Ateneo Hospital Pintos 18/04/2012. Varón de 18 años con Neumonía Cavitada bilateral.

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul.

Varón de 18 años.

Motivo de Consulta:

Tos seca de predominio diurno, sudoración nocturna.

Enfermedad actual: Comienza hace aproximadamente hace 1 mes con tos seca, a lo que se agrega sudoración nocturna después de 15 días. Presentó fiebre de 38º C en un solo episodio que no repitió.

Antecedentes: no refiere antecedentes patológicos, fumador de 15 cigarrillos diarios. Fumador ocasional de marihuana.

Primera consulta (14/11/2012)

El paciente venía con indicaciones de otro establecimiento en tratamiento con claritromicina,  y amplio (prolongado) tratamiento con amoxicilina+clavulánico.

Se solicitan imágenes y  BAAR seriado por tres.

Diagnóstico presuntivo:

1)      Tuberculosis cavitada

2)      Neumonía aguda de la comunidad cavitada bilateral.

3)      Vasculitis o granulomatosis cavitante

Laboratorio

Hematocrito 40%. Leucocitos 11100 (70% neutrófilos). Eritrosedimentación 4 mm.

Glucemia 72 mg/dl. Urea 34 mg/dl. ASTO 1260 IU/ml. Hepatograma normal

Orina normal

Esputo con 70% neumococo sensible a penicilina-rifampicina-clindamicina-vancomicina

Directo para BAAR: Negativo

PPD: Positiva 15 mm en informe, el paciente refiere haber tenido mácula eritematosa sin pápula.

HIV Negativo .VDRL Negativo.

Segunda consulta (05/12/2011)

Continúa con tos seca, sin fiebre, buen estado general, sudoración nocturna, se indica turno para BAL por fibrobroncoscopía (para BAAR)

RxTx 14/12/11

Esputo y Lavado

BAL (06/12/2011): BAAR negativo (muestra mucosa).

Laboratorio 15/12/11

ERS 26 mm. ASTO 963. PCR 61,9 mg/dl

Tercera consulta (18/12/2011)
Continúa con tos seca, sin disnea, ex físico sin datos de relevancia, sudoración nocturna, regular estado general, astenia.
TC Tx con opacidades centroacinares en ambos LS algunas de configuración de árbol en brote, engrosamiento de paredes bronquiales, sectores con cavitación (35 mm LSD y 25 mm LSI).

Habiendo terminado ATB fin de diciembre comienza meprednisona 40 mg hasta recibir resultado de colagenograma basico ante la probabilidad de vasculitis pulmonar.

Laboratorio 22/12/11

ERS 4 mm. PCR 47 mg/dl. FAN negativo. cANCA  Negativo. pANCA Negativo.

Cuarta consulta (10/01/2012)

Refiere haber cedido la tos pero continúa con tos seca y mal estar general, sin cambios al examen físico.
Dado la persistencia de la tos y ante la carencia de un diagnóstico del proceso cavitande, negatividad del BAL para TBC y otras infecciones (micosis, micobacterias atípicas etc) se decide realizar biopsia por toracoscopía, laboratorio prequirurgico.
Continúa con 40 mg meprednisona.

Quinta consulta (12/01/2012).

Antes de la toracoscopía comienza con tos y expectoración mucopurulenta, por lo que se solicita nuevamente BAAR en esputo y BAL.
Resultado: BAAR POSITIVO en esputo y en BAL.
Comienza tratamiento específico antituberculoso con buena tolerancia y mejoría de la tos y del estado general. Se solicita BAAR directo de control a los 15 días: RESULTADO NEGATIVO.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE NEUMONÍAS CAVITADAS.

• TBC
• NEUMONIA NECROTIZANTE
• CARCINOMA BRONCOGÉNICO
• MTTS
• LINFOMAS
• ABSCESOS
• BULLAS
• INFARTO PULMONAR
• QUISTES
• BRONQUIECTASIAS

• Quiste bronquial, pared delgada, puede haber nivel hidroaéreo.
• Infecciosos: Bacteriano (Stafilococcus Aureus, KES, Mycobacterium, Pseudomona, neumococo, anaerobios) con paredes gruesas e interior irregular. Hongos: Histoplasma, Coccidioides. Parásitos: Entamoeba, Echinococcus granulosus (hidatidosis). Pneumocistis.
• Inmunológica: Granulomatosis de Wegener, pared gruesa e interior irregular, sin predilección de lóbulos. Nódulo reumatoide.
• Neoplásica: Carcinoma pulmonar, Metástasis hematógenas, enfermedad de Hodgkin (lobulos inferiores).
• Tromboembólica: Embolia séptica, pared delgada con interior irregular, lóbulos inferiores predominantemente.
• Por inhalación: Silicosis predilección en lóbulos superiores, paredes gruesas. Neumoconiosis del carbón predilección superior.
• Enfermedad de vias aereas: bullas predilección lobulos superiores y pared fina. Bronquiectasia quística predilección lobulos inferiores, pared fina.
• Existen controversias y opiniones opuestas sobre si realmente el uso de los corticosteroides por determinado período y a determinadas dosis aumenta el riesgo de reactivar una TB latente o facilita el desarrollo de una nueva infección.

Nos quedó la duda si los corticosteroides (administrados por presunta vasculitis hasta la recepción de los estudios inmunológicos), podrían haber hecho que se positivizara la recuperación de BAAR en esputo

Los corticoides pueden inhibir la liberación de quininas, la quimiotaxis de los neutrófilos y la liberación de monocitos en la sangre, también producen redistribución de los linfocitos e inhibición de su metabolismo celular, así como inhiben la liberación de enzimas liposomales de los macrófagos. Se hace evidente una supresión o modificación de la inmunidad mediada por células

• No hay estudios prospectivos con casos controles que evalúen el riesgo de los individuos con un test de tuberculina positivo y tratamiento con corticosteroides de desarrollar una TB o una reactivación de una infección previa. Tuberculosis emergin in patients with corticosteroids. Eur J Respir Dis 1983;64:294-7
• A pesar de lo anteriormente planteado, los pacientes que van a recibir una terapia prolongada corticosteroidea por otras enfermedades pueden tener el riesgo de desarrollar o reactivar una TB preexistente.
• Los pacientes en tratamiento con corticosteroides tienen una mayor probabilidad de desarrollar una TB diseminada o de forma atípica en su presentación. Corticosteroid treatment and the risk of active tuberculosis in patients in the chronic interstitial lung disease [abstract]. Am Rev Respir Dis 1991;143:A54. 
• Se puede considerar 15 mg/d de prednisona, o su equivalente, como la dosis máxima que puede utilizarse prolongadamente sin aumentar el riesgo de padecer TB.
• Cuando se utiliza la corticoterapia en días alternos a dosis no muy altas la prueba de tuberculina se comporta como en individuos inmunocompetentes. Lo mismo ocurre cuando la dosis es diaria, pero igual o menor a 15 mg/d de prednisona o su equivalente. Pulmonary tuberculosis in corticosteroid-treated asthmatics. S Afr Med J 1987;72:849-50 
• Se debe recomendar a los pacientes antes de comenzar una terapia prolongada con esteroides una prueba de tuberculina, si resulta positiva se debe descartar TB activa, si no es así recomendamos hacer quimioprofilaxis con isoniacida a las dosis y por el tiempo recomendado en nuestro programa.
• No recomendamos tratamiento profiláctico en pacientes que reciben corticosteroides en días alternos o en dosis diarias menores de 15 mg/d de prednisona o su equivalente.

Presentó:

Dra Andrea Añorga.

Médica Especialista en Neumonología.
Hospital Municipal “Dr Ángel Pintos” de Azul.

Fibrosis Retroperitoneal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS,  DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

INTRODUCCIÓN.

