Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul |
Paciente femenina de 50 años, sin antecedentes personales de
importancia, con lesiones asintomáticas de cinco meses de evolución en dorso de
manos.
El diagnóstico clínico e histopatológico fue
compatible con granuloma anular.
GRANULOMA ANULAR
El granuloma anular (GA) es una dermatosis
inflamatoria benigna. T. Colcott Fox descrita por primera vez granuloma anular
en 1895; sin embargo, no hasta 1902 hizo Radcliffe-Crocker etiquetarlo como
granuloma anular.
El granuloma anular es relativamente enfermedad
común que se produce en todos los grupos de edad, pero es raro en la infancia.
Se caracteriza clínicamente por pápulas dérmicas y placas anulares (ver la
imagen de abajo). La causa exacta es desconocida. El examen histológico revela
focos de colágeno degenerativos asociada con la inflamación granulomatosa
empalizada.
Las siguientes variantes clínicas se reconocen:
Granuloma anular |
GRANULOMA ANULAR LOCALIZADO: Esta es la forma más
común. Localizada granuloma anular se caracteriza por lesiones violáceas de
hasta 5 cm de diámetro de color piel. Por lo general, la epidermis ha atenuado
marcas superficiales. Puede haber formas anulares con pápulas o nódulos
solitarios. Localizada granuloma anular tiene una predilección por los pies,
los tobillos, las extremidades inferiores, y las muñecas.
Granuloma anular localizado |
Granuloma anular localizado |
GRANULOMA ANULAR GENERALIZADO: Esta forma se produce
predominantemente en los adultos. El tronco es a menudo involucrados, así como
el cuello, las extremidades, cara, cuero cabelludo, palmas y plantas de los
pies. Las lesiones van desde pápulas generalizadas, placas anulares a grandes
parches, descoloridos con una variedad de coloración de amarillo a violáceo.
Granuloma anular generalizado |
Granuloma anular generalizado |
GRANULOMA ANULAR SUBCUTÁNEO: [ 1 ] : Esta forma se
produce predominantemente en los niños. El granuloma anular subcutáneo se
caracteriza por la presencia de nódulos duros y firmes en la dermis profunda o
tejidos subcutáneos, con lesiones aisladas que miden de 5 mm a 4 cm de
diámetro. Son frecuentes en la región de la tuberosidad anterior de la tibia,
tobillos, dorso de pies, glúteos, manos, cuero cabelludo, y párpados.
GRANULOMA ANULAR PERFORANTE: [ 2 ] : Esta forma es
muy rara. El granuloma anular perforante, generalmente localizado en dorso de manos
y dedos pero puede ser generalizado en
el tronco y las extremidades. Una variedad de pápulas umbilicadas superficiales
desarrollar, con o sin supuración, que se curan con cicatrices.
ERITEMA DÉRMICO ARCUATO: Esta es una forma poco común
de granuloma anular que se manifiesta como manchas eritematosas infiltradas que
pueden formar anillos grandes, hiperpigmentados con centromás claro.
Algunas autoridades consideran granuloma actínico
(AG) para ser un subconjunto de granuloma anular, pero otros lo ven como una
entidad separada,aunque relacionada. [ 3]
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos patogénicos propuestos para granuloma
anular incluyen la inmunidad mediada por células (tipo IV), vasculitis compleja
inmune, y una anormalidad de los monocitos de tejido. Algunos otros mecanismos
posibles incluyen degeneración primaria del tejido conjuntivo que conduce a inflamación
granulomatosa, reacción inmune mediada
por linfocitos con activación de
macrófagos, y la degradación mediada por citoquinas de tejido conectivo.
EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia de granuloma anular en la población
general es desconocida. El granuloma anular no tiene predominio en una
determinada raza, etnia, o área geográfica.
El granuloma anular localizado es el más común entre
los diversos subtipos. De todos los pacientes con granuloma anular, 9-15% tiene
la variante generalizada. El granuloma anular
perforante se ha informado que tienen una prevalencia de 5% entre los subtipos
de granuloma anular; Además, los informes sugieren que esta variante puede ser
más común en las islas de Hawai.
