Ateneo "Hospital Pintos" 21 de noviembre 2012. Mujer de 32 Años con Leucemia Linfoblástica Aguda.

Hospital Municipal "Dr. Ángel Pintos" de Azul

21 de noviembre 2012

Paciente de 32 años de edad, sexo femenino.

 

 

 

 

MOTIVO DE INGRESO

Ingresa por presentar cuadro de adenopatías cervicales, plaquetopenia y leucocitosis con linfocitosis en el laboratorio.

Al interrogatorio refirió cefalea de 10 días de evolución  y dolor retroocular, dolor articular en ambas muñecas y dolor cervical izquierdo.

Fiebre y astenia marcada dos días después.

Consulta con médicos en su ciudad de origen, una localidad rural cercana, quienes prescriben tratamiento sintomático. Consulta nuevamente  a las 48 horas por dolor en hipocondrio derecho, agregando  astenia y presencia de nódulo cervical derecho.

Es derivada a este hospital para diagnóstico y tratamiento.

 

ANTECEDENTES PERSONALES

Amenorrea primaria (posible origen genético estudiado en la infancia sin seguimiento).

EXAMEN FÍSICO

Conjuntivas y piel levemente ictéricas. Lesiones puntiformes eritematosas vitropresión negativa en ambos antebrazos (petequias) y lesiones tipo spiders en ambos brazos.

No presentaba lesiones en mucosa yugal.

Abdomen blando, depresible, doloroso en hipocondrio derecho, Murphy +, leve hepatoesplenomegalia a la palpación abdominal

Se palpan adenopatías (2) localizadas en cadena cervical posterior derecha y anterior izquierda, dolorosas de 2,5 cm de diámetro aproximadamente, impresionan no adheridas a planos profundos.

Lúcida, sin foco neurológico, afebril.

LABORATORIO ANTES DEL INGRESO

GB: 22.200 ( 21%N seg, 63% LINF, 4% eosin, 12% monoc, 0% basófilos). Formula absoluta: 4.662 / 13.986 / 888 / 2.664 / 0, Plaquetas: 52.000 HTC: 33%, HB: 12,1. Uremia: 43mg/dl, creatinina: 0,81

TGO: 25, TGP: 48, FAL: 852, Bt: 1,13, Bd: 0,82, Bi: 0,31.

Abundantes cristales de oxalato de calcio en sedimento urinario.

 

LABORATORIO A SU INGRESO A NUESTRO HOSPITAL

GB: 31200 ( 38% N, 29% L, 33% MO), Plaq: 53000, HB: 10,6, Htc: 32%, GR: 3760000, Uremia: 22, Creatinina: 0,60, Ionograma: 141 / 4,18 / 109, VSG: 95, GOT: 154, GPT: 190, FAL: 2680, BT: 4,30; BD: 3,90; BI: 0,40. TP: 13 seg 100%.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.

Al ingreso a la sala se hicieron los siguientes diagnósticos diferenciales:

·         Enfermedades virales ( síndrome mononucleósico):, CMV, EB, HIV.

·         En cuadros sépticos graves puede verse plaquetopenia por destrucción intravascular no inmunitaria.

La presencia de petequias, anemia y leucocitosis nos obligó a considerar también:

·         Síndromes mielodisplásicos ( grupo de trastornos malignos de las células madre con producción displásica e ineficaz de las células de la sangre y un riesgo variable de transformación a leucemias agudas, causa frecuente de plaquetopenia y anemia.)

·         Síndromes linfoproliferativos (Leucemias  de novo o secundarias, Linfomas).

Las petequias, adinamia y astenia: en personas de edad avanzada y en nuestra paciente supone la presencia de enfermedad hematológica primaria.

La presencia de plaquetopenia asociada a  anemia: por ocupación de la medula ósea por procesos ajenos a ella. Cuando se asocia a leucocitosis esta se caracteriza por la aparición de formas inmaduras configurando la anemia leucoeritroblastica característica de la mielofibrosis y de la invasión medular por granulomas o tumores. En personas de edad avanzada se asocia a síndromes mielodisplásicos.

ESTUDIOS SOLICITADOS

Serología para HIV, CMV, EB.

Proteinograma electroforético.

Beta2 microglobulina

LDH.

Rx de tórax

Ecografía abdominal

IC con Hematología.

RESULTADOS

Serología HIV negativa.

Proteinograma electroforético: proteinas totales: 6,20, albumina: 2,98. Globulinas totales:  alfa 1: 0,51; alfa 2: 1,19; betaglobulinas: 1,09; gamaglobulinas: 0,42.

B2 microglobulina: 3,57 ( VN fem: 0,61-2,30).

LDH: 1960 U/L

PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO:

RELACION ALBUMINA/GLOBULINA: 0,93.

SE OBSERVA LEVE AUMENTO DE ALFA 2 Y DESCENSO DE GAMMA.

 

CMV IgG: 18mU/ML (  15-30)

CMV IgM: 0,03 UDO ( negativo).

VIRUS EPSTEIN BARR:  AC ANTIANTIGENO VCA (IgG): 2,80 UDO ( POSITIVO DEBIL: 1,41-2,10).

VIRUS EPSTEIN BARR:  AC ANTIANTIGENO VCA (IgM): 0,09 UDO ( NEGATIVO: MENOR O IGUAL A 0,90 UDO).

 RX de tórax: infiltrado intersticial bilateral. Se descartó origen infeccioso del mismo y se interpretó como compromiso pulmonar por enfermedad de base.

Ecografía abdominal: leve hepatoesplenomegalia. Se detectan imágenes compatibles con adenopatías perihiliares (hilio hepático), la mayor de 2,4 cm, anterior a la vena cava inferior.

HEMATOLOGIA:

El estudio de sangre periférica permite afirmar el diagnostico de leucemia aguda.

