domingo, 13 de junio de 2021

Apenas debajo de la superficie...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

HISTORIA

Un hombre de 55 años de edad fue evaluado en consultorio después de regresar de una visita de 5 meses a Pakistán. Informó una historia de 3 meses de fiebres intermitentes y fatiga sin sudores nocturnos, pérdida de peso, dolor de cabeza, tos, diarrea, rash, disuria o artralgias. Sus signos vitales y el examen físico eran normales.

 

PONENTE

El diagnóstico diferencial para fiebre y  fatiga es amplio. La nueva aparición de fiebre después de un viaje internacional prioriza la posibilidad de un proceso infeccioso. Infecciones que son endémicas en Pakistán y que pueden causar una enfermedad febril prolongada e indiferenciada incluye tuberculosis, infección visceral por leishmania, brucelosis y fiebre recurrente. Además de las infecciones, el diagnóstico diferencial debe incluir enfermedades autoinflamatorias y  autoinmunes, cáncer y reacciones inducidas por fármacos.

 

EVOLUCIÓN

El paciente había nacido y se había criado en Pakistán y había emigrado a la  Región atlántica media de los Estados Unidos en sus 30 años. Su historia médica incluía enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular, hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sus medicamentos incluían losartán, aspirina, clopidogrel, metoprolol, pravastatina, y nitroglicerina sublingual según necesidad. No tenía antecedentes familiares de cáncer o enfermedad autoinmune. Era propietario de un restaurante retirado, y tenía un historial de tabaquismo de 60 paquetes-años pero había dejado de fumar 12 años antes. Él estaba en una relación monogámica  con su esposa. Refirió que no consumía mucho alcohol ni usaba drogas ilícitas.

 

PONENTE

Dada la duración de los síntomas, sería poco probable que una infección adquirida en la región del Atlántico medio, como la enfermedad de Lyme, la babesiosis o ehrlichiosis, sea la causa de sus síntomas.  Una tuberculosis latente, adquirida antes de la inmigración, podría haberse reactivado varias décadas después. Él no tiene factores de riesgo para la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y sus medicamentos enumerados no están comúnmente asociados con fiebre inducida por medicamentos. El cáncer también debe considerarse como una causa de fiebre aislada, especialmente teniendo en cuenta su historial de tabaquismo.

 

EVOLUCIÓN

Múltiples cursos ambulatorios de agentes antibióticos, que incluían azitromicina, levofloxacina, y amoxicilina, cada uno tomado por hasta 7 días, fueron recetados, pero la fiebre no se resolvió.

 

PONENTE

Debe evitarse la antibioticoterapia en un paciente estable con fiebre de origen desconocido porque podría ocasionar efectos secundarios no deseados, tratamiento parcial o disminución rendimiento de pruebas de diagnóstico. Cursos cortos de monoterapia con los agentes que recibió no se espera que erradiquen las infecciones que  más probablemente expliquen su fiebre prolongada.

 

EVOLUCIÓN

Cinco meses después, el paciente regresó a la consulta y refirió tener fiebres diarias,  fatiga continua, había aparecido sudoración nocturna profusa que lo obligaba a cambiar la ropa de cama, tos improductiva  y mialgias. Su temperatura era 38.4 ° C. Su pulso era de 116 latidos por minuto, la TA 124/88 mm Hg y frecuencia respiratoria 16 con saturación de oxígeno de 97% mientras respiraba aire ambiente. El paciente fue referido al departamento de emergencia. Allí impresionaba incómodo, el examen  cardíaco, respiratorio, abdominal, neurológico, cutáneo y musculoesquelético fueron normales.

Los electrolitos séricos, función renal y el análisis de orina fue normal. La aspartato aminotransferasa era de 119 U por litro (rango normal, 0 a 37), y la alanina aminotransferasa 48 U por litro (rango normal, 0 a 40); la FAL, y la bilirrubina fueron normales. El recuento de glóbulos blancos era 3410 por milímetro cúbico (56% neutrófilos, 18% linfocitos, 25% monocitos, menos de 1% de eosinófilos). La hemoglobina era de 13.1 g por decilitro, el VCM de 86.0 fl, y el recuento de plaquetas fue 127,000 por milímetro cúbico. La VSG  fue de 37 mm por hora (normal 1 a 20), y el nivel de proteína C-reactiva  de 2.9 mg por decilitro (valor normal, <0.5). La radiografía de tórax fue normal.

 

PONENTE

Las citopenias despiertan preocupación con respecto a  mielosupresión o infiltración de la médula ósea, esta última podría ser causada por tuberculosis, micosis diseminada, cáncer metastásico o cáncer hematológico. La consideración de ciertas enfermedades infecciosas está influenciada por factores del huésped y sobre todo  exposiciones.  La brucelosis puede tener un curso prolongado  de varios meses a un año o más, y se manifiesta como fiebre, fatiga, sudores nocturnos, y a menudo artralgia o hepatoesplenomegalia. Los pacientes deben  ser interrogados con respecto al contacto con animales infectados o consumo de productos lácteos no pasteurizados. Fiebre Q, causada por Coxiella burnetii, también puede manifestarse como una enfermedad febril prolongada en personas sin exposición conocida a  animales de granja infectados.

Otras condiciones que podrían explicar la fiebre y pancitopenia incluyen linfohistiocitosis hemofagocítica, lo que puede complicar el curso de una infección o trastorno linfoproliferativo, y lupus eritematoso sistémico. Las vasculitis asociadas a ANCA tienen una predilección particular por el tracto respiratorio superior e inferior y pueden causar tos, disnea y hemoptisis además de fiebre. Aunque la ausencia de disnea y hemoptisis en este paciente no excluye este diagnóstico, la radiografía de tórax normal y nada especial en el análisis de orina lo hace menos probable.