SEXO
Las mujeres se ven afectadas por el granuloma anular
doble de frecuencia que los hombres.
AÑOS
Granuloma anular localizado se encuentra más
comúnmente en niños y en adultos menores de 30 años. Granuloma anular
generalizado demuestra una distribución por edades bimodal, que ocurren en
pacientes menores de 10 años y en pacientes de 30-60 años. A pesar de que el
granuloma anular subcutáneo puede ocurrir en adultos, es predominantemente una
enfermedad de los niños por lo demás sanos, que son típicamente de 2-10 años.
Del mismo modo, perforando el granuloma anular más a menudo afecta a los niños.
PRONÓSTICO
La resolución espontánea de granuloma anular
localizado ocurre dentro de 2 años en el 50% de los casos, aunque las lesiones
pueden durar semanas a décadas. La recurrencia, a menudo en el mismo sitio, se
observó en el 40% de los casos.
Granuloma anular generalizado tiene un curso más
crónico, con resolución espontánea rara, mala respuesta al tratamiento, y recaídas frecuentes.
Las lesiones granuloma anular subcutáneos a menudo
regresan espontáneamente. Las recidivas locales o distantes se han reportado en
20-75% de los casos en los diferentes estudios.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Ambas lesiones, localizadas y generalizadas de granuloma
anular usualmente se manifiestan como lesiones cutáneas asintomáticas. Las
lesiones pueden mejorar en invierno y en verano empeorar.
El granuloma anular subcuténeo más a menudo se
manifiesta como una masa grande, asintomática de tejidos blandos. Aunque los
nódulos son generalmente estables durante meses, es posible que se agranden rápidamente
en el transcurso de semanas.
Los pacientes con granuloma anular localizado
comúnmente se presentan con pápulas de 1 a 2 mm que van desde color carne a eritematosas, a menudo en una disposición
anular sobre extremidades distales. Las lesiones agrupadas pueden expandirse en
placas arciformes o anulares placas que miden 1-5 cm de diámetro. El centro de las
lesiones puede ser ligeramente hiperpigmentada y relativamente deprimido en sus
bordes, que pueden ser sólidos o compuesta de numerosas pápulas dérmicas. Las
lesiones más comúnmente se manifiestan
en las superficies dorsales de los pies, las manos y los dedos, y en las
superficies de extensión de brazos y piernas. En raras ocasiones, las lesiones
aparecen en la cara, el cuero cabelludo o el pene.
Los pacientes con granuloma anular generalizado
característicamente se presentan con unas pocas a miles deunas pápulas onódulos
de 1 a 2 mm que varían del color de la carne a un
tono eritematoso e involucran múltiples
regiones del cuerpo. Las lesiones pueden coalescer en placas anulares, que
miden 3-6 cm de diámetro y que puede aumentar de tamaño en forma centrífuga
durante semanas a meses. Aunque cualquier parte de la superficie cutánea puede
estar involucrada, las lesiones tienden a estar dispuestas simétricamente sobre
áreas acral y tronco. En raras
ocasiones, la cabeza, las palmas, plantas de los pies y las membranas mucosas
están involucradas.
Los pacientes con granuloma anular subcutáneo se
presentan con un nódulo duro, firme, no doloroso, de color carne a rosado sin alteración de
la epidermis que las recubre. Las lesiones son típicamente solitarias,
pero pueden ocurrir en grupos. El sitio más frecuente de participación es las
extremidades inferiores (65% de los casos), a menudo en la superficie
pretibial. Otros sitios típicos incluyen los dedos y las palmas y el dorso de
los pies. Las nalgas, la frente y el cuero cabelludo son menos comúnmente
afectadas. Los nódulos dérmicos profundas o nódulos subcutáneos en las
extremidades están unidas a la fascia y a menudo son, por lo tanto, móviles,
mientras que las lesiones en el cuero cabelludo se adjuntan al periostio
subyacente y por lo tanto son fijas o sólo ligeramente móviles.
