Mejor respuesta. Artritis tuberculosa.

Una enfermera de 60 años acude por dolor e inflamación en el tobillo derecho. El dolor apareció hace 5 meses y notó inflamación desde hace 3 meses. Tanto el dolor como la inflamación han aumentado en intensidad durante las últimas 6 semanas. El dolor aumenta al cargar peso y el edema es mayor hacia el final el día. En su historia médica destaca hipertensión y diabetes 2 que son tratadas con enalapril y glipicida. Está vacunada contra la hepatitis B. Hace alrededor de 10 años tuvo una prueba cutánea positiva de tuberculina. Tiene historia de tabaquismo, 20 cigarrillos diarios, y su Rx de tórax fue normal hace 4 meses. No tiene antecedentes de traumatismo pero sufrió un esguince de tobillo en la adolescencia, requirió muletas por varias semanas, no recuerda si el esguince afectó el tobillo derecho o el izquierdo. No tiene antecedentes de lumbalgia, excepto por episodios ocasionales autolimitados de dolor asociados con levantar peso en el trabajo. No tiene antecedentes de dolor o eritema ocular, diarrea e inflamación genitourinaria.
El examen físico revela una mujer con obesidad discreta. Su temperatura es de 37 ºC, frecuencia cardíaca 80 por minuto y presión arterial 143/94 mmHg. Sus pulmones están limpios y se escucha un S4 suave. No hay compromiso abdominal. Las extremidades tienen un discreto edema depresible bilateral (Godet). El examen articularrevela nódulos de Heberden que afectan a múltiples dedos de ambas manos, y dolor leve con hipertermia e inflamación difusa del tobillo derecho.
Los estudios de laboratorio muestran una citología hemática completa normal, eritrosedimentación de 34 mm en 1 hora y serología para enfermedad de Lyme negativa. La Rx de tobillo no muestra erosiones, osteofitos, esclerosis o disminución del espacio articular. El intento de aspiración es fallido.


¿Cuál es el paso más apropiado para continuar la evolución de esta paciente?

A) Determinación de HLA-B27.
B) Factor reumatoideo sérico.
C) Tratamiento con AINES.
D) Biopsia sinovial.
E) RMN de tobillo.

Respuesta correcta: D

Objetivo educacional: Solicitar las pruebas diagnósticas necesarias para establecer el diagnóstico de artritis tuberculosa.

La historia de esta paciente, con dolor e inflamación en el tobillo indica una monoartritis inflamatoria crónica. Las posibilidades diagnósticas incluyen, presentación monoarticular de una artritis reumatoidea o espondiloartropatía, procesos neoplásicos o paraneoplásicos como tumores sinoviales y osteoartropatía hipertrofiante pulmonar, enfermedad crónica inducida por cristales (poco probable porque no hay historia de episodios de artritis aguda o cambios radiográficos ) o un proceso infeccioso indolente, incluyendo artritis micótica, artritis tuberculosa y enfermedad de Lyme.
Las monoartritis inflamatorias siempre deben considerarse infecciosas hasta que no se demuestre lo contrario. La biopsia sinovial puede hacerse por vía artroscópica y es la opción correcta porque la artritis micótica o tuberculosa no pueden descartarse por otro medio en esta paciente.
La serología negativa para enfermedad de Lyme descarta prácticamente el diagnóstico. El factor reumatoideo positivo o negativo no será útil para definir el diagnóstico porque el cuadro clínico no es el de una artritis reumatoidea. Aunque 25% de los pacientes con artritis reumatoidea posteriormente desarrollan monoartritis, la enfermedad suele evolucionar en forma gradual. Sería inadecuado continuar observando a la paciente sin descartar procesos infecciosos.
La artritis de esta paciente fue de origen tuberculoso. La artritis por micobacterias típicamente es indolente y ocurre principalmente en personas de más de 50 años de edad. La mayoría tiene una prueba de tuberculina positiva y 50% Rx de tórax normales. El diagnóstico requiere cultivo de Mycobacterium tuberculosis de la sinovial o líquido articular, pero con frecuencia puede presumirse por encontrar granulomas en la muestra de biopsia en un paciente con historia de prueba cutánea de tuberculina positiva.
La imagen por RMN podría ser útil al definir la sinovial y estructuras ligamentarias de la articulación, e identificar erosiones con más exactitud que la Rx convencional. Sin embargo, no ayudará a distinguir entre las causas no infecciosas e infecciosas. Podrá mostrar ruptura de ligamentos, pero no descartará infección activa en la articulación.


Bibliografía:
Martín M, Ouhaes M. Bone and joint tuberculosis: a review of 652 cases. Orthopedics. 11: 861-6

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Paciente de 47 años con fiebre, cefalea, rash y vómitos.

Un hombre de 47 años fue admitido al hospital debido a fiebre, cefalea, rash cutáneo, y vómitos. El paciente había estado bien hasta 8 días antes, cuando comenzó a tener severo dolor pleurítico, más intenso del lado derecho que del izquierdo, y rash máculopapular, que comenzó en tronco, y que al día siguiente se extendió a cuero cabelludo, brazos y piernas, respetando palmas y plantas. Tenía una temperatura de 39,1ºC, escalofríos, diaforesis, una punzante cefalea frontal que se irradiaba a la columna cervical, odinofagia, adenomegalias cervicales, tos productiva, esputo amarillento, y artralgias y mialgias difusas sin artritis.
Cinco días antes de la admisión, el paciente fue al departamento de emergencias de otro hospital por esos síntomas. Se le solicitaron mediciones de los electrolitos séricos y glucemia, así como tests de función renal cuyos resultados fueron normales; el resto de los análisis se muestran en la Tabla 1. (Clickear sobre la tabla para ampliarla) La Rx de tórax y la TAC de tórax y abdomen revelaron múltiples pequeños nódulos (el más grande de los cuales tenía 17 mm de diámetro) en ambas adrenales; las imágenes revelaban características de adenoma, y el resto de las imágenes eran normales. Se le prescribió acetaminofen y fue enviado a su casa.
Durante los siguientes 3 días, los síntomas no mejoraron, y comenzó a tener anorexia. Tuvo dos episodios de epistaxis, y vomitó una vez; su temperatura era de 38,9ºC. Tres días antes de la admisión, fue visto en una clínica para pacientes ambulatorios. En el examen se veía en mal estado general. La temperatura era de 37,4ºC, la presión arterial de 112/75 mmHg, y el pulso de 93 latidos por minuto. Presentaba fotofobia, con dolor cuando llevaba la mirada hacia arriba. No había rigidez de nuca. Había innumerables máculas gris amarillentas en tronco y cara. Las conjuntivas estaban ligeramente inyectadas; las amígdalas estaban grandes y eritematosas con un tenue exudado blanquecino. Había un ganglio doloroso, móvil, de aproximadamente 4 cm de diámetro, en la región submandibular izquierda, y otros ganglios de menor tamaño, en la región cervical anterior y posterior, así como otros de tamaño similar en axila derecha e inguinales bilaterales. El tórax era doloroso a la palpación a lo largo de las costillas en región axilar más del lado derecho que del izquierdo a la altura de la tetilla. El resto del examen físico era normal. La orina era positiva para sangre (4+) pero era por otro lado normal; los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se tomaron muestras de sangre, orina y esputo para cultivo. Se administró ketorolac intramuscular, y el paciente fue enviado nuevamente a su casa con instrucciones de tomar dosis de ibuprofeno alternando con acetaminofen para la fiebre y consultar en tres días, o antes si los síntomas empeoraban.
Tres días más tarde, el volvió al departamento de emergencias de este hospital debido a persistencia de los síntomas y aumento de náuseas y vómitos. Refirió fotofobia, rigidez y dolor en el cuello, y cierta dificultad en iniciar la micción. El dolor del tórax y abdomen se habían resuelto, y no había diarrea, dificultad respiratoria, hematuria, piuria ni disuria; no había palpitaciones ni alteraciones en la visión ni el oído. Las lesiones en tórax y espalda habían casi desaparecido. Un cultivo de esputo tomado 3 días antes mostró desarrollo de Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis, y los cultivos de sangre y orina eran estériles. Tests para ácidos nucleicos en muestras de orina para N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis fueron negativos.
El paciente había tenido sífilis a los 18 años, y tenía enfermedad de disco lumbar con hernia de L5, por lo que estaba recibiendo una pensión por incapacidad. Los tests serológicos para sífilis y para HIV habían sido negativos en unos análisis realizados 6 meses antes. Él vivía en pareja con otro hombre en una relación monogámica en los últimos 3 años. Cuatro años antes, su pareja había recibido el diagnóstico de infección por HIV para lo cual no recibía tratamiento antirretroviral debido a baja carga viral y un conteo normal de CD4. El paciente y su pareja no usaban protección con preservativos. El paciente había recibido un arañazo de su gato recientemente, y refería no haber viajado recientemente. Su pareja no estaba enfermo. La enfermedad actual del paciente ocurrió en invierno, y no había estado expuesto a picaduras de mosquitos ni garrapatas. Él fumaba cigarrillos y marihuana, hábitos que había mantenido durante años; tomaba alcohol raramente, aunque había sido alcohólico varios años antes. No usaba drogas intravenosas. Los miembros de su familia habían tenido enfermedad coronaria, hipertensión diabetes mellitus; una hermana había muerto de cirrosis alcohólica asociada a hepatitis por virus C. Su medicación incluía oxycodona según necesidad, diacepan, acetaminofen, e ibuprofen. No había alergia a medicamentos.
En el examen el paciente tosía frecuentemente, la frecuencia respiratoria era de 28 por minuto, y la saturación de oxígeno era 98% mientras respiraba aire ambiente. La temperatura era de 36,3ºC; aumentó a 38,2ºC en el término de 2 horas, para llegar a 39,2ºC al final del día. El resto de los signos vitales eran normales. Había linfadenopatías cervicales posteriores bilaterales; la orofaringe estaba eritematosa, sin exudado o agrandamiento amigdalino. La flexión del cuello causaba dolor; el rango de movimiento del cuello estaba normal. Había dolor abdominal a la palpación en forma generalizada. Había un rash que cubría la región anterior del tórax y la parte posterior de la espalda sin nódulos ni pápulas. El resto del examen físico era normal.
Los tests para influenza A y B fueron negativos. La medida de electrolitos séricos, proteínas totales, globulinas, tests de función hepática y renal fueron normales; otros resultados se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma fue normal. Una ecografía abdominal reveló una región de hipoatenuación dentro de la cabeza pancreática que se interpretó como adenopatía peripancreática. Una Rx de tórax mostró una opacidad linear perihiliar sugestiva de atelectasia subsegmentaria. La TAC de cráneo y cerebro mostró engrosamiento mucoso del son maxilar. Una punción lumbar fue llevada a cabo, y sus resultados se muestran en la Tabla 2.
El paciente fue admitido al hospital. Se le administró al ingreso: vancomicina, ceftriaxona, aciclovir, narcóticos como analgesia, sumatriptan, y acetaminofen. Se llevaron a cabo estudios diagnósticos.

