Cual es el diagnóstico? Arteritis de Takayasu

Esta angio resonancia muestra los hallazgos típicos de la arteritis de Takayasu.
La arteritis de Takayasu es una vasculitis granulomatosa de etiología desconocida que comúnmente afecta la aorta torácica y abdominal. Causa una fibroproliferación intimal de la aorta, grandes vasos, pulmonares y renales y que resulta en estenosis segmentaria, oclusión dilatación y formación de aneurismas en esos vasos. La arteritis de Takayasu es la única forma de aortitis que causa estenosis y oclusión de la aorta.
La arteritis de Takayasu es más frecuente en población asiática pero ha sido descripta en pacientes de todas las razas. Las mujeres se afectan más que los hombres (80-90%). En aproximadamente 90% de los casos aparece en menores de 30 años
Esta es una paciente de 32 años asiática con insuficiencia renal crónica, con fístula iatrogénica en miembro superior izquierdo que funcionaba débilmente. La causa del mal funcionamiento de la fístula puede ser explicada por el estrechamiento y oclusión de las arterias del miembro superior. Notar también el estrechamiento de la aorta abdominal

Fuente: emedicine.com:
Dr Ahmed Haroun

Justo a tiempo.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Una joven de 15 años no había podido concurrir a la escuela por tres meses debido a excesiva fatiga. Los últimos siete meses había tenido dificultad respiratoria al esfuerzo, aunque no sibilancias ni tos. Durante ese tiempo ella había perdido 6,8 kg de peso y tenía amenorrea. Sus familiares asociaban el comienzo de sus síntomas con la aplicación derefuerzo de la vacuna difteria-tétanos y sarampión. La paciente no tenía antecedentes de enfermedades importantes, y su historia familiar no era de interés médico.
Estaba delgada y pálida. Pesaba 40 kg y su altura era de 155 cm. Su respiración no era laboriosa; su frecuencia cardiaca de 94 por minuto, regular, y sin galope; su TA era de 87/52 mm Hg, y estaba afebril. Tenía múltiples nevus ninguno de los cuales tenía características anormales. Sus pilares amigdalinos estaban rojos pero sin exudado, y tenía pequeñas adenomegalias cervicales anteriores y posteriores. El resto del examen era normal. Una muestra de materia fecal fue negativa para sangre oculta.

La pérdida de peso, dificultad respiratoria y la amenorrea no se ven en el síndrome de fatiga crónica. Los trastornos que pueden afectar a los niños y adolescentes, diferentes del síndrome de fatiga crónica incluyen la enfermedad de Crohn, u otras enfermedades granulomatosas, anorexia nerviosa, hipertiroidismo, condiciones malignas, enfermedades autoinmnes, tuberculosis, y síndrome de malabsorción tal como enfermedad celíaca.Los trastornos respiratorios son síntomas poco frecuentes en las entidades mencionadas a menos que tenga severa anemia.

El laboratorio inicial así como la evaluación radiográfica reveló lo siguiernte: glóbulos blancos 7400 con fórmula normal; hemoglobina 13,6g/dl; hematocrito39,7% plaquetas 295.000/mm3; VCM 77,2 um3; eritrosedimentación 38 mm; nivel de inmunoglobulinas dentro de lo normal, albúmina 4 gr/dl; LDH 580 UI /L. Enzimas hepáticas sp, test para CMV, Epstein-Barr, ASTO y FAN negativos.

Con tantos resultados normales en una niña que parece crónicamente enferma, la enfermedad de Crohn, la anorexia nerviosa y alguna condición maligna debe ser considerada.

La paciente volvió una semana más tarde con fatiga y nuevos síntomas, dolor epigástrico, y nauseas. Fue admitida al hospital. En el interin, un lunar fue extirpado el cual no mostró ser displásico. Su examen físicono cambió. Los estudios de laboratorio revelaron niveles normales de tiroxina, TSH, amilasa, calcio, magnesio, proteínas totales y albúmina. Una seriada gastroduodenal y un tránsito del delgado demostró una marcada hiperplasia linfoide del ileon terminal. Después de la consulta gastroenterológica una endoscopía alta y una colonoscopía fueron llevadas a cabo. El único hallazgo anormal fue una apariencia nodular del antro gástrico: el colon y el ileon terminal impresionaban normales. Se encontró Helicobacter pylori fue encontrado en el antro en un análisis histológico, mientras que las muestras de mucosa del duodeno, ileon, y colon mostraron solo leve infiltrado eosinofílico.

H. pylori puede ser causa de dolor y nauseas, pero, es el problema primario? H.pylori es improbable que cause fatiga o amenorrea. Yo he visto asociación entre H pylori con otras condiciones, tales como enfermedad inflamatoria intestinal y estados de inmunodepresión, pero su relación con esos estados es incierta. Por lo tanto, yo trataría el H. pylori aunque no esperaría la resolución de todos los síntomas y signos. Una TAC de abdomen para evaluar retroperitoneo buscando adenomegalias o enfermedad metastásica puede ser útil. Además, una cuidadosa historia clínica orientada a laimagen corporal de la niña y hábitos de alimentación son necesarios.

La paciente fue tratada con amoxicilina, metronidazol y susalicilato de bismuto. Ella era capaz de comer una dieta regular así que fue dada de alta, pero volvió al hospital tres días más tarde con vómitos biliosos, dolor abdominal difuso y deshidratación. Aunque la frecuencia de sus deposiciones y la consistencia eran normales, experimentaba cierta urgencia con cada deposición. El nivel de electrolitos séricos era el siguiente: sodio 134meq/l potasio 3,9 meq/l cloro 96 meq/l; dióxido de carbono 16 mmol/l. Los resultados de un análisis completo de sangre y de orina fueron normales. Las Rx de abdomen tomadas tomadas en decúbito dorsal y de pie, no demostraron obstrucción ni perforación, aunque los pliegues en la tercera porción del duodeno estaban engrosados de manera inespecífica.
La revisión de la medicación reveló que la dosis de metronidazol era grande (60 mg/kg de peso/día); la dosis fue reducida, y se agregó omeprazol al régimen terapéutico.Los síntomas agudos se resolvieron. Debido a los eosinófilos encontrados en la biopsia intestinal previa, se le indicó una dieta libre de lacteos. Los síntomas intestinales se resolvieron, comenzó a ganar peso y fue dada de alta. Sin embargo, fue reinternada dos semanas mas tarde con dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo, vómitos, diarrea, y deshidratación. El examen reveló una TA de 83/44 y un pulso de 96 por minuto. Había perdido otros 2,1 kg de peso y tenía dolor abdominal sin signos peritoneales. Se la notaba severamente desnutrida.

La paciente stá empeorando. Esto, claramente no es atribuible a H. pylori, así que es tiempo de reevaluar el caso clínico desde el principio. El diagnóstico diferencial incluye enfermedad inflamatoria intestinal, anorexia nerviosa, síndrome de Munchausen, gastroenteritis eosinofílica, enfermedad malignaabdominal tal como linfoma o tumor neuroendocrino. Además de repetir los tests de laboratorio necesitamos llevar a cabo estudios de imágenesy quizás otra endoscopía. Si las biopsias repetidas son consistentes con gastritis eosinofílica un tratamiento de prueba con prednisona estaría indicado.

Los niveles de electrolitos, calcio, magnesio, y fósforo fueron normales; los niveles de alanino amino transferasas y lipasa estaban mínimamente elevados. Una Rx de tórax, una Rx de abdomen y una RMN de cerebro no mostraron anormalidades. Una nueva endoscopía mostró gastritis en resolución, y otra colonoscopía fue normal. Un leve infiltrado eosinofílico se encontró en estómago, duodeno y recto. H. pylori no se encontró en la nueva biopsia gástrica.
La orina enviada para análisis en la internación anterior fue positiva para emetina a un nivel de 50 ng/ml. Tanto la paciente como sus familiares negaron firmemente usar ipecacacuana, que es un agente vomitivo. Se intentó comenzar con alimentación enteral por sonda nasogástrica pero debió interrumpirse por vómitos persistentes. Se comenzó alimentación parenteral. El consultante endocrinólogo consideró la amenorrea de la paciente como secundaria a trastornos de la alimentación.

Felicitaciones al que se le ocurrió pedir investigación de emetina en orina pensando en envenenamiento. Si se asume este resultado como válido, la pregunta es si esta intoxicación es auto inducida (esto es parte de la bulimia), o si la paciente está siendo envenenada por un miembro de la familia. Yo estoy de acuerdo que todos los esfuerzos deben ser puestos para evitar nuevas ingestas de emetina. Asumo que la paciente y sus familiares deben ser sometidos a una detallada evaluación psiquiátrica.

