Ateneo Hospital Pintos 23-04-08. Dos pacientes con anemia

Caso Nº 1

16-03-08
Paciente ♂ de 74 años derivado por médico de cabecera al consultorio de hematología para estudio de anemia macrocítica
Hb: 12,9 Hto: 40 Gr: 3840000 Gb: 9100, linfocitos 47%
Dudosa hepatoesplenomegalia
Se solicita eco y laboratorio
23-03-08
Se descarta alcoholismo. Ecografía de abdomen normal. Hb 8,2. Hto 31%. Macrocitosis VCM 111 u3. GB8800. Plaquetas 165000. LDH 260. Hepatograma sp. Se indica Punción de Médula Ósea (PAMO)
11-04-08
PAMO: celularidad aumentada, serie roja: megaloblastosis, serie mieloide: hiperplasia con desviación a la izquierda, serie megacariocítica: micromegacariocitos. Tinción para hierro: abundantes sideroblastos en anillo
Diagnóstico: Anemia Sideroblástica.
Tratamiento: Piridoxina(Benadon) 300 mg/día. Control en 1 mes

Discusión:





Se presentó un paciente de 74 años, derivado por su médico de cabecera para estudio de anemia macrocítica. Se plantearon en consecuencia el diagnóstico diferencial de anemia macrocítica y anemia megaloblástica. Las causas mas frecuentes de macrocitosis son el alcoholismo, hipotiroidismo severo, hipopituitarismo, dislipemias, exposición a drogas, sangrado reciente y hemólisis, así como cualquier causa de reticulocitosis(los reticulocitos tienen un VCM alto), y los Síndromes Mielodisplásicos. Las macrocitosis se deben a un problema en la síntesis de la membrana del glóbulo rojo, y no afectan generalmente a los otros elementos formes de



la sangre(leucocitos y plaquetas)
La Megaloblastosis, en cambio, generalmente cursa con VCM mayor que la macrocitosis, alcanzando a veces valores de 150 de VCM, y se deben siempre a déficit de factores de maduración como Vit B12 o Ácido Fólico, que ocasionan una falla en el ensamblaje del ADN. Puede afectar a los tres elementos formes de la sangre porque la Vit B12 y el Folato son necesarios para la maduración de las tres series produciendo generalmente pancitopenia, macroovalocitos, y lo más característico, la hipersegmentación de los polimorfonucleares(núcleos con varias segmentaciones). El marcador de la megaloblastosis es la eritropoyesis inefectiva caracterizada por la tétrada de: hiperplasia de la serie roja en la MO, reticulocitopenia, aumento de LDH, y aumento de la Bilirrubina indirecta, cuya patogénesis es la hemólisis intramedular.
Sorprendió, el hallazgo en este pacienten la presencia de sideroblastos en anillo en la PAMO, ya que este elemento caracteriza a las Anemias Sideroblásticas , la cuales tienen generalmente tienen un frotis microcítico, planteando diagnóstico diferencial con las anemias por déficit de hierro o con las Talasemias, y no con las macrocíticas. Este dato interesante del paciente, hizo pensar que la anemia sideroblástica que presentaba , podría ser secundaria a una mielodisplasia, donde sí es frecuente ver macrocitosis.

Anemias Sideroblásticas
Las anemias sideroblásticas son padecimientos hereditarios o adquiridos raros en los que las mitocondrias de los eritroblastos, no pueden sintetizar apropiadamente protoporfirina.
El hierro, que es captado en la membrana plasmática y posteriormente transportado a las mitocondrias, no tiene una molécula a la cual unirse para formar el grupo hem y se deposita en la matriz mitocondrial causando daño a la misma organela; disminuye la obtención energética y muchos eritroblastos mueren en la médula. Los que logran madurar se convierten en eritrocitos hipocrómicos.
Los depósitos de hierro intramitocondrial pueden observarse, con la tinción de Perls, como puntos azules formando un anillo incompleto alrededor del núcleo; estos eritroblastos anormales se denominan “sideroblastos en anillo o sideroblastos patológicos”, le



dan su nombre a la anemia y permiten establecer el diagnóstico. El diagnóstico definitivo de esta entidad requiere un aspirado de médula ósea en la que se realice la tinción descrita y se encuentren sideroblastos en anillo. Una vez establecido el diagnóstico el estudio clínico generalmente permite separar las formas hereditarias (muy raras) de las adquiridas. En el caso de las anemias sideroblásticas adquiridas es necesario realizar estudios adicionales clínicos y de laboratorio, pues los casos adquiridos son generalmente secundarios a intoxicación con plomo, alcohol, al uso de cloramfenicol, isoniacida, pirazinamida o cicloserina, sustancias que inhiben la síntesis mitocondrial de protoporfirina.
Si no se encuentra ninguno de estos tóxicos el diagnóstico es el de una anemia sideroblástica adquirida idiopática, que es un proceso proliferativo clonal de la célula madre hematopoyética y que tiene importancia, pues puede evolucionar a una leucemia aguda, generalmente mieloide; esta enfermedad también se clasifica actualmente como mielodisplasia.
El diagnóstico definitivo del caso fue Anemia Sideroblástica Idiopática Adquirida, ya que no se encontraron causas secundarias de anemia sideroblástica. Actualmente el paciente se está realizando estudios citogenéticas para caracterizar y categorizar más específicamente el cuadro


Caso Nº 2

12-05-05 consultorio de clínica médica
Pte. ♀ de 50 años que se presenta en la consulta los siguientes resultados de estudios:
Extendido sangre periférica: Hto: 21%, Hb: 6,9, Gr: 2240000 Gb: 4000 PMN: 70% L: 20% M: 10%, Plaquetas: 60000
Macrocitosis, anisocitosis
VSG: 120 mm
Hepatograma normal LDH: 416 mg/dl, Proteínas T: 6,5, Albúmina: 3,38, Gammaglobulina: 1,44
VHB (-) HIV (-)
TAC toraco-abdominal: normal
PAMO: Hipoplasia de todas las series con cambios displásicos, Mielodisplasia , Citogenético: cariotipo femenino normal
Biopsia de MO: Mielodisplasia .Diagnóstico: Mielodisplasia
Tratamiento: Omeprazol vo, Deltisona B 40 mg, Eritropoyetina 3 veces por semana, Anemidox 1 amp C/15 días IM, Se deriva a un centro de mayor complejidad para evaluar transplante de Médula Ósea. Fue transfundida en múltiples oportunidades. No se obtuvo respuesta favorable

25-08-05
Extendido de sangre periférica: Hb: 6 g/dl, Hto: 19% Gr: 2450000mm3, Reticulocitos: 0%, Anisocitosis, Gb: 5100 PMN: 50, L: 40, M: 8, Plaquetas: 128000mm3, VSG: 131mm, Ferremia: 134gam% Transferrina: 200 ug%, Saturación de transferrina: 62%, Reacción de Coombs directa: negativa, Autohemólisis: negativa, Aglutinación en frío: positiva, Titulo de crioaglutininas: 1/8 no significativo.
Medulograma:Celularidad: aumentada, Serie roja: ausente, Serie mieloide: Blastos 1%, Promielocitos: 12%, Mielocitos: 40% Metamielocitos: 18%, Segmentados: 20%, Serie megacariocítica: normal
Diagnóstico definitivo:Aplasia pura de glóbulos rojos

