En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
La paciente tenía como antecedentes artritis reumatoidea, estenosis espinal, hipotiroidismo, y EPOC leve. Su medicación incluia prednisona (5 mg/día), lanzoprazol, levotiroxina, y bajas dosis de naproxeno. Ella había dejado de fumar 18 años antes, y refería ingesta ocasional de alcohol.
Las manifestaciones gastrointestinales son comunes en pacientes con artritis reumatoidea. Aunque menos comunes que en otras enfermedades reumáticas, la vasculitis necrotizante de los vasos mesentéricos, puede ocurrir, y complicarse con colecistitis, apendicitis, y pancreatitis. En pacientes con hipotiroidismo, tanto el tránsito intestinal como la contractilidad de la vesícula pueden estar alterados. La prevalencia de enfermedad ulcerosa péptica está aumentada en pacientes con EPOC, independientemente de su condición actual de fumador. El uso de corticosteroides puede enmascarar la fiebre, y suprimir la inflamación, y el uso concomitante de AINES, también aumenta el riesgo de ulceración gastrointestinal.
En el examen la paciente estaba afebril y sin dolor intenso ni malestar general. La presión arterial era de 92/50 mmHg, su frecuencia cardíaca de 105 por minuto, y la frecuencia respiratoria de 16 por minuto. El examen de los pulmones era normal. El abdomen era obeso, no distendido, con ruidos intestinales normales. Había marcado dolor a la palpación de epigastrio y cuadrante superior derecho, sin reacción peritoneal. El examen rectal no mostraba alteraciones, y la investigación de sangre oculta era negativa. No había ictericia. El resto del examen físico, incluyendo piel y aparato neurológico eran normales.
El nivel de aspartato aminotransferasa de más de 1000 U/L se ven típicamente en pacientes con injuria hepática isquémica, viral, o inducida por tóxicos, aunque los pacientes con hepatitis autoinmune ocasionalmente se presentan con marcadas elevaciones de las aminotransferasas. A pesar de la hipotensión relativa, la paciente no parece tener suficiente reducción de la tensión arterial como para conducir a una hepatitis isquémica. La obstrucción al flujo venoso hepático (síndrome de Budd-Chiari), una forma de injuria isquémica que ocurre predominantemente en pacientes con enfermedades neoplásicas de base, también se ha descripto en pacientes con artritis reumatoidea. El dolor abdominal y la ascitis son las manifestaciones iniciales más comunes; la hepatomegalia puede estar ausente. La infección con virus de hepatitis A o de hepatitis B, con o sin coinfección con virus de la hepatitis D, es más probable que produzcan este grado de elevación del nivel de aminotransferasas que la infección con hepatitis C. La injuria hepática asociada a drogas, incluyendo la hepatotoxicidad asociada a hierbas medicinales, debe ser considerada en todo paciente con este grado de elevación de aminotransferasas, pero el dolor abdominal es infrecuente en esos casos. Los síntomas iniciales de la obstrucción biliar aguda pueden darse con elevaciones importantes de las aminotransferasas aunque transitorias. La injuria hepática colestática, se caracteriza por una relación de alanino-aminotransferasa/fosfatasa alcalina de 2 o menos, mientras que una relación de 5 o más, sugiere la presencia de un patrón mixto de injuria colestásica/hepatocelular.
La paciente fue admitida al hospital, con diagnóstico presuntivo de colecistitis aguda, o colangitis ascendente. Fue agresivamente hidratada y recibió levofloxacina, metronidazol, y dosis anti-stress de hidrocortisona, famotidina, y meperidina. Una ecografía abdominal reveló un pequeño cálculo en el cuello de la vesícula. La vesícula, era por otro lado normal, y no había dilatación biliar. Una TAC de abdomen y pelvis sin contraste EV reveló engrosamiento focal mural del antro gástrico con posible constricción de la luz, inflamación peripancreática adyacente, y múltiples ganglios linfáticos retroperitoneales. El hígado era macroscópicamente normal.
Los hallazgos son atípicos para colecistitis aguda o colangitis ascendente, y esos diagnósticos no son apoyados por los estudios radiológicos ni por el laboratorio. La ausencia de dilatación de la vía biliar en la ecografía, es una fuerte evidencia en contra de colédocolitiasis, aunque la obstrucción puede ser intermitente, o demasiado reciente para se haya producido dilatación aún. Una ultrasonografía con Doppler de las venas hepáticas sería de ayuda para descartar síndrome de Budd-Chiari; el hallazgo de la TAC sin utilización de sustancia de contraste es a menudo inespecífica en pacientes con enfermedades hepatobiliares. Me preocupa la presencia de la anormalidad antral, por lo que recomendaría una endoscopía digestiva alta para descartar úlcera gástrica o cáncer gástrico, aunque no explicarían las marcadas alteraciones del laboratorio. A propósito, yo seguiría monitoreando esas alteraciones de laboratorio y trataría de determinar si existe un empeoramiento de la función hepática, si aparece una prolongación del tiempo de protrombina que puedan contraindicar una biopsia hepática, o si existe un aumento de la hiperbilirrubinemia.