Estudio de medula ósea:

96% de células de escaso a mediano tamaño de aspecto linfoide.

Citometria de flujo: CD 45+; CD 19++; CD 34++; CD 10++; Intracitoplasmatico CD 79 A +; CD 20 +- 50%. CD 13, CD 33, Mieloperoxidasa: negativos ( Marcadores de Mielodisplasias).

Citogenetica: no disponible

DIAGNOSTICO

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA B SUBTIPO COMUN.

 

TRATAMIENTO

Tres  fases: 2 de inducción a la remisión y 1 consolidación:

1° esquema: BFM ( dosis altas de quimioterapia combinada, tasa de remisión completa de 83% con una supervivencia a los 5 años de 35%).

La paciente evoluciona antes de finalizar el esquema con progresión de su enfermedad ( signo de mal pronóstico) motivo por el cual se suspende este y se inicia 2° esquema con Hyper CVAD ( tasa de remisión completa de 93-97% y tasa de supervivencia libre de enfermedad a 3 años de 40%, son 8 cursos de quimioterapia intensiva alternante, duración de 2 semanas,  se controla a las 3-4 semanas y se ve si se sostiene en el tiempo), si se consigue la 2° remisión eventual trasplante de medula ósea alogenico.

Se considera remisión completa a la desaparición de signos y síntomas de enfermedad, presencia de un porcentaje de blastos en médula ósea normal (inferior al 5%) y recuperación de la hemopoyesis normal sin blastos circulantes, con neutrófilos >1.500/mm3 y plaquetas >100.000/mm3.

LEUCEMIAS AGUDAS

Son enfermedades malignas clonales de la médula ósea, caracterizadas por predominio de blastos, que sustituyen progresivamente el tejido hematopoyético normal, ocasionando un descenso progresivo de las células normales de las tres series hematopoyéticas.

Esta panmielopatía se caracteriza por una mutación de la célula germinal pluripotencial, que se expresa como incapacidad de las células precursoras para madurar, con la consiguiente persistencia de estadios en forma de blastos. Es una enfermedad básicamente infantil, con una edad media de diagnóstico de 10 años; la LLA puede presentarse a cualquier edad en los adultos y tiene un pequeño aumento de incidencia en personas de más de 70 años.

ETIOLOGÍA

Radiación ionizante.

Retrovirus: HTLV-I, causante de la leucemia T del adulto.

Factores genéticos

Inestabilidad cromosómica: anemia de función, ataxia telangiectasia.

Síndrome de Down: incrementa el riesgo de leucemias agudas 10 a 20 veces respecto a la población normal.

 Factores químicos: benceno, cloranfenicol, alquilantes.

CLÍNICA

Fracaso progresivo de la hematopoyesis: síndrome anémico, neutropenia progresiva con infecciones de repetición y trombopenia progresiva con hemorragias.

Infiltración provocada por las células leucémicas en diferentes tejidos.:hepatoesplenomegalia, adenopatías, dolor óseo.

Infiltración del sistema nervioso central (fundamentalmente en las leucemias agudas linfoblásticas y las variantes M4 y M5).

Masa mediastínica por crecimiento del timo (sobre todo en la leucemia aguda linfoblástica T).

Infiltración de piel y encías (básicamente en las variantes M4 y M5).

Infiltración testicular en las leucemias agudas linfoblásticas.

 

LABORATORIO Y DIAGNOSTICO.

El 10% de las leucemias pueden presentar un hemograma normal. A veces no se objetivan blastos en sangre periférica (leucemia aleucémica).

El diagnóstico se basa en la punción medular, objetivando la infiltración por blastos superior al 20% de la celularidad medular. En la LLA el inmunofenotipo es el principal medio de diagnóstico debido a la falta de distinción citoquímica y morfológica.

 

CLASIFICACIÓN

Según la existencia de determinados marcadores inmunológicos, las leucemias agudas linfoblásticas se subdividen en los siguientes grupos:

1) Inmunofenotipo B:

a) Leucemia aguda linfoblástica de precursor B precoz: Antiguamente denominada nula. Marcador CD19 + como todas las variedades de inmunofenotipo B, TdT positiva. Se corresponde con las variedades morfológicas L1 y L2.

b) Leucemia aguda linfoblástica común: Marcador CALLA o CD10+ y corresponde a las variedades L1 y L2.

c) Leucemia aguda linfoblástica pre-B: Tienen también los marcadores CD19, TdT y CALLA. Se corresponde con la variedad morfológica L1.

d) Leucemia aguda linfoblástica B. Los blastos carecen de TdT a diferencia del resto de variantes de inmunofenotipo B y se corresponde con la forma L3. 2)

2) Inmunofenotipo T:

Son TdT positivas y se corresponden con las formas L1 y L2.

 

ALTERACIONES CITOGENÉTICAS EN LLA

En cuanto a alteraciones citogenéticas en LAL, la hiperdiploidia (más de 46 cromosomas) es la alteración numérica más frecuente y es propia del fenotipo B. La T aparece en diversas variedades y confiere muy mal pronóstico.

PRONÓSTICO

La quimioterapia actual proporciona una curación de casi el 80% de niños, mientras que los adultos se curan en un 25%. En adultos, la diferencia en supervivencia resulta de la presencia de citogenética de riesgo bajo. Las anomalías citogenéticas asociadas con un pobre pronóstico incluyen LLA con T(9;22) (cromosoma Filadelfia), hecho que se observa en un 30% de pacientes L2, t(4;11) y t(8;14) diagnosticado como L3. Otros indicadores de pobre pronóstico para la LLA incluyen un recuento de leucocitos superior a 30.000/mm3 en el momento del diagnóstico, edad superior a 35 años, inmunofenotipo de células B maduras y un largo periodo de tiempo para alcanzar la remisión completa.