Los primeros reportes que describen la fibrosis retroperitoneal aparecen en la literatura Inglesa en 1948. En un primer momento se le asignaron varios  nombres: enfermedad de Ormond , periureteritis fibrosa, periureteritis plástica, periureteritis crónica, granuloma retroperitoneal esclerosante, y retroperitonitis fibrosa.
La fibrosis retroperitoneal (FR)  es una enfermedad rara; en un estudio Finlandés, la incidencia  de la forma idiopática de FR se estimó en 0,1/100.000 personas/año, y su prevalencia de 1,4/100.000 habitantes (1). Sin embargo, en un estudio Holandés, la incidencia de la enfermedad fue 10 veces mayor (1,3/100.000 habitantes/año) (2). La enfermedad se presenta insidiosamente, haciendo que el diagnóstico sea dificultoso al comienzo. Los síntomas tempranos pueden incluir síntomas vagos, o quejas inespecíficas tales como malestar general, anorexia, pérdida de peso, febrícula, náuseas y vómitos (3,4). Los reactantes de fase aguda tales como la eritrosedimentación, y la proteína-C-reactiva están comúnmente elevados. El atrapamiento de los uréteres por la masa retroperitoneal puede causar uropatía obstructiva e insuficiencia renal. 
La fibrosis retroperitoneal idiopática es parte del espectro de enfermedad llamada “periaortitis crónica” que incluye el aneurisma inflamatorio de aorta abdominal, y la fibrosis retroperitoneal perianeurismática (5,6). Ellos son histológicamente similares, pero el tejido fibroso periaórtico en la fibrosis perianeurismática puede englobar estructuras en su crecimiento, y causar complicaciones obstructivas, mientras que esto no ocurre en los aneurismas inflamatorios.


ETIOLOGÍA.

Hay formas idiopáticas y secundarias de fibrosis retroperitoneal. La primera da cuenta de cerca del 70 por ciento de los casos (7). La enfermedad idiopática se da en pacientes de entre 40 y 60 años de edad, con una predominancia de 2 a 3/1 de hombres con respecto a mujeres (8,9).
Una variedad de causas secundarias de FR han sido identificadas (5,6,8):

• Drogas: derivados del ergot-metisergida (que en el pasado era ampliamente usada para la prevención de las migrañas) (10,11), bromocriptina, pergolide, beta bloqueantes, metildopa, hidralazina, analgésicos.
• Neoplasias malignas: carcinoides, linfomas de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, sarcomas, cáncer de mama, próstata, estómago.
• Infecciones: tuberculosis, histoplasmosis, actinomicosis.
• Terapia radiante:  para seminoma, colon, cáncer de páncreas.
• Cirugía: linfadenectomía, colectomía, aneurismectomía aórtica, histerectomía.
• Otros: enfermedad de Erdheim-Chester, amiloidosis, trauma, enema de bario.

Además, hay reportes de casos asociados a amiloidosis secundaria (AA), trauma, enema de bario, paniculitis mesentérica, y diferentes formas de histiocitosis, particularmente la enfermedad de Erdheim-Chester (12,15).


ANATOMÍA PATOLÓGICA.
Los hallazgos patológicos en la FR idiopática y secundaria son a veces indistinguibles (6). Macroscópicamente se ve una placa blanca, dura, de grosor variable. Típicamente esto se encuentra alrededor de la aorta abdominal y de los vasos ilíacos, así como vena cava inferior y uréteres. Microscópicamente hay esclerosis e infiltración por células mononucleares en proporción variable, dependiendo del estadio de la enfermedad, con esclerosis más prominente en estadios tardíos. El infiltrado inflamatorio consiste en linfocitos B y T, macrófagos, y células plasmáticas, distribuidos en forma difusa o en disposición seudo nodular, y agregados perivasculares. Los últimos usualmente tienen un core rico en células B CD20+ y una periferia rica en células T CD3+, con relación CD4/CD8 de 3/1. La mayoría de las células plasmáticas son positivas para IgG4.
Hallazgos histológicos adicionales de FR idiopática incluyen vasculitis de pequeños vasos retroperitoneales (alrededor de la mitad de los casos), y una cobertura hialina rodeando los pequeños vasos retroperitoneales y nervios. El tejido fibroso prominente consiste en colágeno tipo I e incluye una abundante población de fibroblastos, algunos de los cuales son miofibroblastos, sugiriendo un fenotipo activado (16).


PATOGÉNESIS.
La fibrosis retroperitoneal involucra inflamación crónica, proliferación fibroblástica, y deposición de matriz extracelular excesiva. La patogénesis de la enfermedad idiopática no está del todo aclarada pero hay dos teorías líderes (5,6):

• Una reacción exagerada inflamatoria local a la aterosclerosis aórtica, incitada por las LDL oxidadas. Esta hipótesis es sostenida por el hallazgo en pacientes con periaortitis crónica (cuyo espectro incluye la fibrosis retroperitoneal idiopática) de los linfocitos T y B activados en la media y adventicia, altos niveles de interleuquinas en los cortes de la pared aórtica, y anticuerpos circulantes dirigidos contra las LDL oxidadas (17-20).

• Una manifestación de una enfermedad autoinmune sistémica. Esta hipótesis es sostenida por la frecuente presencia de síntomas constitucionales sistémicos, aumentos en las concentraciones de los reactantes de fase aguda, autoanticuerpos, y enfermedad autoinmune conocida.

Otros procesos potencialmente patogénicos incluyen variantes de vasculitis de grandes vasos, anticuerpos anti fibroblastos, y la presencia de células plasmáticas productoras de IgG4 (21,22). Puede haber también un componente genético, dado que existe una asociación entre el alelo HLA-DRB1*03, que está asociado con diabetes tipo 1, lupus eritematoso sistémico, y miastenia gravis (23).


MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Las manifestaciones clínicas de la FR idiopática o de la FR secundaria varían de acuerdo a los estadios de presentación, y son tan inespecíficos que el diagnóstico no es considerado hasta que hay órganos comprometidos significativamente (más frecuentemente el riñón).

Estadio Temprano.
Los síntomas de presentación son frecuentemente: dolor lumbar, dolor en flanco o abdomen (5). El dolor es característicamente sordo, no cólico, y ocurre en la región de la cintura. Este síntoma, está presente en el 90 por ciento de los pacientes (24). El malestar tiende a ir aumentando con el tiempo, y no tiene modificaciones con los cambios posturales. Los AINES pueden proveer mejor alivio sintomático que los opiáceos, probablemente por la naturaleza inflamatoria de la lesión. 
Otros síntomas inespecíficos incluyen pérdida de peso, malestar, anorexia, dolor testicular, claudicación, edema y hematuria (6). Raramente las manifestaciones son el resultado de la compresión de la vena cava inferior o del sistema arterial, manifestándose de la siguiente manera (5,9,25-27):
• Edema en miembro inferior y/o tromboflebitis, y/o trombosis venosa profunda (TVP), los cuales pueden ser el resultado de la obstrucción de la vena cava inferior y/o de las venas ilíacas.
• Compromiso arterial de las extremidades inferiores y de las arterias mesentéricas, lo cual puede ocasionar claudicación e isquemia intestinal respectivamente.
• En casos raros la hipertensión puede ser debida a compresión de la arteria renal.
Los síntomas referidos al tracto urinario están generalmente ausentes en el estadio temprano.

Estadio Tardío.
El estadio tardío de la FR se caracteriza por obstrucción ureteral progresiva, la cual puede ocasionar oliguria y otros síntomas; sin embargo, dado que los síntomas tempranos son inespecíficos o silentes, son a menudo pasados por alto. Los pacientes pueden quejarse de síntomas como dolor en flanco, que ahora ya es secundario a la obstrucción ureteral progresiva. Con el tiempo, pueden hacerse presentes los síntomas secundarios a la uremia.

Alteraciones de Laboratorio.La eritrosedimentación y la proteína C reactiva (PCR) están elevadas en la mayoría de los pacientes en el momento de la presentación, reflejando la naturaleza inflamatoria de la enfermedad, aunque esto no es evidencia predictora de la respuesta terapéutica a los corticosteroides (28). Anticuerpos antinucleares están presentes hasta en el 60 por ciento de los casos, y muchos tienen  anemia, posiblemente relacionada a la inflamación crónica (anemia de los trastornos crónicos) o a la insuficiencia renal (6,29,30). Otras alteraciones menos comunes son la leucocitosis y la eosinofilia. Sin embargo, no hay alteraciones bioquímicas o hematológicas específicas de esta condición.
El sedimento urinario es generalmente normal. Una elevación variable de la urea y creatinina en sangre pueden hacerse presentes con el progreso de la obstrucción. El débito urinario puede estar reducido, normal, o aún aumentado (debido a un defecto de concentración secundario) en pacientes con uropatía obstructiva.
Hay reportes de disproteinemias monoclonales o policlonales. En dichos reportes los cinco pacientes presentaban reordenamientos genéticos en los genes de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas (31).


EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA.
La presencia de FR puede ser sospechada por característico dolor, pero generalmente se detecta como parte de una evaluación de un paciente por obstrucción del tracto urinario, o insuficiencia venosa o arterial. El diagnóstico de FR es hecho inicialmente con imágenes.
Las modalidades de imágenes comúnmente usadas son la ultrasonografía, el urograma excretor, la TC, y la RMN. La TC es el examen de elección para visualizar la extensión de la fibrosis, y evaluar o establecer el diagnóstico diferencial con linfadenopatías o tumor. Existe controversia acerca de si todos los pacientes cuyas TC sugieran FR requieren biopsia para confirmar el diagnóstico y excluir cáncer como diagnóstico alternativo. Deben buscarse asimismo, otras causas de FR, tales como enfermedades del tejido conectivo, o el uso de las drogas mencionadas antes.

Ultrasonografía.
La ultrasonografía renal es a menudo el primer procedimiento diagnóstico que se les practica a estos pacientes, dado a que con el mismo, es posible detectar obstrucción del tracto urinario en pacientes con insuficiencia renal inexplicada. La ultrasonografía en la FR usualmente revela una masa periaótica difusa y mal delimitada, la cual es típicamente hipoecoica y puede estar asociada a hidronefrosis (32). 
Hay, sin embargo, limitaciones para el uso de la ultrasonografía. El hábito corporal, la presencia de gases intestinales, o estructuras óseas, pueden dificultar la visiualización de la masa fibrótica, y sólo puede a veces ser detectada la hidronefrosis, similar a cualquier forma de obstrucción. (Figura 1)

Figura 1.
Obstrucción del Tracto Urinario.
Ultrasonografía renal que muestra hidronefrosis debida a obstrucción del tracto urinario. Las estructuras colectoras (CS) están distendidas por líquido, en lugar de estar más untos al riñón.


Tomografía Computada.
La TC con contraste EV es el estudio de elección para visualizar la extensión de la fibrosis, y para evaluar la presencia de linfadenopatías o tumor (33,34).
La FR evaluada por TC exhibe una atenuación y densidad similar a los músculos (35). La masa es confluente, engloba pero no desplaza los lados o los bordes de la aorta, y a menudo rodea la vena cava inferior (Figura 2).

Figura 2.
Fibrosis Retroperitoneal.
TC de un paciente con fibrosis retroperitoneal confirmada por biopsia. El riñón derecho es hidronefrótico, y el riñón izquierdo es chico. Además hay un recubrimiento circunferencial de la aorta y de la vena cava por tejido (cabeza de flechas) con atenuación similar al músculo psoas.


En contraste, la fibrosis retroperitoneal maligna tiende a desplazar la aorta abdominal hacia delante, y a los uréteres lateralmente (36). Los ganglios linfáticos retroperitoneales  de linfomas o de enfermedad metastásica son radiológicamente separable de los grandes vasos (37). Linfadenopatías localizadas adyacentes a la masa, se ven en alrededor de 25 por ciento de los casos (2). 
La TC ofrece la ventaja adicional de permitir hacer un control radiológico para la obtención de una biopsia para análisis anatomopatológico si el diagnóstico es sospechado antes del estudio (36).

Resonancia Magnética Nuclear.
La RMN en la FR produce hallazgos similares a los comparables a la TC (38). Las ventajas de la RMN incluyen la no necesidad de utilización de contraste. También se ha sostenido que una señal no homogénea en secuencia T2 es más sugestiva de un proceso maligno (38).
Sin embargo, la administración de gadolinio se ha asociado fuertemente a una enfermedad a menudo severa llamada fibrosis sistémica nefrogénica y a dermopatía fibrosante nefrogénica entre los pacientes con moderada a severa insuficiencia renal, particularmente aquellos que requieren diálisis. Como consecuencia de ello, la RMN es desaconsejada en pacientes con filtrado glomerular menor de 30 ml/min. No hay consenso entre expertos sobre si administrar gadolinio a pacientes que tienen entre 30 y 60 ml de filtrado.
Cuando se lleva a cabo tanto la ultrasonografía como TAC o RMN debe evaluarse el compromiso de los vasos renales; esto es a menudo pasado por alto, pero sin embargo, hasta en un tercio de los casos este compromiso puede ser pasible de procedimientos de intervención (39).

Tomografía por Emisión de Positrones (PET)
El PET con 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG) puede ser útil en la modalidad de imágenes metabólicas para el estudio de la FR idiopática, aunque su especificidad es baja ya que no puede distinguir entre la FR idiopática de la secundaria. Puede ser una técnica confiable para evaluar la actividad metabólica o inflamatoria de la enfermedad. El PET con 18F-FDG puede servir para el diagnóstico temprano de recidiva de la enfermedad, o para detectar enfermedad en un sitio diferente de los tejidos periaórticos (por ejemplo fibrosis mediastínica).
Sin embargo, el PET con 18F-FDG es un examen caro. Por lo tanto, su uso puede ser recomendado sólo en el momento del comienzo de la enfermedad para evaluar otros sitios comprometidos y para evaluar la actividad inflamatoria de la masa, así como cuando se sospecha recidiva pero no hay imágenes que sostengan la sospecha clínica en los estudios convencionales (por ejemplo, la reaparición de los síntomas relacionados con la enfermedad en ausencia de agrandamiento de la masa retroperitoneal en la TAC o RMN) (40,41).


Urografía Intravenosa.
Aunque antiguamente se llevaba a cabo con frecuencia, el urograma excretor actualmente es raramente usado. Sin embargo puede ser útil en algunos pocos casos para evaluar la magnitud del compromiso ureteral y guiar decisiones terapéuticas (por ejemplo la colocación de un stent ureteral).
La urografía intravenosa en pacientes con FR puede demostrar ureterohidronefrosis bilateral, desviación hacia la línea media de los uréteres y compresión extrínseca de los mismos (Figura 3).

Figura 3.
Pielografía Retrógrada del Riñón Derecho en un Paciente con Fibrosis Retroperitoneal Probada por Biopsia.
Hay marcada hidronefrosis con borde romo de los cálices y dilatación de la parte superior del uréter. A nivel de los cuerpos vertebrales L3 y L4 existe desviación hacia la línea media del uréter (flecha), y el uréter inferior tiene calibre normal.


El atrapamiento de los uréteres evita la dilatación de sus segmentos medios y distales. La desviación hacia la línea media de los uréteres típicamente comienza a nivel de la tercera y cuarta vértebras lumbares.
Sin embargo, los hallazgos clásicos no son observados en todos los pacientes con FR, y la desviación de los uréteres hacia la línea media puede ser encontrada en algunos sujetos normales (42,43). Un estudio por ejemplo, encontró que casi el 20 por ciento de los pacientes con urogramas excretores normales tienen un desplazamiento medial de los  uréteres sin evidencia de enfermedad urológica evidente (43).


Biopsia.
No existen guías sobre la necesidad de biopsia para confirmar el diagnóstico de FR y descartar cáncer. Muchos clínicos no llevan a cabo biopsia en pacientes con TC que demuestra los típicos hallazgos de FR a menos que el paciente tenga que ser sometido a cirugía (5,6). Sin embargo, esto requiere experiencia en la realización de un diagnóstico rediológico. Una biopsia es obligatoria si:

• La localización de la masa es atípica.
• Los hallazgos clínicos, imagenológicos y de laboratorio son sugestivos de enfermedad neoplásica o infecciosa.
• La experiencia en el diagnóstico de FR es limitada.
• El paciente no responde a la terapia inicial.

El tejido para el examen histopatológico debe ser obtenido a través de una biopsia del centro de la lesión, realizada con control tomográfico o a través de una cirugía abierta. Una biopsia a través de una cirugía abierta es preferida si la misma es llevada a cabo para aliviar la obstrucción, o si los resultados de una biopsia con control tomográfico no son concluyentes.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
El diagnóstico diferencial de la FR incluye principalmente otras causas de nefropatía obstructiva. La ausencia de dilatación ureteral media y distal provee una pista importante pero puede ser vista en otros diagnósticos, especialmente en neoplasias retroperitoneales.
Otras condiciones que pueden presentarse como masas retroperitoneales son los linfomas, y más raramente la fibromatosis retroperitoneal, el seudotumor inflamatorio, la infección (por ejemplo la tuberculosis), y otras condiciones malignas como sarcomas retroperitoneales (44,45). Todos estos diagnósticos sólo pueden confirmarse por biopsia.


