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lunes, 29 de julio de 2019
domingo, 28 de julio de 2019
HIPOMELANOSIS GUTTATA IDIOPÁTICA. A PROPÓSITO DE UN CASO.
Paciente femenina de 65 años no diabética, no
hipertensa , con dermatosis de 8 años de evolución en brazos y piernas
constituida por manchas acrómicas totalmente asintomática, que la paciente la
atribuye “a los nervios”
Figuras 1 a 5
Se diagnosticó hipomelanosis guttata idiopática
HIPOMELANOSIS GUTTATA IDIOPÁTICA
La hipomelanosis guttata idiopática (HGI), entidad frecuente
pero poco conocida fuera del medio dermatológico, confundida con vitiligo,
pitiriasis alba es un trastorno hipopigmentación muy común caracterizada por
pequeñas, máculas redondas u ovales que se presenta típicamente en individuos
de mediana edad y mayores ( imagen 6 ).
Figura 6. Otro paciente con hipomelanosis guttata
idiopática en este caso en la región dorsal
Su prevalencia aumenta con la edad y se estima en
alrededor de 70 a más del 80 por ciento en personas mayores de 40. La HGI
afecta predominantemente a individuos con tipos de piel clara, sin predilección
por ningún sexo.
La causa exacta de la HGI es desconocida. Una
hipótesis es que resulta de la exposición crónica a los rayos ultravioleta en
combinación con el proceso de envejecimiento normal. Sin embargo, el trauma
todavía se considera un factor desencadenante.
Histopatológicamente, las lesiones de HGI muestran
un número reducido de melanocitos, una disminución del pigmento de la melanina
y una hiperqueratosis con un reborde aplanado. Un estudio de microscopía
electrónica sugiere que la HGI puede deberse a un defecto funcional en la
transferencia de melanosomas a queratinocitos, en ausencia de anomalías estructurales
de melanocitos.
Los pacientes se presentan con múltiples máculas
pequeñas, dispersas, discretas, redondas u ovaladas de 2 a 6 mm de tamaño que
son más claras que la piel circundante ( imagen 7 y 8 ). La superficie de las
lesiones suele ser lisa pero ocasionalmente puede ser escamosa. HGI aparece más
comúnmente en áreas expuestas al sol, como el área anterior de las extremidades
inferiores y la superficie exterior de los antebrazos. Sin embargo, las áreas
protegidas del sol y, rara vez, la cara también pueden verse afectadas.
Figura 7. Hipomelanosis guttata idiopática.
Múltiples pequeñas máculas hipopigmentadas sobre un
fondo de daño cutáneo inducido por el sol están presentes en el brazo.
Figura 8: Hipomelanosis guttata idiopática
Múltiples pequeñas máculas hipopigmentadas están
presentes en el muslo.
Las lesiones de HGI generalmente no aumentan de
tamaño, pero su número aumenta con la edad. No se ha observado repigmentación
espontánea. Aunque el tratamiento no suele ser necesario, se han probado una
variedad de terapias por razones estéticas con resultados inconsistentes, que
incluyen inhibidores tópicos de la calcineurina, láser de dióxido de carbono
fraccional, fenol y crioterapia.
Presentó
Dr. Roberto Miranda Chapa
Dermatólogo.
Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.
sábado, 27 de julio de 2019
SINDROME DE NICOLAU EN PACIENTE PEDIATRICO POSTERIOR A LA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR DE PENICILINA BENZATÍNICA. A PROPÓSITO DE UN CASO
Paciente masculino de 5 años de edad, sin antecedentes de importancia, que consulta por dolor en fosa iliaca, región glútea y miembro
inferior asociado a lesiones marmóreas de aspectolivedoide en miembros inferiores y región glútea.
Como antecedente inmediato, el paciente había
recibido una inyección intramuscular de penicilina benzatínica en dicho glúteo,
tres horas después de la cual aparece toda la signosintomatología. El paciente
refiere que el dolor es de gran intensidad,constante y de una intensidad de
8/10.
En el examen físico, además de las lesiones
mostradas en las imágenes el paciente tiene temperatura conservada en dichas
zonas, y pulsos periféricos presentes. Igualmente fue sometido a examen con
ecografía Doppler arterial que mostró permeabilidad conservada en árbol vascular.
Desde el punto de vista de laboratorio el paciente no
mostró alteraciones humorales, tanto el hemograma como las funciones hepáticas
y renales estaban normales. También fue normal el resultado del estudio de la
hemostasia.
El cuadro fue interpretado como síndrome de Nicolau
y tratado inicialmente con heparina profiláctica y esteroides con buena
evolución sintomática
El síndrome de Nicolau fue descrito por primera vez
por Freudenthal y Nicolau en 1924 y 1925.
En este paciente hubo que establecer el diagnóstico
diferencial de las causas de placas livedoides o estrelladas el cual es amplio
y que comprende fundamentalmente las vasculitis, el ateroembolismo por
cristales de colesterol, isquemia crítica etc. En este caso el diagnóstico se
sospechó sin mayor dificultad por el antecedente de la inyección de penicilina
benzatínica 3 horas antes de la aparición de la signosintomatología
El síndrome de Nicoalu o Embolia Cutis Medicamentosa
es una complicación poco frecuente de la inyección intramuscular de varios
fármacos, pero su patogenia no se conoce bien. Los hallazgos histológicos
incluyen trombosis de los vasos en la dermis reticular como un evento primario
o secundario.
Se define como una necrosis local aséptica, cutánea
y, a veces, muscular observada en el lugar de la inyección de una preparación
intramuscular. Por lo general, aparece como un dolor intenso en el lugar de la
inyección con palidez debido al vasoespasmo reflejo local, seguido de una
mácula eritematosa que evoluciona después de 24 h a un parche violáceo vivo con
extensiones dendríticas que se vuelve hemorrágica y luego necrótica. La
necrosis a menudo afecta al músculo y se delimita en 1 a 2 semanas. La escara
eventualmente se desprende, y la úlcera subyacente se cura en el transcurso de
meses, dejando una cicatriz atrófica. Sin embargo, la evolución es impredecible y el
síndrome se ha asociado con complicaciones mórbidas como necrosis cutánea
generalizada, isquemia transitoria o permanente de la extremidad ipsilateral,
diversas complicaciones neurológicas, necrosis muscular aislada sin lesiones
cutáneas e infección superpuesta. Nicolau Observó el fenómeno por primera vez después
de una inyección de sales de bismuto para el tratamiento de la sífilis. El
síndrome ahora se ha descrito en asociación con una inyección intramuscular de
preparaciones antirreumáticas que contienen fenilbutazona asociada o no con
otros agentes antiinflamatorios, anestésicos locales, antihistamínicos,
corticosteroides y complejos de vitamina B. También se ha descrito después de
una inyección de sulfonamidas, penicilina benzatínica, penicilina G procaína,
pirazolona, clorpromazina, combinaciones de alcanforquinina, pehnobarbitona,
interferón α recombinante, interferón β, sustancias esclerosantes de yodo,
vacunas (varicela y DTP) y una mezcla de sedantes.
La patogenia del síndrome de Nicolau no está clara,
pero la hipótesis más razonable es la de un origen vascular. El examen
histológico de algunos casos ha revelado necrosis de glándulas ecrinas con
trombosis de vasos medianos y pequeños de dermis reticular sin vasculitis.
Existen varias teorías:
- en primer lugar, una inyección intraarterial, periarterial o perinerviosa puede producir un dolor local intenso y un vasoespasmo secundario debido a la estimulación nerviosa simpática, lo que lleva a la isquemia con necrosis muscular y / o cutánea posterior.
- En segundo lugar, una inyección intraarterial inadvertida de soluciones para uso intramuscular puede causar oclusión embólica de arterias pequeñas de la piel. Este supuesto se basa en la prueba histológica de bismuto en las arterias periféricas de las áreas de la piel afectadas en los casos originales descritos por Nicolau.