Se llevó a cabo una endoscopía de esófago, estómago, y duodeno el segundo día de internación, que mostró esófago normal, hernia hiatal, pliegues gástricos edematosos sin masas o ulceración. El duodeno impresionaba normal. Posteriormente, la paciente fue sometida a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que mostró anatomía biliar intra y extrahepática normal. El conducto cístico se llenaba bien, y la pancreatografía fue normal.
El resultado normal de la CPRE descarta causas extrahepáticas de colestasis tales como colédocolitiasis, y restringe las posibilidades diagnósticas a las causas intrahepáticas de colestasis. Una biopsia percutánea puede en este momento brindar información útil, considerando que esta paciente tiene un patrón mixto de injuria hepática colestásica/hepatocelular, pero la necesidad de llevar a cabo la biopsia debería ser tomada en el contexto de la tendencia de las anormalidades bioquímicas del hepatograma y del resultado de los tests serológicos para virus y de hepatitis autoinmune. Dado la preocupación de que la paciente presente un síndrome de Budd-Chiari, yo llevaría a cabo un eco Doppler, o una TAC de abdomen con contraste EV.
En el tercer día de internación, el dolor abdominal de la paciente empeoró y comenzó a presentar emisión de heces blandas con hilos de sangre, apareciendo disnea e hipoxemia. El abdomen se distendió más y se tornó ictérica. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 5564 U/L, y la alanino aminotransferasa de 2979 U/L, con bilirrubina de 4,3 mg/dl. Su recuento de glóbulos blancos fue de 1200/mm3, con una hemoglobina de 10,8 g/dl y un recuento de plaquetas de 127.000/mm3. El tiempo parcial de tromboplastina y el tiempo de protrombina estaban moderadamente elevados. Los tests para antígeno de superficie de hepatitis B, IgG e IgM anti core de hepatitis B, IgM anti hepatitis A, y anti C fueron todos negativos.
La paciente tiene signos de injuria hepática progresiva. A menudo la biopsia hepática no puede ser llevada a cabo en pacientes con fallo hepático agudo y coagulopatía, y no está claro si la ventana de la oportunidad para llevar a cabo este estudio, ya está cerrada. Hay que hacer todos los esfuerzos para obtener una muestra de biopsia hepática, ya sea en forma percutánea o trasvenosa, administrando concomitantemente plasma fresco congelado si fuera necesario, y hacer esto cuanto antes, ya que la coagulopatía está empeorando. Aunque los pacientes con infección con hepatitis B serán positivos para el antígeno de superficie por varias semanas, hasta la mitad de aquellos con fallo hepático agudo asociado a infección por virus B, tienen un clearence viral rápido, de modo que la posibilidad de infección por hepatitis B no ha sido excluída. La pancitopenia puede ocurrir en la hepatitis B aguda y en otras infecciones virales; citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, y virus del herpes simplex (HSV) 1, 2 y 6 han estado todos ellos implicados como causales de hepatitis aguda severa. La hepatotoxicidad asociada a drogas (incluyendo acetaminofen), terapias herbarias, o ingestión de hongos deben ser aún consideradas en el diagnóstico diferencial. El empeoramiento del dolor abdominal, diarrea, y hematoquezia, sugieren la ocurrencia de insuficiencia venosa mesentérica, aumentando otra vez la posibilidad de síndrome de Budd-Chiari. SI durante las siguientes 24 horas, existiera mayor deterioro de la condición de la paciente, debiera gestionarse la derivación de la paciente a un centro de transplante hepático.
Líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro fueron continuados por el dolor abdominal de causa desconocida. Una biopsia de mucosa gástrica reveló sólo inflamación crónica leve. Una revisión del frotis de sangre periférica mostró una anemia normocítica normocrómica; neutropenia con granulaciones tóxicas, y trombocitopenia leve. Se comenzó a disminuir la dosis de corticosteroides.