Cuál es el diagnóstico?

Discusión del caso clínico

Dr. Sigall K. Bell:
Aclaro antes, que conozco el diagnóstico del paciente. En este paciente masculino de 47 años previamente sano 10 signos y síntomas desarrollaron en un período de 24 horas: la tríada clásica del síndrome mononucleosiforme (fiebre, odinofagia, y adenopatías), rash, dolor torácico, tos, mialgia, artralgias, diaforesis, y cefalea. Los síntomas persistieron por 8 días, y finalmente se agregaron vómitos, rigidez de nuca, y evidencias de meningitis en la punción lumbar.

El diagnóstico diferencial incluye infección bacteriana que afecta secundariamente meninges; infecciones con organismos tales como bacterias atípicas, hongos o parásitos que podrían no haber sido rescatados de los cultivos de rutina; una enfermedad viral sistémica que secundariamente producen meningitis aséptica; un proceso reumatológico no infeccioso que mimetiza una enfermedad infecciosa. La prioridad clínica es distinguir entre meningitis bacteriana y meningitis aséptica; establecer si se trata de meningitis, encefalitis, o ambas, y por último, descartar rápidamente enfermedades que ponen en riesgo la vida.

Infección bacteriana:
La recuperación de S. pneumoniae y N. meningitidis del esputo, junto con el hallazgo en la TAC de engrosamiento mucoso en senos maxilares, obliga a descartar infección de senos paranasales evolucionando a meningitis. La meningococcemia puede ser rápidamente fatal, requiriendo reconocimiento e iniciación inmediata del tratamiento. S. pneumoniae es un patógeno relativamente común de senos paranasales, y la meningitis pudo haberse producido por diseminación hematógena, o por extensión directa desde el seno paranasal a las meninges. La administración empírica de antibióticos para tratar estos dos organismos fue apropiada. Hay varios elementos en este caso, sin embargo que están en contra de una infección bacteriana por bacterias típicas. A pesar de la tos, el examen físico y el examen radiológico no muestran neumonía. Aunque el engrosamiento de los senos paranasales fue observado en la TAC, hay poca evidencia de sinusitis activa. El perfil del líquido cefalorraquídeo revela los hallazgos típicos de la meningitis aséptica: leve pleocitosis a predominio linfocitario, elevado nivel de proteínas, y niveles normales de glucosa. Un Gram del líquido cefalorraquídeo no mostró microorganismos, y los cultivos del líquido y de la sangre obtenidos antes de comenzar el tratamiento con antibióticos, fueron negativos. En la práctica de rutina, los médicos nos encontramos a menudo con situaciones en las que no sabemos si se trata de una meningitis aséptica, o si los hallazgos del líquido obedecen a una meningitis bacteriana parcialmente tratada (“decapitada”), como resultado de la administración de antibióticos por los síntomas previos. En el caso de este paciente, sabemos que no se administraron antibióticos previamente, y por lo tanto podemos descartar meningitis bacteriana con cierta seguridad. Los aislamientos del esputo pueden estar indicando traqueobronquitis, aunque lo más probable es que se trate de colonizantes en un fumador crónico.

Infección por bacterias atípicas, hongos o parásitos.

Existen en este pacientes microorganismos que no crecen en medios de cultivo de rutina (los llamados "organismos cultivo-negativos"), que pueden explicar sus manifestaciones sistémicas y la meningitis aséptica. Como la meningococcemia, las enfermedades ricketsiales son consideradas como “situaciones de emergencias con fiebre y rash”, y es por lo tanto importante descartarlas rápidamente. El inicio abrupto de fiebre, cefalea, malestar, inyección conjuntival, rash, mialgias, artralgias es consistente con el diagnóstico de enfermedad ricketsial. Sin embargo, el paciente se enfermó en invierno, y no reportó viajes recientes, así que enfermedades por transmisión de picaduras de garrapata, y fiebre manchada son improbables. El paciente tiene un gato, y en el examen hay adenopatías cervicales, por lo que se deben considerar enfermedades por bartonella (enfermedad por arañazo de gato) y toxoplasmosis. La infección por bartonella puede manifestarse como compromiso del sistema nervioso central en forma de encefalitis, lo cual es poco común en un huésped inmunocompetente. El ritmo y la agudeza de expresión de la enfermedad de este paciente hacen que infección por bartonella sea poco probable, y los tests para toxoplasmosis fueron negativos.
Las infecciones por espiroquetas incluyen sífilis secundaria, enfermedad de Lyme, y leptospirosis, y las tres son importantes consideraciones diagnósticas. Este paciente tuvo sífilis a los 18 años de edad, y su enfermedad actual puede ser el resultado de una nueva exposición o una recidiva de su antigua enfermedad. (1) El compromiso meníngeo es común en la sífilis secundaria temprana, donde pueden verse además muchos signos y síntomas que presenta este paciente, como fiebre, faringitis, cefalea, anorexia, linfadenopatía rash máculo-papular en tronco y extremidades (aunque el rash del secundarismo sifilítico, así como el de la fiebre manchada de las montañas rocosas afecta palmas y plantas). Después de haber alcanzado su incidencia más baja en el año 2000, la incidencia de sífilis secundaria ha aumentado dramáticamente en hombres homosexuales en los EE UU. (2,3) La sífilis debe estar siempre presente en la mente del clínico, pero en este caso la VDRL fue negativa.

Infecciones virales:
Los síntomas sistémicos del paciente, y hallazgos tales como inyección conjuntival, mialgias, artralgias, rash, y síntomas gastrointestinales sin leucocitosis periférica sugieren infección viral. Muchos virus están asociados con miopericarditis, que puede explicar su dolor torácico. Los enterovirus son la causa más común de meningitis aséptica, especialmente durante el verano, aunque 10% de los casos de meningitis aséptica pueden ser atribuidos a enterovirus aún durante otras estaciones del año. (4) Los cultivos o la reacción en cadena de polimerasa (PCR) en líquido cefalorraquídeo a menudo son positivos en esos casos. (5) El virus del Oeste del Nilo puede presentar rash; este y otros arbovirus necesitarían ser considerados si el paciente tuvo los síntomas durante el verano. La influenza, un virus común en invierno, fue considerado, pero los tests fueron negativos. La infección con virus de la coriomeningitis linfocitaria que es un arena virus transmitido por roedores es también más común en meses más fríos, pero no se describe exposición a roedores.
Las causas de fiebre y rash también incluyen el clásico exantema de los niños del parvovirus B19, sarampión, paperas, y rubéola, aunque estos son raros en adultos. El parvovirus, agente causal de la quinta enfermedad de la niñez, causa fiebre, rash, y artritis en adultos; sin embargo, la infección con parvovirus fue descartada por serología. Después de permanecer estable por muchos años, la incidencia de paperas ha aumentado recientemente, con varios brotes en 2006. (6) Antes de que la vacunación se hiciera rutinariamente, la parotiditis urleana causaba del 10% al 20% de los casos de meningitis aséptica, que es una de las más comunes complicaciones extrasalivales de la papera. En forma similar, hubo un súbito aumento de la incidencia de sarampión en 2008. (7) No hay reporte en este paciente de haber padecido en su niñez sarampión o paperas, y no conocemos el esquema de vacunaciones, aunque eso podemos averiguarlo con serología. Un diagnóstico de sarampión o papera es improbable, dado la edad del paciente, el carácter del rash y la ausencia de parotiditis.
La infección con virus del herpes simplex (HSV) o virus varicela-zoster pueden causar meningitis aséptica o encefalitis, fiebre, rash, pero raramente causa enfermedad diseminada en huéspedes inmunocompetentes. Sin embargo, es crítico reconocer estos virus, ya que existe tratamiento efectivo para ellos. La descripción inicial del dolor torácico y del rash del tronco, especialmente si es unilateral, aumentaría las sospechas de virus varicela-zoster, pero la subsecuente diseminación y el carácter del rash, que no era vesicular, no es típico del virus. El test de ácidos nucleicos en líquido cefalorraquídeo para HSV DNA fue negativo, y además no se observaron cambios en su estado mental o funciones cerebrales. Dado esos resultados, el aciclovir puede ser interrumpido con seguridad.