 

EVOLUCIÓN

El paciente fue ingresado en el hospital.  Se llevaron a cabo cultivos de sangre  y  de esputo inducido. Se comenzó con ampicilina-sulbactam y vancomicina.  El nivel de fósforo sérico era de 3.9 mg/dl (normal, 2.7 a 4.5 mg/dl), y el nivel de ácido úrico era 5.7 mg/dl (normal 3.5 a 7.2 mg/dl). El nivel de haptoglobina fue de 55 mg/dl (normal, 36 a 195) y la ferritina fue de 508 ng por mililitro (normal, 30 a 400). El nivel de creatina quinasa en suero fue 92 U por litro (normal, 24 a 195), y el nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) fue de 1942 U por litro (rango normal, 118 a 273). Los cultivos de bacterias en sangre, esputo, y heces fueron estériles. Una PCR para influenza tipo A y B fue negativo. VIH, anticuerpo para hepatitis C y antígeno de superficie de hepatitis B y anti HBc fueron negativas. Una tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes y una PCR para Mycobacterium tuberculosis en esputo fueron negativas, como fue un ensayo de liberación de interferón-γ. Un frotis de sangre periférica mostró linfocitos atípicos reactivos ocasionales, y trombocitopenia. Una electroforesis de proteínas séricas y cadenas ligeras libres fueron normales.

 

PONENTE

El ensayo negativo de liberación de interferón-γ y las tinciones para bacilos acidorresistentes negativos no excluyen  tuberculosis  activa. De las pruebas mencionadas, la PCR tiene la mayor sensibilidad y especificidad; sin embargo, el estándar diagnóstico sigue siendo el cultivo.

Aunque los hallazgos son inespecíficos, una elevación de LDH con fiebre y citopenias puede indicar un linfoma Las imágenes serían útiles en busca de linfadenopatía o un foco  de infección. Los tumores sólidos causan fiebre con menos frecuencia. Aunque la gran mayoría de las leucemias se manifiestan con células malignas circulantes, su ausencia en el  frotis no excluye ulteriores  evaluaciones. Un aspirado y biopsia de médula ósea serían las  mejores pruebas de diagnóstico y las muestras deben ser enviadas para cultivo y tinciones para micobacterias y hongos patógenos. Una endocarditis subaguda con cultivos negativos (por ejemplo, C. burnetii y especies de brucella) también deben considerarse, dado los síntomas prolongados del paciente.

 

EVOLUCIÓN

Una tomografía computarizada (TC) del tórax, abdomen, y pelvis con el uso de material de contraste no reveló anormalidades parenquimatosa, linfadenopatía, o absceso Un ecocardiograma transtorácico mostró un posible engrosamiento de la valva anterior de la mitral y una masa cuestionable en la válvula tricúspide; un ecocardiograma transesofágico no mostró vegetaciones ni masas.

 

El nivel de beta-d-glucano era normal. Pruebas de PCR en suero para citomegalovirus, parvovirus y Tropheryma whipplei fueron negativos. Anticuerpos a Brucella, Leishmania, Legionella pneumophila IgM, Entamoeba histolytica y Francisella tularensis fueron negativos. Títulos de anticuerpos Coxiella IgG fase II estaban elevados a 1:16.

FAN, FR, anti ADN bicatenario, Ac anti-mitocondriales, anti-músculo liso, ANCA c y p, y las pruebas directas de Coombs fueron todas negativas.  Los antibióticos se suspendieron después de que los cultivos de sangre fueron negativos durante 48 horas. Aunque la  fiebre no se resolvió, fue dado de alta del hospital con seguimiento ambulatorio.

 

PONENTE

La infección fue considerada la causa más probable de fiebre en este paciente debido a su viaje anterior, sin embargo, las pruebas para múltiples patógenos infecciosos no fueron reveladores. El diagnostico de infección de coxiella se realiza sobre la base de resultados de PCR o títulos de anticuerpos más definitivos que reflejan cualquiera de las dos fases antigénicas de respuesta de anticuerpos (un título de IgG en fase I de> 1: 800 o un título de IgG de fase II de> 1: 128 o un aumento por un factor de 4 en el título de IgG de fase II). Hay que repetir  las pruebas serológicas en aproximadamente 3 semanas. Los hemocultivos negativos y los resultados del ecocardiograma, junto con la ausencia de factores de riesgo y la falta de hallazgos sugestivos en examen físico, descarta endocarditis.

Una enfermedad reumatológica es menos probable, dado la ausencia de características clínicas identificables y las pruebas serológicas negativas. En adultos mayores de 50 años de edad, arteritis de células gigantes es posible y puede manifestarse como fiebre, tos y fatiga. La enfermedad de Still de inicio en adultos es una reconocida causa de fiebre de origen desconocido pero típicamente afecta a adultos en la segunda a cuarta décadas de vida y comúnmente se manifiesta con rash evanescente, artralgia y leucocitosis, que están ausentes en este paciente.

 

EVOLUCIÓN

Dos meses después, el paciente regresó para seguimiento y refirió tener fiebres diarias en curso, fatiga, escalofríos, sudores nocturnos, disminución del apetito, y tos no productiva. Cultivos de sangre y esputo fueron negativos para micobacterias a las 6 semanas.

El recuento de glóbulos blancos era de 2800 por milímetro cúbico. El nivel de hemoglobina fue de 11.3 g por decilitro, y el recuento de plaquetas fue de 138,000 por milímetro cúbico. El nivel de ferritina fue de 700 ng por mililitro, y el resto de los estudios de hierro fueron normales. Se repitieron las pruebas serológicas para coxiella que mostraron  un título de anticuerpos IgG fase I de 1:16 y título de anticuerpos de fase II negativos. Los síntomas del paciente no se resolvieron después de un ciclo de 14 días de doxiciclina. La biopsia de la arteria temporal no reveló evidencia de arteritis.

 

PONENTE

Los resultados de las pruebas serológicas descartan la fiebre Q. Dada su pancitopenia progresiva, una PAMO  y biopsia están indicadas para evaluar un proceso infiltrativo como la leucemia o linfoma, que puede manifestarse con citopenias y fiebre en ausencia de anormalidades en el  examen físico o radiografía.

 

EVOLUCIÓN

La PAMO  y biopsia de médula ósea mostraron las tres líneas hematopoyéticas. No había  tumor,  eritrofagocitosis, o granulomas. Una citometría de flujo fue negativo para células fenotípicamente anormales  y no revelaron evidencia de clonalidad.

Una tomografía de emisión de positrones de cuerpo entero (PET)/ TAC fue negativa para la ganglios linfáticos patológicos así como para lesiones ávidas de 18F-fluorodeoxiglucosa.

