jueves, 21 de septiembre de 2023

Varón de 55 años con insuficiencia respiratoria hipoxémica 17 días después de trasplante de células madre hematopoyéticas.


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

 

Historia:

Un hombre de 55 años con leucemia mieloide aguda comenzó a tener dificultad para respirar, tos con esputo teñido de sangre e hipoxemia 17 días después de recibir un alotrasplante mieloablativo de células madre de un donante haploidéntico. Su régimen preparativo incluyó fludarabina e irradiación corporal total, y recibió ciclofosfamida después del trasplante. El día que aparecieron sus síntomas, 17 días después del trasplante, también inició tratamiento con oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 4 litros por minuto. Nunca había fumado y no tenía antecedentes de enfermedades cardíacas o pulmonares; su historial médico se destacaba únicamente por enfermedad por reflujo gastroesofágico e hiperlipidemia. Había estado hospitalizado desde el trasplante.

 

Ponente

La constelación de disnea, tos e hipoxemia sugiere la posibilidad de una complicación pulmonar después del trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH). El diagnóstico diferencial es amplio en este paciente inmunocomprometido. La lista de consideraciones diagnósticas incluye causas infecciosas y no infecciosas y puede reducirse considerando el tipo de TCMH (alogénico o autólogo), la intensidad de la quimioterapia condicionante y el momento relativo al trasplante.

 

Tradicionalmente, las complicaciones pulmonares del TCMH se clasifican temporalmente sobre la base de la reconstitución del sistema inmunológico en pre-prendimiento (pre engraftment) (que ocurren días o semanas después del trasplante), post-prendimiento temprano (early engraftment) (semanas a meses después del trasplante) y post trasplante tardío (post-transplantation) (meses a años después del trasplante). ). En el día 17 posterior al trasplante, lo más probable es que este paciente se encuentre en el período de prendimiento (engraftment), cuando las células del donante comienzan a producir células sanguíneas normales. Antes del injerto, se produce neutropenia, lo que aumenta el riesgo de infección por bacterias u hongos angioinvasivos, particularmente en pacientes que tienen neutropenia prolongada antes del TCMH. Debido a que este paciente se sometió a un TCMH alogénico en lugar de un TCMH autólogo, tiene un riesgo aún mayor de sufrir este tipo de infecciones debido al nivel de inmunosupresión necesario para prevenir el rechazo del trasplante y la enfermedad de injerto contra huésped. Aunque no se menciona fiebre, los síntomas y signos clásicos de infección pueden no estar presentes, dado su estado inmunocomprometido.

 

Las posibles causas no infecciosas de su presentación incluyen efectos tóxicos pulmonares asociados con el uso de quimioterapia (en particular ciclofosfamida), aspiración, edema pulmonar, complicaciones de la transfusión y síndrome de neumonía idiopática. El síndrome de neumonía idiopática se caracteriza por lesión alveolar generalizada en ausencia de infección identificable, disfunción cardíaca, insuficiencia renal y sobrecarga de líquidos.

 

La consulta temprana de un neumólogo es esencial porque a menudo está indicada la broncoscopia. Sin embargo, la ventana para una broncoscopia segura puede ser estrecha; Muchas de estas afecciones pueden progresar rápidamente hasta provocar insuficiencia respiratoria hipoxémica.

 

 

Evolución

El curso hospitalario postrasplante del paciente se caracterizó por fiebre (temperatura oral máxima 38,5°C), mucositis y dolor abdominal sin vómitos en contexto de neutropenia al día 14 postrasplante. En ese momento los hemocultivos fueron negativos, El análisis de orina no fue notable y la tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis reveló colitis. Una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en suero reveló un nivel elevado de ADN del citomegalovirus (CMV) (2500 UI por mililitro). El paciente fue tratado con cefepima, metronidazol y foscarnet intravenosos según protocolo hospitalario; Se evitó el tratamiento con ganciclovir, dada su asociación con fracaso del injerto. Otros medicamentos incluyeron un inhibidor de la bomba de protones, ursodiol, micofenolato de mofetilo, tacrolimus y el uso profiláctico de posaconazol.

 

El día antes de que se desarrollara la hipoxemia, recibió 1 unidad de concentrado de glóbulos rojos después de que su nivel de hemoglobina había disminuido de 7,5 a 6,3 g por decilitro (rango normal, 13,0 a 17,7), y recibió plaquetas para la trombocitopenia (recuento de plaquetas, 15.000 por decilitro). milímetro; rango normal, 150.000 a 450.000). Posteriormente aumentaron tanto el nivel de hemoglobina como el recuento de plaquetas. Su recuento de glóbulos blancos era de 500 por milímetro cúbico (que había aumentado desde un recuento de 100 por milímetro cúbico que se había medido el día anterior); El 90% de los glóbulos blancos eran neutrófilos.

 

En el momento en que el paciente inició tratamiento con oxígeno suplementario su frecuencia cardíaca y presión arterial eran normales. El nivel de creatinina sérica también era normal, pero su balance de líquidos era positivo y había aumentado en 11,6 litros desde el ingreso.

 

 

Ponente

La historia adicional confirma que este paciente tiene una neutropenia grave; ya tiene complicaciones asociadas, incluida tiflitis (también conocida como enterocolitis neutropénica). La tiflitis puede causar fiebre, al igual que los antibióticos utilizados para tratarla, pero esta condición no explicaría la nueva tos y la hipoxemia.

 

A pesar de la administración de agentes antimicrobianos de amplio espectro, la infección sigue siendo la principal preocupación en este paciente inmunocomprometido. Una historia completa, junto con una revisión de los resultados de sus cultivos previos y las estrategias profilácticas utilizadas, pueden ayudar a determinar su riesgo de infecciones inusuales o resistencia a los antimicrobianos, y se debe considerar ampliar el uso de antibióticos. Un antecedente de vómitos asociado con tiflitis y mucositis aumentaría la preocupación por la aspiración, pero este paciente no tiene antecedentes de vómitos. La detección de viremia por CMV sugiere la posibilidad de neumonía por CMV, aunque esta afección suele ocurrir más adelante en el curso clínico, después del injerto. Además, en este paciente ya se ha iniciado (apropiadamente) una terapia dirigida al CMV.

 

Aunque la infección es la causa más probable de la nueva tos e hipoxemia de este paciente, también son posibles complicaciones pulmonares no infecciosas del TCMH. Dado su balance positivo de líquidos, es probable que haya una sobrecarga de volumen y se debe considerar la diuresis. El desarrollo de hipoxemia después de recibir transfusiones de concentrados de glóbulos rojos y plaquetas sugiere la posibilidad de sobrecarga cardíaca asociada a la transfusión o lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión. Estas reacciones suelen ocurrir durante o dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión, pero es posible que se produzcan reacciones tardías. Las necesidades de transfusión de este paciente también pueden indicar microangiopatía trombótica asociada al trasplante, en la que la lesión endotelial y la activación del complemento provocan formación de trombos, hemólisis y disfunción orgánica y rara vez provocan hipertensión pulmonar o hemorragia alveolar.

 

El aumento del recuento de neutrófilos del paciente puede indicar un engraftment. El síndrome de dificultad respiratoria periinjerto, un subtipo de síndrome de neumonía idiopática, generalmente ocurre dentro de los cinco días posteriores al injerto y se caracteriza por fiebre, edema pulmonar no cardiogénico y, a veces, erupción cutánea. La anemia y el esputo teñido de sangre pueden sugerir otro subtipo de síndrome de neumonía idiopática, la hemorragia alveolar difusa, que se caracteriza por sangrado en los espacios alveolares. El diagnóstico de hemorragia alveolar requiere broncoscopia con lavado broncoalveolar seriado (BAL) para diferenciar el sangrado alveolar verdadero del sangrado más proximal en las vías respiratorias o la nasofaringe, que es común en el contexto de trombocitopenia.

 

Varias causas potenciales de la presentación de este paciente ponen en peligro la vida y tienen manifestaciones clínicas similares, pero requieren tratamientos muy diferentes. Se necesitan con urgencia más pruebas de diagnóstico.

