Efectos de la hiperglucemia y la insulina en los síndromes coronarios agudos

Artículo publicado en el American journal of Cardiology en Junio 2007 y transcripto por Intramed
Introducción


En las últimas décadas se han comunicado varios efectos biológicos de la insulina, especialmente en relación con las células del endotelio vascular, plaquetas y leucocitos, además de su actividad sobre el metabolismo de la glucosa y de los lípidos. Del mismo modo, se ha informado acerca de efectos perjudiciales de la glucosa sobre las células endoteliales, leucocitos y plaquetas, incluida la inducción de estrés agudo oxidativo e inflamatorio, y efectos protrombóticos y proapoptóticos.
Efectos proinflamatorios de la glucosa y de los ácidos grasos libres

El consumo de 75 g de glucosa produce estrés oxidativo, como queda reflejado por el radical superóxido (O2-) generado por los leucocitos, incluidos los leucocitos polimorfonucleares y por las células mononucleares, y la expresión del P47phox, un componente esencial de la enzima nicotinamida adenina dinucleótido fosfato oxidasa, que convierte el O2 en radical O2-Además, existe estrés inflamatorio debido a que el radical O2- activa una variedad de factores de trascripción proinflamatorios sensibles a la oxidorreducción, tales como el factor nuclear-κB (NF-κB), el activador de la proteína 1 (AP-1), el Egr-1 y el factor alfa inducible por hipoxia. El consumo de 75 g de glucosa también induce un incremento en el inhibidor κB kinasa-alfa y el inhibidor κB kinasa-beta, una disminución en el inhibidor κB-alfa y un incremento en la unión intranuclear de NF-κB. Existe una inducción de los genes regulados por el AP-1 y el Egr-1, como se refleja por el incremento de las metaloproteinasas de matriz (MMP)-2, MMP-9 y el factor tisular en las células mononucleares y en el plasma. Además, existe un incremento en la expresión de un gran número de genes a nivel del ARN mensajero, incluido el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), la interleuquina (IL)-6 y la proteína quimiotáctica monocitaria (MCP)-1 en las células mononucleares. Un estudio que evaluó el efecto de la hiperglucemia en equilibrio mediante la infusión intravenosa de glucosa y la inhibición de la insulina endógena con somatostatina comunicó un incremento de los niveles plasmáticos del TNF-alfa y de la IL-6. Claramente, la glucosa es proinflamatoria cuando se suministra por vía intravenosa, especialmente cuando se suprime la secreción de insulina endógena. Una investigación de Tripathy y col. demostró que la infusión intravenosa de triglicéridos y heparina en voluntarios sanos produjo una elevación de las concentraciones de ácidos grasos libres (AGL) a niveles comparables con los de sujetos obesos, e indujo aumento en la generación de las especies reactivas de oxígeno, en la unión NF-κB y en la expresión de p65 en el núcleo, como también incremento en la concentración plasmática del factor inhibitorio de la migración. Esos cambios están asociados con una disminución en la vasodilatación posisquémica dependiente del endotelio.El consumo de glucosa y la infusión de triglicéridos inducen estrés oxidativo con generación de O2-, lo cual puede reducir la biodisponibilidad del óxido nítrico (ON) a medida que el radical O2- se combina con éste para formar peroxinitrito. La reducción de la biodisponibilidad del ON inducido por hiperglucemia puede tener un efecto promotor de la vasoconstricción junto con la acción proagregante plaquetaria debido a que el ON ejerce un efecto vasodilatador y antiagregante. La glucosa también induce un efecto en el factor tisular, que es un activador de la vía extrínseca de la coagulación. Por lo tanto, el aumento en la glucosa produce un estado protrombótico. Estas acciones pueden contribuir a la evolución adversa asociada con la hiperglucemia, particularmente en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV) o en aquellos gravemente enfermos.Por otro lado, la trombina también dispara la vía proinflamatoria, mientras que las plaquetas liberan el agregado de ligando CD40, un desencadenante poderoso de la inflamación. Por lo tanto, la inflamación facilita la trombosis y ésta facilita la inflamación. Además, la hiperglucemia induce inflamación, lo cual resulta en un incremento de la proteína C-reactiva (PCR), que se asocia con aumento en la incidencia de arritmias. La hiperglucemia también se ha asociado con disminución en el flujo coronario y de la tasa de trombólisis en el IAM y del llenado capilar luego de la angioplastia coronaria en el IAM.Esos mecanismos son importantes al considerar los síndromes coronarios agudos; sin embargo, también pueden ser importantes en los estados crónicos de resistencia a la insulina, como en la obesidad y en la diabetes tipo 2, y al considerar regímenes para la alimentación parenteral total y aquellos relacionados con la hiperalimentación. La administración excesiva de calorías podría resultar en hiperglucemia y aumento de los lípidos, con posible producción de un estado proinflamatorio.
Especies reactivas de oxígeno: efectos supresivos y antiinflamatorios de la insulina

Se ha comunicado que la insulina tiene efectos vasodilatadores y que incrementa el flujo a nivel arterial, venoso y microcirculatorio. Este efecto in vitro es el resultado de la liberación rápida de ON por el endotelio. La insulina también induce incremento en la liberación rápida de ON y en la expresión de la ON sintetasa endotelial. Se ha investigado, con el objetivo de establecer si la insulina ejerce afectos antiinflamatorios in vivo, la infusión de insulina en sujetos obesos insulinorresistentes y se comprobó supresión de la generación de las especies reactivas de oxigeno y de la expresión de p47phox en las células mononucleares. También suprimió la expresión de 2 factores proinflamatorios, el NF-κB y el Egr-1. La insulina también suprimió las concentraciones del factor de crecimiento endotelial vascular, al que se le atribuye la neovascularización de la retina en la patogénesis de la retinopatía diabética y la producción de la expansión del tamaño del IAM experimental en ratas.
Efectos antiinflamatorios de la insulina en el IAM, en la cirugía de revascularización coronaria y en cuidados intensivos

Se han demostrado efectos antiinflamatorios, antioxidantes, antitrombóticos y profibrinolíticos, independientemente de la reducción en la concentración de glucosa, en pacientes con IAM tratado con infusiones con bajas dosis de insulina. La insulina reduce las concentraciones de pro-MMP-1; la infusión a bajas dosis en pacientes con IAM evitó el incremento inducido por heparina en las concentraciones plasmáticas de AGL, que es secundaria a la lipólisis inducida por heparina; sin embargo, no descendió la concentración basal elevada de AGL en esos pacientes. El profundo efecto supresor de la insulina sobre la concentración de PCR en pacientes con IAM fue confirmado por Wong y col. en un subestudio del Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion in Infarction (HI-5). También se comunicaron reducciones (del 40% o más) en la PCR y en la concentración del amiloide A sérico en pacientes en los que se iba a realizar cirugía de revascularización miocárdica (CRM). En estos sujetos la interrupción de la infusión de insulina produjo un incremento en la concentración de glucosa y condujo al aumento del amiloide sérico y de la PCR. El efecto supresor sobre la PCR se observó en los enfermos sólo cuando la insulina se infundió por vía intravenosa y no por vía subcutánea. Este resultado probablemente se deba a la mayor concentración alcanzada por la vía intravenosa.El efecto de la insulina sobre la PCR puede ser indicativo de cardioprotección, debido a que se ha comunicado que este marcador produce un aumento en el tamaño del infarto.
Se ha informado que la insulina mostró efectos antiinflamatorios en pacientes en terapia intensiva y en aquellos con quemaduras. Claramente existe una relación muy estrecha entre glucosa, insulina, PCR y la concentración de amiloide A. Tal relación no ha sido comunicada para ningún agente farmacológico ni existe ningún otro agente que haya probado reducir la concentración de PCR y del amiloide sérico en un 40% en pocas horas.
Estudios clínicos de infusión de insulina en el IAM