Cuatro meses más tarde (14 meses después del inicio de la fiebre), el paciente comenzó con dolor abdominal, saciedad temprana, náuseas y distensión abdominal. Continuó teniendo  fiebre diaria, sudores nocturna, fatiga y tos. Pasaba la mayor parte del día en la cama. Su familia notó  olvidos intermitentes, y  fue readmitido en el hospital. En la admisión, su temperatura era de 39.3 ° C, y tenía un pulso de 100 latidos por minuto, una TA  de 115/69 mm Hg, una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 92%  respirando aire ambiente. El examen reveló un hombre de aspecto cansado con distensión abdominal. Había dolor leve sobre el cuadrante superior izquierdo sin rebote o defensa.

El bazo no era palpable. Tenía dificultad para recordar detalles de su historial médico, y se necesitaban varias indicaciones para que él completara tareas simples. Un examen neurológico detallado no fue realizado. Él no tenía rash. El recuento de glóbulos blancos era de 1900 por milímetro cúbico (70% neutrófilos, 12% linfocitos, 10% monocitos, 6% de bandas, 2% de metamielocitos y 0% de eosinófilos). El nivel de hemoglobina era de 9.8 g/dl, el recuento de plaquetas es de 44,000/mm3, y el nivel de LDH 2475 U por litro. La FAL era  de 97 U por litro,  aspartato aminotransferasa de 89 U por litro, y  alanina aminotransferasa 30 U por litro, bilirrubina 0.5 mg/dl. El recuento de reticulocitos fue del 1.7% (normal, 0.5 a 1.8). Se repitió la TC tóraco-abdómino-pélvica con contraste reveló esplenomegalia leve sin linfadenopatías (Fig. 1).

 


Figura 1. Imágenes de CT del abdomen y la pelvis mostrando esplenomegalia.

El panel A muestra la vista axial, y el panel B la coronal. L denota a la izquierda y R a la derecha.

 

PONENTE

Desde la última evaluación del paciente, aparecieron esplenomegalia, confusión con dificultad para responder a las preguntas,  junto con empeoramiento de la pancitopenia, elevaciones leves persistentes de las enzimas hepáticas, y un nivel notablemente alto de  LDH.  Una amplia evaluación para enfermedades infecciosas y reumatológicas no han ayudado a encontrar el diagnóstico.  El cáncer, particularmente linfoma, sigue siendo una  consideración. La participación multisistémica por linfoma puede explicar infiltración en el hígado, el bazo, y sistema nervioso central, produciendo elevación enzimática, esplenomegalia y confusión. Se esperarían hallazgos en las imágenes PET-CT con la gran mayoría de los linfomas agresivos, aunque estos hallazgos pueden estar ausentes en linfomas  sistema nervioso central, linfomas cutáneos o intravasculares. No hay erupción para sugerir linfoma cutáneo. Un examen neurológico cuidadoso está justificado. Una biopsia de piel para buscar posible linfoma intravascular debería ser la próxima prueba de diagnóstico.

 

EVOLUCIÓN

Tres muestras de biopsia de piel se obtuvieron al azar en la parte superior izquierda del brazo, el abdomen y muslo izquierdo. Examen patológico reveló linfoma de células B intravascular en todas las muestras (Figura 2).



Figura 2. Células malignas en muestras de biopsia de piel.

El panel A muestra tinción con hematoxilina y eosina de una biopsia de piel  muestra células B malignas grandes dentro de la luz de los pequeños vasos. El panel B muestra la tinción de CD20 (marrón) de una muestra de biopsia de piel que muestra que las células malignas son CD20-positivas.

 

EVOLUCIÓN

El paciente fue transferido a un centro de oncología y comenzó a recibir rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP). Completó seis ciclos de terapia y tuvo una remisión completa. Su energía y el apetito volvió a la normalidad. La repetición de la biopsia de piel obtenidas después de la finalización de la terapia fue negativa para linfoma  intravascular. Un año después del diagnóstico, permaneció afebril y no tenía fatiga, tos, confusión, olvido, o síntomas abdominales.

 

COMENTARIO

Un viajero febril que regresa de un viaje al extranjero la mayoría de las veces ha adquirido una infección.1 En este paciente, que presentó fiebre después de viaje a Pakistán, se realizaron extensos estudios de diagnóstico, sin la identificación de una causa infecciosa u otro diagnóstico. El posterior desarrollo de síntomas B de empeoramiento (es decir, pérdida de peso, sudores nocturnos y fiebre) y manifestaciones multisistémicas, incluida pancitopenia, esplenomegalia y un alto nivel de LDH sérica, sugirió fuertemente un proceso linfoproliferativo. Con un frotis de sangre periférica no revelador, médula ósea, y estudios de imágenes, se realizó en última instancia una biopsia de piel al azar, lo que produjo el diagnóstico de linfoma intravascular.

El linfoma intravascular es un raro subtipo de linfoma difuso de células B grandes extraganglionar.2 La incidencia en los Estados Unidos es menos de 1 caso por cada 10 millones de personas, pero ha ido en aumento, posiblemente debido a una mayor conciencia ya que este cáncer fue categorizado como una entidad distinta en 2007.3 La mediana de edad de los pacientes en el momento del diagnóstico es de 67 años, y el linfoma intravascular se produce a tasas similares entre los hombres y mujeres.4,5 No se conocen factores de riesgo.

El linfoma intravascular es tratable6. Un estudio  retrospectivo que involucró a 106 pacientes mostró una tasa de supervivencia libre de progresión del 56% y una tasa de supervivencia global del 66% a los 2 años entre pacientes que habían sido tratados con rituximab conteniendo regímenes de quimioterapia (por ejemplo, R-CHOP) .6

No ha habido ensayos controlados aleatorios  de terapia para esta condición. Sin diagnosticar, sigue un curso fatal.6

El linfoma intravascular se manifiesta característicamente como fiebre, fatiga pronunciada, disminución del apetito y una disminución en el estado funcional.5 La variación geográfica en el fenotipo ha sido observado en series que se han informado de países asiáticos y occidentales, que en agregado ha incluido aproximadamente 200 pacientes.5,7-10 Hemofagocitosis y una más rápida evolución  se han informado en centros asiáticos,

Considerando la participación cerebral y pulmonar son más comunes en los centros occidentales.5,7-10 Muchos de los sistemas de órganos pueden estar involucrados. La infiltración del sistema nervioso central ocurre en 25 a 76% de los pacientes y puede dar lugar a confusión, ataxia de la marcha, trastornos convulsivos o pérdida de memoria.5,7-9 La infiltración pulmonar produce disnea, tos e hipoxemia.5 Hasta una cuarta parte de los pacientes afectados tienen lesiones visibles en la piel, que muestran sustancial heterogeneidad, incluidas placas y nódulos, con variación en color, carácter, ubicación y numero 8

La anemia y la trombocitopenia están presentes  en más de la mitad de los pacientes con linfoma intravascular, y leucopenia se desarrolla en una cuarta parte de los pacientes.5 Enzimas hepáticas elevadas pueden ser observados con afectación hepática y se ven en aproximadamente una quinta parte de los pacientes,3 y la  hipoalbuminemia ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes. La  LDH sérica elevada está presente en prácticamente todos los pacientes.3,5

Por lo tanto, la combinación de síntomas neurológicos pancitopenia y niveles elevados de LDH en una persona que presenta fiebre de origen desconocido es una pista de diagnóstico valiosa para el linfoma intravascular.