TRATAMIENTO

Objetivo del tratamiento de inducción: erradicar el 99% de la masa leucémica inicial, restaurar la hematopoyesis normal y alcanzar un estado funcional normal

Esquema BFM incluye: antraciclinas,vincristina, prednisona, ciclofosfamida y L-asparaginasa.

Esquema Hyper CVAD: glucocorticoides, vincristina, ciclofosfamida, citarabina, metrotexate.

Tratamiento no farmacologico: evitar el síndrome de lisis tumoral con la hiperhidratacion, alcalinización de la orina y allopurinol, ATB, Antivirales y antimicóticos en pacientes con neutropenia y fiebre. Emplear factores estimulantes de colonias para disminuir la intensidad de la neutropenia y evitar el riesgo de procesos infecciosos. Transfusiones según necesidad.

 

 

Presentó:

Dra. Silvina Mariela Brambilla.                                                     

Médico de Planta.
Servicio de Clínica Médica.
Hospital Municipal “Dr. Ángel Pintos” Azul.

Osteonecrosis del maxilar por Ibandronato

Mujer de 70 años que tomaba desde hacía tres años y medio ibandronato una dosis mensual por osteoporosis post menopáusica.
Un año antes se había realizado una extracción dentaria.

TC donde se puede apreciar destrucción de  maxilar derecho y comunicación con el seno maxilar homolateral.



 Reconstrucción tridimensional donde se puede apreciar con mayor detalle la lesión ósea destructiva previo a la realización de cirugía máxilofacial reparadora.










Gentileza del Dr Gustavo Rabazzano 

Mujer afortunada...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Una mujer de 24 años que cursaba su semana 21 de embarazo fue admitida en el hospital con severo edema en miembros inferiores. Tres años antes, después de un episodio de artritis y eritema facial había sido diagnosticada de lupus eritematoso sistémico, y tratada con hidroxicloroquina.  Los tests de laboratorio en ese momento mostraban trombocitopenia y anticuerpos anti-DNA positivos.

Un año antes de la presentación actual, la paciente había presentado aplasia pura de glóbulos rojos refractaria a altas dosis de corticosteroides pero que respondió a inmunoglobulina intravenosa.

Desde seis meses antes del embarazo, la paciente estaba recibiendo prednisona 5 mg/día. Con esa medicación estuvo asintomática hasta la semana 21 de su embarazo, cuando notó que sus pies estaban hinchados.

En la internación se constató un examen físico normal excepto por un soplo sistólico grado 2 en el área mitral y edema severo con signo de fóvea en ambas piernas. Su presión arterial era normal.

La aparición de edema progresivo en miembros inferiores en una paciente embarazada con lupus obliga a hacer varias consideraciones. Primero, una simple estasis venosa debida a compresión del útero sobre las venas pélvicas puede predisponer a edema en miembros inferiores. Una segunda posibilidad puede ser una exacerbación del lupus, afectando riñones y produciendo un síndrome nefrótico. Otra posibilidad es la preeclampsia que cursa con proteinuria, hipoalbuminemia consecuente y edema. Para estrechar un poco el diagnóstico diferencial en este punto, quisiera tener detalles sobre la función renal de la paciente y el resultado de los análisis de laboratorio incluyendo un perfil inmunológico.

El laboratorio mostró una eritrosedimentación de 85 mm en la primera hora, una hemoglobina de 6,8 g/dl, glóbulos blancos 3100/mm3 y 130.000 plaquetas/mm3. El suero contenía factores antinucleares y anti-DNA. El componente C3 del complemento era apenas detectable. La albúmina sérica era de 2,8 g/dl; la creatinina sérica era de 1,1 mg/dl; la urea de 32 mg/dl. El clearence de creatinina era de 88 ml/minuto. La excreción urinaria de proteínas era de 10 g/24 hs.

Muchos hallazgos de un embarazo normal pueden mimetizar hallazgos de lupus sistémico. Manifestaciones tales como trombocitopenia, proteinuria leve, edema y rash facial (cloasma gravídico) son comunes. No obstante en esta paciente existe una proteinuria masiva con severo edema sugiriendo ya sea preeclampsia o actividad inmunológica de su enfermedad de base. El hecho que la paciente sea primeriza apoya la posibilidad de preeclampsia, pero la ausencia de hipertensión y la presencia de proteinuria y edema tan precozmente como en la semana 21, argumentan fuertemente contra ese diagnóstico.

Aunque los resultados positivos de los tests inmunológicos confirman el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, esos estudios no indican necesariamente que la paciente tenga una exacerbación de su colagenopatía. De hecho, si el embarazo se asocia con exacerbación del lupus o no,  es un tema controvertido. Recientes reportes sugieren que cuando un embarazo comienza durante una completa remisión de un lupus, este se asocia con una baja incidencia de exacerbación. En cambio, los brotes son más frecuentes entre las pacientes que tienen enfermedad activa en el momento de la concepción, y en esos pacientes el curso clínico es a menudo complicado con reactivación de la enfermedad y puede asociarse a fallo orgánico irreversible. Esta paciente estaba asintomática pero estaba tomando 5 mg de prednisona por día, por lo que sospecho que tendría una enfermedad con algún grado de actividad antes de la concepción.

Cómo identificar una exacerbación lúpica durante un embarazo es una tarea no simple. Hay visiones conflictivas sobre la interpretación de los valores del complemento y sus productos de activación. Durante el embarazo normal los productos de partición del complemento tales como C3a pueden aumentar, pero ellos se correlacionan con una elevación del C3 en suero. En pacientes embarazadas con lupus, un aumento del C3a,  a menudo se acompaña de un descenso del C3 y del complemento total. Así, parece que una caída en C3, C4, y complemento total, acompañado de elevación de subunidades de complemento, diferencia una exacerbación de lupus de otras enfermedades complicando el embarazo. En esta paciente no tenemos mediciones de los productos de partición del complemento pero el diagnóstico de exacerbación lúpica es plausible basados en la exclusión del diagnóstico de preeclampia y la presencia de pancitopenia así como de otros hallazgos de autoinmunidad.