28-09-05 Conducta:Decadron®: 40mg/día IM 5 días

4-10-05 Reticulocitos: 10%. Conducta: continuar con Deltisona B 40

Discusión:
Se presentó un paciente masculino de 50 años enviado para estudio de una bicitopenia (anemia, plaquetopenia), en quien se había realizado un diagnóstico de Mielodisplasia. Sin embargo no figura en el estudio inicial el valor de los reticulocitos, y que en el segundo estudio, visto por un segundo profesional se constata la ausencia de los mismos. Este elemento, la ausencia repetida de reticulocitos (0%) se correlaciona casi siempre con aplasia medular, en este caso fue una Aplasia pura de glóbulos rojos, ya que el dato de la plaquetopenia no se repitió en estudios sucesivos y los precursores medulares de las mismas eran normales. Se enfatizó en el transcurso del ateneo la importancia de la observación cuidadosa de un frotis en sangre periférica por un profesional idóneo y que no es reemplazado de ningún modo por una PAMO, que debe hacerse siempre después del estudio en sangre periférica. Sobre la importancia que tiene la observación del frotis en sangre periférica en la Medicina Interna, nos detendremos en un apartado posterior en esta misma página.
Aplasia Pura de Glóbulos Rojos:
La Aplasia Pura de Glóbulos (APGR), describe una condición en que los precursores de las células rojas en la médula ósea están casi ausentes, mientras que los precursores megacariocíticos y mieloides están usualmente en valores normales. Existen varias formas pero la más común es una condición aguda autolimitada. La APGR adquirida es a menudo crónica y está asociada con trastornos de base como Timomas y enfermedades autoinmunes. Una forma congénita de APGR A es la descripta por Diamond- Blackfan en 1938. Tanto las formas congénitas como las adquiridas son ocasionalmente refractarias al tratamiento
Patofisiología:
Los precursores eritroides son los targets en la APGR, y como resultado el paciente desarrolla una anemia normocítica normoblástica con virtual ausencia de reticulocitos.
La forma aguda autolimitada de APGR es secundaria a virus y algunas drogas, mientras que las formas crónicas están asociadas a Timomas o enfermedades autoinmunes. En ambas formas, la agresión a los progenitores hemopoyéticos es mediada por células T, cuyo blanco son todas aquellas células precursoras de glóbulos rojos que expresen receptores de Eritropoyetina (EPOr)
Clínica:
El síndrome anémico es manifestación clínica más importante de la APGR, y puede ir desde una forma leve hasta una forma severa, en estas últimas los pacientes se presentan con gran debilidad, disnea a los mínimos esfuerzos y taquicardia.
La APGR aguda autolimitada asociada cuadros virales, a menudo tienen una historia de gastroenteritis o enfermedad respiratoria alta reciente, aunque a veces es secundaria a Parotiditis, Mononucleosis infecciosa o hepatitis viral. La mayoría de las veces, el virus responsable de la APGR A autolimitada es el Parvovirus B19. Este virus puede cruzar la placenta y destruyendo las células eritroides del feto producir un aborto espontáneo. A veces predominan los síntomas de la enfermedad viral sobre la anemia que se va presentando lentamente. Debido a que el descenso de la Hemoglobina es lento y autolimitado, muchos cuadros pasan sin ser diagnosticados. Sin embargo, en los pacientes que padecen trastornos hemolíticos de base (por Ej. Talasemias, Drepanocitosis), la anemia puede ser severa debido a la falta de compensación medular. Esto es conocido como Crisis Aplásica, y puede dar un cuadro severo de anemia descompensada.
La APGR autolimitada secundaria a drogas se v en pacientes que toman drogas o están en contacto con sustancias que producen este trastorno como: Difenilhidantoína, Azatioprina, Cloramfenicol, Sulfas, Isoniacida, Procainamida, AINES, Allopurinol, Halotano, D Penicilamina, Oro Benceno y Pesticidas. El estar tomando estas drogas durante mucho tiempo sin problemas no descarta que estas sean la causa del trastorno agudo de APGR. Hay evidencia reciente de que el uso de Eritropoyetina recombinante (rEPO) en pacientes con Insuficiencia renal crónica puede inducir APGR, y esto sería por la aparición de anticuerpos neutralizantes anti EPO.
La APGR crónica, puede ocurrir en pacientes con Timomas, Enfermedades Linfoproliferativas , LES, y otros trastornos autoinmunes o de inmunodeficiencia. También están descriptas en pacientes sometidos a Transplante de MO mieloablativos o no mieloablativos ABO



incompatibles.
La APGR congénita puede asociarse con malformaciones cefálicas, de miembros superiores, pulgares, sistema urogenital y cardiovascular. La anemia no es evidente en el período neonatal sino que desarrolla en el primer año de vida.
Laboratorio:
Se requiere un hemograma completo con recuento de plaquetas y reticulocitos. Para el estudio del cuadro hemolítico: LDH, bilirrubina indirecta , Haptoglobina sérica. Estudios tendientes a estudiar la sobrecarga de Hierro: Ferremia, Transferrina, Saturación de Transferrina, Ferritina.
En la APGR aguda descartar infección por Parvovirus B19 (por IF, DNA viral por PCR o por Hibridación por Dot Blot ), Neumonía Atípica por Micoplasma, Mononucleosis infecciosa, Parotiditis, Hepatitis viral.
En la APGR crónica descartar Infección por HIV, Timoma, Hepatitis crónica activa, LES, Anemia Hemolítica autoinmune (reacción de Coombs directa),Colagenopatías, Embarazo.
En la APGR congénita hacer Hb Fetal, nivel de adenina deaminasa, folato y B12 séricos, tests genéticos, frotis de sangre periférica
Procedimientos:
La punción aspiración de Médula ósea(PAMO) está indicada para confirmar el diagnóstico. Este procedimiento puede no estar indicado en personas con APGR aguda. Puede estar indicada la biopsia ósea de MO también cuando se sospecha sobrecarga de Hierro o Leucemia Mieloide Aguda.
Tratamiento:
Terapia transfusional para mantener niveles adecuados de Hemoglobina, Ácido Fólico y multivitaminas. Altas dosis de Inmunoglobulinas pueden restablecer transitoriamente los niveles de Hb en pacientes con Parvovirus B19 y otras formas de APGR. Por supuesto, suspender todas las drogas implicadas en el trastorno.
En la APGR crónica, tratar el Timoma, LES , Colagenopatía, enfermedad Linfoproliferativa etc. Los corticoides pueden ser efectivos pero se requieren altas dosis, aunque algunos pacientes responden a bajas dosis. La Prednisona puede inducir remisión en 45% de los casos. Cuando no responde a esteroides y la causa de la APGR es inmunológica el siguiente paso son los inmunosupresores como Ciclofosfamida, 6 Mercaptopurina, Azatioprina, y Ciclosporina.
El Alemtuzumab (un anticuerpo monoclonal), ha mostrado efectividad en algunos casos de refractariedad a los corticoides.
También se ha usado suero Antitímico o Antilinfocítico, así como plasmaféresis o linfocitoaféresis y el Danazol








Presentó el Dr Andrés Barroni

Ateneo Hospital Pintos día 16/04/08. Paciente de 56 años con parálisis facial bilateral

Paciente: masculino, 56 años।
Ingresa a Clínica Médica el 19/12/07.
MI: dificultad en la articulación de la palabra, movilidad de la lengua y desviación de la comisura labial.
Antecedentes: HDA (2001-gastritis).
HTA.
Diarrea (5-6 días previos).
No TBQ, OH, drogas.

Datos positivos del examen físico:
Lucido, orientado, dificultad para hablar y cerrar parpados, ↓ fuerza en MII.
ROT y sensibilidad: conservados.
Resto: S/P.
En sala Neurología interpreta ACV y solicita TAC de cerebro que fue normal.
Se solicita RMN con gadolinio que es normal.
Se realiza punción lumbar que muesta un líquido cristal de roca con celularidad normal y una hiperproteinorraquia leve de 76 mg %.
Al día siguiente el paciente comienza con dificultad deglutoria, imposibilidad de mover la lengua y diplejía facial por lo que se pasa a sala de Terapia Intensiva.
Se comienza alimentación enteral por SNG. Se realiza espirometría que muestra obstrucción leve. Se realiza prueba farmacológica con neostigmina que fue normal, y se comienza tratamiento con esteroides y gamaglobulina EV
Discusión
Se mencionaron durante el transcurso del ateneo las distintas causas de diplejía facial entre las que figuran:

Causas de Diplejía Facial

Parálisis de Bell bilateral
Sindrome de Guillain Barre(Síndrome de Miller Fisher)
Neuropatía craneal múltiple
Esclerosis Múltiple
Enfermedad de Parkinson
Tumores meningeos
Tumores de tronco(ángulo pontocerebeloso)
Infecciones(Lyme, Sífilis,HIV, CMV, Herpes, Epstein Barr, Botulismo)
Congénitas (Síndrome de Moebius, Miopatías)
Porfiria
Sarcoidosis
Amiloidosis
Leucemias, Linfomas
Diabetes
Ingesta de etilenglicol
Alcoholismo

De entre todas ellas se concluyó por la presentación del cuadro, la presencia de cuadro diarreico previo, y la evolución clínica posterior posterior, así como la negatividad de las imágenes y la presencia de hiperproteinorraquia que se trataba de un Síndrome de Guillain Barre a forma craneal (Síndrome de Miller Fisher)

No se pudo realizar estudio electromiográfico con velocidad de conducción por carecer en el hospital de aparatología así como tampoco plasmaféresis para el tratamiento.

La evolución del paciente fué muy buena continuando por consultorio externo de rehabilitación por sus trastornos deglutorios que fueron mejorando para normalizarse al cabo de 90 días.