Una completa investigación psiquiátrica fue diferida, y mas bien se consideró la consulta con el servicio de protección a menores. Durante este tiempo la niña tuvo una taquicardia sinusal persistente ( frecuencia cardiaca de 112 a 133 latidos por minuto) a pesar de la correcta hidratación. La TA era de 81/40 a 110/56 mmHg. Se sospechó cardiotoxicidad por emetina.
Durante el curso de la hospitalización, los siguientes niveles de electrolitos séricos fueron recibidos: Sodio 128 meq/l; Potasio 6,3 meq/l; Cloro 94 meq/l; y dióxido de carbono, 15 mmol/l.
Cual es el diagnóstico?

Las anormalidades de los electrolitos séricos sugieren insuficiencia adrenal. Pueden esas alteraciones ser inducidas por la nutrición parenteral? Está la paciente recibiendo diuréticos ahorradores de potasio? Este nivel de electrolitos sugieren leve acidosis metabólica más que alcalosis hipoclorémica, que es lo que debiera esperarse en una paciente con vómitos crónicos. Ciertamente yo la evaluaría para insuficiencia adrenal.

Una evaluación psiquiátrica no sostuvo el diagnóstico de trastornos de alimentación. Repetidos tests en búsqueda de emetina tanto en sangre como en orina fueron negativos. La paciente no estaba tomando diuréticos y el hallazgo de la anormalidad electrolítica persistió a pesar de la vigorosa hidratación pareneteral.
Los niveles de corticotrofina fueron medidos y se encontró en valores de 800 pg/ml (límite superior normal, 100 pg/ml). El cortisol plasmático era indetectable antes y 30 minutos después de la administración de 0,25 mg de cosyntropin. La aldosterona plasmática era indetectable y la actividad de renina plasmática estaba marcadamente elevada (44 ng/ml/hora). Las muestras de sangre fueron tomadas con la paciente en posición sentada el día en que el sodio sérico era de 131 meq/l y la ingesta de sodio era de 90 meq en 24 hs. Los hallazgos fueron consistentes con enfermedad de Addison.
La paciente fue tratada con hidrocortisona y fludrocortisona, con rápida normalización del nivel de electrolitos, mejoró el apetito y recuperó el peso. Las menstruaciones reaparecieron tres meses después.

Como reflexión, la única forma de haber hecho antes el diagnóstico de enfermedad de Addison si hubiera puesto a la enfermedad en la lista de diagnósticos diferenciales de anorexia nerviosa, pero no lo hice.

Comentario:

Los finales catastróficos acechan a los pacientes que presentan enfermedades graves y que no solo son raras, sino que también se presentan con síntomas y signos atípicos o inespecíficos. Los pacientes con enfermedades que llenan esta descripción, se ven sometidos a una gran cantidad de estudios y de tests tratando de arribar al diagnóstico. Muchos pacientes mueren, debido a que un correcto diagnóstico es nunca llevado a cabo y aún después de la autopsia el misterio a menudo persiste.
Una y otra vez la desafortunada niña describía sus síntomas como debilidad, dificultad respiratoria, dolor abdominal, nausea, vómitos, diarrea, pérdida de peso, y severa malnutrición.
El examen nunca demostró ningún hallazgo más allá que taquicardia, hipotensión leve y deshidratación. Ni la paciente ni el clínico y otros consultantes, ni el médico que hizo el análisis del caso consideraron el diagnóstico correcto, enfermedad de Addison, en base a los hallazgos clínicos. El diagnóstico fue obvio cuando hiponatremia, hipercalemia e hipobicarbonatemia desarrollaron meses después de la presentación inicial. Mientras tanto la paciente fue sometida a docenas de análisis de sangre, estudios inmunológicos, endoscopías, centelleogramas, otros tests radiográficos y biopsias. Además, hubo un tema de envenenamiento con ipecacuana debido a un desafortunado falso test positivo para emetina, y la posibilidad de una causa psiquiátrica fue asimismo considerada.
Quien tiene la culpa en este caso? Retrospectivamente, el diagnóstico parece obvio. Fatiga, debilidad, deshidratación e hipotensión son las manifestaciones clásicas de la enfermedad de Addison, y los infiltrados eosinofílicos en el intestino así como la hiperplasia linfática en la endoscopía pueden también estar relacionados con la insuficiencia adrenal. Un raro diagnóstico, que es obvio en retrospectiva, no es, sin embargo tan obvio prospectivamente. Cuando los hallazgos del paciente son inespecíficos (como lo fueron en este caso) el número de posibilidades diagnósticas es a menudo enorme, y los clínicos a usualmente comienzan la investigación diagnóstica considerando y excluyendo los diagnósticos mas comunes. A medida que los diagnósticos mas comunes se van descartando se comienzan a considerar trastornos menos comunes. Desafortunadamente en este caso, la enfermedad de Addison no fue considerada en la lista de diagnósticos diferenciales hasta que casi fue demasiado tarde para salvar la vida de la paciente.
No se puede culpar a ninguno de los clínicos que asitieron a la paciente por no considerar el diagnóstico correcto antes, pero si, sería irresponsable si este caso no sirviera como aprendizaje y no se aprovecha la lección de este paciente. La enfermedad de Addison es muy rara en este grupo etáreo. De hecho, en niños, la insuficiencia suprarrenal es mas común en el período neonatal como consecuencia de un defecto en la síntesis de hormonas adrenales. La adrenoleucodistrofia da cuenta de una gran fracción de los casos de enfermedad de Addison en la niñez tardía, pero la mayoría de los pacientes, sino todos son varones. (1) Finalmente, la gran mayoría de pacientes con enfermedad de Addison tienen hiperpigmentación y un típico patrón electrolítico cuando son vistos por primera vez. (2) No obstante, como ilustra este caso, la enfermedad de Addison, aunque rara, ocurre, y puede estar presente por largos períodos sin sus manifestaciones clásicas.Quizás la única forma de hacer este diagnóstico antes hubiese sido apreciar que ninguno de los otros diagnósticos explicaban todos los hallazgos clínicos. En este punto un recurso clínico podría haber sido explorar la lista de condiciones (no importa cuan raras y atípicas fueran) De hecho, cuando un diagnóstico es correcto, debe explicar todos los hallazgos anormales así como los hallazgos normales.
La paciente sobrevivió no solo a su enfermedad sino a la miríada de tests y tratamientos administrados antes de que el revelador conteo de electrolitos revelara el diagnóstico. Afortunadamente esto ocurrió “justo a tiempo”.
Fuente:

"Just in Time" Solving clinical problem solving. ("The New England Journal of Medicine")January 4-1996)
David J. Keljo, M.D., Ph.D., and Robert H. Squires, M.D.

1) Bethune JE. The diagnosis and treatment of adrenal insufficiency. In: DeGroot LJ, Besser GM, Cahill GF Jr, et al., eds. Endocrinology. 2nd ed. Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders, 1989:1647-59.
2)Nerup J. Addison's disease -- clinical studies: a report of 108 cases. Acta Endocrinol (Copenh) 1974;76:127-141.[Medline

Imágenes en medicina

Las siguientes son imágenes de la práctica diaria de la clínica médica aportadas para la página por el Dr Walter Ressia





Diagnóstico?

Figura 1 : Isquemia crítica. Autoamputaciones.

Figura 2: gangrena seca. Paciente con severa arteriopatía, y DBT2.

Figura 3 : Celulitis por probable puerta de entrada en picadura (rodilla)

Figura 4 : Zoster

Figura 5 : Aneurisma de aorta abdominal de 7 cm de diámetro

Cual es el diagnóstico? Síndrome de Horner

Paciente de 62 años que consulta por dolor en región interescapular irradiado a región de hombro izquierdo de 3 meses de evolución tratada con medicación antiinflamatoria y corticosteroides sin respuesta.
Al ingreso al hospital Pintos, la paciente presenta una anormalidad facial.

Cual es el diagnóstico?

La paciente registraba antecedentes de fumadora importante hasta hace seis años.
En el examen físico se objetivó un síndrome de Horner izquierdo, consistente en ptosis incompleta ,

miosis y anhidrosis en la hemicara ipsilateral.
En la fosa supraclavicular izquierda se obsevaba una asimetría comparando con la derecha, y a la palpación se tocaba una zona indurada fija a los planos profundos y polilobulada que impresionaba como adenomegalias.
Se realizó una Rx de tórax (imagen) donde se observaba un mediastino alto ensanchado a la izquierda y una TAC que mostró una tumoración en lóbulo superior izquierdo.

