo punteado en el centro semioval posterior izquierdo (flechas). Las imágenes FLAIR  (Paneles C y D) muestran cambios inespecíficos de fondo moderados a severos en la sustancia blanca. Imágenes ponderadas en T2 (paneles E y F) muestran infartos crónicos en la circunvolución frontal media izquierda y el hemisferio cerebeloso derecho (flechas).

 

Los análisis de sangre para las causas paraneoplásicas, nutricionales y paraproteinémicas del síndrome neurológico del paciente no fueron reveladores. Se realizó el diagnóstico de enfermedad de la motoneurona lentamente progresiva y se inició tratamiento con riluzol. Un estudio videofluoroscópico de deglución reveló disfagia orofaríngea severa con penetración laríngea y aspiración silente; Se colocó una sonda de gastrostomía y se inició la alimentación por sonda.

El paciente se sometió a una prueba de apnea del sueño domiciliaria, que mostró trastornos respiratorios del sueño con un índice de apnea-hipopnea de 20 eventos por hora; la hipoxemia estaba presente en reposo mientras respiraba aire ambiente. Se produjo una grave desaturación de oxígeno con frecuentes eventos respiratorios mientras dormía en posición supina. Luego, el paciente fue derivado a la clínica del sueño para una evaluación inicial.

En la evaluación en la clínica del sueño, el paciente informó que la apnea obstructiva del sueño había sido diagnosticada sobre la base de un estudio del sueño en el hogar realizado 1 año antes. Múltiples intentos de tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) no tuvieron éxito; hubo dificultades para encontrar una máscara que se ajustara cómodamente.

Además del síndrome neurológico motor y del sueño descrito anteriormente, los síntomas del paciente incluían ronquidos, dificultad para iniciar el sueño, olvidos, falta de juicio con respecto a su capacidad para completar tareas físicas de manera segura, urgencia y frecuencia urinaria y sudores nocturnos. Tenía antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, bien controlada con insulina y complicada con polineuropatía sensitiva leve, estable y dependiente de la longitud; otros antecedentes incluyeron hiperlipidemia, una mutación heterocigótica del factor V de Leiden, depresión, hipotensión ortostática y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Los medicamentos incluyeron alprazolam, bupropión, fenofibrato, insulina, melatonina, metformina, riluzol, sertralina y trazodona; no había alergias conocidas a medicamentos. El paciente vivía en Nueva Inglaterra con su esposa. Era un ingeniero jubilado. Tomaba dos bebidas alcohólicas al día. No fumaba tabaco ni consumía drogas ilícitas. Su madre había muerto por una causa desconocida a una edad avanzada; su padre había muerto a causa de un trauma. Uno de sus hermanos tenía una enfermedad cerebrovascular y otro tenía esquizofrenia.

En el examen, la temperatura era de 36,6°C, la presión arterial de 112/60 mm Hg, el pulso de 83 por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno de 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 24,2. El paciente estaba despierto, alerta y orientado, aunque su atención estaba algo disminuida. Podía recordar dos palabras de tres. La denominación y la repetición estaban intactas. Las pupilas eran igualmente reactivas a la luz y la acomodación. Los movimientos extraoculares estaban intactos y los campos visuales normales. La sensibilidad facial y la fuerza eran normales. El habla era hipofónica y ligeramente arrastrada. La elevación del paladar era simétrica y el movimiento de la lengua era normal. El encogimiento de hombros fue simétrico. La fuerza fue 5/5 en todos los grupos musculares. Los reflejos tendinosos profundos eran enérgicos en los brazos, con espasticidad leve en las piernas. Las respuestas plantares fueron normales. La sensación vibratoria en las piernas estaba levemente disminuida. Los resultados de las pruebas del dedo a la nariz y del talón a la espinilla fueron normales. Había leves movimientos mioclónicos en ambas manos. Los movimientos alternos eran ligeramente torpes. El tono estaba incrementado ligeramente en las piernas. El modo de andar era sobre una base estrecha e inestable; el paciente no podía caminar con una marcha en tándem. La prueba de Romberg mostró titubeo troncal.

Se realizó un estudio del sueño para determinar la terapia de presión positiva en las vías respiratorias (PAP) adecuada. En modo CPAP, hubo buen control de eventos respiratorios. Las señales electromiográficas revelaron un tono muscular elevado durante el sueño de movimientos oculares rápidos (REM), pero no hubo comportamientos anormales.

Dos semanas más tarde, durante una visita de seguimiento en la clínica neuromuscular, el paciente presentó un episodio de pérdida de conocimiento sin respuesta a la presión esternal; los signos vitales y el nivel de glucosa en sangre eran normales. Fue transportado al departamento de emergencias, donde recuperó un nivel normal de conciencia sin intervención. El electroencefalograma (EEG) reveló un enlentecimiento delta polimórfico difuso intermitente frecuente del fondo, a menudo con predominio bifrontal, pero no mostró anomalías epileptiformes. Se colocó al paciente mascarilla para CPAP y se inició tratamiento. Varias semanas después del inicio del tratamiento, la descarga de datos de CPAP reveló una buena efectividad y adherencia.

Sin embargo, los episodios de falta de pérdida de conocimiento aumentaron en frecuencia y duraron hasta 3 horas seguidas. Durante los episodios, la esposa del paciente no pudo despertarlo a pesar de realizarle presión esternal. Se recetó modafinilo, pero los episodios no disminuyeron. El paciente ingresó en la unidad de monitorización de epilepsia para monitorización de larga duración y EEG. Durante el ingreso, ocurrieron dos episodios de pérdida de conocimiento, durante los cuales el paciente tuvo presión arterial, frecuencia cardíaca y nivel de glucosa normales y el EEG reveló hallazgos compatibles con  sueño normal.

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Evalué a este paciente cuando fue derivado a la clínica del sueño y estoy al tanto del diagnóstico final en este caso. Después de que me pidieron que viera a este hombre de 67 años con enfermedad progresiva de la neurona motora, mis pensamientos iniciales se centraron en la detección de trastornos respiratorios del sueño en una prueba de apnea del sueño en el hogar, junto con su diagnóstico previo de apnea del sueño en el hospital, en el contexto de enfermedad de la motoneurona e historia fallida de tratamiento con CPAP.