Se consideró que la paciente tenía un brote de lupus con compromiso renal y fue tratada con hidrocortisona 300 mg por día por vía intravenosa. Después de una semana de tratamiento, la paciente desarrolló hipertensión arterial. El nivel de proteinuria se mantuvo sin cambios. Se agregó nifedipina para controlar la hipertensión y azatioprina al régimen terapéutico. Tres semanas más tarde la paciente comenzó con dificultad respiratoria y  febrícula. Una Rx de tórax se interpretó como pulmones congestivos con infiltrado intersticial. Un tratamiento con furosemida intravenosa no modificó los hallazgos radiológicos.

El principal problema en este momento es la interpretación de los hallazgos pulmonares. Puede existir congestión pulmonar en el contexto de sobrecarga de volumen por tratamiento con corticosteroides, pero la Rx de tórax es sugestiva de un proceso intersticial. El bajo nivel de fiebre y la escasa respuesta a los diuréticos también argumentan contra la presencia de congestión pulmonar. La mejor explicación podría ser neumonitis lúpica, “pulmón de azatioprina”, o neumonía, esto último en una paciente inmunocomprometida. Los pacientes con lupus son más susceptibles  a las infecciones que los pacientes normales que los controles sanos. Un tratamiento con esteroides y azatioprina puede predisponer a la paciente a infección con citomegalovirus, micobacterias o Pneumocistis jiroveci. Hay muchos reportes de neumonía por neumocistis en pacientes con lupus tratados con esteroides solos o en combinación con otras drogas inmunosupresoras. La mayoría de las veces el diagnóstico se hace por lavado broncoalveolar y otras por biopsia pulmonar a cielo abierto. La posibilidad de que el compromiso pulmonar sea una manifestación adicional de una paciente con un brote lúpico no se puede descartar, pero una complicación pulmonar en el contexto de terapia inmunosupresora tiene más probabilidades de ser un proceso infeccioso. Dado la corta duración del tratamiento con azatioprina, la neumonitis no es seguramente causada por este agente.

Para confirmar o descartar los diagnósticos considerados yo seguiría con un lavado broncoalveolar, y si el resultado del mismo no aclara el diagnóstico recomendaría una biopsia pulmonar a cielo abierto.

Durante la cuarta semana de hospitalización, la paciente se tornó severamente disneica. Su frecuencia respiratoria era de 50 por minuto, su frecuencia cardíaca de 125 por minuto, y la temperatura de 40ºC. Se comenzó con trimetoprima sulfametoxazol e imipenem y se suspendió azatioprina. Una Rx de tórax era compatible con síndrome de distress respiratorio del adulto. La paciente fue transferida a una unidad de cuidados intensivos, intubada y ventilada mecánicamente. Un lavado broncoalveolar no arrojó ningún patógeno, pero se encontraron pneumocistis en la biopsia a cielo abierto.

En la semana 28 de gestación, mientras la paciente estaba en terapia intensiva, comenzó con trabajo de parto, y dio a luz un bebé prematuro. Tres días más tarde y alrededor de 15 días después del tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol, desarrolló agranulocitosis (300 a 500 glóbulos blancos por mm3). El nivel de hemoglobina  fue de 6,9 g/dl, y el recuento de plaquetas de 98.000 por mm3. El nivel de anticuerpos anti-DNA era alto, mientras que el nivel de C3 era bajo. Una biopsia de médula ósea mostró detención de maduración de la serie blanca, con hiperplasia eritroide, muchos megacariocitos con aumento del número de células plasmáticas.

Hay por lo menos tres posibles causas de agranulocitosis en esta paciente. La primera es la sepsis, la segunda es una exacerbación del lupus durante el periparto. Los brotes del lupus eritematoso sistémico son relativamente frecuentes en los períodos periparto y posparto, y la pancitopenia, el alto nivel de anticuerpos anti-DNA, así como el bajo nivel de C3 sostienen esta hipótesis. Sin embargo, la tercera posibilidad es la agranulocitosis inducida por trimetoprima sulfametoxazol, que parece la más probable. Leucopenia y agranulocitosis causada por esta droga no son infrecuentes. Esta condición a menudo aparece dentro de los 5 a 21 días de iniciada la terapia con la droga. La médula ósea de esta paciente estaba reactiva y mostraba detención de maduración; el cuadro era compatible con agranulocitosis inducida por drogas o agranulocitosis relacionada al lupus. Yo la trataría para ambos trastornos.

 

El régimen terapéutico fue continuado y se administró un pulso de prednisolona (1 gramo diario) durante tres días. Gamaglobulina intravenosa fue también administrada para tratar posible anemia autoinmune y agranulocitosis. También se administraron factores estimulantes de colonias los cuales no tuvieron efecto mientras la paciente siguió recibiendo trimetoprima sulfametoxazol. 

¿Cuál es el diagnóstico?

Aun aunque la supresión de la médula ósea fuese consecuencia del lupus, el hecho de que la agranulocitosis haya aparecido durante la terapia inmunosupresora sugiere más supresión inducida por drogas que relacionada con el lupus. La trimetoprima sulfametoxazol debió haberse suspendido aun aunque sea la droga de elección en este cuadro, especialmente en una paciente severamente enferma. Por lo tanto yo instituiría una segunda línea de antibióticos para Pneumocistis para dar a la médula la chance de recuperarse.

La trimetoprima sulfametoxazol fue suspendida y se administró pentamidina por inhalación. Se continuó con factores estimulantes de colonias granulocíticas. Seis días más tarde el recuento de glóbulos blancos comenzó a ascender. Sus pulmones mejoraron radiográficamente y la fiebre disminuyó. La hospitalización duró un total de cuatro meses. En el momento del alta su hemoglobina era de 10 gr/dl, el recuento de glóbulos blancos era de 10.000/mm3, y el recuento de plaquetas de 159.000/mm3. El bebé se desarrolló satisfactoriamente y fue dado de alta  a casa con su madre.