La hiperglucemia empeora el pronóstico de pacientes con IAM y ACV. Existen varios estudios en sujetos con IAM que comunicaron que la infusión de insulina seguida por la reducción de la hiperglucemia mejora la evolución clínica. Esos estudios se realizaron antes de que se demostrara que la glucosa y la insulina tienen propiedades proinflamatorias y antiinflamatorias, respectivamente, y se basaron en la hipótesis de que la infusión de glucosa, insulina y potasio (GIK) puede ayudar a repolarizar el miocardio, reducir la concentración plasmática de AGL mediante la supresión de la lipólisis y, de esta manera, eliminar el efecto perjudicial de éstos sobre el metabolismo, la necrosis y la función del miocardio. En opinión de los autores fueron los primeros en demostrar claramente que la infusión con insulina en bajas dosis (2.5 UI/hora) produce un profundo efecto antiinflamatorio, profibrinolítico y antioxidante en ausencia de disminución en la concentración plasmática de glucosa en pacientes con IAM con elevación del segmento ST tratados con reteplase y heparina. Este efecto se observó sin una supresión de los AGL más allá del umbral requerido para reducir su captación miocárdica y se asoció con una reducción en el incremento de CK-MB y mioglobina, lo que sugiere un efecto cardioprotector. En otras investigaciones se ha comunicado que la infusión de GIK en pacientes con IAM tratados con angioplastia coronaria primaria produjo un efecto antiapoptótico en ausencia de cambios en los niveles plasmáticos de glucosa. Un estudio reciente de IAM tratado con infusiones de GIK, el Clinical Trial of Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation-Estudios Cardiológicos Latinoamérica (CREATE-ECLA), comunicó efectos neutros. Este estudio brindó información que asoció la hiperglucemia con pronóstico adverso en el IAM; los pacientes en el tercilo menor de concentración de glucosa en plasma tuvieron una mortalidad del 6.6%, entre aquellos en el tercilo medio la tasa de mortalidad fue 8.2% y en los que se encontraron en el tercilo superior, del 14%. En este estudio la infusión de GIK mediante la utilización de 25-30 g de glucosa y 6 U/hora de insulina produjo hiperglucemia; debido al efecto proinflamatorio y proapoptótico de la glucosa es posible que esto haya enmascarado los beneficios del tratamiento con insulina; por lo tanto, es importante mantener la euglucemia cuando se considera la infusión de insulina para el tratamiento. Otra razón para la falta de beneficio de la infusión de GIK en el estudio CREATE-ECLA puede haber sido la iniciación de la infusión luego del tratamiento de reperfusión en la mayoría de los pacientes.
Los beneficios del tratamiento con insulina y la restauración de la euglucemia en el IAM probablemente también sean relevantes en el tratamiento del ACV isquémico, debido a que la isquemia en el cerebro es seguida por cambios inflamatorios que median la lesión tisular. La hiperglucemia después del ACV se acompaña de un pronóstico sombrío.
Estudios clínicos con tratamiento con insulina en cuidados intensivos y en la cirugía de revascularización miocárdica

La primera evidencia notable de la evolución en el control de la glucemia con bajas dosis de insulina proviene del estudio clásico de Van den Berghe y col. En 2001, en este estudio prospectivo, la mitad de 1 548 pacientes en una unidad de cuidados intensivos quirúrgicos con un promedio de internación mayor de 5 días recibieron una infusión de insulina, con lo cual se alcanzó la normoglucemia, la mortalidad total se redujo en un 48%, la incidencia de bacteriemia en un 46%, la insuficiencia renal que requirió diálisis 41%, la neuropatía en 44% y la necesidad de transfusiones de hemoderivados en un 50%. Los resultados de este estudio indican que la mejoría en la evolución con dosis bajas de insulina es más dependiente de la reducción de la glucosa plasmática que de la dosis de insulina administrada.En otro estudio que tuvo como objetivo reducir y mantener una concentración de glucosa en plasma menor de 110 mg/dl, el tratamiento con insulina redujo la mortalidad en un 18% y la duración de la ventilación mecánica y la incidencia de daño renal en comparación con los controles.En varios estudios se ha comunicado la importancia de reducir la concentración de glucosa en pacientes en los que se realizará CRM. El estudio de Furnary y col. informó que la mejoría en la glucemia redujo la mortalidad del 5.3% a 2.5%. Los estudios de Lazar y col. comunicaron que el mantenimiento de la glucemia con infusión de insulina produce reducción en la mortalidad, en la insuficiencia cardíaca y en las arritmias en pacientes a quienes se les va a realizar CRM.
Conclusiones

En vista del rápido desarrollo de información que demuestra efectos antiinflamatorios de la insulina y acciones proinflamatorias de la glucosa y de los AGL, así como también de la relación de la evolución clínica con los índices de inflamación, es claro que el mantenimiento de la normoglucemia con la ayuda de infusión de insulina es potencialmente importante en el cuidado de los pacientes con SCA, incluidos IAM y CRM. Esta área necesita mayores
investigaciones para obtener una confirmación definitiva.
Fuente:

American journal of Cardiology

Junio 2007

Un anillo rodea al diagnóstico...