- En tercer lugar, la inyección vascular o perivascular puede producir una inflamación marcada y necrosis progresiva de la íntima, lo que lleva a la destrucción de toda la pared arterial y la necrosis posterior de la piel. Esta inflamación se ha descrito después de la inyección intraarterial de fenilbutazona y otros fármacos previamente se informaron como causantes del síndrome de Nicolau.
- En cuarto lugar, los modelos animales experimentales han reproducido el síndrome cuando una inyección periarterial perforó la pared arterial, dando lugar a trombosis y necrosis subsiguiente.
- En quinto lugar, los medicamentos inyectados por solución acuosa pueden precipitar en cristales con el consiguiente daño tisular.
- En sexto lugar, las sustancias esclerosantes de yodo pueden causar un shunt atero-venoso en el nivel de la unión safenofemoral, causando daños en la piel.
La característica unificadora de todos estos mecanismos es la oclusión de los vasos arteriales
periféricos, ya sea a través de embolias verdaderas o a través de daños en los
vasos y luego oclusión. La hipótesis
original de un origen alérgico e inmunológico ha sido refutada por estudios
experimentales, al igual que el papel de factores físicos y químicos, como la
técnica de inyección y el pH de la solución. Más significativamente, la
reinyección en el mismo paciente de un agente que causó el Síndrome de Nicolau
no ha inducido una recurrencia.
El diagnóstico diferencial del síndrome de Nicolau
incluye los émbolos del colesterol, los émbolos del mixoma auricular izquierdo
y el síndrome de Hoigne. Los émbolos de colesterol usualmente ocurren en
pacientes ancianos con enfermedad aterosclerótica severa y después de una
manipulación endovascular y / o anticoagulación. Son múltiples y pueden causar
enfermedad multisistémica. Los mixomas de la aurícula izquierda pueden causar
una embolia cutánea, generalmente en los sitios acral y acompañados de síntomas
cardiopulmonares como dolor torácico y disnea. El síndrome de Hoigne es un
término alemán para una inyección intravenosa directa aguda. 1
No existe una terapia específica para el síndrome de
Nicolau que no sea la prevención. Las inyecciones intramusculares se deben
realizar solo después de haber aspirado con la jeringa para garantizar la
inyección extravascular del medicamento. Además, el sitio preferido para la
inyección es el cuadrante externo superior de la región glútea, que tiene menos
vasos sanguíneos grandes.
El daño al tejido es reversible; sin embargo, el bloqueo del plexo,
la terapia anticoagulante (heparina), la arteriotomía y la extracción del
coágulo cuando existiera y el tratamiento local son los pilares de la terapia
de sostén de estos pacientes.
REFERENCIAS
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- Maneshi A1, Ravi S1, Salehi MR2, Hasannezhad M2, Khalili H1. Nicolau Syndrome. Arch Iran Med. 2017 Jan;20(1):60-64. doi: 0172001/AIM.0013.
- Stiehl P, Weissbach G, Schroter K. Das Nicolau-Syndrome. Schweiz Med Wochenshr 1971; 99 : 266–269.
- Kohler L, Schwedler S, Worret W. Embolia cutis medicamentosa. Int J Dermatol 1997; 36 : 197.
- Arif T1, Dorjay K2. Extensive Nicolau Syndrome Following Intramuscular Injection of Paracetamol in a Patient Who Is HIV Positive. J Cutan Aesthet Surg. 2018 Jul-Sep;11(3):136-139. doi: 10.4103/JCAS.JCAS_53_18.
- Faucher L, Marcoux D. What syndrome is this? Nicolau syndrome. Pediatric Dermatol 1995; 12 : 187–190.
- Ruffieux Ph, Salomon D, Saurat J. Livedo-like dermatitis (Nicolau’s Syndrome) a review of three cases. Dermatology 1996; 193 : 368–371.
- Blind A1, Lenormand C2, Schissler C2, Cribier B2, Lipsker D2. Suprapubic Nicolau syndrome following subcutaneous injection of glatiramer acetate. Ann Dermatol Venereol. 2018 Nov;145(11):671-675. doi: 10.1016/j.annder.2018.04.012. Epub 2018 Sep 11.
- Corazza M, Capozzi O, Virgili A. Five cases of livedo-like dermatitis (Nicolau’s syndrome) due to bismuth salts and various other non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Euracad Dermatol Venereol 2001; 15 : 585–588.
- Nagore E, Torrelo A, Gonzalez-Medioro I, et al. Livedoid skin necrosis (Nicolau syndrome) due to triple vaccine (DTP) injection. Br J Dermatol 1997; 137 : 1030–1031.
Presentaron los doctores:
Liliana Paute Vasquez
Leonardo Ochoa Blacio
Hospital Teófilo Dávila
Machala.Ecuador.
jueves, 25 de julio de 2019
VARÓN DE 25 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL,SÍNCOPE E HIPOTENSIÓN.
Un hombre de 25 años ingresó en este hospital debido
a dolor abdominal, síncope e hipotensión.
El paciente había estado bien el día de la admisión
hasta que, mientras levantaba pesadas cajas con un amigo, de repente sintió
"una sensación de calor" de manera difusa y sintió incomodidad en su
epigastrio y en el cuadrante superior derecho que irradiaba a través de su
abdomen, seguido de un hormigueo en su boca, lengua, brazos y piernas. En los
siguientes minutos, su visión se oscureció. Se sintió mareado y se tumbó en la
acera. Dentro de los 5 minutos posteriores a la aparición de los síntomas, se produjeron
vómitos no hemáticos ni biliosos, y perdió el conocimiento. Su amigo lo mantuvo
sentado y notó que estaba temblando. Se llamaron servicios médicos de
emergencia.
En el examen realizado por el personal de servicios
médicos de emergencia, el paciente estaba recostado en la acera, sin responder
a estímulos verbales o dolorosos, y tenía diaforesis, respiración superficial,
mandíbula apretada e incontinencia urinaria. Se colocó una vía aérea
nasofaríngea, se administró oxígeno de alto flujo y se realizó ventilación con
una máscara de bolsa-válvula a una velocidad de 10 respiraciones por minuto. La
puntuación de la escala de coma de Glasgow fue 3 (en una escala de 3 a 15, con
puntuaciones más bajas que indican niveles más reducidos de conciencia). La
presión arterial fue de 53/27 mm Hg y el pulso de 90 latidos por minuto. Un
monitor cardíaco registra ritmo sinusal normal. Un bolo de solución salina
normal se infundió rápidamente. En 3 minutos, el pulso aumentó a 118 latidos
por minuto, la presión arterial aumentó a 60/28 mm Hg y se reanudaron las
respiraciones espontáneas; el oxígeno de alto flujo se administró a través de
una mascarilla facial con reservorio sin
retorno “nonrebreather”. El nivel de glucosa en sangre capilar fue de 73 mg por
decilitro. Se administró naloxona por vía intravenosa, sin mejoría. Durante el
transporte a este hospital en ambulancia, el paciente abrió los ojos en
respuesta a estímulos verbales. La presión sanguínea subió transitoriamente a
102/73 mm Hg y luego cayó a 83/31 mm Hg, el pulso fue de 90 latidos por minuto,
la frecuencia respiratoria fue de 17 a 21 respiraciones por minuto, y la
puntuación de la Escala de coma de Glasgow se elevó a 9.
Al llegar al servicio de urgencias, aproximadamente
30 minutos después de la aparición de los síntomas, el paciente inicialmente
fue difícil de despertar, pero su estado mejoró rápidamente y luego estuvo
alerta y receptivo. Informó dolor abdominal, que calificó con 2 en una escala
de 0 a 10 (donde 10 indica el dolor más intenso). El paciente no tenía ningún
recuerdo de los eventos que llevaron inmediatamente a su presentación y no
había tenido dolor de cabeza, dolor en el pecho, palpitaciones o actividad
convulsiva que precediera a sus síntomas. Informó de prurito ocasional al
ducharse. Había tenido una apendicectomía en el pasado, no tomó medicamentos y
no tenía alergias conocidas. El paciente había nacido en Rumania y había venido
a los Estados Unidos 6 años antes de la presentación para asistir a la escuela.