Síndrome de Guillain Barre
Son un grupo de procesos inmunomediados caracterizados por disfunción motora, sensorial y autonómica. En su forma clásica el Síndrome de Guillain Barre(SGB) es una polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, caracterizada por debilidad muscular , parálisis e hiporreflexia con o sin síntomas sensoriales o autonómicos. Sin embargo las formas motoras puras o aquellas que comprometen exclusivamente los nervios craneales no son infrecuentes. En casos severos, la debilidad muscular puede llevar a la insuficiencia respiratoria y la disfunción autonómica puede complicar el uso de drogas vasoactivas y sedantes.
Patofisiología
Aunque clásicamente el SGB se presenta como polineuropatía rápidamente progresiva, existen varios subtipos patológicos y etiológicos. La mayoría de los pacientes tienen un profundo trastorno de conducción en las fibras nerviosas. Esta conducción aberrante resulta de la desmielinización del axón que ocurre primariamente en los nervios periféricos y raíces espinales, pero pueden estar comprometidos los nervios craneales.
El SGB resulta de una respuesta autoinmune humoral y mediada por células en respuesta a una infección reciente. El posible mecanismo es el mimetismo molecular (antígenos de los microorganismos similares a epitopes antigénicos de células propias). Se ven anticuerpos antigangliósidos dirigidos también contra lipopolisacáridos bacterianos. El comienzo de los síntomas coinciden a su vez con la aparición de infiltración linfocito macrofágica que produce desmielinización, y la recuperación coincide con la remielinización. Hay una forma de SGB asociado con injuria axonal pero con respeto de la mielina
La Polineuropatía Inflamatoria Desmielinizante Aguda (PIDA) es la forma mas común. El 40% de estos pacientes tienen anticuerpos positivos para Campilobacter Jejuni. La infiltración linfocitaria macrofágica media la desmielinización de los nervios periféricos.
La Neuropatía Motora Axonal Aguda (NMAA) es un subtipo motor puro que se ve más en edad pediátrica, y casi el 70% tienen positivos los anticuerpos contra Campilobacter Jejuni, y algunos de estos pacientes puede cursar con hiperreflexia por probable disfunción de la vía inhibitoria del sistema ínter neuronal espinal. Este subtipo con hiperreflexia se asocia a anticuerpos anti-GM1. Generalmente cursan con debilidad rápidamente progresiva fallo respiratorio y buena recuperación.
La Neuropatía Sensorio Motora Axonal Aguda (NSMAA) difiere de la NMAA en que también afecta las raíces sensoriales. Estos pacientes son predominantemente adultos y tienen una pobre recuperación.
El Síndrome de Millar Fisher(SMF) es una rara variante que típicamente cursa con una tríada: ataxia, arreflexia y oftalmoplegía. El comienzo agudo de la oftalmoplegía es un dato cardinal del SMF. La ataxia es desproporcionada al grado de compromiso sensorial, y los pacientes suelen tener leve debilidad en miembros, ptosis , parálisis facial o parálisis bulbar. Los anti-GQ1b son prominentes en esta variante. Los pacientes con parálisis orofaringea tienen LA IgG anti-GQ1b/GT1A.
La Neuropatía Panautonómica Aguda (NPA), es la forma más rara de todas las variantes, el compromiso cardiovacular es común con gran variedad de arritmias y alta mortlidad. La recuperación es gradual y a menudo incompleta
Morbimortalidad
El 85% de los pacientes con SGB logran recuperación completa al cabo de 6 a 12 meses, aunque pueden persistir debilidad, arreflexia trastornos del equilibrio o pérdida sensorial. Un 7 a 15% tienen secuela neurológica severa que incluye “stepage”, pérdida de masa muscular en músculos de la mano ataxia sensorial y disestesias
Un 3 a 8% de los pacientes mueren a pesar de cuidados intensivos.
Casi nunca recidiva
La edad de presentación presenta una incidencia bimodal con un pico a los 15 a 35 años y uno a los 50 a 75 años
Clínica
El paciente con SGB se presenta típicamente 2 a 4 semanas después de un cuadro respiratorio relativamente benigno o gastrointestinal, quejándose de disestesias en la yema de los dedos y debilidad proximal en los miembros inferiores. La debilidad puede progresar en horas a días y compromete también miembros superiores, músculos de tronco nervios craneales y músculos de la respiración. La enfermedad progresa en días a semanas hasta alcanzar el punto de mayor déficit a las 4 semanas . El tiempo de recuperación va de 28 a200 días.
Más de 1/3 de los pacientes requieren asistencia ventilatoria durante la evolución
La disfunción motora es una debilidad simétrica de los miembros que típicamente comienza en miembros inferiores y va ascendiendo (Parálisis ascendente de Landry).
Hay una imposibilidad de pararse y caminar a pesar de una fuerza muscular objetiva aceptable, especialmente cuando también existe oftalmoparesia y alteración de la sensibilidad profunda.
Los nervios craneales III VII IX y XII pueden afectarse. Los pacientes pueden presentarse con parálisis facial, debilidad que mimetiza la parálisis de Bell , disfagia, disartria , oftalmoplegía y trastornos pupilares. La variante de Millar Fisher es la única que comienza con déficit de nervios craneales.
La arreflexia osteotendinosa es la regla
La disfunción sensorial comienza con parestesias en dedos y yemas de los dedos y progresa proximalmente pero no progresa más allá de las muñecas o tobillos.
El dolor es más severo en hombros, glúteos y muslos y puede empeorar con los movimientos mínimos.
Puede haber pérdida de la propiocepción y la sensibilidad táctil. Puede haber dolor distal.
La disfunción autonómica incluye signos cardiovasculares como taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, arritmias, amplias fluctuaciones de la presión arterial, e hipotensión ortostatica.
Puede haber retención urinaria y trastornos esfinterianos.
Constipación debido a paresia intestinal y dismotilidad gástrica.
Rubor facial, sialorrea, anhidrosis y pupilas tónicas.
Puede haber edema de papila por hipertensión endocraneana raramente
Examen Físico:
Puede haber taquicardia, bradicardia hiper o hipotensión, hiper o hipotermia. Baja saturación de oxígeno por compromiso ventilatorio
Puede haber compromiso de pares craneales con Parálisis facial, disfagia, disartria, oftalmoplegía y disturbios pupilares.
Trastornos de los reflejos. No es común la atrofia muscular en agudo. Puede haber trastornos de la sensibilidad superficial, profunda y signos autonómicos.
Causas:
El SGB está asociado a antecedentes de infección bacteriana, viral, administración de vacunas y otras enfermedades sistémicas. Las infecciones bacterianas incluyen: C jejuni, H influenzae, Mycoplasma Pneumoniae, y Borrelia Burgdorferi.Las infecciones virales incluyen : CMV, Epstein Barr, y durante la seroconversión de HIV
Se ha encontrado alguna relación con la vacunación contra la Gripe, Polio, Hepatitis B, Estreptococos grupo A y Rabia
Diagnóstico Diferencial:

Síndrome de la Cauda Equina
Botulismo
Difteria
Encefalitis
Hiperkalemia
Hipokalemia
Hipofosfatemia
Meningitis
Esclerosis Múltiple
Miastenia Gravis
Polimiositis
Infecciones de la Médula Espinal
Lesiones medulares traumáticas
Lupus Eritematoso Sistémico
Parálisis por mordedura de garrapata
Toxicidad alcohólica
Toxicidad por metales pesados
Toxicidad por Organofosforados y carbamato
Otros problemas menos frecuentes a considerar:
Encefalitis del Oeste del Nilo, oclusión de la arteria basilar, polineuropatía desmielinizante crónica, déficit de folato, neuropatías hereditarias, neoplasias, intoxicación con neurotoxina de pescado, Poliomielitis, Porfirio, Sarcoidosis, compresión espinal, Mielitis Transversa, déficit de B12, B6, Neuropatía periférica por HIV, déficit de Tiamina
Estudios de Laboratorio:
Líquido Cefalorraquídeo generalmente muestra aumento de las proteínas y menos de 10 células mononucleares . La mayoría pero no todos tienen niveles de proteínas de más de 400 mg/L aunque valores normales no lo descartan y se ven en alrededor del 10% de los pacientes. A veces hay que repetir la punción a la semana o a las dos semanas del comienzo de la debilidad. Puede haber pleocitosis en el SGB asociado al HIV
Hay que dosar nivel de electrolitos, CPK, VSG, anticuerpos anti gangliosidos, anti C Jejuni, CMV, Epstein Barr, Herpes Simples, HIV y M Pneumoniae.
Síndrome de secreción inapropiada de Hormona Antidiurética ocurre a veces en SGB.
Las enzimas hepáticas se elevan en 1/3 de los pacientes CPK y VSG están altas en miopatía u otras condiciones sistémicas. Los pacientes con SMF pueden tener anti GQ1b. Los pacientes con subtipo GM1 tienen peor pronóstico.
Hacer coprocultivo para C Jejuni, u test de embarazo
Imágenes
La RMN es sensible pero no específica y muestra realce de las raíces con Gadolinio causada por la disrupción de la barrera hemato nerviosa. El compromiso selectivo de las raíces anteriores es muy sugestivo de SGB. Las raíces de la cauda equina se realzan en 83% de los pacientes
Otros tests
Capacidad vital forzada: los pacientes con menos de 15 a20 ml/kg de CVF o presión inspiratoria máxima de menos de 30 cm H2O o presión espiratoria máxima de 30 cm de H2O generalmente evolucionan a necesidad de ventilación mecánica.
Estudios de conducción nerviosa: un retraso en la onda F implica desmielinización. Los potenciales de acción están disminuídos.Puede haber bloqueo de conducción. Puede haber prolongadas latencias distales
La biopsia muscular sirve para descartar miopatías.
El ECG puede mostrar bloqueo de 2º grado y bloqueo AV completo, anormalidades en onda T depresión de ST ensanchamiento de QRS, y arritmias
Tratamiento:
Solo la plasmaféresis y la terapia con Gammaglobulina IV ha probado efectividad . La inmunoglobulina es más fácil de administrar y tiene menos complicaciones que la plasmaféresis
La inmunoabsorción está todavía en fase experimental
La tromboprofilaxis con Heparina está indicada de acuerdo al caso