Se llevó a cabo una biopsia escisional de adenomegalia de fosa supraclavicular que mostró metástasis de carcinoma indiferenciado de pulmón. En este momento se está realizando inmunomarcación de tejido ganglionar.
Es decir que se trata de un cáncer de pulmón que debutó con dolor dorsal y síndrome de Horner izquierdo

SINDROME DE HORNER
Antecedentes

El syndrome de Horner resulta de una interrupción del tono simpático al ojo y se caracteriza por la clásica tríada de miosis, ptosis parcial, y ausencia de sudoración hemifacial (anhidrosis)
Origen del términoFrançois Pourfour du Petit (1664-1741) describió primero esta condición en 1727 en animales de experimentación cortando los nervios en el cuello de perros y notando los trastornos que ocurrian en el ojo y la hemicara homolateral a la lesión neurológica. (1) En 1838 el clínico ingles Edgard Selleck Hare (1812-1838) hizo una descripción de un paciente que murió de un tumor en la región cervical. Fue mas profundamente descripto por Claude Bernard en 1852 (2)
Un reporte clínico del síndrome en un hombre que recibió un trauma en el cuello fue descripto en 1864 por los tres clínicos del ejército norteamericano: Silas Weir Mitchell (1829-1914), William Keen Jr. (1837-1932), and George Read Morehouse (1829-1905) (3). Mas tarde, en 1869, Horner describió una mujer de 40 años quien desarrolló las manifestaciones clásicas del síndrome (4) En 1958. D G Dirham documentó una familia en la que 5 personas en 2 generaciones fueron afectados (5) Esta rara condición genética es probablemente un rasgo dominante autonómico.
El término síndrome de Horner es comúnmente usado en paises ingleses, mientras que el término síndrome de Bernard-Horner es común en Francia.
El síndrome de von Passow es una asociación de síndrome de Horner con heterocromía del iris (6)
Patofisiología:
La inervación simpática del ojo consiste en una vía de 3 neuronas. La primera neurona está en el hipotálamo ipsilateral y sus axones descienden por el tronco cerebral y la médula cervical hasta T1-T2. Esas fibras hacen sinapsis después de salir de la médula con el ganglio simpático cervical y hasta entonces son llamadas preganglionares. Una vez que hacen sinapsis con las células del ganglio cervical superior, las fibras de tercer orden viajan via carótida interna hasta la órbita, e inervan los músculos dilatadores del iris.
Las fibras simpáticas posganglionares también inervan el músculo de Mueller dentro del párpado. Este músculo es el responsable de iniciar la retracción del párpado durante la apertura palpebral. Las fibras simpáticas posganglionares, responsables de la sudoración facial siguen a la carótida interna hasta las glándulas sudoríparas de la cara. La interrupción en cualquier localización resulta en síndrome de Horner ipsilateral.
El síndrome de Horner puede ser el resultado de las siguientes condiciones:
* Lesión en la primera neurona (hipotálamo).
* Accidente cerebrovascular o tumor de tronco cerebral.
* Trauma de plexo braquial.
* Tumor (por ej Pancoast) o infección del vértice pulmonar.
* Lesión de fibras posganglionares.
* Disección carotídea (en un estudio 44% de los pacientes con disección de carótida extracraneal tuvo síndrome de Horner doloroso).
* Isquemia de la arteria carótida.
* Migraña.
* Neoplasia de fosa craneal media.

Frecuencia:
El síndrome de Horner es poco común.
Morbi/mortalidad:
Depende de la enfermedad de base.
Raza:
No hay prerdilección por ninguna raza
Sexo: no hay predilección por sexo
Edad:
No hay predilección por ninguna edad
Clínica:
Los síntomas dependen de la enfermedad de base
Los pacientes pueden ser incapaces de abrir completamente el ojo afectado o de presentar trastornos de la sudoración en la hemicara afectada.
Los pacientes conlesiones preganglionares pueden tener enrojecimiento facial (flushing) (efecto arlequin) después de un ejercicio físico.
Los pacientes con lesiones posganglionares pueden tener dolor orbitario ipsilateral o cefalea de tipo “migraña like”
Raeder, un oftalmólogo noruego describió un paciente con combinación de dolor orbitario, miosis, y ptosis, síndrome que denominó paratrigeminal (9)
Cuando se asocia a disección carotídea los pacientes pueden presentarse con dolor ipsilateral en cuello, cabeza y cara

Los signos
Características pupilares:
La pupila del lado afectado puede ser redonda y contraida (miótica)
Los pacientes pueden tener pérdida del reflejo ciliospinal (aferente C2, C3). Las pupilas no se dilatan cuando la piel de la espalda es pinchada. Este hallazgo según muchos autores no es confiable
La anisocoria es mas evidente en la oscuridad. La pupila afectada se dilate mas lentamente que la pupila normal

Características faciales:
Los pacientes tienen la piel seca (anhidrosis) del mismo lado que la pupila afectada
Si la lesión es en la arteria carótida primitiva la pérdida de sudoración afecta toda la cara, y si la lesión es distal a la bifurcación la ausencia de sudoración está restringida a la frente y el lado de la nariz ipsilateral a la lesión

Otros hallazgos:
Los pacientes pueden tener ptosis parcial.
Pueden tener enoftalmos, aunque en general esto no ocurre, y la ptosis da la ilusión de enoftalmos, producido por la debilidad del músculo de Mueller, tanto en el párpado superior (causando ptosis parcial) como en el inferior
La amplitud de la acomodación aumenta.
La heterocromía del iris puede presentarse si la lesión es en un niño menor de 2 años. El iris afectado puede permanecer azul cuando el otro cambia a marrón. La pigmentación del iris está bajo control simpático durante el desarrollo, que es completado a los 2 años. La heterocromía del iris es infrecuente en pacientes con síndrome de Horner adquirido tardiamente en la vida.
Los pacientes pueden tener retracción del párpado contralateral .
Los pacientes pueden presentar disminución transitoria de la presión intraocular y cambios en la viscosidad de las lágrimas.
Los pacientes pueden no tener pliegue horizontal en el párpado ptosado especialmente en aquellos con síndrome de Horner congénito.
Los pacientes pueden tener enrojecimiento de la conjuntiva.

Causas:
El síndrome de Horner puede ser congénito, adquirido, hereditario (autonómico dominante) La interrupción de las fibras simpáticas puede ocurrir en sistema nervioso central (entre el hipotálamo y el lugar de emergencia de la médula espinal (C8, T2), o en sistema nervioso periférico (por ejemplo en cadena simpática cervical, ganglio cervical superior, junto a la arteria carótida)
Causas centrales (raras)
El síndrome de Horner puede estar asociado con una lesión en el hipotálamo, hasta la médula en la región cervical superior. El síndrome medular lateral de Wallenberg (stroke), enfermedades desmielinizantes, y mas raramente trauma, o siringomielia pueden resultar en síndrome de Horner.
Es raro en el coma, pero el síndrome de Horner puede ocurrir ipsilateralmente a una gran hemorragia cerebral que afecta el tálamo. El síndrome de Horner ipsilateral en un paciente con parálisis laringea sugiere una lesión intramedular
El síndrome de Horner que ocurre en asociación con trauma medular sugiere lesión cervical alta, y no ocurre en lesiones por debajo de T2 o T3.