Comentario.

El curso de esta paciente ilustra las dificultades diagnósticas y de tratamiento de un brote de lupus eritematoso durante el embarazo. El primer problema que el médico de la paciente enfrentó fue hacer el diagnóstico diferencial de casusas de edema periférico. La severidad del edema y el hallazgo de proteinuria importante excluyó el estasis venoso como causa. El diagnóstico de preeclampsia es establecido usualmente cuando una paciente tiene hipertensión sostenida o un súbito aumento de la presión arterial junto a edema generalizado y proteinuria en el curso de los últimos tres meses del embarazo. En 92 por ciento de los casos la preeclampsia ocurrió  después de la 32º semana de gestación, y 75 por ciento de las pacientes en quienes desarrollan son primigestas (1). En esta paciente la posibilidad de preeclampsia era alta ya que era su primer embarazo, pero la paciente no tenía hipertensión, y además, la proteinuria apareció demasiado rápido en el curso de su embarazo. Por supuesto que las pacientes con enfermedades renales de base tienen manifestaciones de preeclampsia antes que una mujer joven, pero esta paciente no tenía signos de enfermedad renal antes de su concepción. Por eso fue apropiado establecer el diagnóstico de exacerbación de lupus eritematoso sistémico.    

El siguiente problema que enfrentaron los médicos fue seleccionar el tratamiento más apropiado. La mayoría de los clínicos recomendarían biopsia renal antes de iniciar una terapia inmunosupresora, aunque este es un tema controversial. Algunos nefrólogos han demostrado que las manifestaciones clínicas  se correlacionan bien con los hallazgos histológicos y por lo tanto consideran innecesaria la biopsia renal (2,3). Otros creen que los datos histológicos son útiles al momento de tomar decisiones (4,5). La paciente en discusión aquí estaba embarazada y la principal manifestación era la proteinuria, un hallazgo compatible con nefropatía membranosa. La probabilidad de que los hallazgos histológicos cambiaran dramáticamente la indicación terapéutica era improbable por lo que se decidió omitir  la biopsia.   La terapia con corticosteroides se considera segura en el embarazo, y la azatioprina se justifica por su efecto ahorrador de corticosteroides (6).

Las complicaciones pulmonares se presentaron también como un problema difícil de resolver. El médico que discutió el caso sugirió tres posibles explicaciones para la asociación de dificultad respiratoria, febrícula, e infiltrado pulmonar difuso en la Rx de tórax. La combinación de fiebre e infiltrados pulmonares en un huésped inmunocomprometido hace que sea obligatorio conocer la histología pulmonar (7). La decisión de llevar a cabo un lavado broncoalveolar y si fuera necesario una biopsia pulmonar parece un approach racional.

Como muchos pacientes con lupus, una complicación es seguida por otra. La aparición de leucopenia y agranulocitosis 15 días después de comenzar la terapia con trimetoprima sulfametoxazol tiene por lo menos tres posibles explicaciones: sepsis, una manifetación autoinmune relacionada con el lupus, o una agranulocitosis inducida por drogas.  Aún después de que el examen de la médula ósea mostrara detención madurativa, se continuó con trimetoprima sulfametoxazol asumiendo que el problema medular era consecuencia de exacerbación del lupus. De hecho, tal diagnóstico es altamente improbable en una paciente que estaba recibiendo inmunosupresores. La agranulocitosis inducida por drogas es considerablemente más probable. La agranulocitosis inducida por trimetoprima sulfametoxazol  que ocurre pocos días después de que la terapia sea comenzada puede ser grave y es una indicación de inmediata suspensión de la droga (8). Pero la decisión no es tan fácil. Trimetoprima sulfametoxazol es la terapia más efectiva para la neumonía por pneumocistis, pero continuar con la droga es un riesgo de mantener suprimida la médula ósea y producir una evolución quizás fatal. La alternativa es usar un régimen terapéutico menos efectivo, a riesgo de persistencia de la neumonía pero reduciendo la chance de pancitopenia persistente. Afortunadamente la médula ósea de la paciente se recuperó rápidamente después de suspender trimetoprima sulfametoxazol. Pentamidina probó ser efectiva para el tratamiento de neumocistosis y la paciente se recuperó.

El caso de esta paciente no es para nada inusual en la toma de decisiones. Las decisiones aquí fueron: llevar o no cabo una biopsia renal, llevar a cabo o no una biopsia de pulmón a cielo abierto, usar azatioprina además de los corticosteroides, usar dosis masivas de prednisolona intravenosa e inmunoglobulina intravenosa para una supresión de médula ósea relacionada a lupus,   y el uso de factores estimulantes de colonias por posible agranulocitosis inducida por drogas. Dado la pobreza de datos que se disponen a veces, los clínicos pueden diferir mucho en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. Aunque no se puede negar las excelentes decisiones tomadas en este caso, aún en retrospectiva es difícil saber cuál es la más correcta de las decisiones. A menudo no es posible esperar todos los datos antes de iniciar tratamientos potencialmente riesgosos. Esto en otras palabras tiene que ver con el juicio y el criterio clínico. En este caso, independientemente de que las decisiones que fueron tomadas hayan sido las mejores o no, no se puede negar que esta fue una paciente afortunada.

Conclusiones del caso.

El lupus eritematoso sistémico (LES) ocurre especialmente en mujeres durante sus años fértiles. Estas mujeres lúpicas son tan fértiles como las pacientes sanas. Por lo tanto LES y embarazo ha sido motivo de extenso tratamiento en la literatura médica.