Presentó Dra Serena Kolman

Acantocitosis

Acantocito deriva de la palabra griega acantha que significa espina, también llamada spur cell (célula en espuela), son células rojas espiculadas.
Dependen de la alteración en la composición lipídica y fluidez de la membrana. La Acantocitosis es un fenotipo de células rojas encontrado en varias condiciones. La Abetalipoproteinemia ( Enfermedad de Bassen Kornzweig), y en la anemia hemolítica con spur cell de la enfermedad hepática grave, mixedema y panhipopituitarismo son las mas frecuentes situaciones clínicas en que podemos ver acantocitosis. También se ve en la Neuroacantocitosis en la anorexia nerviosa y en otros estados de desnutrición.
Debe ser distinguido del equinocito de la palabra griega echinos que significa erizo
El equinocito o burr (barba) cell presenta múltiples pequeñas proyecciones uniformemente distribuidas en la superficie celular. Los equinocitos se ven en estados de desnutrición, asociado a hemólisis leves por hipomagnesemia e hipofosfatemia, uremia y en la anemia hemolítica de los corredores de larga distancia.
Los pacientes con Acantocitosis pueden tener una historia de diarrea, pérdida de apetito, vómitos, disminución del crecimiento y tendencia hemorragípara. Pueden tener ataxia, temblor, anormalidades visuales, ictericia, dolor abdominal, palidez, orinas oscuras e infecciones recurrentes. Los pacientes adolescentes y adultos pueden reportar disquinesias y deterioro cognitivo.
Los signos físicos de los pacientes con Acantocitosis, hay compromiso en varios sistemas: Hematológico: palidez, ictericia, tendencia hemorragípara y linfadenopatía, Ocular: Retinitis pigmentosa con pérdida de la visión nocturna y visión de colores, nistagmo, oftalmoplegia con estrabismo, exotropía progresiva y cataratas, Gastrointestinal: distensión abdominal, hepatoesplenomegalia, ascitis. Neurológico: arreflexia profunda, apalestesia y abatiestesia, trastornos de sensibilidad en bota y en guante, disminución de la fuerza, temblor intencional y ataxia progresiva con torpeza y trastornos en la marcha, disartria, disdiadococinesia y dismetría, corea, retardo mental alteración del estado mental fatiga, intolerancia al frío, Piel: eritema palmar, spiders, circulación colateral, edema, infecciones recurrentes de piel, y Musculoesquelético: atrofia muscular, contracturas, cifoescoliosis, pie cavo, pie equinovaro.
Causas:
La Abetalipoproteinemia es un trastorno heredado autosómico recesivo, los heterocigotas son sanos. Se produce por ausencia del gen que codifica para la Proteína de transferencia microsomal de triglicéridos(MTTP), lo que causa una abetalipoproteinemia en el plasma
La Neuroacantocitosis es un grupo de trastornos genotípicos y fenotípicos con acantocitosis e inicio de los síntomas en la adolescencia o juventud. Las lipoproteínas plasmáticas son normales
La severa insuficiencia hepática debida a cirrosis alcohólica, enfermedad hepática metastásica, hemocromatosis, hepatitis neonatal, colestasis , enfermedad de Wilson
Síndrome de Zieve: hemólisis transitoria asociada a metamorfosis grasa del hígado e hipoglucemia.
Hemólisis transitoria con estomatocitosis en el alcoholismo.
Hemólisis con esferocitosis en las esplenomegalias congestivas
Hepatitis neonatal: acantocitosis con anemia hemolítica que puede ser severa
Anorexia nerviosa, fibrosis quística, enfermedad celíaca y severa malnutrición. El mecanismo de la acantocitosis es desconocido en estos casos, pero la malabsorción de grasas y déficit de ingesta de Vit E contribuyen. Puede revertir con alimentación adecuada.
Hipotiroidismo: se pueden ver acantocitos en 20 a 65%. La presencia de acantocitos en el adulto sugiere hipotiroidismo en 90% de los casos!!!.
Mixedema e hipopituitarismo: los lípidos de membrana de los eritrocitos son normales y la morfología de las células se normaliza con tratamiento adecuado

Laboratorio:
Anemia normocítica normocrómica con elevados reticulocitos. En sangre periférica la acantocitosis puede ir de 0,2% hasta 90%.
Puede haber déficit de folato. La LDH está elevada reflejando el grado de hemólisis.
En las enfermedades hepáticas está alterado el hepatograma y las proteínas plasmáticas
En la Abetalipoproteinemia los niveles de colesterol pueden ser de menos de 50 mg/dl
El tiempo de protrombina está prolongado en el déficit de vit K

Otros tests:
La velocidad de conducción nerviosa muestra enlentecimiento y disminución de amplitud los potenciales sensoriales. Los hallazgos electromiográficos reflejan la denervación en la Abetalipoproteinemia.
Procedimientos: cuando se sospecha Abetalipoproteinemia realizar biopsia de nervio periférico que revela la desmielinización paranodal.
Tratamiento
Depende de la causa de la Acantocitosis
En la Abetalipoprotreinemia hay que restringir en la dieta los ácidos grasos de cadena larga y suplemento con triglicéridos de cadena media. Suplemento con altas dosis de vit A, D, E, y K.
Terapia física y ocupacional para controlar el deterioro neurológico
La esplenectomía en la hemólisis moderada

Ateneo Hospital Pintos Día 09/04/08. Varón de 50 años con fiebre y convulsiones

Paciente de 50 años derivado de Tapalqué al consultorio externo del servicio de Neurología el día 19/02/08 por haber presentado 5 días atrás, el 14/02/08 un episodio interpretado como crisis comicial, seguido de pérdida de conocimiento de 5 minutos de duración y amnesia posterior del episodio . El día 18/02/08 comienza con fiebre de 38ºC, por lo que se deriva al hospital de Azul, servicio de Neurología para realizar consulta ambulatoria. Mientras esperaba ser atendido sufre un episodio de intensos escalofrios con hipotensión arterial y gran compromiso del estado general seguido de fiebre de 39 ºC y sudoración por lo que se decide internación.
Como antecedentes figuran su ocupación como peón rural y etilismo moderado.
En el examen físico del ingreso, el paciente estaba lúcido , ubicado temporoespacialmente. TA 150/90 fcia cardíaca 96 x minuto, cianosis periorificial. No presentaba signos de foco neurológico, meningismo, lesiones cutáneas etc. El único elemento positivo del examen físico era un dolor en Fosa ilíaca izquierda a la palpación profunda. No consta en la HCL el resultado del fondo de ojo.
Se solicitaron análisis de laboratorio, hemocultivos y urocultivo, ecografía abdominal, Rx de tórax, y TAC de cerebro. No se realizó punción lumbar.
Laboratorio: GR 4300000 Hto 44% Hb 12,8 VCM 102, GB 5000, N 78%, L 17% M 5%, glucemia 132, urea 26, creatinina 1,4. TGO 144 TGP 160, FAL 213, Bilirrubina total 0,79. Na 136, K 3,94, Cl 95. PH 7,41, PCO2 30,2, HCO3 18,7, Sat O2 95%.HIV negativo.
Orina: sedimento con escasos leucocitos, piocitos y cilindros hialinos
Ecografía abdominal: hígado aumentado de tamaño en forma homogénea(higado graso), resto sp.
Se interpretó el cuadro en el Shock room como sepsis a punto de partida de foco urinario y se comienza tratamiento con Ciprofloxacina 200 mg EV c/12 hs y Carbamacepina 200 mg c/8hs
El día 20/02/08 el paciente estaba afebril, normotenso, y en el examen físico realizado por neurólogo se constata dismetría y ataxia leves, así como temblor fino distal
Se recibe el día 20/02/08 2 hemocultivos positivos para bacilos Gram (-)
Día 21/02/08 se recibió Urocultivo negativo, TAC de cerebro normal. El paciente comenzó con nocturia y dificultad miccional por lo que se realiza interconsulta a Urología, interpretándose el cuadro como Prostatitis aguda, no realizándose tacto rectal por la posibilidad de remover foco y producir nueva bacteriemia. Se agrega Terazosina 5 mg/día
Día 22/02/08 afebril flebitis superficial MSD , resto del examen sin cambios. Ecografía vesico prostática: próstata de 35 grs, ecoestructura algo heterogénea sin imágenes locales. Se obseva a nivel de asas delgadas signos ecográficos de enteritis.
Día 23/02/08 Hemocultivos positivos para Shigella Sonnei 2 de 2 sensible a Ciprofloxacina

Discusión:
Por razones prácticas no se detallan las intervenciones individuales de los participantes del ateneo, sino que se describe el eje de la discusión y los diagnósticos diferenciales que fueron considerados.
En un primer lugar se interpretó al paciente como portador de un cuadro febril asociado a convulsiones , y sobre esa asociación se centró la discusión, destacándose que esta situación clínica siempre debe evocar al clínico la posibilidad de infección de Sistema Nervioso Central (SNC), la meningitis bacteriana, micótica , tuberculosa, parasitaria, viral etc. La meningoencefalitis también es una posibilidad sobre todo, si como en este paciente aparecen signos neurológicos asociados como ataxia, temblor y dismetría, y entre las meningoencefalitis considerar siempre la etilogía herpética por el pronóstico que empeora cuanto mas se tarda en comenzar tratamiento específico. El absceso cerebral es otra posibilidad en este contexto, aún sin ígnos de focalización y en ese sentido las imágenes(TAC y RMN) son de gran ayuda. Se hizo muy difícil la explicación de porque no se llevó a cabo una punción lumbar, pero se supuso que los médicos que asistieron al paciente no encontraron elementos en el examen físico que ameritaran el procedimiento.
La condición de HIV negativo eximió de la consideración de otros muchos diagnósticos diferenciales.

