Dado los cambios dinámicos del electrocardiograma y el elevado nivel de
troponina I, yo seguiría preocupado por la posibilidad de un síndrome coronario
agudo. Mientras el nivel de troponina está aumentando, sus niveles de CPK y CK
fracción MB, los marcadores más tradicionales pero menos sensibles de necrosis
miocárdica son normales. ¿Qué otra cosa
puede explicar los niveles elevados de troponina I? Aunque los niveles de
troponina T pueden estar elevados en la insuficiencia renal (sin daño
miocárdico), este no es el caso de la troponina I. Ocasionalmente puede haber
factores que interfieren como el factor reumatoideo o los anticuerpos
heterófilos, causan elevaciones de troponina I falsas positivas, pero los
cambios electrocardiográficos argumentan contra esa posibilidad.
La miocardiopatía hipertrófica puede generar tanto niveles elevados de
troponina I como electrocardiogramas anormales. Si la miocardiopatía fue la
causa de los síntomas del paciente sin embargo, en ausencia de isquemia
concomitante, yo esperaría que los cambios fueran más estáticos y no dinámicos.
¿Puede este paciente tener una embolia de pulmón? Los cambios
electrocardiográficos de la cara inferior cambiantes y la elevación de la troponina
I pueden estar reflejando el esfuerzo del ventrículo derecho. Sin embargo, el
paciente no tiene factores de riesgo conocidos para tromboembolismo venoso, el
dolor torácico asociado a embolia pulmonar raramente se confunde con un dolor
abdominal y además el paciente no tiene hipoxemia. La pericarditis usualmente
se asocia con cambios en varias derivaciones en el segmento-ST a veces con
inversión de la onda T, pero la inflamación puede también ser focal;la
irritación de los músculos adyacentes (miopericarditis), puede generar aumento
de los niveles de troponina I. Finalmente las miocarditis aguda pueden causar
tanto cambios electrocardiográficos como elevación de las enzimas cardíacas. La
edad de este paciente, la infección viral previa y su disminución a la
tolerancia al ejercicio son consistentes con este diagnóstico. Sin embargo, aun
en adultos jóvenes con miocardiopatía o con diagnóstico clínico de miocarditis
deben probar que no tienen enfermedad coronaria aterosclerótica y por lo tanto
en este momento se requiere una angiografía coronaria.
La angiografía coronaria no reveló
evidencias de enfermedad aterosclerótica. La anatomía coronaria fue normal. Un
ventrículograma izquierdo mostró un ventrículo izquierdo dilatado, con una
fracción de eyección de 35 por ciento. Se llevó a cabo una biopsia
endomiocárdica.
Mi hipótesis diagnóstica es ahora de miocarditis aguda. El paciente tuvo
una infección reciente de vías aéreas superiores, síntomas agudos, cambios
electrocardiográficos, fluctuación de los niveles de troponina I y disminución
de la función ventricular izquierda son sugestivos de una enfermedad miocárdica
en curso. Los resultados del cateterismo descartan tanto la aterosclerosis
coronaria como las anomalías coronarias, causa de infarto en pacientes jóvenes.
Los reportes toxicológicos en orina negativos eliminan a la cocaína como causa
no aterosclerótica de isquemia. El vasoespasmo es todavía una causa posible
pero usualmente las elevaciones del segmento-ST están asociadas a dolor
torácico.
Un ecocardiograma transtorácico
reveló además de la disminución de la función ventricular izquierda, aquinesia
de la pared posterior e inferior con disquinesia apical y presiones
ventriculares izquierdas aumentadas. El monitoreo telemétrico mostró
ocasionales extrasístoles y episodios infrecuentes de bigeminia. El paciente
permaneció sin síntomas.
Los hallazgo ecocardiográficos apoyan el diagnóstico de miocarditis.
Aunque la lista de infecciones, toxinas, drogas y trastornos sistémicos que
pueden causar miocarditis es muy amplia. Los desencadenantes más comúnmente
identificados son las infecciones enterovirales
particularmente las causadas por coxsackievirus. Yo creo que una
infección viral en el contexto de un paciente con consumo importante de alcohol
son los responsables del cuadro.