Dado que su hepatitis aguda severa se acompaña de coagulopatía y encefalopatía, ella reúne los criterios de fallo hepático agudo. La presencia de fallo multiorgánico y acidosis metabólica, implica un pronóstico pobre, aún si el proceso hepático primario comenzara a recuperarse. Una evaluación para transplante hepático debe rápidamente ser llevada a cabo. Aunque la experiencia con sistemas (devices) de soporte hepático es limitada (lo era al menos al momento de desarrollarse esta historia), ellos podrían proveer un puente hasta que exista un órgano disponible, o se produzca la recuperación espontánea (improbable en este caso). Yo agregaría empíricamente aciclovir a régimen terapéutico para cubrir una hepatitis por HSV, una causa potencialmente reversible de fallo hepático agudo, mientras se espera los resultados de los tests virales adicionales.
La paciente permaneció hipotensa a pesar de la terapia vasopresora. Se tornó estuporosa, y su examen neurológico reveló hiperreflexia y clonus. Tenía un abdomen distendido y tenso con equimosis en piel. En el hospital de referencia, los hijos de la paciente revelaron que la paciente había estado tomando medicamentos herbarios de origen desconocido para su artritis reumatoidea dos semanas antes del inicio de su enfermedad. Los niveles en sangre de salicilato y acetaminofen fueron indetectables. Una ecografía de abdomen reveló un parénquima hepático heterogéneo, ascitis, y engrosamiento de la pared vesicular con barro biliar y pequeños cálculos pero sin dilatación de la vía biliar.
La hepatotoxicidad por hierbas debiera considerarse como causa potencial de hepatitis aguda severa, que ha progresado a fallo hepático. Aunque el dolor abdominal es reportado como una de las manifestaciones clínicas por ejemplo de hepatotoxicidad por chaparral (arbusto que crece en climas mediterráneos), el severo dolor presentado por esta paciente me lleva a pensar en otras causas de fallo hepático. Su condición clínica es tal, que dudo que un transplante hepático sea útil en este momento. A pesar de los cuidados intensivos, y del uso empírico de aciclovir (basado o apoyado por una pancitopenia probablemente inducida por enfermedad viral) las chances de sobrevida son escasas. Debiera informarse a la familia la seriedad del pronóstico.
A pesar de los cuidados de sostén, la encefalopatía, la coagulopatía, la hipotensión, y la acidosis, progresaron, y se consideró que la paciente no era candidata a transplante hepático. En el quinto día de internación, ocurrió asístole y la paciente no pudo ser resucitada. En el momento de la muerte, las causas de su fallo hepático se consideraron consecuencia de exposición a hierbas o a síndrome de Budd-Chiari.
Cuál es el diagnóstico?
En la autopsia, su hígado estaba congestivo y tenía extensa colestasis. Microscópicamente había necrosis amplia y hemorragia, así como inclusiones virales consistentes con la presencia de hepatitis herpética fulminante. (Figura 1 y Figura 2). El día después de su muerte, se recibieron los tests de anticuerpos IgM e IgG contra HSV informados como positivos.
Traducción de: “A Window ofOpportunity ”
Autores: Sandra J. Bliss, M.D., Richard H. Moseley, M.D., John Del Valle, M.D., and Sanjay Saint, M.D., M.P.H.
“TheNew England Journal of Medicine”
Más allá de un correcto diagnóstico sindrómico, una estadificación pronóstica de cada caso, así como la indicación del lugar más adecuado para su manejo (generalmente unidades de cuidados intensivos), debemos en estos pacientes pensar en dos cosas. La primera es establecer desde el primer día, una comunicación fluida con un centro de transplante hepático, al que el paciente deberá ser derivado de acuerdo a la evolución. La segunda es, preguntarnos qué causas de falla hepática fulminante pueden ser modificadas en su evolución con un tratamiento específico. Muchos de estos tratamientos específicos tendrían indicación empírica mientras se espera la confirmación de la sospecha diagnóstica.
La resolución del caso se publicará el 01/07/2011
Una mujer de 62 años se presentó al departamento de emergencias por dolor epigástrico y cuadrante superior derecho del abdomen. El dolor había comenzado insidiosamente cinco días antes y era constante, severo, y exacerbado por la inspiración profunda. También refería anorexia, náuseas, fatiga, sudoración nocturna, y escalofríos, pero no tenía fiebre, vómitos, diarrea, melena, hematoquecia, ictericia o pérdida de peso.
