RODETE MIOTÓNICO EN PACIENTE HIPOTIROIDEA.

Rodete miotónico en paciente hipotiroidea. El rodete miotónico es una contracción transversal que aparece en el músculo especialmente en bíceps braquial cuando es explorado por estiramiento o percusión de sus fibras. Esta contracción es localizada y fácilmente palpable y tiene una duración de no más de 10 segundos generalmente. Se ve prevalentemente en hipotiroidismo aunque en estados de gran hipotonía como en algunos pacientes añosos también puede verse. A diferencia de lo que su nombre pareciera indicar, no tiene nada que ver con el fenómeno miotónico que es la incapacidad de relajar los músculos después de una contracción y que es indicativo de enfermedades miotónicas como la distrofia miotónica de Steinert o la miotonía congénita de Thompsen. El fenómeno, lo mismo que la relajación lenta del aquíleo tiene relación con la infiltración mixedematosa de los haces musculares.

TAILANDIA ALL INCLUSIVE...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Un hombre de 27 años de edad fue hospitalizado a fines de septiembre de 1998 por un cuadro de  tres días de evolución de febrícula y malestar general acompañada de tos no productiva, sin disnea, escalofríos, disuria, o diarrea. También presentaba una erupción pruriginosa que cubría  la región glútea. La erupción y el prurito habían comenzado alrededor de dos semanas antes, durante la última semana de un mes de vacaciones en una playa de Tailandia, y había aumentado en intensidad a pesar del tratamiento tópico con ácido fusídico en crema y loción de calamina. Dos días antes de la internación el paciente consultó a un dermatólogo en Israel quien le diagnosticó foliculitis y le prescribió 2 g de cefalexina por día. Un día antes de su ingreso, una Rx de tórax obtenida debido a la tos mostró un infiltrado reticulonodular en ambos campos pulmonares inferiores y sobre el lóbulo medio derecho, con leve agrandamiento de ambas regiones hiliares. Se inició tratamiento con 300 mg de roxitromicina diaria.

Antes de su viaje a Tailandia, el paciente se había aplicado todas las vacunas recomendadas, pero no había recibido la profilaxis recomendada contra la malaria. Mientras estuvo  allí, tuvo relaciones sexuales con varias parejas. Una novia que estaba con él en Tailandia refirió que tenía una erupción cutánea pruriginosa similar pero sin fiebre ni tos. La historia médica del paciente incluía  reflujo vesicoureteral leve, sin episodios de infección del tracto urinario, y  cirugía de varicocele izquierdo así como una cirugía por desviación del tabique nasal.

El paciente se encontraba en buen estado general, sin disnea. Su temperatura oral fue de 37,6 ° C, la presión arterial era 120/80 mmHg, y el pulso de 80 latidos por minuto  regular. No había sensibilidad en los senos paranasales, y no se observaron anormalidades en la garganta, nariz o los oídos. Los ruidos cardíacos eran normales, sin soplos, y los pulmones estaban claros. Ni el hígado ni del bazo eran palpables, y no había linfadenopatía. Un erupción papular roja y difusa se observó en toda la región de los glúteos (Figura 1).

Figura . Rash en region glútea del paciente.

A primera vista, la fiebre leve y  la tos, dada su corta duración, se podría pensar que son debidas a una infección del tracto respiratorio superior. Dado los hallazgos anormales en la radiografía de tórax, me gustaría obtener un recuento de glóbulos blancos y repetir la radiografía de tórax para detectar si existe neumonía. Además, la historia de reflujo vesicoureteral y cirugía nasal septum, a pesar de la ausencia de síntomas indicativos de las vías urinarias o infección en los senos, hay que considerar estos trastornos como una posible causa de la fiebre.

También me pregunto si la erupción de los glúteos y las vacaciones en Tailandia de alguna forma puede estar relacionados con la fiebre y la enfermedad pulmonar. El hecho de que una erupción similar observada  en la novia del paciente sugiere una causa infecciosa. Aunque la foliculitis pueden causar fiebre, no explica los síntomas pulmonares. Por otra parte, la duración de dos semanas de la erupción antes de la aparición de la fiebre es evidencia en contra de una asociación causal con la enfermedad pulmonar. Sería importante  un dermatólogo para hacer un diagnóstico definitivo de la erupción.

La eritrosedimentación era de 28 mm por hora. El nivel de hemoglobina de 17 g por decilitro, con un hematocrito del 52,8 por ciento; el recuento de glóbulos blancos era 13.200 por milímetro cúbico, con formas 72 por ciento segmentados, el 15 por ciento linfocitos, monocitos, un 9 por ciento y 4 por ciento de los eosinófilos; y el recuento de plaquetas fue de 267.000 por milímetro cúbico. Los resultados de las pruebas de función hepática y renal, la medición de calcio en el suero, y el análisis de orina fueron normales. Cultivos de orina, sangre y esputo fueron negativos. La saturación de oxígeno era de 96 por ciento, mientras el paciente respiraba aire ambiente. Una radiografía de tórax mostró infiltrados intersticiales en la base de ambos pulmones y linfadenopatía hiliar leve (Figura 2). La ecografía abdominal no reveló anormalidades.

El consultor dermatólogo pensó que la erupción era consistente con la presencia de dermatitis papular, foliculitis, y posiblemente dermatitis de contacto. Se realizó una biopsia de una lesión glútea. Un consultor en enfermedades infecciosas estuvo de acuerdo con la evaluación del dermatólogo y planteó la posibilidad de erupción de seabather (una erupción que se produce en las zonas del cuerpo cubiertas por un traje de baño) 1 como una entidad separada de la enfermedad pulmonar.