 

 

Evolución

Se consultó al equipo de enfermedades infecciosas y se realizaron pruebas adicionales. Un panel viral respiratorio nasofaríngeo, pruebas de antígeno sérico de 1,3-β- d -glucano y galactomanano en suero, pruebas de PCR para ADN de herpesvirus humanos 6 y 8 y una prueba de IgG de strongyloides fueron todas negativas. El nivel sérico de lactato deshidrogenasa fue de 177 U por litro (rango normal, 125 a 243). El cultivo bacteriano de una muestra de esputo expectorado fue insuficiente para el análisis y la prueba de un hisopo nasofaríngeo obtenido al ingreso había sido negativo para Staphylococcus aureus resistente a meticilina . Estaba recibiendo tratamiento profiláctico con posaconazol desde su trasplante.

 

La TC de tórax, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló consolidaciones confluentes perihiliares bilaterales difusas y opacidades en vidrio esmerilado, que se habían desarrollado durante los 4 días posteriores a la TC de tórax anterior del paciente. El paciente también tenía un nuevo engrosamiento del tabique interlobulillar y pequeños derrames pleurales bilaterales ( Figura 1 ). Un ecocardiograma transtorácico mostró función biventricular normal, válvulas normales y una presión sistólica estimada normal de la arteria pulmonar.

 

En ese momento, se cambió el tratamiento con cefepima a tratamiento empírico con meropenem para cubrir una posible infección bacteriana productora de betalactamasas de espectro extendido. Se suspendió el tratamiento con metronidazol y se continuó el tratamiento con foscarnet.

 


Figura 1. Estudios de imágenes de tórax en los días 14 y 18 posteriores al trasplante.

El panel A muestra una radiografía de tórax e imágenes de TC axial (obtenidas sin la administración de material de contraste intravenoso) del día 14 posterior al trasplante. El panel B muestra imágenes de ubicaciones anatómicamente similares 4 días después, el día 18 posterior al trasplante. Las líneas discontinuas en El panel A indica los niveles aproximados a los que se obtuvieron las imágenes de TC.

 

 

Ponente

La presencia de opacidades difusas en vidrio esmerilado y consolidación en una distribución predominantemente central, engrosamiento del tabique interlobulillar y pequeños derrames bilaterales ayudan a estrechar el diagnóstico diferencial. Entre las posibles causas infecciosas de la presentación de este paciente, la apariencia radiológica favorece la neumonía viral, la neumonía bacteriana atípica y la neumonía por pneumocystis. Parece poco probable que se desarrolle neumonía por CMV 17 días después del trasplante en un paciente tratado con foscarnet. El nivel normal de lactato deshidrogenasa sérica y el nivel negativo de antígeno 1,3-β- d-glucan,  hace poco probable el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis. La distribución difusa de las opacidades en vidrio esmerilado hace que las infecciones bacterianas y fúngicas angioinvasivas típicas sean poco probables porque estas infecciones tienden a manifestarse con consolidaciones focales o multifocales u opacidades nodulares. El tratamiento profiláctico con posaconazol hace que la aspergilosis invasiva sea poco probable.

 

Estoy cada vez más preocupado por una causa no infecciosa de la presentación de este paciente. La distribución perihiliar de las opacidades en vidrio esmerilado, el engrosamiento liso del tabique interlobulillar y los derrames pleurales bilaterales son compatibles con edema pulmonar en el contexto de una sobrecarga de líquido conocida. Una marcada disminución de la hipoxemia después de someterse a diuresis apoyaría la sobrecarga de líquidos como causa de la insuficiencia respiratoria. Sin embargo, incluso si hay sobrecarga de líquidos, esto no explicaría la fiebre del paciente. El síndrome de dificultad respiratoria periinjerto y la hemorragia alveolar difusa podrían explicar la hipoxemia, la fiebre y los hallazgos radiológicos, excepto que no se esperaría que los derrames pleurales (que pueden ocurrir con el síndrome de dificultad respiratoria periinjerto), se desarrollaran solo con hemorragia alveolar. También es posible que los hallazgos del parénquima pulmonar y los derrames pleurales reflejen procesos separados que ocurren simultáneamente. La microangiopatía trombótica asociada al trasplante se descarta esencialmente basándose en el nivel normal de lactato deshidrogenasa.

 

La broncoscopia con BAL está justificada de inmediato en este paciente inmunodeprimido con insuficiencia respiratoria hipoxémica de rápida progresión e infiltrados pulmonares difusos. Dada la posibilidad de hemorragia alveolar difusa, se debe realizar un BAL en serie para buscar un retorno sanguinolento progresivo.

 

 

Evolución

A pesar del tratamiento con diuresis (con un balance de líquidos negativo neto de 4,8 litros durante un período de 24 horas), la hipoxemia del paciente empeoró, lo que motivó el traslado a la unidad de cuidados intensivos y el inicio de un suplemento de oxígeno al 100% administrado a través de una cánula nasal de alto flujo en un caudal de 20 litros por minuto.

 

Se inició tratamiento empírico con metilprednisolona a dosis de 1 g diario por síndrome de presunta neumonía idiopática. El equipo de cuidados críticos discutió los riesgos y beneficios de la broncoscopia con el paciente y su familia, incluida la seguridad de realizar el procedimiento en el contexto de crecientes necesidades de oxígeno.

 

 

Ponente

Las preguntas sobre la seguridad de la broncoscopia son apropiadas, dado que la broncoscopia con sedación se asocia con hipoxemia e hipoventilación. Sin embargo, se necesita más información para guiar el tratamiento de este paciente, cuya condición está empeorando progresivamente a pesar de una cobertura antimicrobiana apropiadamente amplia y una diuresis efectiva. La broncoscopia es la prueba estándar para muchas de las infecciones que se han considerado en este paciente, y descartar la infección en este caso sería diagnóstico de síndrome de neumonía idiopática. Dada su trayectoria clínica y grado de hipoxemia, recomendaría la intubación para permitir la broncoscopia en este contexto.

 

 

Evolución

La tráquea del paciente fue intubada para permitir una broncoscopia diagnóstica con BAL seriado. En la inspección visual, las vías respiratorias parecían normales. El examen del líquido BAL reveló un mayor porcentaje de neutrófilos (34%; valor normal en no fumadores sanos, <3%) sin linfocitosis (linfocitos, 4%; valor normal, <15%) o eosinofilia (eosinófilos, 0%; valor normal , <1%). En el BAL en serie, el recuento de glóbulos rojos aumentó de 36.500 por milímetro cúbico en la primera muestra a 141.250 por milímetro cúbico en la cuarta muestra. La tinción de Gram del líquido BAL no mostró leucocitos ni organismos, y una preparación de hidróxido de potasio no mostró elementos fúngicos. Un panel viral respiratorio múltiple fue negativo para virus influenza, virus respiratorio sincitial, herpesvirus humano 6, metapneumovirus humano, adenovirus y rinovirus. La tinción para bacilos acidorresistentes y neumocistis fue negativa. Los cultivos de bacterias y hongos fueron negativos. El nivel de ADN de CMV en el líquido BAL fue de 1464 UI por mililitro.

 

 

Ponente

BAL no muestra evidencia de infección bacteriana o micótica y la tinción de pneumocystis es negativa. Las pruebas virales también son negativas, excepto las de ADN de CMV. La presencia de ADN de CMV en el líquido del BAL no distingue entre diseminación viral y enfermedad invasiva de tejidos, y la neumonía por CMV sigue siendo un diagnóstico poco probable tan pronto después del trasplante en un paciente cuya condición ha seguido empeorando a pesar del tratamiento con foscarnet.

 

El retorno progresivamente sanguinolento en el BAL seriado confirma el diagnóstico de hemorragia alveolar difusa. La hemorragia alveolar difusa es una complicación pulmonar temprana poco común del TCMH que a menudo coincide con la recuperación de la médula y puede ser un componente del síndrome de dificultad respiratoria periinjerto. La terapia con glucocorticoides sistémicos, que se inició en este paciente, a menudo se usa para tratar pacientes como este con insuficiencia respiratoria grave después de un TCMH cuando no hay evidencia de infección o sobrecarga de volumen no tratada, y tiende a ser más útil en aquellos que tienen hemorragia alveolar en el contexto del síndrome de dificultad respiratoria periinjerto.