Enfermedad mononucleosis-like.
La presencia de linfadenopatía cervical posterior, fiebre, faringitis, rash, es característico de las enfermedades mononucleosis-like. Las causas de enfermedad mononucleosis-like incluyen infección con virus de Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), y HIV. El uso de ampicilina tiene una fuerte asociación con el desarrollo de rash máculopapular en pacientes con infección por EBV, pero el rash ocurre en 10% de los casos aún sin uso de antibióticos. La mononucleosis por EBV está asociada típicamente con linfocitosis o linfocitosis atípica; ninguno de ellos estaba presente en este caso. Sin embargo, esas manifestaciones hematológicas pueden ser menos pronunciadas en adultos que en adolescentes. El test de anticuerpos heterófilos fue negativo (monotest), pero el “timing” de aparición de estos anticuerpos es variable, y un test negativo no descarta el diagnóstico de infección aguda por EBV. Como el paciente siguió sintomático durante 8 días, el test debió haber sido repetido, o también se podría haber realizado serología específica para EBV (VCA IgM). Sin embargo, una infección aguda por EBV es improbable en un hombre de 47 años ya que más de 90% de los adultos en EE UU tienen evidencias de infección por EBV antigua. (8)
La infección primaria por CMV es también improbable, ya que 50% a 60% de los adultos en EE UU tienen evidencias de infección pasada por CMV(9); este porcentaje está aumentado en hombres que tienen sexo con hombres. La infección primaria por CMV (aguda) generalmente no causa faringitis, o solo faringitis leve, y adenopatías no significativas, aunque se asocia universalmente a hepatitis, lo que no estuvo presente en este caso. Es improbable que este paciente haya adquirido una primoinfección aguda por CMV, aunque los tests para CMV deben ser llevados a cabo para descartar el diagnóstico de primoinfección por CMV. La meningitis aséptica es una rara complicación de mononucleosis por EBV o CMV.

Infección aguda por HIV
El paciente tiene una pareja masculina que es HIV-positivo. El paciente es sexualmente activo, no usa preservativos, y tiene un test negativo para HIV, 6 meses antes de la enfermedad actual. ¿El hecho interesante de que el paciente se mantuvo libre de HIV a pesar de años de exposición sugiere algún mecanismo protectivo contra la infección? La homocigocidad para la mutación de CCR5*32 confiere protección contra la infección HIV, y este polimorfismo está presente en 1% de las personas blancas. (10,11,12) Las cohortes de personas altamente expuestas, persistentemente seronegativas se han descripto en trabajadores sexuales (13,14,15) y en parejas serodiscordantes (uno (+) y otro (-). (16) Aunque los mecanismos de protección no son conocidos, hay hipótesis de que la exposición repetida al virus puede mejorar las defensas del huésped, de manera similar a como lo hacen las vacunas. Si el paciente no es resistente, su riesgo acumulativo de infección por HIV ha aumentado sustancialmente en este momento.
La presentación de este paciente incluye la mayoría de los síntomas y signos descriptos como síndrome retroviral agudo, e incluyen fiebre, cefalea, faringitis, náuseas y vómitos, anorexia, mialgia y artralgias, diaforesis y linfadenopatía (17,18) (Tabla 3). La meningitis aséptica ha sido reportada en 24% de los casos de infección aguda por HIV (18), y la miopericarditis ha sido también descripta. (19) La presencia de rash máculopapular, úlceras orales o genitales y cefalea intensa, pueden ayudar a distinguir este diagnóstico de otras enfermedades virales mononucleosis-like, aunque estos hallazgos no son específicos. La infección aguda por HIV da cuenta de 1% de los pacientes con enfermedad mononucleosis-like con anticuerpos heterófilos negativos (monotest negativo) (20) y alrededor de 1% de los pacientes con síntomas de enfermedad viral aguda que concurren a centros urbanos de medicina ambulatoria. (21) El diagnóstico de síndrome retroviral agudo requiere un alto índice de sospecha, y es raramente considerado en la presentación inicial, aún en poblaciones de alto riesgo. (18,22) Como en este caso, tomó varias consultas con el sistema de atención médica antes de que el diagnóstico se considerara.

Causas no infecciosas.
Las enfermedades reumáticas tales como lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Still, enfermedad de Kawasaki, granulomatosis de Wegener, y sarcoidosis pueden mimetizar un proceso infeccioso. La epistaxis y la hematuria en ausencia de trombocitopenia invitan a considerar granulomatosis de Wegener o sarcoidosis; sin embargo, el sedimento urinario no activo en este caso, hacen a la glomerulonefritis vasculítica improbable, y las imágenes radiológicas no sugieren sarcoidosis. El lupus eritematoso sistémico está asociado con enfermedad de sistema nervioso central, que típicamente ocurre en forma de psicosis o convulsiones, y es más común en mujeres jóvenes que en hombres.
La enfermedad de Still afecta ambos sexos igualmente y tiene una distribución etárea bimodal, de 15 a 25 y de 36 a 46 años, cercana a la edad de este paciente. Se caracteriza por un rash evanescente asalmonado que afecta el tronco y extremidades y que típicamente s e acompaña de fiebre, mialgias, artralgias, y faringitis, todos los cuales están presentes en este paciente. La pleuresía y la pericarditis no son comunes. Sin embargo, como el lupus, el inicio no es tan abrupto como en este caso, y la leucocitosis, hepatitis y esplenomegalia son comunes. Aunque está reportada la meningitis asociada a enfermedad de Still, (23) es extremadamente rara.

Resumen:
Visto en forma retrospectiva, la historia de exposición continuada al HIV, el inicio abrupto de la enfermedad, y la constelación de síntomas, transforma al diagnóstico de infección aguda por HIV el más probable de una larga lista. La infección aguda por HIV se caracteriza por un alto nivel de replicación viral, una caída transitoria del nivel de células T CD4+ y la aparición más tardía de anticuerpos antivirales específicos. Ocasionalmente, durante la declinación transitoria del nivel de células T CD4+ (y la inmunosupresión asociada), el paciente se puede presentar con una infección oportunista. Por lo tanto, cuando un paciente se presenta con un cuadro de infección aguda por HIV como este paciente, es importante determinar si la enfermedad está relacionada solo al HIV, o a otro patógeno oportunista concurrente. En este paciente, la presentación y los hallazgos son consistentes con infección aguda por HIV solamente. Para hacer el diagnóstico, un test de carga viral HIV tipo 1 (HIV-1) debe ser llevado a cabo e interpretado en conjunto con los tests de anticuerpos contra HIV-1.
Dr. Eric S. Rosenberg:
Dr. Peterson, podría usted darnos su impresión cuando usted vio a este paciente?

Dr. Scott L. Peterson (Infectología):
Los médicos que vimos a este paciente consideramos: sífilis secundaria, infección aguda por toxoplasma, CMV , o HIV los diagnósticos más probables. Dado que tenía frecuentes contactos sexuales con un compañero HIV+, nuestra mayor preocupación fue la de infección aguda por HIV presentándose como síndrome mononucleósico con meningitis.
Diagnóstico clínico:
Infección aguda por HIV
Diagnóstico del Dr. Sigall K. Bell's:

Infección aguda por HIV.
Discusión patológica:
Dr. Rosenberg: Este paciente tenía una extensa evaluación para patógenos comunes que causan síndromes mononucleósicos. El test específico para EBV fue negativo para IgM y positivo para anticuerpos IgG contra la cápside viral. El test de ácidos nucleicos en plasma para la detección de EBV DNA fue negativo. Esos resultados indican infección por EBV previa pero no aguda. En forma similar, los tests para CMV IgM fueron negativos y los CMV IgG fueron positivos, indicando exposición previa a CMV. La detección directa de CMV por medio de antigenemia fue negativa, descartando reactivación latente del virus.
La infección aguda por el HIV-1 se caracteriza por un ELISA negativo o débilmente positivo para anticuerpos HIV-1, y altos niveles de viremia detectados por medio de tests de ácidos nucleicos. Este paciente tiene altos niveles de viremia detectados por medio de tests de ácidos nucleicos. Este paciente tiene ELISA débilmente positivos para HIV-1 y HIV-2, y el Western blot fue negativo tanto para HIV-1 como para HIV-2. El test cuantitativo para ácidos nucleicos de HIV-1 fue positivo a un nivel de 45,7 millones de copias de RNA-HIV por mililitro de plasma. Tomados juntos, esos resultados son diagnósticos de infección de infección aguda por virus HIV-1. Al momento del diagnóstico, el paciente tenía un conteo absoluto de Células T CD4+ de 432/mm3, hallazgo consistente con declinación transitoria del conteo de células T CD4+, que es característico de la infección aguda por HIV-1. (17,24,25) Aunque el líquido cefalorraquídeo no fue testeado para HIV, la meningitis fue casi con seguridad secundaria a la infección aguda por HIV-1.