Tampoco se consideró la posibilidad de vasculitis de SNC debido a la falta de elementos clínicos que ameritaran solicitar estudios dirigidos a confirmar ese diagnóstico
Se mencionó la posibilidad de que el paciente hubiese tenido una sepsis a punto de partida de foco extraneurológico como parece que fué la interpretación de los médicos que asistieron a este paciente (por ej un foco de prostatitis aguda) que hubiese sido causa de su crisis comicial por disminución del umbral convulsivo, situación que en el adulto sin antecedentes de epilepsia es poco frecuente. En ese sentido se destacó que Ciprofloxacina no parece una opción adecuada de cobertura ATB, justamente por disminuir el umbral para las convulsiones.
Otras causas mucho menos frecuentes como encefalitis límbica de causa paraneoplásica fueron mencionadas aunque el paciente no era fumador y las neoplasias causales de este cuadro generalmente son pulmonares.
En cuanto a su condición de alcoholismo previo del paciente, en realidad no hay una cuantificación del hábito alcohólico por lo que se desprende de la historia clínica. Fue difícil la interpretación del cuadro de ataxia, dismetría y temblor referidos. Se consideró también la posiblidad de encefalopatía de Wernicke aunque no se menciona la presencia de nistagmus.
Con el resultado positivo de 2 de 2 hemocultivos para Shigella Sonnei , dato que sorprendió en el transcurso del ateneo el diagnóstico definitivo de Shigellosis con compromiso neurológico y asociado a respuesta inflamatoria sistémica con convulsiones fue establecido. Llamó la atención la ausencia de manifestaciones intestinales excepto por un dolor provocado a la palpación de fosa ilíaca izquierda y la presencia en la ecografía abdominal de “asas inflamadas” con abundante contenido líquido, (signo ecográfico de enteritis) de diarrea o específicamente de disentería que clásicamente se asocia a este cuadro, aunque como veremos están descriptas las formas asintomática así como las formas de manifestaciones exclusivamente extraintestinales.
Infecciones por Shigella
Shigella es un microorganismo Gram(-) intracelular facultativo, de los cuales se conocen 4 especies. Sonnei, Flexneri, Disenteriae, y Boydii. Son estas infecciones un problema sanitario serio en los países en vías de desarrollo. El humano es el único reservorio natural y el contagio es interhumano por vía fecal oral. La dosis infectiva es extremadamente baja, con solo 10 bacilos puede causar enfermedad clínica con S disenteriae, mientras que se requieren 100 a 200 bacilos de S sonnei o flexneri. La incubación es de 12 hs a 7 días(típicamente 2 a 4 días) y está inversamente relacionada a la carga bacteriana. El estado de portador de mas de 1 año es raro.
Los factores de virulencia del germen exceden las intenciones de esta presentación pero digamos que están mediados por un polipéptido codificado por un plásmido. Este polipéptido es el causante de la toxicidad , la Shigella que pierde el plásmido que lo codifica, pierde patogenicidad, y las E coli que albergan este plásmido se comportan como Shigella. También además del plásmido hay genes cromosómicos que codifican factores de virulencia
La respuesta primaria a la infección es caracterizada por la inducción de una inflamación aguda acompañada por infiltración de PMN que resultan en una destrucción masiva de la mucosa colónica , con edema mucoso, eritema, friabilidad, ulceración superficial y hemorragia mucosa que afecta especialmente la unión rectosigmoidea. . Microscópicamente hay necrosis epitelial infiltrado PMN, infiltrados mononucleares en la lámina propia y formación de abscesos en las criptas. La invasión de las placas de Peyer puede ser un evento temprano. El compromiso de la infección es superficial, raramente atraviesa la lámina propia por lo que es excepcional la bacteriemia
La mortalidad va desde el 1% en países desarrollados a 25% en estados Africanos.
La población de riesgo de contraer esta infección son los niños que concurren a guarderías, personas internadas en cárceles, viajeros internacionales, varones homosexuales, personas sin adecuada provisión de agua potable, y pacientes HIV (+)
Síntomas
Los síntomas incluyen comienzo brusco con calambres abdominales, fiebre alta vómitos, diarrea acuosa. Las convulsiones pueden ser una manifestación temprana. Posteriormente aparecen dolor abdominal bajo, tenesmo urgencia incontinencia fecal pudiendo ocurrir franca diarrea con sangre. Los signos incluyen temperatura muy elevada, aspecto tóxico, taquicardia, taquipnea, deshidratación.
Las manifestaciones extraintestinales incluyen:
Sistema nervioso central: cefalea severa, letargia, meningismo, delirium y convulsiones. Hay descripta una encefalopatía tóxica que es rara pero puede ser letal, que se presenta cuando los síntomas iniciales son seguidos por obnubilación del sensorio, convulsiones, coma y muerte en 6 a 48 hs.
Sindrome Urémico Hemolítico: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y fallo renal han sido reportadas con S disenteriae, debido a una vasculopatíamediada por la toxina Shiga. El principal órgano afectado es el riñón, se presume consecuencia de el alto flujo plasmático renal y abundante expresión en la membrana basal del receptor Gbe en la microcirculación glomerular.
Síndrome de secreción inapropiada de Hormona antidiurética: con profunda hiponatremia
Complicaciones gastrointestinales: hepatitis colestática, prolapso rectal, megacolon tóxico, colitis seudomembranosa, enteropatía perdedora de proteínas.
Septicemia: es rara y se ve en pacientes desnutridos con infección por S disenteriae, y a veces es producida por la penetración de otros gérmenes favorecidos por la destrucción mucosa que genera Shigella.
CID, Bronconeumonia y fallo multiorgánico: en casos graves
Síndrome de Reiter: (artritis, conjuntivitis y uretritis) es comúnmente visto en adultos portadores del antígeno de histocompatibilidad (HLA)- B27 (+)
Miocarditis: con shock cardiogénico, arritmias y bloqueo cardíaco
Síndrome de Ekiri: raro síndrome de extrema toxicidad con convulsiones, hiperpirexia, cefalea que puede ser rápidamnte fatal debido a edema cerebral
Laboratorio: el recuento de GB puede ir de 5000 a 15000/ml con alto porcentaje de bandas(bandemia). A veces hay leucopenia o reacción leucemoide. En SHU ocurre trombocitopenia. El examen de materia fecal puede revelar leucocitos y glóbulos rojos en 70% de los casos por separado y 50% asociados. El cultivo debe tomarse siempre que se sospeche Shigellosis. La muestra debe ser tomada con hisopado rectal y no anal y procesada inmediatamente en al menos dos medios de cultivo(Mc Conkey y Hektoen)
Se puede investigar toxina shiga por Elisa en pacientes en quienes se detecta S disenteriae.
Tratamiento
Medidas generales de hidratación oral o parenteral, antipiréticos. Es esencial el pronto reconocimiento de las convulsiones y o de la presión intracraneal aumentada. Ampicilina y TMP-SMZ son efectivas para cepas susceptibles, y la Amoxicilina menos por su alta absorción en el tracto gastroentestinal. Las drogas deben darse por via oral preferentemente o parenteral si el cuadro es muy grave. Si la cepa rescatada es resistente se debe tratar con Ceftriaxona o Fluoroquinolonas.(Cipro u Ofloxacina), o Azitromicina.
Infecciones por Shigella y convulsiones

Las convulsiones son las complicaciones neurológicas mas frecuentes asociadas a infección por Shigella. Siempre asociadas a fiebre, usualmente más de 39ºC . Las mismas son generalizadas, no recurrentes y sin signo de focalización neurológica. Se ven con cualquier serotipo pero menos con la S disenteriae. La prevalencia de convulsiones en paciente en edad pediátrica es 12 a 45% y es del 10% en todos los pacientes internados, independientemente de la edad.
El análisis del líquido cefalorraquídeo es generalmente normal aunque 15% pueden tener pleocitosis linfocitaria con mas de 12 células.
En el pasado las complicaciones neurológicas de la Shigellosis se creia eran producidas por la toxina Shiga, producida por S disenteriae, hoy se sabe que no es así ya que la mayoría de los pacientes que presentan convulsiones tienen los serotipos S sonnei o flexneri que no expresan toxina shiga.

Un interesante modelo experimental en ratones mostró que los animales a los que se les administraba previamente extractos de Shigella sonicada, eran mas sensibles a presentar actividad convulsiva cuando se los exponía a Pentilentetrazol(PTZ), una sustancia con actividad epileptógena conocida, que los animales no sensibilizados. Esta diferencia quedó neutralizada cuando a los animales sensibilizados se les administró previamente a la exposición al PTZ , anti TNF alfa y anti IL 1 beta. Esto confirma el rol patogénico del factor de necrosis tumoral alfa y de la interleukina 1 beta en las convulsiones por Shigella
Además de las convulsiones se han descripto en estos pacientes letargia , confusión cefalea, lo cual se ha observado en el 40% de los niños internados. Obnubilación y coma , así como sígnos neurológicos alterados como alteraciones de la postura son poco frecuentes.
En casos de encefalopatía se ha encontrado edema cerebral en las autopsias.
Una particularmente letal forma de Shigellosis conocida como Síndrome Ekiri, fue responsable de 15000 muertes por año en Japón en la era pre segunda guerra mundial. Está asociado a infección con S sonnei y se caracteriza por rápida instalación de convulsiones y coma, en pacientes con fiebre alta y pocos síntomas disentéricos. No ha habido recientes reportes de este cuadro y su mecanismo permanece desconocido