 

RESPIRACIÓN DESORDENADA DURANTE EL SUEÑO

Los síntomas de este paciente de ronquidos, pausas en la respiración durante el sueño y somnolencia diurna apoyan el diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño. Los resultados de una prueba inicial de apnea del sueño en el hogar llevaron al diagnóstico de apnea obstructiva del sueño. El diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado de los trastornos respiratorios del sueño son muy importantes para la salud general y la calidad de vida. El tratamiento estándar es la presión positiva en la vía aérea es decir PAP, siendo la CPAP la más utilizada. Sin embargo, los pacientes con trastornos neuromusculares pueden tener una hipoventilación nocturna clínicamente significativa, además de apnea o hipopnea, y pueden recibir tratamiento con PAP de dos niveles. 1

Por lo tanto, durante la evaluación inicial, mi primera pregunta fue si el tratamiento fallido con CPAP estaba relacionado con la coexistencia de apnea central del sueño que no se había detectado en la prueba inicial de apnea del sueño en el hogar o con la necesidad de PAP de dos niveles, lo que permitiría la oxigenación durante la noche.  Recomendé que el paciente se sometiera a un estudio en nuestro laboratorio de sueño para determinar el tratamiento adecuado para sus trastornos respiratorios del sueño. El estudio completo del sueño también nos permitió recopilar información sobre la actividad del EEG durante el sueño, las etapas del sueño, los despertares del sueño, la actividad muscular y los comportamientos inusuales durante el sueño; una prueba casera de apnea del sueño no puede proporcionar una caracterización tan detallada del sueño.

 

COMPORTAMIENTOS ANORMALES DURANTE EL SUEÑO

El paciente tenía síntomas adicionales relacionados con el sueño, específicamente dificultad para iniciar el sueño y comportamientos anormales mientras dormía. La dificultad para iniciar el sueño puede deberse al insomnio del inicio del sueño, que tiene muchas causas. Los comportamientos anormales del paciente durante el sueño incluían vocalizaciones y movimientos, junto con episodios de caídas de la cama durante el sueño. Estos comportamientos son sugestivos de parasomnias, un grupo de trastornos del sueño caracterizados por comportamientos anormales durante el sueño.

 

Parasomnias

Las parasomnias se dividen en formas no REM (NREM) y REM, dependiendo de si los comportamientos emanan del sueño NREM o REM. 2,3Ciertas características clínicas pueden ayudar a diferenciar entre estas dos formas. Por ejemplo, las parasomnias NREM, como el sonambulismo, los terrores nocturnos y los despertares confusos, a menudo ocurren en pacientes más jóvenes, ocurren principalmente durante la primera mitad de la noche y se asocian con una falta de recuerdo claro de los sueños. Durante las parasomnias NREM, a menudo es difícil despertar al paciente y los movimientos asociados tienen una apariencia bastante normal. En este paciente, los comportamientos anormales ocurrieron principalmente durante la segunda mitad de la noche y se caracterizaron por vocalizaciones y movimientos que indicaban emociones de miedo e ira en el contexto de sueños perturbadores. Estos episodios sugirieron que el paciente estaba representando sus sueños, que es una característica distintiva de una parasomnia REM conocida como trastorno de conducta del sueño REM.

 

Trastorno del comportamiento del sueño REM

La pérdida de atonía muscular que acompaña al sueño REM normal es la firma neurofisiológica del trastorno conductual del sueño REM. Por lo tanto, se necesita un estudio del sueño para establecer el diagnóstico; esta fue otra razón para realizar el estudio del sueño en este paciente.

Es importante enfatizar que no todo lo que parece y suena como un trastorno de conducta del sueño REM es de hecho esa condición. 4 El diagnóstico diferencial incluye pesadillas, convulsiones, trastornos psicógenos, simulación y trastornos respiratorios del sueño. Las pesadillas se caracterizan por imágenes oníricas desagradables durante el sueño REM. El recuerdo de los sueños suele ser muy detallado, es posible que el sueño no se interrumpa y los comportamientos vocales y motores estén ausentes. Las convulsiones, específicamente las que se originan en los lóbulos frontales o temporales, se pueden diferenciar del trastorno del comportamiento del sueño REM sobre la base de la presencia de posturas tónicas y distónicas estereotipadas. Se debe realizar una video polisomnografía con un montaje de EEG extendido cuando se sospechan ataques epilépticos.

Los trastornos psicógenos ocurren en un contexto de vigilia nocturna. Las pruebas psicológicas pueden ser útiles para distinguir estos trastornos del trastorno de conducta del sueño REM. La simulación puede manifestarse con una variedad de comportamientos inusuales durante la noche. La video polisomnografía es fundamental para documentar si los eventos ocurren durante el tiempo de vigilia y para confirmar la ausencia de hallazgos característicos del trastorno de conducta del sueño REM. Comportamientos complejos que se asemejan a eventos del trastorno de comportamiento del sueño REM pueden ocurrir durante la activación causada por eventos respiratorios en el contexto de la apnea del sueño. Estos pseudoeventos del trastorno de conducta del sueño REM se resuelven con el uso de CPAP.

El paciente se sometió a un estudio del sueño en modo CPAP y los trastornos respiratorios del sueño disminuyeron. Posteriormente se le colocó mascarilla para CPAP y se inició tratamiento. El estudio del sueño también reveló un aumento de la actividad muscular durante el sueño REM, un hallazgo que confirma el diagnóstico de trastorno del comportamiento del sueño REM. Fue tratado con melatonina, uno de los pocos medicamentos utilizados para tratar esta afección, lo que resultó en una disminución de la representación de los sueños.

 

SOMNOLENCIA EXCESIVA

El paciente se había quedado dormido mientras lavaba los platos. Tuvo varios episodios de falta de respuesta, que fueron precedidos por somnolencia. Durante estos episodios, su esposa no podía despertarlo. Eventualmente, a veces después de muchas horas, se despertaba y volvía a la normalidad. No hubo mención de movimientos involuntarios, incontinencia o signos de dificultad cardiorrespiratoria durante los episodios.

A pesar del tratamiento con CPAP, el paciente continuaba con somnolencia excesiva. Debido a que esta somnolencia residual podría deberse a una mala adherencia a la CPAP o a una mala efectividad de la CPAP, verificamos sus datos de CPAP, que fueron satisfactorios. Para la somnolencia residual, fue tratado con modafinilo, pero no tuvo un aumento clínicamente significativo del estado de alerta.

El diagnóstico diferencial de estos episodios de falta de respuesta incluye trastorno convulsivo, síncope, arritmia, evento cerebrovascular y uso de sustancias. Es poco probable que las convulsiones expliquen estos episodios porque no hubo actividad motora ni confusión en la excitación. El síncope no estaría asociado con falta de respuesta prolongada. No había antecedentes de hallazgos sugestivos de anomalías cardíacas o cerebrovasculares. Aunque la somnolencia es el fenotipo definitorio de la narcolepsia, no hubo otras características clínicas sugestivas de narcolepsia, y tales episodios prolongados de falta de respuesta serían atípicos.