 

 

Evolución

Dadas las pruebas negativas para causas infecciosas, la falta de mejoría en la condición del paciente después de que se sometió a la diuresis y el momento de la insuficiencia respiratoria coincidente con el injerto de neutrófilos, se realizó un diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria periinjerto. Su condición mejoró rápidamente después del inicio de la terapia con glucocorticoides ( Figura 2), y se realizó la extubación después de 2 días. La administración de oxígeno suplementario se suspendió 2 días después. Un año después, estaba en remisión completa de la leucemia mieloide aguda y su trasplante quedó implantado de forma duradera, con un 100% de quimerismo del donante y sin evidencia de enfermedad en la citometría de flujo.

 


Figura 2. TC de tórax después del inicio del tratamiento.

Las imágenes axiales de TC (obtenidas sin la administración de material de contraste) de 3 semanas después del inicio del tratamiento con glucocorticoides muestran una resolución casi completa de las opacidades en vidrio esmerilado y de consolidación.

 

 

 

Comentario

En este caso, un paciente con leucemia mieloide aguda comenzó a tener insuficiencia respiratoria hipoxémica rápidamente progresiva con infiltrados pulmonares difusos 2,5 semanas después de someterse a un TCMH, en el momento en que su recuento de neutrófilos periféricos comenzaba a recuperarse. Una evaluación exhaustiva de infección, incluida la broncoscopia, fue negativa. Se consideró sobrecarga de volumen, pero su estado empeoró a pesar del uso de diuréticos eficaces. Su condición comenzó a mejorar, y mejoró rápidamente, solo después del inicio de la terapia con altas dosis de glucocorticoides. Juntos, estos factores apoyaron un diagnóstico final de síndrome de dificultad respiratoria periinjerto, un subtipo de síndrome de neumonía idiopática.

 

Aproximadamente 15 000 pacientes se someten a un TCMH anualmente en los Estados Unidos, y los receptores de trasplantes se encuentran cada vez más en entornos académicos y comunitarios. 1 Se estima que el 30% de los receptores de TCMH tienen complicaciones pulmonares en el año posterior al trasplante, y éstas se asocian con una morbilidad y mortalidad sustanciales. 2 En estudios de autopsias que involucraron a receptores de TCMH, se identificaron complicaciones pulmonares en entre el 80 y el 89% de los difuntos y estuvieron implicadas en entre el 52 y el 74% de las muertes. 3,4 Las infecciones representan aproximadamente la mitad de dichas complicaciones, 2 y los receptores de trasplantes alogénicos y regímenes de acondicionamiento mieloablativo tienen el mayor riesgo. 5,6

 

Al igual que con otros pacientes inmunocomprometidos, el diagnóstico diferencial de insuficiencia respiratoria hipoxémica y fiebre en receptores de TCMH es amplio. Sin embargo, debido a que las complicaciones pulmonares del TCMH ocurren de una manera algo predecible, mediada por la ablación y la reconstitución posterior del sistema inmunológico, es importante considerar el momento de la complicación en relación con el trasplante para ayudar a limitar el diagnóstico diferencial. 7

 

Las complicaciones pulmonares más tempranas (las que ocurren antes del injerto de neutrófilos) suelen ser infecciones, pero también deben considerarse la sobrecarga de volumen, la aspiración y las reacciones relacionadas con la transfusión. Después del injerto (2 a 3 semanas después del trasplante), los recuentos de neutrófilos y linfocitos se recuperan, lo que proporciona cierta protección contra las infecciones. Durante el período inicial posterior al injerto (3 a 12 semanas después del trasplante), el síndrome de dificultad respiratoria periinjerto y otras formas de síndrome de neumonía idiopática merecen especial consideración. Durante el período posterior al trasplante (≥4 meses después del trasplante), se deben considerar complicaciones pulmonares como bronquiolitis obliterante (una forma de enfermedad de injerto contra huésped crónica) e infecciones relacionadas con la inmunosupresión de mantenimiento.

 

El paciente aquí descrito tenía lesión alveolar generalizada sin infección identificable, enfermedad cardíaca o enfermedad renal y, a pesar de los hallazgos radiológicos de posible sobrecarga de volumen, su condición no mejoró después de la diuresis. Por tanto, cumplía los criterios del síndrome de neumonía idiopática ( tabla 1 ), un diagnóstico de exclusión compuesto por varios subtipos que se diferencian por los hallazgos clínicos. 8 En este caso, el momento de la insuficiencia respiratoria coincidente con el injerto de neutrófilos respalda el diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria periinjerto. A diferencia de los criterios más antiguos, que requerían la presencia de una erupción para este diagnóstico, los criterios más nuevos también tienen en cuenta la posibilidad de fiebre e hipoxemia aisladas. 12La hemorragia alveolar, que se identificó en el BAL de este paciente, se asocia frecuentemente con este síndrome. 3,4

 



Tabla 1. Criterios principales para el síndrome de neumonía idiopática.

 

Aunque inicialmente se pensó que el síndrome de neumonía idiopática ocurría en hasta 15% de los receptores de TCMH, estimaciones más recientes en la era de la quimioterapia de intensidad reducida y no mieloablativa sugieren una incidencia inferior a 5%. 13,14 Entre estos pacientes, aproximadamente un tercio tiene síndrome de dificultad respiratoria periinjerto. 8 Los factores de riesgo para el síndrome de neumonía idiopática incluyen el uso de acondicionamiento mieloablativo con irradiación corporal total, una edad mayor de 40 años, el sexo femenino, el uso de ciclofosfamida o factores estimulantes de colonias de granulocitos y leucemia aguda subyacente o síndrome mielodisplásico. 8,15El síndrome de dificultad respiratoria periinjerto es más común entre los receptores de TCMH autólogo, los que reciben transfusiones de plaquetas y los que tienen un injerto de neutrófilos más temprano. 6,9

 

Los pacientes con síndrome de neumonía idiopática suelen recibir ventilación mecánica invasiva por insuficiencia respiratoria. Las estrategias de manejo del ventilador para estos pacientes se extrapolan del enfoque de atención a los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Más allá de la atención de apoyo, los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria periinjerto se tratan con glucocorticoides sobre la base del presunto proceso fisiopatológico de proliferación y desgranulación de neutrófilos que conduce a fuga capilar y edema pulmonar no hidrostático. 6 Las series de casos respaldan una respuesta rápida a esta terapia; en una serie, 10 de 11 pacientes tuvieron una respuesta dentro de las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento con glucocorticoides. 10

 

En otros subtipos de síndrome de neumonía idiopática, los modelos animales sugieren funciones etiológicas para las células T y los monocitos del donante, incluida su posible asociación con lesión celular por estrés oxidativo, pérdida de surfactante pulmonar y aumento de mediadores inflamatorios, en particular el factor de necrosis tumoral α. 8 La respuesta a los glucocorticoides en pacientes con estas otras formas de síndrome de neumonía idiopática es variable. 8 Los inhibidores del factor de necrosis tumoral α se han estudiado como terapia complementaria a los glucocorticoides en pacientes con síndrome de neumonía idiopática, pero el beneficio de dicha terapia sigue siendo incierto. 8

 

Las complicaciones pulmonares después del TCMH son comunes, pueden progresar rápidamente y se asocian con una morbilidad y mortalidad sustanciales. Lograr certeza diagnóstica en esta población inmunocomprometida puede resultar difícil, dada la amplia gama de posibilidades diagnósticas que pueden manifestarse de manera similar. Además, la posibilidad de que se produzca una enfermedad grave a menudo requiere un tratamiento empírico de una o varias afecciones que se cree que son los diagnósticos más probables. Un enfoque organizado de las complicaciones pulmonares del TCMH, basado en la comprensión de los déficits inmunitarios después del trasplante, permite priorizar las posibilidades de diagnóstico y el inicio rápido del tratamiento adecuado.