Figura 2. Rx de tórax obtenida el día de la internación que muestra infiltrados intersticiales bilaterales y linfadenopatía hiliar leve.

Parece en este punto que los síntomas del paciente son principalmente pulmonares. Con respecto a la leucocitosis y los infiltrados intersticiales, ni un diagnóstico de infección del tracto respiratorio superior ni una neumonía neumocóccica parecen encajar. Sin embargo, otras causas infecciosas se deben investigar. Dada la discrepancia entre los resultados de la auscultación pulmonar normales y los hallazgos radiológicos prominentes,  neumonía atípica es una posibilidad. Me gustaría realizar pruebas serológicas para clamidia y micoplasma. Con respecto a la estadía  del paciente en Tailandia, la posibilidad de infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) complicado por una infección oportunista con Pneumocystis carinii o la tuberculosis deben ser consideradas.

Neumonía eosinofílica puede descartarse sobre la base de los hallazgos radiológicos y el hecho de que los síntomas pulmonares ocurrieron antes de comenzar  la terapia con cefalexina (que podría causar eosinofilia). También, con respecto a los hallazgos de la piel y pulmonares, la posibilidad de una infección causada por un parásito que penetre la piel en la región glútea y migre a los pulmones no debe pasarse por alto. La ausencia de eosinofilia no admite la posibilidad de este diagnóstico, pero los resultados de la biopsia de la piel pueden ser útiles. Otras posibilidades incluyen causas no infecciosas como la sarcoidosis y el linfoma, que puede causar fiebre, linfadenopatía hiliar, y rash. Una tomografía computarizada (TC) de tórax puede ser útil.

El paciente continuó teniendo una tos no productiva acompañada de malestar general y fiebre (temperatura de hasta 38,2 ° C). Se continuó el tratamiento con roxitromicina, y se inició tratamiento con pomada de propionato de clobetasol. Una tomografía computarizada de los pulmones mostraron infiltrados intersticiales bilaterales y leves, probablemente reactivos, linfadenopatía hiliar, en consonancia con la presencia de neumonía intersticial. Una prueba de anticuerpos del VIH y una prueba de la tuberculina con derivado proteico purificado fueron negativos. El nivel de la enzima convertidora de angiotensina en suero fue normal. Las pruebas de función pulmonar mostraron obstrucción leve  reversible con broncodilatadores, sin restricción ni alteraciones de la  difusión. La biopsia de piel reveló infiltrado linfocitario perivascular leve con algunos eosinófilos en la dermis sin parásitos ni huevos,  hallazgos consistentes con el diagnóstico de dermatitis de contacto. Los exámenes del suero eran fuertemente positivos para anticuerpos IgM contra Mycoplasma pneumoniae, según lo determinado por inmunoensayo ligado a enzimas, y fueron negativos para Chlamydia psittaci y C. pneumoniae. La prueba para crioaglutininas fue negativa.

El diagnóstico más lógico es neumonía por micoplasma. Febrícula, malestar general y tos seca combinada con los hallazgos físicos mínimos, pero numerosos hallazgos radiológicos son consistentes con la presencia de esta enfermedad. El compromiso pulmonar  intersticial con linfadenopatía hiliar también son característicos. La neumonía por micoplasma es más frecuente en niños y adultos jóvenes y representa el 15 a 20 por ciento de todos los casos de neumonía en este grupo de edad. Aunque tales enfermedades epidémicas tienen una mayor tendencia a ocurrir durante el otoño (aproximadamente el tiempo de la enfermedad de este paciente) y principios del invierno, pueden de hecho aparecer en cualquier momento. Los resultados fuertemente positivos serológicos IgM proporcionan apoyo a este diagnóstico, y la prueba por crioaglutininas negativa no lo descarta, porque la prueba es negativa hasta en un 20 por ciento de los pacientes afectados y los niveles  pico sólo se ven durante la segunda y tercera semanas de la enfermedad.

Todavía me pregunto, sin embargo, si la erupción está vinculada a la neumonía. Una variedad de condiciones dermatológicas transitorias han sido reportados en relación con la infección por M. pneumoniae. Una erupción maculopapular anodina e incluso a veces eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson se han descrito hasta en un 7 por ciento de los pacientes afectados, (2) pero el curso de la enfermedad de este paciente y el tipo de erupción que tenía son evidencias en contra de esta relación. Aunque la neumonía por micoplasma es una enfermedad autolimitada, la terapia con antibióticos puede acortar considerablemente su duración. Me gustaría si se continuó terapia antibiótica.

La dosis diaria de roxitromicina se incrementó de 300 mg a 600 mg; Sin embargo, no hubo mejoría en la fiebre, malestar general, tos, y el rash. El cuarto día de hospitalización el recuento de glóbulos blancos del paciente fue de 14.400 por milímetro cúbico, con 68 por ciento segmentados, 11 por ciento linfocitos, monocitos 11 por ciento y 10 por ciento de eosinófilos. Durante los próximos días, el recuento de glóbulos blancos aumentó a 19.200 por milímetro cúbico, con 36 por ciento de eosinófilos (recuento total de eosinófilos, 6900 por milímetro cúbico). Una Rx  de tórax mostró un aumento de los infiltrados pulmonares.