Causas periféricas:
El síndrome de Horner puede ser causado por lesiones en la cadena simpática, en el ganglio cervical superior, o acompañando a la arteria carótida como resultado de un tumor de Pancoast (carcinoma del vértice pulmonar), trauma, canulación de la vena yugular interna, o raramente de disección carotidea, trauma carotideo, colocación de un tubo en tórax para drenaje de derrame pleural (10), sarcoidosis, o tuberculosis en los ganglios cervicales (escrófula)
Un síndrome de Horner ipsilateral y neuropatía craneal afectando los pares craneales IX hasta XII puede estar asociado con compromiso carotideo, una rara pero fatal complicación de una infección del espacio faringeo.
La lesión común que causa síndrome de Horner, interfiere con las fibras preganglionares cuando ellas atraviesan la parte superior del tórax. Virtualmente todas las lesiones simpáticas posganglionares están localizadas intracranealmente o infraorbitariamente debido a que el ganglio cervical superior está cerca del cráneo.
El síndrome de Horner preganglionar indica una seria patología y con alta frecuencia se asocia a cáncer. Las causas comunes de síndrome de Horner incluyen trauma, disección aórtica, disección carotidea, y tumor de Pancoast, metástasis a los ganglios cervicales, y sarcoidosis o tuberculosis de los ganglios cervicales.
Un síndrome de Horner doloroso sugiere la posibilidad de disección de carótida interna.
El síndrome de Horner posganglionar tiene causas principalmente benignas (usualmente cefalea vascular). Las causas comunes de síndrome de Horner posganglionar incluyen trauma, cefalea histamínica y cirugía de cuello o de toroides

Diagnóstico diferencial
Anisocoria simple
Miosis senil
Pupila de Argyll Robertson.
Uso de drogas mióticas
Pupila de Adie-Holmes (contralateral)

Métodos de estudio
Imágenes:
Obtener una Rx de tórax para descartar un tumor del vértice pulmonar (carcinoma broncogénico apical) que es la causa más frecuente de síndrome de Horner.
Realizar TC de cráneo, si se sospecha ACV (stroke).
En el síndrome de Horner doloroso, obtener una angiografía por RMN con imágenes de sección cruzada del cuello para evaluar la posibilidad de disección carotidea

Procedimientos o maniobras diagnósticas
Los siguientes tests farmacológicos documentan la presencia o ausencia de una lesión simpática ocular e identifican el nivel de compromiso (preganglionar o posganglionar). Localizar la topografía de la lesión es importante debido a que las fibras preganglionares están asociadas a una mayor incidencia de cáncer que requiere investigaciones más profundas.
Tests que documentan la lesión ocular simpática
Test de la cocaína tópica:
Agente: cocaína (2 a 4%)
Respuesta normal: dilatación
Síndrome de Horner: no hay respuesta midriática.
Mecanismo: la cocaína actúa como un agente simpáticomimético por inhibición de la recaptación de norepinefrina en la terminación del nervio. Por lo tanto, la midriasis ocurre en la pupila normal pero no en la pupila de Horner que tiene un déficit de norepinefrina
Observación: para asegurarse la certeza del test los resultados deben evaluarse a los 30 minutos después de administrar cocaína.
Desventaja: sustancia controlada, no hay disponibilidad, y sus metabolitos se detectan en la orina.
Test de la apraclonidina (actual test de elección)
Agente: apraclonidina (0,5%)
Respuesta normal: miosis relativa
Síndrome de Horner: midriasis relativa y recuperación de la ptosis
Mecanismo: la apraclonidina es un débil alfa 1 agonista y un fuerte alfa 2 agonista. En el síndrome de Horner hay una up-regulation de receptores alfa 1 que aumentan la sensibilidad a la apraclonidina. La supersensibilidad de denervación resulta en una dilatación pupilar y elevación del párpado en el lado anormal pero sin respuesta o leve miosis en el lado normal por la actividad alfa 2.
Observación: la apraclonidina está fácilmente disponible con una sensibilidad del 87% (12) Su efecto midriáticoen la pupila normal hace la interpretación mas fácil

Test para localización de la lesión (preganglionar o posganglionar)
Test de la hidroxianfetamina
Agente: hidroxianfetamina (1%)
Respuesta normal: dilatación (lesión preganglionar)
Síndrome de Horner: la no respuesta indica lesión posganglionar
Mecanismo: la hidroxianfetamina promueve la liberación de norepinefrina almacenada de las terminales axónicas posganglionares en la unión neuromuscular del músculo dilatador del iris, significando que si las células posganglionares y sus terminales en el músculo dilatador están intactas, la hidroxianfetamina liberará la norepinefrina almacenada y bloqueará la recaptación, ambas acciones promueven la dilatación.
Observación: al menos 24 hs deben pasar entre la administración de cocaína y el test de hidroxianfetamina debido a que la cocaína tiene la capacidad de inhibir la recaptación de hidroxianfetamina en la vesículas presinápticas que reducirán la certeza
Tratamiento

Tratamiento medico: hay que tratar la enfermedad de base. Se deben realizar apropiads consultas a especialidades como neumonología, neurología, neurooftalmología, internistas etc) para manejar la enfermedad de base.

Conclusiones: El síndrome de Horner es un complejo signo sintomatológico que se ofrece al clínico como un acertijo, abriendo las probabilidades de entidades causales de lo más variadas. Es así que las causas pueden ir desde un accidente cerebrovascular bulbo-medular lateral (síndrome de Wallenberg), pasando por un traumatismo en el cuello o un cáncer del vértice pulmonar que es el fantasma tan temido, y el peor escenario ante un paciente con este síndrome. Es además, el síndrome de Horner un pretexto para repasar la vía neurológica de la inervación simpática del ojo y de la cara, y un fiel ejemplo de la importancia de la obtención de una correcta historia clínica y un completo examen semiológico.
Por último, cada vez que veamos una ptosis incompleta, como la de nuestra paciente (imagen superior), debemos primero hacer un completo examen semiológico, y eventuales pruebas farmacológicas que nos permitan establecer si se trata o no de un síndrome, de Horner, luego hacer un diagnóstico topográfico de lesión y finalmente un diagnóstico etiológico, para considerar cual es el mejor tratamiento para nuestro paciente

Autor del artículo

Malvinder S Parmar, MB, MS, FRCP(C), FACP, Assistant Professor (VPT), Faculty of Medicine, University of Ottawa; Associate Professor, Department of Internal Medicine, Northern Ontario School of Medicine, Timmins and District Hospital, CanadaMalvinder S Parmar, MB, MS, FRCP(C), FACP is a member of the following medical societies: American College of Physicians, American Society of Nephrology, Canadian Medical Association, Ontario Medical Association, and Royal College of Physicians and Surgeons of Canada Disclosure: Nothing to disclose
Medical Editor
Philip Schulman, MD, Chief, Medical Oncology, Department of Medicine, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center; Clinical Professor, Department of Medicine, New York University School of MedicinePhilip Schulman, MD is a member of the following medical societies: American Association for Cancer Research, American College of Physicians, American Society of Clinical Oncology, American Society of Hematology, and Medical Society of the State of New York Disclosure: celgene Honoraria for Speaking and teaching; Amgen Honoraria for Speaking and teaching; genetech/idec Honoraria for Speaking and teaching