 

 

Traducción de:

It’s All in the Timing

Alexander J. Beagle, M.D., Bernie Y. Sunwoo, M.B., B.S., Rebecca L. Olin, M.D., Brian S. Schwartz, M.D., and Brian L. Block, M.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2307176?query=featured_home

 

 

1. D’Souza A, Fretham C, Lee SJ, et al.

Current use of and trends in hematopoietic

cell transplantation in the United

States. Biol Blood Marrow Transplant

2020; 26(8): e177-e182.

2. Afessa B, Abdulai RM, Kremers WK,

Hogan WJ, Litzow MR, Peters SG. Risk

factors and outcome of pulmonary complications

after autologous hematopoietic

stem cell transplant. Chest 2012; 141: 442-

50.

3. Roychowdhury M, Pambuccian SE,

Aslan DL, et al. Pulmonary complications

after bone marrow transplantation: an

autopsy study from a large transplantation

center. Arch Pathol Lab Med 2005;

129: 366-71.

4. Sharma S, Nadrous HF, Peters SG, et

al. Pulmonary complications in adult

blood and marrow transplant recipients:

autopsy findings. Chest 2005; 128: 1385-92.

5. Diab KJ, Yu Z, Wood KL, et al. Comparison

of pulmonary complications after

nonmyeloablative and conventional allogeneic

hematopoietic cell transplant. Biol

Blood Marrow Transplant 2012; 18: 1827-34.

6. Haider S, Durairajan N, Soubani AO.

Noninfectious pulmonary complications

of haematopoietic stem cell transplantation.

Eur Respir Rev 2020; 29: 1-18.

7. Chi AK, Soubani AO, White AC, Miller

KB. An update on pulmonary complications

of hematopoietic stem cell transplantation.

Chest 2013; 144: 1913-22.

8. Panoskaltsis-Mortari A, Griese M,

Madtes DK, et al. An official American

Thoracic Society research statement: noninfectious

lung injury after hematopoietic

stem cell transplantation: idiopathic

pneumonia syndrome. Am J Respir Crit

Care Med 2011; 183: 1262-79.

9. Wieruszewski PM, May HP, Peters SG,

et al. Characteristics and outcome of

periengraftment respiratory distress syndrome

after autologous hematopoietic

cell transplant. Ann Am Thorac Soc 2021;

18: 1013-9.

10. Capizzi SA, Kumar S, Huneke NE, et

al. Peri-engraftment respiratory distress

syndrome during autologous hematopoietic

stem cell transplantation. Bone Marrow

Transplant 2001; 27: 1299-303.

11. Spitzer TR. Engraftment syndrome

following hematopoietic stem cell transplantation.

Bone Marrow Transplant 2001;

27: 893-8.

12. Cornell RF, Hari P, Drobyski WR. Engraftment

syndrome after autologous

stem cell transplantation: an update unifying

the definition and management approach.

Biol Blood Marrow Transplant

2015; 21: 2061-8.

13. Fukuda T, Hackman RC, Guthrie KA,

et al. Risks and outcomes of idiopathic

pneumonia syndrome after nonmyeloablative

and conventional conditioning regimens

for allogeneic hematopoietic stem

cell transplantation. Blood 2003; 102:

2777-85.

14. Wenger DS, Triplette M, Crothers K,

et al. Incidence, risk factors, and outcomes

of idiopathic pneumonia syndrome

after allogeneic hematopoietic cell transplantation.

Biol Blood Marrow Transplant

2020; 26: 413-20.

15. Kotloff RM, Ahya VN, Crawford SW.

Pulmonary complications of solid organ

and hematopoietic stem cell transplantation.

Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:

22-48.

 

miércoles, 20 de septiembre de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 46 años con erupción en cuello y miembro superior derecho.

 

Buenos días Doctor! Soy médico del primer nivel de atención y quería compartir un caso con el rincón.




Se trata de una paciente de 46 años sin antecedentes de importancia que acude porque hace 6 meses, presenta lesiones en piel en brazo y cuello que inician como pequeñas pápulas,  que luego se tornan eritematosas, generándole quemazón y prurito intenso, en un inicio las trata con "mentol chino, hierbas y en ocasiones sulfadiazina de plata", cediendo dichas lesiones. Hace 3 meses presenta una nueva lesión que se aprecia en la imagen. La pregunta es:

¿Que diagnósticos presuntivos diferenciales se pueden proponer?

La última foto en el cuello, la zona hipopigmentada corresponde a la lesión que tuvo anteriormente.





 


Dr. Elvihots Yorddy Alberto Ayauja López.

Ica. Perú.

 

 

 

 

 

Opinión: En la primera imagen existe una amplia zona de eritema que rodea una zona de color violáceo que en el centro parece estar evolucionando a ampolla.

Creo que podría plantearse eritema fijo por drogas por lo que hay que realizar un exhaustivo interrogatorio sobre medicamentos que tome la paciente (anticonceptivos?). Un diferencial podría ser una dermatitis de contacto. Una pregunta muy orientadora para eritema fijo o pigmentado por drogas se me ocurre que debe ser si cada vez que le aparecen las lesiones son exactamente en el mismo sitio. No descarto que el eritema perilesional pueda deberse a mentol o alguna sustancia que se ha colocado para tratar la lesión, empeorándola. También la zona eritematosa podría ser un intertrigo, ya que está ubicada en el pliegue submamario que es zona que frecuentemente se complica con intertrigo candidiásico.  

El Eritema pigmentado fijo ( Fixed Drug)es una farmacodermia y está caracterizado por la aparición de lesiones cutáneas y/o mucosas .

Puede afectar a personas de cualquier edad, pero la mayoría de los casos se produce en adultos jóvenes, tiene una distribución mundial sin diferencias raciales.

Se manifiesta como manchas eritematosas o violáceas, redodeadas/ ovaladas bien definidas, ocasionalmente ampollosas con erosión central y de aparición fundamentalmente en mucosa oral, genital y perianal. Varios son los fármacos más asociados con esta entidad tales como los antimicrobianos principalmente el sulfametoxazol-trimetoprim, los AINE, psicofármacos, anticonceptivos orales, etc.

Es típico que en cada ocasión que se ingiera el medicamento causal las lesiones se activen o aparezcan nuevas lesiones .

Es una de las cuatro farmacodermias más frecuentes junto a la urticaria, el exantema medicamentoso y el eritema exudativo multiforme.

 

 

 

 

 

martes, 19 de septiembre de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 42 años con síntomas multisistémicos.

 

El Dr. Alejandro Melo-Florián envía esta consulta para el grupo:

Esto es un a consulta que he recibido en el grupo “Que hay de interesante en medicina”.

 Abuso de su confianza, y por supuesto, de sus extensos conocimientos y experiencia.

Esta es la consulta

 

Buenas noches, soy médico y es mi primera vez en este portal y la verdad recurro a este medio ya que estoy en la necesidad de intentar esclarecer una situación que está sucediendo con mi esposa, de 42 años ya que a pesar de que ella sufre los siguientes síntomas:

Contractura muscular en espalda Edema glúteo derecho Sensación de calambre constante MID Contractura permanente en muslo derecho Debilidad muscular en miembros inferiores Pérdida esporádica de la sensibilidad en miembros inferiores. Cefalea irradiada en región fronto orbitaria Nauseas Emesis Diplopia Mareo Vértigo ha estado 2 veces internada en mi hospital y los medicos especialistas dicen que se encuentra perfectamente normal, aun cuando ella llega llorando del dolor, sugieren que es algo psicogeno.

 Si ustedes podrian ayudarme dandome una pista en su experiencia que examenes se deben hacer y que posible condición podria ser les quedaria infinitamente agradecidos.

Topográficamente, habría cosas de pares craneales, como diplopía, vértigo.

Cosas de médula, por el tema de contractura, pérdida de sensibilidad en miembros inferiores...

Pensando en dos niveles al menos de compromiso, me estaba pasando por la cabeza Esclerosis Múltiple.

Pensando también en un montón de diferenciales, como vasculitis, Neurolúes, Lyme....

Y el tema del dolor, que también estaría a favor de la EM....

Perdone el abuso de confianza, de antemano gracias por su opinión.