Discusión del manejo

Dr. Bell: La pregunta central en el manejo de este paciente es si debe recibir terapia antiretroviral o no durante la infección aguda por HIV-1. Esta pregunta no tiene una respuesta cierta hoy día, y cuál es la mejor conducta se desconoce. Hay varias razones para considerar la iniciación del tratamiento durante la infección por HIV-1. (25) Primero, el tratamiento antirretroviral ha demostrado suprimir la viremia en más de 95% de los pacientes (24) y así, puede ofrecer alivio sintomático al paciente enfermo con altos niveles de viremia(26) El tratamiento en este paciente pudo haber sido considerado en base a los hallazgos en la esfera neurológica (26) La razón más importante para considerar el tratamiento antirretroviral es la potencial preservación de las células T helpers, una respuesta inmune que puede ser crítica en las defensas orgánicas a largo plazo que supriman la replicación viral. (26,27,28) Ha sido sugerido que el tratamiento que es iniciado durante la infección aguda, y subsecuentemente discontinuado mejoraría el control de la replicación viral y establece un “set-point” bajo de carga viral. (29) Sin embargo, este efecto puede ser transitorio. (30,31)
No hay actualmente datos publicados de ensayos randomizados, de ensayos controlados que hayan comparado adecuadamente tratamiento contra no-tratamiento durante la infección aguda por HIV-1, y los beneficios clínicos a largo plazo de la terapia en esta etapa temprana de la infección son desconocidos. Además, la introducción de medicación antirretroviral durante la infección aguda, somete al paciente a un curso de tratamiento muchos años más largo que el que comienza el tratamiento cuando reúne los criterios standard para la iniciación del tratamiento en una persona con infección crónica por HIV-1. (32) Los pacientes que reciben terapia por más tiempo aumentan los riesgos de los efectos adversos de los medicamentos, así como efectos en la resistencia viral. En consecuencia, la tendencia actual en el tratamiento de la infección aguda por HIV-1 tiene en cuenta todos estos aspectos, así como las características personales del paciente, su conocimiento del pro y el contra de tratarse, así como de su colaboración y adherencia al tratamiento por mucho tiempo. (25,32) Independientemente de si se comienza o no el tratamiento, hacer diagnóstico de infección aguda, es un importante beneficio desde el punto de vista de la salud pública, ya que el conocimiento de estos pacientes altamente infectivos, y su adecuado manejo, limita la transmisión del virus desde estas personas con altos niveles de viremia característicos de la infección aguda por virus HIV. (16,33,34,35)
Dr. Rosenberg:
Dr. Peterson, usted trató a este paciente, cuál es su actual condición?
Dr. Peterson: Cuando los resultados de los cultivos del líquido cefalorraquídeo y los resultados de PCR para HSV fueron informados como negativos, se discontinuó el tratamiento. El estado general del paciente comenzó a mejorar lentamente, y fue dado de alta 5 días después del ingreso. El RNA de HIV fue informado positivo en el tercer día de internación, pero el diagnóstico de infección aguda por HIV fue establecido definitivamente 2 días después del alta, cuando el Western blot para HIV-1 fue informado como negativo. Cinco días después del alta, continuó teniendo cefaleas de gran intensidad, por lo que decidimos iniciar terapia antirretroviral para aliviar sus síntomas. Una formulación a dosis fija de efavirenz, tenofovir, y emtricitabina fue comenzado, con resolución de los síntomas dentro de 1 semana. Él no tuvo efectos colaterales y aproximadamente 6 meses después, su carga viral era de menos de 50 copias de HIV-1 RNA/ml de plasma, y su más reciente recuento de células-T CD4+ fue de 819 células/mm3.
Dr. Eugene P. Rhee (Internista): El nivel tan elevado de viremia afectó la decisión de tratarlo?
Dr. Bell: A menos que el nivel sea inusualmente bajo, lo cual podría estar significando que el paciente está controlando solo la replicación viral, la magnitud del pico de la viremia no debe en si mismo influenciar la decisión de tratar.

Dr. Viviany Taqueti (Internista): Porque piensa usted que el paciente tardó tanto tiempo en infectarse a pesar de la exposición repetida durante años? Usted piensa que él pueda tener un mecanismo de resistencia natural, o cree que pueda recientemente haber cambiado su conducta sexual?
Dr. Bell: Basándonos en que el paciente finalmente terminó contrayendo la infección, probablemente no tenga homocigocidad para la mutación del receptor de quimioquina CCR5 que es protectivo contra la infección con virus HIV con tropismo por CCR5 , la forma más comúnmente transmitida de HIV. No sabemos si él recientemente cambió su conducta sexual hacia formas más riesgosas. Una posible explicación es que su compañero se haya vuelto más infeccioso, debido a una mayor carga viral. Dado que la transmisión entre hombres que tienen sexo con hombres puede ocurrir durante 1 de cada 100 actos sexuales, dependiendo de la práctica sexual, (36,37) la chance de eventualmente infectarse es sustancial.

Diagnóstico definitivo:

Infección aguda por HIV-1

Traducido de: “A 47-Year-Old Man with Fever, Headache, Rash, and Vomiting”

Sigall K. Bell, M.D., and Eric S. Rosenberg, M.D.

Volumen 360: 1540-1548. April 9,2009. Number 15
Case record of The Massachusetts General Hospital.

Fuente de información
From the Division of Infectious Diseases, Beth Israel Deaconess Medical Center (S.K.B.); Infectious Disease Unit, Department of Pathology, Massachusetts General Hospital (E.S.R.); and the Departments of Medicine (S.K.B., E.S.R.) and Pathology (E.S.R.), Harvard Medical School.
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Mejor respuesta.

Una mujer de 54 años con diabetes mellitus tipo 1 presenta incremento de la frecuencia de los episodios de hipoglucemia mientras continúa recibiendo la misma dosis de insulina que utilizó durante los últimos 15 años. Tiene fatiga y letargia a pesar de que duerme de 10 a 12 horas durante la noche. Fue hospitalizada hace 4 meses por un dolor de pecho inexplicable y se efectuó una angiografía coronaria. No se pudo identificar una causa específica para el dolor y fue dado de alta sin un diagnóstico. Desde entonces ha estado libre de dolor.

Estudios de laboratorio:

Hematocrito 37%
Hemoglobina glicosilada 7,8%
Cortisol plasmático 25 ug/dl
Tiroxina total en plasma 3,1 ug/dl
TSH 41 ug/dl

El test que más probablemente pueda confirmar el diagnóstico es:

A) Hormona liberadora de tirotrofina.
B) Tiroglobulina sérica.
C) Autoanticuerpos tiroideos.
D) Péptido C.

Respuesta correcta: C

Objetivo educacional: reconocer las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo debido a enfermedad de Hashimoto subyacente precipitado por exposición al yodo en un paciente con diabetes mellitus tipo 1, y seleccionar el test que más probablemente confirme el diagnóstico.

La presente enfermedad de esta mujer de 54 años de edad comienza poco después del episodio de dolor de pecho. El manejo de este episodio incluyó la administración de yodo en forma de contraste radiográfico. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienen una frecuencia mucho mayor de enfermedad de Hashimoto asociada, especialmente entre las mujeres de más de 40 años. Los pacientes con enfermedad de Hashimoto son inusualmente susceptibles a desarrollar hipotiroidismo cuando son expuestos a grandes dosis de yodo estable. Por lo tanto, la medición de los autoanticuerpos tiroideos puede confirmar el diagnóstico de enfermedad de Hashimoto subyacente.
Un test de la hormona liberadora de tirotrofina sería de escaso valor, porque el nivel ya elevado de TSH nos brinda información adecuada para efectuar un diagnóstico de hipotiroidismo primario (tiroideo).
La determinación del nivel plasmático de tiroglobulina también sería de poco valor, y su medición es problemática en presencia de anticuerpos antitiroglobulina, los que están presentes en los pacientes con enfermedad de Hashimoto.
La medición del nivel plasmático de T3 tampoco nos brindaría mayor información. La T3 plasmática permanece dentro del rango normal hasta etapas muy avanzadas en el curso del hipotiroidismo, y muy rara vez brinda información específica acerca de la causa del hipotiroidismo. Una medición del péptido C no sería útil, y probablemente su nivel sería muy bajo en una diabetes mellitus tipo 1 de larga data.

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MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Cuál es el diagnóstico?

Una mujer de 45 años se presentó a la consulta con una historia de 10 años de infecciones recurrentes del tracto urinario. En el examen físico, se encontró una masa periuretral dura en la pared vaginal anterior. Una Rx de pelvis mostró un cálculo gigante, y la cistoscopía reveló una extrusión de la uretra posterolateral distal (Figura 1).

Cual es el diagnóstico?

La uretrografía y la ultrasonografía transvaginal confirmaron 2 divertículos, cada uno de los cuales contenía un cálculo.
La prevalencia estimada de los divertículos uretrales en mujeres adultas es entre 0,6 y 6%. La condición es usualmente diagnosticada entre los 20 y los 50 años. La causa permanece totalmente desconocida y va desde las alteraciones congénitas, traumáticas (instrumentación, parto) hasta enfermedades infecciosas. Las infecciones recurrentes y la obstrucción de las glándulas periuretrales conduce a formación de abscesos, que presumiblemente se drenan a la luz uretral, formándose así un divertículo. La formación asociada de cálculos es reportada en 1,5-10% de los casos.

