lunes, 5 de octubre de 2015

INTOXICACIÓN POR PARAQUAT.

La Dra. Fabiana Lopez Loor envía estas imágenes con el siguiente texto:
Paciente de 45 años de edad que en un intento de suicidio ingirió de gramoxone (paraquat), líquido,  se ignora la cantidad y  llega a la consulta médica porque no puede ingerir alimentos con evolución de tres días desde la ingesta del herbicida.
Cuando llego a la consulta tenía todavía olor al tóxico
Se indicó a su llegada ranitidina intravenoso y se envió a hospital de segundo nivel para pruebas hepáticas, renales y otros  exámenes de  laboratorio.
En la consulta en el hospital se objetivó una paciente tranquila, consciente, no estaba taquicárdica (80 por minuto), Frecuencia respiratoria 20 por minuto. Afebril. Como dato positivo se auscultaba en campos pulmonares disminución de murmullo vesicular. A nivel de la boca se apreciaba una lengua cubierta por un exudado blanquecino que se muestra en las imágenes. En elpaladar blando se apreciaban lesiones ulcerosas cubiertas por pseudomembranas y sobre un fondo eritematoso.









La paciente fue derivada a un centro de mayor complejidad con diagnóstico de envenenamiento por paraquat.   
Mostramos las imágenes de la boca que son características de la intoxicación por paraquat, al punto que es una región que hay que examinar cuidadosamente si se sospecha la ingestión de este peligroso herbicida 
A continuación haremos una pequeña reseña de envenenamiento por paraquat.



Agradecemos a:
Dra Fabiana Lopez Loor
Médica Emergentóloga Universidad de Guayaquil

Médica del Ministerio de Salud Pública de Ecuador

INTOXICACIÓN POR PARAQUAT 

 INTRODUCCIÓN 
La ingestión de paraquat es una causa importante de intoxicación mortal en muchas partes de Asia, las naciones del Pacífico y las Américas [1]. El paraquat es un herbicida de acción rápida  no selectivo que es relativamente barato. Estas características contribuyen a su uso generalizado en gran parte del mundo en desarrollo.

El paraquat es razonablemente seguro de usar en la agricultura: el contacto dérmico o el rociado con spray en piel solo provoca una lesión de irritación localizada y  limitada [2]. Sin embargo, la ingestión accidental o deliberada tiene una muy alta tasa de letalidad [3]. En gran parte por esta razón, el paraquat ha sido restringido en muchas partes del mundo. En las zonas rurales de los países en los que sigue siendo de fácil acceso, es un método común para la auto-envenenamiento intencional [1].

El diquat es un herbicida relacionado que se formulan a menudo con paraquat. Hay relativamente pocos informes de envenenamiento por diquat, pero parece implicar mecanismos y características clínicas se manifiestan similares a los de paraquat [4]. Mientras que la evidencia es limitada, el tratamiento de la intoxicación por diquat es el mismo que el general que para la intoxicación por paraquat.

FARMACOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA CELULAR.
Químicamente, el paraquat y diquat se clasifican como compuestos biperidilo. Después de la absorción, el paraquat se concentra dentro de muchas células donde se somete a ciclos redox, a un proceso mediado por enzimas que involucra un  ciclo repetitivo entre paraquat y radicales de paraquat. Un subproducto de este proceso es un radical superóxido, una especie de oxígeno altamente reactivo, que pueden causar daño celular directo o reaccionan para formar otras especies reactivas del oxígeno y radicales nitrito [5]. El ciclo Redox consume NADPH, una de las defensas antioxidantes clave de la célula. El estrés oxidativo resultante creado por la producción de radicales libres y el agotamiento de NADPH provoca daño celular directamente (a través de la peroxidación lipídica,  disfunción mitocondrial, necrosis y apoptosis) y desencadena una respuesta inflamatoria secundaria pronunciada.

Durante un período de horas a días Estos procesos conducen a fallo multiorgánico. Los órganos más afectados son aquellos con alto flujo de sangre, la tensión de oxígeno, y requisitos de energía, en especial los pulmones, el corazón, los riñones y el hígado [6]. El cerebro es raramente afectado dado que el paraquat no atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica, aunque se ha detectado en el LCR [7].

Para reducir la toxicidad de estos herbicidas en caso de ingestión, los productos que contienen estos herbicidas son a menudo co-formulados con un emético y, más recientemente, un alginato en el caso de paraquat, en un intento de reducir la absorción.

CINÉTICA
El paraquat es una sustancia altamente polar y corrosiva. Generalmente no se absorbe en cantidades significativas a través de la piel intacta o cuando se inhala en forma de gotitas [2]. El paraquat es rápida pero no completamente absorbido en el intestino después de la ingestión. A continuación, se distribuye rápidamente a otros tejidos, con los niveles de tejido máximo alcanzado unas seis horas después de la ingestión. El paraquat es rápidamente captado de forma activa por la espermidina / putrescina y otros transportadores de membrana celular, lo que resulta en concentraciones relativamente altas en los tejidos del pulmón, riñón, hígado y músculo [7].

El paraquat no se somete a biotransformación  significativa en fase  I o Fase II. La eliminación de paraquat es principalmente por los riñones, con la mayoría de paraquat ingerido que aparece en la orina dentro de 24 horas, en envenenamientos menores. Sin embargo, en función de la intoxicación por paraquat severa renal se reduce en gran medida que conduce a la eliminación mucho más lenta. En los pacientes con intoxicación grave paraquat que no mueren dentro de las 24 horas, la vida media de eliminación terminal aparente puede exceder de 100 horas [7].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE ENVENENAMIENTO
HISTORIA
El médico debe hacer hincapié en algunos aspectos ante un paciente con probable envenenamiento por paraquat
  1.  Debe tratar de averiguar la dosis  ingerida. La ingestión de más  de 30 ml (un bocado o dos), de 20 a 24 por ciento de paraquat concentrado es por lo general  letal, y tan sólo 10 ml puede causar una enfermedad significativa [8].
  2. 2)      Las comorbilidades y la edad del paciente son factores importantes. Una historia de la enfermedad renal y edad mayor de 50 años han estado vinculados a peo evolución [8,9].
  3. 3)      El tiempo desde la ingestión es importante en la interpretación de los niveles de paraquat y otros estudios de laboratorio.
  4. 4)      Síntomas orales y gastrointestinales son comunes. Los pacientes suelen tener una boca dolorosa y dolor al tragar. Náuseas, vómitos y dolor abdominal ocurren en la mayoría de los pacientes.
  5. 5)      Una sensación de "ardor en la piel"  generalizada que comienza en el primer día o dos después de la exposición se ve en más del 50 por ciento de los pacientes y se asocia con un  aumento sustancial en el riesgo de muerte [10].
  6. 6)      Molestias  respiratorias indican envenenamiento sistémico y se asocian con resultados fatales.


EXPLORACIÓN FÍSICA Y  SUPERVISIÓN BÁSICA
Lo siguiente debe hacerse hincapié Al examinar al paciente con intoxicación por paraquat confirmada o presunta.
1) Inspeccionar la boca y la faringe en busca de necrosis, inflamación o ulceración; Aunque la aparición de estas características puede retrasarse varias horas (posiblemente hasta 12) y alcanzar la máxima severidad algunos días más tarde (figura 1). La deshidratación puede estar presente como consecuencia de  vómitos.


Figura 1



2) Vigilar la frecuencia respiratoria y la oximetría de pulso (evitar el oxígeno a menos que haya evidencia clara de la hipoxia (SpO2 menor de 90 por ciento), ya que aumentará la toxicidad).

3) Monitorear la frecuencia cardiaca y la presión arterial de cerca, ya que la muerte temprana puede ser el resultado de  hipotensión refractaria progresiva.

4) Examinar  el tórax - Los pacientes están a menudo disneicos y taquipneicos y pueden auscultarse ralescrepitantes bilaterales, indicando alveolitis. La extensión de la afectación pulmonar se correlaciona con un desenlace fatal [9]. El enfisema subcutáneo Indica mediastinitis y se asocia con frecuencia con un desenlace fatal.

5) Examinar el abdomen. Los pacientes a menudo se quejan de dolor abdominal y el abdomen puede estar sensible difusamente.

6) Examinar la piel y los ojos por la evidencia de contacto tópico; paraquat tópico puede causar ulceración corneal o dermatitis no específica. Sin embargo, lesión significativa de la exposición tópica es poco frecuente, y en casos de exposición sistémica potencialmente mortal las manifestaciones generales  eclipsan cualquier manifestación tópica.

EVALUACIÓN DE LABORATORIO
A pesar de que algunas pruebas de laboratorio parecen ser útiles para el pronóstico después de la exposición al paraquat, pocos de estos datos han sido validados  prospectivamente.   Algunas pruebas de laboratorio son útiles para la identificación de las causas prevenibles de muerte (por ejemplo, alteraciones electrolíticas graves) en pacientes con intoxicación aguda por paraquat.