TRATAMIENTO.
Aunque algunos pacientes pueden responder a la terapia médica dentro de pocas semanas, la respuesta es impredecible, y la obstrucción continuada del tracto urinario puede ocasionar un daño irreversible. Así, si está presente una obstrucción del tracto urinario, la inmediata liberación es aconsejada con procedimientos quirúrgicos abiertos o intervenciones percutáneas o endoureterales.
Los pacientes que tienen hidronefrosis pero que no tienen deterioro significativo de la función renal, pueden ser controlados de cerca (con creatinina sérica y ultrasonografía renal periódicas), mientras que deben ser derivados para la descompresión si hay deterioro de la función renal, o no existe mejoría en la hidronefrosis o esta empeora.Una variedad de terapias médicas que incluyen corticosteroides y otros agentes inmunosupresores, son usados como terapia principal (si no se requiere intervención) o combinadas con tales intervenciones (46-51). En la mayoría de los casos, se prefiere un approach inicial que combina descompresión del tracto urinario superior y terapia médica.


DESOBSTRUCCIÓN.
La desobstrucción de la vía urinaria en la FR puede ser llevada a cabo por cistoscopía, percutáneamente, o por cirugía abierta (49). No existen estudios comparativos que comparen las alternativas terapéuticas en el contexto de la FR.
Sin embargo, estos procedimientos desobstructivos pueden asociarse a complicaciones, incluyendo fístula ureteral, tromboembolismo, y fibrosis recurrente(52). Como resultado de ello, algunos investigadores optan sólo por la terapia médica en pacientes con leve obstrucción o sin obstrucción ureteral (52).
Los pacientes que se presentan con fallo renal debido a obstrucción del tracto urinario, deben someterse a descompresión del tracto urinario superior, sea con un tubo de nefrostomía percutánea, o con  catéter doble j situado en la pelvis renal y vejiga, colocado por procedimiento vía cistoscópica. No existen estudios que comparen ambos procedimientos. La nefrostomía percutánea permite monitorear la respuesta a la terapia con ureterografía descendente, mientras que el stent endoureteral puede estar asociado a mejor calidad de vida. Los pacientes que no tienen localización atípica de la masa fibrótica y no tienen indicación clínica ni de laboratorio de proceso maligno, pueden no requerir más estudios (por ejemplo biopsia o cirugía abierta) si la masa disminuye de tamaño o la obstrucción mejora.
Hay otros investigadores que sostienen un approach quirúrgico inicial siempre, ya que simultáneamente alivia la obstrucción y permite una exploración abierta y la posibilidad de biopsia para excluir linfoma, o cáncer metastásico como etiología del proceso fibrótico.
De todas maneras hay bastante consenso en reservar la cirugía para las siguientes situaciones:

• Dificultades técnicas o complicaciones con las maniobras de desobstrucción (cistoscópicas o endoscópicas).
• Evidencias clínicas, radiológicas o de laboratorio que sugieran malignidad de base.
• No regresión de la masa retroperitoneal después de  tratamiento médico, con atrapamiento de uréteres u otras estructuras.  
• La cirugía consiste en la exploración abierta, con ureterolisis, aunque la laparoscopía ha sido introducida como método alternativo que puede asociarse a menor estadía hospitalaria, y reducción de la necesidad de transfusión. Diferentes técnicas han sido usadas solas o en combinación (54).
• Recubrimiento de los uréteres con grasa de epiplón. Esto sirve como barrera para prevenir el involucramiento por el tejido fibroso, y puede promover la revascularización de los uréteres (el proceso de remover tejido fibrótico desvasculariza los uréteres) (55,56). 
• Transplante de los uréteres a una posición intraperitoneal.
• Transposición de los uréteres lateralmente, con interposición de grasa retroperitoneal entre los uréteres y el tejido fibroso.


Monitoreo.I
nmediatamente después del procedimiento, una ultrasonografía renal se lleva a cabo para demostrar que el procedimiento ha sido efectivo y existe alivio de la obstrucción, y se chequea nuevamente cada 2 a 4 semanas para evaluar progresión de la obstrucción.


TERAPIA MÉDICA.
Una variedad de terapias médicas pueden ser utilizadas en pacientes con FR idiopática o inducida por drogas. Ellas incluyen los corticosteroides y otros agentes inmunosupresores. Ha habido estudios no bien diseñados que comparan la eficacia de dichos agentes, incluyendo terapia única o terapia combinada. 
En la enfermedad idiopática, se inicia tratamiento con glucocorticoides sólos. En pacientes que no responden adecuadamente a los esteroides después de cuatro a seis mese de terapia, se prefiere el micofenolato mofetil o el metotrexato dado la respuesta favorable en otras enfermedades inmunomediadas con curso clínico crónico. Dado el riesgo de toxicidad en aquellos pacientes con algún grado de insuficiencia renal, metotrexato no debe administrarse en pacientes con niveles de creatinina plasmática mayores de 2 mg/dl.
En el caso de fibrosis retroperitoneal inducida por drogas, la suspensión del agente responsable es obligatoria, lo cual a veces lleva a la resolución del cuadro en pocos meses. Aunque no hay datos, la terapia con prednisona (como se discutirá más adelante) puede ser beneficiosa si hay severas manifestaciones de la enfermedad, o si después de tres o cuatro meses de la suspensión de la droga causal, no hay mejoría en las imágenes de TAC. 

Terapia Inicial con Glucocorticoides.
La óptima terapia médica no está bien definida, dado que no existen trabajos randomizados, pero la terapia con glucocorticoides son la piedra angular de la misma basada en los beneficios obtenidos con la misma. Si la cirugía no es absolutamente necesaria, algunos investigadores han recomendado usar glucocorticoides sólos, ya que los procedimientos tienen riesgos significativos y complicaciones (7).
Los reportes de casos disponibles y serie de casos sugieren que casi el 90 por ciento de los pacientes responden con glucocorticoides solos (50, 57,58). 
Las dosis óptimas y la duración de la terapia con glucocorticoides no está clara dada la ausencia de grandes ensayos:

• Una serie de casos usó una dosis inicial de 60 mg por día durante dos meses, y comenzando a bajar la dosis a partir del segundo mes hasta llegar en pocos meses a 5 mg por día como dosis de mantenimiento, la cual se mantuvo por dos años (59). Nueve de los once pacientes que completaron este régimen terapéutico, respondieron con alivio sintomático, y regresión de la masa retroperitoneal.
• En otro estudio, 24 pacientes fueron tratados con prednisona por un año (58); el régimen consistió en 60 mg una vez por día durante seis meses. Después se bajaba la dosis los siguientes dos a tres meses hasta una dosis de mantenimiento de 10 mg/día y continuar por un año (58). Si había severa obstrucción ureteral se utilizaba tubos de nefrostomía o stents ureterales. Veintidos pacientes  reportaron regresión significativa de los síntomas y 19 tuvieron una reducción progresiva del tamaño de la masa retroperitoneal medida por TAC. Además, 13 pacientes con tratamiento inicial exitoso mostraron recurrencia de la enfermedad después del retiro de los glucocorticoides.
La tendencia actual es administrar prednisona 1 mg/kg de peso por día (máximo 80 mg/día) por aproximadamente seis meses (46,50). Si se observa mejoría, la dosis se comienza a descender en los siguientes dos a tres meses hasta 10 mg/día, y mantenida por 6 a 18 meses.
Si existe fracaso en demostrar mejoramiento clínico o radiológico en cuatro a seis semanas desde la iniciación de la terapia médica, debe repetirse la TAC y llevar a cabo biopsia para asegurarse que el diagnóstico es correcto (por ejemplo no confundir con infección o linfoma). Sin embargo, algunos casos de FR idiopática correctamente diagnosticada pueden no responder a los corticosteroides. Esta respuesta en este grupo de pacientes resistentes a los corticosteroides probablemente obedezca a que haya más fibrosis que inflamación.
Algunos pacientes con FR parecen obtener gran beneficio de los corticosteroides que de ninguna otra terapia. Esto incluye pacientes en quienes la biopsia revela un componente sustancialmente inflamatorio, y los ancianos, en quienes los glucocorticoides pueden hacer que se obvie la necesidad de cirugía (51,60).
No hay factores predictivos de respuesta a los corticosteroides. Un estudio retrospectivo de 37 pacientes mostró que aunque la proetína C reactiva (PCR)  y otros reactantes de fase aguda estuvieron más altos en el grupo que respondió a los corticosteroides, la diferencia no fue estadísticamente significativa (61). 