La leucocitosis, especialmente el aumento en el recuento de eosinófilos, sería muy inusual en un paciente con neumonía por micoplasma. El diagnóstico diferencial de la eosinofilia incluye infecciones, alergias, inflamaciones, y endocrinológica y entidades neoplásicas; Sin embargo, al centrarse en los resultados en este paciente, puede ser reducido en gran medida. La causa más común de eosinofilia es una reacción alérgica a los fármacos. Aunque varios antibióticos, tales como penicilina, sulfonamidas y cefalosporinas, han sido implicados en la eosinofilia y neumonía eosinofílica, roxitromicina no ha sido descrita. El síndrome de Löeffler, la granulomatosis alérgica que caracteriza al síndrome de Churg-Strauss, la aspergilosis broncopulmonar alérgica y síndrome eosinofilia-mialgia pueden causar neumonía eosinofílica. Sin embargo, la combinación de la estancia del paciente en Tailandia, la aparición de la erupción papulopruriginosa, el hecho de que  su novia también tenía las mismas lesiones y el desarrollo de eosinofilia marcada sugiere una neumonía tropical aguda causada por una infección parasitaria. Filariasis, que afecta a unos 250 millones de personas en todo el mundo, sería la infección más probable, pero estas manifestaciones también puede ser causada por Ascaris, Ancylostoma, Toxocara y strongyloides. (3-5) Paragonimiasis, una enfermedad común en el Lejano Oriente y África, puede también causar infiltrados pulmonares y eosinofilia, pero no daría cuenta de la erupción en discussion. (6)

Dado que las opciones terapéuticas para estas posibilidades van desde fármacos antiparasitarios específicos a los glucocorticoides, en el caso del síndrome de Löffler u otros síndromes de hipersensibilidad, un diagnóstico definitivo es obligatorio. Nuevo examen del esputo, así como el examen de las heces en busca de parásitos es menos invasiva que la broncoscopia  y  vale la pena probar inicialmente. Puesto que tales infecciones parasitarias son muy poco comunes en Israel, me gustaría que profesionales  con experiencia en buscar parásitos en muestras de heces y esputo y  reexaminar las muestras de la biopsia de piel. Si estos resultados no son útiles, indicaría una broncoscopia.

Cuál es el diagnóstico?

El nivel de IgE en suero fue de más de 1.000 UI por mililitro. Un nuevo examen de la muestra de piel de la biopsia no reveló parásitos; tampoco el examen de heces. El examen del esputo en un laboratorio central reveló una larva (figura 3), identificado como un anquilostoma (Ancylostoma duodenale).

Figura 3.

Larvas de Ancylostoma duodenale en el esputo del paciente. ( x 88).

La anquilostomiasis parece ser el diagnóstico más probable. Alrededor del 25 por ciento de las personas en el mundo están infectados por el anquilostoma, aunque la mayoría de estas infecciones son asintomáticas. El ancilostoma adulto produce miles de huevos que se convierten en larvas en el suelo. Lo más probable, durante la estancia del paciente en Tailandia, donde la anquilostomiasis es común, contrajo la infección mientras está sentado en un lugar muy contaminado por las larvas, cuya penetración en la piel causó la erupción pruriginosa glútea. Después de penetrar la piel, las larvas migraron a través de vías hematógena y linfáticas a los pulmones, causando neumonía eosinofílica aproximadamente dos semanas más tarde. El resultado positivo de la prueba de anticuerpos IgM contra la neumonía por micoplasma probablemente fue un falso positivo. Dado que lleva por lo menos cinco o seis semanas para que el parásito de alcanzar el intestino delgado, no se encontraron  huevos  en las heces del paciente. 

Se administró tratamiento con 400 mg de albendazol  diariamente durante tres días. La fiebre y los síntomas respiratorios se resolvieron, y la erupción mejoró lentamente. Aproximadamente 10 días después, el recuento de glóbulos blancos era de 6000 por milímetro cúbico, con 14 por ciento de eosinófilos. Una Rx x de tórax mostró casi completa desaparición de los infiltrados pulmonares. La novia del paciente, que no tenía fiebre o síntomas respiratorios, fue tratada posteriormente de manera similar, con la consiguiente desaparición de su erupción.

COMENTARIO

El pensamiento clínico es un proceso de múltiples pasos. Las pruebas de laboratorio ayudan al clínico a seleccionar la causa más probable de diagnóstico  y preferentemente  el único. El diagnóstico puede considerarse definitivo sólo después que se produce la respuesta esperada al tratamiento. La clave para el buen pensamiento clínico es mantener una mente abierta, no comprometerse con un solo diagnóstico, y la elaboración de nuevas hipótesis con la información complementaria.

El valor de una detallada historia clínica es fundamental. A pesar de la posibilidad diagnóstica de neumonía intersticial en el paciente bajo discusión, la historia de dos semanas de rash pruriginoso después de una reciente estancia del paciente en Tailandia, y la aparición de una erupción similar en su novia alentaron las sospechas del médico que discutió el caso de que otro proceso infeccioso fuera el  realmente responsable .

El diagnóstico inicial de infección por M. pneumoniae parecía razonable debido a la alta prevalencia de esta enfermedad, los síntomas del paciente, y la prueba fuertemente positiva para anticuerpos IgM. Los niveles de anticuerpo específico IgM aumentan poco después de la aparición de la neumonía por micoplasma y disminuyen de forma relativamente rápida a partir de entonces. La sensibilidad de este ensayo es de 80 a 90 por ciento, y la especificidad es 87-94 ciento.(7) Aunque un alto nivel de anticuerpos indica la presencia de enfermedad activa, algunos factores tales como la reactividad cruzada antigénica y la medición de los niveles séricos demasiado pronto puede conducir a resultados positivos falsos y negativos falsos, respectivamente.

Aunque el paciente fue tratado por infección por M. pneumoniae, su condición empeoró y desarrolló eosinofilia. La posibilidad de que la eosinofilia fuera un efecto adverso del tratamiento antibiótico fue rechazada sobre la base de la falta de evidencia de tal asociación y la exacerbación de la enfermedad.