Resultados adicionales de laboratorio incluían
test negativo para HIV, factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares. El
examen microscópico de la muestra de la biopsia cardiaca tomada en el momento
del cateterismo reveló miocarditis activa (Figuras 2 y 3), con fibrosis,
infiltración linfocitaria y depósitos de colágeno. La apariencia global de la
muestra era de miocarditis aguda viral; sin embargo, la presencia de fibrosis
aumentó la posibilidad de que un proceso agudo estuviera injertado sobre una
miocardiopatía crónica. No se llevaron a cabo otras tinciones además del
tricrómico para fibrosis. El paciente
fue dado de alta con indicaciones de continuar tratamiento con inhibidores de
la enzima convertidora y beta-bloqueantes. Cuando regresó a las seis semanas
para una nueva evaluación ecocardiográfica estaba asintomático. La fracción de
eyección era de 31 por ciento pero había un mejoramiento en las alteraciones de
la motilidad parietal.
Figura 2. Microscopía de la muestra
de biopsia miocárdica.
A bajo aumento (Panel A) se ve
escasos miocitos dañados. A granaumento (Panel B) se ve infiltración
linfocitaria.
Figura 3. Biopsia cardiaca con
tinción tricrómica mostrando aumento del colágeno y fibrosis.
Para este paciente, además de la adherencia al régimen prescripto de la
medicación adecuada, la cesación del consumo de alcohol es fundamental para
preservar su función cardiaca.
|
Comentario
Los clínicos han comenzado a apreciar
las virtudes del razonamiento Bayesiano y reconocer la importancia de la
prevalencia de una condición dada (la “probabilidad de pretest”) en la
interpretación de los resultados de cualquier test diagnóstico. (1) Este caso
forzó a los médicos que atendieron al paciente y al médico que discutió el caso
a considerar diagnósticos de relativamente baja prevalencia en varios momentos
de la historia clínica.
El primer momento crítico fue al
inicio del cuadro. Aunque ni los clínicos del paciente ni el médico que
discutió el caso debieron considerar un proceso miocárdico como probable causa
de dolor abdominal en un varón de 22 años, hubo pistas sutiles que dieron pie a considerarlo. Los antecedentes de extrasistolia, así como un choque de
la punta sostenido, asociado al conocimiento de una injuria de la pared
inferior y teniendo en cuenta que la irritación de la cara diafragmática puede
manifestarse por dolor abdominal, condujo a los médicos a solicitar un
electrocardiograma y a medir troponina I. Es razonable tener un bajo umbral
para realizar estudios tendientes a descartar causas poco prevalentes o
improbables pero que puedadn poner en peligro la vida del paciente,
especialmente cuando esos test son seguros y baratos.
Cuando los resultados de los estudios
cardiovasculares son inesperadamente positivos, y son confirmados en forma
inequívoca, los médicos deben decidir si esos resultados reflejan un infarto
agudo de miocardio con supradesnivel del segmento-ST o si obedecen a otro
trastorno.
En el contexto de un
electrocardiograma sugestivo y enzimas cardiacas elevadas la mayoría de los
clínicos proceden como si se tratara de un infarto agudo de miocardio mientras
no se demuestre lo contrario. Tanto los clínicos como el médico que discutió el
caso, estuvieron inquietos por las circunstancias. Más que avanzar sobre un
camino diagnóstico agresivo (cateterización inmediata), eligieron una postura
intermedia: tratamiento médico y observación cercana y realización de estudios
invasivos si éstos fueran requeridos. Como sucedió, cambios en los valores de
la troponina y cambios en el electrocardiograma hicieron que rápidamente se
indicara el cateterismo.