Debido a que los episodios de falta de respuesta iban aumentando en frecuencia, el paciente fue ingresado en la unidad de neurología de este hospital para seguimiento a largo plazo. Durante el ingreso se produjeron dos episodios. El monitoreo de EEG correspondiente reveló hallazgos consistentes con el sueño, principalmente etapa 2 (N2) y etapa 3 (N3) del sueño NREM, sin evidencia de actividad epileptiforme.

En resumen, el fenotipo de sueño-vigilia de este paciente consistía en trastornos de la respiración durante el sueño que respondían al tratamiento con CPAP,  trastorno del comportamiento del sueño REM que respondían al tratamiento con melatonina y somnolencia excesiva con episodios prolongados de (sueño) que no disminuían después del tratamiento con modafinilo.

 

OTROS SÍNTOMAS

A medida que aprendí más sobre el fenotipo de sueño-vigilia del paciente, traté de integrar sus síntomas de falta de sueño y falta de alerta con sus otros síntomas, específicamente el fenotipo de neurona motora (características predominantemente bulbares con disartria y disfagia), la disfunción autonómica y la disminución del equilibrio. Los trastornos respiratorios durante el sueño se asocian comúnmente con la enfermedad de la neurona motora, pero el trastorno del comportamiento del sueño REM y los síntomas autonómicos no lo son. Además, era poco probable que su desequilibrio estuviera relacionado con su enfermedad de la neurona motora, dado que tenía una fuerza normal en los brazos y las piernas.

 

Trastornos neurodegenerativos

El trastorno del comportamiento del sueño REM se ha relacionado con trastornos neurodegenerativos y ahora se reconoce como una etapa prodrómica de tres sinucleinopatías en evolución: la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy y la atrofia multisistémica. 5 El trastorno del comportamiento del sueño REM es extremadamente raro en pacientes con otros trastornos neurodegenerativos. La combinación de signos y síntomas de este paciente no encajaba bien con ninguno de los tres trastornos neurodegenerativos asociados con el trastorno conductual del sueño REM. El parkinsonismo es un sello distintivo de estos trastornos y no era una característica de la presentación de este paciente. Aunque el equilibrio puede verse afectado en cualquiera de estos trastornos, es poco probable que se presente una anomalía del equilibrio en las primeras etapas y que progrese rápidamente, excepto en pacientes con atrofia multisistémica del tipo cerebeloso. Los pacientes con esta condición tienen una marcha atáxica, que no estaba presente en este paciente. La disfunción autonómica es común en pacientes con atrofia multisistémica, pero no los síntomas bulbares. Los profundos lapsos de conciencia por quedarse dormido no son característicos de ninguno de los tres trastornos.

 

Enfermedad anti-IgLON5

Mientras consideraba esta pregunta, me vino a la mente un trastorno que se había descrito hace relativamente poco tiempo: la enfermedad anti-IgLON5. Este trastorno se asocia con autoanticuerpos contra IgLON5, una molécula de adhesión de células neurales de función desconocida. 6 El trastorno afecta a hombres y mujeres por igual y generalmente se desarrolla entre los 50 y 60 años de edad.

La enfermedad anti-IgLON5 se caracteriza por un fenotipo de sueño distintivo y una amplia gama de síntomas neurológicos asociados. Los fenotipos del sueño del trastorno abarcan sueño poco consolidado, parasomnia NREM con sueño NREM indiferenciado o pobremente diferenciado al principio del episodio de sueño con vocalizaciones y movimientos, trastornos respiratorios durante el sueño, trastorno conductual del sueño REM y estridor. 7 Puede haber somnolencia diurna. Otros síntomas incluyen disartria, disfagia, inestabilidad en la marcha, corea, anomalías en el movimiento de los ojos, cambios cognitivos, fasciculaciones y mioclonías.Se han reconocido varios fenotipos clínicos de la enfermedad anti-IgLON5: un trastorno predominantemente relacionado con el sueño, un síndrome bulbar con o sin cambios crónicos de reinervación en los músculos de los brazos y las piernas en la electromiografía, un síndrome similar a la parálisis supranuclear progresiva, un síndrome cognitivo e hiperexcitabilidad con calambres, mioclonías y fasciculaciones. 7-9

La heterogeneidad clínica de la enfermedad anti-IgLON5, la rareza de la enfermedad y la lenta progresión en un período de meses o años son factores que frecuentemente contribuyen a un retraso en el diagnóstico. La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de 2,5 años. La heterogeneidad clínica también puede conducir a un diagnóstico erróneo de una de varias afecciones, como un trastorno respiratorio del sueño aislado, un trastorno del comportamiento del sueño REM, una enfermedad de la neurona motora, miastenia grave, parálisis supranuclear progresiva, atrofia multisistémica, enfermedad de Huntington o síndrome de hombre rígido. Debido a que el diagnóstico de la enfermedad anti-IgLON5 generalmente se retrasa, los síntomas suelen ser bastante prominentes en el momento del diagnóstico. La muerte ocurre dentro de los 3 años posteriores al diagnóstico en más del 50% de los pacientes.

El conocimiento actual sobre la efectividad del tratamiento es limitado. La mayoría de los pacientes se tratan con inmunoterapia que incluye glucocorticoides, inmunoglobulinas, plasmaféresis, rituximab, ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato mofetilo o una combinación de estas terapias. 10 La tasa de respuesta informada a la inmunoterapia oscila entre el 10 y el 70%. La terapia combinada parece ser más efectiva que la monoterapia.

Este paciente tenía muchos de los síntomas típicos del sueño informados en pacientes con enfermedad anti-IgLON5, así como una combinación de síntomas neurológicos informados en pacientes con subtipos clínicos de la enfermedad. Para establecer este diagnóstico, se realizaron pruebas de autoanticuerpos IgLON5.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

ENFERMEDAD ANTI-IGLON5.

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

Inicialmente, las pruebas de panel de anticuerpos paraneoplásicos en suero se realizaron en un laboratorio de referencia de neuroinmunología. La prueba fue negativa; en ese momento, las pruebas para autoanticuerpos IgLON5 no estaban disponibles comercialmente.