Regresaba anualmente a Rumania para visitar a la familia. Señaló que había
estado expuesto a perros callejeros mientras estaba en Rumania. También había
viajado a la India y a China 6 y 7 años antes, respectivamente. No bebía
alcohol, no fumaba, ni usaba drogas ilícitas. Su padre había tenido una
enfermedad cardiovascular y había muerto de un infarto de miocardio a los 59
años de edad; no había antecedentes familiares de un trastorno convulsivo o
cáncer.
En el examen, el paciente estaba completamente
orientado. La presión arterial fue de 98/48 mm Hg, el pulso de 128 latidos por
minuto, la temperatura 36.0 ° C, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones
por minuto (no analizada) y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba
oxígeno a través de una mascarilla facial a una tasa de 15 litros por minuto y
98% después de haber sido destetado rápidamente de la suplementación con
oxígeno y respirando aire ambiente. Las pupilas eran iguales en diámetro,
redondas y reactivas a la luz. Los pulmones estaban limpios y los sonidos
cardíacos tenían un ritmo rápido y regular, y por lo demás eran normales. El
tórax estaba ligeramente doloroso a la percusión del lado izquierdo. Estaban
presentes los ruidos intestinales, y el abdomen era blando y doloroso al palpar
la región epigástrica y del lado derecho del abdomen, con defensa voluntaria.
La piel estaba enrojecida de manera difusa, con un rash caliente y que se
blanqueaba a la vitropresión en el cuello, el tórax y el abdomen; sus dedos y
pies estaban fríos, sin edema ni urticaria. El resto del examen era normal. La
puntuación de la escala de coma de Glasgow fue inicialmente de 14 y aumentó a
15, y el resto del examen neurológico fue normal.
La monitorización cardíaca reveló taquicardia
sinusal, sin arritmia. La electrocardiografía reveló taquicardia sinusal a una
frecuencia de 127 latidos por minuto, con agrandamiento auricular derecho y una
anomalía no específica del segmento ST. El recuento de plaquetas fue normal, al
igual que los niveles en sangre de fosfatasa alcalina, alanina
aminotransferasa, albúmina, globulina, troponina T y lipasa y los resultados de
las pruebas de dímero d y función renal; otros resultados de la prueba se
muestran en la Tabla 1. Un examen de ultrasonido abdominal, realizado al lado
de la cama, no mostró líquido libre en el cuadrante superior derecho o
izquierdo ni en el espacio pericárdico o retrovesicular; una anomalía
hipoecoica con ecos internos estaba presente en el hígado.
TABLA 1
Datos de laboratorio.
Durante la primera hora después de la llegada, el
paciente se volvió tembloroso y nauseoso. Se administró solución salina normal y ondansetrón por vía
intravenosa. Una radiografía de tórax fue normal, sin evidencia de neumonía o
edema pulmonar. Durante la siguiente hora, se produjo cianosis de los labios y
lechos de las uñas e hinchazón de las manos; el eritema abdominal y palidez de
los dedos y pies persistieron. El resto del examen se mantuvo sin cambios. Los
resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1. Durante las
primeras 4 horas en el departamento de emergencias, se infundieron 2 litros de
solución salina normal. La presión arterial fue de 96/52 mm Hg, el pulso 77
latidos por minuto y la saturación de oxígeno 99% mientras el paciente
respiraba aire ambiente.
Se realizó una prueba diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El enfoque del diagnóstico clínico en este hombre de
25 años previamente sano se basa en la elucidación del proceso subyacente al
dolor abdominal agudo y el síncope. La repentina aparición de dolor abdominal
fue anunciada por la actividad física extenuante; el dolor se extendió desde el
epigastrio a todo el abdomen y se asoció con enrojecimiento de la piel,
diaforesis, vómitos, incontinencia y características de shock distributivo que
condujeron al síncope. Las características predominantes de la presentación de
este paciente incluyeron inicialmente episodios hipotensivos con idas y vueltas
(inestabilidad hemodinámica), taquicardia, enrojecimiento central difuso y
palidez y frialdad de los dedos de manos y pies, y finalmente incluyeron
cianosis de los labios, angioedema de las manos y persistencia de dolor
abdominal, a pesar de restauración del volumen intravascular. En ausencia de
pérdida de sangre o líquidos, sepsis y causas cardíacas, este perfil sugiere un
shock distributivo.
ENROJECIMIENTO DIFUSO DE LA PIEL (“FLUSHING”)
La vasodilatación y el aumento del flujo sanguíneo
cutáneo en la vasculatura superficial causan enrojecimiento, mientras que la
liberación de mediadores vasoconstrictores compensatorios endógenos como la
norepinefrina, la angiotensina y la endotelina causan el blanqueamiento y frialdad de los dedos y los pies. El
enrojecimiento debido a estímulos autonómicos o neurogénicos se acompaña de
sudoración debido a la inervación de las glándulas sudoríparas ecrinas
(“flushing húmedo”) 1; las posibles causas incluyen fiebre, ejercicio
sostenido, exposición al calor y trastornos neurológicos autónomos
disfuncionales, ninguno de los cuales estuvo presente en este caso. El
enrojecimiento en ausencia de sudoración (“flushing seco”), acompañado de angioedema, sugiere que
las sustancias vasodilatadoras endógenas o exógenas actúan de manera
preferencial sobre el lecho esplácnico, así como cutáneo, vascular. La
histamina es el mediador principal que causa vasodilatación y enrojecimiento a
través de su efecto en los receptores H1 y H2; también aumenta la permeabilidad
vascular del lecho vascular cutáneo profundo, causando angioedema y shock
distributivo, una característica de la anafilaxis.
Las causas exógenas, como las reacciones adversas a
medicamentos, alimentos o toxinas, se descartan en este caso por la falta de
evidencia en la presentación clínica y en la historia clínica. Las causas
endógenas, como la sepsis y los trastornos neuroendocrinos (p. Ej., Tumores
carcinoides, feocromocitoma, tumores vasoactivos secretores de péptidos
intestinales y carcinoma medular de la tiroides) se descartan por ausencia de
fiebre, bandemia (un nivel elevado de formas de banda de glóbulos blancos),
sibilancias, diarrea con hipopotasemia y telangiectasia. 1,3 La ausencia de
episodios recurrentes de hipotensión con urticaria descarta la mastocitosis
sistémica, y la ausencia de hemoconcentración, hipernatremia e hipoalbuminemia
hace que el diagnóstico de síndrome de fuga capilar sistémico idiopático sea
improbable en este caso.
ANAFILAXIA SISTÉMICA
Este paciente tuvo un inicio explosivo de signos y
síntomas sistémicos, que incluyen hipotensión, hipoxemia, enrojecimiento
cutáneo y alteraciones transitorias en el estado mental asociadas con el shock
distributivo. Estos signos y síntomas se asociaron con dolor abdominal que se
produjo durante la actividad física extenuante. Esta constelación de hallazgos
merece consideración de la anafilaxia sistémica. La hemoconcentración inicial y
la leucocitosis neutrofílica son probablemente los resultados del volumen de
sangre circulante contraído, que es causado por el aumento de la capacitancia y
la permeabilidad vascular del lecho vascular debido a la liberación de aminas
vasoactivas durante la activación masiva de mastocitos, basófilos o ambos. La
acidosis láctica transitoria y los niveles aumentados de bilirrubina sérica y
alanina aminotransferasa son compatibles con hígado de shock. La linfopenia y
la eosinopenia son efectos de los glucocorticoides sistémicos que el paciente recibió
como parte del tratamiento de su anafilaxia. El agrandamiento de la aurícula
derecha transitoria sin cambios en la onda T en la electrocardiografía, junto
con una hipoxemia transitoria, podría deberse a cambios vasculares pulmonares
asociados con la anafilaxis.