Traducido de:
Giant calculi in urethral diverticula
Josef Beatrice, MD and Raeto T. Strebel, MD
Department of Urology, University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland
CMAJ. 2008 April 8; 178(8): 994.

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Mejor respuesta.

Una mujer de 32 años es internada en el hospital en un estado semicomatoso, con depleción de volumen y marcada disnea. Ella ha tenido diabetes mellitus tipo 1 durante 12 años y se quedó sin insulina 3 días atrás. Su glucemia es de 1075 mg/dl, el bicarbonato plasmático es de 4,5 meq/l, y los gases en sangre arterial incluyen una PCO2 de 23 y un pH de 6,90. El potasio plasmático es de 3,8 meq/l.
Luego de 4 horas de tratamiento con dosis estándares de insulina (10 unidades/hora), líquidos, cloruro de potasio intravenoso (10 meq/l), más 150 meq/l de bicarbonato de sodio, el pH de la paciente se incrementa a 7,10. Sin embargo, repentinamente desarrolla insuficiencia respiratoria seguida de paro cardíaco.

Cual es más probablemente el error de juicio terapéutico?

A) Se le administró demasiado cloruro de potasio y tuvo una supresión de toda la actividad del marcapaso cardíaco.
B) Se le administró demasiado poco cloruro de potasio y desarrolló una parálisis de los músculos respiratorios seguida de fibrilación ventricular.
C) Se le administró demasiado poca insulina ante una concentración de glucosa en plasma inusualmente elevada y desarrolló edema cerebral.
D) Se le administró demasiado bicarbonato, lo que llevó a acidosis de líquido cefalorraquídeo y supresión del centro respiratorio del tallo cerebral.
E) Se le debería haber administrado potasio bajo la forma de fosfato de potasio con el propósito de prevenir la parálisis de los músculos respiratorios debido a la hipofosfatemia causada por la administración de insulina.

Respuesta correcta: B

Objetivo educacional: reconocer las potenciales consecuencias del tratamiento con bicarbonato sobre las concentraciones de potasio en la cetoacidosis diabética.

La secuencia de eventos en esta paciente sugiere fuertemente un rápido desarrollo de hipopotasemia profunda. Ella tenía concentraciones plasmáticas de potasio en el rango inferior de lo normal al ser internada en el hospital, y las dosis estándar de insulina estimularon la usual transferencia de potasio desde el espacio extracelular hasta el intracelular. Sin embargo, esto se aceleró notablemente por el rápido incremento del pH arterial causado por la terapia con bicarbonato, lo que también promovió la entrada de potasio en las células a cambio de iones de hidrógeno. Esta catástrofe hubiera podido ser prevenida monitoreando a la paciente cada hora mediante la medición del potasio plasmático y el electrocardiograma, y administrando potasio adicional para mantener la concentración sérica al menos al mismo nivel que tenía en la admisión.
La hiperpotasemia sería muy improbable en estas circunstancias, y típicamente no causa una insuficiencia respiratoria antes del paro cardíaco. Este no es el cuadro clínico del edema cerebral, el que rara vez se ve en los adultos. El edema cerebral usualmente no se desarrolla hasta 8 a 12 horas después del tratamiento cuando el paciente muestra mejoría de los parámetros bioquímicos. Las manifestaciones incluyen cefalea, vómitos, agravamiento del estado mental luego de una mejoría inicial, diabetes insípida, y edema de papila. No hay una simple relación fisiológica entre las concentraciones de glucemia en la admisión y la cantidad de insulina requerida para revertir la cetoacidosis. En todo caso, la administración de grandes dosis de insulina puede haber empeorado las cosas al agravar la hipopotasemia. La administración de bicarbonato incrementa las concentraciones de bicarbonato plasmático y de Pco2. Este último difunde hacia el líquido cefalorraquídeo más rápidamente que el bicarbonato, por lo que puede haber una disminución transitoria del pH del líquido cefalorraquídeo. No obstante , no se han demostrado consecuencias clínicas de este fenómeno. Los signos clínicos de hipofosfatemia y de depleción de fosfatos usualmente no se producen tan rápidamente. Dado que la mayoría de los pacientes con cetoacidosis diabética tienen hipocloremia y una tendencia a la hiperfosfatemia en la admisión, la administración de cloruro de potasio es la elección inicial más lógica para reponer el potasio en la cetoacidosis diabética.


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MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Eritema nodoso.

Paciente de 34 años, sexo femenino que se interna en la sala de Clínica Médica del Hospital Angel Pintos de Azul el 02/03/2009.
Motivo de internación:
Aparición de nódulos dolorosos en región anterior de ambas piernas.
Enfermedad actual:Comienza hace 48 horas con malestar general, artromialgias generalizadas, y síndrome febril que la paciente interpreta como “estado gripal” por lo que decide guardar reposo. Veinticuatro horas después aparecen lesiones nodulares dolorosas en ambas piernas, con gran componente inflamatorio, eritema y calor local intensos, por lo que decide consultar a la guardia del Hospital. Se interpreta el cuadro como infeccioso y se la medica con amoxicilina/clavulánico VO. Al día siguiente vuelve a la guardia con persistencia de la sintomatología por lo que se decide su internación.
Antecedentes de enfermedad actual: Hace 20 días uno de sus hijos tuvo faringitis estreptocóccica documentada por hisopado de fauces. A la semana ella presenta un cuadro de odinofagia febril que se interpreta como faringitis estreptocóccica, y se trata con amoxicilina.
Antecedentes patológicos: no refiere
Antecedentes familiares : no relevantes
Examen físico:
Lo positivo del examen físico es la presencia en cara anterior de ambas piernas de nódulos subcutáneos, en número de 3 a 5 en cada pierna, de alrededor de 2 cm de diámetro, exquisitamente dolorosos a la palpación y cubiertos por eritema rojo violáceo.
El resto del examen físico es negativo
Se interpreta el cuadro como eritema nodosoSe le prescriben AINES con lo que se obtiene rápida mejoría por lo que se externa.
Se solicitaron
Hemograma, hepatograma, urea, creatinina. Hisopado de fauces, ASTO, PPD, factor reumatoideo, FAN, VDRL, HIV. Se solicitó asimismo Rx de tórax.
Los resultados de los estudios serán evaluados en el seguimiento por consultorio externo de Clínica Médica

Eritema nodoso

BackgroundEl eritema nodoso (EN) es una erupción aguda, nodular eritematosa, usualmente limitada a la cara anterior de las piernas. El EN crónico o recurrente es raro pero suele ocurrir.
El EN es presumiblemente una reacción de hipersensibilidad y puede ocurrir asociado a diversas enfermedades sistémicas o terapia con drogas, o bien puede ser idiopático. La reacción inflamatoria ocurre en el panículo.

Fisiopatología:El EN es probablemente una reacción de hipersensibilidad a una variedad de antígenos; no se han demostrado inmunocomplejos circulantes en las formas idiopáticas o no complicadas, pero pueden ser demostrados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. (1)

Frecuencia:Existe un pico de incidencia entre los 18 y los 34 años. La edad y la distribución por sexos varían de acuerdo a la etiología y la localización geográfica.
La incidencia de EN es de 1 a 5/100.000 habitantes/año. En Inglaterra la incidencia es de 2,4/10.000/año

Morbi/mortalidad:La mayoría de los cuadros de EN se resuelve sin reacciones adversas.
Sexo:Las mujeres se afectan más a menudo que los hombres, en una de 4:1.

Edad:El EN puede ocurrir en niños y en pacientes de más de 70 años, pero es más común en adultos jóvenes de 18 a 34 años.

Clínica:La fase eruptiva del EN comienza con síndrome gripal, fiebre, y dolorimiento generalizado. Las artralgias pueden preceder a la aparición de la erupción o ser simultáneas con ellas. La mayoría de las lesiones de EN inducidas por infección curan dentro de las 7 semanas, pero la enfermedad activa puede durar hasta 18 semanas. En contraste, 30% de EN idiopáticos pueden durar más de 6 meses. La enfermedad febril con hallazgos dermatológicos se caracteriza por un inicio abrupto de la enfermedad con fiebre inicial, seguido por rash doloroso dentro de 1-2 días.

Examen físico:Las alteraciones en el examen físico se circunscriben al compromiso cutáneo y articular.

Lesiones cutáneas primarias:
Las lesiones comienzan como nódulos rojos dolorosos. Los bordes de las lesiones no son bien definidos, y el tamaño de las lesiones varían entre 2 y 6 cm. Durante la primer semana, las lesiones se ponen tensas, duras, y dolorosas; durante la segunda semana pueden hacerse fluctuantes, como abscesos, pero no supuran, ni se ulceran. Las lesiones individuales duran aproximadamente 2 semanas, pero ocasionalmente continúan apareciendo lesiones nuevas hasta 3 a 6 semanas. El dolor en las piernas y la inflamación de los tobillos pueden persistir varias semanas.

Distribución de las lesiones de piel:
Característicamente, las lesiones aparecen en la cara anterior de las piernas; sin embargo, pueden aparecer en diversos sitios.

Color de las lesiones de piel:
Las lesiones cambian de color en la segunda semana desde un color rojo brillante hasta un color azulado pálido. A medida que se reabsorben las lesiones el color varían a un tono amarillento, asemejándose a la evolución de un hematoma traumático. Desaparecen en 1 a 2 semanas con descamación de la piel que recubre las lesiones.