Los médicos a veces prefieren los procedimientos de diagnóstico sofisticados a los simples. La fibrobroncoscopia se utiliza habitualmente para evaluar los casos de neumonía complicada o progresiva. Tiene un alto rendimiento diagnóstico, pero es un procedimiento invasivo. Aunque el examen de una muestra de esputo para identificar parásitos es sólo de vez en cuando de diagnóstico, el médico que analizó el caso prefirió comenzar con esta prueba no invasiva. Los resultados del examen de esputo establecieron el diagnóstico probable. La respuesta del paciente al tratamiento antiparasitario (y la de su novia también) confirmó el diagnóstico.

La prevalencia de la anquilostomiasis es alto en Tailandia y muchos otros lugares en todo el mundo (3) la  mayoría de las infecciones son asintomáticas, aunque se han descrito tanto síntomas agudos (neumonía, tos leve y transitoria, y erupción) como síntomas crónicos (anemia y efectos gastrointestinales). Después de penetrar la piel, las larvas eventualmente llegan a los capilares pulmonares y sacos alveolares y luego migran a los bronquios y la tráquea; luego son tragadas y migran a  estómago e intestinos. Se adhieren a la mucosa intestinal y maduran sexualmente. La hembra comienza a depositar los huevos  algunas semanas después de la infección inicial. La actividad de las larvas en los pulmones por lo general no produce síntomas, pero varios síntomas respiratorios, como tos, disnea y hemoptisis,  pueden aparecer. No pocas veces, el diagnóstico definitivo puede ser difícil de establecer en la etapa temprana de la infección a menos que las larvas se identifiquen de manera fortuita en una muestra de esputo. Una vez que los ancilostomas maduran en el intestino delgado, los huevos se pueden encontrar en la materia fecal.(8)

CONCLUSIONES DEL CASO

Febrícula, malestar general y tos seca son síntomas inespecíficos ya que pueden ser expresión de un sinnúmero de causas desde un estado gripal en sus comienzos hasta un linfoma con afectación de ganglios mediastinales y compresión bronquial, pasando por un derrame pleural como expresión de una neoplasia de pulmón periférica. La presencia de una erupción, si es que uno decide que forma parte del cuadro (quizás este punto es el más difícil de establecer), acota enormemente la lista de diagnósticos diferenciales. Si a eso le sumamos la presencia de un infiltrado pulmonar intersticial y una eosinofilia creciente, el reconocimiento de un patrón como correspondiente a infiltrado pulmoar eosinofílico y más específicamente síndrome de Loeffler surgen espontáneamente sin demasiado esfuerzo.    Si bien es cierto que en la primera determinación de laboratorio la eosinofilia no fue muy importante (alrededor de 500 en cifras absolutas), la presencia de esos valores aleja francamente una causa bacteriana de fiebre o de tos y acerca mucho una causa parasitaria como finalmente tenía este paciente.  Tampoco la radiografía de tórax inicial fue orientadora ya que la imagen de adenomegalia hiliar bilateral leve es más característica de sarcoidosis que de cualquier enfermedad infecciosa. En la segunda y sobre todo en la tercera determinación la eosinofilia absoluta fue en franco aumento hasta alcanzar casi los 7000 eosinófilos/mm3 y a solicitar la investigación de larvas en esputo que fue lo que finalmente puso el sello diagnóstico definitivo de síndrome de Loeffler por ancylostomiasis. Se podría decir que la eosinofilia fue el dato fuerte y dominante en el cuadro de este paciente. Cuando el clínico se enfrenta a un caso de eosinofilia es bueno categorizarla en tres tipos: leve, entre 500 y 1500 eosinófilos/mm3, moderada, entre 1500 y 5000/mm3 y severa, más de 5000/mm3. Enfermedades pulmonares eosinofìlicas, es un término que se refiere a un grupo de entidades caracterizadas por tres elementos: 1) eosinofilias en sangre periférica con infiltrados pulmonares en las imágenes, 2) eosinofilia en el parénquima pulmonar demostrado por biopsia transbronquial o a cielo abierto, y 3) un recuento de eosinófilos mayor de 10% en el BAL. Sin embargo hay que hacer la salvedad que la eosinofilia periférica no está siempre presente, y los infiltrados pulmonares en las imágenes no siempre son visibles en la Rx de tórax.

Mencionaremos las causas más frecuentes de enfermedades pulmonares eosinofílicas de la práctica clínica diaria.

INFECCIONES POR HELMINTOS

Probablemente la MIGRACIÓN PULMONAR DE LAS LARVAS DE ALGUNOS HELMINTOS (áscaris, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, y Strongyloides stercoralis), sea la causa más frecuente de infiltrados pulmonares con eosinofilia  y en tal caso se lo llama al cuadro síndrome de Löefler. Estos parásitos presentan en sus ciclos vitales una etapa en la que las larvas alcanzan los pulmones vía sanguínea, penetran en los alvéolos, maduran y ascienden por la vía aérea antes de descender hasta el intestino delgado. Los áscaris son los que más frecuentemente producen estos infiltrados. Los pacientes a menudo se quejan de tos seca y malestar quemante subesternal que se agrava con la tos o la respiración profunda. Puede haber disnea, sibilancias, fiebre y esputo con estrías de sangre que puede contener cristales de Charcot-Leyden derivados de los eosinófilos (Figura 1a).

Figura 1a Cristales de Charcot-Leyden en el esputo de un paciente con ascaridiasis. Estos cristales que son encontrados en todas las infecciones parasitarias eosinofílicas consisten en lisofosfolipasa, una enzima derivada de los eosinófilos.

La radiografía de tórax puede mostrar opacidades que van desde algunos milímetros hasta varios centímetros en ambos campos pulmonares, migratorias y pueden hacerse confluentes en áreas perihiliares. Figura 2.