La anafilaxia puede ser activada por mecanismos
inmunes (por ejemplo, IgE, anafilatoxina o células T y citoquinas) y mecanismos
no inmunes (por ejemplo, causas neurogénicas, físicas u hormonales o activación
de membrana). La exposición al frío y el recalentamiento posterior provocan la
activación de los mastocitos en los síndromes de urticaria-anafilaxia inducida
por frío. El ejercicio, con o sin una reacción asociada a la comida, puede
causar anafilaxis.5 Estos desencadenantes causan un patrón clínico recurrente y
constante, y ninguno es evidente en este caso. Para llegar al diagnóstico,
tendré que relacionar la aparición repentina de dolor abdominal, la anomalía
hipoecoica en el hígado y la anafilaxia sistémica aguda. Sir William Osler dijo una vez: “It is much more
important to know what sort of a patient has a disease than what sort of
disease a patient has.” ("Es mucho más importante saber qué
tipo de paciente tiene una enfermedad que qué tipo de enfermedad tiene un
paciente"). Esta idea probablemente se ejemplifique mejor en la historia
de viaje de este paciente. El paciente nació en Rumania, vino a los Estados
Unidos 6 años antes de la presentación para asistir a la escuela y regresó
anualmente a Rumania para ver a su familia. Notó que estuvo expuesto a perros
callejeros mientras estaba en Rumania. También había viajado a la India y
China. ¿Podría una infección zoonótica adquirida a través de la exposición a
perros callejeros explicar la enfermedad y la presentación de este paciente?
Aunque los perros pueden transmitir numerosos
patógenos a los humanos, solo unos pocos están asociados con la anafilaxia. Los
perros callejeros a menudo se alimentan de carcasas o despojos de animales
sacrificados y, por lo tanto, adquieren parásitos, incluidos los cestodos
(tenias) como Taenia saginata, T. solium y cuatro especies de equinococos:
Echinococcus granulosus, E. multilocularis, E. vogeli y E. oligarthrus Estos
parásitos pueden causar anafilaxia mediada por IgE.
ECHINOCOCCUS
¿Este paciente tiene anafilaxia sistémica debido a
una infección por equinococo? Los hospedadores definitivos de E. granulosus son
los perros y otros caninos. Un humano se convierte en el huésped accidental con
la ingestión de huevos embrionados infectados arrojados por perros callejeros.
Los huevos, que contienen las oncósferas infecciosas, penetran en la pared
intestinal y entran en el torrente sanguíneo. Aunque la mayoría de las
oncósferas se alojan en el hígado y se convierten en quistes hidatídicos,
también pueden aparecer en los pulmones, los huesos, el cerebro, el corazón y
los músculos. 6
Las manifestaciones clínicas de los quistes
hidatídicos ocurren después de un período de incubación altamente variable. La
mayoría de las personas con quistes hidatídicos permanecen asintomáticos
durante años, pero los síntomas relacionados con la infección de un quiste
ocurren en aproximadamente el 25% de dichas personas7. Ocasionalmente, un
quiste hidatídico del hígado causa problemas como la ruptura del árbol biliar,
obstrucción, fibrosis y fístula enterocutánea. Los quistes hidatídicos también
se han asociado con el desarrollo de infecciones bacterianas. En casos raros,
un quiste se rompe en la cavidad peritoneal y causa anafilaxis. La rotura o
fuga del líquido del quiste hidatídico debido a un traumatismo accidental o
quirúrgico o actividad física extrema es una causa bien documentada de
anafilaxis.8,9 Ha habido casos raros de anafilaxia debido a ruptura
espontánea.10 Si un paciente ha estado en un área geográfica donde E.
granulosus es endémico, es necesario descartar la ruptura completa o incompleta
de un quiste hidatídico antes de poder diagnosticar la anafilaxia idiopática11.
Este paciente es originario de Rumania, donde E.
granulosus es endémico. Su contacto con perros callejeros en Rumania es una
exposición plausible a este patógeno. Es probable que la anomalía hipoecoica
del hígado observada en la ecografía sea un quiste hidatídico. La anafilaxis
sistémica asociada con dolor abdominal que se produjo durante una actividad
extenuante sugiere una ruptura incompleta de un quiste hidatídico, con una fuga
de los contenidos antigénicos del quiste que causa la activación explosiva de
los mastocitos mediada por IgE en este caso.
PREGUNTAS
PATOLOGÍA: ¿cuál fue la impresión de Medicina Interna cuando evaluaron
a este paciente?
MEDICINA INTERNA: Nuestras tres consideraciones
principales fueron la anafilaxis debida a un equinococo, la anafilaxia debida a
algún otro desencadenante desconocido y un shock séptico. El paciente tenía características
compatibles con anafilaxis, incluida la hipotensión y la evidencia de
disfunción del órgano terminal, a saber, síncope y acidosis láctica. Se
involucraron múltiples sistemas orgánicos, como lo demuestra el dolor
abdominal, la emesis y los hallazgos de la piel. Dado que el equinococo es
hiperendémico en Rumania, pensamos que la anomalía observada en el examen de
ultrasonido probablemente representaba un quiste hidatídico. Nuestra hipótesis
de trabajo fue que el quiste tenía una fuga de contenido antigénico, lo que
resultó en una anafilaxis sistémica. También consideramos la anafilaxis debido
a un desencadenante desconocido, como la picadura de una araña u otro insecto.
Aunque incluimos el shock séptico en nuestro diagnóstico diferencial inicial,
pensamos que este diagnóstico era mucho menos probable que un diagnóstico de
anafilaxia por equinococo.
De la noche a la mañana, continuamos con la
reanimación con líquidos y administramos el tratamiento con glucocorticoides
para disminuir el riesgo de una reacción anafiláctica bifásica. Cuando
inicialmente evaluamos al paciente, él no estaba en shock, por lo que no se
administró epinefrina; sin embargo, se planeó una indicación inmediata a
epinefrina, difenhidramina, ranitidina y más glucocorticoides en caso de que
tuviera otro episodio de anafilaxia sistémica. También se continuó la terapia
con antibióticos de amplio espectro que se inició en el departamento de
emergencias. A la mañana siguiente, cuando se presentó el caso al servicio,
decidimos comenzar el tratamiento con albendazol porque el quiste hidatídico roto
era nuestro principal diagnóstico. Además, consultamos con colegas en los
departamentos de enfermedades infecciosas, radiología intervencionista y
cirugía, y obtuvimos más estudios de imágenes.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
ANAFILAXIA AGUDA DEBIDA A LA FUGA DE UN QUISTE
HIDATÍDICO HEPÁTICO DURANTE LA ACTIVIDAD FÍSICA EXTENUANTE.
RESULTADOS RADIOGRÁFICOS
¿Podría mostrarnos los estudios de imagen
adicionales?
MEDICINA INTERNA: Se obtuvo una tomografía
computarizada (TC) del abdomen y la pelvis para ayudar a caracterizar aún más
la anomalía observada en el examen con ultrasonido. En el segmento 6 del
hígado, se observó una lesión hipodensa, que medía 6,5 cm en su dimensión más
grande (Figura 1). Había un solo tabique interno delgado y ondulado, con una
protuberancia asociada de la cápsula hepática. Estos hallazgos son consistentes
con el aspecto característico de "lirio de agua" (“water lily”), de
un quiste hidatídico. Las tomografías computarizadas del cerebro y el tórax que
se obtuvieron el mismo día no mostraron anomalías.
FIGURA 1
Tomografía computarizada del abdomen.
Las imágenes realzadas con contraste axial y coronal
(paneles A y B, respectivamente) muestran una lesión hipodensa, que mide 6.5 cm
en su dimensión más grande, en el segmento 6 del hígado (flechas). Hay un
tabique interno delgado y ondulado, con una protuberancia asociada de la
cápsula hepática. No se visualizan calcificaciones internas.