Un paciente de 71 años, maestro retirado de la zona rural de Ohio consultó al hospital local con una historia de malestar, fiebre, anorexia, escalofrios y sudoración. No había tenido tos, ni síntomas respiratorios, urinarios ni gastrointestinales.
El paciente se había sometido a bypass coronario 6 años antes, pero no había tenido dolor torácico ni disnea. Su actividad incluía trabajos pesados como cortar árboles con una motosierra. Tenía antecedentes de hepatitis A pero ningún otro antecedente. Tomaba atenolol, atorvastatin, y una aspirina diaria. Tres meses antes de su enfermedad actual, su esposa había tenido una enfermedad febril influenza-like, febril que la había confinado ala cama durante 2 semanas, y de la cual se había recuperado totalmente. El paciente no había estado expuesto a personas enfermas, no había exposición conocida a tuberculosis ni a picaduras de garrapatas. Refirió no haber realizado viajes fuera del medio oeste. En su casa tenía peces pero ninguna otra mascota.
El paciente medía 1,80 mts y pesaba 95 kg. Estaba sudoroso, su TA era de 113/58, la frecuencia cardiaca de 66 minutos y la frecuencia respiratoria de 18 por minuto sin dificultad. La temperatura era de 38,4°C oral. Los pulmones no tenían sibilancias ni rales, y los ruidos cardiacos se auscultaban normales. El abdomen, piel, brazos y piernas impresionaban normales. Una medida al azar de glucemia había dado 128 mg%. La creatinina sérica era de 1,1 mg% y la urea de 14 mg%. El recuento de blancos de 5400/mm3 (58% de neutrófilos, 26% de linfocitos, 14% de monolito, 1% de eosinófilos) El hematocrito era de 37,3%, el volumen corpuscular medio de 88,6 u3y las plaquetas de 168.000/mm3. Un an{alisis de orina mostraba cetonas, glucosa(+), proteinas (++), y bacteria (moderadas con 0 a 3 leucocitos por campo de alto poder). Tests para nitritos y leucocitos fue negativa. La Rx de tórax era normal.
El paciente fue internado con diagnóstico presuntivo de infección del tracto urinario y fue tratado con ampicilina-sulbactam intravenoso. El día siguiente de su internación fueron obtenidos los siguientes resultados: ALT 188 (30 a 65), AST 150 (5 a 33) FAL 130 (50 a 136) bilirrubina total 1,0 mg%, directa 0,2 mg%, albúmina 3,0 grs/dl.
A pesar de la terapia antibiótica continua la condición del paciente se deterioró durante las 2 semanas siguientes. La TAC de abdomen no mostró abscesos abdominales, linfadenopatías ni anormalidades hepáticas. La fiebre persistió y el nivel de creatinina aumentó a 2,9 mg%. Aunque el nivel de transaminasas permaneció estable, el nivel de bilirrubina aumentó a 6 mg% y la bilirrubina conjugada aumentó a 5,3 mg%. El RIN era de 1,4 en el 5° día de su internación y aumentó a 1,7 en los días siguientes. La albúmina cayó a 1,4 grs/dl durate las 2 semanas posteriores a la internación mientras que el recuento de blancos aumentó a 18.000/mm3 (82% de neutrófilos, 10% linfocitos, 5% monolitos, y 0% eosinófilos). Las plaquetas aumentaron de 168.000 a 563.000/mm3. Los gases en sangre: pH 7,43, PCO2 39 mmHg PO2 74 mmHg, y bicarbonato de 26 mEq/L mientras el paciente respiraba con máscara, oxígeno suplementerio de 5 litros por minuto.
Los resultados de los análisis seriados de cultivos de sangre y orina fueron negativos; también fueron negativos los tests para hepatitis A, B, C, CMV y Epstein Barr. La PPD fue negativa. FAN, y anticuerpos anti músculo liso, ANCA, anti mitocondriales, fueron todos negativos. La TAC de tórax reveló infiltrados bibasales o atelectasias y pequeño derrame pleural bilateral (Figura 1). El examen de una biopsia hepática reveló hepatitis aguda y crónica con algunos granulomas de tipo epitelioides así como cambios grasos incipientes.. No se encontraron bacilos ácido alcohol resistentes ni hongos.
Debido al empeoramiento de el estado general del paciente, este fue derivado a un hospital de referencia. Allí se reinterrogó al paciente obteniéndose elementos adicionales; durante los 6 meses previos, él y su esposa habían visitado amigos y parientes en granjas en la zona de Kentucky y Ohio. Allí se habían expuesto al contacto con cabras, ovejas y gatos.
Al arribo al hospital de referencia el paciente estaba ictérico, disneico y con delirio. Estaba febril, (temperatura de 38,7°C), y su TA de 106/83 mm Hg. La frecuencia respiratoria era de 22 por minuto y la oximetría de pulso demostró una saturación de 96% mientras recibía oxígeno 5 litros por minuto por cánula nasal. El recuento de blancos era de 26900/mm3 con 96% de neutrófilos y bilirrubina total de 11,5 mg%. Se comenzó terapia con antibióticos de amplio espectro (piperacilina-tazobactam), y posteriormente se agregó anfotericina liposomal por el temor a una posible infección fúngica diseminada. Sin embargo, los tests serológicos y urinarios para histoplasmosis, blastomicosis, aspergilosis y coccidioidomicosis fueron todos negativos. Los tests serológicos para bartonella y brucelas fueron negativos, así como también fueron negativos para Toxoplasma gondii Rickettsia ricketsii y HIV. La ecografía abdominal no mostró alteraciones. Aunque el paciente no tenía síntomas neurológicos, trastornos de visión ni dolor en arterias temporales, se llevó a cabo una biopsia de arteria temporal apoyados en fiebre persistente en el contexto de enfermedad granulomatosa. No se observó evidencia de arteritis.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico
Cual es el procedimiento y cual es el diagnóstico?

Se llevó a cabo una biopsia de médula ósea que mostró algunos granulomas rodeados de células epitelioides. No se vieron células malignas. Tinciones para ácido alcohol resitentes, de Gomori y metenamina de plata para hongos y micobacterias fueron todos negativos.En varias áreas se vió reacción granulomatosa con formación de anillos alrededor de una vacuola lipídica central, la llamada anillo de fibrina o “doughnut” granuloma (Figura 2).
La revisión de la anatomía patológica de la biopsia hepática obtenida previamente, reveló lesiones similares (Figura 3).
En las muestras de sangre tomadas 5 días antes de la biopsia de médula ósea, los títulos de anticuerpos para C burnetii fueron fuertemente positivos (IgG fase 1, 1:16; IgG fase 2, 1:1024; IgM fase 1, 1:1024; IgM fase 2, 1:256) y así se confirmó el diagnóstico de fiebre Q. La condición del paciente mejoró dramáticamente dentro de los 3 días de comenzado el tratamiento con doxiciclina y fue dado de alta para continuar ambulatoriamente un curso de 3 semanas con esta droga.
Dos meses después de la hospitalización el paciente no tenía síntomas. Su esposa accedió a realizarse un test y fue encontrada positiva para títulos de fase 1 y 2 de IgG para C burnetii.
Recien en ese momento ella pudo entender la causa de aquella enfermedad febril que apareció 2 semanas después de visitar a sus parientes en la granja de Kentucky.
Comentario:
La fiebre de origen desconocida fue definida en 1961 como un atemperatura de 38,3°C en varias ocasiones al menos durante 3 semanas que permanecía sin diagnóstico después de 1 semana de hospitalización (Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961;40:1-30). Desde entonces otras definiciones han sido propuestas. La evaluación inicial de una fiebre de origen desconocido, comprende una historia clínica completa, un examen físico minucioso y análisis de laboratorio, cultivos de sangre y orina, así como una TAC toracoabdominal. Otros tests son generalmente más invasivos y van dependiendo de la condición del paciente. En el caso que nos ocupa, el rápido deterioro de la condición del paciente demandó una estrategia diagnóstica agresiva, como de hecho lo fue la decisión de biopsiar el hígado en un paciente con leve coagulopatía. Aunque la anormal elevación de las enzimas hepáticas pueden haber sido interpretadas como una complicación inespecífica de sepsis, las anomalías leves de las mismas estuvieron presentes antes de que la condición del paciente se hiciera crítica, y por lo tanto se indicó el procedimiento, y de hecho este podría haber sido de ayuda en la resolución del caso.
Una biopsia hepática tiene un rendimiento de alrededor de 15% en pacientes con fiebre de origen desconocido. En este caso cambió la orientación y el approach diagnóstico. El hallazgo de granulomas orientaron a los clínicos hacia condiciones asociadas a inflamación granulomatosa. Ya que la biopsia hepática no fue diagnóstica, y como las enfermedades granulomatosas que afectan el hígado también afectan la médula ósea, se llevó a cabo una biopsia de médula ósea, con la esperanza de que las tinciones o los cultivos contribuyreran al diagnóstico. Aunque usualmente el rendimiento de los cultivos de médula ósea en un síndrome febril prolongado es muy bajo, los granulomas , en este caso sugerian que una enfermedad granulomatosa diseminada era la causa de la enfermedad.
Los granulomas en “anillo de fibrina” o “doughnut” granuloma, que se han asociado a la fiebre Q son un hallazgo histopatológico infrecuente limitados al hígado y a la médula ósea. Estos granulomas pueden tener apariencia de doughnut (rosquilla) debido a que contienen una vacuola lipídica rodeada por un anillo de fibrinoide. La fiebre Q da cuenta de la mayoría de los reportes donde se encuentran granulomas en anillo de fibrina en la médula ósea, aunque pueden verse en otras condiciones tales como fiebre tifoidea, linfomas, vasculitis, infección por CMV o por virus de Epstein Barr.
El nombre de fiebre Q(por query fever) fue acuñado en 1937 para describir una enfermedad febril vista en trabajadores australianos de mataderos. El organismo causal, C burnetii, es una bacteria intracelular Gram(-) que no puede ser cultivada con los métodos rutinarios de laboratorio, por lo que son requeridos tests serológicos para su diagnóstico. El patógeno zoonótico, está distribuido ampliamente por el mundo. Los reservorios mamíferos incluyen las ovejas, cabras, ganado vacuno y ocasionalmente mascotas hogareñas. En los animales, C burnetii exhibe un particular tropismo por los órganos reproductores de las hembras, y se presenta en grandes concentraciones en la placenta después del alumbramiento, desde donde el organismo puede ser aerosolizado e infectar al humano. Las infecciones pueden ocurrir como consecuencia de contacto con fluidos animales o la ingestión de leche infectada. Finalmente las garrapatas pueden servir como vectores.
La infección aguda puede ser manifestada como una infección influenza-like autolimitada, hepatitis indolora, neumonía atípica o síndrome febril prolongado. El fallo multiorgánico puede ser visto como en este caso, pero es muy poco común. La fiebre Q crónica que dura más de 6 meses ocurre en 1 a 5% de los pacientes infectados los cuales casi siempre tienen endocarditis. El hallazgo de elevados anticuerpos de fase 1 IgG(>1/800) sugiere fuertemente el diagnóstico de endocarditis por fiebre Q la cual requiere al menos 2 años de tratamiento. La baja fase 1 de títulos de IgG en este caso argumenta contra ese diagnóstico y así, un típico tratamiento de 2 semanas puede ser suficiente
Fuente:
From the Departments of Internal Medicine and Infectious Disease ,Cleveland Clinic Foundation, Cleveland; the Division of Infectious Disease, Department of Internal Medicine,; and the Department of Medicine, Johns Hopkins Hospital, Baltimore.