Resumen

Se presentó un paciente de 50 años con fiebre y convulsiones en quien se aíslan Shigella Sonnei en 2 de 2 hemocultivos. Lo interesante de este caso es que el paciente se presentó sin síntomas intestinales de la infección. De la investigación bibliográfica se desprende que este es un cuadro perfectamente posible, y que las manifestaciones intestinales no son obligatorias, aún en pacientes con severo compromiso sistémico. La revisión del tema alertó sobre las manifestaciones extraintestinales de las infecciones por Shigella, gérmen que por sus características moleculares, sus factores de virulencia codificados por un plásmido a veces transferible a otros gérmenes (E coli), o codificados cromosómicamente, así como el patrón de citoquinas que desencadena, tiene repercusión en diversos sistemas entre los cuales el Sistema Nervioso Central es muy prevalente. Esta prevalencia de manifestaciones neurológicas se ve en población predominantemente pediátrica pero están perfectamente descriptas en el adulto, tanto que el 10% de la población total de los pacientes internados por esta patología, independientemente de la edad tienen convulsiones, que es a su vez el síntoma neurológico mas frecuente.
Para concluir digamos que la evolución de nuestro paciente fue muy buena siendo externado después de 4 días de tratamiento ATB y seguido por consultorio externo de Clínica Médica

Presentó el Dr Enzo Farina

Eosinofilia

El eosinófilo es un granulocito pequeño derivado de la médula ósea, estimulado por la IL 5, IL3, y el Factor estimulante de colonias Granulocito-Macrofágico.Tiene una vida media en circulación de 3 a 4 días, antes de migrar a los tejidos donde vive varios días. Así es como la vida de un eosinófilo es mucho más larga que la de un neutrófilo, y puede extenderse por semanas en los tejidos, especialmente en aquellos con una interfase epitelial que la separa del medio, como el tracto respiratorio, gastrointestinal y genitourinario. Tienen un núcleo bilobulado y tienen abundantes gránulos en su citoplasma, ricos en proteínas catiónicas que no solo le dan sus propiedades tintoriales al eosinófilo , sino que le sirven para muchas de sus propiedades funcionales. Las cuatro proteínas catiónicas son: la Proteína básica mayor, la Peroxidasa eosinofílica, la Proteína catiónica eosinofílica y la Neurotoxina derivada de los eosinófilos. Otro constituyente de los eosinófilos pero no de sus gránulos es la Lisofosfolipasa, responsable de la formación de los cristales de Charcott Leyden, a menudo encontrados en esputo, heces y tejidos। Además de sus gránulos con contenido preformado los eosinófilos sintetizan mediadores lipídicos , incluyendo 5-lipooxigenasa, Leucotrieno C2 y Factor activador de plaquetas. También son origen de varias citoquinas. Sin embargo, las proteínas catiónicas pueden ser tóxicas para el huésped también, y pueden contribuir a la patogénesis de enfermedades en que el número de eosinófilos es alto.
El número de eosinófilos en sangre no siempre refleja el grado de infiltración eosinofílica tisular. Usualmente los eosinófilos están en un número de 450/ ml en sangre periférica. Este conteo tiene una variación diurna siendo mayor en la mañana temprano, y cayendo a medida que los corticosteroides endógenos elevan su nivel. La eosinopenia ocurre con la administración de corticosteroides, y es también frecuente con la infección bacteriana y viral activas. En pacientes con eosinofilias de varias etiologías, los eosinófilos circulantes pueden exhibir cambios morfológicos y funcionales consecuencia de su activación. En algunos, pero no necesariamente en todos los pacientes con eosinofilias sostenida se produce daño tisular especialmente cardíaco como sucede en el síndrome hipereosinofílico. . Evidentemente el daño tisular no es relación solamente de la concentración de eosinófilos sino de la activación de los mismos.
El eosinófilo cumple varias funciones inmunológicas, como los neutrófilos pueden servir como efector final, pero actúan principalmente en la defensa contra parásitos multicelulares que no pueden ser erradicados por fagocitosis. Aunque pueden tener un efecto de fagocitosis y lisis bacteriana y de otros pequeños microbios, estas células no tienen gran capacidad de defensa contra tales patógenos microbianos, y no pueden reemplazar a los neutrófilos en situciones de deficiencia de estos. Es decir que los eosinófilos se constituyen en la principal defensa contra parásitos multicelulares y Helmintos.
En cuanto a la relación de los eosinófilos con las enfermedades alérgicas incluyendo al Asma, ellos elaboran mediadores lipídicos específicos, incluyendo Leucotrieno C4 y Factor activador de las plaquetas, que pueden contraer el músculo liso de la vía aérea, promover la secreción de moco, alterar la permeabilidad vascular, y producir infiltración neutrofílica y eosinofílica .

Se define eosinofilia como la presencia de más de 600 eosinófilos/ml. Mientras que hipereosinofilia se considera cuando hay mas de 1500 eosinófilos /ml.
En las eosinofilias puede haber aumento de eosinófilos además de la sangre, en otros líquidos corporales como líquido cefalorraquídeo, orina, así como en muchos tejidos corporales (piel, vejiga, corazón, pulmón, nervios periféricos y músculo).
Las eosinofilias pueden ser secundarias o primarias.
Las eosinofilias secundarias son un fenómeno reactivo conducido por células no mieloides , que generan IL5, IL3, y Factor estimulante de colonias granulocito-macrofágico(GM-CSF). Los eosinófilos maduros son derivados a la sangre de donde migran rápidamente a los tejidos periféricos de la mucosa bronquial, gastrointestinal y piel. S u sobreviva no es larga a menos que sea bloqueada su apoptosis por la IL5, IL3 y GM-CSF. La producción no regulada de estas citoquinas por varias poblaciones celulares da origen a las eosinofilias secundarias como las vistas por ejemplo en Enfermedad de Hodgkin, carcinoma transicional de vejiga, adenocarcinoma de estómago, colon, útero, reacciones alérgicas, infecciones parasitarias etc.
La eosinofilias primarias incluyen a las clonales como a las idiopáticas(Síndrome hipereosinofílico primario). Ambos se definen por la presencia de eosinofilia de mas de 6 meses, sin evidencia de causas reactivas y con signos y síntomas de compromiso orgánico. Las clonales incluyen a la Leucemia Mieloide Crónica, la Leucemia Mieloide Aguda y algunos Síndromes Mielodisplásicos que cursan con eosinofilia.
Hay algún grado de superposición entre los Síndromes Hipereosinofílicos Primarios(SHP) y las hipereosinofilias por expansión clonal. Por eso la OMS ha intentado buscar criterios de diferenciación entre el SHP y la Leucemia Mieloide Crónica con diferenciación eosinofílica (LCE). Esta última se confirma por evidencias citogenéticas o moleculares de clonalidad, un aumento de blastos de >2% en sangre periférica o >5% de blastos en médula ósea (aunque menos de 19%), y además son excluidas otras causas. El SHP es un diagnóstico de exclusión en pacientes con eosinofilia prolongada
CLÍNICA
Es importante obtener una historia clínica completa que incluya viajes realizados a zonas endémicas de ciertas infecciones incluyendo infecciones helmínticas. La Coccidioidomicosis, y la Aspergilosis broncopulmonar alérgica (Asma Aspergilar) son las únicas infección fúngicas asociada frecuentemente a eosinofilia. También averiguar por uso de medicamentos así como la supresión de estos ya que la eosinofilia puede persistir mucho tiempo después de la cesación del uso. Interrogar sobre síntomas de Linfomas especialmente Linfoma de Hodgkin. Una historia sugestiva de insuficiencia suprarrenal, incluyendo la suspensión de corticosteroides administrados puede ser orientadora. La enfermedad de Addison es la endocrinopatía que mas frecuentemente produce eosinofilia. Evaluación de síntomas respiratorios, cardiovasculares incluyendo disnea de esfuerzo, fatiga, fiebre, mialgias, rash, cambios visuales y debilidad pueden indicar compromiso orgánico específico
En cuánto al examen físico es muy importante que éste sea exhaustivo, ya que los cuadros que cursan con eosinofilias pueden afectar piel, cerebro, ojos , ganglios, pulmones, corazón, hígado, bazo, intestino, hueso, y nervios periféricos. Las embolias de colesterol debido a ateroesclerosis, con o sin cateterización vascular reciente puede presentarse con eosinofilia y daño orgánico en riñones, piel, miembros inferiores (síndrome de blue/toe)
Causas de Eosinofilia
La nemotecnia CHINA (Conectivopatias, Helmintos, Idiopático SHP, Neoplasias, Alergias), para no dejar de lado ningún grupo de entidades al momento de hacer diagnóstico diferencial

Conectivopatías:
Enfermedad de Churg Strauss
Artritis Reumatoidea
Fascitis eosinofílica

Infecciones Helmínticas
Ascariasis
Esquistosomiasis
Triquinosis
Larva migrans visceral
Gnatostomiasis
Estrongiloidiasis
Fasciolasis
Paragonimiasis
Síndrome Hipereosinofílico Primario

Neoplasias
Linfoma (Hodgkin y no Hodgkin)
Leucemia/Linfoma de celulas T del adulto
Virus Linfotropo de celulas T humanos
Leucemia eosinofílica
Carcinoma gástrico o pulmón ( eosinofilia paraneoplásica)
Mastocitosis