Varios elementos de la historia clínica son útiles al momento de enfocar una lista de diagnósticos diferenciales de dolor abdominal agudo. El dolor de la colecistitis aguda se localiza comúnmente tanto en epigastrio como en hemiabdomen superior; la enfermedad ulcerosa péptica y la pancreatitis aguda frecuentemente se localizan en el epigastrio, y el dolor causado por la distensión hepática se siente típicamente en el cuadrante superior derecho. Las alteraciones pulmonares pueden también inicialmente referirse al abdomen superior. La obstrucción del tracto biliar puede estar caracterizada por episodios de aumento de la intensidad del dolor, a menudo asociado a sudoración y náuseas. El cólico biliar alcanza su máxima intensidad rápidamente, y puede mantenerse en forma sostenida; igual que el dolor de la úlcera péptica, el cólico biliar puede despertar al paciente del sueño. En este punto me preocupa principalmente un trastorno hepatobiliar.
La paciente tenía como antecedentes artritis reumatoidea, estenosis espinal, hipotiroidismo, y EPOC leve. Su medicación incluia prednisona (5 mg/día), lanzoprazol, levotiroxina, y bajas dosis de naproxeno. Ella había dejado de fumar 18 años antes, y refería ingesta ocasional de alcohol.
Las manifestaciones gastrointestinales son comunes en pacientes con artritis reumatoidea. Aunque menos comunes que en otras enfermedades reumáticas, la vasculitis necrotizante de los vasos mesentéricos, puede ocurrir, y complicarse con colecistitis, apendicitis, y pancreatitis. En pacientes con hipotiroidismo, tanto el tránsito intestinal como la contractilidad de la vesícula pueden estar alterados. La prevalencia de enfermedad ulcerosa péptica está aumentada en pacientes con EPOC, independientemente de su condición actual de fumador. El uso de corticosteroides puede enmascarar la fiebre, y suprimir la inflamación, y el uso concomitante de AINES, también aumenta el riesgo de ulceración gastrointestinal.
En el examen la paciente estaba afebril y sin dolor intenso ni malestar general. La presión arterial era de 92/50 mmHg, su frecuencia cardíaca de 105 por minuto, y la frecuencia respiratoria de 16 por minuto. El examen de los pulmones era normal. El abdomen era obeso, no distendido, con ruidos intestinales normales. Había marcado dolor a la palpación de epigastrio y cuadrante superior derecho, sin reacción peritoneal. El examen rectal no mostraba alteraciones, y la investigación de sangre oculta era negativa. No había ictericia. El resto del examen físico, incluyendo piel y aparato neurológico eran normales.
Los hallazgos son atípicos para colecistitis aguda o colangitis ascendente, y esos diagnósticos no son apoyados por los estudios radiológicos ni por el laboratorio. La ausencia de dilatación de la vía biliar en la ecografía, es una fuerte evidencia en contra de colédocolitiasis, aunque la obstrucción puede ser intermitente, o demasiado reciente para se haya producido dilatación aún. Una ultrasonografía con Doppler de las venas hepáticas sería de ayuda para descartar síndrome de Budd-Chiari; el hallazgo de la TAC sin utilización de sustancia de contraste es a menudo inespecífica en pacientes con enfermedades hepatobiliares. Me preocupa la presencia de la anormalidad antral, por lo que recomendaría una endoscopía digestiva alta para descartar úlcera gástrica o cáncer gástrico, aunque no explicarían las marcadas alteraciones del laboratorio. A propósito, yo seguiría monitoreando esas alteraciones de laboratorio y trataría de determinar si existe un empeoramiento de la función hepática, si aparece una prolongación del tiempo de protrombina que puedan contraindicar una biopsia hepática, o si existe un aumento de la hiperbilirrubinemia.
Se llevó a cabo una endoscopía de esófago, estómago, y duodeno el segundo día de internación, que mostró esófago normal, hernia hiatal, pliegues gástricos edematosos sin masas o ulceración. El duodeno impresionaba normal. Posteriormente, la paciente fue sometida a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que mostró anatomía biliar intra y extrahepática normal. El conducto cístico se llenaba bien, y la pancreatografía fue normal.
El resultado normal de la CPRE descarta causas extrahepáticas de colestasis tales como colédocolitiasis, y restringe las posibilidades diagnósticas a las causas intrahepáticas de colestasis. Una biopsia percutánea puede en este momento brindar información útil, considerando que esta paciente tiene un patrón mixto de injuria hepática colestásica/hepatocelular, pero la necesidad de llevar a cabo la biopsia debería ser tomada en el contexto de la tendencia de las anormalidades bioquímicas del hepatograma y del resultado de los tests serológicos para virus y de hepatitis autoinmune. Dado la preocupación de que la paciente presente un síndrome de Budd-Chiari, yo llevaría a cabo un eco Doppler, o una TAC de abdomen con contraste EV.