PRUEBAS GENERALES
En pacientes con intoxicación significativa, pruebas de sangre se toman  al ingreso y luego se repiten cada 6 a 12 horas durante las primeras 48 horas. La frecuencia de las pruebas, en especial más allá de 48 horas, depende de la situación clínica, incluyendo la presencia y severidad de los vómitos, la diarrea y la lesión renal, y elpronóstico. A menudo, las pruebas se utilizan para ayudar a determinar del pronóstico. Si el pronóstico es malo, por comodidad para el paciente, otras medidas paliativas tienen prioridad y no se aconseja a los análisis de sangre continuados.

ELECTROLITOS SÉRICOS –
  1. 1)      Los electrolitos puede ser alterado debido a vómitos, diarrea, insuficiencia renal aguda y disfunción multiorgánica. Estos deben ser corregidos de acuerdo a la atención clínica de rutina funcional.
  2. 2)      La función renal – la lesión renal aguda sugiere intoxicación significativapor  paraquat y se puede producir debido a necrosis tubular aguda inducida por paraquat o depleción de volumen. Insuficiencia renal se asocia con mayor mortalidad. Un número de biomarcadores de lafunción renal en suero y orina son importantes como la creatinina sérica y cistatina C sérica
  3. 3)      La tasa de aumento de las concentraciones de creatinina sérica se correlaciona con la supervivencia. Un aumento de menos de 0,034 mg / dl por hora durante cinco horas se asocia con buena supervivencia [11], mientras que un aumento superior a  0.049 mg / dl por hora por más de seis horas se asocia con  muerte [12].
  4. 4)      Un patrón similar se observa con la cistatina C sérica concentraciones, donde un aumento superior a 0.009 mg / L por hora durante seis horas predice la muerte [12].


La lesión renal aguda Resuelve general durante un par de semanas en los pacientes que sobreviven [13].
  1. 5)      Gases en sangre – la alcalemia se puede producir debido a vómito excesivos, pero es por lo general sólo se presente temprano en el curso de la intoxicación aguda. Acidemia comúnmente observada es debida  a una combinación de acidosis respiratoria (de alveolitis inducida por el paraquat-o neumonitis por aspiración) y acidosis metabólica (por diarrea, lesión renal aguda, toxicidad mitocondrial, o hipotensión).Una muestra de gases de sangre venosa (VBG) es una prueba de detección útil y puede utilizarse para la monitorización seriada, pero no es fiable en pacientes hipotensos. Los pacientes críticos lograron en un entorno de cuidados críticos por lo general recibe una vía arterial y su estado ácido-base es seguido de gases en sangre arterial, a menos que se introduzcan medidas paliativas.


Hiperventilación compensatoria por el paciente en respuesta a la hipoxia o acidemia puede corregir el pH de la sangre en la acidosis leve, pero por lo general  es insuficiente en casos de intoxicación grave.

En un estudio observacional de 51 pacientes con intoxicación aguda por paraquat, un gradiente de oxígeno alveolar-arterial alta (cuantificada como un índice respiratorio (A-aDO2 / PaO 2)> 1.5) se asoció con la muerte [14].
  1. 6)       lactato arterial - La acidosis láctica se produce en los casos de grave intoxicación por paraquat dos a la disfunción multiorgánica, hipotensión, y síndrome de dificultad respiratoria hipóxica aguda. La severidad de la acidosis láctica Siguiendo volumen de reanimación refleja la gravedad de la intoxicación. En un estudio retrospectivo, una concentración de lactato por encima de 4,4 mmol / L (40 mg / dL) se asoció con un desenlace fatal (sensibilidad 82 por ciento, especificidad 88 por ciento) [15]. Por lo tanto, la concentración de lactato se utiliza para ayudar determinantes pronóstico y serial
  2. 7)      La radiografía de tórax - Las radiografías de tórax son útiles para la evaluación de pacientes con características clínicas sugerentes de la lesión pulmonar aguda, incluyendo la hipoxia, la hiperventilación, y crepitantes en la auscultación. Infiltrados pueden ser un efecto directo de paraquat (generalmente bilateral) o aspiración (más comúnmente focal, Involucran particularmente el pulmón derecho). Los cambios radiográficos incluyen infiltrados alveolares difusos pueden también en la primera fase (de una a dos semanas después de la exposición) (imagen 2), síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y reticulointerstitial infiltrados varias semanas o más tarde después de la intoxicación por fibrosis progresiva (imagen 3) . Una radiografía de tórax de repetición se debe obtener para documentar la progresión o regresión de los signos de lesión pulmonar, particularmente si no es con respecto a duda las causas y otros tratos ha de ser perseguido.



Figura 2



Figura 3

  1. 8)      Examen toxicológico - por lo general le intoxicación por paraquat no conduce a alteraciones en el nivel de conciencia del paciente. Por lo tanto, en pacientes con alteración del estado mental, hay que investigar otros agresores como  acetaminofeno  y hay que  obtener un electrocardiograma para detectar la exposición a agentes cardiotóxicos. En la experiencia de los autores, la coingesta de otras toxinas es poco frecuente en los pacientes con intoxicación por paraquat.

Pruebas específicas para la exposición al paraquat

  1. 1)      Paraquat en orina - confirmación cualitativa de paraquat en la orina es de bajo costo y fácilmente realizable en cualquier laboratorio. La función principal de esta prueba es para confirmar o descartar la exposición al paraquat [16-18]. La presencia de paraquat es confirmado por un cambio de color Destaca después de las adiciones de una solución de ditionito. La prueba es que por lo general positiva un plazo de seis horas de la ingestión y sigue siendo positivo durante varios días.
  2. 2)      Paraquat en suero. La concentración de paraquat de suero con respecto al tiempo de la intoxicación predice la probabilidad de muerte después de la intoxicación aguda. Varios nomogramas validados desarrollados se han correlacionado con  riesgo de mortalidad paraquat concentración sérica. La precisión de estos nomogramas es similar, con una sensibilidad y especificidad del 90 por ciento, aunque son mejores para predecir la muerte y la supervivencia [3].
  3. 3)      Pruebas cualitativas de paraquat  en suero.  Un enfoque alternativo es llevar a cabo la prueba de ditionito en el plasma de pacientes con una prueba de ditionito urinaria positiva. Aquí, se prepara la solución de ditionito como se describió anteriormente, pero se añadió a 2 ml de plasma, en lugar de orina. En comparación con la solución de control, un cambio de color equívoca se asoció con 50 por ciento de mortalidad, mientras que un cambio de color definitivo se asoció con 100 por ciento de mortalidad [18].


DIAGNÓSTICO 
El diagnóstico de intoxicación por paraquat generalmente  viene determinado por una historia de ingestión, u otra exposición, junto con una fuerte evidencia de apoyo de la exploración física, la presencia de quemaduras orofaríngeas Cabe destacar que en el caso de la exposición oral (foto mostrada de la lengua,más arriba), y  posterior desarrollo de la lesión renal aguda, acidosis metabólica, o síndrome de dificultad respiratoria aguda son sugestivos de intoxicación por paraquat. El diagnóstico puede ser confirmado con sangre u orina, como la prueba de ditionito en orina ditionito.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico de intoxicación por paraquat  por lo general se desprende de la historia. Las dificultades son más propensos a surgir en el contexto de una ingestión de un producto agroquímico desconocido cuando paraquat / diquat son posibilidades. La combinación de quemaduras graves orofaríngeos y toxicidad sistémica hacen que laintoxicación por  paraquat sea muy probable. No hay otros plaguicidasque  provoquen tales quemaduras graves de la mucosa  [21,22]. Por el contrario, las sustancias más corrosivas no causan toxicidad sistémica aguda (por ejemplo, lesión renal aguda). El síndrome típico asociado con intoxicación aguda por paraquat se ha confundido inicialmente con  infecciones relacionadas con el VIH (candidiasis oral y la neumonía por Pneumocystis jiroveci) [23]. El diagnóstico de intoxicación por paraquat puede confirmarse rápidamente con la prueba de orina ditionito.

MANEJO
El manejo La gestión de laexposición a paraquat o diquat  se determina individualmente dependiendo de la cantidad ingerida y el tiempo transcurrido desde la exposición. Aunque los tratamientos recomendados son similares, hay mucha más experiencia con paraquat que con diquat. En general, ninguno de los tratamientos actuales ha demostrado ser eficaz para los pacientes con intoxicación grave y el pronóstico es pobre de manera uniforme en todos los centros, incluidos los que tratan agresivamente con terapias multimodales.