 

 

 

Opinión: Lo que describe la historia es fundamentalmente SÍNTOMAS, es decir, lo que percibe la paciente. Creo que, para complementar una síntesis acabada de la enfermedad de la paciente, es necesario encontrar, además, SIGNOS. En otras palabras, realizar un examen físico general, y un examen neurológico en particular.

Solamente como dato objetivo de la historia surgen:

           “EDEMA GLÚTEO DERECHO”

           “CONTRACTURA MUSCULAR EN ESPALDA”

Ambos inespecíficos y difíciles de imaginar.

Creo que hay que describir con mayor precisión los hallazgos del examen físico.

Describir  cómo están los reflejos osteotendinosos, están presentes?,  ausentes?,  vivos?, hiperreflécticos?, y en tal caso, hay clonus de pie o rótula?, hay sincinecias u otros signos de piramidalismo?, cómo está la sensibilidad superficial y profunda? (la paciente se queja de “pérdida esporádica de la sensibilidad en miembros inferiores). Cómo es la fuerza muscular en general y en miembros inferiores en particular ya que la paciente se queja de “debilidad muscular en miembros inferiores”. Existe paraparesia? Cómo es la maniobra de Barré?, y en tal caso, qué grado de paresia presenta?, hay nivel sensitivo?, hay compromiso esfinteriano?

Con todos estos elementos que surgirán del examen, daremos respuesta a nuestras preguntas. Que de eso se trata el examen físico, de encontrar elementos objetivos una vez escuchado el relato del paciente. Por ejemplo, si se queja de “debilidad en miembros inferiores” como es el caso, una vez objetivada y comprobada la paresia, saber cómo están los reflejos es fundamental. Si están ausentes por ejemplo, pensaremos en patología periférica, como polineuropatía que incluye Guillain Barré radiculopatías plexopatías, o aun en compresión medular en etapa aguda etcétera. Si en cambio esa debilidad objetiva se acompaña de hiperreflexia, pensaremos que existe liberación piramidal y compromiso de neurona motora superior (esclerosis múltiple, tumores en canal espinal, compresiones, mielitis transversa en etapa crónica etcétera).

La paciente refiere diplopía, lo que obliga a saber cómo es el examen de los músculos extraoculares, la diplopía aparece cuando mira hacia la derecha, hacia la izquierda, arriba, abajo?, tiene parálisis del tercer par incompleta?, tiene parálisis del IV o del VI par? La diplopía se acompaña de ptosis?, cómo están las pupilas? Son reactivas?, hay anisocoria?. La diplopía aparece en un determinado momento del día como suele suceder en miastenia gravis?

La paciente se queja de vértigo. Es un vértigo de causa central o periférica?, hay eventos desencadenantes del vértigo?, aparece en relación a movimientos de la cabeza o de la postura en general como se ve en el vértigo posicional benigno?, se acompaña de acufenos como se ve en el síndrome de Meniere?, empeora con la tos o co la maniobra de Valsalva como se ve en la fístula endolinfática?, tiene ataxia el paciente?, cómo está el equilibrio?, tiene ataxia?, tiene signo de Romberg?

En fin, no quiero seguir explayándome para no aburrir, pero lo que quiero significar es que la historia clínica incluye, además de escuchar atentamente el relato de nuestro paciente, un examen físico que intente contestar todas nuestras dudas y sospechas que surgieron del interrogatorio. En el mejor de los casos, una historia clínica completa, sirve para establecer un diagnóstico sin más, o por lo menos tener un diagnóstico sindrómico, que nos va a permitir generar hipótesis diagnósticas y confeccionar un plan de estudio del paciente, específicamente dirigido a confirmar o descartar nuestras sospechas.

Por último, algo que creo fundamental, EN NINGÚN CASO, CON LOS DATOS DE QUE CONSTAN EN LA HISTORIA, SOLICITARÍA NINGÚN TIPO DE ESTUDIOS. Y si lo hiciera, lo más probable es que los resultados sólo servirían para confundir más el cuadro, por un adagio muy vigente en medicina; “el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra”. Es muy probable que, si le solicito cualquier estudio de imágenes a esta paciente, se vea en ellos alguna anormalidad (es muy difícil que un estudio hoy día con la alta sensibilidad de las imágenes, sea informado como normal), y también es muy probable que se interprete ese hallazgo o anormalidad como la causa de los síntomas, o peor aún, que ese estudio informado como anormal, provoque la solicitud de otros estudios o interconsultas etcétera. Por lo tanto, creo que lo que hay que  hacer con esta paciente, es una correcta historia clínica.

 

 

 

 

 

 

 

lunes, 18 de septiembre de 2023

Intensive Review of Internal Medicine: Enfermedades del Páncreas.

PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio agudo del páncreas caracterizado por dolor abdominal intenso y, a menudo, el desarrollo de complicaciones locorregionales y sistémicas. Su incidencia anual oscila entre 13 y 45 casos por 100.000 personas en todo el mundo. Sólo en Estados Unidos, la pancreatitis aguda representa 270.000 ingresos hospitalarios al año y los costos hospitalarios superan los 2.500 millones de dólares. Con una mortalidad general del 2 % al 5 % y superior al 10 % al 30 % en casos graves, es necesario comprender los principios clave para brindar una atención óptima al paciente.

 

PATOGÉNESIS

La patogénesis de la pancreatitis aguda se está dilucidando, pero en general se considera en tres fases. En la primera fase, la activación prematura de la tripsina dentro de las células acinares pancreáticas conduce a la activación de una variedad de enzimas digestivas dañinas. Los cambios en las células acinares, como la alteración de la señalización del calcio, la disminución de la actividad del inhibidor de la tripsina pancreática intracelular y la escisión prematura del tripsinógeno en tripsina, son mecanismos propuestos.

En la segunda fase, la autodigestión y la lesión celular conducen a una amplificación de la cascada inflamatoria dentro de la célula acinar pancreática. Esto está mediado por la activación de células inflamatorias impulsada por citocinas, la quimioatracción de células inflamatorias activadas a la microcirculación y la posterior migración a áreas de inflamación a través de moléculas de adhesión.

En la tercera fase, la inflamación extrapancreática ocurre hasta en el 20% de los pacientes, lo que generalmente resulta en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). En algunos casos, el SIRS predispone a la necrosis pancreática y/o a la insuficiencia multiorgánica sistémica, incluida la hipotensión, la lesión renal aguda y el síndrome de dificultad respiratoria aguda. No se comprende claramente por qué ciertos pacientes desarrollan toxicidad sistémica y una mayor gravedad de la enfermedad. En el 80% de los casos, la pancreatitis aguda es leve y autolimitada.

 

ETIOLOGÍA

Las causas más comunes de pancreatitis aguda se enumeran en el cuadro 73.1.

 


Cuadro 73. 1. Causas de pancreatitis aguda.

En los Estados Unidos, los cálculos biliares y el alcohol representan aproximadamente el 70% de los casos. Se ha observado que muchos fármacos causan pancreatitis aguda, aunque se reconocen menos de la mitad de todos los casos y la mayoría resulta en una enfermedad leve. La pancreatitis postcolangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la causa iatrogénica más común con una tasa de incidencia del 4% al 6%. Los niveles altos de triglicéridos séricos pueden provocar pancreatitis aguda, generalmente cuando los niveles exceden los 1000 mg/dL, con una gravedad que depende del nivel. Otras etiologías incluyen hipercalcemia, diversas infecciones, exposición a ciertas toxinas y traumatismos.

Se han implicado variaciones en la anatomía pancreática como causas potenciales de pancreatitis aguda. El páncreas divisum es una anomalía congénita común que se encuentra en el 7% de la población de EE. UU. causada por la fusión incompleta o ausente entre los conductos pancreáticos dorsal y ventral durante la embriogénesis. Se cree que la pancreatitis se desarrolla cuando hay obstrucción del drenaje del conducto dorsal a través de una ampolla menor estenótica, aunque la mayoría de las personas con páncreas divisum nunca desarrollan la enfermedad. La unión pancreaticobiliar anómala, la estenosis papilar, los divertículos periampulares y la disfunción del esfínter de Oddi rara vez pueden provocar pancreatitis debido a alteraciones en el drenaje del conducto pancreático.