En el tercer día de internación, el dolor abdominal de la paciente empeoró y comenzó a presentar emisión de heces blandas con hilos de sangre, apareciendo disnea e hipoxemia. El abdomen se distendió más y se tornó ictérica. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 5564 U/L, y la alanino aminotransferasa de 2979 U/L, con bilirrubina de 4,3 mg/dl. Su recuento de glóbulos blancos fue de 1200/mm3, con una hemoglobina de 10,8 g/dl y un recuento de plaquetas de 127.000/mm3. El tiempo parcial de tromboplastina y el tiempo de protrombina estaban moderadamente elevados. Los tests para antígeno de superficie de hepatitis B, IgG e IgM anti core de hepatitis B, IgM anti hepatitis A, y anti C fueron todos negativos.
La paciente tiene signos de injuria hepática progresiva. A menudo la biopsia hepática no puede ser llevada a cabo en pacientes con fallo hepático agudo y coagulopatía, y no está claro si la ventana de la oportunidad para llevar a cabo este estudio, ya está cerrada. Hay que hacer todos los esfuerzos para obtener una muestra de biopsia hepática, ya sea en forma percutánea o trasvenosa, administrando concomitantemente plasma fresco congelado si fuera necesario, y hacer esto cuanto antes, ya que la coagulopatía está empeorando. Aunque los pacientes con infección con hepatitis B serán positivos para el antígeno de superficie por varias semanas, hasta la mitad de aquellos con fallo hepático agudo asociado a infección por virus B, tienen un clearence viral rápido, de modo que la posibilidad de infección por hepatitis B no ha sido excluída. La pancitopenia puede ocurrir en la hepatitis B aguda y en otras infecciones virales; citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, y virus del herpes simplex (HSV) 1, 2 y 6 han estado todos ellos implicados como causales de hepatitis aguda severa. La hepatotoxicidad asociada a drogas (incluyendo acetaminofen), terapias herbarias, o ingestión de hongos deben ser aún consideradas en el diagnóstico diferencial. El empeoramiento del dolor abdominal, diarrea, y hematoquezia, sugieren la ocurrencia de insuficiencia venosa mesentérica, aumentando otra vez la posibilidad de síndrome de Budd-Chiari. SI durante las siguientes 24 horas, existiera mayor deterioro de la condición de la paciente, debiera gestionarse la derivación de la paciente a un centro de transplante hepático.
Líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro fueron continuados por el dolor abdominal de causa desconocida. Una biopsia de mucosa gástrica reveló sólo inflamación crónica leve. Una revisión del frotis de sangre periférica mostró una anemia normocítica normocrómica; neutropenia con granulaciones tóxicas, y trombocitopenia leve. Se comenzó a disminuir la dosis de corticosteroides.
En el cuarto día de internación hospitalaria, desarrolló acidosis metabólica progresiva e hipotensión, y fue transferida a la unidad de terapia intensiva donde requirió intubación de la vía aérea. Ella se puso letárgica y se despertaba sólo con estímulos. Su nivel de aminotransferasas continuó aumentando, y apareción una insuficiencia renal progresiva, con marcada elevación de los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial. Se le administró bicarbonato intravenoso, medicación vasopresora, acetilcisteína empíricamente, y hemoderivados según necesidad, transfiriendo a la paciente a un centro de cuidados terciarios en otro hospital.
Dado que su hepatitis aguda severa se acompaña de coagulopatía y encefalopatía, ella reúne los criterios de fallo hepático agudo. La presencia de fallo multiorgánico y acidosis metabólica, implica un pronóstico pobre, aún si el proceso hepático primario comenzara a recuperarse. Una evaluación para transplante hepático debe rápidamente ser llevada a cabo. Aunque la experiencia con sistemas (devices) de soporte hepático es limitada (lo era al menos al momento de desarrollarse esta historia), ellos podrían proveer un puente hasta que exista un órgano disponible, o se produzca la recuperación espontánea (improbable en este caso). Yo agregaría empíricamente aciclovir a régimen terapéutico para cubrir una hepatitis por HSV, una causa potencialmente reversible de fallo hepático agudo, mientras se espera los resultados de los tests virales adicionales.