Fuente
1. du Petit FP. Mémoire dans lequel il est démontré que les nerfs intercostaux fournissent des rameaux que portent des esprits dans les yeux. Paris, Mém: Hist Acad Roy Sci; 1727;1-19.
2. Bernard C. Des phénomènes oculo-pupillaires produits par la section du nerf sympathique cervical: ils sont indépendants des phénomènes vasculaires calorifiques de la tête. Comptes rendus de l'Académie des sciences, Paris. 1852;55:381-88.
3. Weir Mitchell S, Keen Jr W, Morehouse GR. Gunshot Wounds and Other Injuries of Nerves. Philadelphia: Lippincott; 1864. Reprinted, San Francisco: Norman Publishing; 1989.
4. Horner JF. Über eine Form von Ptosis. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde, Stuttgart. 1869;7:193-8.
5. Durham DG. Congenital hereditary Horner's syndrome. AMA Arch Ophthalmol. Nov 1958;60(5):939-40. [Medline].
6. von Passow A. Okulare Paresen im Symptomenbilde des "Status dysraphicus", zugleich ein Beitrag zur Ätiologie der Sympathikusparese (Horner-Syndrom und Heterochromia iridis). Münchener medizinische Wochenshrift. 1934;74:1243-9.
7. Krasnianski M, Georgiadis D, Grehl H, Lindner A. [Correlation of clinical and magnetic resonance imaging findings in patients with brainstem infarction]. Fortschr Neurol Psychiatr. May 2001;69(5):236-41. [Medline].
8. Biousse V, Touboul PJ, D'Anglejan-Chatillon J, Lévy C, Schaison M, Bousser MG. Ophthalmologic manifestations of internal carotid artery dissection. Am J Ophthalmol. Oct 1998;126(4):565-77. [Medline].
9. Raeder JG. Brain. Oxford: 1924:47;149-158.
10. Rombolá CA, Atance PL, Honguero Martínez AF. Claude Bernard-Horner Syndrome as a Rare Complication of Postoperative Pleural Drainage. Arch Bronconeumol. 2008;44:116-7. [Medline].
11. Morales J, Brown SM, Abdul-Rahim AS, Crosson CE. Ocular effects of apraclonidine in Horner syndrome. Arch Ophthalmol. Jul 2000;118(7):951-4. [Medline].
12. Koc F, Kavuncu S, Kansu T, Acaroglu G, Firat E. The sensitivity and specificity of 0.5% apraclonidine in the diagnosis of oculosympathetic paresis. Br J Ophthalmol. Nov 2005;89(11):1442-4. [Medline].
13. Adams RD, Victor M. Eye signs in neurologic diagnosis. In: Principles of Neurology. 5th ed. New York: McGraw-Hill, Inc; 1993:375-9.
14. Biousse V, Touboul PJ, D'Anglejan-Chatillon J, Levy C, Schaison M, et al. Ophthalmologic manifestations of internal carotid artery dissection. Am J Ophthalmol. Oct 1998;126(4):565-77. [Medline].
15. Birch C. Horner. In: Names We Remember 56 Eponymous Medical Biographies. Kent, England: Ravenswood, Beckenham; 70-72.
16. Bucci T, Califano L. Bernard-Horner's syndrome: unusual complication after neck dissection. J Oral Maxillofac Surg. Apr 2008;66(4):833. [Medline].
17. Dziewas R, Konrad C, Drager B, Evers S, Besselmann M, Ludemann P, et al. Cervical artery dissection--clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients. J Neurol. Oct 2003;250(10):1179-84. [Medline].
18. Lee JH, Lee HK, Lee DH, Choi CG, Kim SJ, Suh DC. Neuroimaging strategies for three types of Horner syndrome with emphasis on anatomic location. AJR Am J Roentgenol. Jan 2007;188(1):W74-W81. [Medline].
19. Magalini SI, Magalini SC. Dictionary of Medical Syndromes. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1997.
20. McCorry D, Bamford J. Painful Horner's syndrome caused by carotid dissection. Postgrad Med J. Mar 2004;80(941):164. [Medline].
21. Merrison AF, Lhatoo SD. Horner's syndrome postpartum. BJOG. Jan 2004;111(1):86-8. [Medline].
22. Morris JG, Lee J, Lim CL. Facial sweating in Horner's syndrome. Brain. Sep 1984;107 ( Pt 3):751-8. [Medline].
23. Nautiyal A, Singh S, DiSalle M, O'Sullivan J. Painful Horner syndrome as a harbinger of silent carotid dissection. PLoS Med. Jan 2005;2(1):e19. [Medline].
24. Piccoli M, Golinelli M, Colli G, Mullineris B, Melotti G. Homer syndrome after thoracoscopic apicectomy for spontaneous pneumothorax as a complication of chest tube placement. Chir Ital. Nov-Dec 2007;59(6):887-9. [Medline].
25. Walton KA, Buono LM. Horner syndrome. Curr Opin Ophthalmol. Dec 2003;14(6):357-63. [Medline].
26. Weiner WJ, Goetz C. Disorders of ocular movement and pupillary function. In: Neurology for the Non-neurologist. 1999. Lippincott, Williams & Wilkins; 4th ed:242-5.

Imágenes de la sala. Ascitis quilosa tensa en cirrosis alcohólica

Paciente en estudio actual

Paciente de 71 años con antecedentes de cirrosis alcohólica, severa hipertensión portal, hiperesplenismo, peritonitis espontáneas a repetición, episodios de hemorragias digestivas de origen variceal, actualmente en tratamiento esclerosante de las mismas, que se interna en el hospital Pintos de Azul por ascitis tensa.

En el examen del líquido ascítico se objetiva aspecto quilosos del mismo.

Presenta además en la ecografía una imagen nodular y en el laboratorio se objetiva aumento discreto de alfa feto proteína

Imágenes de la sala. Erisipela facial

Paciente de 84 años con antecedentes de hta que se interna en Hospital Pintos por escalofrios, y fiebre de 36 horas de evolución. Hace 12 horas nota dolor y tumefacción en región de ambos párpados y puente de la nariz.
Diagnóstico: celulitis facial de aspecto erisipeloide
(erisipela)

Una semana después se observa la curación con descamación típica de la erisipela

Cual es el diagnóstico? Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville)

Fibromas periungueales típicos de la esclerosis tuberosa (Enfermedad de Bourneville)

Fuente:

Image Challenge
“The New England Journal of Medicine”

Imágenes de la sala. Plasmocitoma óseo solitario

Paciente de 72 años derivado de una localidad vecina se interna en el hospital Pintos de Azul con una tumoración en región esternal de 3 meses de evolución.

Según el paciente, quien no presenta antecedentes clínicos, ni personales ni familiares, y que se desempeñó toda su vida en tareas rurales, comienza hace 3 meses con la aparición de una tumoración en región medioesternal que tuvo un más rápido crecimiento en los últimos 45 días. La misma es indolora. No refiere síntomas sistémicos, fiebre, sudoración nocturna, ni adelgazamiento.

En el examen físico se palpa una masa localizada en región esternal media de 15 cm de largo por 10 cm de ancho y 8 cm de altura, dura con leve aumento de temperatura en su superficie, que despierta dolor leve, en la región medioesternal. La masa está firmemente adherida a los planos óseos. El resto del examen es normal

En el laboratorio presenta: GR 3410000/mm3. GB 7700/mm3 con fórmula normal Hb 10,3. Hto 31% Plaquetas 407000/mm3. Urea 44 mg%, creatinina 1,1 mg%. VSG 5 mm/hora. Proteínas totales 10,6 Gr/dl Albúmina 3,3 Gr/dl, se solicitó proteinograma electroforético. Hepatograma s/p FAL 275 mg% (250) Proteinuria de Bence Jones negativa.

Se solicitaron Rx de cráneo, columna, pelvis, que no mostraron anormalidades. En la Rx de tórax presenta pequeño derrame pleural derecho y seudo ensanchamiento mediastínico por masa localizada en región anterior de tórax. Los bordes del esternón no se ven con claridad en el perfil de la Rx de tórax

Se llevó a cabo biopsia quirúrgica de la masa.

La Masa proyectada en la radiografía de tórax de frente da la imagen de pseudoensanchamiento mediastinal. 

TC de tórax. A nivel preesternal se observa una masa con densidad de partes blandas. 

Se llevó a cabo una PAMO y una biopsia quirúrgica de la masa preesternal que mostró los siguientes resultados: Análisis histopatológico: proliferación linfoide monomorfa de células de mediano tamaño con núcleos leptocromáticos y nucleolos prominentes. Inmunomarcación: CD45(+) CD20(-) CD3(-) CD79(+)

Conclusión : Plasmocitoma poco diferenciado

Se espera el resultado de PAMO y proteinograma electroforético. Se está evaluando si se trata de un mieloma múltiple o de un plasmocitoma óseo localizado.

Se recibió resultado de PAMO que informa médula ósea normal y 1% de células plasmáticas, por lo que se confirma el diagnóstico de plasmocitoma óseo solitario

Plasmocitoma

Un plasmocitoma es una masa solitaria de células plasmáticas neoplásicas monoclonales que se encuentra a nivel óseo (plasmocitoma óseo solitario) o en tejidos blandos (plasmocitoma extramedular).

Para simplificar, los plasmocitomas solitarios pueden ser divididos en 2 grupos de acuerdo a su localización:

1) Plasmocitomas óseos

2) Plasmocitomas extramedulares

Criterios diagnósticos para plasmocitoma óseo solitario:

Los criterios para identificar plasmocitoma óseo solitario varía entre los autores. (1,2,3) Algunos incluyen pacientes con más de una lesión y niveles elevados de proteínas de mieloma y excluyen pacientes cuya enfermedad progresó dentro de los dos años o cuyo nivel de proteinemia persistió después de la radioterapia. Con el uso de RMN, citometría de flujo, reacción en cadena de polimerasa (PCR) los criterios actualmente aceptados son como sigue (4,5)

1) Área única de destrucción ósea debido a células plasmáticas clonales.

2) Infiltración de células plasmáticas en médula ósea que no exceden del 5% de las células nucleadas

3) Ausencia de lesiones óseas líticas u otro compromiso tisular (no evidencia de mieloma)

4) Ausencia de, anemia, hipercalcemia o insuficiencia renal atribuibles a mieloma

5) Baja, si es que está presente, concentración de proteínas monoclonales séricas o urinarias

6) Niveles preservados de inmunoglobulinas no comprometidas

Criterios diagnósticos de plasmocitoma extramedular:

Los criterios diagnósticos de plasmocitoma extramedular son como sigue (6)

1) Biopsia tisular que muestra células plasmáticas monoclonales (histología)

2) Infiltración de médula ósea por células plasmáticas que no excedan de 5% de todas las células nucleadas

3) Ausencia de lesiones óseas líticas o compromiso de otros tejidos (ausencia de mieloma)

4) Ausencia de hipercalcemia o insuficiencia renal

5) Baja concentración de proteína M, si está presente

Patofisiología

El plasmocitoma puede asentar en cualquier parte del cuerpo. Un plasmocitoma óseo solitario deriva de las células plasmáticas localizadas en médula ósea, mientras que el plasmocitoma extramedular se considera que deriva de las células plasmáticas de las superficies mucosas. (7) Ambas representan un grupo diferente de neoplasias en términos de localización, progresión tumoral, y tasa de sobrevida(8,9) Algunos autores sugieren que el plasmocitoma óseo solitario representa linfoma de células marginales con diferenciación plasmocitaria extensa. (9)

Tanto el plasmocitoma óseo solitario como el plasmocitoma extramedular sin embargo, comparten muchos de los elementos biológicos de otras células plasmáticas.