El hecho de que la anatomía coronaria
fuera normal significa que el diagnóstico más preocupante (síndrome coronario
agudo) puede ser descartado. En este paciente con arterias coronarias normales
los notables cambios electrocardiográficos, los niveles fluctuantes de
troponina I, la disfunción ventricular izquierda y el antecedente de una
infección de vías aéreas superiores, el diagnóstico de miocarditis se
transformó en el diagnóstico más probable. Como señaló el médico que discutió
el caso, otras causas, incluyendo pericarditis y miocardiopatía hipertrófica
pueden explicar los cambios electrocardiográficos y la elevación de la
troponina pero esos diagnósticos potenciales son inconsistentes con otros datos
clínicos.
El diagnóstico de miocarditis es a
menudo un desafío. Además de mimetizar un infarto agudo de miocardio, este
trastorno puede tener un espectro amplio de severidad desde una enfermedad
viral inespecífica hasta una miocardiopatía fulminante. Los hallazgos del examen físico son a menudo
limitados y pueden solamente estar reflejando la disminución de la
contractilidad como aquí se vio como un choque de la punta sostenido. Aunque
varios microorganismos han sido culpados, la causa más común son los
enterovirus coxsackie A y B y los adenovirus. El daño inicial en casos de
miocardiopatía viral es primariamente debido a efectos citotóxicos directos del
virus en el miocito. (2) Sin embargo, un proceso autoinmune desarrolla
rápidamente en pacientes susceptibles (proteínas cardiacas que son normalmente
secuestradas intracelularmente y liberadas durante la lisis). Así, aun cuando
el clearence viral es completo, la destrucción mediada por las células-T
citotóxicas del miocito cardiaco puede persistir. (3)
Los niveles de troponina I están
elevados en sólo un tercio de los pacientes con miocarditis, y así, la biopsia
endomiocárdica sigue siendo el gold-standard diagnóstico a pesar de su
sensibilidad y especificidad limitadas para miocarditis (4) y los riesgos
potenciales (tasa de perforación aproximadamente 0,5%). Aun cuando la biopsia
indique miocarditis, infrecuentemente revele causas específicas tales como
miocarditis eosinofílica o miocarditis de células gigantes (enfermedades raras
que son tratadas con inmunosupresión agresiva o derivación rápida para
trasplante). (5) Como mostró este caso, los hallazgos histopatológicos pueden
ayudar a establecer la naturaleza crónica del trastorno.
Los hallazgos de la biopsia en este
caso mostraron una importante fibrosis e infiltración linfocitaria, aumentando
así la posibilidad de una miocardiopatía inducida por cocaína y alcohol de base
sobre la cual se sobreimpuo una infección viral. (6) La ausencia de síntomas
previos no descarta totalmente una miocardiopatía crónica ya que los pacientes
jóvenes con buena reserva fisiológica pueden tolerar reducciones sustanciales
en la fracción de eyección hasta que se superpone un evento agudo. La fibrosis
puede en algunos casos ocurrir tempranamente en el curso de la miocarditis
aguda; La posibilidad de que una infección viral aguda sola explique toda la
clínica de este paciente no puede ser descartada.
Mientras la mayoría de los pacientes
con miocarditis viral aguda se recuperan espontáneamente, una miocardiopatía
dilatada desarrolla en uno de cinco pacientes. (7) Como todo paciente con
disfunción sistólica el tratamiento incluye inicialmente inhibidores de la enzima
convertidora y beta bloqueantes. Dado el rol de la autoinmunidad en el daño al
miocardio, se ha usado terapia inmunosupresora. Sin embargo, estudios
randomizados de azatioprina y ciclosporina no mostraron beneficios. (8) Aunque
el seguimiento de este paciente con ecocardiograma mostró signos de
mejoramiento de la motilidad parietal, hay pacientes que nunca recuperan una función normal.
Conclusiones del caso
Este paciente de 22 años comenzó su
enfermedad con un cuadro compatible con una alteración gastrointestinal aguda.
Dolor epigástrico de tipo cólico seguido de diarrea y precedido por náuseas e
intolerancia a la alimentación desde unos días atrás. Quizás el antecedente más
importante es el alcoholismo intenso durante los fines de semana y su consumo
pasado de cocaína.