Duración de la Terapia.
La duración total de la terapia depende de la severidad de la enfermedad, particularmente de la extensión retroperitoneal de la masa y de la respuesta a la terapia. Como ejemplo, puede ser razonable acortar los tiempos de tratamiento en aquellos pacientes sin enfermedad severa que demuestran una rápida respuesta a la prednisona. En pacientes que requieren terapia prolongada (por ejemplo resolución más lenta, grandes masas), un más lento descenso de la dosis de prednisona siguiendo con 5 mg durante dos o tres meses más.

Terapia Imunosupresora  Combinada.
Las terapias alternativas iniciales pueden proveer efectos terapéuticos efectivos con menores dosis de corticosteroides. Estos datos han sido descriptos en series de casos:
• Veintiocho pacientes, la mayoría de los cuales no habían recibido previamente terapia médica, fueron tratados con una combinación de prednisona y micofenolato mofetil (62). Prednisona fue administrada inicialmente a una dosis de 40 mg/día, y la dosis fue descendida en un período de 6 meses. El tratamiento con micofenolato mofetil (1000 mg dos veces por día), continuó hasta seis meses después del mejoramiento clínico (el mejoramiento clínico fue definido en forma variable); la duración total de la terapia fue de 24 meses promedio. El promedio de creatinina sérica mejoró de 2,2 a 1,1 mg/dl. Entre los pacientes que tenían obstrucción ureteral, 25 de 29 stents (86 por ciento) pudieron ser retirados los mismos. Dos pacientes tuvieron enfermedad recurrente cuando se suspendió el tratamiento médico.
• Un estudio de siete pacientes, sugirió que la colchicina administrada con glucocorticoides puede proveer un efectivo tratamiento con menor dosis total de corticosteroides (63). La colchicina (1 mg/día) administrada con glucocorticoides permitió un comienzo de la reducción de la dosis de esteroides mucho más precoz y sin recidivas observadas en el seguimiento. La colchicina fue bien tolerada, y sólo dos pacientes requirieron reducción de la dosis por presentar diarrea (63).

Dado la carencia de datos de comparación, no es posible concluir si estas combinaciones fueron superiores a las terapias con glucocorticoides solos.


Enfermedad Resistente a los Glucocorticoides.
El fallo en demostrar mejoría clínica o radiológica dentro de las cuatro a seis semanas del comienzo de la terapia médica, der la TAC  médico tratante a rápidamente repetir la TAC y llevar a cabo biopsia , para, antes que nada, asegurarse que el diagnóstico es correcto (y que por ejemplo no se ha pasado por alto un linfoma).
Si se confirma el diagnóstico, los corticosteroides son continuados generalmente por unos pocos meses; se pueden usar otros agentes junto a los corticosteroides en aquellos pacientes que no respondieron a esas terapias solas, o reducir la duración del tratamiento de las altas dosis de corticosteroides. Los agentes que se han probado con aparente éxito en reportes de casos o en serie de casos incluyen azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetil, ciclofosfamida, y ciclosporina (48,52,64,69). No hay datos directos publicados comparando la efectividad o la toxicidad de varios inmunosupresores más esteroides versus esteroides solos.
La eficacia de  diferentes inmunosupresores  fue reportada en un estudio de 26 pacientes con FR idiopática (48). Todos los pacientes recibieron prednisona (1 a 1,5 mg/kg/día por tres semanas que fue bajada a cero dentro de los seis meses), así como stents ureterales o nefrostomías percutáneas. En 15 pacientes, la prednisona se combinó con azatioprina (a una dosis de 2,5 mg/kg/día por seis meses, y después 1,5 mg/kg/día otros seis meses).  En los restantes 11 pacientes se administró prednisona asociada a ya sea ciclofosfamida oral (2 mg/kg/día, por tres meses, y descendiendo hasta cero a los seis meses), o ciclofosfamida intravenosa (1000 mg/m2 por mes por seis meses). En un período de seguimiento de 49 meses, la remisión, que fue definida como enfermedad estable clínica y radiológicamente, se observó en todos los pacientes, excepto en uno que murió de neumonía. Siete pacientes requirieron retratamiento. 
Como terapia de segunda línea en pacientes que no responden a los corticosteroides después de cuatro a seis meses de terapia con prednisona sola, se prefiere metotrexato, debido a la respuesta favorable en otras enfermedades inmunomediadas con curso clínico crónico tal como arteritis de células gigantes, o artritis reumatoidea, en que el metotrexato ha sido ampliamente usado como ahorrador de dosis de corticosteroides (68). Metotrexato se comienza a dar con una dosis de 7,5 mg/semana, con una dosis que se va aumentando de a 2,5 mg por mes hasta que se logre efectividad o aparezcan efectos tóxicos. Se puede aumentar hasta un máximo de 20 mg/semana. Una vez que se comienza metotrexato, se disminuye la dosis de prednisona, y se llega a 5 mg/día. La duración total de la terapia se basa en la respuesta clínica y radiológica, pero usualmente dura 8 a 10 meses.
Dado el riesgo de toxicidad en aquellos con disfunción renal, el metotrexato no se debe administrar a pacientes con niveles de creatinina plasmática por encima de 2 mg/dl. Dado los alentadores resultados obtenidos con la combinación de micofenolato mofetil y prednisona como terapia inicial (62), esta también puede ser una alternativa en enfermedad refractaria a los corticosteroides solos. 

Terapia Inicial con Tamoxifeno.
Hay un número creciente de reportes que usan tamoxifeno, principalmente como terapia médica inicial. Este agente ha sido usado basado en los posibles efectos beneficiosos observados en el tratamiento de los tumores desmoides. Los tumores desmoides y la fibrosis retroperitoneal se caracterizan por una proliferación fibroblástica localmente invasiva, aunque la patobiología clínica e histología difieran.
Las respuestas positivas al tamoxifeno usado solo o en combinación con glucocorticoides ha sido reportado entre pacientes con fibrosis retroperitoneal (70,76). En un reporte de 19 casos de FR no maligna diagnosticados por TAC, 15 tuvieron mejoría clínica después de sólo pocas semanas de tratamiento (74). La TAC a los cuatro meses mostró moderada o significativa regresión de la masa en 12 pacientes, y en 10 pacientes con un seguimiento de hasta 15 meses , hubo regresión sostenida de la masa. Sin embargo, relativamente pocos pacientes en esta serie tuvieron compromiso renal significativo, y los efectos de la terapia en las tasas de recidiva son desconocidos.
Aunque los mecanismos de acción del tamoxifeno en la FR permanecen siendo desconocidos, tiene la ventaja de los pocos efectos adversos con esta droga. Se requieren más datos para saber cual es el rol de este agente en el tratamiento de la FR.

Monitoreo de la Terapia Médica.
La respuesta a la terapia médica se requiere una evaluación secuencial:
• Se evalúa a los pacientes clínicamente dentro del mes de comenzada la terapia y se interroga sobre la resolución del dolor y se evalúa la resolución de la obstrucción. A partir de allí se evalúa a los pacientes cada dos o tres meses, o, si la clínica lo amerita, antes.
• Se obtiene una muestra de sangre para eritrosedimentación, PCR, y creatinina sérica de entrada, y cada mes por los primeros tres meses, y a partir de allí cad dos o tres meses.
• Se obtiene una TAC un mes después de la iniciación de la terapia, y después cada tres meses para seguir el tamaño de la masa fibrótica. 
Una ultrasonografía renal puede ser llevada a cabo entre los intervalos, sobre todo para evaluar la respuesta a la desobstrucción en los pacientes con nefrostomías o stents.
La resolución de la masa, o la ausencia de reducción en el tamaño de la masa en TAC seriadas provee las guías para evaluar el tiempo necesario de la terapia inmunosupresora. El fracaso en detectar mejoramiento clínico o radiológico dentro de cuatro o seis semanas desde la iniciación de la terapia médica como se dijo antes, debe mover al médico a repetir rápidamente la TAC y realizar biopsia  para primeramente confirmar que el diagnóstico de FR es correcto.
Además, un aumento del tamaño de la masa, o una nueva complicación relacionada a la masa puede hacer que se decida la terapia quirúrgica- La resolución completa de la placa fibrótica puede no ocurrir. Sin embargo, esto puede no ser indicativo de fracaso del tratamiento. En tales casos, un PET con 18F-fluorodeoxiglucosa puede ser útil para medir la actividad metabólica, o tejido retroperitoneal residual (77).
El seguimiento de la discontinuación de los esteroides (u otros agentes inmunosupresores), se sugiere monitoreo de la enfermedad para evaluar recidivas con la obtención seriada de ultrasonografías, eritrosedimentación y PCR, así como la concentración de creatinina sérica cada tres a seis meses, y una TAC cada seis meses durante el primer año. A partir de allí se sugiere testear cada seis meses a un año con TAC. La vigilancia continúa indefinidamente ya que se han descripto recidivas hasta 10 años después de la discontinuación de la terapia.


