Un hombre de 64 años se internó por debilidad
progresiva en piernas, caídas recurrentes y anemia. El paciente había estado en
su estado de salud habitual hasta 8 meses antes, cuando comenzó a fatigarse
durante el esfuerzo refiriendo debilidad subjetiva en ambas piernas. Durante los siguientes 3 meses, la
distancia que pudo caminar se hizo progresivamente más corta, y con frecuencia
necesitaba parar y descansar; previo a su enfermedad actual el paciente
caminaba largas distancias. Cinco meses antes, presentó hipoestesias intermitentes y parestesias en
pies. Cuatro meses antes, dos dientes inferiores se aflojaron y se cayeron, sin
trauma previo.También por esa fecha refirió caída en su garaje que atribuyó a
que “tropezó un objeto del suelo”. Refirió
no haberse golpeado la cabeza ni haber perdido el conocimiento, ni
necesitar ayuda para levantarse. Fue evaluado médico de atención primaria a
quien le informó sobre aumento del consumo
de alcohol (hasta 6 o 7 vasos de vino cada noche) y también le contó que hacía
tres meses había restringido voluntariamente la ingesta de alimentos para
lograr descenso de peso. En dicha consulta, los signos vitales eran normales La
altura era de 166.6 cm, y el peso era 128,4 kg (6 meses antes, el peso había
sido de 140,6 kg); el índice de masa corporal era de 46. Había equimosis en las rodillas. Dos incisivos inferiores
estaban ausentes, y había áreas de
sangrado gingival; el resto del examen físico era normal El paciente fue
aconsejado sobre el consumo de alcohol, pero se negó a una derivación a un programa de cese de alcohol para
pacientes ambulatorios.
Durante los siguientes 4 meses, la fatiga y la
debilidad de las piernas progresaron gradualmente, y el paciente necesitaba
usar sus brazos para levantarse desde una posición sentada. Presentó otras tres caídas, que describió como que sus
piernas "cedían" mientras caminaba.
Dos días antes de la actual internación, el paciente
se cayó mientras cargaba una bolsa de comestibles y golpeó el lado izquierdo de
su cara en el suelo. En ninguna de las caídas hubo pérdida de conocimiento, mareos, dolor en el
pecho, disnea, palpitaciones, náuseas o incontinencia.
El paciente alquiló una silla de ruedas para evitar caminar largas distancias y consultó
al hospital donde refirió dolor leve sobre el ojo izquierdo pero sin dolor de
cabeza ni dolor en cuello, espalda, retención urinaria, incontinencia fecal,
fiebre, escalofríos, rigidez matutina, dolores musculares, hinchazón muscular,
heces oscuras, melena, o hematemesis. Él tenía antecedentes de fibrilación
auricular, hipertensión, gota, osteoartritis de rodillas, enfermedad por
reflujo gastroesofágico, y esófago de
Barrett, que había sido diagnosticado mediante biopsia 7 años antes de esta
internación. Un by pass gástrico en Y de Roux había sido realizado 6 años
antes. Los medicamentos que tomaba eran: alopurinol, amlodipina, furosemida, indometacina,
losartán, metoprolol, omeprazol, rivaroxaban, bupropion, cianocobalamina,
ergocalciferol, y un suplemento de tiamina. El paciente estaba divorciado,
vivía solo y trabajaba como gerente de una tienda. No fumaba. Su padre y un
hermano habían muerto de cáncer de
esófago.
En la evaluación en la clínica, la temperatura fue
36.3 ° C, la presión arterial 139/81 mm Hg, el pulso 98 latidos por minuto,
la frecuencia respiratoria de 20
respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno 98% respirando aire ambiente. El peso fue de
124.3 kg. Había una púrpura equimótica en el lado izquierdo de la cara y la
región lumbar. Dos piezas dentarias anteriores estaban ausentes (Fig. 1A).
Figura 1. Al ingreso, al paciente le faltaban dos
dientes inferiores y tenía encías sangrantes (Panel A). Él también tenía
afinamiento del pelo y fragilidad capilar con sangrado fácil (Panel B).