Al día siguiente, se realizó una imagen de
resonancia magnética (RMN) del hígado (después de la administración de
gadolinio) en una evaluación de la rotura del quiste. Una imagen ponderada en
T1, saturada de grasa (Figura 2A) no mostró componentes sólidos ni realce de la
septación interna. En una imagen ponderada en T2 (Figura 2B), el quiste era
hiperintenso y se observó un tabique interno ondulado. Se observó una pequeña
cantidad de líquido alrededor del quiste, un hallazgo que sugiere una ruptura
del quiste y una fuga intermitente o lenta de los contenidos del quiste.
FIGURA 2
Imagen de resonancia magnética del abdomen.
Una imagen axial ponderada en T1 (Panel A), obtenida
después de la administración de gadolinio, no muestra un componente sólido, ni
muestra un realce del quiste o del tabique interno. El tabique interno ondulado
se ve en una imagen axial ponderada en T2 (Panel B), y se ve una pequeña
cantidad de líquido alrededor de la lesión hepática (flechas), un hallazgo
consistente con la fuga del contenido del quiste.
MANEJO
PREGUNTA: ¿cuáles fueron sus pensamientos iniciales
sobre cómo tratar mejor a este paciente?
ENFERMEDADES INFECCIOSAS: dado que los estudios de
imagen fueron esencialmente diagnósticos de un quiste hidatídico, consideramos
cuatro posibles estrategias de tratamiento: observación clínica, administración
de agentes antihelmínticos, aspiración percutánea y cirugía.12 La elección del
tratamiento Se guía por la apariencia radiográfica del quiste y los síntomas
clínicos del paciente.
La Organización Mundial de la Salud clasifica los
quistes hidatídicos en función de las características radiográficas, incluidos
el tamaño, el número de tabiques, la presencia o ausencia de quistes hijos, los
contenidos visibles o no visibles dentro del quiste y la estabilidad de la
pared del quiste. Los quistes pequeños que tienen una pared de quistes estable
y no quistes hijos pueden requerir solo observación clínica sin intervención o
pueden tratarse con agentes antihelmínticos solos, mientras que los quistes
grandes con múltiples tabiques o quistes hijos suelen requerir intervención
invasiva.13
Para los quistes grandes (mayores de 5 cm de diámetro) o aquellos que son
complejos, los pacientes pueden someterse a cirugía (ya sea cistectomía o
resección parcial del hígado) o aspiración percutánea mediante el procedimiento
PAIR (punción, aspiración, inyección y reaspiración). El procedimiento PAIR se
realiza mediante la inserción de un catéter a través de la capa germinal del
quiste, aspirando el contenido, inyectando un fluido que es letal para las
protoscolices (p. Ej., Etanol o solución salina hipertónica) y luego enjuagando
repetidamente el quiste.14 Se prefiere la cirugía para quistes con muchos
compartimentos que pueden no ser susceptibles de evacuación completa y para
quistes muy grandes que causan síntomas compresivos; La cirugía también se ve
favorecida cuando los quistes están cerca del árbol biliar, ya que el
procedimiento PAIR puede ocasionar una fuga de los contenidos de los quistes o
una solución escolicida en el sistema biliar, causando colangitis.
Este paciente tenía un quiste grande (6,5 cm de
diámetro) con evidencia de fuga. Fue tratado empíricamente con albendazol y
praziquantel. Después de haber recibido la terapia antiparasitaria durante 1
semana para disminuir la carga parasitaria general, el paciente se sometió a
una cirugía, que implicó la aspiración del quiste, la inyección de solución
salina hipertónica para lisar los organismos, la reaspiración y, finalmente, la
eliminación de la cavidad del quiste.
DISCUSION PATOLOGICA
El líquido del quiste se aspiró y se envió para
pruebas de diagnóstico (Figura 3A). El examen microscópico del contenido del
quiste reveló protoscolices con ganchos, hallazgos consistentes con larvas de
equinococo (Figura 3B). El examen general del quiste reveló una pared de color
marfil, que era friable y se separaba fácilmente de la cápsula fibrosa (Figura
3C).
FIGURA 3
Aspiración hígado-quiste y muestra quirúrgica.
Durante la cirugía, se aspiraron los contenidos del
quiste hepático (Panel A). El examen microscópico del líquido del quiste revela
protoscolices con ganchos (Panel B). La eliminación de la pared del quiste
muestra la apariencia general del quiste hidatídico (Panel C). La tinción con
hematoxilina y eosina muestra una infiltración eosinofílica densa que rodea una
capa gruesa y fibrosa (Panel D). La pared del quiste comprende una capa
laminada acelular externa (Panel E, punta de flecha) y una membrana germinativa
celular interna con protoscolices (Panel E, flechas). También se ve una sección
transversal de protoscolices y corpúsculos calcáreos (Panel F, flechas).
La tinción con hematoxilina y eosina de la pared del
quiste mostró una capa fibrosa gruesa rodeada por una intensa infiltración
eosinofílica que apoya el diagnóstico de quiste hidatídico (Figura 3D). La
pared del quiste comprendía dos capas derivadas de parásitos: una capa laminada
acelular externa y una membrana germinativa celular interna (Figura 3E) que
producía protoscolices (Figura 3F).
Los humanos se infectan con E. granulosus al ingerir
los huevos arrojados en las heces de los huéspedes definitivos. En los
huéspedes intermedios, las larvas se transportan a través de la sangre o los
vasos linfáticos hacia el hígado, los pulmones y otros órganos, donde los
parásitos se convierten en quistes hidatídicos. Los quistes hidatídicos de E. granulosus
son típicamente uniloculares. La tasa de crecimiento depende del tejido
circundante; por ejemplo, los quistes del hígado crecen a una velocidad de
aproximadamente 1 cm de diámetro por año. Como resultado, la mayoría de los
pacientes infectados permanecen sin síntomas durante años. 6
En general, la aspiración diagnóstica no se
recomienda de manera rutinaria en pacientes con quistes hidatídicos debido al
riesgo de fuga de líquido que provoca una reacción anafiláctica y una posible
diseminación de la enfermedad. La detección de anticuerpos es el método de
diagnóstico más utilizado. La sensibilidad y la especificidad varían entre las
pruebas, según el tipo de antígeno y la etapa y la ubicación de la enfermedad.
6 En este caso, el suero del paciente, que se envió a los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades para las pruebas, dio positivo para
anticuerpos equinocócicos, lo que confirma el diagnóstico de un quiste
hidatídico.
Después de una recuperación sin complicaciones de la
cirugía, el paciente completó un curso de 3 meses de albendazol, porque la
siembra equinocócica podría haber ocurrido en todo el abdomen. Tres meses
después de su presentación inicial, se sometió a un examen de ultrasonido de
seguimiento y una resonancia magnética para detectar la recurrencia del quiste
original y cualquier otro quiste nuevo, y no hubo recurrencia. Como parte del
control de rutina para la recurrencia de la enfermedad, se someterá a exámenes
de ultrasonido alternados con resonancia magnética cada 6 meses durante
aproximadamente 5 años.
UN MÉDICO: ¿Se ha informado la repetición de la
anafilaxis en pacientes con fugas lentas como la que se observa en este caso?
La fuga lenta de un quiste hidatídico, que se puede
manifestar como fiebre, leucocitosis, urticaria o eosinofilia, se detecta
durante la evaluación radiográfica y luego se trata mediante el procedimiento
PAIR o la cirugía. La anafilaxia recurrente debida a una fuga lenta no se ha
documentado, ya que los pacientes se someten a un tratamiento definitivo poco
después del primer episodio de anafilaxia porque el siguiente podría ser
potencialmente mortal.
UN MÉDICO: Usted mencionó flushing húmedo y seco. ¿El fluhing húmedo provoca un
aumento del tono simpático? ¿Por qué los pacientes con flushing húmedo no se
ponen pálidos?