Los pacientes con granuloma anular perforante presentan 1 a
cientos de agrupado de pápulas agrupadas de 1 a 4 mm de color de la carne a eritematosas que se extienden a menudo se
unen para formar placas anulares. En algunos pacientes, las pápulas eritematosas
pueden evolucionar a lesiones pustulosas amarillento que posteriormente exudan
un líquido espeso y cremoso o transparente y viscoso, formando umbilicaciones, formación
de costras o escamas que curan, dejando cicatrices hipopigmentadas o
hiperpigmentadas atróficas. Las placas más grandes y más ulceradas son comunes
en pacientes de mediana edad y ancianos. Las lesiones afectan a todas las áreas
del cuerpo, pero tienen una predilección por las superficies extensoras de las
extremidades y el dorso de las manos y los dedos.
El eritema dérmico arcuato es una forma poco común de granuloma anular
que se manifiesta como manchas eritematosas infiltradas que pueden formar
anillos grandes, hiperpigmentadas con depresión central. Las pápulas son una
característica menos prominente en esta variante. Los parches suelen aparecer
en el tronco y pueden extenderse de forma centrífuga durante semanas o meses.
Los pacientes con lesiones anulares actínicas se
presentan con 1-10 placas, que tienden a ser áreas anulares o serpiginosas con
bordes eritematosos. Las lesiones pueden ser hipopigmentadas centralmente; la
epidermis está respetada. Las placas se distribuyen normalmente en zonas
expuestas al sol, como los brazos, el cuello, la cara y dorso de las manos.
Aparte de por su posición en la piel al calor o dañada por el sol, las lesiones
anular actínicas son difíciles de distinguir clínicamente de erupciones del
granuloma anular.
CAUSAS
La etiología de granuloma anular es generalmente
desconocida, y los mecanismos patogénicos, son poco conocidos. La gran mayoría
de los casos de granuloma anular se
producen en pacientes que son por lo demás sanos. La gama de eventos
predisponentes y enfermedades asociadas es diversa, y granuloma anular se cree
que representan un patrón de reacción con muchos diferentes factores de
iniciación.Se ha planteado la hipótesis de estar asociado con tuberculosis,
picaduras de insectos, trauma, exposición al sol, tiroiditis, vacunas, e infecciones virales,
incluyendo el virus del VIH, virus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis B,
virus de la hepatitis C y el virus de herpes zoster. Sin embargo, estos
factores etiológicos sugeridos no han sido comprobados.
Los casos familiares de granuloma anular observados
en los gemelos y hermanos idénticos en varias generaciones, junto con una
asociación de granuloma anular con fenotipos HLA, sugieren la posibilidad de un
componente hereditario en algunos casos. El nivel de HLA-B8 ha sido informado
de que aumentó en el granuloma anular localizado; se notifican que HLA-A29 y
HLA-BW35 aumentan en el granuloma anular
generalizado.
Algunos informes asocian al granuloma anular con el
estrés crónico como desencadenante de la enfermedad. Granuloma anular también
tiene cierta predilección por las zonas expuestas al sol y la piel dañada por
el sol por lo que se ha inculpado a laluz ultravioleta. Se ha encontrado asociación con la infección por VIH.
Finalmente, se han descrito algunos casos de reacciones anular-como granuloma
anular o granuloma después de la terapia con oro y tratamientos con alopurinol, diclofenac,
quinidina, calcitonina, amlodipina, inhibidores de la ECA, daclizumab, [ 4 ] y los bloqueadores de los canales de calcio.