Desde entonces, las pruebas para autoanticuerpos IgLON5 están disponibles comercialmente. Estas pruebas tienen la misma sensibilidad cuando se realizan en suero y en líquido cefalorraquídeo (LCR). 8 Este no es el caso con las pruebas para todos los autoanticuerpos neurales. Por ejemplo, las pruebas de anticuerpos contra el receptor de anti- N -metil- d -aspartato, que están asociados con la forma más común de la encefalitis autoinmune, es más sensible con LCR que con suero, 11 mientras que las pruebas para anti-rico en leucina, glioma Los anticuerpos inactivados 1, que se relacionan con la segunda forma más común de encefalitis autoinmune, son más sensibles en suero que en LCR. 12

En general, cuando se sospecha una afección neurológica autoinmune, la buena práctica consiste en analizar tanto el suero como el LCR con paneles de autoanticuerpos. Las condiciones asociadas con diferentes autoanticuerpos neurales pueden tener síntomas superpuestos, especialmente al principio; con la variedad cada vez mayor de autoanticuerpos neuronales incluidos en los paneles, es cada vez más difícil predecir con anticipación qué anticuerpos podrían detectarse. Además, es importante tener en cuenta que muchos autoanticuerpos neurales recientemente identificados, como los autoanticuerpos IgLON5, no están incluidos en los paneles paraneoplásicos (que, por lo tanto, deben evitarse), pero aparecen en los paneles autoinmunes más nuevos, incluidos los paneles de anticuerpos asociados con la encefalitis autoinmune.

En este paciente, debido a que había una alta sospecha clínica de enfermedad anti-IgLON5, se realizaron pruebas de autoanticuerpos IgLON5 con fines de investigación (dado que las pruebas comerciales no estaban disponibles en ese momento), con la muestra de suero del panel inicial de pruebas de anticuerpos paraneoplásicos. Los autoanticuerpos IgLON5 se identificaron por primera vez en un ensayo de inmunofluorescencia indirecta basado en tejidos. En este ensayo, la muestra de suero del paciente se aplicó a un compuesto de tejido de cerebro, intestino y riñón de ratón. Se visualizó IgG anti-IgLON5 de unión a tejido en la muestra con el uso de un anticuerpo secundario marcado con fluorescencia para IgG humana. En el cerebro, se sabe que la IgG anti-IgLON5 se une al cerebelo (más a la capa granular que a la capa molecular), el mesencéfalo y el tálamo, y se une con menos fuerza al hipocampo y la corteza. 8También es importante evaluar el patrón de unión en el tejido intestinal y renal, porque la IgG anti-IgLON5 también se une al músculo liso intestinal y los glomérulos renales.

Aunque este patrón de unión al tejido es altamente sugestivo de la presencia de autoanticuerpos IgLON5, el diagnóstico de enfermedad anti-IgLON5 debe confirmarse analizando la muestra con un ensayo basado en células específico para IgLON5. En este ensayo, la muestra de suero del paciente se aplicó a células de riñón embrionario humano 293 (HEK293) que expresan la proteína IgLON5. Debido a que IgLON5 es una molécula de adhesión celular, cuando se transfecta en células HEK293, se expresa en la superficie celular. La IgG anti-IgLON5 unida se visualizó con el uso de un anticuerpo secundario marcado con fluorescencia contra la IgG humana. Tanto el ensayo de inmunofluorescencia indirecta basado en tejido como el ensayo basado en células de la muestra de suero del paciente dieron positivo para anti-IgLON5 IgG, y el paciente recibió un diagnóstico de trastorno neurológico asociado con anti-IgLON5 IgG o enfermedad anti-IgLON5.

 

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

TRASTORNO NEUROLÓGICO ASOCIADO A IGG ANTI-IGLON5.

 

 

SEGUIMIENTO

Después de establecer el diagnóstico de enfermedad anti-IgLON5, el paciente fue tratado con metilprednisolona intravenosa (1000 mg al día) durante 5 días. La enfermedad del paciente coincidió con el comienzo de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019, que retrasó el tratamiento adicional. Recibió inmunoglobulina intravenosa (2 g por kilogramo de peso corporal mensualmente) durante 2 meses, hasta que se pudieron programar dos infusiones de inducción de rituximab intravenoso (1000 mg con 2 semanas de diferencia). 13

Los síntomas del trastorno del comportamiento del sueño REM y los trastornos respiratorios del sueño disminuyeron durante los primeros 4 meses después de que se inició el tratamiento. Aproximadamente 1 mes antes de que se administrara la primera dosis de mantenimiento de rituximab, que se había planificado para 6 meses después de la segunda dosis de inducción, la esposa del paciente informó que el paciente había empeorado los síntomas del trastorno de conducta del sueño REM. El intervalo entre las dosis de rituximab se acortó a 4 meses y los síntomas remitieron. Los episodios de somnolencia diurna excesiva se resolvieron después del inicio de la terapia con rituximab.

Para la inestabilidad persistente de la marcha, el paciente se ha sometido a fisioterapia y aún requiere un andador o la ayuda de al menos una persona para mantener la estabilidad. Sin embargo, a pesar de las precauciones, continúa cayendo aproximadamente una vez por semana en su casa. Continúa teniendo deterioro cognitivo, con anomalías en los dominios de recuerdo y orientación de la herramienta de detección de Evaluación Cognitiva de Montreal (puntaje, 22; rango, 0 a 30, con puntajes más bajos que indican un mayor deterioro cognitivo). La disfagia orofaríngea sigue siendo un problema sustancial, por lo que el paciente requiere el uso continuo de una sonda de gastrostomía; ha tenido múltiples hospitalizaciones por complicaciones recurrentes de aspiración. Continúa con problemas del habla y en terapia del habla. El conocimiento limitado sobre los efectos de la inmunoterapia en pacientes con enfermedad anti-IgLON5 nos impide sacar conclusiones sobre la efectividad selectiva del tratamiento que ha recibido este paciente. La neurodegeneración irreversible incrustada en la enfermedad anti-IgLON5 puede ser la base de esta respuesta limitada a la inmunoterapia.

 

DIAGNOSTICO FINAL

TRASTORNO NEUROLÓGICO ASOCIADO A IGG ANTI-IGLON5.