Las glándulas sudoríparas ecrinas están inervadas
por nervios simpáticos, y por lo tanto se esperaría palidez de la piel. Pero
cuando estos nervios simpáticos son activados por mediadores de la anafilaxia,
el neurotransmisor posganglónico es el agonista colinérgico acetilcolina, que
es un secretagogo para las glándulas ecrinas y causa la respuesta húmeda. El
enrojecimiento de la piel húmeda se debe a la liberación de vasodilatadores,
como la histamina o la sustancia P, de los mastocitos que anulan la respuesta
vasoconstrictora (palidez) causada por las catecolaminas. Por lo tanto, el
rubor, en lugar de la palidez, se produce en pacientes con anafilaxis. Además,
el lavado con agua no causa un aumento neto en los niveles de catecolamina o el
tono simpático.
DIAGNOSTICO FINAL
ANAFILAXIA AGUDA DEBIDA A UN QUISTE HIDATÍDICO
HEPÁTICO CAUSADO POR ECHINOCOCCUS GRANULOSUS.
Traducción de
“A 25-Year-Old
Man with Abdominal Pain, Syncope, and Hypotension”
Mandakolathur R.
Murali, M.D., Jennifer W. Uyeda, M.D., and Bhatraphol Tingpej, M.D.
N Engl J Med
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miércoles, 24 de julio de 2019
PACIENTE DE 87 AÑOS CON DOLOR DE GARGANTA, RONQUERA, FATIGA Y DISNEA
Un paciente de 87 años con múltiples problemas
médicos crónicos fue atendido en una clínica ambulatoria de este hospital
debido a dolor de garganta y fatiga.
El paciente había estado en su estado de salud
habitual hasta varias semanas antes de la presentación, cuando apareció
ronquera, dolor de garganta y fatiga creciente. A instancias de su familia, su
médico lo vio en una clínica ambulatoria de este hospital. Informó de ronquera,
aumento de la hinchazón facial e hinchazón periorbital, sin dolor en el pecho,
disnea o nuevos dolores en las articulaciones o dolores musculares.
El paciente tenía hipertensión, hiperlipidemia y
enfermedad renal crónica. Dos meses antes, el nivel de creatinina era de 2,22
mg por decilitro, que era estable, en comparación con los valores obtenidos el
año anterior. También tenía hipotiroidismo, con un nivel normal de tirotropina
8 meses antes de 3.38 μU por mililitro (rango de
referencia, 0.40 a 5.00), así como enfermedad por reflujo gastroesofágico,
trastorno de motilidad esofágica, un aneurisma aórtico abdominal, dolor crónico
de espalda, depresión relacionada a la muerte de su esposa varios años antes, y
con infecciones urinarias recurrentes. En el pasado, había tenido una neumonía
y se había sometido a una angioplastia de la arteria renal derecha (10 años
antes), una colecistectomía, una lobectomía del lóbulo medio derecho debido a
un nódulo espiculado que se encontró benigno, vaporización fotoselectiva de la
próstata debido a hipertrofia prostática benigna obstructiva (2 meses antes de
esta presentación) y cirugía de muñeca. Los medicamentos incluían atenolol,
vitamina D3, propionato de fluticasona y
un inhalador de salmeterol, aspirina, citalopram, un aerosol nasal de
fluticasona, atorvastatina, omeprazol y levotiroxina. El lisinopril le había
provocado tos, y el tartrato de zolpidem le había causado pesadillas.
El paciente estaba jubilado y vivía solo. Podía
realizar de manera independiente las actividades de la vida diaria, y manejaba
sus propios medicamentos. Sus tres hijos vivían cerca y estaban en contacto
frecuente con él, pero acudía a la mayoría de las citas médicas sin compañía.
Estaba bajo el cuidado regular de un internista, un nefrólogo, un cardiólogo y
un urólogo. Las inmunizaciones estaban al día. Había dejado de fumar muchos
años antes y no bebía alcohol. Su padre había muerto de cáncer de hígado, y un
hijo tenía sarcoidosis; Sus otros dos hijos estaban sanos.
En el examen, el paciente era agradable, sonriente y
sin angustia. Hablaba con voz ronca. La
presión arterial fue de 130/72 mm Hg, el pulso 59 latidos por minuto, la
saturación de oxígeno 96% mientras respiraba aire ambiente, el peso 86.8 kg
(aproximadamente 4.5 kg más que lo que había sido 1 mes antes) y el cuerpo -
Índice de masa corporal de 29.9. Había hinchazón facial y edema
periorbital. El resto del examen era normal. Los niveles en
sangre de glucosa, proteína total, albúmina, globulina, calcio, fósforo y
bilirrubina total y la brecha aniónica en plasma fueron normales; otros
resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
TABLA 1
Datos de laboratorio.
Se programó una cita con un
otorrinolaringólogo y el paciente regresó a casa. Dos días después, cuando se
conocieron los resultados de las pruebas de laboratorio, su médico le indicó
que dejara de tomar atorvastatina, y se programó una cita de seguimiento para 9
días más tarde en la clínica ambulatoria con repetición de exámenes de sangre.
Siete días después de la presentación, el paciente
llamó al consultorio de su médico a instancias de su hija para informar
ronquera persistente e hinchazón de la cara y el abdomen, lo que indicó que
había estado presente durante meses pero que, según su hija, había empeorado
recientemente. Cuatro días después, 11 días después de la presentación, se lo
atendió en la clínica ambulatoria, donde notificó un empeoramiento notable de
la fatiga, especialmente después de caminar, con disnea asociada, edema facial,
aumento de peso, tos que produjo moco blanco y laringitis. No informó dolor en
el pecho o empeoramiento de las artralgias y declaró que estaba tomando todos
sus medicamentos. Se obtuvieron radiografías de tórax.
Las radiografías frontales y laterales de tórax
(Figura 1) no mostraron cambios, en comparación con las radiografías de tórax y
las tomografías computarizadas obtenidas 9 meses antes. Además de las suturas
de la lobectomía del lóbulo medio derecho, había pequeñas opacidades reticulonodulares
en la base derecha, hallazgos que sugerían cicatrización debido a la aspiración
recurrente o una infección previa. No se observaron signos de edema pulmonar,
linfadenopatía o masa mediastínica.
Un recuento sanguíneo completo y un recuento diferencial
de glóbulos blancos fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de
glucosa, calcio, proteína total, albúmina, globulina, bilirrubina total y
proteína C reactiva; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
Se recibió un resultado de la prueba de diagnóstico.
FIGURA 1 Radiografías de tórax.
Las radiografías de tórax frontal y lateral (paneles
A y B, respectivamente) se obtuvieron 11 días después de la presentación. El
recuadro de cada panel muestra el área ampliada en el recuadro. Hay opacidades
reticulonodulares en la base del pulmón derecho (Panel A, recuadro) y suturas
de cadena de una lobectomía del lóbulo medio derecho (Panel B, recuadro).
Incidentalmente, se notan una fractura de costilla derecha curada (Panel A,
punta de flecha) y una interposición del colon transverso entre el hígado y el
hemidiafragma derecho (Paneles A y B, flechas).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 87 años con múltiples problemas
médicos de larga duración se presentó con una enfermedad que progresó durante
un período de varias semanas. A través de una cuidadosa atención a los
síntomas, signos y antecedentes del paciente (Tabla 2), podemos construir un
marco analítico en el que basar nuestro diagnóstico diferencial. En particular,
es importante que establezcamos el ritmo de la progresión de la enfermedad,
determinemos si el proceso de la enfermedad es global o local, e identificamos
las características clínicas más importantes que debe tener en cuenta nuestro
diagnóstico.
TABLA 2
Síntomas, signos e historia.
Aproximadamente 2 meses antes de la presentación, el
paciente estaba lo suficientemente bien como para someterse a un procedimiento
quirúrgico semielectivo, y sus valores de laboratorio en ese momento estaban en
su punto de referencia. Sin embargo, varias semanas después, se desarrollaron
fatiga, ronquera y edema periorbital. Once días después de la presentación, los
síntomas empeoraron, se desarrolló una nueva disnea de esfuerzo y tos, y se
produjo un aumento de peso. Describiría el ritmo de este proceso de la
enfermedad como subagudo con aceleración.