El examen cardíaco y respiratorio era normal.
Elabdomen era blando depresible e indoloro sin visceromegalias La fuerza era de
3 en 5 bilateralmente en la flexión de caderas y 4 en 5 bilateralmente en la extensión
de las caderas; el paciente no podía levantarse de una posición sentada, ni aun
utilizando sus brazos para ayudarse. El
resto del examen motor era normal No había atrofia muscular. La sensibilidad
superficial en las piernas estaba disminuida desde los dedos hasta por
encima de las rodillas. La
propiocepción estaba disminuida en los dedos gordos del pie. Los reflejos eran
normales, al igual que los resultados de la prueba dedo-nariz. No se
evaluaron signo de Babinski ni la prueba
de Romberg. El cabello era delgado y frágil en los brazos y ausente en las piernas.
La SOMF era negativa. El resto del
examen físico fera normal. El
laboratorio mostró niveles normales de calcio en la sangre, fósforo,
magnesio, proteína total, albúmina, troponina T, creatina quinasa, vitamina
B12, 1,25-dihidroxivitamina D, tirotropina y hemoglobina glicosilada. El
análisis de orina reveló una densidad de
1.009, un pH de 5 y cetonas, sin proteínas, glucosa, bilirrubina o sangre.
Análisis de sangre para el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1, antígeno p24 y anticuerpos tipo 1 y tipo
2 del VIH fueron negativos; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran
en la Tabla 1.
Tabla 1.Laboratorio.
Se obtuvo una TC de cerebro sin contraste EV que fue normal. Una
Rx de tórax fue normal.
Alinternarse en el hospital se comienza una dosis
alta de tiamina en infusión, un
suplemento de folato, y un multivitamínico, además de sus medicamentos habituales.
Una hora después de internado, la presión arterial era 89/47 mm Hg y la
frecuencia cardíaca era de 90 latidos por minuto, mientras que el paciente
estaba sentado; al ponerse de pie, la presión arterial caía a 75/40 mm Hg y la
frecuencia cardíaca era de 100 por minuto.
Se suspendió amlodipina, furosemida, losartan y metoprolol y se comenzó
con líquidos por vía intravenosa. Dos días después, la presión arterial era 124/72
y la frecuencia cardíaca fue de 91 latidos por minuto mientras el paciente
estaba sentado; al ponerse de pie, la
presión arterial era 80/50 mm Hg y la frecuencia cardíaca fue de 89 latidos por
minuto. Él podía levantarse desde una posición sentada con un uso mínimo de sus
brazos. Un área de moretones (10 cm de diámetro)
Se realizó una
prueba diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En este hombre de 64 años, presentó un cuadro de fatiga
de esfuerzo, debilidad en las piernas,
seguido de hipoestesias y parestesias en pies. Durante una visita clínica
de rutina con su médico de cabecera,
refirió haberse caído en su casa pero
que nunca había había perdido el conocimiento.
Las caídas son un problema común en atención
primaria; 30% de adultos mayores de 65 años de edad caen al menos una vez al
año.1,2 Al evaluar un paciente que ha presentado una caída, es importante
determinar si el evento fue un accidente o si presenta una causa subyacente
identificable.
CAÍDAS EN PACIENTES MAYORES
Este paciente atribuyó su caída a tropezar con un
objeto en su garaje. Después de una caída, muchos pacientes desarrollan una
narración o explicación para normalizar y justificar el evento. Caer siempre es
una sorpresa para una persona, a pesar de tropezar o caminar sobre superficies
resbaladizas. Mantener el equilibrio después de tropezar o trastabillar depende
de la fuerza de los flexores de la
cadera y músculos glúteos, y tal fuerza disminuye gradualmente con el
envejecimiento. Cuando los pacientes describen una caída como "solo un
tropezón", la pregunta que habría que formular es si se hubiesen caído si hubiera ocurrido el mismo evento 10 o 20
años antes. Testear en este momento la
fuerza con una prueba de "levantarse y ponerse en marcha"
(“get up and go”), es una forma de medir la movilidad que requieren equilibrio
estático y dinámico y que es importante porque ayuda a determinar si el
paciente se beneficiará con terapia física con un programa de entrenamiento de
fuerza; este test mide el tiempo que toma levantarse de una silla,caminar 3 m, dar la
vuelta, regresar a la silla, y sentarse. Este paciente tenía osteoartritis en rodillas
y el dolor en las articulaciones que soportan peso puede también aumenta el
riesgo de caídas en adultos mayores.