 

 

Traducción de:

“A 67-Year-Old Man with Motor Neuron Disease and Odd Behaviors during Sleep”

Aleksandar Videnovic, M.D., Suma Babu, M.B., B.S., M.P.H., Brian Zhao, M.D., Haatem M. Reda, M.D., and Jenny J. Linnoila, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115844?query=featured_home

 

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martes, 11 de enero de 2022

Un confuso estado de confusión...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

HISTORIA

Durante las rondas matutinas, el hematólogo de guardia notó confusión en una paciente de 49 años. Había sido ingresada 5 días antes para una terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos CD19 (CAR-T),  con una infusión de axicabtagene ciloleucel por un linfoma difuso de células B grandes recidivante. Aunque la paciente había podido mantener una conversación normal el día anterior, esta mañana el hematólogo la encontró con bradifrenia y desorientada en  tiempo y  lugar. Tenía dificultad para escribir y contar hacia atrás. No tenía dolor de cabeza, vómitos, déficits focales, anomalías de la visión, alucinaciones, dolor, cambios en la función intestinal o de la vejiga, tos o dificultad para respirar. No se observaron traumatismos ni convulsiones. Los signos vitales, incluida la temperatura, eran normales. Un examen neurológico se destacó solo por la desorientación y el habla lenta con dificultad para juntar las palabras, sin anomalías focales. El resto de su examen físico fue normal.

 

PONENTE

Las anomalías neurológicas compatibles con una encefalopatía aguda se desarrollaron después de que el paciente recibió linfocitos T autólogos genéticamente modificados para expresar receptores de antígenos quiméricos que combinan la parte de señalización intracelular de un receptor de células T con el dominio de reconocimiento de antígeno de un anticuerpo específico de CD19. El antígeno CD19 se expresa en linfocitos B normales y malignos. La encefalopatía tiene un diagnóstico diferencial amplio. La infección es de particular interés en pacientes que reciben terapia CAR-T porque están profundamente inmunodeprimidos debido a linfopenia, neutropenia e hipogammaglobulinemia que resultan de la terapia CAR-T e inmunoquimioterapia previa. Sin embargo, la ausencia actual de fiebre y síntomas de localización en esta paciente hace que la infección sea menos probable. Deben descartarse causas metabólicas; lo que más me preocupa es la posibilidad de un síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes, que afecta a dos de cada tres pacientes después del tratamiento con axicabtagene ciloleucel, en promedio 5 días después de la infusión, con una presentación inicial caracterizada por encefalopatía aguda con desorientación y dificultad para escribir y encontrar palabras.

 

 

EVOLUCIÓN

Dos años antes, la paciente había recibido un diagnóstico de linfoma difuso de células B grandes. A pesar de la inmunoquimioterapia intensiva, el linfoma recayó dos veces. No tenía antecedentes de afectación del sistema nervioso central (SNC). Fue remitida a nuestro centro para evaluar su elegibilidad para la terapia CAR-T. Ella no tenía condiciones coexistentes. Anteriormente había trabajado como trabajadora social, había dejado de fumar 2 años antes de la presentación actual y no consumía alcohol ni drogas ilícitas. Como parte de la evaluación para el tratamiento con CAR-T, se habían realizado imágenes de resonancia magnética (IRM) de la cabeza 6 semanas antes del ingreso; los hallazgos fueron normales. El cribado serológico estándar para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), treponema pallidum, hepatitis B y C y toxoplasma fue negativo. Durante el tiempo de fabricación de CAR-T de 4 semanas después de que la paciente se sometió a leucocitoaféresis, recibió metilprednisolona en una dosis de 2 g dos veces al día durante 3 días para prevenir la progresión rápida del linfoma. Se inició apixabán, a una dosis de 5 mg dos veces al día, para una trombosis venosa profunda relacionada con el catéter. Otros medicamentos incluyeron pantoprazol (40 mg una vez al día), valaciclovir (500 mg dos veces al día para la profilaxis contra el virus del herpes simple y el virus de la varicela-zóster) y trimetoprim-sulfametoxazol (80 a 400 mg una vez al día para la profilaxis contra neumonía por Pneumocystis jiroveci). Ingresó en el hospital para recibir quimioterapia linfodepletora con fludarabina y ciclofosfamida seguida de infusión de CAR-T; 24 horas después de recibir la infusión de CAR-T, apareció fiebre sin otros signos o síntomas. Los estudios de laboratorio revelaron un nivel de proteína C reactiva de 6 mg por litro (valor normal, <5), y los resultados de un hemograma completo fueron normales excepto por un recuento reducido de neutrófilos de 1150 por microlitro (rango normal, 1500 a 7200). El nivel de lactato deshidrogenasa (LDH), las pruebas de coagulación y los niveles de electrolitos, glucosa, creatinina, aminotransferasas y bilirrubina fueron normales. Fue tratada con acetaminofén, tocilizumab (un anticuerpo bloqueador del receptor de interleucina 6, en una dosis de 8 mg por kilogramo de peso corporal) para el presunto síndrome de liberación de citocinas. y antibióticos empíricos de amplio espectro hasta que los hemocultivos y urocultivos siguieron siendo negativos. La fiebre remitió a las 48 horas y el estado de la paciente se mantuvo estable hasta que se desarrolló una encefalopatía aguda.

 

 

PONENTE

El síndrome de liberación de citocinas, una respuesta inflamatoria multisistémica provocada por la proliferación y activación in vivo de células inflamatorias por  CAR-T, puede explicar el episodio de fiebre, ya que el síndrome de liberación de citocinas ocurre en la gran mayoría de los pacientes después de la infusión de axicabtagene ciloleucel y la fiebre es un signo cardinal de este síndrome. El síndrome de liberación de citocinas se desarrolla con frecuencia durante los primeros días después de la infusión y responde bien al tocilizumab. Diferenciar las infecciones del síndrome de liberación de citocinas es un desafío. Durante el primer mes después de la infusión de axicabtagene ciloleucel, las infecciones ocurren en aproximadamente un tercio de los pacientes y son causadas principalmente por patógenos bacterianos comunes y virus respiratorios. El desarrollo de encefalopatía en esta paciente poco después de la sospecha de síndrome de liberación de citocinas respalda aún más la preocupación por el síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes, que casi siempre está precedido por el síndrome de liberación de citocinas. Debido a que el síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes puede progresar rápidamente, se recomienda el tratamiento con dexametasona tan pronto como se sospeche este síndrome y debe iniciarse en esta paciente. Si no se produce una resolución rápida, debe obtenerse una resonancia magnética craneal.