Cual es el diagnóstico? Watermelon stomach

Paciente de 81 años con anemia ferropénica de 2 años de evolución, reiterada sangre oculta en materia fecal positiva y estudios de tubo digestivo donde se informa en la FEDA: gastritis erosiva sin signos de sangrado reciente, y en colonoscopía: dolicocolon, divertículos aislados. El paciente tiene antecedentes de angina de pecho estable grado 2/3, y fue internado en varias oportunidades por angor en relaciòn a severa anemia. Recibiò en estos dos años reiteradas transfusiones de glóbulos rojos y está actualmente con terapia de reposión de hierro por vía oral con buena tolerancia.
El último laboratorio mostrtaba: GR 2.870.000, VCM 80, Hb 7 grs%, Hto 23%, reticulocitos 4,8%, transferrina 296, ferremia 88, saturaciòn 22%(tratamiento crónico con hierro). Se realiza nueva endoscopía de tubo digestivo que muestra en colonoscopía: divertículos aislados y pólipos de 0,4 cm en colon transverso y colon izquierdo que se extirpan. FEDA: se adjuntan imágenes. Las imágenes corresponden al antro gástrico
Cual es el diagnóstico?

FEDA: áreas mucosas atróficas, ectasia vascular antral (Watermelon

stomach)
Watermelon stomach (estómago en sandía)
Es el nombre popular de la ectasia gástrica vascular antral o GAVE (Gastric Antral Vascular Ectasia). Condición en la que la superficie del estómago sangra en estrías o lonjas, causando la impresión de una sandía a la visión la endoscópica.
Puede ocurrir en pacientes con Esclerodermia sistémica. Pertenece a un grupo de entidades gastrointestinales sangrantes referidas como malformaciones arteriovenosas.
No tratadas pueden causar anemia crónica o aguda (súbita y severa).
Tratamiento:
se trata exitosamente con cirugía endoscópica con laser de argón

Una tinción a tiempo...