Enfermedades/atópicas alergicas
Asma
Rinitis alérgica

Otras causas
Síndrome mialgia eosinofilia (debido a Triptófano EE UU 1989)
Síndrome del aceite de Colza (España 1981)
Coccidioidomicosis
Angioedema episódico con eosinofilia
Síndrome de Hiper IgE
Síndrome de Omenn
Rechazo de órganos(riñón, pulmón, hígado)
Insuficiencia suprarrenal (Enfermedad de Adisson)
Enfermedad ateroembólica
Irritación de serosas incluyendo diálisis peritoneal


Laboratorio:
Realizar siempre hemograma completo con un recuento porcentual y absoluto de eosinófilos.
Estudios dirigidos a determinar compromiso de órganos específicos(hígado, riñón).
A veces está indicada la punción lumbar para investigar eosinofilia en LCR ,cuando se sospecha algunas infecciones helmínticas, reacción por drogas o meningitis por Coccidioides.
En los pacientes con rinitis alérgica se puede realizar un extendido de secreción nasal en busca de eosinófilos, y en los pacientes con Asma se pueden buscar eosinófilos en esputo.
El sedimento urinario puede servir en caso de infección por algunos parásitos o en el caso de sospechar nefritis intersticial alérgica por drogas en cuyo caso la investigación de eosinófilos en orina debe realizarse con técnica de Hansel. Cuando se sospecha Esquistosomiasis , la cistoscopia debe realizarse en búsqueda de huevos
La materia fecal debe analizarse en busca de huevos y parásitos.
Si no se encuentra una causa de eosinofilia secundaria debe hacerse PAMO (punción aspiración de médula ósea), y eventual biopsia de MO, buscando clonalidad. La presencia en sangre periférica de macrocitosis, trombocitosis granulocitopoyesis con desviación a la izquierda así como blastos circulantes debe hacer sospechar clonalidad. En médula ósea, la presencia de dishematopoyesis y fibrosis son sugestivas de clonalidad. La tinción para triptasa así como el inmunofenotipo debe hacerse si se sospecha eosinofilia primaria.
Imágenes
Las imágenes pueden ser de ayuda diagnóstica en algunas situaciones . La TAC toracoabdominopelviana para evaluar compromiso de distintos órganos por eosinofilia. En hígado pueden verse lesiones focales en casos de Fasciola hepática. La Coccidioidomicosis puede dar lesiones pulmonaresque son visibles en Rx y TAC. Los linfomas(Hodgkin y no Hodgkin) pueden mostrar adenomegalias en abdomen.
El ecocardiograma puede mostar trombos murales , compromiso endocárdico en casos de Síndrome Hipereosinofílico primario


Tratamiento
La mayoría de los casos de eosinofilia son tratados de acuerdo a la causa que la originó. Las enfermedades alérgicas y del tejido conectivo pueden ser pasibles del tratamiento con corticosteroides, en cambio las infecciones fúngicas y parasitarias pueden empeorar con los mismos.
En pacientes con eosinofilias primarias , si no hay daño tisular o compromiso de órgano específico el tratamiento no es necesario. En estas situaciones la función cardíaca por ecocardiograma debe ser periódicamente evaluada. La respuesta a los corticosteroides debe ser evaluada tanto para pronóstico(los respondedores a los corticoides tienen me

jor pronóstico), como para elegir opciones cuando el tratamiento esté indicado.
El tratamiento de las eosinofilias primarias con compromiso orgánico incluye corticosteroides Alfa INF en casos de resistencia a los mismos. Otros agentes se usan en casos de resistencia a esteroides com Hydroxiurea, Clorambucil, Vincristina, Citarabina y Etopósido. En los casos de mutaciones específicas puede usarse Imatinib que ha logrado remisiones duraderas. En casos de resistencia a múltiples regímenes la combinación de agentes quimioterápicos, inhibidores de la Tirosin Kinasa y anticuerpos monoclonales están siendo estudiados. Recientemente Mepolizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti IL5, se mostró efectivo en pacientes con Síndrome Hipereosinofílico primario sin mutaciones que hicieran sospechar clonalidad y que tenían requerimientos altos de corticoides para controlar la enfermedad.


Pronóstico
Depende de la condición asociada a la eosinofilia. Muchas enfermedades helmínticas se cronifican causando morbilidad pero no mortalidad lo mismo que muchas enfermedades alérgicas.
El pronóstico de la eosinofilias primarias es determinado por el grado de compromiso orgánico, el diagnóstico precoz , la respuesta al tratamiento y las alteraciones citogenéticas así como la patofisiología molecular

Ateneos Hospital Pintos de Azul

El próximo Miércoles 9 de Abril a las 10 hs comienza el ciclo 2008 de los Ateneos Clínicos del Hospital Municipal de Azul "Dr Angel Pintos". Los Mismos se realizan todas las semanas desde hace 30 años en forma ininterrumpida. En los mismos se discuten casos Clínicos de pacientes autóctonos del hospital, aprovechándose para actualizar temas vinculados al caso presentado. Participan profesionales del establecimiento, médicos, residentes, así como profesionales no vinculados al hospital ya que se trata de un espacio abierto.

ABSCESO DE PSOAS EN VARÓN DIABÉTICO DE 48 AÑOS

Se presenta un paciente masculino  de 48 años derivado de la ciudad de 25 de Mayo por un cuadro de 3 meses de fiebre, astenia, descompensación diabética, adelgazamiento de 10 kg de peso y dolor en región lumbar izquierda. El paciente tenía antecedentes de Diabetes tipo 2 de 5 años de evolución medicado con dieta e hipoglucemiantes orales, prostatismo, y traumatismo lumbar remoto por caída desde altura varios años antes.
La enfermedad actual comienza hace 3 meses con dolor lumbar irradiado a flanco izquierdo y a miembro inferior izquierdo a lo que se agrega fiebre de 38/ 39,5ºC de carácter intermitente con características de tipo héctico. Es tratado con múltiples cursos de ATB por cuadros de infección urinaria con respuesta parcial. Se suma un estado de consunción, anorexia y pérdida de peso asociado a descompensación metabólica de su DBT, que la convierten en Insulinorequirente desde entonces. Por razones familiares el paciente es derivado al Hospital de Azul donde se interna.
Al ingreso se observaba un paciente en mal estado general, febril, adelgazado, con dolor abdominal en flanco y región lumbar izquierda y con una actitud antálgica de rotación externa de cadera izquierda. En el laboratorio presentaba Gr 3.900000, Hb 10,5, GB 12300 70% neutrófilos , 10% en cayados. VSG 82mm urea 42 mg%, creatinina 1,1 mg%, glucemia 392 mg%. Gases en sangre normales. Hepatograma normal, orina: glucosuria+++ sin cetonuria, Piocitos no se observan, leucocitos escasos, vestigios de proteínas . Urocultivo negativo, Hemocultivos positivos 2 de 3 para Staphylococcus aureus.
En el examen físico presenta dolor a la palpación profunda del flanco izquierdo sin lograr determinarse masas intraabdominales ni órganomegalias. El signo del psoas izquierdo es positivo. La puño percusión izquierda es ligeramente dolorosa respecto al lado contralateral. El resto del examen físico era irrelevante. Existían signos de atrofia muscular generalizada. 
Se realiza ecografía abdominal que muestra colección a nivel de psoas izquierdo en contacto con riñón homolateral, que se confirma por TAC y RMN. Se comienza con un esquema ATB de Cefalotina 1Gr c/4 hs y se procede al drenaje percutáneo con colocación de catéter de la colección, con lo que se obtienen 300 cm3 de líquido purulento. El paciente presentó una buena reacción clínica inicial, aunque volvió a presentar dolor y fiebre al cabo de 4 días, por lo que se repiten las imágenes que mostraron la no resolución completa del proceso. Se procede al drenaje abierto por cirugía con abordaje posterior(lumbar). En el procedimiento se objetiva la colección que era multiloculada, y se procede a drenaje, debridamiento y lavado de la zona. Se objetiva asimismo la indemnidad de la cápsula renal durante la intervención. El paciente tuvo una muy buena evolución posterior con normalización de la temperatura ,laboratorio, y recuperación ponderal. Recibe actualmente terapia ATB hasta completar 6 semanas.
La duda que se planteó en este paciente inicialmente fue si se trataba de un absceso primario de psoas o secundario a una infección renal debido a antecedentes de infecciones urinarias a repetición. La evolución posterior del paciente, el tipo de germen, la indemnidad del riñón durante el acto quirúrgico hicieron pensar en un absceso primario de psoas . El

antecedente remoto de traumatismo en región lumbar, sugiere sospechar un mecanismo fisiopatológico asociado a la formación de un hematoma retroperitoneal estéril inicialmente, y posteriormente colonizado por via hematógena a punto de partida de un foco nunca demostrado, aunque su condición de diabético hace sospechar en algún origen dermatológico banal (piodermitis, forunculosis etc).