Nódulos hiliares:
La aparición de adenopatías hiliares puede desarrollar como parte de la reacción de hipersensibilidad en el EN. La adenopatía hiliar bilateral está asociada con sarcoidosis, mientras que cuando son unilaterales pueden ocurrir en infecciones o neoplasias.

Articulaciones:
Las artralgias ocurren en más de 50% de los pacientes y comienzan durante la fase eruptiva o precede a la erupción en 2 a 4 semanas. Eritema, inflamación y dolor ocurren en la articulación, a veces con derrame articular. La rigidez articular matinal es común. Puede afectarse cualquier articulación, pero los tobillos, rodillas y muñecas son los más comúnmente afectados. La sinovitis se resuelve en pocas semanas, pero el dolor articular y la rigidez pueden durar más de 6 meses. No hay cambios articulares destructivos. El líquido articular es acelular, y el factor reumatoideo es negativo

Etiología:

La mayoría de los pacientes con EN tienen evidencias de infección estreptocócica; en tal caso, el único tratamiento es el sintomático para aliviar el dolor. Sin embargo, entre un 15% a un 40% de los casos, el EN representa un signo temprano de una variedad de infecciones, enfermedades del tejido conectivo, y otros trastornos inflamatorios (ver más abajo) (1,3,6). La frecuencia con que diferentes enfermedades han estado asociadas a EN varían de acuerdo a la población estudiada, por lo tanto, una cuidadosa historia clínica constituye el aspecto más importante del manejo de un paciente con EN.

Anatomía patológica:Histológicamente el EN es una paniculitis que compromete los septos de la grasa subcutánea sin vasculitis asociada, aunque a veces hay cambios inflamatorios en los pequeños vasos. La inflamación septal típica, con respeto por los lóbulos se muestran en la figura.

Diagnóstico:

El diagnóstico de este trastorno es más a menudo clínico, y la biopsia solo es requerida en casos atípicos (por ejemplo, pacientes sin lesiones en las piernas, persistencia más de 6 a 8 semanas, o desarrollo de ulceración). En áreas donde la tuberculosis es endémica, la biopsia puede ser requerida, ya que el organismo puede ser identificado en el material de biopsia (13,15). Cuando la biopsia es obtenida, es crucial obtener una muestra incisional profunda; el punch, a menudo produce muestras insuficientes e inadecuadas para el diagnóstico (11,16)
Los siguientes tests diagnósticos son recomendados para ayudar a establecer la causa probable o la presencia de una enfermedad asociada (5,17).
1) Hemograma completo
2) Enzimas hepáticas (aminotransferasa, FAL), bilirrubina, albúmina.
3) Urea y creatinina.
4) Antiestreptolisinas-O, repetida 2 a 4 semanas después para medir si hay cambio de títulos.
5) Rx de tórax, buscando adenopatías hiliares u otra evidencia de sarcoidosis o infección fúngica.
6) PPD.

Diagnóstico diferencial:El EN puede ser confundido con otras formas de paniculitis, especialmente vasculitis nodulares (también llamado eritema indurado), la enfermedad de Weber-Christian, las infecciones subcutáneas debidas a bacterias u hongos, la tromboflebitis superficial, y las vasculitis cutáneas. (12,18,22).

Eritema indurado:También llamado paniculitis nodular, enfermedad de Bazín, y vasculitis nodular, es el primer diagnóstico diferencial que debe hacerse frente a un paciente con nódulos inflamatorios de menos de 8 semanas de duración que comprometen las piernas. Algunas series de casos reportan diferencias clínicas entre vasculitis nodular (eritema indurado). Se describe que el eritema indurado de Bazín afecta más comúnmente la parte posterior de las piernas, y tiene más tendencia a la ulceración y a la recurrencia (9,23,24). Otras series, sin embargo, han mostrado considerable superposición entre ambas entidades (25). La tuberculosis es la causa más frecuente de vasculitis nodular (eritema indurado).

Paniculitis de Weber-Christian:La paniculitis de Weber-Christian (paniculitis recidivante febril no supurada) es una enfermedad inflamatoria infiltrativa de la grasa que habitualmente ocurre en mujeres jóvenes. Se caracteriza por nódulos dolorosos de la piel que a menudo se asocian con síntomas constitucionales u otros síntomas tales como fiebre, artralgias y mialgias(26)
Se describe que la mayoría de los pacientes finalmente han terminado de reclasificarse como otra entidad, como EN, otras formas de paniculitis, y tromboflebitis superficial (27). Así, el epónimo de esta condición puede desaparecer rápidamente como una entidad clinico-patológica definida.

Otras:Las restantes entidades que se plantea diagnóstico diferencial con EN incluyen:
1) Tromboflebitis superficial.
2) Vasculitis cutánea.
3) Infección subcutánea con bacterias típicas tales como staphylococos, y menos comúnmente agentes infecciosos que producen linfangitis nodular (Sporothrix schenckii, Nocardia brasiliensis, Mycobacterium marinum, Leishmania braziliensis, and Francisella tularensis) [20,28].
4) Granuloma anular subcutáneo.

La confusión clínica entre todas estas entidades ocurre solo en una minoría de casos. Así, en áreas donde la tuberculosis no es endémica, la biopsia puede reservarse para los casos atípicos mencionados antes (por ejemplo pacientes sin lesiones en las piernas, persistencia más allá de 6 a 8 semanas, o desarrollo de ulceración). (21)

Causas de EN:
La bibliografía representativa en cuanto a etiología del EN en los últimos 50 años se muestra en las siguientes referencias(1,3,5,6,10,29,30). Otros estudios fueron omitidos por antiguos (8,31) por no claros (32,33), o por protocolos diagnósticos no especificados o por estar demasiado enfocados a descartar una entidad determinada (4,7)
Como se mencionó antes, la infección estreptocócica es la más prevalente en todas las series. En Europa y en Norteamérica, la sarcoidosis constituye una causa frecuente de EN, mientras que la tuberculosis permanece siendo una causa importante en otras regiones del mundo. Por lo tanto, los estudios que pueden ser útiles para excluir estas entidades son los títulos de antiestreptolisinas (ASTO), PPD, y Rx de tórax (17) El embarazo y los anticonceptivos orales explican una minoría de casos, mientras que la enfermedad inflamatoria intestinal, el linfoma de Hodgkin, y la enfermedad de Behcet, aparecen esporádicamente en alguna serie de casos.

Causas dominantes de ENFaringitis estreptocócica:La faringitis estreptocócica probablemente represente la causa más frecuente de EN a lo largo del mundo; sin embargo, como lo sugiere un estudio (5) utilizando criterios diagnósticos estrictos para infección estreptocócica, pueden revelar que otras causas de infecciones de las vías aéreas superiores han estado presentes y no la infección estreptocócica.
En las series de casos, los casos atribuidos a faringitis estreptocócica incluyen una mezcla de casos “definidos” (cultivos positivos o cambios del título de ASTO) y casos “probables”. Los casos definidos dan cuenta de poco más de la mitad de los casos. Muchos de estos pacientes de las series de casos exhiben evidencias serológicas de reciente infección estreptocócica en ausencia de síntomas de faringitis. Así, la evaluación de todo paciente con EN debe incluir un hisopado faríngeo con cultivo y un título de ASTO.

Idiopático
Los casos idiopáticos representan el 16% al 72% de los casos de EN según las series. EN idiopático es un diagnóstico de exclusión; la mayoría de otos diagnósticos asociados con EN deben ser descartados con una detallada historia clínica, examen físico, Rx de tórax, hisopado faríngeo con cultivo, titulación de ASTO, así como biopsia de piel en casos atípicos. Sin embargo, el seguimiento clínico debe continuar en el tiempo, para descartar la aparición tardía de condiciones tales como enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis primaria, linfoma enfermedad de Behcet; El EN puede preceder a estas entidades en meses a años.
La mayoría de otras condiciones asociadas a EN pueden ser considerados en términos de dos patrones diagnósticos:
1) EN asociado con adenopatía hiliar.
2) EN acompañado por sintomatología gastrointestinal.

Eritema nodoso con adenopatía hiliar:Un número de trastornos se pueden presentar con EN y adenopatía hiliar. La sarcoidosis es el trastorno clásico de esta categoría, pero también la tuberculosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis, yersiniosis y las infecciones por chlamidophyla pneumoniae

Sarcoidosis:La prevalencia de sarcoidosis entre pacientes con EN varía geográficamente. Entre pacientes descendientes del norte de Europa, el EN ocurre comúnmente como presentación de la enfermedad y representa en estos casos un buen pronóstico (34,35) En contraste, el EN es un hallazgo menos común de sarcoidosis en pacientes de otros background étnicos y no implica un pronóstico favorable (34,36-41) Las series de Tailandia y Singapur no reportaron sarcoidosis en su casuística, y la serie Israelí incluye solo un caso atribuible a sarcoidosis.
El síndrome de Lofgren es definido como la tríada de adenopatías hiliares, poliartritis aguda y EN. Los pacientes con EN tienden a ser mujeres, y poseen el alelo HLA-DR3 , y tienen compromiso multiarticular. (42) El síndrome de Lofgren es usualmente autolimitado; el EN típicamente desaparece en semanas hasta 2 meses. (43)
La presencia de artritis en un paciente con EN y adenopatías hiliares no asegura el diagnóstico de sarcoidosis. Como se discute más abajo, la histoplasmosis, coccidioidomicosis, yersiniosis, y Chlamydophila (antiguamente llamada Chlamydia) pneumoniae pueden producir esta constelación de hallazgos. El diagnóstico diferencial en tales casos debe ser estrechado en base a tests de laboratorio de acuerdo a la zona geográfica. La presencia de artritis de tobillo bilateral (44,45) o uveítis (46,47) sugiere fuertemente el diagnóstico de sarcoidosis en pacientes con EN y adenopatías hiliares bilaterales.