El LES puede sufrir exacerbaciones durante el curso del embarazo o durante el puerperio, y el riesgo de sufrirlas está en relación directa al control de la enfermedad al momento de la concepción. Se ha visto que las mujeres con remisión de la enfermedad durante los seis meses previos a embarazarse tienen escaso riesgo de un brote durante el curso de la gesta o en el puerperio. En el caso de esta paciente parece haber tenido un buen control de la enfermedad previo al embarazo con una relativamente baja dosis de corticoides. Sin embargo, cursando la 21° semana del embarazo, presentó edema en miembros inferiores en el contexto de  síndrome nefrótico. En ese momento se planteó un diagnóstico diferencial entre nefropatía lúpica y  preeclampsia. La preeclampsia es una complicación frecuente en embarazadas con LES, ocurriendo en 13 por ciento de los casos, aunque en pacientes con afectación renal previa por LES la incidencia es mucho mayor (66 por ciento en un estudio!!!). A menudo es dificultoso diferenciar entre preeclampsia y nefritis lúpica o brote de actividad del LES. La preeclampsia se ve principalmente en pacientes lúpicas con síndrome antifosfolipídico (SAF). En este caso no consta la presencia o no de SAF. La diabetes, la trombocitopenia previa o un anterior episodio de preeclampsia en embarazos anteriores son también factores predisponentes a preeclampsia actual.

Es notable la falta en la historia de la paciente la descripción de un sedimento de orina que puede ser un dato de gran importancia al momento de discriminar entre preeclampsia y nefritis lúpica. En la preeclampsia sólo existe proteinuria, y en la nefritis lúpica suele haber un sedimento activo con presencia de hematuria, cilindros hemáticos y abundante celularidad. La aparición de síndrome nefrótico asociado a hipocomplementemia y pancitopenia que esta paciente presentó, orientan a pensar en brote de actividad de la colagenopatía con impacto renal y hematológico. Pero el dato más importante sin embargo, en contra de preeclampsia proviene aquí de un elemento clínico como es la ausencia de hipertensión arterial al comienzo de la enfermedad, cuya ausencia la descarta. La hipertensión sí se hizo presente más adelante en el curso de la evolución cuando la paciente estaba recibiendo altas dosis de corticosteroides.

Otro dato que ausente en la historia de esta primigesta lúpica es la investigación de los anticuerpos anti-Ro/SSA, y/o anti-La/SSB, ya que la presencia de alguno de ellos o los dos, predispone al recién nacido al lupus neonatal, cuya complicación más temida es el bloqueo cardiaco congénito. La incidencia del mismo en este contexto es de 2% de los nacimientos, y si este se presenta, la incidencia en futuros embarazos es de 15%. La utilización de hidroxicloroquina materna se asocia a disminución de la incidencia de bloqueo cardiaco congénito y de miocardiopatía en el recién nacido, y de ahí la importancia de conocer el dato de la presencia o ausencia de estos anticuerpos.

Más allá de que la paciente lúpica se encuentre en remisión clínico-humoral de su enfermedad durante los 6 meses previos a la concepción, el lupus confiere mayores riesgos a estas pacientes como al producto del embarazo. Se han visto en estos niños hijos de madres lúpicas, alteraciones del aprendizaje especialmente si son varones. La prematurez, y las alteraciones del crecimiento intrauterino se asocian al uso de corticoides, a las nefropatías, a la hipertensión, al síndrome antifosfolipídico, a la preeclampsia y a la ruptura prematura de membranas. Por todo ello, la paciente lúpica debe consultar a su médico inmediatamente de confirmado su embarazo, y en la primera visita, el médico debe realizar un exhaustivo examen físico con registro de la TA, y solicitar un filtrado glomerular, sedimento urinario, proteinuria en orina de 24 hs o una relación proteínas/creatinina en orina, un análisis completo de sangre, investigación de anticuerpos anti-Ro/SSA, y anti-La/SSB, anticoagulante lúpico y anticuepors anticardiolipinas, anti-DNA de doble cadena, complemento (CH50, C3, y C4), y uricemia. Estos estudios deben ser solicitados regularmente durante el embarazo al finalizar cada trimestre e inclusive en el postparto.

Con estas precauciones, la paciente con LES puede cursar un embarazo y terminarlo con solamente un pequeño aumento del riesgo de complicaciones que una paciente sana.

Fuente

From the Rheumatology Unit, Division of Medicine, Hadassah University Hospital, P.O. Box 12000, Jerusalem, Israel, where reprint requests should be addressed to Dr. Ben-Chetrit.

References

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2. Fries JF, Porta J, Liang MH. Marginal benefit of renal biopsy in systemic lupus erythematosus. Arch Intern Med 1978;138:1386-1389.[Abstract]

3. Whiting-O'Keefe Q, Riccardi PJ, Henke JE, Shearn MA, Hopper J Jr, Epstein WV. Recognition of information in renal biopsies of patients with lupus nephritis. Ann Intern Med 1982;96:723-727.[Medline]

4. Austin HA III, Muenz LR, Joyce KM, et al. Prognostic factors in lupus nephritis: contribution of renal histologic data. Am J Med 1983;75:382-391.[Medline]

5. Austin HA III, Klippel JH, Balow JE, et al. Therapy of lupus nephritis: controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs. N Engl J Med 1986;314:614-619.[Abstract]

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8. Asmar BI, Maqbool S, Dajani AS. Hematologic abnormalities after oral trimethoprim-sulfamethoxazole therapy in children. Am J Dis Child 1981;135:1100-1103.[Abstract]

Reflexiones del Profesor Olindo Martino sobre algunos aspectos de laTriquinosis.