 

Figura 2a

Figura 3a

Figura 4 a.

Figura 5a

Figura 2 a 3 a,4 a y 5 a. Síndrome de Löffler en un paciente coreano de 29 años que había emigrado a los EE UU. Tenía eosinofilia en el frotis de sangre periférica. Las radiografías seriadas (ordenadas de A a D), en un período de 12 días muestran un patrón bien definido, transitorio, asimétrico con áreas de infiltrado o consolidación con reacción pleural asociada. Nótese la fugacidad de los infiltrados que son característicos del síndrome de Löffler

 Curan espontáneamente en varias semanas Generalmente la eosinofilia supera el 10%. El diagnóstico definitivo de ascaridiasis requiere detección de larvas de áscaris en las secreciones respiratorias. El examen de materia fecal es generalmente negativo en el momento de los síntomas pulmonares y no es útil en el diagnóstico de síndrome de Löeffler. No se requiere tratamiento específico aunque por supuesto se deberá dar terapia antihelmíntica para la infección intestinal después de la resolución de los síntomas pulmonares

Otra forma de eosinofilia pulmonar relacionada a helmintos es la INVASIÓN PARENQUIMATOSA  PULMONAR. Existen helmintos que pueden invadir directamente el parénquima pulmonar y producir manifestaciones prolongadas en vez de las fugaces manifestaciones del síndrome de  Löeffler de los parásitos que pasan brevemente por los pulmones en su ruta hacia el intestino. Estos parásitos son las duelas pulmonares del Paragonimus (trematodos), y los cestodos Echinococcus, y Tenia solium.

Como ejemplo de este tipo de infección, Paragonimus puede invadir los pulmones y producir derrame pleural o infiltrados pulmonares ricos en eosinófilos. Pueden ocasionar hemoptisis recurrente o producción de esputo de color chocolate producto de la mezcla de sangre, células inflamatorias y huevos de Paragonimus. Hay importante eosinofilia periférica en los estadios iniciales de la infección pero se hace mínima con la enfermedad ya establecida. La investigación por ELISA o inmunoblot de anticuerpos contra Paragonimus es más útil cuanto más tardía en la enfermedad  es la solicitud de estos análisis. Las lesiones de Paragonimiasis son típicamente nodulares con áreas adyacentes de vidrio esmerilado (Figura 6a).

Fig 6a. Paragonimiasis

A y B Rx de tórax y TC al ingreso. A múltiples opacidades en pulmón derecho (flecha).

B Múltiples nódulos con áreas adyacentes de densidades en vidrio esmerilado sugestivos de causas hemorrágicas o metastásicas que se observan en ambos pulmones(flechas).

C. PET-FDG que muestra hipercaptación de FDG (Flechas).

Las lesiones son periféricas y más comunes en los campos pulmonares medios e inferiores, mientras que la tuberculosis que es un diagnóstico diferencial más probablemente causa cavitaciones apicales. El diagnóstico de paragonimiasis  es típicamente hecho por el hallazgo de huevos en el esputo o del lavado broncoalveolar (BAL) (Figura 7a), o por un ELISA positivo,

Figura 7 a. (A, B) Huevos de P. westermani en una muestra húmeda sin tinción.

La ruptura de un quiste hidatídico (equinococosis) o cisticercosis puede también causar eosinofilia pulmonar. Los anticuerpos contra equinococcus pueden ser detectados por ELISA, y para cisticercosis.

Otra forma en que los parásitos pueden afectar al pulmón en el contexto de eosinofilia es la SIEMBRA HEMATÓGENA MASIVA. La siembra hematógena masiva de larvas o huevos puede conducir a depósitos pulmonares de parásitos y a respuesta pulmonar eosinofílica. Este tipo de diseminación no es esencial para el ciclo de vida del parásito. Un tratamiento previo con corticosteroides puede ser un factor de riesgo. Los síntomas pulmonares que pueden ocasionar son: tos, sibilancias, y disnea asociado a eosinofilia. Este cuadro puede verse en áscaris, toxocara canis, toxocara catis, que típicamente causan larva migrans visceral y otros gusanos que causan larva cutánea migrans, pueden también diseminarse por vía hematógena a los pulmones cuando un gran número de huevos o larvas son liberados a la sangre. También pasa esto con Trichinella cuando sus larvas se diseminan a la sangre. La trichinelosis debe ser considerada en pacientes con edema periorbitario, miositis y eosinofilia. La esquistosomiasis  puede asociarse a eosinofilia pulmonar en dos contextos. Los esquistosomas adultos pueden diseminarse al pulmón vía vasos colaterales siguiendo a la terapia antihelmíntica particularmente en pacientes con hipertensión portal. Además, la neumonía eosinofílica puede ocurrir en la fase temprana, tres a seis semanas después de la infección por esquistosomas; los pacientes suelen experimentar tos y dificultad respiratoria, y la TC de tórax puede detectar múltiples pequeños nódulos y menos comúnmente opacidades en vidrio esmerilado. El síndrome de hiperinfección y diseminación de huevos y larvas de strongyloides pueden producir invasión de un número de órganos (incluyendo los pulmones), aparte de la migración transpulmonar requerido para el ciclo de todo helminto. La hiperinfección se asocia típicamente con inmunosupresión aunque puede ocurrir en ausencia de inmunosupresión demostrable. Típicamente los pacientes están disneicos, con sibilancias tos y fiebre. La radiografía de tórax usualmente muestra opacidades en vidrio esmerilado. El diagnóstico se hace por la demostración de huevos en el BAL, aunque los tests serológicos son también positivos (ELISA), y la materia fecal es negativa.