Tuberculosis:La tuberculosis, antiguamente era la causa más prevalente como causa de EN (8,31,48). Actualmente, la prevalencia de tuberculosis entre pacientes que presentan con EN ha disminuido marcadamente; sin embargo, series de casos más recientes como la de Israel (2), Tailandia (10), Francia (3), Grecia (29), España (5), y Singapur (30), reportaron al menos 1 caso.
Las adenopatías hiliares debida a tuberculosis ocurren en el contexto de la primoinfección tuberculosa (46,47); la primoinfección es la causa de la mayoría de los EN relacionados con tuberculosis (1,6,8,31,49). Los pacientes se pueden presentar con una Rx de tórax normal, y una PPD negativa. Así, los pacientes deben ser seguidos varios meses para pesquisar cambios radiológicos o seroconversión de la PPD.

Coccidioidomicosis:
La coccidioidomicosis ocurre en regiones áridas de los EE UU, así como en Méjico, América Central y Sudamérica. El EN ocurre aproximadamente en 5% de todas las personas infectadas con coccidioidomicosis (50); la prevalencia aumenta a 15%-40% en pacientes con presentaciones agudas y sintomáticas (50,52) La coccidioidomicosis aguda frecuentemente causa artralgias o artritis (52) y puede aún completar la tríada del síndrome de Lofgren con, EN asociado a adenopatía hiliar bilateral y artritis (53). En forma similar a la sarcoidosis, el EN ocurre más comúnmente en pacientes de raza caucásica, y representa un pronóstico más favorable en términos de riesgo de infección crónica diseminada (52,54)

Histoplasmosis:Durante un brote masivo de histoplasmosis en Indiana de 1978 a 1979, 18 de 435 laboratorios presentaron casos de EN (55). En dos brotes de histoplasmosis anteriores, el eritema multiforme ocurrió más frecuentemente que EN, pero las dos manifestaciones muy frecuentemente ocurrieron juntas. (56,57) El EN usualmente ocurrió en la primera o segunda semana de enfermedad, aunque las lesiones precedieron a las manifestaciones pulmonares en 1 a 2 semanas en una minoría significativa de los pacientes .(57) La histoplasmosis aguda puede mimetizar el síndrome de Lofgren cuando se presenta con la tríada de EN, adenopatías hiliares, y artritis. (58)

Linfoma de Hodgkin:Un paciente de las serie de Escocia se presentó con adenopatía mediastinal atípica para sarcoidosis y posteriormente se diagnosticó como enfermedad de Hodgkin. Dos series de casos de habla no inglesa mencionan casos únicos de EN debido a linfoma no Hodgkin. (59,60) Otros reportes de la asociación de linfoma de hodgkin o linfoma no Hodgkin describen una historia de EN recurrente o persistente. Así, mientras el EN idiopático puede recurrir, el EN persistente o recurrente debe sugerir rápidamente linfoma de Hodgkin o no Hodgkin, y posiblemente linfoma de células-T con infiltración directa de la piel. (25,66)

Infección por Chlamydophila:La primera asociación entre EN y chlamidophila fue en una caso de Psitacosis, pero la literatura inglesa reporta solo algunos pocos casos (69,70) Otras infecciones por chlamidophila subsecuentemente emergieron como causa de EN, particularmente Chlamydophila pneumoniae. (71,73) Los 11 pacientes en uno de esos reportes describieron trastornos respiratorios en el momento de diagnóstico de EN. (71) Una serie más reciente, sin embargo, describe 3 de 7 pacientes consecutivos con diagnóstico presuntivo de síndrome de Lofgren (debido a sarcodosis) en quienes se demostró la presencia de C pneumoniae en base a estudios serológicos y respuesta al tratamiento (74) La serie de casos de Francia y otros dos reportes (71,75) describe casos de EN atribuibles a C trachomatis ; el linfogranuloma venéreo también ha sido reportado como causa de EN (76,77).

Yersiniosis:La yersiniosis fue primero descripta como causas de EN en 1970 (78). De hecho, puede ser una causa frecuente de EN en el norte de Europa (4,79) Solo 1 paciente de toda la serie de casos recibió este diagnóstico, y yersinia es probablemente una causa rara de EN en Norte América (80). Es interesante que la yersiniosis puede presentarse como adenopatía hiliar y EN en ausencia de síntomas gastrointestinales. (81)
Blastomicosis:Se ha puesto atención en la blastomicosis como causa de EN después de un brote de blastomicosis en 1950 (82); casos más recientes han sido reportados (83). En todos esos pacientes, el EN desarrolló después de síntomas pulmonares.

Eritema nodoso acompañado por síntomas gastrointestinales:Hay un número de trastornos en los que se combina la presencia de EN con síntomas gastrointestinales como: 1) enfermedad inflamatoria intestinal (EII) donde el EN ocurre en el contexto de actividad inflamatoria intestinal, 2) enfermedad ded Behcet, 3) infección por yersinia enterocolítica (puede mimetizar la EII u ocurrir sin síntomas gastrointestinales) 4) infección por salmonella, campylobacter, shigella, (siempre la diarrea está presente), 5) pancreatitis.


Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (84,85).
Al menos un caso de EII apareció en cuatro de la serie de casos en la tabla 1 (2,3,6,17) y en otra serie de casos (33,86) El EN ocurre más comúnmente con enfermedad de Crohn que con colitis ulcerosa. La presencia de EN puede ser indicativa de enfermadad más compleja; en una serie de casos, las complicaciones penetrantes gastrointestinales fueron más prevalentes en pacientes con EN (87).
Tres de los pacientes se presentaron con historias de EN previo, al menos un año antes de desarrollar síntomas gastrointestinales. Típicamente , sin embargo, el EN desarrolla coincidentemente con los brotes gastrointestinales de actividad inflamatoria (88), en contraste al pioderma gangrenoso, que comúnmente tiene un curso independiente de actividad gastointestinal.
El tratamiento dirigido a la EII usualmente resulta en la eliminación del EN. Los glucocorticoides sistémicos pueden ser necesarios en presencia de lesiones refractarias que, o preceden a los síntomas, o que ocurren durante la fase de remisión de la EII, pero su uso requiere un diagnóstico firmemente establecido de EN debido a EII. El ioduro de potasio ha sido reportado como efectivo para EN refractario debido a EII.

Enfermedad de Behcet:La enfermedad de Behcet puede causar hallazgos mucocutáneos y gastrointestinales como la enfermedad de Crohn (90,92), así como un riesgo aumentado de eventos trombóticos (93) Cuatro de las series de casos reportaron más de un paciente con enfermedad de Behcet como causa de EN (10,17,29,30) Los tres pacientes de la serie de Tailandia no tuvieron historia previa de síntomas gastrointestinales pero desarrollaron úlceras orogenitales simultáneamente con el EN.
Un estudio mostró que 5 de 18 pacientes con enfermedad de Behcet se presentaron con EN meses a años antes de que se presenten las úlceras oculares-orales y genitales (96)
La enfermedad de Behcet puede ser desencadenada por la exposición a agentes infecciosos tales como la infección estreptocócica (97). Así, es posible que los pacientes adquieran el EN debido a infección estreptocócica reciente y que después subsecuentemente desarrollen enfermedad de Behcet, tengan la misma base etiológica.

Gastroenteritis bacteriana:Numerosos reportes documentan EN asociado a gastroenteritis, incluyendo especies de Salmonella (98-103) así como vacunación para tifoidea)(104), Campylobacter (99,105,106), y Shigella (107,108). La yersiniosis da cuenta de una sustancial proporción de casos en varias series norte Europeas (79,86,109). Los pacientes de con EN debido a yersinia pueden presentarse con o sin diarrea (78,81), pero en todos los casos, establecer el diagnóstico requiere test serológicos para anticuerpos contra yersinia (78,79,81), ya que los cultivos son negativos aún en pacientes sintomáticos. El EN debido a infección por yersinia no parece requerir terapia antibiótica (3,78,81) aún cuando se acompañe de sintomatología gastrointestinal. Los propósitos de establecer este diagnóstico (o de cualquier otra infección gastrointestinal bacteriana) descansa fundamentalmente en la preocupación de descartar una enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

Pancreatitis:La pancreatitis es una causa poco frecuente de paniculitis (9,19) y solo raramente produce un cuadro clínico que recuerda al EN. Un paciente de una serie de casos en la tabla 1 aparentemente tuvo pancreatitis, aunque no se proveyeron detalles. La mayoría de los casos reportados en la literatura describen pacientes con lesiones EN-like al momento de la presentación con pancreatitis obvia,(110,111), o días a semanas en el curso de una pancreatitis. Un reporte, sin embargo, describe un paciente que desarrolló lesiones EN like dos semanas antes a la presentación con pancreatitis. (112)

Enfermedad de Whipple:
La enfermedad de Whipple fue omitida de la tabla 3, debido a su rareza, pero un reporte describe un paciente con enfermedad de Whipple probada con biopsia que se presentó con nódulos subcutáneos que recordaban al EN en el contexto de trastornos gastrointestinales crónicos (113).