La linfadenopatía rara vez se identifica.3,5,8 En dos pequeñas series de casos (que involucran 29 y 13 pacientes), se observó 9,10 esplenomegalia en las imágenes del  abdomen en el 45% y el 100% de los pacientes, respectivamente.

El diagnóstico requiere una biopsia de tejido de una persona involucrada y puede implicar biopsias repetidas.

Las pruebas histopatológicas revelan células linfoides malignas dentro de la luz de los pequeños vasos, capilares y sinusoides de los órganos afectados.5

El uso de tinción con hematoxilina y eosina sola puede ser insuficiente para el diagnóstico. 5 Las células neoplásicas son típicamente células B con alta expresión de CD20, expresión ocasional de CD5, y raroa expresión CD10.5 Por lo tanto, CD20 inmunohistoquímico generalmente, se requiere tinción para el diagnóstico.

Se hipotetiza que la expresión anormal de moléculas de adhesión y receptores de inicio para la localización dentro de estos pequeños vasos.5

Hay casos raros de linfoma intravascular con marcadores de células T y células asesinas naturales(natural killer). Sin embargo, estos se clasifican por separado y representan diferentes entidades.5

Biopsia de piel aleatoria (también conocida como "ciega") con muestras de piel de apariencia normal obtenidas de los muslos, brazos o abdomen, ha emergido como una herramienta  diagnóstica valiosa y relativamente no invasiva.10-12 En un estudio que involucró a 11 pacientes que había recibido un diagnóstico sobre la base de la biopsia  de médula ósea, 10 pacientes (91%) tuvieron resultados positivos en la biopsia de piel al azar.13 Otras series de casos pequeños (que involucran a 24 y 32 pacientes), también sugieren que la biopsia de piel al azar ayuda en el diagnóstico de pacientes con fiebre de origen desconocido y un nivel elevado de LDH cuando  se sospecha de linfoma intravascular.14,15 La rareza de la enfermedad, su curso frecuentemente rápidamente progresivo, y la naturaleza inespecífica de la presentación de los síntomas a menudo resultan en retrasos en el diagnóstico, y en algunos casos, la enfermedad se identifica solo en la autopsia. 3,9 Es esencial reconocer el potencial valor de la biopsia de piel al azar para un diagnóstico rápido.

El presente caso resalta el linfoma intravascular como causa de fiebre de origen desconocido. Este paciente fue sometido a una búsqueda exhaustiva durante un período de muchos meses para investigar su persistente fiebre y pancitopenia. En definitiva, fue la biopsia de piel, un procedimiento relativamente simple que identificó el desorden que acechaba solo debajo de la superficie.

 

 

Traducción de:

"Just Beneath the Surface"

Catherine Handy Marshall, M.D., M.P.H., Jordan NahasVigon, M.D., Reza Manesh, M.D., and Allan C. Gelber, M.D.

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcps1802664

 

 

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viernes, 11 de junio de 2021

Paciente de 15 años con injuria renal aguda

Una niña de 15 años fue ingresada en este hospital durante el verano debido a una injuria renal aguda.

La  paciente había estado bien hasta 8 días antes del ingreso, cuando desarrolló calambres dolorosos en la parte inferior del abdomen y  diarrea sanguinolenta. Ocurrieron evacuaciones intestinales aproximadamente cada hora, y la paciente no podía dormir. Ella tomó ibuprofeno pero no tuvo alivio del dolor abdominal.

En el tercer día de la enfermedad, se produjeron dos episodios de emesis con contenido no sanguinolento ni bilioso.

Al día siguiente, la paciente fue atendida por su pediatra de atención primaria a quien le refirió  que se sentía fatigada y que la diarrea, los calambres abdominales y los vómitos habían persistido; ella no había tenido fiebre. Los resultados del examen físico fue normal. Se obtuvieron muestras de heces para cultivos de salmonella, shigella, campylobacter, aeromonas, plesiomonas y Escherichia coli O157: H7, y tests de detección de antígenos para rotavirus, giardia y toxina de Clostridium difficile.

Se le recomendó al paciente que dejara de tomar ibuprofeno, que tomara loperamida y acetaminofén según necesidad, y beber una solución de rehidratación oral que contenga electrolitos.

Durante los siguientes 3 días, la diarrea se resolvió, pero la paciente continuó vomitando varias veces al día y los calambres abdominales se localizaron en el epigastrio. Los cultivos de heces y las pruebas de detección de antígenos fueron negativos. Su madre llamó al consultorio del pediatra el séptimo día de la enfermedad, quien prescribió ondansetrón.

A la mañana siguiente, el paciente regresó al consultorio del pediatra por los calambres dolorosos persistentes en el epigastrio. En el examen, impresionaba levemente enfermo y levemente pálida. La temperatura era de 36,5 ° C y el pulso de 98 latidos por minuto. El abdomen era blando, con ruidos intestinales normales y dolor leve, difuso  y sin distensión, masas o defensa. El resto del el examen fue normal. Se recomendaron ranitidina y un probiótico. Dos horas después de esta cita, la madre de la paciente llamó a la oficina para informar que la  paciente había vuelto a vomitar; le aconsejaron que llevara al paciente a urgencias para una evaluación y tratamiento adicionales.

En el departamento de emergencias, la paciente refirió que el volumen de orina había disminuido. En el examen  parecía un poco pálida. La temperatura era 36,9 ° C, el pulso 80 latidos por minuto, la TA de  111/69 mm Hg, la frecuencia respiratoria 22 por minuto y la saturación de oxígeno 100% mientras respiraba aire ambiente. El resto del examen no se modificó.

Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.