Finalmente la última forma de eosinofilia pulmonar relacionada con parásitos es la EOSINOFILIA TROPICAL, que es el resultado de una respuesta inmune diferenciada a los estadios vasculares de la filaria linfática Wuchereria bancrofti, y menos comúnmente Brugia malayi. . Los síntomas típicos son tos, disnea, sibilancias, fatiga y fiebre. Las pruebas funcionales respiratorias pueden mostrar trastornos mixtos obstructivos y restrictivos. La Rx de tórax generalmente muestra opacidades difusas (Figura 8 a), aunque el 20% tienen Rx de tórax normal.

Figura 8 a. Eosinofilia tropical.

(A) Rx de tórax de una joven de India que se presentó con síntomas sugestivos de asma.

(B) En el seguimiento en la Rx de tórax dos semanas después de una terapia con dietilcarbazina por eosinofilia pulmonar sospechada se muestra el mejoramiento de las sutiles imágenes.

La TC  es más sensible que la Rx de tórax y puede mostrar opacidades reticulares, y pequeños nódulos, bronquiectasias, atrapamiento de aire, calcificación y adenopatías mediastinales.

El diagnóstico se hace por los síntomas respiratorios y radiográficos típicos en un paciente con historia de residencia o viajes a regiones endémicas de filaria con eosinofilia periférica de más de 30000/mm3, IgE marcadamente elevados o más de 1000 unidades/ml, y serología marcadamente elevada y anticuerpos IgG antifilaria.

INFECCIONES NO HELMÍNTICAS

La infección por coccidioides puede causar neumonía eosinofílica. La diferenciación de la neumonía eosinofílica idiopática puede ser dificultosa. Si hay sospecha de coccidioidomicosis se pueden solicitar tests serológicos aunque estos pueden ser negativos al comienzo de la enfermedad; el ELISA para IgG e IgM son los tests más sensibles.

La tuberculosis pulmonar complicada puede ser causa de eosinofilia.

MEDICAMENTOS Y TOXINAS

Han sido reportadas eosinofilias pulmonares en la ingestión e inhalación de una variedad de medicamentos y toxinas. La presentación clínica puede ser diversa desde infiltrados pulmonares asintomáticos con eosinofilia, tos crónica y síntomas sistémicos como se ve en el DRESS

Los AINES y antimicrobianos (por ej nitrofurantoína, minociclina, sulfonamidas, ampicilina, daptomicina) son las clases de drogas más comunes asociadas a eosinofilias pulmonares pero existen otros como anticonvulsivantes, antidepresivos, inhibidores de la enzima convertidora, betabloqueantes, hidroclorotiazida, y otras sulfodrogas, medios de contraste radiológicos, L-triptófano, metotrexato, amiodarona, bleomicina.

Las exposiciones a toxinas como silicato de aluminio, sulfitos, picaduras de escorpiones, inhalación de heroína, cocaína, marihuana, manufactura del caucho, , inhalación de polvos,o humo, exposición a humos como bomberos, abuso de tricloroetano etc han sido descritos como causantes de eosinofilias pulmonares.

NEUMONÍA EOSINOFÍLICA AGUDA IDIOPÁTICA.

La neumonía eosinofílica aguda idiopática es un tipo de neumonía eosinofílica asociada con rápido desarrollo de fallo respiratorio agudo en un paciente previamente sano. La mayoría de los pacientes se presentan como una enfermedad febril aguda,  de menos de 7 días de duración caracterizada por tos no productiva, disnea, y una variedad de cambios radiográficos inespecíficos (Figura 9 a y 10 a)

Figura 9 a. Neumonía eosinofílica aguda idiopática. Se observa opacidades bilaterales mixtas alveolares y reticulares.

Figura 10 a. Neumonía eosinofílica aguda idiopática. TC que muestra opacidades bilaterales en vidrio esmerilado.

Al comienzo de la enfermedad la eosinofilia periférica es rara pero desarrolla en el curso de la enfermedad. La insuficiencia respiratoria hipoxémica es frecuentemente identificada desde la presentación del cuadro y a menudo requiere ventilación mecánica.

El diagnóstico se hace por la presentación clínica, las imágenes, , la broncoscopía flexible con lavado broncoalveolar que muestra más de 25 por ciento de eosinófilos y ausencia de infección u otra causa precipitante (Tabla). La biopsia de pulmón se reserva para situaciones de diagnóstico incierto. Los hallazgos histopatológicos incluyen daño alveolar difuso, membranas hialinas, y marcado número de eosinófilos alveolares.

Tabla. Causa de eosinofilias pulmonares.

NEUMONÍA EOSINOFÍLICA CRÓNICA.

La neumonía eosinofílica crónica es un trastorno idiopático  caracterizado por una anormal acumulación de eosinófilos en los pulmones. Ocurre predominantemente en mujeres y en no fumadores; se han reportado casos siguiendo a la radioterapia de mama. En general se presenta como cuadro subagudo con una constelación de síntomas que incluyen tos, fiebre, dificultad respiratoria progresiva, pérdida de peso, sibilancias, sudoración nocturna; el asma acompaña o precede a la enfermedad en 50% de los casos. La eosinofilia periférica es común pero hay un 10% a 20% de los pacientes que no tienen eosinofilia.

La Rx de tórax muestra infiltrados periféricos periféricos, de base pleural descriptos como imagen negativa del edema agudo de pulmón que son virtualmente patognomónicos de la enfermedad (Figura 9 a y 10 a), pero estos hallazgos sólo se ven en un tercio o menos de los casos.

Figura 9 a. Neumonía eosinofílica crónica.