Una mujer de 45 años de la región de Ontario (Canadá) se presentó a la consulta con una historia de 2 años de artralgias migratorias que afectaban la rodilla izquierda, tobillos, codos y dedos de mano. Ella tenía también rigidez matinal, aumento de la fatiga, un rash eritematoso, no pruriginoso después de la exposición solar, y una historia de 3 meses de dolor torácico que aliviaba en la posición sentada. No había tenido fiebre, ojo seco, úlceras orales o irritación o dolor ocular.
No había historia familiar de enfermedades inflamatorias. La medicación de la paciente incluía fluvoxamina a una dosis de 40 mg/día para un cuadro depresivo una vez por día y terapia estrogénica(iniciada después de que se sometiera a una histerectomía por miomas a los 32 años). Tomaba aines según necesidad. Su TA era de 150/84. La frecuencia cardiaca 100 por minuto, regular. No había rash malar, ulceración mucosa ni adenopatías. El examen del tórax y cardiovascular era normal. Ambas muñecas y la rodilla izquierda estaban inflamadas y dolorosas. La rodilla izquierda tenía un derrame articular palpable. La fuerza de prensión con ambas manos era normal. No había signos de trastornos en la función salivar.
La hemoglobina era de 11,5 grs%, con volumen corpuscular medio de 86u3. El recuento de blancos de 9500/mm3, y las plaquetas de 425.000/mm3. La eritrosedimentación era de 100 mm/hora y la PCR era de 3,2 mg% (normal <1). Latex AR y FAN fueron negativos. El complemento sérico era normal asi como los niveles de bilirrubina total, haptoglobina sérica y LDH. Tests para anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico, así como crioglobulinas fueron todos negativos. Un ecocardiograma reveló función ventricular izquierda normal y un pequeño derrame pericárdico.
Un electrocardiograma y una Rx de tórax fueron normales. Se hizo diagnóstico de LES seronegativo y comenzó tratamiento con hidroxicloroquina. El dolor torácico disminuyó sustancialmente cuando fue reevaluada 4 meses después. Los marcadores de inflamación permanecían elevados. Ella siguió bien durante 3,5 años durante los cuales no buscó atención médica.
Cuatro años después de su presentación inicial la paciente consultó por una historia de 4 meses de fiebre, sudoración nocturna, dolor abdominal, borborigmos, diarrea no sanguinolenta y disminución del apetito de 7 kg en ese tiempo. Seguía tomando hidroxicloroquina. En el examen físico el corazón y el tórax eran normales y no había hepatoesplenomegalia. El examen de las articulaciones no se constató en la historia.
El nivel de hemoglobina fue de 9,1 g/decilitro, con un volumen corpuscular medio de 78 u3. El recuento de blancos fue de 7600 con una rfórmula normal. Plaquetas 354.000/mm3. La creatinina de 0,4 mg% TGO 15 U FAL 89 U/L, bilirrubina total 0,35 y albúmina 3,0 G/decilitro. FAN negativos, latex AR, negativo anti DNA negativo. Muestras de materia fecal para coprocultivo, parasitológico así como investigación de toxina de Clostridium difficile fueron todos negativos. Análisis de orina sp.
Una TAC de abdomen obtenida sin la administración de sustancia de contraste mostró múltiples ganglios en la raiz del mesenterio y en la región posterior del ciego en ausencia de colitis ni ileitis terminal. Hígado, bazo, páncreas y adrenales estaban normales. Una colonoscopía mostró una mucosa colónica normal. El examen endoscópico del estómago y duodeno fue normal. La biopsia de duodeno fue negativa para enfermedad celíaca. Una Rx de tránsito de delgado fue normal. El examen de la médula ósea por PAMO fue normal con depósitos normales de hierro. El médico que la asistía encontró en el seguimiento una adenopatía de 1,5 cm en axila izquierda.
El examen del ganglio axilar mostró linfadenitis inespecífica sin evidencia de linfoma. Tinción para hongos y bacilos ácido alcohol resiostentes fue negativa.
Después de la biopsia la paciente se perdió en el seguimiento. Sus síntomas continuaron. Ocho meses mas tarde, fue admitida a un hospital de comunidad por diarrea persistente, de gran volumen y adelgazamiento de 15 kg de peso a pesar de una ingesta y un apetito conservados. La paciente notó dificultad respiratoria y ortopnea que la obligaba a dormir con dos almohadas. Los miembros de la familia notaron trastornos de la memoria reciente y cambios de personalidad pero no otros trastornos neurológicos. Ella estaba caquéctica y requería suplementos de oxígeno a una tasa de 2 litros por minuto para mantener una saturación de 97%. Las conjuntivas estaban pálidas. No había ictericia ni candiodiasis oral. El examen respiratorio reveló rales bibasales. No se auscultaban ruidos cardiacos agregados. Presentaba edema en miembros inferiores. No había afectación de articulaciones ni rash cutaneo. La paciente estaba ubicada temporoespacialmente pero presentaba alteraciones en la memoria reciente.
La hemoglobina era de 5,9 g/decilitro, con un volumen corpuscular medio de 74 u3. El recuento de blancos fue de 9400/mm3, y las plaquetas 192.000/mm3 La eritrosedimentación de 110 mm/hora; ferritina sérica de 88ng/ml, hierro sérico 16 ug/decilitro, saturación 8,7%; albúmina 2,0 g/decilitro, TGO 22 TGP 11 U/L. La vitamina B12 fue normal.
Múltiples análisis y cultivos de orina fuero negativos. Una muestra de materia fecal estaba elevada a un nivael de 21,2 grs/día(normal 2 a 7). Test serológicos para hepatitis B y , así como HIV fueron negativos, CMV, Epstein Barr negativos. Las porfirinas urinarias eran negativas
El score del Mini Mental State Examination fue de 25 (máximo 30). Había alteración en la orientación visuoespacial. Las pupilas eran iguales y reactivas a la luz. Los movimientos extraoculares eran normales y el fondo de ojo era normal. La fuerza y la sensibilidad eran normales. Los reflejos eran simétricos y Babinski negativos. Un ecocardiograma bidimensional mostró disfunción ventricular izquierda(fracción de eyección 30%) con severa regurgitaciójn mitral; no había derrame pericárdico. Se comenzaro a restringir los líquidos y se comenzó un régimen con diuréticos.
La RMN de cerebro mostró señal aumentada en la sustancia blanca periventricular y en la región subcortical en T2( Figura 1). Los potenciales evocados auditivos sensoriales, y visuales tendientes a descartar esclerosis múltiple fueron normales. Estudios angiográficos de tronco celíaco, mesentérica superior, mesentérica inferior, renales, y angioresonancia del polígono de Willis no mostraron signos de vasculitis. El líquido cefalorraquideo contenía 7 células blancas/mm3 con glucos y proteínas normales, y la VDRL fue negativa.
Cual es el diagnóstico?
Una esofagogastroduodenoscopía con biopsia de intestino delgado con instrucciones específicas para búsqueda de enfermedad de Whipple fue llevada a cabo. En el examen histológico de la muestra se observaron vellosidades normales con infiltración difusa por bacilos PAS positivos, y macrófagos de tipo células espumosas (Figura 2)
Las tinciones de las muestras de intestino fueron negativas para hongos y para bacilos ácido alcohol resistentes. La PCR de líquido cefalorraquideo para Tropheryma whipplei fue positivo
Se comenzó tratamiento con altas dosis de ceftriaxona, seguidos por trimetoprima sulfametoxazol. U mes después de la iniciación del antibiótico, el paciente mejoró su estado general, desapareció la diarrea y comenzó a ganar peso. Sin embargo , los déficits de memoria no mejoraron, y desarrolló marcha atáxica. Seis meses después del comienzo de los antibióticos los síntomas gastrointestinales desaparecieron completamente, no recurriendo, aunque los trastornos del equilibrio persistieron.
Comentario:
Cuando esta paciente se presentó inicialmente con poliartritis y dolor torácico pleurítico, su clínico diagnosticó lupus eritematoso sistémico, iniciándose el tratamiento correspondiente. Sin embargo, esta conclusión fue prematura; la paciente no reunía criterios para el diagnóstico, los FAN negativos son raros en el lupus, y otras condiciones mas comunes (tales como enfermedad inflamatoria intestinal e infecciones crónicas), requerían consideración antes que lupus. A medida que el cuadro se fue desarrollando en un período de varios años, la naturaleza crónica del proceso, la aparición de nuevos síntomas constitucionales, y las manifestaciones de malabsorción condujeron a reconsiderar la hipótesis diagnóstica inicial y finalmente a indicar una biopsia intestinal e investigación del líquido cefalorraquídeo.
Ya que la enfermedad de Whipple es poco frecuente, y los pacientes se presentan con síntomas inespecíficos, el diagnóstico es a menudo pasado por alto. La tinción de la biopsia de delgado revela macrófagos cargados con gránulos PAS positivos, pero esta tinción no se lleva a cabo de rutina a menos que el clínico la solicite especialmente. Se requiere por lo tanto la sospecha de la enfermedad.
En el examen histopatológico, la biopsia del delgado puede exhibir atrofia vellositaria, espacios vacios conteniendo grasa neutra, e infiltración por macrófagos de tipo células espumosas. Debido a la dificultad de desarrollo en cultivos in vitro de T whipplei y la pobre especificidad de los tests sexológicos, el diagnóstico es hecho por técnica de amplificación de PCR de DNA de T whipplei de la biopsia obtenida del intestino delgado, o de los ganglios linfáticoso de muestras de líquido cefalorraquídeo.
Mas del 60% de los pacientes con enfermedad de Whipple tienen historia de artritis migratoria que puede preceder a los otros síntomas en años. Otros hallazgos comunes incluyen, pérdida de peso, diarrea, dolor abdominal y fiebre. Hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatías, pericarditis, derrame pleural, cambios dermatológicos, anormalidades oculares, fallo cardiaco y enfermedad valvular. Los síntomas neurológicos ocurren en 20 a 43% de las veces al momento del diagnóstico, e incluyen cambios de personalidad, y síndrome demencial, tal como ocurrió en nuestra paciente, así como oftalmoplegía supranuclear y mioclonus.
El tratamiento se realiza con ceftriaxona seguida por mantenimiento con cotrimoxazol, ya que ambos agentes atraviesan la barrera hematoencefálica.
La combinación de síntomas o signos articulares asociados a otros gastrointestinales (especialmente si hay compromiso del sistema nervioso central) deben evocar rápidamente enfermedad de Whipple. Para confirmar el diagnóstico se deben solicitar tests específicos. Si una coloración de PAS hubiese sido realizada en el ganglio enviado a anatomía patológica temprano en el curso de la enfermedad (una tinción a tiempo), el diagnóstico se hubiera realizado mucho antes y las secuelas neurológicas podrían haberse evitado.
Fuente:
Departments of Medicine Health Management and Evaluation, University of Toronto; the Department of Medicine, St. Michael's Hospital; the Department of Medicine, Mt. Sinai Hospital and the Department of Medicine, University Health Network all in Toronto.

Imágenes del caso (Una tinción a tiempo...)