Tabla 1

Se realizaron estudios de imagen del abdomen.

Una radiografía abdominal fue normal. La ecografía abdominal reveló una gran cantidad de barro  biliar, sin engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (Figura 1A). Ambos riñones eran de tamaño normal (longitud del riñón derecho, 11,5 cm; longitud de el riñón izquierdo, 10,6 cm), con leve ecogenicidad del parénquima renal (Fig. 1B y 1C). El tracto urinario no estaba dilatado y la vejiga estaba parcialmente distendida. Una cantidad moderada de ascitis estaba presente en la parte inferior del abdomen, y una pequeña cantidad  en la bolsa de Morison (Fig. 1D).

 

 


Figura 1. Imágenes de ultrasonido abdominal.

La vesícula contiene gran cantidad de barro biliar en capas sin engrosamiento de su pared  (Panel A). Ambos riñones son normales en tamaño con leve ecogenicidad parenquimatosa sin dilatación del tracto urinario (Panels B and C). La vejiga está parcialmente distendida y hay ascitis en pelvis  (Panel D, flecha).

 

Dos litros de solución salina normal fueron administrado por vía intravenosa después de lo cual la paciente no tuvo ninguna producción de orina. Después de consultar con un nefrólogo pediatra, la paciente fue transferida al departamento de emergencias de este hospital.

A su llegada, la paciente calificó su dolor abdominal como  3 en una escala de 0 a 10, con 10 indicando el dolor más severo. Ella refirió que, durante la semana anterior, su peso había disminuido en 3 kg y luego aumentó en 1 kg. Ella tenía antecedentes de  trastorno por déficit de atención con hiperactividad, ansiedad, y adherencias en labios menores. Durante los 7 meses previos, había sido atendida por su pediatra en tres ocasiones por disuria intermitente; pruebas de infección del tracto urinario, clamidia, y gonorrea había sido negativa. Los medicamentos incluían citalopram y metilfenidato; ella tenía alergia a la azitromicina, que había causado una erupción. Vivía con sus padres y hermanos en Nueva Inglaterra. Justo antes del inicio de la enfermedad actual, había pasado varios días en Nueva York, donde había comido alimentos comprados de los vendedores ambulantes. Ella no había tenido exposición conocida a personas enfermas, no ERA sexualmente activa, y no fumaba, ni bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su abuelo materno tenía síndrome antifosfolípido, su abuela paterna tenía hipotiroidismo y su madre había tenido hipertensión gestacional; No había antecedentes familiares conocidos de enfermedades renales o enfermedad inflamatoria intestinal.

En el examen, impresionaba cansada pero por lo demás estaba bien. La temperatura era de 36,9 ° C, el pulso 71 latidos por minuto, la presión arterial 124/75 mm Hg, la frecuencia respiratoria 18 por minuto, y la saturación de oxígeno 100%  respirando aire ambiente. El abdomen era blando, con ruidos intestinales normales y sensibilidad leve de la parte superior sin distensión, masas o hepatoesplenomegalia.

No había edema pretibial o pedio, y el resto del examen no se modificó.

Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Un electrocardiograma fue normal. Después de la administración intravenosa de 1 litro de solución salina normal ,  orinó sólo 2 ml de orina.

El análisis de orina mostró orina turbia, de color ámbar, con 2+ sangre, 3+ albúmina, 3+ esterasa leucocitaria, densidad de 1.012, y un pH de 5.0; el examen microscópico del sedimento reveló células de transición, células escamosas, cristales amorfos, mucina, bacterias y grumos de glóbulos blancos, así como de 20 a 50 glóbulos rojos por campo de alta potencia y más de 100 glóbulos blancos por campo de alta potencia. Una prueba de embarazo en orina fue negativa. Ecografía de la vejiga, realizada al lado de la cama, reveló que la vejiga estaba vacía. Se administró ondansetrón por vía intravenosa.

La  paciente fue ingresado en el hospital y se hizo un diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esta adolescente previamente sana presentó  aparición repentina de dolor abdominal  de tipo calambres y diarrea con sangre. Aunque la diarrea se resolvió  por sí sola, los calambres abdominales persistieron  y aparecieron vómitos. Por el octavo día de enfermedad, se había desarrollado oliguria, y hubo hallazgos consistentes con injuria renal aguda, anemia y trombocitopenia en las prueba de laboratorio. A través de una exploración más profunda  de cada una de estas características clínicas clave,  estructurar un diagnóstico diferencial y luego intentar llegar a un diagnóstico unificador.

 

INJURIA RENAL AGUDA

La gravedad de la lesión renal aguda es el  aspecto más preocupante de la presentación de esta paciente1.

En general, las causas de la insuficiencia renal aguda se separan en tres categorías: prerrenal, renal intrínseco, y postrenal u obstructiva2,3 En esta paciente, las causas prerrenales y renales  intrínsecas justifican una atención más cercana, mientras que las causas obstructivas pueden ser descartadas, ya que no tenía evidencia de hidruréter, hidronefrosis o vejiga dilatada en la ecografía.

CAUSAS PRERRENALES DE INJURIA RENAL AGUDA

En las prácticas pediátricas basadas en la práctica comunitaria, los casos de lesión renal aguda es causada con mayor frecuencia por condiciones prerrenales, en las que la disminución de la perfusión renal conduce a una disminución de la filtración glomerular. En enfermedades prerrenales, la función tubular renal permanece intacta y hay reabsorción ávida de sodio y agua en respuesta a la hipoperfusión; como resultado, se desarrolla oliguria3. La causa prerrenal común de lesión renal aguda es la depleción de volumen, que puede deberse a pérdida de sangre o pérdida excesiva de agua del tracto gastrointestinal, la piel o el tracto urinario. Otras causas prerrenales incluyen insuficiencia cardíaca, distributiva shock y cirrosis.