En aproximadamente el 15% al 20% de los casos, no se encuentra ninguna causa. Aunque se clasifican como idiopáticas, una proporción significativa son causadas por lodos biliares (microlitiasis) que no son evidentes en la ecografía abdominal inicial. El examen por ultrasonido endoscópico (USE) después de que desaparecen los síntomas evalúa la vesícula biliar o el árbol biliar en busca de sedimentos, así como el parénquima pancreático en busca de neoplasia subyacente. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) puede detectar variaciones subyacentes en la anatomía pancreática. Los niveles de triglicéridos pueden normalizarse cuando los pacientes están en ayunas y los niveles de calcio sérico pueden ser normales en la pancreatitis aguda grave. Estos deben volverse a verificar si no se identifica una causa. En pacientes jóvenes con pancreatitis idiopática recurrente o en pacientes con antecedentes familiares de pancreatitis, las pruebas genéticas son apropiadas.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La pancreatitis aguda se presenta con dolor localizado en el epigastrio medio que se irradia hacia la espalda en aproximadamente la mitad de los casos. El inicio del dolor puede ser rápido, particularmente en la pancreatitis biliar, alcanzando su máxima intensidad en 30 minutos. El dolor suele ir acompañado de náuseas, vómitos y anorexia y, de manera característica, persiste durante al menos 24 horas. La exploración física suele revelar dolor abdominal intenso, en ocasiones asociado con dolor en defensa o de rebote. Otros hallazgos pueden incluir fiebre, taquicardia, taquipnea o hipotensión.

El signo de Grey-Turner es una coloración azulada de los flancos resultante de una hemorragia intraabdominal inducida por pancreatitis. El signo de Cullen es una decoloración similar alrededor del área periumbilical. Ambos signos ocurren en <3% de los casos, pero se asocian con una mortalidad de hasta 35% cuando cualquiera de ellos está presente.

 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere al menos dos de los siguientes: (1) dolor abdominal característico; (2) nivel de amilasa y/o lipasa sérica superior a tres veces el límite superior normal; y (3) hallazgos característicos de pancreatitis aguda (fig. 73.1) en la tomografía computarizada (TC) con contraste o en la resonancia magnética.

 


Figura 73. 1. Pancreatitis intersticial aguda. Hay acumulación de grasa peripancreática; el páncreas está edematoso pero realza completamente; hay un cálculo biliar (flecha).

En la gran mayoría de los pacientes, el diagnóstico se puede realizar mediante criterios no radiológicos. Las situaciones en las que la TC o la RM tempranas pueden ser útiles incluyen la incertidumbre diagnóstica (p. ej., paciente sedado, amilasa/lipasa <3 veces el límite superior de lo normal) o la necesidad de descartar otros trastornos potencialmente mortales (p. ej., perforación duodenal) ante el deterioro clínico. . De lo contrario, las imágenes transversales deben posponerse al menos 72 a 96 horas después del inicio de los síntomas y cuando haya evidencia clínica de mayor gravedad y sospecha de desarrollo intermedio de necrosis pancreática (fig. 73.2) u otras complicaciones.

 


Figura 73. 2. Pancreatitis necrotizante aguda. El área de escasa realce del contraste que afecta la cabeza y el cuerpo del páncreas representa necrosis parenquimatosa (flecha amarilla); la cola pancreática está relativamente intacta (flecha blanca).

Una vez realizado el diagnóstico, se debe dilucidar la etiología de la pancreatitis aguda mediante una historia detallada (episodios previos, cálculos biliares conocidos, consumo de alcohol, uso de medicamentos, procedimientos recientes), antecedentes familiares de enfermedad pancreática, examen físico, pruebas de laboratorio (enzimas hepáticas). , calcio, triglicéridos) e imágenes (ecografía del cuadrante superior derecho).

 

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD

La gravedad de la enfermedad se estratifica según la Clasificación Revisada de Atlanta en pancreatitis aguda leve, moderadamente grave y grave.

La mayoría de los pacientes (80%) desarrollarán una enfermedad leve, definida como la ausencia de insuficiencia orgánica o complicaciones locales o sistémicas. Estos pacientes por lo general no necesitan imágenes pancreáticas, tienen una mortalidad <1% y tendrán una resolución a corto plazo con hospitalizaciones que duran de 3 a 7 días.

La pancreatitis aguda moderadamente grave se caracteriza por insuficiencia orgánica transitoria (que dura <48 h) o la presencia de complicaciones locales o sistémicas. La insuficiencia orgánica se determina por el grado de compromiso respiratorio, renal o cardiovascular, definido como una presión parcial de oxígeno arterial/oxígeno inspirado fraccionado <300, creatinina >1,9 mg/dL o presión arterial sistólica <90 mm Hg que no responde a la vía intravenosa (IV). fluidos, respectivamente. Las complicaciones locales incluyen las que se desarrollan en el contexto agudo (colecciones de líquido peripancreático y colecciones necróticas agudas), así como las que se desarrollan después de 4 semanas (seudoquistes pancreáticos y necrosis amurallada). Las complicaciones sistémicas se definen como exacerbaciones de comorbilidades preexistentes, incluida la insuficiencia cardíaca congestiva o la enfermedad pulmonar crónica.

Los pacientes con pancreatitis aguda grave tienen insuficiencia orgánica persistente durante más de 48 horas. La mayoría de estos pacientes desarrollan necrosis pancreática, son hospitalizados durante semanas o meses y tienen tasas de mortalidad que alcanzan el 30%. La mortalidad temprana en estos pacientes suele deberse a toxicidad sistémica e insuficiencia orgánica. La mortalidad más allá de 2 semanas está relacionada con la necrosis infectada.

 

PREDICTORES DE SEVERIDAD

En 1974 Ranson et al. publicaron 11 signos clínicos que ayudan a predecir la gravedad de la pancreatitis aguda. Cinco se miden al momento del ingreso y seis durante las 48 horas iniciales, y un número cada vez mayor de signos se correlaciona con una mayor morbilidad y mortalidad. Aunque estos signos continúan utilizándose, se necesitan predictores precisos de la gravedad mucho antes de las 48 horas e idealmente en el momento del ingreso. La necesidad de determinar rápidamente qué pacientes tienen riesgo de desarrollar pancreatitis aguda grave ha llevado al desarrollo de varios otros sistemas de puntuación predictivos, así como marcadores clínicos, de laboratorio y radiográficos de la gravedad de la enfermedad.

Los factores de riesgo de un curso grave incluyen edad avanzada (>55 años), obesidad (índice de masa corporal >30), insuficiencia orgánica al momento del ingreso y derrame pleural. Los pacientes con estas características pueden requerir una estrecha observación en una unidad de cuidados intensivos (UCI). El género, la etiología y el grado de elevación de amilasa o lipasa no ofrecen importancia pronóstica.

La puntuación de evaluación de salud crónica y fisiológica aguda (APACHE-II) evalúa 12 parámetros fisiológicos además de la edad del paciente y los antecedentes de insuficiencia orgánica crónica o estado inmunocomprometido. Las puntuaciones APACHE-II se pueden calcular en cualquier momento durante la hospitalización y son un predictor preciso de enfermedad grave, especialmente cuando la puntuación es >8.

El sistema de puntuación del índice de gravedad de la pancreatitis aguda (BISAP) toma en consideración cinco signos: nitrógeno ureico en sangre (BUN) >25 mg/dL, deterioro del estado mental, presencia de SRIS, edad >60 años y presencia de una enfermedad pleural. efusión. La precisión de BISAP ha sido validada en muchos estudios, con una mortalidad prevista que aumenta con puntuaciones de 3, 4 y 5 (5,3%, 12,7% y 22,5%, respectivamente).

El sistema de puntuación de pancreatitis aguda inofensiva (HAPS) se centra en tres criterios al momento del ingreso (hematocrito normal, creatinina normal y ausencia de sensibilidad en defensa o rebote) para identificar a los pacientes que tendrán un curso leve y autolimitado con alta especificidad (96%). y alto valor predictivo positivo (98%).