Los síntomas y signos de intoxicación por paraquat generalmente se manifiestan dentro de 6 a 12 horas para que los pacientes deben ser controlados durante al menos este tiempo. Una prueba de ditionito urinaria  negativa por más de seis horas sugiere que la exposición es mínima.

Cuando sea apropiado, se recomienda la descontaminación gastrointestinal para limitar la exposición sistémica, seguido de hemodia-filtración hemoperfusión o hemoperfusión repetida que pueden ser beneficiosos si son iniciados en un  plazo de cuatro horas desde la intoxicación.

Muchos antídotos específicos con mecanismos lógicos de acción han sido propuestos en las terapias anti-inflamatorias y anti-oxidantes particulares. Sin embargo, los datos en animales y seres humanos son limitados Esto se relaciona, en parte, a las limitaciones de los estudios conducidos hasta la fecha.  
Dada la alta mortalidad por intoxicación aguda por paraquat, algunos centros administren todos los tratamientos potenciales para los pacientes con intoxicación por paraquat aguda con la esperanza de un efecto beneficioso. Un mejor enfoque puede ser para enfatizar los cuidados paliativos del paciente fuera de un entorno de cuidados críticos (por ejemplo, se valora la morfina parenteral o fentanilo para el dolor y la disnea y el oxígeno para la disnea con desaturación) Cuando la muerte parece altamente probable  basada en la historia (cantidad de exposición ), pruebas de pronóstico, o signos clínicos de deterioro,una analgesia adecuada debe ser proporcionada en todos los casos.

REANIMACIÓN INICIAL
Reanimación del paciente con intoxicación aguda por paraquat sigue las directrices estándar, excepto la terapia de oxígeno que no debe ser administrado a menos que se haya confirmado la hipoxemia, ya que puede agravar el daño celular mediado por oxígeno inducida por el ciclo redox. Las pérdidas de líquido por lo general se trata con 2 o 3 litros de cristaloides isotónicos, menos que la presentación al hospital haya sido muy tardía (por ejemplo, más de 24 horas), en cuyo caso, puede ser necesario un mayor volumen. Se requiere la oximetría de pulso continua para monitorear el deterioro del intercambio de gases. Los signos de una enfermedad grave sistémica (por ejemplo, la hipoxia severa, hipotensión, o acidosis) indican un mal pronóstico. La institución de los tratamientos más avanzados, incluyendo la intubación traqueal, la ventilación mecánica y soporte hemodinámico con vasopresores, es inútil generalmente en este contexto, pero las decisiones clínicas también  deben basarse en la historia (cantidad de exposición), pruebas de pronóstico, y los signos clínicos de deterioro..

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL - El carbón activado (1 g / kg en el agua; dosis máxima de 50 g) o Tierra de Fuller (2 g / kg en el agua; máximo 150 g de agua) debe administrarse lo antes posible a la vía oral o a través de una sonda nasogástrica para pacientes que se presentan dentro de aproximadamente dos horas de la ingestión. El tratamiento no debe demorarse con pruebas de confirmación. Los ensayos clínicos que demuestran la eficacia de la descontaminación gastrointestinal no existen todavía, pero ambos, carbón activado y tierra de Fuller adsorben paraquat Por lo tanto in vitro y pueden ser beneficiosos en exposiciones más bajas (por ejemplo, pequeña ingestión accidental) [2]. Ni el tratamiento es tóxico. Tierra de Fuller  no está ampliamente disponible.

Descontaminación no es útil con el retraso en la consulta dado la rápida absorción y la alta toxicidad de paraquat. El lavado gástrico y la emesis forzada están contraindicados debido a la lesión cáustica inducida por el paraquat. Sin embargo, en los casos de consulta precoz  se debe colocar sonda nasogástrica y el contenido del estómago aspirado antes de la administración de carbón.

EXPOSICIÓN TÓPICA E INHALACIÓN
La piel expuesta debe lavarse bien con agua y jabón tan pronto como sea posible hasta un máximo de 15 minutos.El personal está en riesgo insignificante de contaminación secundaria (siendo envenenado mientras que trata al paciente),cuando se utilizan las precauciones universales.

Exposiciones oculares deben descontaminarse utilizando métodos estándar para exposiciones de corrosivos. Se recomienda enjuagar el ojo usando una técnica apropiada durante 30 minutos con solución salina isotónica y luego administrada según las directrices estándar para exposiciones oculares.


MONITOREO
La oximetría de pulso debe ser monitoreado continuamente para detectar signos de deterioro del intercambio de gases. La toxicidad cardíaca es poco frecuente y monitorización cardíaca es generalmente innecesaria.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS Y  ANTÍDOTO

INDICACIONES DE LAS TERAPIAS EXTRACORPÓREAS 
Nos sugieren el tratamiento con hemoperfusión durante cuatro horas si se puede iniciar dentro del plazo de cuatro horas desde la ingestión. Desafortunadamente, esto no es posible en la mayoría de casos de ingestión paraquat. Idealmente, la exposición al paraquat debe confirmarse pero los signos de intoxicación grave no deben estar presentes antes de comenzar la terapia, ya que se requiere más tiempo para presentarse a estas y pronóstico es malo en este contexto.

Los estudios en animales y varios estudios clínicos en humanos utilizando diferentes enfoques, incluyendo un solo tratamiento con hemoperfusión, múltiples tratamientos, o hemoperfusión seguido de hemodiafiltración continua, muchos están publicando en revistas de lengua no Inglesa han reportado los beneficios de la terapia extracorpórea temprana [24-26] .


Otras terapias extracorpóreas, como la hemodiálisis o hemofiltración, son igualmente eficaces.  Por lo tanto, en pacientes que se presentan poco después de la ingestión, es razonable utilizar estos tratamientos si la hemoperfusión no está disponible. La hemodiálisis o hemofiltración pueden también  utilizarse en pacientes con insuficiencia renal aguda como terapia de reemplazo renal de acuerdo con los criterios estándar funcionales.

TERAPIA ANTI-INFLAMATORIA Y INMUNOSUPRESORA
El entusiasmo inicial de este enfoque terapéutico, principalmente mediante una combinación de ciclofosfamida y glucocorticoides, que no han sido validados por estudios rigurosos y no se recomienda dicho tratamiento. El ensayo controlado aleatorio más grande realizado hasta la fecha (298 pacientes) no reportó ningún beneficio [27].

TERAPIA ANTI-OXIDANTE
Varios antioxidantes han sido estudiados para el tratamiento de la intoxicación aguda por paraquat, pero no hay datos suficientes en humanos para apoyar su uso rutinario. Antioxidantes ineficaces incluyen acetilcisteína (por lo general se administra en una dosis similar o mayor que la utilizada para el envenenamiento por acetaminofeno / paracetamol), salicilato de sodio, deferoxamina, la vitamina C (ácido ascórbico) y vitamina E (alfa-tocoferol).

MANEJO CONTINUO
Evitar  la terapia de oxígeno a menos que haya marcada  hipoxia. Anomalías electrolíticas deben corregirse de acuerdo con la práctica habitual. El control regular de las concentraciones de lactato en sangre y la función renal da una idea del pronóstico del paciente. Se pueden producir lesión hepática aguda y pancreatitis, pero no se han demostrado que influyen en el pronóstico.


Generalmente se resuelve la insuficiencia renal durante un número de semanas, pero la terapia de reemplazo renal de mantenimiento puede ser necesaria durante ese tiempo [13]. Por el contrario, la lesión pulmonar se convierte en general  en más  progresivamente graves durante varias semanas (imagen vista). El trasplante de pulmón se ha realizado, pero no ha logrado debido a  persistente, aunque bajas concentraciones séricas de paraquat que lesionan el aloinjerto pulmonar [31].

EL TRATAMIENTO MÉDICO Y CUIDADOS PALIATIVOS
La ingestión de más  30 ml de paraquat al 20 a 24 por ciento (w / v) formulación de es habitualmente letal [8] una vez que aparecen las manifestaciones de toxicidad sistémica Con  terapias agresivas e invasivas en una unidad de cuidados intensivos son poco probable que mejoren los resultados. En lugar de ello, creemos que los pacientes manifiestan signos clínicos y bioquímicos de la intoxicación grave deben proporcionarse cuidados de apoyo (pero no intensivo). Manifestaciones notables de intoxicación grave incluyen taquipnea y la hipoxia en el aire ambiente, hipotensión refractaria a pesar de la reanimación con líquidos adecuados, y  evidencia clínica o radiográfica de mediastinitis (incluyendo neumotórax). Otros signos asociados con una alta mortalidad incluyen acidosis grave, un gradiente de oxígeno de alta alveolo-arterial, y una rápida disminución de la función renal.

CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Las exposiciones en niños menores de 10 años de edad suelen ser accidentalmente, a diferencia de los adultos cuya frecuencia es la exposición intencional. Por lo tanto, en los niños A menudo hay una gran incertidumbre acerca de la dosis ingerida. Si el niño escupe el herbicida sin tragar, puede haber orofaríngea pero sin características sistémicas. De lo contrario, las manifestaciones y el tratamiento son similares a las de los adultos.