Como respuesta compensatoria a la hipoperfusión, los riñones generan prostaglandinas vasodilatadoras. El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que se observó en este paciente, inhiben la producción de prostaglandinas vasodilatadoras, y por lo tanto, incluso una dosis estándar de AINE puede precipitar una injuria renal aguda en pacientes con hipoperfusión renal.3

Dado  que los niveles de electrolitos en la orina no fueron medido en esta paciente, no podemos calcular la fracción excretada de sodio; un valor de menos del 1% sugeriría una causa prerrenal de injuria renal. Sin embargo, la proporción de nitrógeno ureico en sangre a creatinina (cada uno expresado en miligramos por decilitro) es a menudo más de 20 en pacientes con una causa prerrenal de injuria renal aguda, y aquí fue de 12,5 en esta paciente. Además, resultados de un sedimento de orina es típicamente normal en pacientes con una causa prerrenal de injuria renal aguda, y era anormal en esta paciente. Finalmente, los pacientes con una causa prerrenal de injuria renal aguda debería tener una mejora en respuesta a la expansión con volumen, que restaura la perfusión renal. La respuesta de la paciente a la expansión de volumen fue mínima. Todos estos factores apuntan lejos de una causa prerrenal primaria de injuria renal aguda.2

 

CAUSAS RENALES INTRÍNSECAS DE INJURIA RENAL AGUDA

La glomerulonefritis postinfecciosa es una causa intrínseca de lesión renal aguda en niños, y ocurre con mayor frecuencia después de una infección por estreptococo del grupo A; sin embargo, la glomerulonefritis postestreptocócica es más común en niños más  jóvenes  que en adolescentes, como esta paciente.4 Aunque la diarrea, el dolor abdominal, y los vómitos que estaban presentes en esta paciente pueden haber sido causados por una infección, patógenos que causan infecciones gastrointestinales no están típicamente asociados con glomerulonefritis postinfecciosa. Otras causas de glomerulonefritis  rápidamente progresivas  como la enfermedad  anti-membrana basal glomerular enfermedades por  inmunocomplejos o vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos,  son poco frecuentes en niños pero deben tenerse en cuenta en esta paciente, particularmente porque tenía antecedentes familiares de enfermedad autoinmune. Sin embargo, un paciente con una de esas enfermedades se esperaría que en el sedimento presente  cilindros de glóbulos rojos y glóbulos rojos dismórficos, y esas características estaban ausentes en esta paciente3.

La nefritis intersticial aguda, que es más comúnmente inducida por drogas o causas infecciosas, se asocia a menudo (aunque no universalmente) con la presencia de eosinófilos o cilindros de glóbulos blancos en el sedimento urinario. Sin embargo, la ausencia de estas características y de fiebre, erupción y eosinofilia en esta paciente no descarta nefritis intersticial aguda. Aunque el uso de AINE pueden asociarse con nefritis intersticial aguda, esta paciente solo había tomado AINE durante los primeros 3 días de enfermedad, y no había tenido otra exposición a medicamentos que son conocidos por desencadenar este trastorno.

Otra causa intrínseca de lesión renal aguda es la necrosis tubular aguda, que es una consecuencia de una injuria renal aguda prolongada de causa prerrenal. En la necrosis tubular aguda, la isquemia tubular conduce a la muerte celular y desprendimiento epitelial, que está asociado  con la presencia de cilindros o moldes pigmentarios características color marrón fangoso en el sedimento urinario, un hallazgo que no se vio en esta paciente.

Finalmente, las enfermedades vasculares, como el síndrome urémico hemolítico  deben considerarse.  Tales enfermedades resultan del daño a la microvasculatura en los riñones, y pueden estar asociados con anemia y trombocitopenia, además de una marcada injuria renal aguda.5,6 Todas estas características estaban presentes en esta paciente, y por lo tanto, la enfermedad vascular es una consideración principal en este caso.

 

ANEMIA

En el departamento de emergencias del otro hospital, las pruebas de laboratorio no revelaron evidencia de anemia, pero el hematocrito disminuyó al 30,9% (rango normal, 36,0 a 46,0) después de la administración de 2 litros de suero fisiológico. La clasificación de anemia según el tamaño de lo GR en  microcíticas, normocíticas o macrocíticas suele ser un método de diagnóstico útil. En esta paciente, el volumen corpuscular medio fue de 73,0 fl (rango normal, 78.0 a 102.0), que es consistente con anemia microcítica. La anemia por deficiencia de hierro es la causa más común de anemia  microcítica en las adolescentes, y estudios de laboratorio adicionales podrían haber aclarado si una deficiencia de hierro contribuía a la anemia en esta paciente. Sin embargo, otros resultados de laboratorio apuntan hacia una explicación alternativa: el elevado nivel de lactato deshidrogenasa (10 veces más alto que el límite superior del rango normal) y un nivel bajo de haptoglobina indica que existía un proceso hemolítico, a pesar del hecho de que las anemias hemolíticas generalmente se clasifican como normocíticas.7 Aunque esta paciente no tenía un porcentaje inusualmente alto de reticulocitos en  sangre, un hallazgo generalmente visto en pacientes con anemia hemolítica, es posible que la liberación de eritropoyetina puede haber sido alterada en esta paciente debido a su enfermedad renal.

 

TROMBOCITOPENIA

Las causas de la trombocitopenia se pueden dividir en las siguientes dos categorías principales, que son definido de acuerdo con el mecanismo por el cual el recuento de plaquetas se reduce: alteraciones de la producción plaquetas y destrucción anormal de plaquetas. En esta paciente, la presencia de plaquetas grandes en un frotis de sangre sugiere que el mecanismo  más probable  sea la destrucción plaquetaria anormal, porque una médula ósea que funciona normalmente tiende a producir plaquetas grandes e inmaduras en respuesta al desarrollo de trombocitopenia. Las causas de destrucción anormal de plaquetas anormales incluyen procesos inducidos por drogas, secuestro (particularmente debido al hiperesplenismo), procesos inmunomediados y trastornos de consumo. Esta paciente no informó exposición a ningún fármaco que la pondría en riesgo de trombocitopenia, y  no tenía evidencia de esplenomegalia en el examen físico o en la  ecografía. Además, ella no tenía ningún signos o síntomas de trombocitopenia (p. ej., equimosis, petequias o hemorragias nasales), que están presentes con frecuencia en pacientes con trombocitopenia inmunomediada; su recuento de plaquetas (53.000 por milímetro cúbico) fue mayor que el recuento observado comúnmente en pacientes con trastornos  inmunomediados.8 Un proceso de consumo,  como coagulación intravascular diseminada, el síndrome urémico hemolítico o la púrpura trombótica trombocitopénica  siguen como posibilidades. En estos trastornos, el endotelio vascular estánalterado, y las trombosis ricas  en fibrina y plaquetas se forman en la microcirculación, consumiendo las plaquetas en sangre periférica 9

 