La paciente permaneció hipotensa a pesar de la terapia vasopresora. Se tornó estuporosa, y su examen neurológico reveló hiperreflexia y clonus. Tenía un abdomen distendido y tenso con equimosis en piel. En el hospital de referencia, los hijos de la paciente revelaron que la paciente había estado tomando medicamentos herbarios de origen desconocido para su artritis reumatoidea dos semanas antes del inicio de su enfermedad. Los niveles en sangre de salicilato y acetaminofen fueron indetectables. Una ecografía de abdomen reveló un parénquima hepático heterogéneo, ascitis, y engrosamiento de la pared vesicular con barro biliar y pequeños cálculos pero sin dilatación de la vía biliar.
Cuál es el diagnóstico?
En la autopsia, su hígado estaba congestivo y tenía extensa colestasis. Microscópicamente había necrosis amplia y hemorragia, así como inclusiones virales consistentes con la presencia de hepatitis herpética fulminante. (Figura 1 y Figura 2). El día después de su muerte, se recibieron los tests de anticuerpos IgM e IgG contra HSV informados como positivos.
Figura 1.
Hepatocitos Multinucleados con Inclusiones Intranucleares (Flechas) en una Muestra de Hígado Obtenida en Autopsia. (Hematoxilina-Eosina x 20)
Figura 2.
Mayor Magnificación de Hepatocitos Multinucleados con Inclusiones Intranucleares (Flecha) después de Inmunotinción con Anticuerpos contra Proteína del Virus de Herpes Simplex.
Comentario.
El fallo hepático agudo es infrecuente, y considerado que afecta aproximadamente 2000 personas en los EEUU anualmente. (1) La mortalidad global entre pacientes con fallo hepático agudo no inducido por acetaminofen es de 80% (2), aunque esta tasa está declinando por el uso creciente del transplante hepático, así como las medidas de soporte intensivas utilizadas en estos pacientes. (1) Debe ponerse énfasis por lo tanto, en identificar las causas potencialmente reversibles (por ejemplo hepatitis autoinmune, toxicidad inducida por acetaminofen, enfermedad de Wilson, síndrome de Budd-Chiari, y hepatitis por HSV) y transferir rápidamente a todo paciente con fallo hepático agudo a centros de transplante hepático, si la condición se deteriora y se augura un mal pronóstico.
En el momento de la presentación de esta paciente, sus médicos sospecharon enfermedad biliar extrahepática, basados en el dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, y al alto nivel de fosfatasa alcalina, aunque el marcado aumento del nivel de aminotransferasas era más consistente con la presencia de injuria hepatocelular que con colestasis extrahepática. En pacientes con obstrucción biliar extrahepática, el nivel de aminotransferasas es casi invariablemente menor de 1000 U/L, (3) aunque en la obstrucción biliar aguda puede superar ampliamente este valor, en forma transitoria, y siempre acompañada de colestasis. Niveles mayores de 1000 U/L generalmente indican la presencia de marcada injuria hepatocelular secundaria a medicamentos o toxinas, virus, o isquemia; menos comúnmente, la hepatitis autoinmune, el síndrome de Budd-Chiari, y la enfermedad de Wilson. (1,4) Como señaló el médico que discutió el caso, la presencia de injuria hepatocelular predominante debe obligar a la búsqueda inmediata de causas de enfermedad hepatocelular.
Varios hallazgos que finalmente fueron irrelevantes, desviaron la atención del enfoque clínico. La TAC mostró una anormalidad antral, que condujo a una endoscopía alta innecesaria. El antecedente de exposición herbaria condujo a los clínicos a presumir que una reacción idiosincrásica a drogas era responsable del cuadro de fallo hepático. Muchas medicaciones herbarias han estado implicadas en injuria hepática aguda, incluyendo chaparral, germander, kava, camelia sinensis etc. (4) Dado que medicamentos y toxinas se han transformado en causas más frecuentes de fallo hepático agudo, (1) esta presunción era correcta.