A raíz de los casos de triquinosis  publicados en este blog días atrás, el Profesor Olindo. A Martino ha querido compartir algunas reflexiones sobre el tema y su experiencia y la del Hospital Muñiz sobre el tema. En ellas hace hincapié en aspectos fisiopatogénicos, inmunológicos, clínicos y finalmente terapéuticos, todos ellos sumamente razonados como novedosos

Profesor Olindo Martino

El agradecimiento entonces de los responsables de este espacio a tan valioso aporte.

 

 

 

 

 

Mi estimado Juan Pedro.

A pesar de la demora, y gracias a su generosidad, le envío algunas reflexiones acerca de la triquinosis, fascinante y todavía enigmática histoparasitosis

 

1 – Todas las especies infectan  pero también pueden enfermar. Quiero significar que basta con que  la especie invasora  sea reconocida por los receptores celulares aptos  - específicos - para fijar  al parásito agresor. Que  provoque apenas infección  - sin repercusión orgánica – o bien enfermad  depende, más que de la cepa  responsable, de la cantidad del inóculo – carga parasitaria - que llega al intestino y de la susceptibilidad de la escala zoológica, es decir del  tipo de complejo de histocompatibilidad con que se nace. De acuerdo a sus  marcadores genéticos será un buen presentador de antígenos – susceptible – o un mal presentador de antígenos, en este último caso no estimulará al sistema inmune, no provocará inflamación, no originará infección o enfermedad. Hoy, gracias a la biología molecular y al conocimiento del sistema mayor y menor de histocompatibilidad (HLA) podemos explicarnos el porqué de la resistencia a ciertas infecciones por parte de algunas especies de animales de sangre caliente y de sangre fría.

 

2 – En su primer asiento intestinal la larva de Trichinella spiralis (Ts) produce inflamación debido a que ¨in situ¨estimula la concentración de mastocitos – algunos le llaman células cebadas – importantísima fábrica de mediadores inflamatorios que se liberan  localmente provocando inflamación (IL-3,4,5,TNF-alfa,leucotrienos, prostaglandinas factores circulantes de crecimiento GM-CFS)  Si todo esto  que descarga con ¨bronca ¨ el huésped, entonces  es  lógico pensar que lo hace para desembarazarse de las larvas que vinieron con la sucia carne! Pero ahí se produce una situación crucial: si la carga larvaria es muy grande, el daño de la mucosa duodenal e intestinal alta  será severa y producirá enteritis, diarrea secretoria con inflamación y  atrofia de las vellosidades. Gracias a  modelosexperimentales hoy se sabe que ratones deficientes en mastocitos no logran eliminar las larvas de Ts. En  consecuencia si en la anamnesis clínica obtenemos el dato de diarrea intensa que dura varios días con dolor  abdominal y fiebre no es arriesgado pensar que la carga larvaria llegada con el inóculo es grande.

 

 3 - ¨El ingenio de la nodriza ¨ Me permito llamar así a este apartado basado en estos hechos: a partir de la  larviparición iniciada  en el intestino, las hijas  comienzan a largarse al torrente circulatorio para localizarse  electivamente en el músculo estriado. Aquí  se origina un insólito fenómeno : la producción de una nueva unidad anatómica y funcional,  independiente y vital, denominada ¨nurse cell ¨ o también célula nodriza. Desde ya más  inteligente es  la larva quien  al introducirse en la fibra muscular estriada para conformar su capullo –  nicho tisular – ocasiona una serie de transformaciones en la intimidad de su anidamiento que sintetizo así:  de acuerdo con  las  ya mencionadas funciones de los  mastocitos se inicia una substancial transformación ¨in  locus ¨  con la producción de citoquinas y   factores de crecimiento celular – colágeno, fibroblastos, neovasos!!! -  creando un nuevo hábitat – la nueva casa - donde la larva se instalará, vivirá, se alimentará y se mantendrá activamente por años. El huésped, con numerosos alojamientos  del tejido muscular estriado, se ha  transformado así en una sumisa nodriza obligada a alimentar y a mantener viable a un intruso producto de la incongruencia de la higiene alimentaria pero, más aún, de la educación sanitaria.

 

  4 -  Creo importante destacar que en nuestra geografía médica existen tres grandes causas de máximas eosinofilias sanguíneas: triquinosis, toxocariasis y faciolapsis . Es bueno que el médico generalista tome en cuenta este dato debido a las formas inaparentes, larvadas y con diferente prevalencia endémica en un país viciado por los  subregistros en las notificaciones. Sin embargo, es cierto que cada una de las entidades mencionadas poseen  un mapa – aunque incompleto – de prevalencia endémica.

 

  5 -  A los signos clínicos mencionados en la presentación me permito agregar algunos que hemos observado en la  casuística de nuestro servicio:

 

a)      Signo de la dacrioadenitis. Constante en la mayoría de las observaciones pero que a veces es desdibujado por   la presencia de quemosis. Lo aprendí a ver hace muchos años cuando examinábamos en el norte los  complejos oftalmoganglionares de la enfermedad de Chagas- Mazza. En tripanosomiasis es conocido como el signo de Mazza-Benitez

 

b)      En los casos severos hemos comprobado dolor a la masticación acompañado de dolor a la presión de los maseteros.

 

c)       También en los casos severos la inspiración profunda y sostenida provocaba un dolor en la zona epigástrica, como consecuencia del aplanamiento y estiramiento del músculo diafragma inflamado.

 

d)      La presión uniforme de los espacios intercostales puede ocasionar dolor por iguales razones que en ©

 

    6 -  En áreas endémicas de cisticercosis y triquinosis, la radiografía simple o bien las ecografías de partes blandas pueden mostrar minúsculas calcificaciones en forma lineal, de coma o redondeadas, correspondientes a quistes calcificados. Pero la cisticercosis es más frecuente de observar en tejido celular subcutáneo mientras  que en la triquinosis predomina en músculo estriado.