Ateneo Hospital Pintos 03/09/2008. Absceso pulmonar

Paciente de sexo femenino de 47 años
Antecedentes: gastritis, menopausia, ex tabaquista de 40 cigarrillos /día
Motivo de internación: derivada del hospital de Alvear por neumonía aguda de la comunidad basal izquierda con derrame pleural, en tratamiento con ceftriaxona + claritromicina desde hacía 7 dias.
Examen físico: semiología de condensación basal izquierda. Afebril, fcia cardiaca y TA normales.Glóbulos blancos 15600, gases normales.
07/03/08 Eco pleura: leve derrame pleural . TAC de tórax: consolidación basal izquierda con mínima colección pleural izquierda.(Figura 1)Pasa a sala.
08/03/08 Se realiza punción pleural que muestra exudado no complicado. Se interpreta como derrame paraneumónico (cultivo negativo). Alta sin ATB.
18/03/08 Control por consultorio externo. Asintomática. Gb 11600 ESD 97 mm/hora. Rx de tórax opacidad basal izquierda.
03/04/08 Consulta por fiebre, tos y expectoración clara. Rx igual
15/04/08 Afebril, tos seca. Se realiza espirometría que muestra moderada obstrucción con escasa respuesta a Beta 2. Se solicita TAC de control.
07/05/08 TAC: infiltrado basal izquierdo cavitado. (Figura 2)Broncoscopía normal, BAL con investigación de BAAR negativo. Flora habitual sin predominio de germen. Negativo para células neoplásicas. Hemocultivos negativos.
Tratamiento empírico con ceftazidima-amikacina-clindamicina.
15/05/08. Control de cavidad compatible con absceso pulmonary derrame pleural.
21/05/08 Mejoría clínica, sin tos ni expectoración. Sigue con ciprofloxacina +clindamicina vía oral.
20/06/08 TAC conmejoría. Persiste cavitación.. Continua con ATB
22/07/08 TAC con trazos lineales secuelares (Figura 3). Se suspenden ATB
En total recibió 60 días de ATB

Absceso pulmonar y cavidades pulmonares
Definición: colección supurada intrapulmonar como consecuencia de necrosis del parénquima
Patogenia:
1) aspiración de secreciones nasofaringeas: a) aspiración masiva b) microasoiración
2) diseminación hematógena
3) extensión trnsdiafragmática

La aspiración masiva se ve en alteraciones de la deglución, alcohólicos, epilépticos, drogadictos, depresión de SNC
La microaspiración se ve en enfermedad periodontal
Gérmenes:
1) Stafilococcus aureus
2) Klebsiella pneumoniae
3) Pseudomona aeruginosa
4) Salmonella tiphy
5) Legionella pneumófila
6) Acinetobacter
7) Anaerobios
8) Tbc
9) Hidatidosis

Clínica
Setenta % de los casos de inicio agudo: con neumonía previa, vómica y absceso en 1 a 2 semanas. Hay compromiso severo del estado general.
Rx de tórax:
Consolidación pulmonar, cavidad de pared gruesa, nivel hidroaereo, múltiples cavitaciones.
Diagnóstico:
Cuadro clínico, factores predisponentes, Rx de tórax, TAC, fibrobroncoscopía.
Diagnóstico diferencial:
TBC pulmonar, infarto pulmonar cavitado, quiste hidatídico complicado, bronquiectasias quísticas, cáncer broncogénico abscedado, granulomatosis de Wegener
Tratamiento:
Amoxicilina clavulánico 3 a 5 semanas
También clindamicina. Quinolonas poco útiles

Presentó la Dra Andrea Añorga
Médica neumonóloga

Cual es el diagnóstico? Periarteritis nodosa (PAN)

Un hombre de 62 años se presentó a la consulta con una historia de 1 mes de gangrena digital que afectaba la mano derecha (Panel A). Un dedo había sido parcialmente amputado 20 años antes después de un accidente. La piel de sus brazos y piernas tenían una coloración rojo azulada, con zonas de decoloración con un patrón en red (Panel B) y nódulos subcutáneos palpables. El examen físico era por lo demás normal. El paciente no fumaba. Los análisis de orina eran normales. Función renal y hepática normales. ANCA, Ac para virus B y C fueron negativos. Una biopsia de un nódulo mostrado en el Panel C es mostrado (hematoxilina eosina). No había anormalidades en la TAC de tórax ni en el ecocardiograma
Cual es el diagnóstico?
Una biopsia del nódulo subcutáneo reveló arterias de tamaño medio ocluidas con infiltrado linfoplasmocitario y neutrofílico. En base a estos hallazgos se hizo diagnóstico de periarteitis nodosa. El paciente se sometió a la amputación de las zonas necróticas. Durante el tratamiento con corticosteroides aparecieron nuevos nódulos subcutáneos. Se logró el control de la enfermedad con ciclofosfamida.
Al año el paciente tenía remisión completa y la terapia fue retirada.
Stefan Schaz, M.D. Anja Ulmerr, M.D. University of Tuebingen Tuebingen, Germany

En la espesura del bosque.

Una mujer de 79 años consultó por una historia de 1 mes de disnea y tos productiva con esputo Amarillo. No refería dolor torácico, hemoptisis, sudoración nocturna, o fiebre.
Tres meses antes se le había diagnosticado arteritis de células gigantes, debido a pérdida completa de visión en ojo izquierdo, cefalea, claudicación mandibular y una eritrosedimentación de 86 mm por hora. Se le había administrado 125 mg de metilprednisolona intravenosas cada 6 horas inicialmente seguido de prednisona oral 40 mg/día. Azatioprina y Metottrexato fueron agregados mas tarde debido a síntomas visuales y cefalea que aparecieron al intentar bajar la dosis de corticoide. Una biopsia de arteria temporal realizada 3 días después de comenzado el cuadro fue negativa, pero ella respondió clinicamente, con disminución de la eritrosedimenteación a 36 mm/hora.
Los síntomas de su enfermedad actual, disnea y tos productiva aparecieron mientras estaba tomando inmunosupresores.
La paciente tenía una historia de adenocarcinoma de pulmón derecho T2N0, que había sido tratado con lobectomía del lóbulo superior derecho 6 años antes. Ella tenía hipertensión, hipotiroidismo, reflujo gastroesofágico, y refería una PPD positiva 50 años antes para la que no recibió tratamiento. Ella estaba tomando azatioprina (150 mg/día), prednisona (40 mg/día), metotrexato (7,5 mg/semana), levotiroxina e hidroclorotiazida.. Ella había dejado de fumar 35 años antes. No tenía historia de uso de alcohol o drogas ilícitas. Era médica internista retirada 7 años antes. Desde su retiro, había viajado intensamente, mas recientemente un tour a Alaska hacía un año. Ella disfrutaba de tomar fotografías naturales y pasaba la mayor parte de su tiempo en zonas boscosas cercanos a su residencia en Wisconsin. No tenía mascotas. No había historia familiar de enfermedades pulmonares.
En el examen físico, la paciente era delgada, sin evidencias de compromise de su estado general. Su temperatura oral era de 37,8°C, su frecuencia cardiaca de 90 por minuto, la frecuencia respiratoria de 23 por minuto, y su TA de 138/72 mmHg, su saturación de O2 98% respirando aire ambiente. Su peso era de 65 Kg y su altura 165 cm. No había adenopatías cervicales. Estaba ciega de su ojo izquierdo, pero la visión del derecho era normal. Se auscultaban sonidos bronquiales en el campo superior del pulmón izquierdo. Tenía debilidad proximal y aspecto cushingoide. No había hipocratismo digital y el resto del examen físico era negativo.
El recuento de gl´bulos blancos era de 9500/mm3, con 83% de neutrófilos, 3% linfocitos y 12% de monocitos. Hematocrito 30,6% y el recuento de plaquetas de 659.000/mm3. Los tests de función hepática eran normales, la creatinina 0,9 mg%. Los electrolitos y análisis de orina normales. La eritrosedimentación era de 117 mm/hora y la PCR de 27 mg% (normal de 0 a 1 mg%). La Rx de tórax mostró opacidad del lóbulo superior izquierdo (figura 1 Ay B).