PRONÓSTICO.
Dentro de los primeros días del comienzo de la terapia con corticosteroides, el dolor y los síntomas generales usualmente mejoran, y la eritrosedimentación cae dramáticamente. El mejoramiento en la obstrucción del tracto urinario manifestado por el ritmo diurético o la ultrasonografía se observan en pocas semanas, y la resolución en la TAC puede comenzar en pocas semanas desde la iniciación de la terapia (50).
La resolución completa de las manifestaciones asociadas puede depender en parte de la duración del atrapamiento. Como ejemplo, la insuficiencia renal con hipertensión asociada y/o anemia, puede persistir a pesar del alivio de la obstrucción si ha habido un daño renal definitivo. En pacientes que responden a los corticosteroides, la mortalidad es menos de 10 por ciento (excluyendo los casos con malignidad asociada) (50,78).
Las tasas de recurrencia reportadas siguiendo a la terapia inmunosupresora va desde 10 a 30 por ciento, aunque una serie reportó una recuurencia de 70 por ciento (48,58,75,79,80). Diferentes esquemas de tratamiento y sobre todo la duración de la terapia o del seguimiento pueden explicar las discrepancias entre los estudios. No está claro si eso representa una recurrencia o un recrecimiento de una FR parcialmente tratada.


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LEPTOSPIROSIS.

INTRODUCCIÓN.

La leptospirosis es una zoonosis con manifestaciones proteiformes causada por la espiroqueta, Leptospira interrogans. Sinónimos de leptospirosis son también: enfermedad de Weil, enfermedad de Swineherd, fiebre de los campos de arroz, fiebre de los cortadores de caña, fiebre de los pantanos, fiebre del barro, ictericia hemorrágica, enfermedad de Stuttgart, y fiebre canícola.

MICROBIOLOGÍA.

El género Leptospira comprende dos especies, L. interrogans, y L. biflexa. Sólo la primera, causa enfermedad humana. Más de 200 serovariedades o serotipos de L. interrogans han sido identificados. La leptospira es una espiroqueta con forma espiralada aeróbica, con más de 18 vueltas por célula (Figura).







EPIDEMIOLOGÍA.

La mayoría de los casos de leptospirosis ocurren en los trópicos y en zonas templadas (3). Los huéspedes naturales del microorganismo son varios mamíferos; el hombre es incidentalmente infectado, típicamente después de la exposición a un medio contaminado por orina animal.
Infección animal.
El microorganismo infecta una gran variedad de mamíferos, tanto silvestres como domésticos, especialmente roedores, ganado vacuno, porcino, perros, caballos, y cabras. Raramente afecta a los gatos. Los animales pueden estar asintomáticos, o desarrollar infección clínica que puede ser fatal. La mortalidad en perros se estima en aproximadamente 10 por ciento. El aborto espontáneo es el resultado común en vacas, cerdos, ovejas y cabras.
La infección de pequeños roedores (animales portadores) ocurre precozmente en la vida del animal, y una vez infectado, el animal elimina por orina el microorganismo ya sea en forma continua o intermitente a lo largo de toda su vida, lo que resulta en la contaminación del medio ambiente, especialmente el agua (4). Los microorganismos pueden permanecer viables por días a meses en el suelo y agua con un pH neutro (1).
Infección humana.

En el mundo, la enfermedad de forma endémica ocurre en los trópicos (5,6-8). La magnitud de la enfermedad en países tropicales fue ilustrada en un estudio prospectivo de población hospitalaria, basado en cuadros de fiebre aguda, en Iquitos (Perú) (9). Entre junio 2003 y marzo 2004, 633 pacientes febriles fueron evaluados; 321 (51 por ciento) tenían evidencias serológicas de leptospirosis aguda.
La incidencia de leptospirosis en algunos países endémicos parece estar aumentando. En Tailandia por ejemplo, la incidencia aumentó treinta veces entre 1995 y 2000 (10). La razón de este aumento es desconocida; sin embargo, las hipótesis incluyen un aumento en la población de ratas e inundaciones estacionales.
La importancia de la exposición a aguas contaminadas es ilustrada en dos brotes, uno en Taiwan observado durante la inundación en ocasión de un tifón (11); un segundo brote ocurrió en India siguiendo a la exposición de agua infectada en un canal (12).
Los humanos más frecuentemente se infectan después de la exposición a fuentes ambientales tales como orina animal, agua o suelos contaminados. Las puertas de entrada incluyen cortes o abrasiones de la piel, mucosas o conjuntivas. La infección es raramente adquirida por ingestión de alimentos contaminados con orina o vía aerosoles. Existe controversia sobre si Leptospira puede penetrar la piel intacta. Mientras que en humanos los casos de leptospirosis son generalmente ocasionales o esporádicos, ha habido brotes secundarios a exposición a diversas fuentes comunes. La participación en triatlones donde la parte de natación se desarrolló en aguas contaminadas han sido responsables de brotes de leptospirosis (13,14).
Dado que cada vez más viajeros participan en actividades recreacionales, turismo aventura etc, el riesgo de desarrollar esta infección ha aumentado. Por lo tanto, los clínicos deben estar atentos al regreso de estos pacientes, debiendo interrogar sobre actividades desarrolladas durante el viaje.
Las actividades de riesgo para la infección incluyen (15-17):
• Exposición ocupacional: granjeros, agricultores, trabajadores de mataderos, cazadores, veterinarios,  leñadores,  trabajadores de cloacas, trabajadores en cosecha de arroz, personal militar, trabajadores de laboratorio.
• Actividades recreacionales: nadar en aguas contaminadas, canotaje, práctica de kayakismo, ciclistas todo terreno.
• Exposición doméstica: exposición a mascotas infectadas y roedores.
• Otras: lesiones de piel, contacto con roedores.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

La leptospirosis puede tener un curso variable. La enfermedad puede manifestar como enfermedad subclínica (asintomática), seguida de seroconversión, puede también dar una enfermedad clínica autolimitada, o producir una enfermedad severa, potencialmente mortal acompañada de fallo multiorgánico.
Clínicamente se presenta de forma aguda con fiebre, escalofríos, mialgias y cefalea en 75 a 100 por ciento de los pacientes después de un período de incubación de 2 a 26 días (promedio 10 días). De 25 a 35 por ciento de los casos presentan tos no productiva, y 50 por ciento experimentan náuseas, vómitos y diarrea. Otros síntomas menos comunes incluyen artralgias, dolor óseo, odinofagia, y dolor abdominal (8,18); colecistitis alitiásica pueden ocurrir en niños (19). A pesar de haber sido descripta como una enfermedad bifásica, menos del 50 por ciento de los pacientes exhiben este curso bifásico (8).
El examen físico es poco revelador en general. Un signo muy importante pero muchas veces pasado por alto es la inyección y/o sufusión conjuntival. Este no es un hallazgo común en otras enfermedades infecciosas, y su presencia en un paciente con fiebre inespecífica debe disparar la sospecha de leptospirosis. De 7 a 40 por ciento de los pacientes pueden tener dolor muscular, esplenomegalia, linfadenopatías, faringitis, hepatomegalia, rigidez muscular, alteraciones en la auscultación pulmonar, o rash cutáneo (20,21). La meningitis aséptica puede ser documentada en 50 a 85 por ciento de los pacientes si se examina el líquido cefalorraquídeo después de siete días de enfermedad. La meningitis se considera secundaria a la respuesta inmune del huésped al organismo, más que a una infección directa del sistema nervioso central (21).
Un estudio caso control en Taiwan durante un brote de leptospirosis en adultos, identificó los siguientes hallazgos clínicos y de laboratorio asociado a casos serológicamente confirmados (11):
• Diátesis hemorrágica (odds ratio, 10.  IC 1,1-90,8).
• Mialgias (OR 8,0; 95%IC 1,4-45,8).
• Agrandamiento renal bilateral (OR 7,5; 95% IC 2,5-22,7).
• Piuria estéril (OR 6,3 95%IC 1,4-27,8)
• Hipokalemia (OR 5,0; 95% IC 1,1-22,3).
• Trombocitopenia (OR 4,8; 95% IC 1,1-21,1).
La leptospira tiene la capacidad de actuar directamente en el mecanismo de transporte de electrolitos produciendo alteraciones del sodio y del potasio. Hay estudios que indican que la membrana proteica externa de la leptospira inhibe la actividad del co-transportador Na+-K+-Cl- en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, lo que resulta en hipokalemia y pérdida de sodio (22,23).