 

 

EVOLUCIÓN

Se consideró que el síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunitarias era la causa probable de los síntomas de la paciente y se administró dexametasona a una dosis de 10 mg. Posteriormente, su bradifrenia se resolvió y pudo escribir y contar sin esfuerzo. Sin embargo, 12 horas después, los mismos síntomas reaparecieron y su nivel de conciencia disminuyó. Aún podía seguir órdenes simples, pero abrió los ojos solo en respuesta a la voz. Una resonancia magnética craneal no mostró alteraciones ( Figura 1 ). Dada la preocupación por el síndrome de neurotoxicidad progresivo asociado a las células efectoras inmunes, la dosis de dexametasona se aumentó a 10 mg cada 6 horas y se continuó con esa dosis durante 2,5 días. La profilaxis de las convulsiones se inició con levetiracetam (500 mg dos veces al día). Una vez más, su estado mental se normalizó rápidamente.

 


Figura 1. Resonancia magnética craneal 7 días después de la infusión de células T del receptor de antígeno quimérico (CAR-T).

Imágenes axiales (Panel A) y coronales (Panel B) de recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) y una coronal realzada con gadolinio ponderada en T1.La imagen (Panel C) de los lóbulos temporales y el área del hipocampo no muestran anomalías.

 

PONENTE

Tanto la rápida resolución de los síntomas después del inicio del tratamiento con dexametasona como la reaparición temprana de los síntomas son características del síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes. Los glucocorticoides son la piedra angular del tratamiento de este síndrome, y se utilizan dosis más altas en enfermedades más graves. La resonancia magnética craneal no mostró evidencia de edema cerebral o lesiones vasculares u ocupantes de espacio. Si los síntomas hubieran persistido, habría estado indicado el análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) para descartar linfoma leptomeníngeo, encefalitis autoinmune y meningitis o encefalitis infecciosa, pero la rápida mejoría de su estado es tranquilizadora. Aunque las convulsiones pueden ocurrir con poca frecuencia en el contexto del síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes, no se observaron convulsiones en este paciente y no hay evidencia que respalde el uso profiláctico de levetiracetam. Dado que su condición se ha normalizado y no se observaron características patológicas en la resonancia magnética, la dexametasona debe disminuirse en unos días y su estado neurológico debe ser monitoreado de cerca, ya que el síndrome de neurotoxicidad asociado con células efectoras inmunes puede reaparecer.

 

 

EVOLUCIÓN

La paciente permaneció sin síntomas durante la reducción gradual de la dexametasona (a una tasa de 10 mg cada 2 días, comenzando 3 días después de que se inició la dexametasona). Siete días después de que se inició el tratamiento con dexametasona, mientras la paciente todavía recibía 10 mg dos veces al día, su enfermera notó confusión recurrente. Estaba inquieta e informó haber escuchado voces hablando de ella. Estaba alerta, orientada y capaz de mantener la atención durante la conversación, pero estaba agitada. Sus signos vitales eran normales, estaba afebril y no presentaba signos ni síntomas localizados.

 

 

PONENTE

Ahora está inquieta y agitada y tiene alucinaciones auditivas y delirios, lo que sugiere una psicosis aguda. La nueva aparición de síntomas en el hospital sugiere una causa médica o relacionada con las drogas. La recaída del síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes 7 días después de que presentó inicialmente el síndrome, mientras que la dosis de dexametasona todavía se está reduciendo lentamente y con la paciente sin síntomas neurológicos durante días, es posible pero poco probable, especialmente porque la psicosis es una manifestación poco común. El uso de glucocorticoides puede inducir psicosis, más comúnmente en la primera semana después del inicio del tratamiento. El uso de levetiracetam también se ha asociado con poca frecuencia con síntomas neuropsiquiátricos. Antes de realizar pruebas de base amplia para las causas alternativas de la psicosis, suspendería la dexametasona, evaluaría si la psicosis se resuelve y consultaría a un psiquiatra.

 

 

EVOLUCIÓN

Una evaluación psiquiátrica reveló un historial de depresión asociado con un duelo prolongado después de la muerte de su esposo 15 años antes, pero sin trastornos psiquiátricos posteriores. La dexametasona se redujo rápidamente y se inició el tratamiento con haloperidol (a una dosis de 2 mg dos veces al día) por sospecha de psicosis inducida por glucocorticoides. Pronto su comportamiento volvió a la normalidad y, 27 días después de la infusión de CAR-T, fue dada de alta en buen estado de salud. Una semana después del alta, se encontraba bien, y la tomografía por emisión de positrones (TC) con 18 F-fluorodesoxiglucosa y la tomografía computarizada (TC) mostraron remisión metabólica completa del linfoma.

 

 

PONENTE

La evolución clínica de esta paciente respalda el diagnóstico inicial de síndrome de liberación de citocinas seguido de síndrome de neurotoxicidad asociado con células efectoras inmunes, que con mayor frecuencia es completamente reversible, y una psicosis posterior inducida por glucocorticoides.

 

 

EVOLUCIÓN

Sin embargo, dos semanas después del alta, la paciente acudió al servicio de urgencias con una recurrencia de la confusión. Estaba desorientada con respecto al tiempo, el lugar y la persona y no podía recordar su reciente ingreso ni haber sido tratada por un linfoma. Pudo reconocer a su hija. No refirió sentirse mal, y este estado fue confirmado por su hija. En el examen físico, su frecuencia cardíaca era de 116 latidos por minuto y su presión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria eran normales. Un examen neurológico no mostró déficits focales y el resto de su examen físico fue normal.

 

 

PONENTE

Este nuevo episodio de encefalopatía aguda 6 semanas después de la infusión de CAR-T se caracteriza por pérdida de memoria. La pérdida de memoria puede indicar encefalitis límbica, que puede ser causada por infecciones virales del SNC e inflamación autoinmune o paraneoplásica. Aunque se ha informado inflamación de las estructuras límbicas que se muestran en la resonancia magnética en asociación con el síndrome de neurotoxicidad asociado con células efectoras inmunes, el tiempo transcurrido desde la infusión de CAR-T hace que este síndrome sea poco probable. Dado su estado inmunodeprimido, ahora me preocupa más la posibilidad de infección, especialmente encefalitis viral (p. Ej., Causada por el virus del herpes simple, el virus de la varicela-zóster, el citomegalovirus [CMV], el virus de Epstein-Barr, el virus JC o el virus del herpes humano 6 [HHV-6]). Infecciones por hongos (p. Ej., Especies de Aspergillus o Cryptococcus neoformans) y meningitis tuberculosa o bacteriana (p. ej., Listeria monocytogenes ), pero generalmente se manifiestan con otros síntomas, como fiebre, cefalea y déficits focales, que están ausentes en esta paciente. La toxoplasmosis, el VIH y la sífilis son poco probables, ya que las pruebas serológicas fueron negativas durante el cribado CAR-T. Se debe revisar el historial de viajes del paciente y su exposición a animales e insectos. Se justifica la obtención de imágenes del cráneo para evaluar si hay evidencia de infección o inflamación del SNC (p. Ej., Señales hiperintensas en los lóbulos temporales) o linfoma recurrente. Se debe realizar un análisis de LCR que debe incluir cultivos, citometría de flujo y pruebas de anticuerpos autoinmunes y paraneoplásicos.