Figura 1A. Rx de tórax frente que muestra opacidad en lóbulo superior izquierdo

Figura 1B.Rx de tórax perfil que muestra opacidad en lóbulo superior izquierdo

La paciente fue admitida al hospital y se comenzó tratamiento con cefepime y ciprofloxacina. Se obtuvieron cultivos de sangre durante la hospitalización, los cuales no mostraron crecimiento. Ella no mejoró con régimen antimicrobiano,por lo que se agregó clindamicina. La tinción de Gram del esputo reveló abundantes polimorfonucleares en el esputo (4+), cocos Gram(+) en pares y racimos y bacilos Gram(-), pero mas de 10 células epiteliales. La tinción para bacilos ácido alcohol resitentes fue negativa en tres muestras de esputo, como también fue negativa para hongos y para Pjiroveci (con azul de toluidina). Tests urinarios para antígenos de legionella, histoplasma, y blastomices fueron negativos, y el test sérico para criptococo fue negativo. Una TAC de tórax mostró una densa consolidación en el lóbulo superior izquierdo sin linfadenopatías(figura 2).

Figura 2. TC de tórax que muestra consolidación de lóbulo superior izquierdo


Varios días después de la admisión al hospital, una nueva Rx de tórax mostró empeoramiento de la consolidación y se planeó una broncoscopía. Antes de que el procedimiento fuera levado a cabo sin embargo una segunda muestra de esputo reveló bacilos Gram(+) (figura 3)

Figura 3. Tinción de Gram en esputo que muestra bacilos Gram (+) flecha




Cual es el diagnóstico?


En un paciente inmunodeprimido con infiltrado lobar crónico y bacilos Gram (+) en el esputo, infección por nocardia es el diagnóstico mas probable. Sin embargo Actinomicosis tiene una apariencia similar y también puede ser la causa; en raras ocasiones los bacilos acido alcohol resistentes pueden comportarse como bacilos Gram (+) y confundir el cuadro. Su exposición a medios boscosos la predispone ampliamente a la infección por nocardia

El cultivo 2 días después mostró desarrollo de Nocardia nova. A la paciente se la trató con trimetoprima-sulfametoxazol. Ella respondió favorablemente a este régimen dándosele el alta hospitalaria y programándose un curso de 6 meses de trimetoprima –sulfametoxazol. En una visita de control a los 2 meses de comenzado el tratamiento la paciente se encontraba asintomática, con tos mínima y sin disnea. La eritrosedimentación era de 20 mm/hora y la TAC había tenido una mejoría sustancial.

Comentario:El correcto y eficiente diagnóstico de la causa de enfermedad pulmonar en un inmunosuprimido es todo un desafío. El conocimiento de la tasa de progresión de la enfermedad y el tipo de compromiso inmune es útil en el diagnóstico diferencial inicial.Una detallada historia de exposición epidemiológica estrecha las posibilidades diagnósticas. Finalmente el tipo de compromiso pulmonar (lobar, intersticial, alveolar), puede también ayudar a estrechar el espectro de las probables causas. En el caso de esta paciente el “tempo” de enfermedad sugieren neumonía crónica, y esto, asociado al hecho de recibir corticosteroides, que comprometen la inmunidad celular conducen a la sospecha rápida de nocardia como potencial causa de sus síntomas. Sus viajes, así como su exposición al aire libre en zonas boscosas apoyan aun mas el diagnóstico.Un método ampliamente usado de proceso diagnóstico y razonamiento analítico es el método hipotético deductivo, donde las hipótesis son propuestas, testeadas, y verificadas o rechazadas.
Los clínicos tienen detallados “catálogos mentales” de las distintas entidades nosológicas (las “pistas de enfermedad”), que combinan conocimiento con experiencia clínica y que son útiles para comparar la información clínica de un paciente particular. Aquí se podría haber usado una combinación de “patrón de reconocimiento” (tos productiva y disnea de 1 mes de evolución en un paciente inmunocomprometido), y un razonamiento analítico(usando información adicional para evaluar diagnósticos diferenciales y modificar el patrón) para arribar a un correcto diagnóstico.
Nocardia es una especie ubicua en el medio ambiente pero no es causa común de enfermedad. La inhalación es la vía de entrada mas común de la infección y el pulmón el órgano mas frecuentemente afectado. El microorganismo tiene predilección por el sistema nervioso central, y siempre deben buscarse signos de compromiso del mismo y eventual confirmación por imágenes. La enfermedad cutánea localizada, causada por inoculación directa del organismo en la piel, así como la enfermedad diseminada y bacteriemia asociadas a catéteres centrales colonizados han sido descriptos. Nocardia asteroides es la causa de aproximadamente 80% a 90% de los casos de nocardiosis , la siguiente mas común es Nocardia brasiliensis, Nocardia farcinia, Nocardia nova y Nocardia transvalensis.
Aunque 1/3 de los pacientes con nocardiosis son inmunocompetentes, la nocardiosis, típicamente es considerada una infección oportunista. La inmunidad mediada por células es crucial para contener la infección, y una variedad de condiciones que afectan el estado inmunitario como transplante de órganos, diabetes mellitus, alcoholismo, Sida, así como el uso prolongado de corticoides han sido todos reportados como factores de riesgo aumentado.
Nocardia es una bacteria Gram(+) aeróbica, que puede aparecer en los cortes de tejidos como formas ramificadas de bacilos. El examen de Gram en esputo es útil para el diagnóstico de nocardiosis. Actinomices puede recordar a nocardia en el Gram. También con bacilos ácido alcohol resistentes. El diagnóstico definitivo de nocardiosis requiere desarrollo en cultivo.. Nocardia aparece dentro de los 2 a 7 días en la mayoría de los medios de cultivo
La terapia antimicrobiana está basada en sulfas que han sido consideradas la terapia standard. En casos refractarios alternativas terapéuticas pueden ser imipenem, minociclina, amicacina, linezolid. La duración óptima del tratamiento es incierta pero se aconseja 6 a 12 meses de tratamiento.
Un alto índice de sospecha debe mantenerse y vigilancia continua deben mantenerse en todo paciente que está recibiendo terapia inmunosupresora, y deben hacerse esfuerzos para bajar las dosis de tales medicaciones dentro de lo que el cuadro permita. La consideración de pneumocystis como causa posible de enfermedad pulmonar en un paciente inmunocomprometido amerita la consideración de profilaxis contra este organismo también.
Si al final de la terapia antimicrobiana para nocardia el paciente todavía requiere corticosteroides por su enfermedad de base profilaxis con trimetoprima sulfametoxazol debe ser prescripta.
Fuente:
Department of Medicine, University of Wisconsin–Madison School of Medicine, Madison (N.S.); the Department of Internal Medicine, University of Michigan Medical School, Ann Arbor (D.R.K., S.S.); and the Veterans Affairs Health Services Research and Development Center of Excellence, Ann Arbor, MI (S.S.).

Cual es el diagnóstico? En fermedad de Fabry. Angioqueratomas

Este paciente de 54 años se presentó a la consulta por cuadros de dolor abdominal de gran intensidad, asociado a vómitos y diarrea. Que plantearon diagnóstico diferencial entre abdomen agudo médico y quirúrgico, siendo intervenido en una oportunidad no encontrándose la causa del dolor.
Presentaba además acroparestesias a predominio diurno relacionadas con la actividad física y el calor. En la región del ombligo (Figura 1) y en el resto del abdomen se observaban las lesiones mostradas en la Figura 2
Cual es el diagnóstico, y que son estas lesiones de piel?
La enfermedad de Fabry es una enfermedad por depósitos, causada por la deficiencia genética de la actividad lisosómica de la enzima alfa galactosidasa A. La mayoría de los varones con deficiencia severa o ausencia de actividad enzimática, desarrollan el fenotipo de la enfermedad de Fabry, que afecta múltiples sitemas orgánicos. La primera manifestación de la enfermedad consiste en severo dolor en extremidades (acroparestesias), hipohidrosis, cambios corneales y en cristalino, así como lesiones en piel (angioqueratoma) que se desarrollan en la niñez. La tasa de progresión de la enfermedad y el daño órgano específico demuestra la variabilidad intra e interfamiliar. El fallo renal, la enfermedad cardiovascular, y el stroke son las mayores causas de morbi mortalidad ocurriendo en la cuarta o quinta décadas de la vida.
Figuras 1 y 2 mostrando la presencia de angioqueratomas de localización típica