RELACIÓN CON ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Granuloma anular se ha asociado principalmente con
la diabetes mellitus tipo I , pero está sólo en raras ocasiones asociada con
diabetes mellitus tipo II y enfermedad de la tiroides, estos datos basados en
un mayor número de pacientes en pequeñas series de casos. [ 5 ]
Pequeñas series de casos han informado también que
granuloma anular a ocurrir en asociación con tumores malignos, SIDA y herpes zoster. Aunque no hay patrones
definidos relativos granuloma anular y enfermedades sistémicas se ha sugerido que un
histológico atípico (vasculopatía o neutrofilia extravascular) o la
presentación clínica (apariencia inusual o ubicación) pueden indicar una
enfermedad asociada. En el caso de malignidad, un estudio realizado en 2003 por
Li et al revisó los casos clásicos de la literatura y no pudo encontrar ninguna
relación clara entre el granuloma anular y las neoplasias malignas. [ 6 ]
RELACIÓN CON ENFERMEDADES MALIGNAS
Ciertos tumores malignos se acompañan de diferentes
síndromes paraneoplásicos mucocutáneos. Las lesiones que imitan granuloma
anular o están confirmados histológicamente como granuloma anular se han
producido en asociación con las siguientes neoplasias:
- Linfoma no Hodgkin
- Linfoma de Hodgkin
- Leucemia mielógena aguda
- Leucemia linfocítica crónica
- Leucemia mielomonocítica
- Leucemia linfocítica granular grande
- Síndrome mielodisplásico
- Linfoma de células T
- Linfoma folicular
- Linfoma de Lennert
- Los tumores sólidos ( mama, cáncer cervical, cáncer de colon, cáncer de pulmón, cáncer de próstata, tumores testiculares, cáncer de tiroides)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
- Eritema anular centrífugo
- Eritema elevatum diutinum
- Liquen plano
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio son en gran parte no
contributivos en pacientes con granuloma anular (GA). Con una historia clásica
y la exploración física anodina (distintos de la lesión de presentación [s]),
sin tratamiento final adicional es necesaria.
Si, sin embargo, una historia completa no está
disponible o enfermedad sistémica se considera probable, evaluaciones de
laboratorio apropiadas se deben realizar para excluir otras posibilidades
diagnósticas. Por ejemplo, en el granuloma anular subcutáneo, un hemograma, una
velocidad de sedimentación de eritrocitos, y un estudio de factor reumatoide
puede ayudar en la exclusión de otras causas posibles de nódulos.
HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
Las lesiones del granuloma anular tempranas intersticiales o incompleta muestran un patrón
intersticial caracterizado por linfocitos alrededor de los vasos de los plexos
superficiales y profundo y por macrófagos esparcidos entre los haces de
colágeno dérmico reticulares que están separados por mucina dentro del cual se
pueden encontrar mastocitos. La mucina en el granuloma anular es ácido hialurónico y es visible en las
secciones teñidas con hematoxilina y eosina como material fibroso débilmente
basófilo. Su presencia puede ser confirmada por tinción con hierro coloidal o
azul Alcian a pH 2,5.
Las lesiones totalmente evolucionadas de granuloma anular y los profundos
nódulos granuloma anular subcutáneo muestran dermatitis granulomatosa
empalizada o una paniculitis septal y lobular,
respectivamente. Los macrófagos rodean áreas necrobióticas acelulares en la que
se adelgazan haces de colágeno, o que a veces tener una,, la apariencia de
color azul claro homogéneo pálido, el último de los cuales es debido a la
presencia de mucina.
En muchos casos de granuloma anular subcutáneo, y en
algunos infiltrados dérmicos, los centros de los granulomas contienen colágeno
en degeneraron homogénea y son profundamente eosinofílicos. En algunas
secciones, pequeños vasos necróticas en los centros de focos empalizada están
rodeadas de polvo nuclear. Presencia de fibrinógeno puede demostrarse por
inmunofluorescencia directa en los centros de granulomas en empalizada. En la
perforación de las lesiones, el material necrobiótico se extruye a través de perforaciones
focales. La hiperplasia epidérmica en el borde de la perforación forma una
pseudocanal que comunica con un granuloma necrobiótico subyacente.
También se describen casos raros de granuloma no
necrobiótico, sarcoideo, o granuloma anular tuberculoide.
TRATAMIENTO
GRANULOMA ANULAR LOCALIZADO
No suele ser
sintomático y tiene una tendencia a la resolución espontánea. Tranquilizar a
lospacientes es a menudo todo lo necesario. Las lesiones dolorosas o
desfigurantes han sido tratadas por diversos métodos, aunque el nivel de
evidencia que apoya estos métodos es baja.
Las lesiones localizadas han sido tratados con
corticosteroides tópicos potentes con o sin oclusión durante 4-6 semanas, así
como con corticosteroides intralesionales con diferentes dosis total de
esteroides.