Por otro lado las pruebas para evaluar la visión de
este paciente, función vestibular, y la propiocepción podría ser informativa,
ya que disminuciones relacionadas con la edad en estos sistemas sensoriales
puede contribuir a la inestabilidad postural.
Test "Get up and go"
Scoring del test Get up and go
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
¿Podrían las
caídas recurrentes de este paciente ser consecuencia de hipotensión ortostática? Una evaluación para
hipotensión ortostática sería útil, ya que estaba recibiendo antihipertensivos
y diuréticos y este es un efectos
secundario común en los pacientes que reciben estas drogas que pueden ser
causas de caídas en adultos mayores. En el momento de la internación, al
paciente se le suministraron sus
medicamentos habituales, así como una multivitamina estándar, un suplemento de
folato, y una infusión de tiamina. Dentro de la hora después de la infusión de
tiamina, se volvió profundamente hipotenso. Los antihipertensivos se suspendieron, y se
administraron líquidos intravenosos; se descartaron en ese momento hemorragia gastrointestinal, infarto de
miocardio y sepsis. Aunque la presión arterial mejoró en las siguientes 48
horas, siguió con hipotensión ortostática persistente y sustancial por varios
días. La infusión intravenosa rápida de tiamina puede causar hipotensión, pero
tal hipotensión es transitoria.
Sin embargo,
aunque este paciente tenía factores de riesgo potenciales relacionados con la
edad para caerse, su consumo de alcohol
fue el factor de riesgo más preocupante
CAÍDAS EN PACIENTES CON CONSUMO DE ALCOHOL
La primera impresión que despiertan las caídas de
este paciente es que ellas hayan estado relacionadas con intoxicación
alcohólica, ya que él admitió beber hasta 6 o 7 copas de vino diariamente
durante los 3 meses previos a la evaluación.
El bypass gástrico en Y de Roux al que el paciente
se había sometido en el pasado, lo predispone
al desarrollo de un alto nivel de alcohol en la sangre en segundos
después ingerirlo.3 El trastorno por consumo de alcohol puede ocurrir después
del bypass gástrico en Y de Roux en
pacientes que no tienen un consumo excesivo
de alcohol.4 La degeneración cerebelosa alcohólica también puede conducir a un
trastorno de la marcha y caídas, pero
por lo general ocurre después de al menos una década de un alto nivel de
consumo de alcohol.5 La neuropatía periférico inducida por el alcohol puede causar
parestesias e hipoestesias en los pies, y la pérdida de peso rápida puede conducir
a la debilidad de las piernas; cada una de estas condiciones aumenta el riesgo
de caerse
CAÍDAS EN PACIENTES CON DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
Cuando el paciente regresó a la clínica 4 meses después
de la caída inicial, refirió caídas múltiples, con lesiones, y había alquilado
una silla de ruedas para realizar con seguridad sus actividades diarias. Su
médico de atención primaria realizó un examen neurológico detallado que reveló debilidad
en la flexión y la extensión de la cadera y alteraciones en la sensibilidad
superficial y la propiocepción, hallazgos que plantearon preocupación por la
posibilidad de degeneración combinada
subaguda combinación subaguda
relacionada con una deficiencia nutricional como la deficiencia de vitamina B12.