Se ha recomendado el uso de SIRS para predecir la pancreatitis aguda grave en el momento del ingreso, debido a su amplia familiaridad, simplicidad y precisión comparable a los sistemas de puntuación mencionados anteriormente. Pacientes que no cumplen con los criterios de SIRS (<2 de los siguientes) durante las primeras 24 horas de hospitalización, (1) temperatura <36°C o >38°C; (2) frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto; (3) frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto; (4) los glóbulos blancos <4 × 106/mL, >12 × 106/mL o >10% de bandas inmaduras tienen una probabilidad extremadamente baja de desarrollar necrosis pancreática o insuficiencia orgánica persistente, necesitar atención en la UCI o morir. La probabilidad de enfermedad grave aumenta a medida que se cumplen más criterios de SIRS y especialmente en aquellos con SIRS persistente (>48 h).

Se han utilizado varias pruebas de laboratorio como marcadores de gravedad. Un hematocrito sérico >44% al ingreso es un marcador de necrosis e insuficiencia orgánica, y los pacientes con aumentos adicionales del hematocrito después de 24 horas invariablemente desarrollaron necrosis pancreática. El BUN elevado al ingreso y los aumentos adicionales del BUN durante las primeras 24 horas se correlacionan con una mayor mortalidad. Los niveles elevados del reactivo de fase aguda, la proteína C reactiva, se correlacionan con necrosis cuando son superiores a 150 mg/l dentro de las 72 horas posteriores a la hospitalización. Sin embargo, debido a que los niveles máximos generalmente no se alcanzan hasta después de 36 a 72 horas, su uso para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda en el momento del ingreso es limitado.

Los sistemas de clasificación de TC, como el índice de gravedad de TC modificado, ayudan a predecir la gravedad al evaluar el grado de necrosis, inflamación pancreática y extrapancreática.

complicaciones. Los sistemas de puntuación de TC no son superiores a los sistemas de puntuación clínicos para predecir la gravedad o el pronóstico de la enfermedad, y debido a que la extensión de la necrosis sólo puede hacerse evidente entre 72 y 96 horas después del inicio de los síntomas, en la mayoría de los casos las imágenes de TC sólo deben usarse después.

 

TRATAMIENTO

Los principios del tratamiento incluyen una estimación temprana de la gravedad, apoyo sintomático, reanimación intensiva con líquidos, clasificación adecuada y tratamiento de la etiología subyacente. La atención de apoyo adecuada es esencial. Los signos vitales (incluida la saturación de oxígeno) deben obtenerse inicialmente a intervalos frecuentes (cada 4 h). Se debe medir cuidadosamente el equilibrio diario de líquidos. Se debe administrar oxígeno suplementario en las primeras 24 a 48 horas, especialmente si se utilizan opiáceos como analgesia.

La reanimación temprana agresiva con líquidos por vía intravenosa es crucial. Se prefiere la solución de Ringer lactato porque disminuye la incidencia de SRIS en comparación con la solución salina normal, aunque no debe administrarse a los raros pacientes con hipercalcemia. En la práctica, las infusiones comienzan con un bolo de líquido de 20 ml/kg de peso corporal ideal, seguido de 3 ml/kg/h hasta alcanzar los objetivos de reanimación: frecuencia cardíaca <120 por minuto, presión arterial media de 65 a 85 mm Hg, producción de orina. >0,5 a 1 ml/kg/h, y hematocrito y BUN en tendencia descendente en las primeras 24 horas.

El apoyo analgésico debe proporcionarse con medicamentos opiáceos intravenosos como morfina o hidromorfona en la etapa inicial. No hay ninguna ventaja de ningún tipo particular de opiáceo. Los requisitos de analgésicos deben ser supervisados cuidadosamente por médicos experimentados o servicios dedicados al dolor.

El traslado a una UCI debe realizarse en caso de insuficiencia orgánica sostenida, incluida hipoxemia o dificultad para respirar, hipotensión refractaria a los líquidos intravenosos o insuficiencia renal sostenida. Los pacientes que necesitan una reanimación con líquidos muy intensiva para superar la hemoconcentración, especialmente los ancianos y aquellos con insuficiencia cardíaca congestiva subyacente o insuficiencia renal crónica, requieren vigilancia en la UCI. Es necesaria la derivación a un centro especializado para pacientes con pancreatitis aguda grave y para pacientes que pueden necesitar procedimientos endoscópicos, quirúrgicos o radiológicos intervencionistas.

Se debe instaurar tempranamente un tratamiento específico para las causas subyacentes de la pancreatitis aguda. En casos leves de sospecha de pancreatitis biliar, una colecistectomía realizada antes del alta reduce el riesgo de complicaciones biliares después de la hospitalización. Los pacientes que desarrollan pancreatitis biliar moderadamente grave o grave deben posponer la cirugía hasta que los síntomas hayan desaparecido y se reanude la ingesta oral. Los medicamentos causantes deben suspenderse en caso de pancreatitis inducida por fármacos. El tratamiento de la hipertrigliceridemia incluye infusiones de insulina y/o plasmaféresis hasta que los niveles séricos de triglicéridos permanezcan <500 mg/dl.

 

SOPORTE NUTRICIONAL

La alimentación oral en la pancreatitis leve se puede reiniciar una vez que el dolor abdominal haya disminuido, las náuseas y los vómitos hayan cesado y cuando el paciente tenga hambre (por lo general, dentro de tres a siete días). No es necesario esperar a que se normalicen los niveles de lipasa. La alimentación generalmente comienza con una dieta sólida y baja en grasas.

En pacientes con pancreatitis aguda grave, el soporte nutricional debe iniciarse cuando esté claro que el paciente no podrá consumir alimentos por vía oral durante más de 1 semana. Cuando se necesita apoyo nutricional, se prefiere la alimentación enteral a la parenteral debido a la disminución de las tasas de infecciones sistémicas, falla multiorgánica y mortalidad. Lo ideal es que la nutrición llegue al yeyuno porque, en teoría, disminuye la estimulación del páncreas. Sin embargo, pequeños estudios han demostrado que la alimentación nasogástrica es una alternativa segura. En pacientes con pancreatitis aguda grave que pueden tolerar la alimentación por vía oral, reiniciar la alimentación por vía oral 72 horas después del ingreso es una alternativa segura a la nutrición enteral.

 

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

La profilaxis antibiótica intravenosa no reduce las tasas de necrosis infectada, complicaciones sistémicas ni mortalidad. Por lo tanto, no se recomienda en pancreatitis aguda, incluso en aquellos en quienes se prevé que desarrollarán pancreatitis grave y/o necrotizante.

En casos de necrosis pancreática, los pacientes pueden parecer sépticos durante los primeros 7 a 10 días con fiebre, leucocitosis y/o insuficiencia orgánica. Es razonable iniciar antibióticos empíricos durante este intervalo, mientras se realiza una evaluación de las fuentes de infección (cultivos de sangre, orina y aspiración percutánea guiada por TC de colecciones de líquido intraabdominal). Si no se identifica ninguna fuente de infección, se deben suspender los antibióticos.

 

TRATAMIENTO DE LA NECROSIS PANCREÁTICA

La mayoría de los pacientes con pancreatitis necrotizante estéril pueden tratarse sin intervención. Las indicaciones comunes para una intervención radiológica, endoscópica o quirúrgica incluyen una alta sospecha o necrosis infectada documentada(Fig. 73.3), insuficiencia orgánica continua, dolor abdominal intenso por isquemia intestinal o síndrome compartimental abdominal y/o salida gástrica, intestinal, u obstrucción biliar causada por efecto de masa.

 


Figura 73. 3. 3 Necrosis pancreática infectada. Hay una colección necrótica aguda, heterogénea, en el área pancreática y peripancreática con gas; hay un nivel hidroaéreo dentro de esta colección infectada (flecha)

 

Cuando está indicado el desbridamiento, lo ideal es diferirlo durante al menos 4 semanas hasta que las colecciones necróticas se hayan consolidado con el desarrollo de una necrosis amurallada. Un abordaje gradual que comienza con la necrosectomía endoscópica directa y, si es necesario, una necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva produce mejores resultados en comparación con un abordaje quirúrgico abierto.