Otras condiciones asociadas con EN:Una variedad de otras condiciones pueden estar asociadas con EN:

Embarazo y anticonceptivos orales:
El embarazo y los anticonceptivos orales están a menudo citados como causa de EN; tres de las series reportaron al menos un caso. La concentración de casos de EN entre mujeres de edad reproductiva aumenta la posibilidad de asociaciones coincidentes o casuales. Sin embargo, la asociación temporal en varios reportes, incluyen recurrencia de EN con cada embarazo o con la vuelta al consumo de anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal (114-119). Todo esto argumenta a favor de su asociación causal.

Medicamentos:Los medicamentos son a menudo citados como causa de EN (2,10,17). Descartar la pura coincidencia es a menudo dificultoso, ya que los pacientes reciben frecuentemente antibióticos, antipiréticos en el contexto de fiebre y síndrome gripal que acompaña al EN. Las sulfas, en particular aparecen comúnmente en la lista de las causas de EN, pero el único reporte detallado de esta asociación se refiere a pacientes que reciben sulfas por lepra y que presentaron un cuadro EN-like asociado a lepra. (120) Medicaciones prescriptas comúnmente, asociadas con EN (aunque solo raramente) son omeprazol (121,122) vacuna de hepatitis B (123-127), e isotretinoina (128-130). Un paciente desarrolló EN siguiendo a la exposición a dos diferentes antagonistas del receptor de leukotrieno, zafirlukast y montelukast (131).

Lepra:
La lepra es una importante causa de EN en ciertas partes del mundo. Una serie de 60 pacientes con EN reportaron en un 8% ser secundarios a lepra, pero no indican si algún paciente se presentó con EN después de l diagnóstico de lepra (32).
Un trastorno distinto del EN, el eritema nodoso leproso, puede ocurrir en pacientes con lepra y puede representar una reacción de hipersensibilidad o por inmunocomplejos. A diferencia del típico EN , el eritema nodoso leproso frecuentemente forma pústulas y se ulcera (ver figura 3) Una gran revisión de pacientes con lepra documentaron que 6% de pacientes tuvieron eritema nodoso leproso al momento del diagnóstico, además de la aparición tardíamente durante el curso de la enfermedad, aunque en estos casos relacionado probablemente con el uso de antibióticos (132).

Eritema nodoso leproso

Lupus eritematoso sistémico:
El LES aparece en muchas listas de diagnóstico diferencial de pacientes con EN, pero reportes de esta asociación son muy raros. Una serie de casos menciona dos pacientes con EN recurrentes y elevado título de autoanticuerpos quienes recibieron diagnóstico de “LES variante”, aunque no se proveen más detalles. (6) Tres grandes estudios de cohortes describen hallazgos clínicos y serológicos de LES no reportaron ocurrencia de EN (133-135). Un reporte describió dos pacientes que reunían criterios de LES después de presentarse con paniculitis; las lesiones de piel recordaban al EN en estos pacientes (136).
Otras vasculitis o enfermedades de tejido conectivo:
Ninguna de las series de casos reportadas para EN encontraron vasculitis o enfermedades del tejido conectivo además de la enfermedad de Behcet. Una serie de anatomía patológica con nódulos inflamatorios en piernas reportó 2/134 pacientes con periarteritis nodosa y 1/134 pacientes con síndrome de Churg Strauss (25). Otras enfermedades del tejido conectivo que pueden raramente causar EN incluyen la enfermedad de Takayasu (127,137), la policondritis recidivante (138,139), y la granulomatosis de Wegener (140)

Infección dermatofítica:La infección micótica superficial fue listada como causa de EN (ver tabla 1) (1), así como en otra serie de pacientes con EN (33). Otro reporte describe cinco casos en los que el EN aparecía en el contexto de infección por Trichophyton documentada, y, en varios casos el nuevo desafío a antígenos de Trichophyton reprodujo una lesión de EN (141)

Infección dentaria:La infección dentaria ha sido raramente reportada en la literatura como causa de EN. La serie de casos de Egipto cita un caso de EN atribuible a infección dentaria, aunque no provee detalles del caso (32) Un reporte de Alemania describe cuatro pacientes con EN, débilmente convincentes, atribuibles a periodontitis y reciente extracción dentaria o infección dentaria franca (142)

Infección por HIV:Ninguna serie de casos ha examinado específicamente EN en pacientes con infección por HIV, pero dos reportes describen pacientes HIV positivos con EN en el contexto de tuberculosis (143,144), y un artículo en Alemán describe EN en un paciente HIV positivo en ausencia de otra causa aparente 8145).

Sífilis:La sífilis se encuentra en las antiguas listas de diagnóstico diferencial para EN (146). Sin embargo, la asociación todavía existe como una variante de la sífilis secundaria. (147,148)

Enfermedad por arañazo de gato:Entre los pacientes con enfermedad por arañazo de gato, debida a infección con Bartonella henselae, EN es un evento muy infrecuente. En un estudio de 841 pacientes en Israel con antecedentes de enfermedad por arañazo de gato y evidencia serológica de infección con B henselae, la incidencia total fue de 2,7%. Sin embargo, en los pacientes que tenían compromiso articular, la incidencia fue de 20%.

Otras causas:Una no explicada asociación entre síndrome de Sweet ha sido reportada en varios informes (150-152), y apareció en dos pacientes de la reciente serie Española (17). La serie Española también reportó un caso debido a Brucella abortus, previamente reportada como causa de EN en solo un caso. Las series de Nueva York y Singapur reportaron un caso de gonorrea cada una de ellas. Otros reportes de casos refieren varias enfermedades infecciosas así como mastitis granulomatosa (153-155).

Tratamiento:El EN es usualmente autolimitado y se resuelve sin tratamiento, por lo tanto el tratamiento es sintomático.
El alivio del dolor asociado al EN que casi siempre se acompaña de artralgias puede incluir AINES(156), e ioduro de potasio (360 a 900 mg/día en tres dosis divididas) (89,157,-159) El ioduro de potasio como tratamiento del EN fue “redescubierto” después de reportes de éxitos terapéuticos con otras formas de paniculitis (160,161), que habían sido reportadas por los dermatólogos por años. El mecanismo de efecto del ioduro de potasio en EN no se conoce.
La evidencia de la eficacia de los tratamientos farmacológicos para EN en lugar de la simple observación se basa exclusivamente en pequeños estudios observacionales haciendo difícil recomendar terapéuticas. La elección del agente, dosis, y duración permanecen actualmente siendo basadas en el criterio médico.
Glucocorticoides:
Son usualmente innecesarios para el EN idiopático. La decisión de administrar corticoides se basa en el juicio clínico. En la decisión de usarlos influye el deseo de aliviar rápidamente las molestias del paciente, contra la posibilidad de enmascarar una condición neoplásica inflamatoria, o infecciosa (con la tuberculosis en el peor de los escenarios)

AutoresJeanette L Hebel, MD, Department of Dermatology, Lancaster General Hospital
Jeanette L Hebel, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology and American College of Mohs Surgery
Disclosure: Nothing to disclose
Coautores
Thomas Habif, MD, Adjunct Professor, Department of Internal Medicine, Section of Dermatology, Dartmouth Medical School
Thomas Habif, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology and New Hampshire Medical Society
Disclosure: Nothing to disclose
Medical Editor
Timothy McCalmont, MD, Director, UCSF Dermatopathology Service, Professor of Clinical Pathology and Dermatology, Departments of Pathology and Dermatology, University of California at San Francisco
Timothy McCalmont, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha, American Medical Association, American Society of Dermatopathology, California Medical Association, College of American Pathologists, and United States and Canadian Academy of Pathology
Disclosure: Apsara Consulting fee for Independent contractor
Pharmacy Editor
David F Butler, MD, Professor of Dermatology, Texas A&M University College of Medicine; Chair, Department of Dermatology, Director, Dermatology Residency Training Program, Scott and White Clinic
David F Butler, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha, American Academy of Dermatology, American Medical Association, American Society for Dermatologic Surgery, American Society for MOHS Surgery, Association of Military Dermatologists, and Phi Beta Kappa
Disclosure: 3M Pharmaceutical Grant/research funds for Other; Graceway Pharmaceuticals Grant/research funds for Other
Managing Editor
Edward F Chan, MD, Clinical Assistant Professor, Department of Dermatology, University of Pennsylvania School of Medicine
Edward F Chan, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology, American Society of Dermatopathology, and Society for Investigative Dermatology
Disclosure: Nothing to disclose
CME Editor
Joel M Gelfand, MD, MSCE, Medical Director, Clinical Studies Unit, Assistant Professor, Department of Dermatology, Associate Scholar, Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania
Joel M Gelfand, MD, MSCE is a member of the following medical societies: Society for Investigative Dermatology
Disclosure: AMGEN Consulting fee for Consulting; AMGEN Grant/research funds; Genentech Consulting fee for Consulting; Centocor Consulting fee for Consulting; Centocor Grant/research funds; Covance Consulting fee for Consulting; Shire Consulting fee for Consulting
Chief Editor
Dirk M Elston, MD, Director, Department of Dermatology, Geisinger Medical Center
Dirk M Elston, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology
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