Absceso primario de psoas

El absceso primario del psoas es una entidad clínica poco frecuente, que requiere para sudiagnóstico un alto índice de sospecha, ya que el diferimiento en el diagnóstico conlleva un aumento significativo de la morbimoralidad. Descripto por Mynter en 1881 asociado a la tríada de la “psoitis” (fiebre, dolor lumbar y dolor a la flexión del muslo), el absceso primario del psoas probablemente ocurre como resultado de diseminación hematógena de un proceso infeccioso de origen a veces oculto.
Suele afectar a pacientes debilitados por condiciones tales como el alcoholismo , la Diabetes, edad avanzada, status económico bajo, adicción a drogas por vía parenteral o el antecedente de traumatismo
Con el advenimiento del ultrasonido, la TAC y la RMN ha aumentado la incidencia de este proceso. El gérmen mas común es el Staphylococcus aureus en el 88% de los casos Streptococcus species 4.9%, Escherichia coli 2.8%. Otros patógenos son Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus , Escherichia coli, Salmonella enteritidis, Pneumococcal, Pseudomonas aeruginosa, Proteus Mirabilis, Yersinia enterocolitica, Bacteroides, Pasteurella multocida, Klebsiella, Serratia marcescens Mycobacterium kansasii, yMycobacterium xenopi y Staphylococcus aureus meticilino resistentes
Los síntomas clásicos son fiebre dolor en flanco o dolor abdominal y en miembro inferior homolateral. Otros síntomas incluyen, malestar, pérdida de peso, o presentación como una masa. El examen físico puede mostrar rotación externa de cadera homolateral resitencia a la palpación del flanco. El laboratorio suele mostrar leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda, asociado a anemia y VSG acelerada. El rescate bacteriológico es de suma importancia.
Las imágenes tienen un lugar destacado en el diagnóstico del absceso del psoas, Rx, eco, TAC y RMN se utilizan de acuerdo a disponibilidad y experiencia de cada lugar. La TAC con contraste de abdomen es el mas eficiente método utilizado, ya que no solo ayuda en el diagnóstico sino en la identificación de la etiología, para propósitos terapéuticos y seguimiento.
En cuanto al tratamiento, el "approach" antibiótico empírico inicial debe estar dirigido a cubrir S Aureus asociado a Cefalosporinas, Quinolonas, Imipenem o Clindamicina, hasta obtener el aislamiento del agente causal।
Junto a la terapia ATB se debe drenar el absceso preferentemente por vía percutánea , y si esta no es suficiente o técnicamente es dificultosa por la localización, abscesos multiloculados, etc, proceder al drenaje quirúrgico ,aunque siempre debe intentarse primero el abordaje percutáneo con control de imágenes (TAC o Ecografía).

Rinofima

La rinofima es una condición desfigurante de la nariz , expresión de una forma grave de rosácea, que ocasiona serios trastornos de adaptación social a los pacientes que la padecen. Antiguamente se la creyó relacionada al alcoholismo, hoy se sabe que esa no es una asociación real
Los nombres alternativos son: Nariz bulbosa; Rosácea fimatosa
Los síntomas incluyen apariencia anormal de la nariz, la cual se observa engrosada, con forma de bulbo rojiza, y de superficie amarillenta y cerosa.Se dispone actualmente de tratamientos muy efectivos para el rinofima. El tratamiento mas utilizado para la rinofima es rehacer quirúrgicamente la nariz, lo cual se puede llevar a cabo por medio de láser, radiofrecuecia escalpelo o dermoabrasión. El uso de antibióticos como la Minociclina y otros, utilizados para el acné han dado buenas respuestas en casos seleccionados
Enlace de video
http://es.youtube.com/watch?v=kOl6UUDL-_Y&feature=related

Lengua vellosa negra

Es una condición benigna, temporaria que típicamente resulta de sobrecrecimiento bacteriano y a veces hongos en la boca. Algunos de estos microorganismos producen porfirinas que pueden dar la apariencia negra. Este cuadro se asocia a mala higiene oral, uso de antibióticos por tiempo prolongado, medicaciones , sobre todo los que contienen Bismuto. También el hábito de fumar, o tomar cantidades excesivas de café, mate o té.
El defecto básico del componente velloso(“lengua peluda”), con la cual se asocia la lengua negra frecuentemente , es una es una hipertrofia de las papilas filiformes en la superficie dorsal de la lengua debido a la pérdida del estímulo mecánico y falta de descamación. Esta condición ocurre en individuos con pobre higiene oral (no uso de cepillo de dientes, comer una dieta blanda, sin fibra dietética).
El cultivo de la superficie dorsal de la lengua se debe realizar cuando se sospecha superposición con Cándida, u otra infección. Es importante diferenciar de la leucoplasia vellosa oral si el paciente es HIV positivo ya que ésta última entidad puede ser ocasionada por el virus de Epstein Barr.
El tratamiento es sencillo y consiste en el cepillado regular 2 o mas veces por día, buches con peroxido de hidrógeno diluído (1 parte en 5 partes de agua), o aplicar esta solución con cepillo de dientes. Antibióticos y antimicóticos si correspondiera

Síndrome Sinopulmonar

No tan infrecuentemente nos encontramos en la práctica médica con pacientes que presentan signosintomatología relacionada con senos paranasales(sinusitis crónicas o a repetición), asociados a patología broncopulmonar como tos crónica expectoración, disnea, sibilancias. A estas situaciones se les ha dado en llamar Síndromes sinopulmonares. Lejos, la causa mas común de esta asociación es el asma asociada a rinitis alergica. Sin embargo debemos recordar otras entidades, sobre todo en los pacientes con mala respuesta al tratamiento y de evolución tórpida.
Diagnóstico Diferencial del Síndrome Sinupulmonar
1) Alteraciones de los mecanismos defensivos:
Déficit de IgA
Déficit de IgG
Inmunodeficiencia común variable
Fibrosis quística
Síndrome de las cilias inmóviles
Síndrome de Young
2) Causas Infecciosas
Aspergilosis invasiva
Rinoscleroma
HIV
3) Causas Idiopáticas
Granulomatosis de Wegener
Enfermedad de Churg Strauss
Panbronquiolitis difusa
4) Causas Alérgicas
Asma y rinitis alérgica
Aspergilosis broncopulmonar alérgica y sinusitis fúngica

La primera imagen corresponde a un paciente con Rinoscleroma y la segunda es una TAC de un paciente con Granulomatosis de Wegener

El déficit de IgA es la causa mas común de inmunodeficiencia. Aunque puede ser asintomática (mas del 80%), se puede presentar como infecciones sinopulmonares recurrentes, trastornos atópicos (asma atópica, rinitis alérgica, dermatitis atópica, alergias alimentarias mediadas por IgE), enfermedades gastrointestinales(especialmente enfermedad celíaca), trastornos neurológicos autoinmunidad (LES, PTI, Anemia perniciosa) y neoplasias (carcinomas gástricos y linfomas).
El déficit aislado de IgG así com la inmunodeficiencia común variable también se presentan principalmente con manifestaciones sinopulmonares infecciosas a repetición.
El Síndrome de las cilias inmóviles o Síndrome de Kartagener (situs inversus, sinusitis crónica, bronquiectasias),es una condición heredada en forma autonómica recesiva y se presenta siempre con manifestaciones sinopulmonares.
El Síndrome de Young es un trastorno donde los síntomas sinopulmonares se asocian a azoospermia, todo esto producido por una formación de moco anormalmente viscoso que obstruye las vias aereas asi como el epidídimo, y se manifiesta por síndrome sinupulmonar asociado a esterilidad.
La Aspergilosis invasiva se ve en el contexto de pacientes inmunodeprimidos, especialmente neutropénicos por períodos prolongados, sometidos a quimioterapia, transplante de medula osea, infectados con VIH. Es un cuadro grave que cursa con síntomas pulmonares (tos, dolor en el torax, fiebre, disnea), pero que se puede asociar a compromiso de senos paranasales, constituyendose entonces en un síndrome sinupulmonar.
El Rhinoscleroma es una condición granulomatosa crónica de la nariz y de otras estructuras del tracto respiratorio superior causada por la bacteria Klebsiella rhinoscleromatis que se ve en América Central, Africa y Egipto.Se contrae por inhalación de gotitas de material contaminado. Es una rara enfermedad granulomatosa, que debe sospecharse en pacientes provenientes de paises donde la enfermedad es endémica, sobre todo si tienen polipos nasales que estan adheridos al tabique con respeto relativo por los senos. Los síntomas son de obstrucción nasal, rinorrea, epistaxis , disfagia, deformidad nasal, anestesia del paladar blando, dificultad respiratoria que progresa al estridor, disfonia, anosmia. Afecta cavidad nasal(95 a 100%), nasofaringe (18 a 43%), laringe(15 a 40%), traquea (12%) y bronquios (2 a7%). A veces los rinoscleromas pueden invadir la órbita.
Un cultivo positivo para K rhinoscleromatis es diagnóstico, aunque solo es positivo en 50 a 60%.
La Aspergilosis broncopulmonar alérgica es una reacción alérgica al hongo del género Aspergillus, la cual ocasiona inflamación de las vías respiratorias y los alvéolos pulmonaresEl hongo del género Aspergillus es común y puede crecer en las hojas muertas, los granos almacenados, el excremento de las aves, el estiércol o abono y en la vegetación en descomposición. Aunque la mayoría de las personas con frecuencia están expuestas al Aspergillus, es raro que se presenten las infecciones causadas por este hongo, como la neumonía o bola fúngica (aspergiloma).Sin embargo, algunas personas tienen una reacción alérgica (hipersensibilidad) a este hongo, llamada aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), caracterizada por la inflamación de las vías respiratorias (bronquios) o los alvéolos. Esta enfermedad se puede asemejar al asma o a la neumonía y, de hecho, la mayoría de los pacientes que la padecen también sufre de asma.Los pacientes que padecen asma o fibrosis quística están en alto riesgo de padecer aspergilosis alérgica.