El primer dato de la historia clínica
que orientó a un problema cardiovascular fue la objetivación de un choque de la
punta sostenido en la palpación precordial. Este elemento, jerarquizado por los
médicos tratantes hizo que se solicitaran enzimas cardiacas además de un
electrocardiograma el cual no siempre se realiza en las guardias en un paciente
de 22 años con dolor abdominal y diarrea. Y está bien que esto suceda ya que un
electrocardiograma anormal en un paciente con baja probabilidad de enfermedad
cardiovascular puede traer más confusión que luz, sobre todo si no se lo lee
con el filtro del teorema de Bayes. Este paciente en cambio no tenía baja
probabilidad de enfermedad cardiovascular dado sus antecedentes de exposición a
reconocidos tóxicos cardiacos como la
cocaína y el alcohol.
La cocaína está entre las drogas
ilícitas más comúnmente utilizada con fines recreacionales en todo el planeta.
Su consumo puede estar relacionado con toxicidad cardiaca aguda o crónica y
debe tenerse presente frente a un paciente con cualquier cardiopatía pero
especialmente isquémica de origen no claro. La toxicidad aguda, más frecuente
que la crónica, se expresa clínicamente la mayoría de las veces como dolor
torácico que tiene como sustrato un síndrome coronario agudo (incluyendo
infarto de miocardio e isquemia), disección y ruptura aórtica, miocarditis
aguda, vasculitis y dilataciones aneurismáticas de las coronarias. Los efectos cardiovasculares de la cocaína
son causados por la inhibición de la
recaptación de norepinefrina en el espacio sináptico por parte de las neuronas
simpáticas lo que genera a nivel cardiovascular un aumento del inotropismo
cardiaco, un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial
asociado a veces a disminución de la oferta miocárdica de oxígeno generada por
vasoconstricción coronaria, aumento de agregación plaquetaria y trombosis por
aumento de la producción de tromboxano. Todo este cóctel a su vez es
proarritmógeno y puede ser ocasionado por la cocaína independientemente de la
vía utilizada.
Como dijimos puede ocasionar
miocarditis y miocardiopatía dilatada crónica. Las miocarditis se ven en 20 a
30 por ciento de los pacientes fallecidos por sobredosis y no se sabe bien si
se produce por un mecanismo de hipersensibilidad que conduce a vasculitis o es
por una miocarditis inducida por catecolaminas. Estas miocarditis son
totalmente reversibles si son identificadas y tratadas con supresión de la
droga al comienzo de la enfermedad. Caso contrario pueden evolucionar a la
forma crónica de la enfermedad comportándose como una miocardiopatía dilatada
con destrucción de miofibrillas, fibrosis intersticial dilatación de cavidades
y fallo cardiaco.
El alcohol también es causa de
toxicidad cardiaca. Más allá de que el
consumo bajo a moderado de alcohol se ha visto asociado a mejoría en el riesgo
cardiovascular por mecanismos desconocidos, la ingesta importante de alcohol se
asocia efectos deletéreos sobre la
función cardiovascular. La patogénesis exacta responsable de la miocardiopatía
alcohólica exacta no se conoce totalmente. Antes se pensaba que el daño se
producía por deficiencias nutricionales que acompañan al alcoholismo crónico
pero actualmente esta teoría está en discusión por lo menos como causa
principal. Se sabe hoy día que el alcohol induce apoptosis, lo cual lleva a
pérdida de miocitos lo que resulta en una incompetencia inotrópica seguida en un primer estadio de hipertrofia y
más avanzada la enfermedad en dilatación ventricular izquierda. A medida que la
enfermedad progresa el espesor de la pared que inicialmente está aumentado
puede normalizarse o aun reducirse. La miocardiopatía alcohólica establecida se
caracteriza entonces por una gran dilatación ventricular izquierda con aumento
de la masa ventricular izquierda con pared fina o normal, disfunción diastólica
en la fase asintomática inicial y disfunción sistólica en la fase sintomática
más tardía. Por otro lado un efecto tóxico agudo transitorio puede verse en la
intoxicación aguda alcohólica que puede hacerse permanente si el consumo se
vuelve sostenido. La toxina mejor conocida involucrada en este efecto agudo es
el acetaldehído, que es un metabolito del alcohol producido en el hígado por la
alcohol deshidrogenasa. El acetaldehído causa depresión miocárdica por un mecanismo no
bien conocido pero que produce disfunción mitocondrial, daño oxidativo y
alteración de la homeostasis del Ca2+.