 BIBLIOGRAFÍA.UpToDate 2015
1)      Gunnell D, Eddleston M, Phillips MR, Konradsen F. The global distribution of fatal pesticide self-poisoning: systematic review. BMC Public Health 2007; 7:357.
2)      Lock EA, Wilks MF. Paraquat. In: Handbook of Pesticide Toxicology, 3rd, Krieger RI. (Ed), Academic Press, San Diego 2010.
3)      Senarathna L, Eddleston M, Wilks MF, et al. Prediction of outcome after paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat concentration. QJM 2009; 102:251.
4)      Jones GM, Vale JA. Mechanisms of toxicity, clinical features, and management of diquat poisoning: a review. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38:123.
5)      Suntres ZE. Role of antioxidants in paraquat toxicity. Toxicology 2002; 180:65.
6)      Gawarammana IB, Buckley NA. Medical management of paraquat ingestion. Br J Clin Pharmacol 2011; 72:745.
7)      Houzé P, Baud FJ, Mouy R, et al. Toxicokinetics of paraquat in humans. Hum Exp Toxicol 1990; 9:5.
8)      Wilks MF, Tomenson JA, Fernando R, et al. Formulation changes and time trends in outcome following paraquat ingestion in Sri Lanka. Clin Toxicol (Phila) 2011; 49:21.
9)      Kim JH, Gil HW, Yang JO, et al. Serum uric acid level as a marker for mortality and acute kidney injury in patients with acute paraquat intoxication. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:1846.
10)  Gawarammana IB, Dawson AH. Peripheral burning sensation: a novel clinical marker of poor prognosis and higher plasma-paraquat concentrations in paraquat poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2010; 48:347.
11)  Ragoucy-Sengler C, Pileire B. A biological index to predict patient outcome in paraquat poisoning. Hum Exp Toxicol 1996; 15:265.
12)  Roberts DM, Wilks MF, Roberts MS, et al. Changes in the concentrations of creatinine, cystatin C and NGAL in patients with acute paraquat self-poisoning. Toxicol Lett 2011; 202:69.
13)  Kim SJ, Gil HW, Yang JO, et al. The clinical features of acute kidney injury in patients with acute paraquat intoxication. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:1226.
14)  Suzuki K, Takasu N, Arita S, et al. A new method for predicting the outcome and survival period in paraquat poisoning. Hum Toxicol 1989; 8:33.
15)  Lee Y, Lee JH, Seong AJ, et al. Arterial lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with paraquat intoxication. Clin Toxicol (Phila) 2012; 50:52.
16)  Scherrmann JM, Houze P, Bismuth C, Bourdon R. Prognostic value of plasma and urine paraquat concentration. Hum Toxicol 1987; 6:91.
17)  Berry DJ, Grove J. The determination of paraquat (I,I'-dimethyl-4,4'-bipyridylium cation) in urine. Clin Chim Acta 1971; 34:5.
18)  Koo JR, Yoon JW, Han SJ, et al. Rapid analysis of plasma paraquat using sodium dithionite as a predictor of outcome in acute paraquat poisoning. Am J Med Sci 2009; 338:373.
19)  Vohra R, Salazar A, Cantrell FL, et al. The poison pen: bedside diagnosis of urinary diquat. J Med Toxicol 2010; 6:35.
20)  Sawada Y, Yamamoto I, Hirokane T, et al. Severity index of paraquat poisoning. Lancet 1988; 1:1333.
21)  Bradberry SM, Proudfoot AT, Vale JA. Glyphosate poisoning. Toxicol Rev 2004; 23:159.
22)  Bradberry SM, Watt BE, Proudfoot AT, Vale JA. Mechanisms of toxicity, clinical features, and management of acute chlorophenoxy herbicide poisoning: a review. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38:111.
23)  Twinem G, Monaghan D, McGovern S. Respiratory distress, pneumonic changes on chest X-ray, hypoxaemia, oral candidiasis in a homosexual male: not always Pneumocystis carinii pneumonia. Eur J Emerg Med 2006; 13:175.
24)  Pond SM, Rivory LP, Hampson EC, Roberts MS. Kinetics of toxic doses of paraquat and the effects of hemoperfusion in the dog. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31:229.
25)  Hong SY, Yang JO, Lee EY, Kim SH. Effect of haemoperfusion on plasma paraquat concentration in vitro and in vivo. Toxicol Ind Health 2003; 19:17.
26)  Gosselin S. “Paraquat”. In: AACT SYMPOSIUM: EXTRACORPOREAL THERAPIES IN ACUTE POISONING. Proceedings of the 11th Scientific Congress of the Asia-Pacific Association of Medical Toxicology, Hong Kong, November 2012.
27)  Gawarammana I, Buckley NA, Mohammed F, et al. A Randomised Controlled Trial of High-Dose Immunosuppression in Paraquat Poisoning. Clin Toxicol 2012; 50:278.
28)  Li LR, Sydenham E, Chaudhary B, et al. Glucocorticoid with cyclophosphamide for paraquat-induced lung fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 8:CD008084.
29)  Dinis-Oliveira RJ, Sousa C, Remião F, et al. Full survival of paraquat-exposed rats after treatment with sodium salicylate. Free Radic Biol Med 2007; 42:1017.
30)  Dinis-Oliveira RJ, Sousa C, Remião F, et al. Sodium salicylate prevents paraquat-induced apoptosis in the rat lung. Free Radic Biol Med 2007; 43:48.
31)  Bismuth C, Garnier R, Baud FJ, et al. Paraquat poisoning. An overview of the current status. Drug Saf 1990; 5:243.


miércoles, 30 de septiembre de 2015

HERPES ZÓSTER INTERCOSTAL EN PACIENTE VIH POSITIVO















Gentileza Dra. Zucely Pujol
Médico Cardiólogo
Ministerio de Salud Pública del Ecuador

martes, 29 de septiembre de 2015

GOTA TOFÁCEA CRÓNICA

Los  Dres. Mario San Mauro  y M Brenda Arce de la Ciudad de La Plata envía estas imágenes de una paciente con gota tofácea crónica













Agradecemos a:
Dr. Mario San Mauro. Hospital Evita Pueblo. Berazategui
Dra. Mariana Brenda Arce. Hospital San Juan de Dios.   La Plata

domingo, 20 de septiembre de 2015

SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO SECUNDARIO A TOXOCARIASIS,ENDOCARDITIS DE LÖFFLER,Y STROKES SECUNDARIOS

Una  mujer  38 años de edad,  embarazada (embarazado 2, partos 0) fue ingresada en el hospital a las 33 semanas 3 días de gestación causa de cefalea y síntomas visuales.
La  paciente había estado en su salud habitual hasta 2 semanas antes de la admisión, Cuando comenzó a presentar dolor en el cuello. Once días antes de la internación, se la vio en el servicio de urgencias y la unidad  de obstetricia  por dolor en cuello y  espalda, cefalea occipital, vómitos y fiebre de 38.9 ° C. En el examen, no había rigidez de nuca; los signos vitales y el resto del examen era normal.

LABORATORIO




En el laboratorio se muestra de la siguiente manera. La columna de la izquierda son los valores normales, la siguiente muestra  un laboratorio realizado 6 meses antes, la tercera es 11 días antes de la internación, la cuarta al momento de internarse, y la quinta el tercer día de internación. 
 El análisis de orina mostró que era  amarilla,  turbia, con trazas de cetonas, albúmina 1+, y urobilinógeno +; El sedimento urinario mostró  pocas células escamosas de campo a gran aumento y mucina.
Se administraron hidromorfona y ciclobenzaprina, con algunas mejoría en el dolor. La  paciente fue dada de alta. En el  urocultivo crecieron abundantes bacterias mixtas, con pequeñas cantidades de dos patógenos potenciales. El dolor de cabeza mejoró de forma espontánea después de 3 días.
En el día de la internación, la paciente sintió la aparición de un ataque de pánico seguido de visión en túnel; comenzó a hiperventilar y su visión se volvió negra desde la periferia al centro. Los síntomas duraron aproximadamente 2 minutos y fueron seguidos por puntos negros en su campo visual, dolor de cabeza, dolor de cuello que se irradiaba a los brazos, náuseas y mareos (tanto vértigo como inestabilidad). El nivel de glucosa capilar, el cual fue obtenido por la paciente, fue de 122 mg por decilitro.


ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS
Ella había recibido atención prenatal, incluyendo pruebas  de sífilis, VIH,virus de la inmunodeficiencia humana. Tenía dolor torácico atípico intermite desde hacía varios años durante varios años.
 Dos meses antes de su ingreso, una evaluación del dolor incluyó electrocardiografía (ECG), que reveló cambios inespecíficos del segmento ST y cambios en la onda T, y un ecocardiograma transtorácico, que fue normal.
A los 17 años de edad, se había presentado a las 20 semanas de gestación con sepsis y un feto muerto; se llevó a cabo dilatación y evacuación.
También tenía antecedentes de anemia  por deficiencia de hierro,  trastorno bipolar, ataques de pánico asociados con síncope y hormigueo en el lado izquierdo, dolor pélvico recurrente por adherencias pélvicas, quistes benignos de ovario,  asma y la rinitis alérgica estacional;  había tenido una prueba cutánea de PPD  positiva con una radiografía de tórax normal, que habían sido tratados con isoniazida y  vitamina B6 durante nueve meses. Se había sometido a múltiples laparoscopias, incluyendo colecistectomía por colelitiasis, lisis de adherencias, y quistectomíasa ovárica. Los medicamentos que tomaba eran  multivitamínicos prenatales y sulfato ferroso; los antidepresivos habían sido  discontinuado por la paciente en el comienzo del embarazo actual. Ella era alérgica a loperamida,  morfina, clorhidrato de meperidina , y  material de contraste. No fumaba, no alcohol, ni drogas ilegales.
Había nacido en Guatemala, había emigrado a los Estados Unidos 15 años antes, y había visitado Guatemala  3 años antes. Ella vivía con su novio. Había trabajado en una oficina pero en la actualidad recibía un beneficio por discapacidad debido a su trastorno bipolar. Su madre había tenido cáncer de mama y murió a los 50 años.

EXAMEN FÍSICO
En el examen, la temperatura era de 35,9 ° C, la presión arterial 117/68 mm Hg, el pulso de 104 latidos por minuto, y la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. Su abdomen grávido era blando, y no doloroso, con  movimientos fetales activos. El trazado de la frecuencia cardíaca fetal fue normal. No había edema periférico. Los reflejos eran normales, al igual que el resto del examen clínico y neurológico
El nivel de glucosa capilar fue de 111 mg por decilitro. Los niveles sanguíneos de ácido úrico, magnesio, calcio, fósforo, proteínas totales, globulinas y totales y directos bilirrubina fueron normales.
Se le administró líquidos intravenosos, acetaminofén y acetaminofeno-butalbital-cafeína , seguido de proclorperazina, la oxicodona de acetaminofeno, y difenhidramina; la condición del paciente mejoró parcialmente. La resonancia magnética  de la cerebro no se pudo realizar debido a la ansiedad de la paciente; Una venografía por RMN preliminar  no mostró evidencia de trombosis de senos venosos
Después de 24 horas de observación en la unidad de parto,con persistencia de la cefalea con una intensidad de 9/10 se llevó a cabo una RMN. (Figura 1 A y B)









FIGURA 1
Las imágenes obtenidas a  nivel del  centro semi-oval muestranuna  imagen de difusión  (A) muestra pequeña hiperintensidades múltiples que indicativas de infartos agudos. Unas pocas de las lesiones observadas en la imagen de difusión ( A, flecha) tenían  correspondencia con hiperintensidades en el  fluid-attenuated inverted recovery  (FLAIR)( B, flecha), pero en la mayoría de las lesiones no había correlación ( A, punta de flecha),lo que  indica que los infartos  se han producido en diferentes momentos. Una imagen de difusión  obtenida  dos días más tarde ( C) muestra dos nuevos focos puntiformes de restricción de difusión que son indicativos de nuevos infartos agudos (punta de flecha).

Las imágenes de difusión entonces, mostraron múltiples (al menos ocho) pequeñas lesiones hiperintensas dispersas a lo largo de ambos hemisferios cerebrales, en la sustancia blanca y gris; la más grande de las lesiones (7 mm de diámetro máximo) se encuentra en el centro semioval a la izquierda, sin evidencias de masa intracraneal o hemorragia asociada. Las lesiones se interpretaron como infartos que se habían producido al menos 6 horas antes. Los resultados de la angiografía por resonancia magnética y la venografía fueron normales.
La ecografía  de losmiembrosinferiores no mostraron   evidencia de trombosis venosa profunda. El  ECG mostró taquicardia sinusal de 108  por minuto y alteraciones no específicas del segmento ST y la onda T. El Holter no reveló arritmia. Una punción lumbar no tuvo éxito; y la no permitió que se intentara otra vez. Se le indicó  aspirina (81 mg al día),  metoclopramida y vitaminas prenatales.
Al tercer día, el tiempo de protrombina, el RIN, y el KPTT  fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas para el factor VIII, anticoagulante lúpico, anticuerpos IgG e IgM anticardiolipina, antitrombina funcional parcial de tromboplastina III, proteína C funcional, resistencia a la proteína C activada, y  mutación del  gen de la protrombina.
Se  comenzó  con betametasona (en dos dosis de 12 mg con 24 horas de diferencia por vía intramusclar) para promover la madurez pulmonar fetal.
 Un feto activo, bien desarrollado fue visto en la ecografía. El dolor de cabeza de la paciente se resolvió. Al día siguiente, en la evaluación de los consultores de oftalmología informaron que no había  cambios agudos en la visión, dolor o enrojecimiento de los ojos, pero se quejaba de ver elementos ”flotantes” que describía  como "gusanos". En el examen,  había diplopía  horizontal (que se aliviaba con el uso de lentes correctivos) y un pterigión en el lado izquierdo, sin signos de edema de papila, fenómenos embólicos o vasculitis en el examen del fondo de ojo. Las pruebas revelaron anticuerpos contra virus de hepatitis A;  hepatitis B y  C fue negativa.
Se repitió la RMN (figura 1 C),la cual mostró múltiples focos de difusión restringida, incluyendo algunos nuevos que estaban  frontales bilaterales y  occipitales derechos. Estos hallazgos se interpretaron como múltiples pequeños infartos agudos.
El quinto día, se realizó un ecocardiografía transtorácico (Figura 2 y video adjunto)

















FIGURA 2.
Una vista apical de cuatro cámaras al final de la sístole ( A) muestra engrosamiento medioventricular y apical de las paredes del  ventrículo izquierdo, con obliteración de la cavidad. Una imagen fija obtenido en el eje corto paraesternal, por debajo del nivel de los músculos papilares, en diástole (B) muestra marcado engrosamiento de las paredes del ventrículo izquierdo debido a un material sésil  que tiene una ecodensidad diferente del miocardio acumulado Eso tiene un ecodensidad Eso es claramente diferente de la del miocardio. Una imagen obtenida en  cuatro cámaras subcostal en diástole ( C) muestra dilatación aneurismática del ventrículo derecho y depósitos sésiles ecodensos en el ápice.






Entonces el ecocardiograma transtorácico (figuras y video), reveló un ventrículo izquierdo hiperquinético  sin alteraciones  del movimiento de la pared,  con obliteración de la cavidad ventricular izquierda durante la sístole. El ápex del ventrículo derecho estaba  acinético y aneurismático. Ambos ventrículos, mostraban  acumulación prominente de material sésil, de ecodensidad lisa uniforme,  claramente diferente de la ecodensidad del miocardio; este hallazgo no estaba presente en el ecocardiograma anterior dos meses antes.
Un trombo en el ventrículo izquierdo sería poco probable en este caso, dada la acumulación generalizada de material del endocardio y la ausencia de disfunción global o regional de lamotilidad. Una miocardiopatía hipertrófica apical podría producir un ventrículo hipercinético con obliteración de la cavidad ventricular izquierda durante la sístole, pero no explicaría la ecodensidad  de la pared que es a su vez  es diferente a la del miocardio. Por lo tanto, los resultados fueron sugestivos de depósitos endocárdicos. No había foramen oval permeable o valvulopatía clínicamente significativa, no  engrosamiento valvular, vegetaciones, la inmovilización, o malacoaptación. Ecocardiografía Doppler tisular, la evaluación Doppler de la velocidad de flujo y pulmonar vena velocidad del flujo transmitral, y la evaluación de la velocidad de propagación en modo M de color revelaron que la función diastólica del ventrículo izquierdo  era normal.
Se realizaron consultas con los servicios de  infectología, hematología, y reumatología. El nivel de lipoproteína (a) era normal, y el ensayo fue negativo para anticuerpos para ß2-glicoproteína 1, anticuerpos SSA (Ro), SSB (La), Sm y RNP y para IgG contra péptidos citrulinados cíclicos. Se inició una infusión intravenosa continua de heparina. Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer, que se encontraba en el tercer trimestre del embarazo, se presenta con síntomas neurológicos y presentó múltiples lesiones en la RMN  sugestivos de múltiples STROKES.
Once días antes de su ingreso, fue evaluada por dolor de cuello y fiebre. En el día de la internación, tuvo un cuadro de  dos minutos de duración sugestivo de  ataque de pánico, con  hiperventilación, oscurecimiento de la visión periférica, dolor de cabeza, dolor de cuello y mareos,tanto vértigo como inestabilidad .