Hallazgos clásicos de la neumonía eosinofílica crónica como se ve en una Rx de tórax. El hallazgo incluye compromiso bilateral, predominantemente de lóbulo superior, y opacidades de consolidación y de vidrio esmerilado. En la neumonía eosinofílica crónica el compromiso pulmonar es bilateral en el 75% de los casos y confinado al lóbulo superior en el 50% de los casos. Hay que tener en cuenta que si bien los hallazgos de esta Rx son “clásicos”, la mayoría de los casos no son clásicos y esto se ve sólo en un tercio de los casos.

Figura 10 a. Neumonía eosinofílica crónica.

TC axial (A), y coronal (B) de alta resolución de un paciente con neumonía eosinofílica crónica. Los hallazgos incluyen infiltrados de  aspecto de  consolidación junto a vidrio esmerilado bilaterales y predominantemente en lóbulos superiores en 50%.

Los derrames pleurales se han descripto en pocos casos y la cavitación es excepcional. En el BAL la eosinofilia mayor de 25% es sugestiva de neumonía eosinofílica crónica. Se han descripto lesiones mucosas necrotizantes asociadas a neumonía eosinofílica crónica. La histopatología de la biopsia pulmonar muestra eosinófilos e histiocitos intersticiales y alveolares incluyendo células gigantes multinucleadas (Figura 11 a)

Figura 11 a. Neumonía eosinofílica crónica.

Biopsia a mediano aumento que muestra la combinación de ocupación del espacio aéreo y engrosamiento intersticial, en una paciente con neumonía eosinofílica crónica. El infiltrado del espacio aéreo muestra una combinación de histiocitos y eosinófilos. Un infiltrado inflamatorio similar es responsable del engrosamiento alveolar y  septal asociado

La fibrosis es mínima y la neumonía organizativa (antes llamada BOOP) es un hallazgo comúnmente asociado.

El diagnóstico de neumonía eosinofílica crónica se basa en la combinación de presentación subaguda, hallazgos radiológicos característicos, eosinofilia periférica, eosinofilia en el BAL en ausencia de infección o drogas inductoras de eosinofilia. El diagnóstico diferencial incluye la neumonía organizativa criptogenética y la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss).

GRANULOMATOSIS EOSINOFÍLICA CON POLIANGEÍTIS.

La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) o enfermedad de Churg-Strauss es un trastorno vasculítico a menudo caracterizado por sinusitis, asma y eosinofilia. Es la única forma de vasculitis que asocia eosinofilia con compromiso pulmonar. Además de los pulmones, la piel, el aparato cardiovascular, renal y neurológico pueden estar afectados.

La eosinofilia periférica de más de 1500 eosinófilos/dl, o más de 10% del recuento total de leucocitos son parte de los criterios diagnósticos de  la GEPA aunque son frecuentes valores de más de 5000 eosinófilos/dl. Los anticuerpos anti citoplasma de los neutrófilos (ANCA), están presentes en 40 a 60% de los pacientes y cuando son positivos el patrón es generalmente de patrón perinuclear por anti mieloperoxidasa.

La Rx de tórax de la GEPA es muy variable pero frecuentemente suele mostrar opacidades en parches sin distribución segmentaria ni lobar, es decir no respeta segmentos ni lóbulos (Figuras 12 a, 13 a, y 14 a.)

Figura 12 a. Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (Churg-Strauss)

Rx de tórax frente de un paciente con GEPA.

Figura 13 a. Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (Churg-Strauss). Rx de perfil.

Rx de tórax perfil en un paciente con GEPA  mostrando consolidaciones prominentes.

Figura 14 a. Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (Churg-Strauss)

TC de alta resolución de lóbulo inferior y medio derechos en un paciente con GEPA  que muestra engrosamiento de la cisura mayor y engrosamiento de los septos en el parénquima subpleural. Agrandamiento de las arterias pulmonares están presentes en esta área. Los bronquios adyacentes son de tamaño normal con algo de engrosamiento peribronquiolar. Pequeñas opacidades en parches están presentes en el parénquima pulmonar y se considera que se correlaciona con la neumonitis eosinofílica presente.

Los infiltrados patognomónicos en la biopsia pulmonar incluyen infiltrados eosinofílicos y vasculitis eosinofílica especialmente de pequeñas arterias y venas, granulomas necrotizantes perivasculares e intersticiales y áreas de necrosis (Figuras 15 a, 16 a y 17 a). Sin embargo, los tejidos de los pacientes que se presentan con GEPA de reciente comienzo pueden no exhibir los hallazgos clásicos anatomopatológicos sino más bien recordar la infiltración eosinofílica sin vasculitis típica de la neumonía eosinofílica crónica o del síndrome hipereosinofílico. En algunos pacientes la neumonía eosinofílica crónica precede al diagnóstico de GEPA.

Figura 15 a. Granuloma en una granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss).

Micrografía a bajo aumento que muestra granulomas en palizada de un paciente con GEPA caracterizado por un área de necrobiosis (flecha) permeado por neutrófilos desintegrados y rodeados por infiltrado histiocitario.  Puede o no estar acompañado de vasculitis.

Figura 16 a. Histopatología de una granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.

Pequeña arteria en un paciente con GEPA (Churg Strauss), que muestra necrosis fibrinoide de la íntima e infiltración mural por histiocitos consistentes con vasculitis granulomatosa necrotizante. Hay marcada eosinofilia extravascular.

Figura 17 a.

Micrografía a bajo aumento de una biopsia pulmonar de un paciente con GEPA que muestra una lesión arterial oclusiva necrotizante bien establecida con obliteración de la luz arterial. La dilatación de los canales linfáticos en la adventicia arterial contribuye significativamente a la marcada diferencia de tamaño entre la arteria y el bronquiolo adyacente. Otras regiones del pulmón revelan infiltración eosinofílica del parénquima.