 

 

EVOLUCIÓN

La hija de la paciente informó que su madre, que nació en Turquía, se había mudado a los Países Bajos cuando era niña. Su historial de viajes no tuvo nada de especial. No tuvo contacto con animales y no se conoció exposición a garrapatas. La evaluación de laboratorio reveló un recuento de leucocitos en sangre de 1700 por microlitro (rango normal, 3500 a 10,000), un recuento absoluto de neutrófilos de 1000 por microlitro, un nivel de proteína C reactiva de 0,7 mg por litro y un nivel de ferritina de 4639 μg por litro. (rango normal, 15 a 150). Los niveles sanguíneos de hemoglobina, haptoglobina, electrolitos, creatinina, aminotransferasas, bilirrubina, LDH y tirotropina fueron normales, al igual que el recuento de plaquetas y el tiempo de protrombina. Una tomografía computarizada de tórax y abdomen no mostró anomalías.

 

 

PONENTE

La pancitopenia y la hiperferritinemia son probablemente el resultado de una reacción de fase aguda y no de linfohistiocitosis hemofagocítica, ya que los criterios para esta última después de la terapia con CAR-T requieren niveles de ferritina superiores a 10,000 μg por litro y al menos dos de los siguientes hallazgos: marcadamente elevados niveles de aminotransferasa o bilirrubina, oliguria o niveles de creatinina marcadamente elevados, edema pulmonar o evidencia histológica de hemofagocitosis. El bajo nivel de PCR puede explicarse por el uso reciente de tocilizumab y no descarta una reacción de fase aguda.

 

 

EVOLUCIÓN

Una resonancia magnética craneal mostró tumefacción bilateral del hipocampo y un sutil realce con gadolinio del sistema límbico ( Figura 2). Se inició tratamiento con foscarnet (a una dosis de 90 mg por kilogramo dos veces al día) y ganciclovir (5 mg por kilogramo dos veces al día) por sospecha de encefalitis viral. Una punción lumbar, realizada 24 horas después de la suspensión de apixaban, mostró una presión de apertura de 10 cm de agua. El LCR era transparente e incoloro, con niveles normales de glucosa y proteínas y sin glóbulos blancos. La prueba de PCR del LCR fue positiva para el ADN del HHV-6 (10.000 copias por mililitro; umbral de ciclo, 32), pero no para otros patógenos. En sangre periférica, los resultados del ADN del HHV-6 fueron negativos y la carga de CMV fue de 1200 UI por mililitro. Los cultivos de sangre y LCR permanecieron negativos. Pruebas para detectar la presencia en sangre y LCR de autoanticuerpos contra 1 glioma rico en leucina inactivado, proteína similar a la contactina 2, receptor de N-metil-D-aspartato, 8 proteína similar a la dipeptidil-peptidasa 6,

 


Figura 2. Resonancia magnética craneal 6 semanas después de la infusión de CAR-T.

Las imágenes FLAIR axiales (Panel A) y coronales (Panel B) muestran una señal hiperintensa (flechas) en ambos hipocampos, y una imagen en T1 muestra  un sutil realce con gadolinio en un corte coronal  (Panel C), compatible con encefalitis.

 

 

PONENTE

Los hallazgos de la resonancia magnética son compatibles con encefalitis límbica y los estudios de LCR muestran ADN del HHV-6 y no hay evidencia de encefalitis autoinmune o linfoma leptomeníngeo; estos resultados apoyan el diagnóstico de encefalitis por HHV-6. La viremia por CMV, sin signos de enfermedad por CMV, puede ser el resultado de inmunosupresión celular y se asocia con encefalitis por HHV-6. En un paciente inmunocompetente con sospecha de encefalitis viral aguda, el aciclovir se inicia de manera rutinaria, ya que el virus del herpes simple es el agente causal más común. Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos se recomienda el tratamiento empírico con ganciclovir, con la adición de foscarnet si se sospecha encefalitis por CMV. En la encefalitis por HHV-6, el papel de la terapia dual no está claro.

 

 

EVOLUCIÓN

Durante la primera semana posterior al inicio del tratamiento antiviral, el cuadro clínico de la paciente no mejoró y se desarrolló una epilepsia focal, que se resolvió con ácido valproico. Foscarnet se interrumpió después de una semana debido a alteraciones electrolíticas graves. La carga viral de HHV-6 en cultivos de LCR disminuyó después de 2 semanas (<1000 copias por mililitro; umbral de ciclo, 37), pero persistieron las anomalías en las imágenes. El tratamiento se interrumpió después de 3 semanas, cuando la presencia de HHV-6 en el LCR se volvió indetectable. Debido a que la paciente tenía deterioro de la memoria persistente y desorientación 5 semanas después de la presentación, la resonancia magnética se repitió y mostró la resolución de las lesiones hiperintensas en el hipocampo con ensanchamiento de los cuernos temporales como resultado de la atrofia del hipocampo ( Figura 3).). Después de 3 meses de hospitalización, la paciente estaba orientada, pero el deterioro de su memoria aún era grave. Fue trasladada a una clínica de rehabilitación neuropsiquiátrica.

 


Figura 3. Resonancia magnética craneal 11 semanas después de la infusión de CAR-T.

En el Panel A se muestra una  imagen en FLAIR, y en Panel B  un corte coronal en T1 con realce de gadolinio. Ambas muestran resolución de la señal hiperintensa, con atrofia hippocampal resultando en agrandamiento de los cuernos temporales y de  los ventrículos laterales(flechas).

 

 

PONENTE

A pesar de que el  tratamiento fue efectivo ya que resultó en una carga viral indetectable de HHV-6 en el LCR, los síntomas neuropsiquiátricos de la paciente mejoraron solo levemente incluso meses después de la presentación, debido al daño del hipocampo.