DIARREA SANGUINOLENTA

Las causas de la diarrea con sangre se pueden dividir en tres categorías amplias: causas autoinmunes (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal), causas anatómicas (p. ej., un divertículo de Meckel sangrante),  y causas infecciosas. En esta paciente, la resolución espontánea de la diarrea con sangre después de varios días, junto con su historia reciente de haber consumido  alimentos comprados a vendedores ambulantes, sugiere que lo más probable es que tuviera un proceso infeccioso. Infecciones bacterianas, incluida la salmonela, shigella, yersinia, campylobacter y E. coli productora de toxinas  shiga,  serían las más comunes  en este escenario clínico.10 Aunque un cultivo de materia fecal fue negativo, la sensibilidad de las pruebas de laboratorio para la detección de patógenos entéricos varía según el momento de la recolección de la muestra y el tipo de evaluación de laboratorio que se realiza, y por lo tanto, el cultivo negativo no descarta infección bacteriana en esta paciente. Por ejemplo, la detección de un serogrupo de E. coli productora de toxina Shiga distinta de E. coli O157: H7 requiere un cultivo independiente, prueba de toxinas Shiga o de losgenes que los codifican.

 

UN DIAGNÓSTICO UNIFICADOR

Creo que la enfermedad de esta paciente involucró una enfermedad renal  intrínseca que provocó una injuria renal aguda, anemia hemolítica, trombocitopenia de consumo, y diarrea sanguinolenta infecciosa. La lista de diagnósticos que podrían estar asociados con estos  cuatro  procesos es relativamente estrecho , la coagulación intravascular diseminada, la púrpura trombocitopénica trombótica, las vasculitis sistémicas, y el síndrome urémico hemolítico, y puede ser estrechada aún más  sobre la base de otras características de la presentación clínica de la paciente.

La coagulación intravascular diseminada ocurre en pacientes que tienen enfermedades subyacentes graves, como sepsis, injurias mayores o cáncer; esta paciente no tenía ninguna evidencia de estas condiciones. Además, los pacientes con  coagulación intravascular diseminada suelen presentarse con signos de sangrado (por ejemplo, petequias, equimosis o que rezuma de los sitios de punción venosa), los cuales estaban  ausentes en este caso. Los pacientes con  púrpura trombocitopénica trombótica pueden presentarse con pródromos inespecíficos que incluyen síntomas  gastrointestinales, como el pródromo visto en esta paciente, pero la ausencia de púrpura y síntomas neurológicos y la gravedad de la la lesión renal aguda hace que la púrpura trombótico trombocitopénica sea  poco probable en este caso. El corto tiempo de evolución de la enfermedad de esta paciente reduce la probabilidad de una vasculitis sistémica; la enfermedad comenzó solo 8 días antes del ingreso, y la paciente había sido previamente sana, sin antecedentes de fiebre, pérdida de peso, dolor en las articulaciones o rash.

El diagnóstico más acorde con la presentación clínica de esta paciente es el síndrome urémico  hemolítico, que se caracteriza por la tríada de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y lesión renal aguda. La mayoría  de casos de síndrome urémico hemolítico ocurren después de una infección (clásicamente infección con E. coli productora de toxina Shiga); en raras ocasiones, el síndrome puede ocurrir como  complicación de  una infección invasiva por Streptococcus pneumoniae.11 Otros casos del síndrome urémico hemolítico son clasificado como atípicos; ellos son principalmente trastornos primarios de la regulación del complemento que pueden ser ya sea esporádicos o familiares.5,6,11

La historia de diarrea sanguinolenta que comenzó varios días después de que la paciente hubiese ingerido alimentos comprado a los vendedores ambulantes podría sugerir un diagnóstico del síndrome hemolítico-urémico debido a E. coli productora de toxina Shiga, pero algunas características de la enfermedad de esta paciente serían inusuales para dicho diagnóstico. Primero, la mayoría de los niños con este diagnóstico son menores de 5 años.6 En segundo lugar, la diarrea sanguinolenta que se asocia con Infección por E. coli productora de toxina Shiga típicamente comienza varios días después del inicio de la diarrea acuosa, pero esta paciente tenía diarrea sanguinolenta ya el primer día de la enfermedad.10 Casos atípicos de síndrome urémico  hemolítico también pueden estar precedidos por un evento desencadenante, como la diarrea, 12 y por lo tanto, sería importante testear no sólo para toxina  Shiga (o genes que codifican la toxina Shiga) en las heces, sino también testear para mutaciones en los genes del complemento que se han descrito en pacientes con síndrome urémico hemolítico atípico.

Una característica desconcertante de este caso fue la ausencia de esquistocitos en un frotis de sangre en el otro hospital, ya que se esperaría la presencia de esquistocitos en un paciente con anemia hemolítica microangiopática. Dado lo bien que este diagnóstico explica todos los hallazgos de esta paciente, cabría preguntarse si la lectura del frotis en la otra institución podría haber sido espuria. 

ANÁLISIS RETROSPECTIVO

Cuando la paciente llegó al departamento de emergencias, se presentaron varios desafíos clínicos. Primero, tenía hipovolemia debido a una ingesta oral inadecuada en el contexto de pérdida de líquidos debido a diarrea prolongada y vómitos. En segundo lugar, a pesar de la administración de agentes antieméticos, continuó vomitando, posiblemente debido a la uremia en el contexto de disminución rápida de la función renal. En tercer lugar, la paciente tenía injuria renal aguda oligúrica, que se pensó que probablemente se debía a una combinación de causas prerrenales (disminución del volumen y uso de AINE) y enfermedad renal intrínseca, dados los hallazgos sobre análisis de orina y la ecografía. Cuarto, la anemia, trombocitopenia y aminotransferasa sérica elevada tenían que reconciliarse con las características clínicas, que se pensó que eran más probablemente causados por  síndrome urémico hemolítico.

El  objetivo principal era restaurar la perfusión renal sin precipitar sobrecarga de líquidos y edema pulmonar. Por lo tanto, monitoreamos de cerca la administración de un bolo intravenoso de solución salina normal. Posteriormente, la paciente produjo una pequeña cantidad de orina.