Los estudios citogenéticas muestran pérdida recurrente en el brazo largo del cromosoma 13 y en el brazo corto del cromosoma 14, así como ganancias en el brazo largo del cromosoma 19, largo del 9 y corto del 1. (10) La interleukina 6 (IL-6) es todavía considerada el principal factor de crecimiento en la progresión de los trastornos de células plasmáticas. (5)

Los roles específicos de los marcadores de superficie, moléculas de adhesión y angiogénesis en plasmocitoma solitario, necesitan ser estudiados más.

En un estudio de Kumar y col, el alto grado de angiogénesis en plasmocitoma óseo solitario, estuvo asociado a progresión mas rápida a mieloma múltiple. Algunos han postulado que el plasmocitoma óseo solitario es un paso intermedio desde la gamapatía monoclonal de significado incierto (MGUS) a mieloma múltiple. (5)

Frecuencia:

Los plasmocitomas óseos solitarios representan menos del 5% de las gamapatías monoclonales (4,5), y el plasmocitoma extramedular el 3% de las mismas.

Morbi/mortalidad:

1) El plasmocitoma óseo solitario evoluciona a mieloma múltiple en 50 a 60% de los pacientes. (12) La sobrevida media es de 10 años. (13)

2) El plasmocitoma solitario extramedular evoluciona a mieloma múltiple en 11-30% de los pacientes a los 10 años. La sobrevida a 10 años es 70%

Sexo:

El plasmocitoma óseo solitario tiene una relación hombre/mujer de 2:1

Tres cuartas partes de los extramedulares afectan a los hombres.(6,7,13,14,15)

Edad:

Para ambos (óseo y extramedular la edad de presentación es 55 años., 10 años mas jóvenes que el mieloma múltiple. (6,7,13,14,15)

Clínica:

Plasmocitoma óseo solitario

El síntoma mas común es el dolor en el sitio de la lesión esquelética debido a la destrucción ósea por infiltración con células plasmáticas tumorales. (5,16)

Fracturas de cuerpos vertebrales lumbares y dorsales pueden producir dolor severo por compresión. Algunos pacientes pueden experimentar compresión de las raíces o de la médula espinal. (5) La compresión de la médula representa una emergencia oncológica/neuroquirúrgica que requiere inmediato diagnóstico y tratamiento para evitar daño definitivo. (paraplejia, disfunción vesical e intestinal, dolor crónico)

El dolor pleurítico debido a fracturas costales o claviculares patológicas, se asocian con marcado dolor en la zona.

Plasmocitoma extramedular solitario:

Se presenta como una masa que crece en el tracto aerodigestivo en el 80 a 90% de los casos, a menudo con diseminación a los ganglios linfáticos, aunque también se pueden afectar otros sitios.

Las quejas comunes incluyen inflamación, cefalea, rinorrea, epistaxis, obstrucción nasal, odinofagia, ronquera, disfonía, disfagia, disnea, dolor epigástrico y hemoptisis. (6)

Los síntomas por afectación de otros tejidos están asociados con el sitio y el tamaño del tumor, y la compresión y o compromiso de estructuras vecinas.

Los plasmocitomas extramedulares que comprometen el pulmón más comúnmente se presentan como nódulos o masas hiliares

Examen físico

Plasmocitoma óseo solitario

Puede comprometer cualquier hueso, pero tiene predisposición por la médula ósea del esqueleto axial. La enfermedad espinal es observada en 34 a72% de los casos. Las vértebras torácicas están mas frecuentemente comprometidas, seguidas por las lumbares, sacras y cervicales. (4). Las costillas, esternón, clavícula, o escápula se afectan en el 20% de los casos. (17) El examen físico está relacionado con el sitio de compromiso, presentándose como masa dolorosa, fractura patológica, o compresión de las raíces y médula espinal.

Los pacientes con compromiso de huesos largos pueden debutar con fracturas patológicas. (4)

Ocasionalmente los pacientes con plasmocitoma óseo solitario se presentan con polineuropatía, (18,19) o con hallazgos consistentes con el síndrome de POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M, y cambios cutáneos) (20)

Plasmocitoma extramedular

Aunque el plasmocitoma extramedular puede ocurrir en cualquier sitio, 80 a 90% de los tumores desarrollan en cabeza y cuello especialmente en tracto aerodigestivo.

Aproximadamente 80% de los casos comprometen la mucosa de senos paranasales, faringe, cavidad nasal, encias o mucosa oral (4,6,7,14,15) Una masa (plasmocitoma) en esas áreas es el hallazgo más común con compresión o invasión de estructuras vecinas. Los pacientes con tumor en base de cráneo se pueden presentar con parálisis de pares craneales.

Hay reportes de casos de compromiso de vejiga urinaria, vesícula, sistema nervioso central, órbita, tracto gastrointestinal, hígado, bazo, páncreas, pulmón, mama, piel, testículos, parótida, mediastino, tiroides. (4,6,7,14,15)

En 30 a 40% de los casos, los ganglios linfáticos están afectados en la presentación o en las recidivas.(13)

Causas:

No hay causa definida para el plasmocitoma óseo solitario, sin embargo en las formas extramedulares la forma de presentación mucosa del tracto aerodigestivo (>80%) se sospecha que pueda estar relacionada con estimulación de irritantes inhalados o infección viral. (7)

Diagnóstico diferencial:

Linfoma inmunoblastico de alto grado

Linfoma no Hodgkin

Linfoma B de zona marginal

Granuloma de células plasmáticas

Neoplasias pobremente diferenciadas

Plasmocitosis reactiva

Laboratorio:

Plasmocitoma óseo solitario

* Aunque los niveles son menores que en el mieloma múltiple, la electroforesis revela una proteína monoclonal en suero y en orina en 24 a 72% de los pacientes. (21,22,23,24,25,26,27,28)

*Las inmunoglobulinas no comprometidas están usualmente en rango de referencia

El recuento en sangre periférica , función renal y calcio están dentro del rango de referencia

Plasmocitoma extramedular solitario

La electroforesis sérica muestra un componente monoclonal en 14 a 25% de los casos. (4,6,15) En una serie de 46 pacientes de Galieni y col todos los pacientes tenian las inmunoglobulinas normales.(6)

El recuento de sangre periférica, la función renal y el calcio están dentro del rango de referencia

Imágenes

Plasmocitoma óseo solitario

En la Rx, clásicamente tiene aspecto osteolítico con un margen claro y una estreacha zona de transición hasta la zona sanaque lo rodea. (5) Raramente se ven quistes, lesiones trabeculadas que recuerdan al tumor de células gigantes o un quiste aneurismático óseo. (29) La lesión esclerótica está asociada con polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía y cambios cutáneos (síndrome POEMS). (30)

En RMN es hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 o en STIR, que en un contexto adecuado es consistente con plasmocitoma óseo solitario. (31)

Plasmocitoma extramedular solitario

Las Rx muestran destrucción ósea en la mayoría de los pacientes con compromiso de cavidad nasal o compromiso de senos paranasales. (15)

La TAC, RMN, y el examen endoscópico del tracto aerodigestivo y gastrointestinal se requieren para determinar la exacta extensión del tumor, y su potencial resecabilidad. (14) Esas lesiones pueden estar asociadas con variable efecto de masa, infiltración y/o destrucción de hueso adyacente, músculo, grasa o compromiso vascular. (32)

Histología

El plasmocitoma óseo solitario revela infiltración ósea por células plasmáticas monoclonales

El plasmocitoma extramedular muestra infiltración por células plasmáticas monoclonales, con crecimiento submucoso, requiriendo biopsia profunda, o biopsia abierta o extirpación completa dependiendo de la localización del tumor. (14). Histológicamente se clasifican como de bajo, intermedio o alto grado. (33) La PAMO muestra <5 color="#ff0000">Estadificación

Wiltshaw clasificó los plasmocitomas de tejidos blandos en 3 estadios como sigue:

Estadio I. Limitado a un sitio extramedular.