Aunque la hepatitis por HSV es rara (con aproximadamente 300 casos descriptos en la literatura), varias pistas en esta paciente debieron sugerir este diagnóstico mucho antes. La alteración de la inmunidad celular aumenta la probabilidad de diseminación del HSV, y los corticosteroides pueden promover un curso más fulminante de una hepatitis por HSV. (6,7) La mayoría de los adultos con infección por HSV diseminada, están inmunodeprimidos o son embarazadas. (8) Tanto el uso de corticosteroides como la enfermedad autoinmune, pudo por lo tanto, predisponer a esta paciente a infección por HSV diseminada. Los elementos clínicos de la hepatitis herpética son inespecíficos. (5,8) La fiebre está presente en 75 a 82% de los pacientes, pero es menos común en los pacientes inmunocomprometidos. (8,9) El médico que discutió el caso identificó apropiadamente la pancitopenia de la paciente como sugestiva de enfermedad de causa viral. A pesar de la presencia de niveles de aminotransferasas marcadamente elevados, hasta el 90% de los pacientes afectados pueden estar anictéricos, (10) y, como en esta paciente, las lesiones mucocutáneas pueden estar ausentes en 31 a 67% de los pacientes. (5,9,120,11)
El diagnóstico de hepatitis herpética fue realizado ante-morten en menos del 25% de los casos publicados. (6,8) El diagnóstico definitivo de hepatitis por HSV, se basa en la biopsia hepática, que muestra necrosis parenquimatosa, inclusiones virales características, y cambios nucleares. El HSV puede también ser identificado por estudios de PCR y cultivos de sangre y lesiones mucocutáneas, cuando tales lesiones están presentes. En pacientes inmunocomprometidos, la hepatitis por HSV puede ocurrir como parte de reactivación de la infección, pero en inmunocompetentes, la infección es generalmente primaria (primoinfección por HSV) (5) Dado que los tests para anticuerpos IgM contra HSV pueden ser negativos en pacientes con reactivación de la infección, y tempranamente en la infección primaria, los datos serológicos pueden ser utilizados para apoyar el diagnóstico, pero no para excluirlo. En ausencia de lesiones mucocutáneas, la biopsia hepática llevada a cabo eficientemente, más probablemente conduzca al diagnóstico. Aunque el médico que discutió el caso enfatizó el rol de la biopsia hepática precoz en el curso de la enfermedad, en realidad, la necesidad de la biopsia no fue reconocida hasta el momento en que la coagulopatía la contraindicaba.
Sin terapia antiviral, la tasa de mortalidad de la hepatitis herpética fulminante excede el 80%. (10) Estudios no controlados retrospectivos, reportan tasas de sobrevida entre 62 y 80% con el uso de aciclovir. (5,10,12,13) Entre los pacientes que recibieron aciclovir, los factores asociados con la mayor sobrevida fueron el menor nivel inicial de aminotransferasas, y el embarazo. (13) El diagnóstico temprano, facilitado por un completo examen mucocutáneo generalizado, y el examen de cualquier lesión sospechosa, así como la biopsia hepática transyugular, pueden aumentar la sobrevida. (11) Dado el probable beneficio del tratamiento temprano, se puede argumentar que el tratamiento empírico con aciclovir debiera haberse aplicado a esta paciente, aún en ausencia de un diagnóstico.
Retrospectivamente, la ventana de oportunidad para diagnosticar y tratar una infección por HSV en esta paciente, fue estrecha, y el diagnóstico no fue considerado hasta el momento en que ya el pronóstico era malo. La hepatitis fulminante por HSV debe ser considerada en pacientes que están embarazadas o inmunocomprometidas, si su nivel de aminotransferasas está marcadamente elevado, en ausencia de ictericia, o si su enfermedad es acompañada por fiebre, lesiones mucocutáneas, leucopenia, o trombocitopenia. Sólo entonces puede, un diagnóstico apropiado y una intervención terapéutica acorde, cambiar la evolución del paciente antes que la ventana de oportunidades se cierre.
Traducción de: “A Window of
Autores: Sandra J. Bliss, M.D., Richard H. Moseley, M.D., John Del Valle, M.D., and Sanjay Saint, M.D., M.P.H.
“The
Conclusiones del Caso.
El fallo hepático agudo es un cuadro dramático al que a veces nos enfrentamos los internistas, caracterizado por una severa injuria hepática, alteraciones de la función sintética, y encefalopatía dentro de las ocho semanas de comenzado el cuadro, en personas que previamente tenían un hígado normal o que tenía una hepatopatía previa compensada. También a esto se lo llama fallo hepático fulminante, para diferenciarlo del fallo hepático subfulminante, que es aquel que se instala más lentamente en el término de seis meses de comenzado el cuadro.
De esta manera, nos ubicamos en una entidad, que afecta a pacientes en cualquier etapa de su vida, y que generalmente estaban sanos hasta pocos días antes de comenzar sus síntomas. Es una situación que se desarrolla rápida y abrumadoramente, frente a los ojos del médico, y de los familiares del paciente.
Las preguntas que nos formulamos ante esta situación son varias, pero la que inicialmente surge es: cuál es la etiología del proceso. En este sentido debemos decir que los factores etiológicos son variados, pero para no olvidar ninguno de los más importantes es útil la regla mnemotécnica del A,B,C,D,F.
A Acetaminofeno. Hepatitis A. Hepatitis Autoinmune.