 

COMENTARIO

La terapia CAR-T dirigida a CD19 se usa cada vez más en el tratamiento de cánceres de células B. Su uso da como resultado una supervivencia libre de progresión a 2 años en hasta el 40% de los pacientes con linfoma difuso de células B grandes en recaída o refractario 1 ; el pronóstico para esta población de pacientes sin tratamiento con CAR-T es malo (supervivencia general a 2 años, 20%). 2 Un inconveniente importante de la terapia CAR-T es la aparición de efectos adversos graves, como se observó en esta paciente, en quien se desarrolló un síndrome de liberación de citocinas seguido de un síndrome de neurotoxicidad asociado con células efectoras inmunes, que se resolvió durante el tratamiento con glucocorticoides; sin embargo, el tratamiento dio lugar a una sospecha de psicosis inducida por glucocorticoides. El diagnóstico de psicosis inducida por glucocorticoides se basó en la resolución completa de los síntomas tras la suspensión de los glucocorticoides. Luego, semanas después, cuando la paciente presentó otro episodio de confusión, se le diagnosticó encefalitis por HHV-6.

 

La patogenia del síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes no se comprende completamente. Se plantea la hipótesis de que la inflamación sistémica y las citocinas circulantes desencadenan la activación de las células endoteliales y la ruptura de la barrera hematoencefálica, que a su vez provocan una cascada inflamatoria que involucra a CAR-T y otras células inmunocompetentes dentro del SNC, afectando posteriormente a las funciones de las células corticales y subcorticales. 3 El síndrome de liberación de citocinas se considera un cofactor en el síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes porque, en la gran mayoría de los pacientes, el síndrome de liberación de citoquinas ocurre poco antes del desarrollo del síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes. 3Tanto la incidencia como la gravedad del síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes son más altas con un mayor volumen tumoral, niveles más altos de LDH y marcadores inflamatorios, menor recuento de plaquetas, síndrome de liberación de citocinas anterior y afecciones neurológicas preexistentes. 4 Estos riesgos también varían con el tipo de producto CAR-T y su dominio coestimulador, con la mayor incidencia de neurotoxicidad severa entre los pacientes que reciben axicabtagene ciloleucel. 5

 

Cuando se sospecha un síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes, se recomienda el tratamiento inmediato con dexametasona o metilprednisolona (a una dosis de 1 a 2 g por día en la enfermedad grave); Se recomienda tocilizumab solo si hay un síndrome de liberación de citocinas concurrente. 6 Está indicada una resonancia magnética craneal para descartar edema cerebral u otras causas de encefalopatía si el síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes no se resuelve rápidamente o si los síntomas progresan a pesar de la intensificación del tratamiento con glucocorticoides. Muy a menudo, no se observan anomalías en la MRI en el síndrome de neurotoxicidad asociado con células efectoras inmunes, aunque se han descrito varios patrones de MRI inespecíficos. 7Se debe considerar el análisis de LCR o un electroencefalograma (EEG) si los síntomas no se resuelven rápidamente. El análisis del LCR puede mostrar pleiocitosis de bajo grado y aumento de proteínas. La monitorización electroencefalográfica muestra habitualmente un enlentecimiento difuso como un indicador inespecífico de encefalopatía; También se han descrito con poca frecuencia descargas epileptiformes y estado epiléptico no convulsivo. 6,7 La mayoría de los casos de síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes son reversibles, aunque se han informado casos raros de edema cerebral y hernia cerebral a pesar del tratamiento. 5

 

El HHV-6 pertenece a la familia de los virus del herpes y afecta prácticamente a todos los niños pequeños como causa del exantema subitum. El HHV-6 produce una infección latente crónica que puede reactivarse en ausencia de vigilancia inmunitaria, especialmente después de un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas o un trasplante de órganos sólidos. 8 El ADN del HHV-6 en sangre periférica puede reflejar la reactivación o una condición poco común del HHV-6 cromosómicamente integrado heredado. En pacientes que se someten a un trasplante de células madre hematopoyéticas, la reactivación del HHV-6 en la sangre periférica suele ser asintomática; La encefalitis se desarrolla en solo el 1% de los pacientes con reactivación. El ADN del HHV-6 en el LCR que coincide con los síntomas típicos y la exclusión de otras causas se considera diagnóstico de encefalitis por HHV-6. 9

 

Hasta donde sabemos, hasta la fecha se han notificado ocho casos de encefalitis por HHV-6 en receptores de CAR-T. 1,10-13 Los pacientes con encefalitis por HHV-6 suelen presentar pérdida aguda de memoria, estado mental alterado y convulsiones. La fiebre es infrecuente. La pleiocitosis linfocítica leve del LCR, las anomalías temporales que se muestran en el EEG y las lesiones hiperintensas en el sistema límbico que se muestran en la MRI son hallazgos típicos. 12,14 Se desconoce la terapia preferida para la encefalitis por HHV-6. Sobre la base de los efectos inhibidores contra el HHV-6 mostrados in vitro y los resultados informados en estudios retrospectivos, el ganciclovir o el foscarnet se consideran una opción de primera línea. Se puede considerar la terapia doble en pacientes gravemente enfermos, aunque faltan pruebas de un mejor resultado con la terapia doble en comparación con la terapia única.14,15 El inicio tardío del tratamiento antivírico permite la replicación del HHV-6 en el cerebro y da como resultado una enfermedad rápidamente progresiva con convulsiones y coma. El uso de glucocorticoides puede acelerar la replicación viral y debe suspenderse. 8 La duración recomendada de la terapia es de 3 semanas, pero la terapia puede extenderse a 6 semanas si el ADN del HHV-6 permanece detectable en el LCR. Se ha demostrado que la terapia antiviral profiláctica es ineficaz. 14 En una serie de receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas que tenían encefalitis por HHV-6 que fue tratada con terapia antiviral, la supervivencia general fue aproximadamente del 60% después de 100 días, con secuelas neurológicas graves e irreversibles en el 57% de los supervivientes. 15

 

Identificar la causa de confusión en pacientes tratados con terapia CAR-T es un desafío pero crucial, ya que diferentes diagnósticos requieren distintas estrategias de tratamiento. El presente caso destaca la necesidad de una consideración primaria de la toxicidad neurológica relacionada con CAR-T y la consideración de otros diagnósticos cuando la naturaleza y el momento de los síntomas o las respuestas a la terapia son incompatibles con el síndrome de neurotoxicidad asociado a las células efectoras inmunes.

Traducción de:

“Confused about Confusion”

Anne M. Spanjaart, M.D., Fleur M. van der Valk, M.D., Ph.D., Geeske van Rooijen, M.D., Ph.D., Matthijs C. Brouwer, M.D., Ph.D., and Marie J. Kersten, M.D., Ph.D.

NEJM

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2114818

 

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