CEFALEA EN EL EMBARAZO
Aunque la mayoría de los dolores de cabeza son benignos, la combinación de dolor de cabeza, dolor de cuello y fiebre plantea  el diagnóstico diferencial  de infección o inflamación del sistema nervioso central. Durante el final del embarazo, se debe considerar preeclampsia y eclampsia con encefalopatía hipertensiva, trombosis del seno cerebral y hemorragia como posibles causas de cefalea. La alcalosis respiratoria y la hipocapnia que son debidos a  hiperventilación puede causar mareos y síntomas visuales. Aunque la pérdida visual puede ser causada por disfunción en cualquiera de las estructuras en las vías visuales desde la retina hasta la corteza visual, los síntomas transitorios en este caso no son específicos y no pueden distinguirse de los efectos de la hiperventilación. Mareos e inestabilidad pueden ser debidos a la disfunción del cerebelo y las vías vestibulares  pero también son inespecíficos. Por lo tanto, la localización basada en los síntomas neurológicos transitorios no es en absoluto preciso. Los síntomas sugieren disfunción transitoria en el tronco cerebral y el cerebelo y posiblemente los hemisferios posteriores, que pueden haber sido causados por cuadros transitorios isquémicos o STROKES. Sin embargo, la falta de especificidad de los ataques isquémicos transitorios o ictus permite otras interpretaciones posibles.
La temperatura y la presión arterial del paciente fueron normales. La  RMN de  cerebro mostró múltiples lesiones típicas de los últimos accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos, sin evidencia de encefalopatía posterior reversible, hemorragia u otras lesiones. La angiografía por resonancia magnética no reveló anormalidades del flujo sugestivos de vasoconstricción reversible cerebral o vasculitis y la venografía por resonancia magnética no revelaron ninguna evidencia de trombosis del seno cerebral. Evaluación de laboratorio mostraron anemia microcítica, con un recuento plaquetario normal y elevación notable del recuento de eosinófilos. Hiponatremia leve y disminución A nivel de dióxido de carbono son normales al final del embarazo. Los niveles de la fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa, y fibrinógeno todos pueden ser elevados al final del embarazo, pero los niveles en este caso son ligeramente superiores a los valores normales reportados. La velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva son elevados también en el  embarazo en general pero no en la medida en que se vio en este caso; Estos hallazgos sugieren un trastorno inflamatorio

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO EN EL EMBARAZO
Están  los accidentes cerebrovasculares relacionados con el embarazo de la paciente? El ictus isquémico es poco común durante el embarazo, aunque hay un aumento relativo después del parto (riesgo relativo, 8.7).La tasa de dos accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos durante el embarazo puede estar aumentando.  Tal vez debido a aumento de las  tasas de hipertensión . El embarazo normal conduce a cambios en la función hemodinámica, la estructura y la integridad vascular de la pared, la función endotelial, y los niveles y funciones de proteínas  procoagulantes y anticoagulantes que son factores asociados con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.
Las causas más comunes de accidente cerebrovascular isquémico asociada al embarazo son cardioembolismo, preeclampsia y eclampsia, y trombosis del seno cerebral. La hipercoagulabilidad adquirida o heredada puede exacerbar el estado protrombótico subyacente que se produce durante el embarazo. También la aterosclerosis puede contribuir al riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con factores de riesgo para la enfermedad de inicio temprano. Las principales causas de accidente cerebrovascular en pacientes jóvenes en general son cardioembolismo, disección arterial, y  abuso de drogas. Muchas de estas consideraciones han sido descartadas por la presentación clínica y los estudios de laboratorio y de imagen en este caso. No hay evidencia de la encefalopatía eclámpsica, trombosis del seno cerebral, disección arterial, o abuso de drogas. Se estima que los niveles bajos de la proteína S funcional y antígeno libre de proteína S durante el embarazo  contribuyen a la hipercoagulabilidad fisiológica, pero no distinguen este paciente de otras mujeres embarazadas. Los trazos multifocales en las circulaciones posterior y anterior son indicativos de  cardioembolia o de otra fuente  proximal  o de la enfermedad de vasos pequeños multifocal. La vasculitis cerebral más típicamente provoca infartos pequeños y profundos, considerando que la presencia de infartos en forma de cuña que llegan a la corteza es sugestivo de embolia. Los pequeños infartos visto en la RMN en este caso podría ser el resultado de cualquiera de estas causas de accidente cerebrovascular. El ecocardiograma ofrece información crítica, pero antes de abordar esto,  Abordaremos  la eosinofilia.

EOSINOFILIA
La eosinofilia puede ser causada por el síndromes hipereosinofílico  primario o por causas secundarias, incluyendo infecciones parasitarias y virales, causas alérgicas inducidas por drogas y otros, y el linfoma y otros tumores. Los criterios actuales para el diagnóstico del síndrome hipereosinofílico primario incluyen eosinofilia (>más de 1500 células por milímetro cúbico) que ha persistido durante 6 meses, la ausencia de causas secundarias de eosinofilia y de compromiso de órganos blanco.  Esta paciente todavía no cumple criterios para  síndrome hipereosinofílico primario, ya que la eosinofilia no ha estado presente durante 6 meses y las causas secundarias no se han descartado. Daños en el corazón debidos  a cualquiera síndrome  hipereosinofílico,  primario o secundario se puede manifestar por endocarditis eosinofílica (endocarditis de Löffler)  o fibrosis endomiocárdica (enfermedad de Davies).
Los hallazgos ecocardiográficos en este caso son típicas de endocarditis de Löffler, que se caracteriza por arteritis que  provoca  severa cicatrización endocárdica, con fibroelastosis insignificante y comúnmente con tromboembolismo. La endocarditis de Löffler puede ocurrir, ya sea con hipereosinofilia primaria o secundaria. Muchos casos de infecciones por helmintos - incluyendo la esquistosomiasis,  triquinosis y filariasis se han  asociado ya sea con ictus isquémicos o endocarditis. Los hallazgos en la RMN sugieren embolia probable como mecanismo de STROKE.
La vasculitis eosinofílica de Churg-Strauss  es otra consideración. Sin embargo, no es apoyada por la ausencia de compromiso pulmonar,, piel, y  participación de  nervios periféricos ni por los resultados de la angiografía por resonancia magnética.
En resumen, creo que este paciente tiene endocarditis de Löffler como resultado de cualquier causa  de hipereosinofilia primaria o secundaria. Este diagnóstico podría estar relacionado con su embarazo, su origen en Guatemala, o ambos?

EOSINOFILIA EN EL EMBARAZO
Hay que  considerar tres posibles conexiones ente  eosinofilia y embarazo: la desregulación inducida por el embarazo de los eosinófilos, la inmunosupresión relacionada con el embarazo respecto de la reactivación de una infección latente, y la geofagia relacionada con el embarazo (el hábito de comer arcilla o tierra) como  fuente potencial de una nueva infección por helmintos.
Los eosinófilos juegan un papel importante en los procesos fisiológicos normales del embarazo - incluyendo, por ejemplo, en efecto citotóxico controlado que contribuye a la remodelación del útero - y se ha especulado que la desregulación eosinofílica puede desempeñar un papel en cardiomiopatía periparto. Sin embargo,  ningún caso de  eosinofilia severa en sangre ha sido inducida sólo  por el embarazo.
El estado inmune de las mujeres embarazadas es complejo.Algunas infecciones se reactivan, tales como herpes zoster, son más probable que puedan producirse  durante el embarazo, y algunas enfermedades autoinmunes, como la esclerosis múltiple, tienden a remitir durante el embarazo. Sin embargo, el embarazo no aumenta  la susceptibilidad general  a las infecciones. Aunque hay alguna evidencia de reactivación de protozoos y helmintos durante el embarazo, este tema no se ha estudiado adecuadamente.