La crioterapia con nitrógeno líquido u óxido nitroso
como refrigerantes se ha demostrado en un ensayo prospectivo, no controlado
para ser un tratamiento efectivo para el granuloma anular localizado. Discromia
secundaria puede ser una complicación de la crioterapia. [ 10 ]
La terapia con láser, utilizando múltiples
modalidades diferentes, incluyendo colorante pulsado y excimer, ha sido
utilizado con éxito para ambos granuloma anular localizado y generalizado. [ 11
, 12 , 13 , 14 , 15 ]
Otros anécdotas de eficacia terapéutica en el granuloma
anular tanto localizado como generalizado involucran tacrolimus y pimecrolimus [ 16 , 17 , 18 , 19
, 20 , 21 ] y la crema imiquimod. [ 22 , 23 ]
GRANULOMA ANULAR GENERALIZADO
Granuloma anular generalizado tiende a ser más
persistente y antiestético. El tratamiento de la enfermedad generalizada carece
de opciones consistentemente eficaces. Durante los últimos 10-15 años, el éxito
con el uso de los rayos ultravioleta B, sobre todo UVB de banda estrecha, un
tratamiento relativamente inofensiva en comparación con las alternativas (UV),
ha hecho que esta opción de primera línea para el granuloma anular
generalizado. Varios grupos han descrito grupos individuales o pequeñas de los
casos, [ 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 ] y, en 2015, se publicó un análisis
retrospectivo de 13 casos de granuloma anular generalizado tratados con UVB de
banda estrecha. [ 30 ]
La literatura disponible apoya el uso de la
fototerapia con psoraleno oral y UVA (PUVA) como opciones de primera línea para
el granuloma anular generalizado. [ 31 , 32 , 33 , 34 ] Sin embargo, los
riesgos de malignidad cuando el tratamiento de una condición esencialmente
benigna debe ser discutido.
Por último, la isotretinoína puede ser una opción de
primera línea basado en muchos informes de casos. [ 35 , 33 , 34 , 36 , 37 , 38
, 39 , 40 , 41 ]
Piaserico et al informan de una terapia exitosa para
la terapia fotodinámica de larga data granuloma anular generalizado el uso de
aminolevulinato de metilo. [ 42 ] Weisenseel et al informaron de un éxito
moderado con terapia fotodinámica utilizando ácido 5-aminolevulínico gel 20%
(ALA). [ 43 ] Cazavara-Pinton et al informaron de respuestas en 9 de 13
pacientes. [ 44 ]
Informe Marcus et al en 6 pacientes con granuloma anular
que era refractario al tratamiento estándar. Los pacientes fueron tratados con
la terapia de combinación mensual incluyendo rifampicina a 600 mg, ofloxacina a
400 mg, y clorhidrato de minociclina en 100 mg mensuales durante 3 meses. Tres
a 5 meses después del inicio del tratamiento, las placas se borran por
completo. Hiperpigmentación postinflamatoria se informó por parte de algunos
pacientes. Aunque el tratamiento fue exitoso, los autores sugirieron pueden ser
necesarios más estudios para confirmar esta terapia de combinación como una
opción exitosa para el granuloma anular recalcitrante. [ 45 ] Garg y Baveja
también informaron de éxito del tratamiento de 5 casos de granuloma anular
generalizado con los mismos tres antibióticos. [ 46 ]
Otros informes anecdóticos y series pequeñas
describen el tratamiento sistémico exitoso con dapsona, [ 47 , 48 , 49 , 50 ]
esteroides, pentoxifilina, antimaláricos, [ 51 , 52 ] ciclosporina, ésteres
fumárico, [ 53 ] interferón-gamma, yoduro de potasio, nicotinamida, etanercept,
[ 54 , 55 ] infliximab, [ 56 , 57 , 58 ] y adalimumab. [ 59 , 60 , 61 , 62 , 63
]
Corticoides tópicos y aun sistémicos, retinoides han
sifoutilizados
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Gentileza
Dra. Carola Morón
Servicio de Dermatología
Hospital Municipal de Azul