B Hepatitis B.
C Hepatitis C. Criptogenética.
D Hepatitis D.
E Causas Esotéricas como Enfermedad de Wilson, y el síndrome de Budd-Chiari.
F Fatty infiltration (infiltración grasa), como se ve en el hígado graso agudo del embarazo y en el síndrome de Reye.
En esta discusión se mencionan como causa de falla hepática fulminante de potencial reversibilidad con tratamiento específico, a la toxicidad por acetaminofen (paracetamol), la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson, el síndrome de Budd-Chiari, y la hepatitis por virus del herpes simplex, que fue la causa de muerte del caso presentado.
Por lo tanto, hay que estar atentos a estos probables diagnósticos, sospecharlos siempre, y tener un bajo umbral para indicación de tratamientos empíricos, especialmente cuando los potenciales beneficios, superen a los riesgos de la terapia en si misma.
El uso de acetilcisteína cuando no puede descartarse con seguridad la ausencia de ingesta intencional o por error de paracetamol en dosis altas, los corticosteroides en caso de que el paciente (más comúnmente LA paciente) tenga elementos de hepatitis autoinmune, el aciclovir si se sospecha hepatitis por herpes simplex, sobre todo en el contexto de inmunodepresión o embarazo, la diuresis forzada y la utilización de carbón activado si existe sospecha de ingesta del hongo amanita phaloides, la indicación de antivirales análogos de nucleósidos si la sospecha es de hepatitis B, o la colocación de un TIPS si se logra confirmar por imágenes un síndrome de Budd-Chiari.
Saber por último, que muchas de estos cuadros pueden tener reversibilidad espontánea, y un excelente pronóstico desde el punto de vista de la recuperación hepática, pero que las complicaciones agudas durante el período de estado de fallo hepático hacen que muchos pacientes fallezcan de complicaciones como sepsis, hipertensión endocraneana, coagulopatía, insuficiencia renal, alteraciones metabólicas y del medio interno etc. Por lo tanto, es crucial brindar a estos pacientes la mejor calidad de atención, a la espera de la resolución espontánea del cuadro, o de un eventual transplante hepático.
Bibliografía.
1) Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiødt FV, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States
2) Lee WM. Acute liver failure. N Engl J Med 1993;329:1862-1872. [Full Text]
3) Chopra S, Griffin PH. Laboratory tests and diagnostic procedures in evaluation of liver disease. Am J Med 1985;79:221-230.[ISI][Medline]
4) Green RM, Flamm S. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002;123:1367-1384.[CrossRef][ISI][Medline]
5) Farr RW, Short S, Weissman D. Fulminant hepatitis during herpes simplex virus infection in apparently immunocompetent adults: report of two cases and review of the literature. Clin Infect Dis 1997;24:1191-1194.[ISI][Medline]
6) Shlien RD, Meyers S, Lee JA, Dische R, Janowitz HD. Fulminant herpes simplex hepatitis in a patient with ulcerative colitis. Gut 1988;29:257-261.[Abstract]
7) Seksik P, Gozlan J, Guitton C, Galula G, Maury E, Offenstadt G. Fatal herpetic hepatitis in adult following short corticotherapy: a case report. Intensive Care Med 1999;25:415-417.[CrossRef][ISI][Medline]
8) Kaufman B, Gandhi SA, Louie E, Rizzi R, Illei P. Herpes simplex virus hepatitis: case report and review. Clin Infect Dis 1997;24:334-338.[ISI][Medline]
9) Johnson JR, Egaas S, Gleaves CA
10) Aboguddah A, Stein HB, Phillips P, Amar J, English R. Herpes simplex hepatitis in a patient with psoriatic arthritis taking prednisone and methotrexate: report and review of the literature. J Rheumatol 1991;18:1406-1412.[ISI][Medline]
11) Pinna AD, Rakela J, Demetris AJ, Fung JJ. Five cases of fulminant hepatitis due to herpes simplex virus in adults. Dig Dis Sci 2002;47:750-754.[CrossRef][ISI][Medline]
12) Shanley CJ, Braun DK, Brown K, et al. Fulminant hepatic failure secondary to herpes simplex virus hepatitis. Transplantation 1995;59:145-149.[ISI][Medline]
13) Peters DJ, Greene WH, Ruggiero F, McGarrity TJ. Herpex simplex-induced fulminant hepatitis in adults: a call for empiric therapy. Dig Dis Sci 2000;45:2399-2404.[CrossRef][ISI][Medline]
La resolución del caso se publicará el 01/07/2011