El  nivel de creatinina fue más alto de lo esperado en un paciente con enfermedad puramente prerrenal. Los datos de laboratorio sugerían  hemólisis intravascular con injuria renal aguda grave por lo que también se pensó que podía haber tenido una combinación de enfermedad glomerular rápidamente progresiva y un daño tubular agudo sobreimpuesto. Después de la transfusión de plaquetas, se realizó una biopsia de riñón para ayudar en el diagnóstico y pronóstico de la afectación renal.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO, PROBABLEMENTE ATÍPICO.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Poco después de que la paciente fuera admitida en el hospital, un frotis de sangre periférica reveló 2+ esquistocitos.  Un inmunoensayo enzimático de una muestra de heces para las toxinas Shiga 1 y 2 fueron negativos. El examen histopatológico de riñón mostró evidencia de microangiopatía trombótica (Fig. 2A) y necrosis tubular cortical (Fig. 2B).

 

 


Figura 2. Biopsia renal.

Una muestra de biopsia renal con tinción de hematoxilina eosina muestra evidencias de microangiopatía trombótica incluyendo glóbulos rojos fragmentados  (Panel A, flechas), y depósitos de fibrina  (Panel A, cabeza de flecha), así como necrosis tubular  (Panel B).

 

Un ensayo de inmunofluorescencia y microscopía electrónica mostraron depósitos de fibrina  mesangial e intracapilar; no se identificaron depósitos de inmunocomplejos.

Aunque la presencia de una microangiopatía trombótica  glomerular aguda es compatible con síndrome urémico hemolítico, que fue la principal consideración clínica en esta paciente, el diagnóstico diferencial por los hallazgos histopatológicos también incluyeron la púrpura trombocitopenia trombótica. Para descartar púrpura trombocitopénica trombótica, se realizó un ensayo para la actividad de ADAMTS13 (un desintegrina y metaloproteinasa con una trombospondina motivo tipo 1, miembro 13); el resultado fue 64% (rango normal, igual o mayor de 70). Esta leve reducción en la actividad de ADAMTS13 es incompatible con púrpura trombocitopénica trombótica, que a menudo se asocia con niveles de menos del 10%, mientras que niveles levemente reducidos de actividad de ADAMTS13 puede estar presente en pacientes con síndrome urémico hemolítico atípico13. Otro hallazgo de laboratorio que se ve comúnmente en casos de síndrome urémico hemolítico atípico es baja actividad en la vía alternativa del complemento, según el ensayo AH50, que indica ya sea una deficiencia de la vía alterna o componente terminal del complemento o consumo de complemento. En esta paciente, el resultado del ensayo AH50 fue inferior al 10% (rango normal, mayor de 46), lo cual es compatible con síndrome urémico hemolítico atípico.

Una variedad de mutaciones en los genes de los componentes del complemento se han descrito  en pacientes con síndrome urémico hemolítico atípico. Identificar los fundamentos genéticos de la enfermedad de esta paciente, la secuenciación de genes se realizó en un laboratorio de referencia; esta prueba incluyó análisis para todas las variantes patogénicas conocidas en C3, C4BPA, C4BPB, MCP, CFB, CFH, CFHR1, CFHR3, CFHR4, CFHR5, CFI, DGKE y THBD; la mayoría de estos genes codifican componentes de la vía alternativa del complemento o inhibidores. Las variantes en estos genes son identificados en aproximadamente el 70% de los pacientes con síndrome urémico hemolítico atípico14. En esta paciente, una mutación heterocigota CFHR3 de significado desconocido (c.839_840delTA) fue identificada.  Esta mutación da como resultado la sustitución de lisina por isoleucina en el codón 280 en el exón 6 del gen CFHR3 y, en última instancia, resulta en un stop codón  prematuro más corriente abajo.

Esta mutación produce una disminución (pero sin ausencia de) expresión de la proteína CFHR3; no hay datos sobre la actividad funcional de  que esta variante haya sido publicada. Aunque esta mutación se ha descrito previamente en un paciente con síndrome urémico hemolítico atípico, ese paciente supuestamente tenía una deficiencia de CFHR3, que probablemente se debió a una deleción heterocigótica de CFHR3 – CFHR1 junto con la mutación.15 Desde una perspectiva de medicina de laboratorio, la causa del síndrome urémico hemolítica de esta paciente permanece indeterminado.

DISCUSIÓN DEL MANEJO

El síndrome urémico hemolítico atípico es un diagnóstico clínico respaldado por resultados de  laboratorio, y debe tenerse en cuenta cuando otras causas de microangiopatía trombótica hayan sido descartadas. Entre los pacientes con síndrome urémico hemolítico atípico, el pronóstico es peor en aquellos que tienen mutaciones de CFH que en aquellos que tienen mutaciones de MCP o en aquellos en quien se desconocen las mutaciones causales.

Especulamos que la mutación que se identificó en esta paciente puede haber interferido con la función de CFH o que podría haber tenido una mutación desconocida  adicional.

Tratamiento con eculizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al C5 del complemento C5  y actúa como un inhibidor del complemento terminal, se inició en el primer día de hospital. Dado que la inhibición terminal del complemento se asocia con un riesgo notablemente mayor de enfermedad meningocócica invasiva, se administraron vacunas meningocócicas se administraron antes del inicio de esta terapia. El paciente tenía uremia clínicamente significativa, sobrecarga de líquidos e hipertensión marcada, por lo que se inició la hemodiálisis.

La diuresis aumentó y  la función renal mejoró  después de la primera semana, y la diálisis se suspendió después de seis sesiones. Sin embargo, los signos de hemólisis en las pruebas de laboratorio tardaron más de 6 semanas en resolverse. Mientras que la paciente estaba recibiendo diálisis, se sometió a un transfusión de sangre.

En ausencia de tratamiento con eculizumab, la  paciente tiene un alto riesgo de desarrollar una enfermedad renal  terminal, 12 y actualmente (6 meses después de la presentación), recibe infusiones quincenales de eculizumab. El resultado del ensayo AH50 permanece en menos del 10%, pero el nivel de complejo de ataque de la membrana soluble es normal. El nivel de creatinina sérica actual  es de 0,6 mg por decilitro (53 μmol por litro), y está normotensa, con resultados normales en el sedimento  de orina

DIAGNOSTICO FINAL

SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO ATÍPICO.

 

 

 

Traducción de:

“A 15-Year-Old Girl with Acute Kidney Injury”

Ann Y. Kao, M.D., M.P.H., Pallavi Sagar, M.D., Jean E. Klig, M.D., Amita Sharma, M.D., and Kristen J. Tomaszewski, M.D.

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcpc1802827

 

 

 

 

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