 

    7 – Un hecho fisiopatológico poco comentado y poco buscado y valorado es la producción de inmunocoplejos circulantes. Estos productos inmunológicos tienden – al igual que las enfermedades  autoinmunes – de precipitarse en la íntima de los vasos sanguíneos provocando las consabidas vasculitis por  depósito – simulando un fenómeno de Arthus – En triquinosis severas hemos comprobado vasculitis de vasos cerebrales, como también como causa de miocarditis – con componente isquémico y trombótico – y  en la intersticiopatía pulmonar. Quiero agregar que tuvimos un caso gravísimo de triquinosis que luego de  iniciado el tratamiento con albendazole hizo una crisis de sofocación con asfixia. Hubo que traqueotomizarlo.

 

          ¿ Cuál fue la causa?¿ La hipersensibilidad por exceso de IgE? No! , sucedió que no imaginamos que tenia  comprometido los músculos faringo -laríngeos y habíamos dado poca importancia  a la leve disfonía que  presentaba el enfermo  antes de iniciar el tratamientio específico!

 

    8 – Se sigue discutiendo acerca del tratamiento inicial con albendazole o prescindir de él. Como tantas otras  enfermedades infecciosas sabemos que existen infecciones inaparentes y casos oligosintomáticos que apenas requieren tratamiento sintomático. En aquellos casos con severo compromiso  donde la signo sintomatología es  alarmante debemos considerar que el paciente está ¨ incendiado ¨ pero lo está no solo por la histoparasitosis  sino fundamentalmente por el magno  componente de hipersensibilidad y esto significa decir que está bajo los efectos de una infernal batería de citoquinas, prostaglandinas, leucotrienos, inmunocomplejos circulantes,   eosinófilos,  mastocitos, antígenos particulados, anticuerpos, complemento, histamina, heparina, triptasas,  quinasas,etc., mediadores que van a impactar a los endotelios vasculares. Si en tales circunstancias yo  amedrentado por el drama clínico que tengo frente a mí le tiro con una escopeta de albendazole lo que voy a   conseguir es cremar al paciente. Por eso es más inteligente apagar el incendio con corticoesteroides y solo  pensar que será útil el parasiticida durante las primero 48 – 72 h posterior a la ingestión sospechosa.

 

     9 – Una última reflexión veterinaria. En varias oportunidades me he preguntado por qué hay regiones donde  existe triquinosis en caballos. ¿Acaso no son animales herbívoros? Me gustaría que el Académico Profesor  Ramón Noceda me corrija si estoy equivocado: ¿es posible que los equinos la adquieran accidentalmente al   ingerir pasturas con restos de cadáveres de roedores – reservorios universales de Ts – o que, según he leído,  se los pretenda engordar con productos de ¨molienda ¨ contaminados con larvas viables?

 

            Al preguntarme esto me invadió otra gran  preocupación. Me di cuenta sobre cuánto el médico generalista debe aprender en el potrero de la vida para comprender  los grandes dramas sanitarios provocados , muchos  de ellos por la desidia humana.

 

Con el abrazo de siempre

 

Olindo Martino

Nota. Ruego me confirme la llegada de este mail.  Además le comunico que nuestro material sobre el tema lo ponemos a disposición de los colegas interesados. Apenas compatibilizando época de reunión 

 

Los responsables del blog agregamos los antecedentes del Profesor Olindo Adrián Martino

El Dr. Olindo Martino es médico rural, especialista en medicina tropical y patologías regionales. Trabajó más de 17 años en distintas áreas geográficas de la Argentina, sobre todo en el norte. Es médico del Hospital Muñiz desde el año 1954 cuando empezó a trabajar, recién recibido, como médico de guardia. Allí hizo su carrera, y fue propuesto como profesor consultor de la materia Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Toda su especialización la realizó en el extranjero. Su experiencia docente incluye universidades de prestigio internacional, por ejemplo, en Brasil, Nicaragua y Oxford (Inglaterra). Ha sido elegido Premio Konex 2003: Salud Pública.

Médico, Facultad de Medicina UBA (1955). Doctor en Medicina, Facultad de Medicina UBA (1962). Tesis Doctoral, con el Tema “Botulismo”. Calificación Sobresaliente. Medalla de Oro al mejor Becario Latinoamericano en Medicina Tropical (1961). Médico Especialista Universitario en las siguientes disciplinas: Enfermedades Infecciosas (1957), Tisioneumonología (1960), Higiene y Medicina Social (1964).

 Fac. de Medicina UBA. Obtuvo siete Premios Universitarios, dos de ellos otorgados por la Acad. Nac.de Medicina de Bs. As y la Acad. Nac. de Agronomía y Veterinaria de Bs As., respectivamente. Es Fellow Member, Interamerican Medical and Health Association, (USA). Nominado Maestro de la Medicina Argentina y Maestro de la Medicina Latinoamericana. Convocado en el año 1996 como Experto en Medicina Tropical por la Org. no Gubernamental Médicos en Catástrofes, a través del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para Refugiados (ACNUR) para formar Recurso Humano en Ruanda, África.

Honrado con Diploma de Honor por la Embajada Arg. en Perú con motivo de la epidemia de Cólera (1991). Autor de 7 obras. Ha publicado 87 trabajos científicos vinculados con la Medicina Tropical, Enfermedades Infecciosas, Zoonosis y Patologías Regionales. Relator y conferencista en diferentes Congresos nacionales y extranjeros. Miembro Titular de la Acad. Nacional de Medicina de Bs. As. Miembro Correspondiente Nacional en la Acad. de Ciencias de Córdoba. Director de la Comisión Nac. para el Estudio de la Patología Regional Arg. con sede operativa en las provincias del Noroeste Argentino.

Jefe de Unidad en la disciplina Patología Regional, Medicina Tropical y Zoonosis en el Hospital Escuela de Enfermedades Infecciosas “Francisco J. Muñiz”, de Buenos Aires, cargo desempeñado hasta el año 2003.