INFECCIÓN POR HELMINTOS
Una nueva infección por helmintos puede haber desarrollado en esta paciente. Ella tenía anemia microcítica crónica (probablemente debido a deficiencia de hierro), que es una causa de pica (un deseo de comer sustancias no comestibles, como tierra, arcilla, o almidón de maíz). La historia indica que ella no tenía eosinofilia 6 meses antes de la internación y que no había viajado a Guatemala durante tres años. Estos hechos favorecen la exposición local.
La mayoría de las infecciones por helmintos - incluyendo las causadas por parásitos intestinales, tricocéfalos, y lombrices - son comunes en América Latina, y el riesgo de la exposición alcanza en el sur de Estados Unidos. Además, Toxocara canis y T. cati infectan los perros y gatos en todo Estados Unidos. ¿Podría este paciente han contraído toxocariasis  a través de geofagia? ¿Podrían sus síntomas visuales recurrentes ser manifestaciones cíclicas de larva migrans visceral como resultado de  infección por Toxocara? Podría todavía haber una conexión con Guatemala?
Guatemala es el "punto caliente" en las Américas para las infecciones por nematodos. No puedo pensar en dos posibles conexiones a Guatemala, uno directo y otro indirecto. La indirecta es cultural. La geofagia se practica en Guatemala y se alienta a las mujeres a la geofagia incluso durante el embarazo como un suplemento nutricional deseado. Según un folleto turístico del santuario cristiano en Esquipulas, Guatemala, "En Guatemala, comer tabletas de arcilla combina la curación, recordatorios devocionales, bendiciones de Nuestro Señor de Esquipulas, la buena fortuna y la nutrición del embarazo." Por lo tanto, la paciente puede haber sido alentada a consumir arcilla. Por otra parte, "En Esquipulas, Guatemala, sede del santuario de San Esquipulas, 5.700.000 tabletas de arcilla se producen anualmente! La evolución del santuario cristiano aquí puede tener el consumo de arcilla "cristianizado". La Iglesia Católica Romana ha bendecido tabletas  de arcilla medicinales desde los primeros tiempos del cristianismo. "¿Podría una abuela bien intencionada haber enviado a su nieta las tablillas de arcilla del paciente desde la ermita de San Esquipulas?
En resumen, creo que esta paciente tenía una infección parasitaria, muy probablemente adquirida a través de la pica, causando hipereosinofilia, endocarditis de Löffler, y accidentes cerebrovasculares embólicos. Los exámenes de diagnóstico que me gustaría realizar serían examen de  heces buscando  huevos y parásitos, pruebas serológicas para Toxocara y Strongyloides, y posiblemente una biopsia endomiocárdica.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO:
Strokes embólicos debido a endocarditis de Löffler más probablemente secundaria a infección helmíntica (toxocariasis), con síndrome hipoereosinofílico secundario.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El examen biópsico de la médula ósea  reveló aproximadamente 60% celularidad global, lo cual es normal para la edad del paciente y descarta neoplasias mieloproliferativas. Hubo maduración hematopoyética de las tres líneas(Figura 3).





FIGURA 3
Biopsia de muestras y aspirado  de médula ósea.
Una biopsia de médula ósea ( A, hematoxilina y eosina) muestra celularidad normal, en general y de la composición, con eosinófilos conspicuos. Una tinción de los aspirados de médula ósea ( B, Wright-Giemsa) muestra un ligero aumento en la proporción de eosinófilos maduros (flechas) y células plasmáticas (punta de flecha).

Las únicas anomalías leves fueron aumento en el recuento de eosinófilos en la sangre periférica (13%) y un ligero aumento en el recuento de células plasmáticas policlonal (3%) en MO; Estos son resultados inespecíficos que están asociados con una variedad de condiciones reactivas (Figura 3B). No había hierro en las tinciones para hierro en MO. Resultados del análisis convencional cariotipo, hibridación in situ fluorescente para el reordenamiento FIP1L1-PDGRFA (que se ve en las neoplasias mieloproliferativas con eosinofilia), de células B y las pruebas de la clonalidad de células T por medio de ensayo de PCR  para un linfoma oculto, y  de pruebas BCR-ABL cuantitativas  para la leucemia mieloide crónica fueron normales.
Se realizó un panel de pruebas serológicas para parásitos. Ensayos de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) fueron positivos para anticuerpos contra Trichinella (ensayo cualitativo) y débilmente positivo para anticuerpos contra Toxocara (ensayo cuantitativo); No se detectaron anticuerpos contra Strongyloides y especies (Cysticercus) Taenia. Un único examen de heces para huevos y parásitos fue negativa; el examen de una sola muestra, en comparación con varias, tiene una sensibilidad del 91% en el laboratorio de microbiología de este hospital
Pero se enviaron muestras suero  a los Centros para el Control de Enfermedades (CDC); las  pruebas serológicas fue positiva para Toxocara en una dilución de 1:64 (positivo> 1:32), y ELISA fue positivo para la detección de triquinas en 1:46 unidades arbitrarias por mililitro (normal, <0:40 o:p="">
El diagnóstico patológico es hipereosinofilia, muy probablemente debido a  infección parasitaria. El resultado débilmente positivo para Toxocara puede representar reactividad cruzada de anticuerpos con el ensayo de Toxocara Trichinella (o viceversa), y se requiere la correlación clínica.

DISCUSIÓN DE MANEJO
En vista de la probabilidad de que el cuadro obedeciese  a síndrome hipereosinofílico causado por una infección parasitaria, se administró  ivermectina  profiláctica  para prevenir hiperinfección por  Strongyloides. A continuación, la terapia con altas dosis de glucocorticoides por vía intravenosa se inició, y se administró insulina para mantener euglucemia.
Inicialmente, el parto se postergó  para evitar un parto prematuro y para dar tiempo a tratamiento para mejorar la función cardíaca y neurológica del paciente y reducir el coágulo la carga de riesgo trombótico del  ventrículo izquierdo. A pesar de una mejoría en su eosinofilia,  un fuerte dolor de cabeza se repitió y comenzó a tener parestesias. Se repitió la  resonancia magnética que reveló nuevos focos de isquemia, y la paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos. Las pruebas de laboratorio revelaron que los niveles de aminotransferasa eran casi 10 veces superiores a los niveles normales. Había preocupación de que esta disfunción endotelial y la afectación sistémica podrían conferir ambos,  riesgos maternos y fetales del síndrome HELLP (hemólisis, niveles de enzimas hepáticas elevadas, y  recuento bajo de plaquetas). En este punto, el paciente estaba en las 34 semanas de gestación, y se tomó la decisión de proceder al  parto.
Debido a que la paciente tenía disfunción del ventrículo derecho, se colocaron quirúrgicamente catéteres  arteriales y venosos en arteria y vena  femorales  por si la paciente requería oxigenación por membrana extracorpórea. Un parto por cesárea se realizó en la sala de cirugía con la paciente bajo  anestésico epidural. Nació un bebé de sexo masculino viable con un peso de 2.960 y un Apgar de 7 y 8 a 1 y 5 minutos, respectivamente.

CONSIDERACIÓN DE LAS INFECCIONES
Las pruebas serológicas positivas sugiere fuertemente que una infección parasitaria fue la causa de la enfermedad de la paciente. Consideraciones incluyen  infección por Toxocara, Trichinella, o Strongyloides stercoralis o una infección combinada.
Anquilostoma, que está presente en Nueva Inglaterra,  por lo general se adquiere a través de la penetración de la piel por larvas del  suelo contaminado, pero se puede adquirir también a través de la ingestión (Tabla 2  ).




TABLA 2
Posibles causas parasitarias de hipereosinofilia en esta paciente.