Fuente:
Maryam Banikazemi, MD, Assistant Professor, Departments of Neurology, New York University School of Medicine

Empalmar el diagnóstico

Una mujer negra de 34 años consultó por una historia de 3 días de malestar general y coloración amarillenta de sus escleróticas.
La paciente no había tenido fiebre, escalofrios, nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal o torácico ni disnea. No había historia de drepanocitosis ni viajes recientes. Trabajaba en una farmacia pero dijo que no tenía contacto con hemoderivados. No tenía antecedentes de transfusiones, uso de drogas intravenosas ni tatuajes. Su compañero sexual era el mismo desde hacía 2 años y su último contacto sexual había sido 6 meses antes y sin protección. Ella y su compañero se habían cuidado siempre con preservativos. Su única medicación era Ortho novum (anticonceptivo que contiene norethindrone/ethinyl estradiol) desde hacía 2 años, pero que la había discontinuado hacía 5 meses, momento en que rompió con su pareja por la infidelidad de la misma. No era fumadora ni consumía drogas ilícitas.
Al examen la temperatura era de 38°C, la TA de 110/78, y la frecuencia cardiaca de 100 por minuto. El examen de piel no demostró spiders, rash ni angiomas. Tenía las escleróticas ictéricas. No había linfadenopatía ni tiromegalia. El examen de tórax fue normal. En el examen del abdomen tenía ruidos intestinales activos y un leve dolor a la palpación profunda del cuadrante superior derecho. A la percusión, el hígado medía 12 cm de largo con borde romo y liso. No había esplenomegalia ni ascitis. No había cabeza de medusa. El examen rectal reveló materia fecal de color normal guayaco negativa. El examen neurológico fue normal sin hiperreflexia ni asterixis.
El recuento de glóbulos blancos fue de 9800/mm3. Hemoglobina 12,8 grs por decilitro, con un volumen corpuscular medio normal. El hematocrito era de 36,5% y el recuento de paquetas de 276.000/mm3. El análisis del frotis periférico mostró un conteo diferencial normal sin formas en cayado, punteado basófilo, o esquistocitos. Los electrolitos séricos estaban normales. El nivel de albúmina era de 3,7 grs/dl, la FAL de 800 U/L(rango normal 53 a 128), TGP 100 U (rango normal 10 a 35), TGO 65 U (14 a 50), bilirrubina total 4,5 mg% directa 3,8 mg% Gama Glutamil transpeptidasa 1051 U (normal 0 a 30). Tests para hepatitis B HBsAg, IgM anti HAV, hepatitis C fueron todos solicitados.
Una ecografía mostró un hígado agrandado de 13 cm de largo. No había cálculos, ni líquido pericolecístico o engrosamiento de la pared vesicular. El colédoco no estaba dilatado. La cabeza del páncreas y el bazo estaban normales. La Rx de tórax fue normal.
El tiempo de protrombina fue normal. FAN y los anticuerpos antimitocondriales fueron solicitados. La paciente fue enviada a su domicilio con instrucciones de reposo y aumento de la ingesta de líquidos mientras esperaban los resultados. Se la citó para volver en 3 días, o antes si aparecía algún elemento nuevo.
La paciente volvió a los 3 días. Ella refirió aparición de rash nuevo, que describió como haber empezado en abdomen y luego extendiéndose a a brazos y piernas. También notó nauseas sin vómitos. En el examen la temperatura era de 37,9°C, la frecuencia respiratoria de 16, y la frecuencia cardiaca de 98 por minuto. Su piel estaba caliente y húmeda, con eritema difuso, lesiones papulares de 0,5 a 1,3 cm de diámetro en torso, brazos y palmas. La TGO 125 U/L, bilirrubina total 5,5 mg%, directa 4,5 mg% FAL 950 U/L y la gama glutamiltranspeptidasa 1275 U/L. Los tests para hepatitis B, C, A, FAN y anticuerpos antimitocondriales fueron todos negativos.
Cual es el diagnóstico?
La VDRL mostró títulos de 1/128, Y EL FTAabs fue positivo. Se diagnosticó hepatitis sifilítica y se comenzó tratamiento con penicilina benzatínica con dos inyecciones de 2.400.000 con intervalo de 1 semana. Sus síntomas y alteraciones del hepatograma se resolvieron completamente en 2 semanas. Un test de HIV fue negativo. Los títulos de la VDRL a los 3, 6 y 9 meses fueron 1/64, 1/16 y ¼ respectivamente.
Comentario
La hepatitis sifilítica es una rara complicación de la sífilis primaria y secundaria. La mayoría de los casos reportados en las pasadas décadas han presentado síntomas similares a nuestra paciente, con ictericia colostática, hepatomegalia, y elevación de la fosfatasa alcalina , niveles que son mucho mayores a los de las transaminasas o bilirrubina. Desde que la sífilis es conocida como “la gran imitadora”, y la hepatitis sifilítica es rara, no es sorprendente que el diagnóstico de ictericia colostática debida a Treponema pallidum no se pensara de entrada
El tiempo desde la inoculación con T pallidum hasta la presentación de sífilis primaria con chancro es inversamente proporcional a la dosis del inóculo y es típicamente 10 a 90 días. No es infrecuente que las mujeres las mujeres se presenten con sífilis secundaria, debido a que el chancro puede pasar desapercibido en la vagina, por lo que no consultan y no realizan tratamiento. El tiempo entre la entrada de la sífilis y las manifestaciones secundarias es de 60 a 180 días. La presentación en nuestra paciente fue 6 meses después de la última relación sexual no protegida.
La respuesta de la hepatitis sifilítica al tratamiento es rápida con resolución de los parámetros bioquímicos y clínicos 2 a 3 semanas después de comenzado el tratamiento. Afortunadamente la paciente no tuvo la reacción de Jarisch-Herxheimer, que se caracteriza por inicio agudo de fiebre, rash, mialgia, cefalea e hipotensión, y es el resultado de la liberación de grandes cantidades de lipoproteína treponémica, ya que T pallidum carece de endotoxina.
Un elemento clave en la evaluación de un paciente ictérica es decidir si el paciente debe o no internarse. En el caso de nuestra paciente, el estado general era bueno, no había evidencias de deshidratación o fallo hepático, (ausencia de encefalopatía, y tiempo de protrombina normal). Además la paciente no tenía en la ecografía evidencias de dilatación de la vía biliar, lo que hacía que la posibilidad de colangitis fuera remota. Sin embargo hay que tener en cuenta que hasta un 10% de las obstrucciones extrahepáticas por coledocolitiasis, no tienen dilatación de la vía biliar en la ecografía.
La clave del diagnóstico en nuestra paciente fue el rash palmar. A pesar de la asociación entre sífilis secundaria e ictericia colostática, los médicos que atendieron a la paciente no consideraron el diagnóstico de entrada. Este caso ilustra la importancia del patrón de reconocimiento en el diagnóstico.
La observaciónm cercana (“watchful waiting”) puede ser una poderosa herramienta cuando se evalua pacientes ambulatorios con una condición estable, y de esa manera, estudios potencialmente peligrosos como biopsia hepática o colangiografía endoscópica retrógrada pueden evitarse. En este caso la clave fue la palma y el diagnóstico se les entregó a los médicos en mano.
Fuente:

From the Veterans Affairs Ann Arbor Medical Center and the Department of Internal Medicine, University of Michigan Medical School, both in Ann Arbor.