Los hallazgos clínicos significativos o sugestivos de leptospirosis son:

• Sufusión conjuntival.
•  Hemorragia.
• Dolor abdominal.
• Hepatoesplenomegalia.
• Edema.





Complicaciones.

Mientras que la mayoría de los casos de leptospirosis son leves a moderados, puede haber también casos complicados con fallo renal, uveítis, hemorragia, síndrome de distress respiratorio agudo, miocarditis y rabdomiolisis (28-30). El fallo hepático es generalmente reversible y no es causa de muerte en leptospirosis. La disnea, la oliguria, el recuento de glóbulos blancos mayor de 12900/mm3, las alteraciones de la repolarización en el electrocardiograma, y los infiltrados alveolares en la radiografía de tórax se han asociado a mala evolución. La vasculitis con necrosis de las extremidades puede ser vista en casos severos (19).
La severidad potencial de la leptospirosis fue ilustrada en un estudio retrospectivo de 60 pacientes con leptospirosis que requirieron internación en unidades de terapia intensiva en India (31). En 46 pacientes se desarrolló fallo multiorgánico (77 por ciento); la mortalidad de los pacientes con leptospirosis que requirieron terapia intensiva fue de 52 por ciento.
La enfermedad pulmonar severa puede ser sudiagnosticada en regiones de alta endemicidad. Entre los 321 pacientes con evidencias clínicas y serológicas de leptospirosis en Perú, siete (3,7 por ciento) tuvieron manifestaciones pulmonares severas, incluyendo hemoptisis en seis (9). Cinco de siete pacientes murieron, cuatro de hemorragia pulmonar, y uno de síndrome de distress respiratorio agudo y fallo multiorgánico. (*)

LABORATORIO.

La leptospirosis es una enfermedad clínica inespecífica, y los tests de laboratorio de  rutina no son diagnósticos. El recuento de glóbulos blancos es generalmente  de menos de 10.000/mm3 pero puede ir desde 3.000 y 26.000/mm3; una desviación a la izquierda se ve en alrededor de dos tercios de los pacientes. Los análisis de orina frecuentemente muestran proteinuria, piuria, cilindros granulares, y ocasionalmente hematuria microscópica (21).
Los niveles elevados de CPK (creatinfosfokinasa) se encuentran en aproximadamente 50 por ciento de los casos y puede ser útil para el diagnóstico (32) Aproximadamente 40 por ciento tienen mínimo a moderado aumento de transaminasas (usualmentemenos de 200UI/L).
La hiponatremia es muy común en la leptospirosis severa.
La ictericia se observa sólo en los pacientes con síndrome de Weil, la forma más severa de leptospirosis. Los pacientes con este síndrome pueden desarrollar insuficiencia hepática, insuficiencia renal y hemorragia (15). En algún paciente ocasional, la concentración de bilirrubina sérica alcanza los 60 a 80 mg/dl.
La trombocitopenia es infrecuente, pero sin embargo, puede haber una diátesis hemorrágica de causa no muy clara, en ausencia de defectos demostrables de coagulación o trombocitopenia severa (33). La pancitopenia ha sido reportada como manera de presentación en algún reporte de casos, con resolución completa siguiendo al tratamiento con penicilina (34). El líquido cefalorraquídeo puede mostrar pleocitosis neutrofílica o linfocitaria con mínimo a moderado aumento de las proteínas y glucosa normal. Una concentración baja de glucosa en LCR se ve raramente (35).  

IMÁGENES.

La radiografía de tórax puede mostrar pequeñas densidades nodulares que pueden progresar a consolidación confluente o aspecto de vidrio esmerilado (36).  Anatomopatológicamente esos infiltrados pueden representar hemorragia pulmonar, distress respiratorio agudo o edema de pulmón (36,37).





DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.  

La leptospirosis puede ser confundida con un número de diferentes enfermedades infecciosas. La sufusión conjuntival cuando ocurre es uno de los hallazgos más confiables para distinguir entre cualquier otra enfermedad infecciosa y la leptospirosis.
• Malaria y dengue comparten algunos elementos clínicos y pueden ser similares al patrón de leptospirosis endémica.
• Fiebre tsutsugamushi producida por rickettsia tsutsugamushi (scrub typhus) tiene hallazgos comunes y se presenta en las mismas zonas donde la leptospirosis es endémica.
• Otras enfermedades rickettsiales tales como el grupo de la fiebre manchada pueden parecerse a leptospirosis.
• La infección por Salmonella Typhi puede mimetizar a la leptospirosis en áreas del trópico donde la fiebre tifoidea es común, particularmente en pacientes con síntomas gastrointestinales prominentes.
• La ehrlichiosis puede presentarse con manifestaciones similares a la leptospirosis incluyendo la fiebre y síntomas inespecíficos.
• Las enfermedades virales agudas tales como la influenza pueden parecerse a la leptospirosis especialmente en aquellos pacientes con sintomatología respiratoria.
• El hantavirus puede causar un síndrome renal similar al observado en leptospirosis.


DIAGNÓSTICO.

Dado que los signos clínicos y de laboratorio de la leptospirosis son inespecíficos, un alto índice de sospecha es necesario para llegar al diagnóstico. El microorganismo puede ser cultivado, pero el diagnóstico se hace generalmente por serología.

Cultivos. 

Como se dijo antes, la leptospirosis puede ser confirmada por cultivos de muestras orgánicas en medios apropiados. La sangre y el líquido cefalorraquídeo son positivos durante los primeros 10 días de enfermedad. El aislamiento del microorganismo de los hemocultivos es exitoso en aproximadamente 50 por ciento de los casos. Los cultivos de orina se hacen positivos durante la segunda semana de enfermedad y permanecen así hasta 30 días después de la resolución de los síntomas (18).

Serología.

Dado que algunos laboratorios de microbiología no tienen tecnología para cultivos de leptospirosis, los tests serológicos son las herramientas más utilizadas para la confirmación diagnóstica. Un número de tests serológicos son utilizados o están bajo desarrollo, incluyendo los tests de aglutinación microscópica (MAT), tests de aglutinación macroscópica, la hemaglutinación indirecta y ELISA (38,39).
Mientras que todos estos ensayos son útiles en establecer el diagnóstico, el gold standard es considerado el MAT o test de aglutinación microscópica (36). Lamentablemente este test requiere organismos vivos, requiere asimismo considerable experiencia, y es llevado a cabo sólo por laboratorios de referencia tales como el CDC. Como otros tests, el MAT es más específico cuando el aumento de los títulos por lo menos se cuadriplica entre las muestras de suero del estado agudo y las obtenidas durante la convalecencia. Sin embargo, un título mayor de 1:800 es una fuerte evidencia de infección actual o reciente con leptospira. Ha habido descripciones de anticuerpos cruzados en casos de sífilis, fiebre recurrente, enfermedad de Lyme, y legionellosis (1). El nivel de los títulos encontrados en el MAT no puede ser utilizado para predecir el serotipo o serovar que infecta a un paciente individual (40).
Dado que el MAT no está fácilmente disponible, otro ensayo es clásicamente llevado a cabo en las sospechas de leptospirosis. Existen dos tests rápidos disponibles comercialmente, que son tiras reactivas, una microplate IgM ELISA y una IgM dot-ELISA (41,42).
Nuevos Tests.