 Los gusanos adultos causan una infección intestinal crónica que se acompaña de eosinofilia de bajo nivel (de 500 a 700 células/dl); el nivel de eosinofilia observada en esta paciente fue mayor de lo que cabría esperar por esta condición. Los gusanos adultos dañan capilares intestinales y consumen 0:03 a 0,2 ml de sangre por día, causando anemia por deficiencia de hierro. El  diagnóstico se determina por medio de un examen de heces para huevos y parásitos.  Con un único examen según los informes se tiene aproximadamente  80% de sensibilidad. La anemia de la paciente por deficiencia de hierro, la relativamente baja sensibilidad de un solo examen de heces, y el recuento normal de eosinófilos que se había obtenido 6 meses antes, hicieron que se considerara que la anquilostomiasis de menos de 6 meses de duración, podría  haber sido la causa de su enfermedad.
Aunque Strongyloides no es endémica en Nueva Inglaterra y la paciente no había viajado a Guatemala desde hacía 3 años, había sospechas de infección por Strongyloides. En una paciente que está recibiendo tratamiento con glucocorticoides, Strongyloides puede causar un síndrome potencialmente fatal  de hiperinfección, en los que las larvas penetran la pared intestinal diseminándose y causando sepsis bacteriana, colitis, neumonía, meningitis, o una combinación de estas condiciones. Debido a que este paciente estaba recibiendo glucocorticoides,  empíricamente se administró ivermectina para prevenir esta complicación potencial. Un examen de heces negativo es sólo el 30% sensible para infección por  Strongyloides.  Una prueba serológica inicial para Strongyloides fue negativa, y una repetición de la prueba serológica 18 meses después de su ingreso fue positiva, aumentando la posibilidad de que el paciente pueda haber tenido estrongiloidiasis aguda el momento del ingreso.
Las pruebas serológicas fueron  positivas para  detección de triquinas y Toxocara. Las pruebas serológicas para helmintos pueden tener reactividad cruzada, que hace que la interpretación de los resultados positivos a bajos títulos difícil de interpretar. Infección por Trichinella, que se adquiere a través de la ingestión de las larvas enquistadas en la carne, se traduce en la presencia de larvas enquistadas en el músculo estriado, que causa lo general fiebre, dolor muscular, edema periorbitario, eosinofilia, y un elevado nivel de creatina quinasa. En este caso, la infección por Trichinella fue poco probable dado la ausencia de un nivel elevado de creatina quinasa. El resultado de la prueba serológica para la detección de triquinas era muy probablemente falso positivo.
Especies de Toxocara se adquieren a través de la ingestión de tierra contaminada o carne infectada; Estos organismos están presentes en Nueva Inglaterra. Las larvas eclosionan en el intestino humano y migran a través del torrente sanguíneo a múltiples órganos, incluyendo el hígado, el bazo, los pulmones y los ojos. Los síntomas comúnmente incluyen sibilancias, fiebre, hepatomegalia y eosinofilia y en ocasiones incluyen tos, urticaria, prurito, neumonía y anemia. En este caso, el paciente presentó fiebre, anemia y eosinofilia y posteriormente refirió  prurito generalizado, pero no tenía sibilancias u otros hallazgos. Las pruebas serológicas fueron  positivas tanto en el laboratorio del hospital donde estuvo internada como en el  laboratorio del  CDC, por lo que la infección por Toxocara es la   posible causa de la enfermedad de la paciente.
Después de que se conocieran los resultados de las pruebas serológicas, la paciente informó de que había ingerido tierra del suelo de un patio cerca de su casa durante su embarazo. Hubo discordancia en lo informado por la paciente y sus cuidadores respecto a si la tierra ingerida había sido enviada   desde Guatemala. Sin embargo, esta exposición proporciona una fuente potencial para la ingestión de huevos de Toxocara, larvas de anquilostomas, o ambos.
Se consideró como probable a la infección por Toxocara Pica e hipereosinofilia. La paciente también puede haber tenido  anquilostomiasis subaguda que contribuyó a su severa anemia por deficiencia de hierro, lo que predispone tanto ella pica.
El tratamiento de elección para ambos Toxocara y anquilostomiasis es albendazol, Que la paciente recibió. Cubre también  infección por Trichinella. El tratamiento de la infección de la Toxocariasis también  incluye glucocorticoides. En este caso, había múltiples razones para administrar los glucocorticoides, incluyendo la maduración de los pulmones fetales, el síndrome hipereosinofílico, y la infección potencial Toxocara.
El albendazol e ivermectina son en el  embarazo medicamentos de categoría C (es decir, los estudios en animales sugieren efectos adversos fetales, pero no existen estudios bien controlados en humanos). Albendazol se administró sólo después del parto  del bebé. Pensamos que la administración de ivermectina no podía esperar hasta después del parto debido al riesgo potencial de Strongyloidiasis diseminada. Dado que  el albendazol se excreta en la leche materna, con consecuencias inciertas en los bebés alimentados con leche materna, se recomiendó  a la paciente no dar el pecho mientras recibía albendazol. Fue dada de alta en el hospitale el día decimocuarto; ella tomó 3 semanas de albendazol y un ciclo de reducción de los glucocorticoides.
Warfarina se le administró  durante 6 meses, y el hierro oral y parenteral se administraron para la anemia por deficiencia de hierro. La eosinofilia se había resuelto en el momento del alta y no se repitió. Las alteraciones ecocardiográficas se habían resuelto casi por completo en el plazo de 6 semanas después del alta, y más de 3 años más tarde, la paciente sigue bien. Su hijo está sano.

DIAGNÓSTICOS PATOLÓGICOS
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO DEBIDO  A LA INFECCIÓN PARASITARIA (TOXOCARIASIS MÁS PROBABLE) ADQUIRIDA  A TRAVÉS DE LA PICA, CON ENDOCARDITIS DE LÖFFLER Y ACCIDENTES CEREBROVASCULARES CARDIOEMBÓLICOS.
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO.

REFERENCES
1Cunningham FG. Appendix B: laboratory values in normal pregnancy. In: Queenam JT, Hobbins JC, Spong CY, eds. Protocols for high-risk pregnancies. Philadelphia: Blackwell Science, 2010:587-95.
2Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR, et al. Pregnancy and the risk of stroke. N Engl J Med 1996;335:768-774
Free Full Text | Web of Science | Medline
3Feske S, Klein AM. Clinical risk factors predict pregnancy-associated strokes. Stroke 2009;40:e183-e184
Web of Science
4Grear KE, Bushnell CD. Stroke and pregnancy: clinical presentation, evaluation, treatment, and epidemiology. Clin Obstet Gynecol 2013;56:350-359
CrossRef | Web of Science | Medline
5Chusid MJ, Dale DC, West BC, Wolff SM. The hypereosinophilic syndrome: analysis of fourteen cases with review of the literature. Medicine (Baltimore) 1975;54:1-27
CrossRef | Web of Science | Medline
6Simon HU, Rothenberg ME, Bochner BS, et al. Refining the definition of hypereosinophilic syndrome. J Allergy Clin Immunol 2010;126:45-49
CrossRef | Web of Science | Medline
7Löffler WL. Endocarditis parietal fibroplastica with eosinophilia: a strange disease. Schweiz Med Wochenschr 1936;66:817-820. (In German.)
8Davies JN. Some considerations regarding obscure diseases affecting the mural endocardium. Am Heart J 1960;59:600-631
CrossRef | Web of Science | Medline
9Barbosa MM, Lamounier JA, Oliveira EC, Souza MV, Marques DS, Lambertucci JR. Short report: endomyocardial fibrosis and cardiomyopathy in an area endemic for schistosomiasis. Am J Trop Med Hyg 1998;58:26-27
Web of Science | Medline
10Ellrodt A, Halfon P, Le Bras P, et al. Multifocal central nervous system lesions in three patients with trichinosis. Arch Neurol 1987;44:432-434
CrossRef | Web of Science | Medline
11Fourestie V, Douceron H, Brugieres P, Ancelle T, Lejonc JL, Gherardi RK. Neurotrichinosis. A cerebrovascular disease associated with myocardial injury and hypereosinophilia. Brain 1993;116:603-616
CrossRef | Web of Science | Medline
12Rashwan MA, Ayman M, Ashour S, Hassanin MM, Zeina AA. Endomyocardial fibrosis in Egypt: an illustrated review. Br Heart J 1995;73:284-289
CrossRef | Web of Science | Medline
13Sarazin M, Caumes E, Cohen A, Amarenco P. Multiple microembolic borderzone brain infarctions and endomyocardial fibrosis in idiopathic hypereosinophilic syndrome and in Schistosoma mansoni infestation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:305-307
Web of Science | Medline
14Seshadri S, Narula J, Chopra P. Asymptomatic eosinophilic myocarditis: 2 + 2 = 4 or 5! Int J Cardiol 1991;31:348-349
CrossRef | Web of Science | Medline
15Borczuk AC, van Hoeven KH, Factor SM. Review and hypothesis: the eosinophil and peripartum heart disease (myocarditis and coronary artery dissection) — coincidence or pathogenetic significance? Cardiovasc Res 1997;33:527-532
CrossRef | Web of Science | Medline
16Mor G, Cardenas I. The immune system in pregnancy: a unique complexity. Am J Reprod Immunol 2010;63:425-433
CrossRef | Web of Science | Medline
17Brabin BJ. Epidemiology of infection in pregnancy. Rev Infect Dis 1985;7:579-603
CrossRef | Medline
18Branda JA, Lin TY, Rosenberg ES, Halpern EF, Ferraro MJ. A rational approach to the stool ova and parasite examination. Clin Infect Dis 2006;42:972-978
CrossRef | Web of Science | Medline
19Roche M, Layrisse M. The nature and causes of “hookworm anemia.” Am J Trop Med Hyg 1966;15:1029-1102
Medline
20Goka AK, Rolston DD, Mathan VI, Farthing MJ. Diagnosis of Strongyloides and hookworm infections: comparison of faecal and duodenal fluid microscopy. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990;84:829-831
CrossRef | Web of Science | Medline
21Barton JC, Barton JC, Bertoli LF. Pica associated with iron deficiency or depletion: clinical and laboratory correlates in 262 non-pregnant adult outpatients. BMC Blood Disord 2010;10:9-9
CrossRef | Medline
22López LB, Marigual M, Martín N, et al. Characteristics of pica practice during pregnancy in a sample of Argentine women. J Obstet Gynaecol 2012;32:150-153
CrossRef | Medline
23Thihalolipavan S, Candalla BM, Ehrlich J. Examining pica in NYC pregnant women with elevated blood lead levels. Matern Child Health J 2013;17:49-55

CrossRef | Web of Science | Medline