Estadio II. Compromiso de ganglios linfáticos regionales.

Estadio III. Múltiples metástasis (aunque aquí no se podría hablar de plasmocitoma solitario)

El pronóstico depende de esta clasificación

Tratamiento

Tratamiento médico

Plasmocitoma óseo solitario:

La radioterapia local es el tratamiento de elección. (4,5,13,22)

El control local se logra 88 a 100% de los pacientes. Virtualmente todos los pacientes tienen alivio sintomático(13) y la recurrencia tumoral es de aproximadamente 10%

La mayoría de los centros usan 40 Gy para lesiones espinales y 45 para lesiones en otros huesos. Para lesiones más grandes de 5 cm. 50 Gy deben considerarse.

No hay relación entre la dosis y la desaparición de la proteína monoclonal en una serie de pacientes con plasmocitoma óseo solitario (22)

Las proteínas monoclonales se reducen marcadamente después de radioterapia en la mayoría de los pacientes, pero la desaparición se observa solo en 20 a 50% de los pacientes. (14)

La cirugía está contraindicada en ausencia de inestabilidad estructural o compromiso neurológico. (12)

La quimioterapia puede ser considerada en los pacientes que no responden a la radioterapia, y el tratamiento es similar a los regímenes utilizados en mieloma múltiple.

No hay lugar para la quimioterapia adyuvante en el plasmocitoma óseo solitario.

Plasmocitoma extramedular

La radioterapia es el tratamiento de elección.

Cuando una lesión es completamente resecada, la cirugía provee los mismos resultados que la radioterapia

La terapia combinada (cirugía y radioterapia) es un tratamento aceptado dependiendo de la resecabilidad de la lesión (4,6,13,14,15), y puede ofrecer los mejores resultados. (14)

La dosis óptima para control local es 40-50 Gy (dependiendo del tamaño tumoral) aplicadas en el término de 4-6 semanas (13,14,15)

Debido a la alta tasa de compromiso ganglionar esas zonas deben ser incluidas en el campo de radiación. (13)

La radioterapia adyuvante debe ser recomendada para pacientes con márgenes quirúrgicos positivos

La quimioterapia puede ser considerada para pacientes con enfermedad refractaria o recidivada, con los mismos regímenes que para mieloma múltiple. (12)

La quimioterapia adyuvante puede ser considerada para pacientes con tumores mas grandes de 5 cm. Así como aquellos con histología de alto grado

Tratamiento quirúrgico

Aunque la resección quirúrgica no es aconsejada para el tratamiento del plasmocitoma óseo solitario, cuando hay compromiso de columna a veces son necesarios estos tratamientos para restablecer la arquitectura normal de la columna u otros huesos afectados

Si es posible la resección de la lesión, incluyendo disección de ganglios linfáticos, debe ser intentado para los plasmocitomas extramedulares

Seguimiento

Cuidado ambulatorio posterior

La evaluación periódica para la progresión y desarrollo de mieloma múltiple es recomendada cada 6 semanas por los primeros 6 meses en plasmocitomas óseos solitarios y extramedulares. Se deben realizar los siguientes tests: Recuento completo de células sanguíneas, panel metabólico completo con LDH calcio fósforo, PCR, y beta2 microglobulina. Eritrosedimentación, electroforesis sérica con inmunofijación, cuantificación de inmunoglobulina sérica. Electroforesis urinaria con inmunofijación (en muestra de 24 hs). Evaluación ósea completa

Pronóstico

Plasmocitoma óseo solitario

Progresa a mieloma múltiple en una tasa de 65 a84% a 10 años y 65 a 100% a 15 años

La tasa promedio de conversión a mieloma múltiple es 2 a 5 años con una tasa de sobrevida de 15-46%

El tiempo medio de sobrevida es 10 años

Kyle describió 3 formas de fallo de tratamiento (16): desarrollo de mieloma múltiple (54%), recurrencia local (11%) y desarrollo de nuevas lesiones óseas en ausencia de mieloma múltiple (2%)

La probabilidad de evolucionar de plasmocitoma óseo solitario a mieloma múltiple está en relación a: 1) tamaño de la lesión de mas de 5 cm. 2) pacientes de más de 40 años, 3) alto nivel de proteína M, 4) persitencia de la proteína M después del tratamiento, 5) lesiones espinales

En un estudio de Wilder y col la sobrevida libre de mieloma fue de 91% versus 29% en pacientes cuya proteína M no se resolvió al año de la radioterapia. (34)

Plasmocitoma extramedular

La tasa de sobrevida a 10 años es 70%

La tasa de progresión a mieloma múltiple es menor que en plasmocitoma óseo solitario y va desde el 11 a 30% a los 10 años. Los pacientes con plasmocitoma extramedular que progresan a mieloma múltiple tienen una tasa de sobrevida a los 5 años de 100% comparados con 33% de plasmocitomas óseos solitarios (35) En una revisión de 721 casos de Alexiou y col, después del tratamiento, aproximadamente 65% de los pacientes estuvieron libres de recurrencia y no progresaron a mieloma múltiple, 22% experimentaron recurrencia, y 15% de los casos evolucionaron a mieloma múltiple (14)

En un estudio, el control local siguiendo a la radioterapia se logró en 83% de los casos con bajo grado versus 17% en los tumores de grado intermedio o alto. (33)

Fuente

1. Bataille R, Sany J. Solitary myeloma: clinical and prognostic features of a review of 114 cases. Cancer. Aug 1 1981;48(3):845-51. [Medline].

2. Corwin J, Lindberg RD. Solitary plasmacytoma of bone vs. extramedullary plasmacytoma and their relationship to multiple myeloma. Cancer. Mar 1979;43(3):1007-13. [Medline].

3. McLain RF, Weinstein JN. Solitary plasmacytomas of the spine: a review of 84 cases. J Spinal Disord. Jun 1989;2(2):69-74. [Medline].

4. Dimopoulos MA, Kiamouris C, Moulopoulos LA. Solitary plasmacytoma of bone and extramedullary plasmacytoma. Hematol Oncol Clin North Am. Dec 1999;13(6):1249-57. [Medline].

5. Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, Alexanian R. Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood. Sep 15 2000;96(6):2037-44. [Medline]. [Full Text].

6. Galieni P, Cavo M, Pulsoni A, et al. Clinical outcome of extramedullary plasmacytoma. Haematologica. Jan 2000;85(1):47-51. [Medline]. [Full Text].

7. Wiltshaw E. The natural history of extramedullary plasmacytoma and its relation to solitary myeloma of bone and myelomatosis. Medicine (Baltimore). May 1976;55(3):217-38. [Medline].

8. Frizzera G. Castleman's disease and related disorders. Semin Diagn Pathol. Nov 1988;5(4):346-64. [Medline].

9. Hussong JW, Perkins SL, Schnitzer B, Hargreaves H, Frizzera G. Extramedullary plasmacytoma. A form of marginal zone cell lymphoma?. Am J Clin Pathol. Jan 1999;111(1):111-6. [Medline].

10. Aalto Y, Nordling S, Kivioja AH, et al. Among numerous DNA copy number changes, losses of chromosome 13 are highly recurrent in plasmacytoma. Genes Chromosomes Cancer. Jun 1999;25(2):104-7. [Medline].

11. Pasqualetti P, Festuccia V, Collacciani A, Casale R. The natural history of monoclonal gammopathy of undetermined significance. A 5- to 20-year follow-up of 263 cases. Acta Haematol. 1997;97(3):174-9. [Medline].

12. Soutar R, Lucraft H, Jackson G, et al. Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone and solitary extramedullary plasmacytoma. Clin Oncol (R Coll Radiol). Sep 2004;16(6):405-13. [Medline].

13. Hu K, Yahalom J. Radiotherapy in the management of plasma cell tumors. Oncology (Williston Park). Jan 2000;14(1):101-8, 111; discussion 111-2, 115. [Medline].

14. Alexiou C, Kau RJ, Dietzfelbinger H, et al. Extramedullary plasmacytoma: tumor occurrence and therapeutic concepts. Cancer. Jun 1 1999;85(11):2305-14. [Medline]. [Full Text].

15. Liebross RH, Ha CS, Cox JD, et al. Clinical course of solitary extramedullary plasmacytoma. Radiother Oncol. Sep 1999;52(3):245-9. [Medline].

16. Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and solitary plasmacytoma. Implications for progression to overt multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am. Feb 1997;11(1):71-87. [Medline].

17. Burt M, Karpeh M, Ukoha O, et al. Medical tumors of the chest wall. Solitary plasmacytoma and Ewing's sarcoma. J Thorac Cardiovasc Surg. Jan 1993;105(1):89-96. [Medline].

18. Read D, Warlow C. Peripheral neuropathy and solitary plasmacytoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Feb 1978;41(2):177-84. [Medline]. [Full Text].

19. Schindler OS, Briggs TW, Gillies SA. Bilateral demyelinating neuropathy in a solitary lytic and sclerotic myeloma of the proximal humerus: a case report. Int Orthop. 1997;21(1):59-61. [Medline].

20. Iwashita H, Ohnishi A, Asada M, Kanazawa Y, Kuroiwa Y. Polyneuropathy, skin hyperpigmentation, edema, and hypertrichosis in localized osteosclerotic myeloma. Neurology. Jul 1977;27(7):675-81. [Medline].

21. Knowling MA, Harwood AR, Bergsagel DE. Comparison of extramedullary plasmacytomas with solitary and multiple plasma cell tumors of bone. J Clin Oncol. Apr 1983;1(4):255-62. [Medline].

22. Liebross RH, Ha CS, Cox JD, et al. Solitary bone plasmacytoma: outcome and prognostic factors following radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Jul 15 1998;41(5):1063-7. [Medline].

23. Brinch L, Hannisdal E, Abrahamsen AF, Kvaløy S, Langholm R. Extramedullary plasmacytomas and solitary plasma cell tumours of bone. Eur J Haematol. Feb 1990;44(2):132-5. [Medline].

24. Bolek TW, Marcus RB, Mendenhall NP. Solitary plasmacytoma of bone and soft tissue. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Sep 1 1996;36(2):329-33. [Medline].

25. Jackson A, Scarffe JH. Prognostic significance of osteopenia and immunoparesis at presentation in patients with solitary myeloma of bone. Eur J Cancer. Mar 1990;26(3):363-71. [Medline].

26. Galieni P, Cavo M, Avvisati G, et al. Solitary plasmacytoma of bone and extramedullary plasmacytoma: two different entities?. Ann Oncol. Sep 1995;6(7):687-91. [Medline].

27. Holland J, Trenkner DA, Wasserman TH, Fineberg B. Plasmacytoma. Treatment results and conversion to myeloma. Cancer. Mar 15 1992;69(6):1513-7. [Medline].

28. Frassica DA, Frassica FJ, Schray MF, Sim FH, Kyle RA. Solitary plasmacytoma of bone: Mayo Clinic experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Jan 1989;16(1):43-8. [Medline].

29. Huvos AG, ed. Multiple myeloma including solitary osseous myeloma. Bone Tumors: Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1992:653-67.

30. Miralles GD, O'Fallon JR, Talley NJ. Plasma-cell dyscrasia with polyneuropathy. The spectrum of POEMS syndrome. N Engl J Med. Dec 31 1992;327(27):1919-23. [Medline].

31. Moulopoulos LA, Dimopoulos MA, Weber D, et al. Magnetic resonance imaging in the staging of solitary plasmacytoma of bone. J Clin Oncol. Jul 1993;11(7):1311-5. [Medline].

32. Ooi GC, Chim JC, Au WY, Khong PL. Radiologic manifestations of primary solitary extramedullary and multiple solitary plasmacytomas. AJR Am J Roentgenol. Mar 2006;186(3):821-7. [Medline]. [Full Text].

33. Susnerwala SS, Shanks JH, Banerjee SS, et al. Extramedullary plasmacytoma of the head and neck region: clinicopathological correlation in 25 cases. Br J Cancer. 1997;75(6):921-7. [Medline].

34. Wilder RB, Ha CS, Cox JD, et al. Persistence of myeloma protein for more than one year after radiotherapy is an adverse prognostic factor in solitary plasmacytoma of bone. Cancer. Mar 1 2002;94(5):1532-7. [Medline]. [Full Text].

35. Mendenhall CM, Thar TL, Million RR. Solitary plasmacytoma of bone and soft tissue. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Nov 1980;6(11):1497-501. [Medline].

36. Bachar G, Goldstein D, Brown D, et al. Solitary extramedullary plasmacytoma of the head and neck--long-term outcome analysis of 68 cases. Head Neck. Aug 2008;30(8):1012-9. [Medline].

37. Bezwoda WR, Gordon V, Bagg A, Mendelow B. Light chain restriction analysis of bone marrow plasma cells in patients with MGUS or 'solitary' plasmacytoma: diagnostic value and correlation with clinical course. Br J Haematol. Apr 1990;74(4):420-3. [Medline].

38. Bink K, Haralambieva E, Kremer M, et al. Primary extramedullary plasmacytoma: similarities with and differences from multiple myeloma revealed by interphase cytogenetics. Haematologica. Apr 2008;93(4):623-6. [Medline]. [Full Text].

39. Delauche-Cavallier MC, Laredo JD, et al. Solitary plasmacytoma of the spine. Long-term clinical course. Cancer. Apr 15 1988;61(8):1707-14. [Medline].

40. Kumar S, Fonseca R, Dispenzieri A, et al. Prognostic value of angiogenesis in solitary bone plasmacytoma. Blood. Mar 1 2003;101(5):1715-7. [Medline]. [Full Text].

41. Mill WB, Griffith R. The role of radiation therapy in the management of plasma cell tumors. Cancer. Feb 15 1980;45(4):647-52. [Medline].

42. Straetmans J, Stokroos R. Extramedullary plasmacytomas in the head and neck region. Eur Arch Otorhinolaryngol. Feb 26 2008;epub ahead of print. [Medline].

43. Weber DM. Solitary bone and extramedullary plasmacytoma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2005;373-6. [Medline]. [Full Text].

extramedullary plasmacytoma, plasma cell tumor, plasmocytoma, plasmacytoma of the skeletal system, solitary bone plasmacytoma, SBP, soft tissue plasmacytoma, EMP, neoplastic monoclonal cell, bone marrow, multiple myeloma

Contributor Information and Disclosures

Author

Suzanne R Fanning, DO, Medical Oncologist, Cancer Centers of the CarolinasSuzanne R Fanning, DO is a member of the following medical societies: American College of Physicians, American Medical Association, and American Society of Hematology Disclosure: Nothing to disclose

Coauthor

Mohamad A Hussein, MD, Clinical Director, Malignant Hematology, Moffitt Cancer CenterMohamad A Hussein, MD is a member of the following medical societies: American Association of Blood Banks, American College of Physicians, American Medical Association, and American Society of Hematology Disclosure: Nothing to disclose

Medical Editor

Paul Schick, MD, Emeritus Professor, Department of Internal Medicine, Thomas Jefferson University Medical College; Research Professor, Department of Internal Medicine, Drexel University College of MedicinePaul Schick, MD is a member of the following medical societies: American College of Physicians, American Heart Association, American Society of Hematology, International Society on Thrombosis and Haemostasis, and New York Academy of Sciences Disclosure: Nothing to disclose

Pharmacy Editor

Francisco Talavera, PharmD, PhD, Senior Pharmacy Editor, eMedicineDisclosure: Nothing to disclose

Managing Editor

Wendy Hu, MD, Consulting Staff, Department of Hematology/Oncology and Bone Marrow Transplantation, Huntington Memorial Medical CenterWendy Hu, MD is a member of the following medical societies: American Association for the Advancement of Science, American College of Physicians, American Society for Blood and Marrow Transplantation, American Society of Hematology, and Physicians for Social Responsibility Disclosure: Nothing to disclose

CME Editor

Rajalaxmi McKenna, MD, FACP, Consulting Staff, Department of Medicine, Southwest Medical Consultants, SC, Good Samaritan Hospital, Advocate Health SystemsRajalaxmi McKenna, MD, FACP is a member of the following medical societies: American Society of Clinical Oncology, American Society of Hematology, and International Society on Thrombosis and Haemostasis Disclosure: Nothing to disclose

Chief Editor

Emmanuel C Besa, MD, Professor, Department of Medicine, Division of Hematologic Malignancies, Kimmel Cancer Center, Thomas Jefferson UniversityEmmanuel C Besa, MD is a member of the following medical societies: American Association for Cancer Education, American College of Clinical Pharmacology, American Federation for Medical Research, American Society of Hematology, and New York Academy of Sciences Disclosure: Nothing to disclose