El paciente tenía alto riesgo de deficiencias nutricionales como resultado tanto
de la disminución de la ingesta de vitaminas y minerales en el contexto de
consumo de alcohol como de la absorción de vitaminas y minerales en el contexto
del bypass gástrico previo. El paciente refirió que tomaba los suplementos
prescritos de vitamina B12 y vitamina D a diario, y tenía niveles normales de
esas vitaminas. Sin embargo, él no estaba tomando el diario el complejo
multivitamínico que se recomienda
después de una cirugía bariátrica, y podría haber tenido otras deficiencias El
cobre ingerido por ejemplo, necesita ser estabilizado por el ácido gástrico
para ser absorbido absorbido por el
estómago y el intestino delgado
proximal. Las deficiencia de cobre después de un bypass gástrico en Y de Roux
es cada vez más reconocido como causa de mieloneuropatía que es similar a la
deficiencia de vitamina B12. 6,7
El paciente estaba en riesgo de deficiencias de
todas las vitaminas del complejo B, pero
refirió que era adherente al suplemento con tiamina y no tenía evidencia de
encefalopatía. Por ejemplo, su decisión de alquilar una silla de ruedas mostró
un alto funcionamiento ejecutivo. Él no estaba tomando suplementos de ácido
fólico, y la deficiencia aislada de ácido fólico es una causa subestimada de
neuropatía periférica lentamente
progresiva predominantemente sensitiva.8
Los test de laboratorio que se realizaron en la internación, descartan otras causas de neuropatías
periféricas, como diabetes, neurosífilis, infección por VIH y enfermedad de
Lyme. El nivel de creatina quinasa era normal, lo que descartaba un proceso
puramente miopático.
Podría haber sido un dato de confusión el hecho de
que los reflejos osteotendinosos profundos de este paciente eran normales, porque
este hallazgo es contrario en la mayoría de las causas de neuropatías
periféricas. Es posible que sus reflejos
fuesen normales debido a la presencia concomitante de neuropatía
periférica(debido al uso de alcohol o deficiencia de folato), que tienden a
abolir los reflejos y la degeneración
combinada subaguda (debido a deficiencia
de cobre o de vitamina B12), una condición que generalmente se asocia a
hiperreflexia. En un estudio, 32% de los pacientes con alcoholismo crónico
tenían evidencia de neuropatía periférica y 24% tenían evidencia de neuropatía
autonómica en pruebas
electrofisiológica.9 En pacientes
con alcoholismo, las deficiencias
nutricionales más comunes son de ácido fólico, tiamina y vitamina B6.
Dentro de 2 días después de iniciada la
suplementación vitamínica, sin otra intervención, el paciente podía estar
parado sin ayuda. Su fatiga y la fuerza mejoraron dramáticamente. Solo hay una
causa de fatiga de esfuerzo lentamente progresiva y debilidad que responde tan
rápidamente a la suplementación vitamínica, y esa causa es el escorbuto, una condición causada por la deficiencia
de vitamina C (ácido ascórbico).
ESCORBUTO
La vitamina C está presente en muchas frutas y
verduras, pero la preparación adecuada de los alimentos es necesaria para evite
degradar el contenido de vitamina C.