Técnicas moleculares tales como la PCR (polymerase chain reaction), están siendo exploradas para ayudar al diagnóstico de leptospirosis (43,46).


TRATAMIENTO.

La vasta mayoría de infecciones con leptospira son autolimitadas. Aunque penicilinas, tetraciclinas, cloramfenicos, y eritromicina tienen actividad antileptospira in vitro y en modelos animales, permanece controversial si los antimicrobianos producen efectos beneficiosos en la leptospirosis humana leve ya que la enfermedad tiene una evolución natural variable. Sin embargo, si la enfermedad es lo suficientemente severa como para ayudar ayuda médica debe ser tratada con antibióticos.
Eficacia.

Dos ensayos randomizados han demostrado beneficios de la terapia antimicrobiana. En un estudio de 29 pacientes que recibieron doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces por día), o placebo, la doxiciclina acortó la enfermedad en promedio  de dos días y evitó la eliminación del microorganismo por la orina (47). En un estudio de 42 pacientes con leptospirosis severa tratadas con penicilina (6 millones de unidades por día), o placebo, aquellos que recibieron penicilina tuvieron menos días de fiebre, una recuperación más rápida de la función renal, y una estadía hospitalaria más corta; la penicilina también previno la eliminación del microorganismo por orina (48).
Dos ensayos randomizados compararon penicilina (6 millones de unidades por día) con ceftriaxona (1 gr cada 24 hs), cefotaxima (1gr cada 6 hs), y doxiciclina (100 mg IV cada 12 hs); todos los regímenes tuvieron resultados equivalentes (49,50). En un ensayo randomizado de 264 pacientes con leptospirosis severa en el noreste de Tailandia comparando cefotaxima, penicilina G, y doxiciclina, todos los cuales tuvieron eficacia similar para leptospirosis (50). De todos ellos, 132 fueron diagnosticados de infección por rickettsias, y en ellos el tratamiento con doxiciclina fue superior a penicilina G. Por lo tanto, doxiciclina o cefotaxima o ceftriaxona son terapias indicadas para el tratamiento de pacientes severamente enfermos en áreas endémicas de leptospirosis y rickettsiosis.
Estudios in vitro mostraron que los nuevos macrólidos, fluoroquinolonas, y telitromicina tuvieron excelente actividad frente a leptospiras (51). Azitromicina y doxiciclina tuvieron eficacia comparable; azitromicina es mejor tolerada que doxiciclina pero es más cara y menos disponible (52).

Reacciones adversas.

La reacción de Jarisch-Herxheimer puede ocurrir con penicilina (53). En un reporte de caso se cita una cardiomegalia reversible con evidencias sugestivas de hipertensión pulmonar por ecocardiografía que ocurrió dentro de las seis horas de la administración de cefotaxime y doxiciclina para leptospirosis en atletas que habían participado de un triatlón en Irlanda (54). Los autores especulan que puede haber sido causada por una reacción de  Jarisch-Herxheimer.
Tratamiento antimicrobiano.
La leptospirosis humana es a menudo autolimitada y no requiere antibióticos. En los pacientes que buscan ayuda médica se indica tratamiento para acortar la evolución de la enfermedad y para evitar la diseminación del microorganismo por la orina. Los tratamientos sugeridos según la evolución clínica son:
• Doxiciclina oral para pacientes externos. Este tratamiento es también efectivo contra las enfermedades rickettsiales que pueden ser confundidas con leptospirosis (100 mg por vía oral dos veces por día).
• En pacientes hospitalizados se sugiere penicilina IV (6 millones de unidades por día), doxiciclina IV (100 mg dos veces por día), ceftriaxona IV (1 gr cada 24 hs), o cefotaxima IV (1 gr cada 6 hs).
En niños con enfermedad severa se sugiere terapia intravenosa con 250000 a 400000 unidades/kg de peso dividida en cuatro dosis (máximo 6 millones de unidades por día), doxiciclina 4 mg/kg por día dividida en dos dosis, ceftriaxona (80 a 100 mg/kg una vez por día), o cefotaxime (150 a 200 mg/kg por día en tres a cuatro dosis iguales, máximo 12 gr/día) La doxiciclina debe evitarse en niños de menos de ocho años de edad.
Para niños de menos de ocho años con severa alergia a penicilina se sugiere azitromicina (10 mg/kg el primer día, máximo 500 mg; seguido de 5 mg/kg/día una vez por día los días siguientes, o claritromicina 15 mg/kg/día en dos dosis iguales (máximo 1 gr/día).
La duración del tratamiento es de cinco a siete días.

EMBARAZO.

El efecto de la leptospirosis materna en el embarazo es limitado de acuerdo a la información publicada (55-58). La infección transplacentaria ocurre pero la tasa de transmisión fetal y el tipo y la frecuencia de las complicaciones fetales es desconocida.
En una revisión de 14 embarazos con infección materna activa y evolución conocida hubo ocho abortos espontáneos, cuatro infantes con enfermedad activa y dos neonatos sanos (56). El riesgo de aborto o muerte fetal  de más de 50 por ciento fue reportado en una serie de 11 casos en Guyana Francesa (58). Hubo información escasa en cuanto a secuelas de neonatos sobrevivientes. 
El tratamiento de la mujer embarazada es similar al resto de los pacientes excepto por las drogas a autilizar. Penicilina y ceftriaxona son las drogas de elección en embarazo, pero la doxiciclina no debe ser prescripta. Entre pacientes  con severa alergia a penicilina se puede administrar azitromicina (6).


PRONÓSTICO.

Las tasas de mortalidad en pacientes hospitalizados con leptospirosis va de 4 a 52 por ciento (59-62). Una revisión retrospectiva de 282 de leptospirosis durante un brote en India en 2002 identificó factores de riesgo de mortalidad (62). Los predictores significativos de muerte en un análisis de regresión logística incluyó compromiso pulmonar (por ej hemoptisis) y de sistema nervioso central.


PREVENCIÓN.

La vacunación de animales domésticos contra leptospirosis provee protección pero no es efectiva en 100 por ciento de los animales. Algunos animales inmunizados se infectaron y comenzaron a excretar leptospiras por orina después de la vacunación.
En un ensayo de campo de 940 soldados Norteamericanos que hacían entrenamiento en la jungla en Panamá se les administró profilaxis con doxiciclina (200 mg por vía oral por semana por dos a tres semanas y al final de la exposición), que fue efectiva en la prevención de leptospirosis cuando se la comparó contra placebo (1 contra 20 casos) (17). Si puede usarse la doxiciclina como profilaxis post exposición es desconocido. 
Las medidas mayores de control disponibles para los humanos es evitar las fuentes potenciales de infección tales como  aguas estancadas, aguas contaminadas por animales, el control de roedores, y la protección de los alimentos contra la contaminación animal. No hay vacunas disponibles para inmunización humana.

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Infiltrado alvéolo-intersticial (neumonía-distress-hemorragia pulmonar) en paciente con enfermedad de Weil

Sufusión hemorrágica conjuntival.

Hay pocos casos reportados de leptospirosis en pacientes infectados con HIV. Cuando eso ocurre, las manifestaciones son similares a las que produce la leptospirosis en inmunocompetentes.

Leptospira es una espiroqueta espiralada.

Tiende a teñirse pobremente con las tinciones de laboratorio, y son mejor visualizadas por microscopía en campo oscuro, tinciones argénticas, o microscopía fluorescente. 

Técnica de microscopía fluorescente para leptospirosis.

A diferencia de Treponema pallidum, L. interrogans puede crecer in vitro en muestras clínicas de sangre, orina, líquido cefalorraquídeo. Se requieren medios especiales para aislamiento, tales comoFletcher, o Ellinghausen, o medio de polisorbato 80. Por lo tanto, los laboratorios necesitan ser informados de la sospecha clínica de leptospirosis. El desarrollo se observa usualmente en una a dos semanas, aunque puede tomar hasta tres meses (1).
La secuenciación de la totalidad del genoma de una cepa virulenta de L. interrogans, ha identificado una serie de genes posiblemente relacionados a la adhesión, a la invasión, y a los cambios hematológicos que caracterizan a la leptospirosis, permitiendo profundizar en el estudio de la virulencia y de la patogenia del agente (2).