El paciente describió síntomas relacionados con
múltiples sistemas de órganos, incluida la ronquera, lo que sugiere una posible
afectación de las cuerdas vocales o la laringe, edema de múltiples regiones
corporales distintas, dificultad para respirar y disnea en el esfuerzo, la
fatiga y el aumento de peso. Además, los niveles anormalmente elevados de
creatina quinasa y aspartato aminotransferasa (AST) sugieren una inflamación o
descomposición muscular en curso. Como resultado, estamos buscando un proceso
global de enfermedad con manifestaciones proteiformes.
A pesar de la naturaleza progresiva del proceso de
la enfermedad, existe una sorprendente falta de hallazgos de laboratorio
anormales. La función renal del paciente ha disminuido, pero los únicos
hallazgos de laboratorio notables adicionales son los niveles elevados de
creatina quinasa, AST y alanina aminotransferasa (ALT). Aunque la AST y la ALT
se consideran comúnmente como enzimas hepáticas y marcadores de lesión
hepática, no son específicas del tejido; AST en particular también se encuentra
en muchos otros sistemas de órganos, incluyendo el músculo esquelético y el
cardíaco. Sospecho que en este paciente, los niveles de AST y ALT levemente
elevados reflejan un proceso miopático en curso en lugar de una lesión
hepatocelular.
Los valores de laboratorio del paciente no son
sorprendentes, pero sus síntomas clínicos sí lo son. La combinación de ronquera
y edema periorbital es relativamente infrecuente y específica. En el contexto
de un proceso miopático activo, estos hallazgos constituyen una descripción
convincente del proceso de la enfermedad.
En resumen, estamos buscando una entidad de
enfermedad con manifestaciones proteicas que pueden ocurrir de manera subaguda
pero que pueden acelerar rápidamente. Además, el diagnóstico debe explicar la
ronquera, el edema periorbital y la lesión o inflamación muscular.
CÁNCER
Debido a la edad del paciente, es razonable
considerar que el cáncer es el proceso subyacente de la enfermedad,
especialmente si hay una masa obstructiva asociada con un síndrome
paraneoplásico. Los pacientes con tumores del mediastino anterior o con tumores
del pulmón derecho y con una linfadenopatía hiliar clínicamente significativa
pueden presentar una obstrucción mecánica de la vena cava superior que conduce
a un edema de la cabeza y el cuello, que puede estar asociado con un
estrechamiento de la tráquea y esófago que se manifiesta con tos, ronquera o
disnea.
Una miositis paraneoplásica asociada podría explicar
el componente miopático de la presentación de este paciente. En particular, la
polimiositis y la dermatomiositis se asocian con una mayor incidencia de
cáncer; Las tasas de incidencia estandarizadas para el cáncer entre los
pacientes con estas afecciones son 6.2 y 2.0, respectivamente. 2
Sin embargo, se nos dice que el paciente tiene edema
facial y periorbital, no inflamación de la cabeza y el cuello, plétora facial o
venas dilatadas de los brazos que se esperaría en un paciente con síndrome de vena cava superior. Las anomalías
en la radiografía de tórax, aunque son un marcador relativamente insensible, se
observan en la mayoría de los pacientes con un síndrome de vena cava superior
que se debe a la compresión vascular relacionada con el cáncer, 3 mientras que
la radiografía de tórax fue normal en este caso. El cáncer con miopatía
asociada sigue siendo un diagnóstico plausible, pero debido a los hallazgos
inconsistentes, debemos explorar explicaciones alternativas.
MIOPATÍA INFLAMATORIA
¿Podría una miopatía inflamatoria en ausencia de
cáncer manifiesto explicar los síntomas de este paciente? La polimiositis y la
dermatomiositis, que son procesos inflamatorios sistémicos del músculo
esquelético, se caracterizan por debilidad muscular proximal y evidencia de
laboratorio de niveles aumentados de enzimas musculares. Estas enfermedades
pueden desarrollarse gradualmente, con síntomas que se producen durante un
período de semanas o meses. La dermatomiositis, a diferencia de la polimiositis,
se asocia con hallazgos cutáneos clásicos, que incluyen una erupción
eritematosa a violácea en los párpados (erupción en heliotropo), cambios en la
piel en los aspectos dorsales de las articulaciones metacarpofalángicas e
interfaléngicas (pápulas de Gottron) y pigmentación anormal de las
articulaciones Piel, particularmente en áreas expuestas ("signo del
chal"). Ambos trastornos tienen una variedad de manifestaciones
extramusculares, que incluyen enfermedad pulmonar intersticial y afectación del
tracto gastrointestinal. 4
Se describe a este paciente como fatigado, en lugar de una debilidad manifiesta; una
variedad de síntomas pueden ser descritos como fatiga. Los pacientes con
miopatía inflamatoria suelen presentar disfagia cuando se afecta el tracto
gastrointestinal, pero pueden presentar ronquera como consecuencia de la
afectación del músculo esquelético de la laringe. 5 ¿Podrían ser el edema
periorbital y la hinchazón facial manifestaciones de dermatomiositis? El edema
periorbital, aunque poco común, se ha descrito como una manifestación inicial
de dermatomiositis que puede ocurrir en ausencia de otros cambios en la piel.6
Aunque muchas de las características de la presentación de este paciente pueden
explicarse por dermatomiositis, este sería un caso atípico. Por lo tanto, antes
de invocar un diagnóstico de miopatía inflamatoria, debemos descartar otras
explicaciones de un proceso miopático, como el hipotiroidismo.
HIPOTIROIDISMO
El paciente tiene antecedentes de hipotiroidismo.
Los pacientes con hipotiroidismo comúnmente informan síntomas relacionados con
los músculos, como rigidez muscular inespecífica, mialgias difusas o debilidad
muscular proximal.7 En un estudio de cohorte prospectivo en el que participaron
pacientes con hipotiroidismo, el 40% de los pacientes reportó debilidad
muscular.8 En particular, debilidad después del esfuerzo , que se observó en
este paciente, es poco frecuente entre los pacientes con una miopatía
inflamatoria, pero es compatible con la enfermedad neuromuscular que tiene una
causa metabólica. Además, la ronquera y el edema periorbital se han descrito
como manifestaciones de la acumulación de glicosaminoglicanos en la matriz en
el intersticio de los tejidos en pacientes con hipotiroidismo9.
¿Podría el hipotiroidismo grave explicar la mayoría
de los síntomas en este paciente? La fatiga, el aumento de peso y la disnea son
consecuencias bien conocidas de la desaceleración generalizada del metabolismo
debido a la deficiencia de la hormona tiroidea. La inflamación abdominal puede
ser causada por el estreñimiento debido a la disminución de la motilidad
intestinal, que a menudo se observa en pacientes con hipotiroidismo; una causa
menos probable es la ascitis, que puede ser una complicación poco frecuente de
una deficiencia grave de hormona tiroidea que simula el cáncer intraabdominal.
10 Finalmente, el nivel de creatinina sérica puede estar elevado en pacientes
con deficiencia grave de hormona tiroidea, como lo fue en este paciente.
¿Cómo podemos reconciliar el diagnóstico de
hipotiroidismo grave con el hecho de que el paciente está recibiendo terapia de
reemplazo de hormona tiroidea? Hay dos posibles escenarios a considerar.
Primero, es posible que el paciente no esté tomando la levotiroxina prescrita.
Alternativamente, la levotiroxina podría haberse tomado pero no absorbido. Dada
la edad del paciente y el hecho de que había estado tomando múltiples
medicamentos orales de apariencia similar (Figura 2), es fácil imaginarlo
confundido acerca de qué medicamento tomar. El paciente es atendido por al
menos cuatro proveedores, lo que agrega una capa de complejidad a su atención
médica que podría precipitar un error de medicación. Finalmente, la absorción
de levotiroxina se ve afectada por los alimentos y medicamentos comunes si se
toman en el momento de la administración de levotiroxina. Se ha demostrado que
el café, la fibra y el calcio disminuyen la absorción de levotiroxina.12 Este
paciente también estaba tomando omeprazol, un medicamento que se cree que altera
la absorción de la hormona tiroidea. 13
FIGURA 2
Los medicamentos del paciente.