Este paciente es el prototipo de persona en riesgo de desarrollar
"escorbuto de soltero" (“bachelor scurvy”), una condición que ocurre
entre los hombres sin pareja que preparan sus propias comidas o comen fuera con frecuencia, beben mucho, y no comen virtualmente ninguna fruta o verduras.10 El
tercer National Health and Nutrition
Examination Survey estimó que el
14% de hombres y el 10% de las mujeres en los Estados Unidos tiene deficiencia
de vitamina C.11
A diferencia de la mayoría de los otros mamíferos,
los humanos no sintetizan vitamina C, un nutriente esencial que es
necesario para muchas reacciones enzimáticas en su papel como donante de electrones y es crítico en la síntesis
de catecolaminas.12 Además, los experimentos in vitro han demostrado que la
vitamina C se une al receptor alfa-adrenérgico, potenciando su activación con
epinefrina.13 Se cree que la inestabilidad vasomotora con shock es una de las principales causas de muerte súbita
en pacientes con escorbuto.14
En este paciente, la hipotensión ortostática, las
equimosis, el sangrado gingival con pérdida de dientes, fatiga progresiva y reversión
rápida de la debilidad después del inicio de la suplementación multivitamínica fueron
todos consistentes con el diagnóstico de escorbuto. Además, el consumo excesivo
de alcohol disminuye la absorción de vitamina C, aumentando más la probabilidad
de que desarrolle escorbuto.15
El escorbuto no se asocia con neuropatía periférica,
pero otros factores podrían explicar la neuropatía periférica en este paciente,
como la deficiencia de ácido fólico y los efectos tóxicos de alcohol en el sistema
nervioso periférico y sistema nervioso autónomo. Aunque en un paciente con escorbuto
sería esperable tener anemia macrocítica
más pronunciada, este paciente tenía hiponatremia y un bajo nivel de sodio en
la orina al ingreso, hallazgos más probablemente expresen una contracción de volumen. Además, es muy
probable que tuviera tanto deficiencia de hierro como deficiencia de folato,
dando como resultado un volumen corpuscular medio falsamente normal. El límite alto del ancho
de distribución de células rojas admite la posibilidad que tenía glóbulos rojos
con volúmenes variables. La absorción de hierro es facilitada por la vitamina C
y es también limitado por el bypass gástrico en Y de Roux. A pesar de que el
paciente no tenía manifestaciones cutáneas de la síntesis de colágeno alterada,
que es un sello distintivo de escorbuto,
existe una evidencia abrumadora de que
escorbuto haya sido el
diagnóstico más probable en este caso. Dado la deficiencia de vitamina C no
explicaría todas las características de la forma de presentación en este
paciente, seguramente el paciente tenía
otras deficiencias vitamínicas que fueron causadas por el mismo problema
subyacente que había llevado a la deficiencia de vitamina C. Para establecer el diagnóstico de escorbuto,
habría que dosar el nivel de vitamina C en sangre.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
DEFICIENCIA DE VITAMINA C (ESCORBUTO) CAUSANDO DEBILIDAD PROGRESIVA Y CAÍDAS.
DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES CAUSANDO NEUROPATÍA
Y ANEMIA.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
Las pruebas
de laboratorio revelaron deficiencias en múltiples vitaminas y minerales. El
paciente tenía niveles sanguíneos marcadamente bajos de folato (2 ng por
mililitro, rango normal, mayor a 4.7), vitamina B6 (menos de 2 μg por litro,
rango normal, 5 a 50), y vitamina C (menos de 0.1 mg por decilitro [menos 6
μmol por litro]; rango normal, 0.4 a 2.0 mg por decilitro [23 a 114 μmol por
litro]). El nivel de zinc era levemente bajo, y los niveles de cobre y selenio estaban en el extremo inferior del
rango normal. Los niveles de vitamina B1 (tiamina), vitamina A, vitamina E y
25-hidroxivitamina D no fueron medidos.