El diagnóstico de GEPA es típicamente sospechado por los hallazgos clínicos, eosinofilia de más de 1500 eosinófilos por dl, asma, y enfermedad de senos paranasales. El hallazgo de ANCA p es un fuerte elemento a favor del diagnóstico. Pero la confirmación diagnóstica requiere típicamente biopsia tisular del sitio más accesible antes de iniciar terapia con corticosteroides

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA).

La ABPA es una reacción de hipersensibilidad compleja  que ocurre cuando la vía aérea se coloniza por Aspergillus. Repetidos episodios de obstrucción bronquial, inflamación e impactación de moco pueden conducir a bronquiectasias, fibrosis y compromiso respiratorio. La respuesta inmune disparada por Aspergillus fumigatus es la responsable de este síndrome.

El cuadro clínico del ABPA es dominado por episodios recurrentes de obstrucción bronquial, fiebre, malestar, expectoración de tapones mucosos amarronados, eosinofilia periférica y hemoptisis. Las sibilancias no son siempre evidentes y algunos pacientes se presentan con consolidaciones pulmonares asintomáticas. La TC de alta resolución (TACAR) de tórax puede mostrar amplias bronquiectasias cilíndricas proximales con predominancia por el lóbulo superior y engrosamiento de la pared bronquial. Mientras que las bronquiecatsias centrales con adelgazamiento bronquial a medida que se hacen periféricos es considerada la manifestación clásica de la ABPA, este dato no se considera ni sensible ni específico de este trastorno (Figura 18 a).

Figura 18 a. Bronquiectasias Centrales en Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica.

Bronquiecatsias centrales en un paciente con aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Múltiples bronquios de tercera y cuarta generación son visualizados. Los pequeños bronquios periféricos llenos de moco explican las opacidades lineales ramificadas en el parénquima pulmonar distal.

Los hallazgos histológicos en uun paciente con ABPA incluyen bronquiolitis asmática, neumonía eosinofílica, granulomatosis broncocéntrica e impactación mucoide bronquial. En ocasiones la granulomatosis broncocéntrica en ausencia de hongos endobronquiales  ocurre con eosinofilia pulmonar.

MISCELÁNEAS.

Otras entidades pueden dar eosinofilias pulmonares pero con menor frecuencia

SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO

El síndrome hipereosinofílico (SHE), puede tener compromiso de diversos órganos tales como corazón, tracto gastrointestinal, pulmones, cerebro y riñones. Cuando compromete pulmón suele dar tos y dificultad respiratoria

Otras enfermedades pulmonares idiopáticas que pueden cursar con eosinofilia en el BAL  son la fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, enfermedades reumáticas sistémicas, y menos frecuentemente en neumonía organizativa criptogenética, artritis reumatoidea,   síndrome de Sjögren, síndrome post radiación, y enfermedad de injerto versus huésped. Algunas neoplasias como carcinomas de pulmón, tumores cervicales metastásicos, carcinomas escamosos de vagina, pene, piel o nasofaringe, adenocarcinoma de estómago, colon o útero y carcinoma transicional de vejiga. También algunos linfomas, leucemia eosinofílica, síndrome de Sézary con compromiso pulmonar.

Finalmente digamos que cuando nos enfrentamos a un paciente con infiltrado pulmonar eosinofílico debemos comenzar nuestra aproximación de diagnóstico diferencial con un exhaustivo interrogatorio y examen físico. Esta sistemática debe considerar antecedentes de medicamentos que esté tomando, incluyendo aspirina, AINES, anticomiciales, antibióticos así como exposiciones ocupacionales, humo, polvo (bomberos, fumadores), o químicos. Viajes recientes o remotos, incluyendo residencia en zona endémica de coccidioidomicosis y una variedad de parásitos, ingesta de carne porcina mal cocida o jabalí u otras carnes animales sobre todo en quien se queja de dolores musculares, inflamción, hinchazón, y debilidad muscular. Antecedentes de asma, compromiso orgánico extrapulmonar.

Muchas veces estos procesos suelen confundirse con neumonías, sin embargo hay que recordar siempre que toda neumonía bacteriana induce respuestas eosinopénicas, y la presencia de eosinofilia en este contexto debe sugerir alguno de los trastornos citados arriba. Además hay que recordar que algunas de estas condiciones de eosinofilia pulmonar no tienen eosinofilia periférica tal como es el caso de la neumonía eosinofílica aguda y a veces la neumonía eosinofílica crónica.

Recordar siempre el aporte de las imágenes sobre todo de la TACAR que da imágenes clásicas en la neumonía eosinofílica crónica  aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Completar con tests serológicos de acuerdo al caso como por ejemplo ELISA para Strongiloides, folarias, paragonimus, equinococcus, cisticercosis, coccidioidomicosis, ANCA, y dosaje de IgE total e IgG para Aspergillus.

A veces hay que recurrir a estudios invasivos como la fibrobroncoscopía con BAL en busca de larvas o huevos, o una biopsia pulmonar en casos de sospecha de Churg-Strauss.

Finalmente, estudios simples como la investigación de larvas en el esputo pueden dar el diagnóstico tal como sucedió en este caso.

Fuente de información

Desde el Departamento de Medicina Interna A, Rabin Medical Center, Petah Tiqva, y la Facultad de Medicina Sackler, Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv (YB, IO); y el Laboratorio Central de Salud Pública, Ministerio de Salud, Jerusalem (ZG) - todos en Israel.

Solicitudes de reimpresión al Dr. Beigel en el Departamento de Medicina Interna A, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tiqva 49100, Israel, o al beigelr {at} post.tau.ac.il.

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