Finalmente, debemos considerar si la administración
concomitante de estatinas exacerbó el grado de lesión del músculo esquelético
en este paciente. El hipotiroidismo es un factor de riesgo conocido para la
miopatía inducida por estatinas.14 Sin embargo, el nivel elevado de creatina
quinasa en este caso es compatible con la miopatía hipotiroidea sola.15
En resumen, el hipotiroidismo grave es un proceso de
enfermedad global que puede desarrollarse de manera insidiosa, con síntomas que
pueden progresar rápidamente con el tiempo. Este diagnóstico explica todas las
características clave de la presentación de este paciente. Se había prescrito
una terapia de reemplazo de hormona tiroidea para el paciente, pero creo que
tenemos pruebas suficientes para concluir que, o bien no estaba tomando el
medicamento o fue mal absorbido.
Cuando se vio a este paciente por primera vez, las
características sobresalientes de su enfermedad eran fatiga severa, ronquera,
empeoramiento de la función renal, edema y depresión. Teniendo en cuenta que
las condiciones coexistentes a largo plazo son comunes entre los pacientes
geriátricos, se consideró las siguientes causas posibles de su fatiga, ronquera
y nivel elevado de creatina quinasa: rabdomiólisis inducida por estatinas,
miositis autoinmune e hipotiroidismo. Revisamos su lista de medicamentos, y él
confirmó que estaba tomando todos sus medicamentos según lo prescrito. Se le
aconsejó que dejara de tomar su medicamento de estatina y que volviera a la
oficina para las pruebas de seguimiento en 1 semana. En las pruebas de
seguimiento, su nivel de creatina quinasa se mantuvo elevado y allí comenzó la
preocupación por la posibilidad de otra causa de rabdomiólisis. Entonces se
solicitó dosaje de tirotropina.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
HIPOTIROIDISMO GRAVE, POSIBLEMENTE COMPLICADO POR
MIOPATÍA INDUCIDA POR ESTATINAS.
PATOLOGÍA
El nivel de tirotropina del paciente estaba muy
elevado, a 144.10 μU
por mililitro. No se realizaron pruebas adicionales de hormona tiroidea. El
elevado nivel de tirotropina sugiere que el paciente no había estado tomando su
terapia de reemplazo de hormona tiroidea y, por lo tanto, tenía hipotiroidismo
resultante. Dada la vida media de eliminación de las hormonas tiroideas (hasta
2 semanas, dependiendo del estado de la tiroides), probablemente el tratamiento
tardará varias semanas en no adherirse para que el paciente tenga un nivel de
tirotropina muy elevado y niveles muy bajos de hormonas tiroideas. Se ha
observado una correlación positiva entre los niveles de creatina quinasa y
tirotropina en pacientes con hipotiroidismo; La mayoría de los pacientes con
hipotiroidismo manifiesto y un nivel de tirotropina muy elevado también tienen
un nivel de creatina quinasa muy elevado. 16,17 Antes de realizar el
diagnóstico de hipotiroidismo, se planteó la cuestión de una miopatía inducida
por estatinas, ya que el paciente estaba tomando atorvastatina en la
presentación. Aunque el hipotiroidismo solo está asociado con la miopatía, el
hipotiroidismo también es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de
miopatía inducida por estatinas.14
SEGUIMIENTO
Cuando se recibió el resultado de la prueba de
tirotropina, se llamó al hijo del paciente.El hijo más tarde llamó con
confirmación: dijo: “Mi padre dejó de tomar levotiroxina hace 6 meses. Dice que
le pediste que dejara de tomarlo. Por supuesto, no le había aconsejado que lo
hiciera. Sin embargo, hubo algunos eventos intermedios en los últimos 6 meses
que podrían haber causado confusión con respecto al manejo de medicamentos del
paciente. Nuestra oficina cuenta con un sistema de conciliación de
medicamentos; En cada visita, a todos los pacientes se les pide que revisen y
confirmen sus medicamentos. Este paciente con frecuencia rechazaría conciliar
sus medicamentos, afirmando que "nada ha cambiado". Sin embargo,
durante dos hospitalizaciones este año, una para neumonía y otra para
vaporización fotoselectiva de la próstata, su lista de medicamentos sí incluyó
algunos cambios. Un conjunto de instrucciones de alta indicaron que el paciente
debería tomar 100 μg
de Synthroid diariamente, y otro indicó que debía tomar 100 μg de Levoxyl diariamente. Synthroid
y Levoxyl son versiones de marca de levotiroxina. El paciente toma una forma
genérica de levotiroxina. Es al menos posible que ya no viera a la levotiroxina
incluida específicamente en su lista de medicamentos y pensara que debía dejar
de tomarla.
Una revisión de registros médicos recientes también
dio indicios de que tal error podría haber ocurrido fácilmente. Este paciente
ve regularmente un internista (yo), un nefrólogo, un cardiólogo y un urólogo.
Utiliza tanto una farmacia de pedido por correo como una farmacia local para
reabastecer los medicamentos. Mantiene todas sus pastillas en un pastillero.
Dos años antes de la presentación actual, se presentó en mi consultorio con
ortoestasis y casi síncope, y descubrimos que estaba tomando tamsulosina (un
medicamento que había sido recetado recientemente por su urólogo) y doxazosina
(un medicamento de larga duración); ninguno de los médicos prescriptores había
tenido conocimiento de la lista completa de medicamentos.
Por lo tanto, este paciente tenía un hipotiroidismo
profundo porque no había tomado su terapia de reemplazo de hormona tiroidea
prescrita por un tiempo desconocido, probablemente durante al menos varias
semanas antes de la presentación. Tenía miopatía hipotiroidea y rabdomiolisis
leve. La terapia de reemplazo de la hormona tiroidea se reinició y el hijo del
paciente vigilaba los medicamentos del paciente muy de cerca. En 1 mes, su
fatiga y disnea disminuyeron notablemente, y después de 4 meses, con un pequeño
aumento en la dosis de levotiroxina, a 112 μg diarios, su nivel de tirotropina
volvió a la normalidad.
El paciente continúa viviendo de forma independiente
y se encuentra razonablemente bien. Comprobamos su nivel de tirotropina
trimestralmente para confirmar el cumplimiento del régimen. La asistencia de su
hijo en el manejo de medicamentos ha conducido a la detección temprana de dos
medicamentos adicionales que se suspenden abruptamente; estos problemas se
resolvieron rápidamente después de que su hijo llamó a la oficina para
confirmar los medicamentos de su padre.
PREGUNTA
Un médico: ¿El dolor o la sensibilidad muscular
generalmente ocurre en pacientes con miopatía hipotiroidea, como ocurre en
pacientes con dermatomiositis?
RESPUESTA
Los pacientes con hipotiroidismo pueden presentar
mialgias francas, pero con mayor frecuencia presentan síntomas musculares
inespecíficos. La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo de moderado a
grave tienen algún tipo de fatiga o malestar muscular. Puede ser difícil
distinguir una miopatía inflamatoria de una miopatía hipotiroidea en función de
la presencia o ausencia de dolor muscular; sin embargo, la fatiga muscular
después del esfuerzo es más consistente con una miopatía metabólica (hipotiroidea)
que con una miopatía inflamatoria. Además, la debilidad muscular, más que el
dolor muscular, es característica de la enfermedad muscular inflamatoria.
DIAGNOSTICO FINAL
HIPOTIROIDISMO SEVERO.
Traducción de :
Case 38-2014 —
An 87-Year-Old Man with Sore Throat, Hoarseness, Fatigue, and Dyspnea
Christiana A.
Iyasere, M.D., Leigh H. Simmons, M.D., Florian J. Fintelmann, M.D., and Anand
S. Dighe, M.D.
N Engl J Med
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