Además del bajo nivel de folato sérico, este
paciente tenía un bajo nivel de folato en glóbulos rojos. Sin embargo, la
Sociedad Americana de Patología Clínica en sus guías recomienda sabiamente no
dosar el nivel de folato de glóbulos rojos.16 El nivel de folato en suero puede
variar de acuerdo con la ingesta reciente de folato, 17 y por lo tanto un nivel
de folato sérico normal no descarta la
deficiencia de folato en un paciente con suplementación reciente o ingesta
dietética. En teoría, el nivel de folato de glóbulos rojos tiene una ventaja sobre
el nivel de folato sérico en que puede reflejar el nivel de folato a más largo
plazo del paciente (durante el período de la vida útil de las células rojas) y
puede ser menos sensible a la ingesta reciente de folato Sin embargo, los
ensayos de folato de células rojas suelen ser menos precisos que los ensayos de
folato sérico, 18 y por lo tanto en la práctica, obtener el nivel de folato de
glóbulos rojos por lo general ofrece poca o ninguna ventaja diagnóstica sobre
la obtención del nivel sérico de folato.16-18
Aunque el nivel de 25-hidroxivitamina D no se
obtuvo, el nivel de 1,25-dihidroxivitamina D, que representa la forma activa de
la vitamina D, era normal. Sin embargo, es apropiado obtener el nivel de 25-hidroxivitamina
D para demostrar deficiencia de vitamina D.19 Dado que el nivel de la
1,25-dihidroxivitamina D puede ser normal incluso en el contexto de una marcada
deficiencia de vitamina D, 20 no es apropiado obtener el nivel de la 1,25-dihidroxivitamin D
para evaluar la deficiencia de vitamina D. La Sociedad de Endocrinología Elección sabiamente se manifiesta en contra
de la obtención del nivel de 1,25-dihidroxivitamina D, excepto ciertas indicaciones limitadas, como la
evaluación de algunos pacientes con hipercalcemia o enfermedad renal.20 Tomado juntos,
los diagnósticos patológicos finales en este caso fueron deficiencia de
vitamina C (escorbuto), así como deficiencias de folato, vitamina B6 y zinc.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Las vitaminas
esenciales y los nutrientes se absorben
en el estómago, intestino delgado, e intestino grueso, y los pacientes que han
sido sometidos a cirugía bariátrica están en riesgo de deficiencias vitamínicas.21
Después de la cirugía bariátrica, los pacientes deben recibir suplementos
vitamínicos diarios de por vida, que incluye una multivitaminas, vitamina B12 y
citrato de calcio con vitamina D3, así como vitamina D3 sola. Después de la
cirugía bariátrica, la mayoría de las deficiencias comunes son en calcio,
vitamina B12, vitamina D, e hierro, y las deficiencias menos comunes son de vitamina
B1 (tiamina), cobre, y zinc.22
La cirugía bariátrica en Y de Roux , a la que este
paciente había sido sometido, fue antes la cirugía bariátrica más común, pero
ha sido superada por la gastrectomía en manga.22,23 Al evaluar a un paciente quien
se ha sometido a una cirugía bariátrica, el clínico debe estar enterado del tipo de procedimiento, ya que deficiencias
asociadas de vitaminas y micronutrientes varían según el tipo de procedimiento.
Por ejemplo, la deficiencia de cobre ocurre en 10 a 20% de los pacientes que se
han sometido a un bypass gástrico en Y de Roux, pero solo hay un reporte de
caso de deficiencia de cobre después de la gastrectomía en manga.24 Este
paciente había estado tomando vitamina D y suplementos B12 y un suplemento de
tiamina fue agregado después de que se descubrió el uso de alcohol. Sin
embargo, él no había estado tomando un multivitamínico diario y estaba en
riesgo de otras deficiencias, como deficiencias en vitamina C y ácido fólico.
Este paciente había estado sobrio durante años, pero
comenzó a beber alcohol de nuevo en el contexto del estrés de su divorcio Esta
condición pudo haber sido reconocida antes y hubiese alertado a los
médicos sobre las posibles consecuencias
en la carencia de determinadas vitaminas.
A los 3 meses después del alta, el paciente hizo una excelente recuperación y
estaba manteniéndose fuera del consumo de alcohol. Caminaba sin bastón y había vuelto a trabajar en tiempo
completo. La hipotensión ortostática y la anemia se resolvieron, y el pelo en
sus brazos había vuelto a crecer. Desafortunadamente, 3 meses después de esta
visita ambulatoria, tuvo un recaída de su consumo de alcohol, a pesar de
participar en tratamiento para el
trastorno por consumo de alcohol. Durante esta recaída, se cayó mientras estaba
intoxicado y murió de una hemorragia cerebral.
DIAGNÓSTICOS FINALES
DEFICIENCIA DE VITAMINA C (ESCORBUTO).
DEFICIENCIAS DE VITAMINA B6, FOLATO, ZINC Y SELENIO.
TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL.
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