Existen defectos en el turnover miofibrilar tanto en el consumo agudo
como crónico de alcohol y puede haber daño por radicales libres a lípidos y
proteínas. La reducida cantidad de proteínas del choque térmico ( heat shock
proteins) puede generar defectos en el ensamblado y protección de proteínas
todo lo cual redunda en defectos de la contractilidad.
Existe en el alcoholismo asimismo una
activación del sistema renina angiotensina (SRA) lo que contribuye también al
deterioro de la función cardiaca. La hipertensión arterial inducida por
alcohol, la cual se asocia a activación del SRA puede colaborar con el
desarrollo de miocardiopatía.
Finalmente digamos que la deficiencia
nutricional de tiamina (Beriberi) que produce una insuficiencia cardiaca
predominantemente derecha con aumento del gasto cardiaco rápidamente reversible
con la administración de tiamina, así como el efecto tóxico de algunos aditivos
de bebidas alcohólicas como el cobalto, no son considerados como miocardiopatía
alcohólica propiamente dichas.
Como no podía ser de otra manera se
cita posibles factores genéticos predisponentes a miocardiopatía alcohólica y
uno de esos factores es el posible rol de los polimorfismos en el gen de la
enzima convertidora de angiotensina (ECA). Un genotipo especial de mutación del
gen de la ECA, localizado en el cromosoma 17, cursa con aumentos de hasta tres
veces mayores en los niveles cardiacos y plasmáticos de ECA que en los
individuos sin la mutación.
Si bien no existe una dosis conocida
capaz de generar miocardiopatía alcohólica, la mayoría de los pacientes que
desarrollan miocardiopatía alcohólica toman 80 a 90 gramos de alcohol por día
durante no menos de 5 años. Esto corresponde
aproximadamente a un litro de vino, ocho cervezas o cuarto litro de
licor por día.
Las arritmias son una complicación
frecuente en la miocardiopatía alcohólica y no existe diferencia de incidencia
de arritmias auriculares o taquicardias venticulares no sostenidas o sostenidas
respecto a las miocardiopatías dilatadas idiopáticas. La manifestación más
común es la fibrilación auricular, y en
menor grado otras arritmias supraventriculares y ventriculares. Se suele ver en
una proporción significativa de alcohólicos una prolongación del intervalo QTc
para lo que contribuyen la hipomagnesemia y la hipokalemia que se ven en estos
pacientes. En un cuadro de intoxicación
aguda alcohólica o de ingesta copiosa de alcohol durante una fiesta, un fin de
semana o vacaciones suele producirse fibrilación auricular paroxística, es el
llamado "the holiday heart syndrome."
Si bien el aspecto macroscópico de un
corazón con una miocardiopatía alcohólica
es totalmente inespecífico, ciertos detalles ultraestructurales pueden
sugerir al alcohol como responsable del problema. En estadios tempranos hay una
reorganización espacial del retículo mitocondrial, desaparecen las uniones
intermitocondriales y las formas mitocondriales se separan en clusters
uniformemente distribuidas en el miocito. En el segundo estadio aparecen
megamitocondrias y mitocondrias septadas con muchos gránulos de lipofucsina
dentro de ellas. Los cambios estructurales en el retículo mitocondrial son considerados como una
adaptación compensatoria en respuesta a la alteración funcional miocárdica en
la miocardiopatía alcohólica.
En el ecocardiograma puede haber
elementos que sugieran miocardiopatía alcohólica como aumento del grosor de la
pared del VI sin evidencias ecocardiográficas de disminución de la
contractilidad
La etiología alcohólica de una
miocardiopatía es una de las causas asociadas con reversibilidad si el hábito es interrumpido.
Por último digamos que este joven
paciente se presentó con una miocarditis aguda atribuida a un cuadro infeccioso
de probable causa viral basado en un cuadro de vías aéreas que presentó antes
del comienzo de la sintomatología dolorosa. Sin embargo, es probable que aunque
el paciente negó consumo actual y no se detectaron metabolitos de cocaína en
orina, puede haber habido consumo de esta sustancia suficiente tiempo antes
como para no ser ya encontrada evidencia en orina de los mismos. Y por otro
lado tampoco puede descartarse consumo actual de alcohol. En otras palabras no
es necesaria la presencia de miocarditis infecciosa para explicar los hallazgos
en este paciente, ambos tóxicos pueden justificar tanto la aparición de
miocarditis aguda como los elementos de cronicidad encontrados en la
histopatología de la biopsia. La microscopía electrónica podría haber aportado
evidencias de toxicidad por alcohol si se hubiese evidenciado la presencia de
megamitocondrias. No haremos mención al aporte de la cardio resonancia magnética y su aporte al diagnóstico etiológico de las miocardiopatías agudas y crónicas, debido a que este caso fue publicado en una fecha anterior al desarrollo de este procedmiento. La presencia de fibrosis miocárdica asociada a infiltrado
inflamatorio actual son evidencias de que el paciente presentaba una
miocardiopatía crónica probablemente relacionada con sus hábitos tóxicos sobre la que puede haberse injertado un
proceso agudo. Este proceso agudo, basados en el principio de economía, debe
ser mucho más probablemente mediado por los tóxicos a los que el paciente era
afín.
Fuente:
One Surprise after Another
The New England of Medicine.
From the Department of Medicine, University of California, San
Francisco, School of Medicine, San Francisco (N.J.L., L.S.W., G.D., R.M.W.);
the San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco (G.D.); and
the Ann Arbor Veterans Affairs Health Services Research and Development Center
of Excellence, and the Patient Safety Enhancement Program, Ann Arbor Veterans
Affairs Medical Center and University of Michigan Health System, Ann Arbor, and
the Department of Internal Medicine, University of Michigan Medical School —
all in Ann Arbor (S.S.).
Address reprint requests to Dr. Wachter at the Department of Medicine,
Box 0120, Room M-994, University of California, San Francisco, San Francisco,
CA 94143-0120, or at bobw{at}medicine.ucsf.edu .
Referencias
1. Sackett DL, Haynes RB,
Tugwell P, Guyatt GH. Clinical epidemiology: a basic science for clinical
medicine. Boston: Little, Brown, 1991.
2. Pinney SP, Mancini DP.
Myocarditis and specific cardiomyopathies. In: Fuster V, Alexander RW, O'Rourke
RA, eds. Hurst's the heart. 11th ed. New York:
McGraw-Hill, 2004:1949-74.
3. Noutsias M, Pauschinger
M, Poller WC, Schultheiss HP, Kuhl U. Current insights into the pathogenesis,
diagnosis and therapy of inflammatory cardiomyopathy. Heart Fail Monit
2003;3:127-135. [Medline]
4. Smith SC, Ladenson JH,
Mason JW, Jaffe AS. Elevations of cardiac troponin I associated with
myocarditis: experimental and clinical correlates. Circulation
1997;95:163-168. [Abstract/Full Text]
5. O'Connell JB,
Costanzo-Nordin MR, Subramanian R, Robinson JA. Dilated cardiomyopathy:
emerging role of endomyocardial biopsy. Curr Probl Cardiol 1986;11:445-507.
[Medline]
6. O'Connell JB, Mason JW.
Inflammatory myocarditis. In: Hosenpud JD, Greenberg BH, eds. Congestive heart
failure: pathophysiology, differential diagnosis, and comprehensive approach to
management. New York: Springer-Verlag, 1994:223-33.
7. D'Ambrosio
A, Patti G, Manzoli A, et al. The fate of acute myocarditis between spontaneous
improvement and evolution to dilated cardiomyopathy: a review. Heart
2001;85:499-504. [Full Text]
8. Mason JW, O'Connell JB,
Herskowitz A, et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for
myocarditis. N Engl J Med 1995;333:269-275.
[Abstract/Full Text]