 

PAPEL DE LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA

La CPRE está indicada en la pancreatitis biliar con obstrucción del colédoco o colangitis asociada. Es razonable esperar la resolución espontánea de la obstrucción biliar durante 24 a 48 horas; sin embargo, la CPRE debe realizarse con urgencia (<24 h) en caso de colangitis aguda. En ausencia de estas indicaciones, la CPRE de rutina no aporta ningún beneficio, independientemente de la gravedad prevista.


PRONÓSTICO Y CUIDADOS POSTERIORES

Para las personas con pancreatitis aguda leve, el pronóstico es excelente con pocas o ninguna secuela a largo plazo. La mortalidad en la enfermedad grave sigue siendo elevada (10 a 30%), especialmente en el contexto de necrosis infectada. En pacientes con pancreatitis necrotizante grave, puede ocurrir insuficiencia tanto exocrina como endocrina durante la curación. En estos casos, puede ser necesaria la suplementación con enzimas pancreáticas a corto plazo y se debe medir la hemoglobina A1c después de 3 meses para controlar el desarrollo incidente de diabetes mellitus. Aproximadamente el 10% de los pacientes con un episodio inicial de pancreatitis aguda y el 36% de los pacientes con pancreatitis aguda recurrente desarrollarán pancreatitis crónica. El riesgo es mayor entre fumadores, alcohólicos y hombres.

 

PANCREATITIS CRÓNICA

La pancreatitis crónica se define como un daño estructural del páncreas causado por cambios fibroinflamatorios progresivos. El dolor, la insuficiencia pancreática exocrina y la insuficiencia endocrina son características distintivas de la enfermedad. En los Estados Unidos, se ha estimado que la prevalencia de pancreatitis crónica varía del 0,04% al 0,5%, con una incidencia anual de aproximadamente 27,4 por 100.000 personas.

 

PATOGÉNESIS

Los mecanismos subyacentes que conducen a la pancreatitis crónica no se conocen completamente. Las hipótesis propuestas se centran en el papel del estrés oxidativo (reflujo biliar rico en subproductos reactivos de la oxidación), factores tóxico-metabólicos (alcohol, tabaco, hipercalcemia), obstrucción ductal (formación de tapones proteicos resultantes de la hipersecreción de proteínas) o necrosis que conduce a ibrosis (lesión y remodelación por pancreatitis aguda recurrente). Queda por dilucidar un modelo unificador que explique los dos hallazgos consistentes en todos los casos de pancreatitis crónica, alteración de la secreción de bicarbonato y cambios inflamatorios irregulares.

 

ETIOLOGÍA

Aunque se han identificado varios factores de riesgo para el desarrollo de pancreatitis crónica, la causa sigue siendo equívoca en muchos casos. La ingestión crónica de alcohol se asocia con la mayoría (60 a 70%) de los casos; los individuos afectados han consumido >150 g de etanol al día durante al menos seis años. Se ha descubierto que fumar cigarrillos es un factor de riesgo independiente y dependiente de la dosis. Otras causas incluyen pancreatitis tropical, mutaciones genéticas del regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), proteasa serena 1 (PRSS1), inhibidor de la serina proteasa Kazal tipo 1 (SPINK-1) y quimotripsina C (CTRC), enfermedades autoinmunes, hipercalcemia y hipertrigliceridemia. Estos agentes etiológicos suelen provocar pancreatitis calcificada crónica, caracterizada por episodios recurrentes de pancreatitis aguda durante el curso inicial de la enfermedad, con desarrollo de cálculos en los conductos pancreáticos más adelante.

La obstrucción del conducto pancreático puede provocar pancreatitis crónica. La obstrucción distal causada por neoplasia (adenocarcinoma ductal, neoplasias quísticas) o estenosis posinflamatorias (después de pancreatitis aguda o traumatismo) provoca inflamación aguas arriba y eventual atrofia. Sigue siendo controvertido si la obstrucción ductal por el páncreas divisum o la disfunción del esfínter de Oddi conduce a pancreatitis crónica.

La pancreatitis autoinmune (PAI) es una forma distinta de pancreatitis crónica que se presenta clínicamente con ictericia obstructiva y responde espectacularmente al tratamiento con esteroides. La histología revela un infiltrado linfoplasmocítico con fibrosis estoriforme. Las imágenes pueden mostrar una masa pancreática o un páncreas en forma de salchicha con edema circundante. La AIP tipo 1 se asocia con niveles elevados de IgG4 en suero, así como con afectación de otros órganos en la mayoría de los casos. La AIP tipo 2, o pancreatitis idiopática centrada en los conductos, se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal hasta en un 30% de los casos.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los hallazgos clínicos asociados con la pancreatitis crónica son dolor e insuficiencia pancreática. Dependiendo de la etiología y la edad de aparición, estas características pueden diferir notablemente entre pacientes.

El dolor abdominal es similar al de la pancreatitis aguda y se describe como epigástrico, frecuentemente con radiación a la espalda, asociado con náuseas y vómitos. Al principio del curso de la enfermedad, el dolor es intermitente, pero luego puede evolucionar hasta volverse constante, intenso y debilitante. Aunque el dolor es una característica dominante, no es un requisito previo para el diagnóstico y puede estar ausente hasta en el 45% de los pacientes.

Pueden aparecer signos de insuficiencia exocrina (esteatorrea) o endocrina (diabetes mellitus) entre 12 y 15 años después del inicio de la enfermedad. La esteatorrea ocurre sólo después de que se ha destruido >90% de la glándula. La diabetes insulinodependiente es el resultado de una disminución de la masa de células de los islotes y suele ser una complicación tardía.

 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de pancreatitis crónica es relativamente claro en las últimas etapas de la enfermedad, cuando hay dolor, esteatorrea y calcificaciones. En las primeras etapas, el diagnóstico puede ser equívoco y a menudo se basa en la combinación de anomalías estructurales observadas en las imágenes, deterioro en las pruebas funcionales pancreáticas y las características clínicas antes mencionadas.

 

ESTUDIOS DE IMAGEN

Se utilizan diversas modalidades de imágenes para evaluar cambios estructurales compatibles con pancreatitis crónica. Las radiografías simples de abdomen pueden revelar calcificaciones pancreáticas que son diagnósticas pero que sólo se observan en el 30% de los casos. La TC abdominal tiene una sensibilidad que oscila entre el 75% y el 90% para la enfermedad de moderada a grave. Los hallazgos incluyen calcificaciones (fig. 73.4), atrofia parenquimatosa y dilatación del conducto pancreático.

 


Figura 73. 4. Pancreatitis crónica. Hay múltiples cálculos calcificados que realzan de forma brillante dentro del cuerpo y la cola de un páncreas atrófico (flecha).

  La CPRM en combinación con la resonancia magnética abdominal convencional es tan sensible como la TC y proporciona la

beneficio adicional de la evaluación detallada del sistema de conductos pancreáticos. Dado que no es invasivo y evita la radiación ionizante, la CPRM se ha convertido en el procedimiento diagnóstico de elección en la mayoría de los pacientes. Al igual que en la tomografía computarizada, es posible que se pasen por alto pequeños cambios en los conductos y calcificaciones.

La CPRE evalúa el cordón característico del conducto pancreático principal y las ramas laterales ectásicas para diagnosticar pancreatitis crónica. El grado de anomalías ductales puede clasificarse según la clasificación de Cambridge. Debido al riesgo de complicaciones como pancreatitis aguda (4 a 6%), la CPRE generalmente se reserva para casos en los que otros métodos no son diagnósticos o cuando se consideran intervenciones terapéuticas como la colocación de stent en el conducto pancreático o la extracción de cálculos.

La USE proporciona una imagen de alta resolución no solo del conducto pancreático sino también del parénquima pancreático. Puede ser particularmente útil en la pancreatitis crónica temprana cuando los cambios aún no son evidentes en otras modalidades de imagen. La clasificación de Rosemont describe 11 características ductales y parenquimatosas en la USE y estratifica a los pacientes en compatibles con pancreatitis crónica, sugestivas o indeterminadas, dependiendo de la combinación de características observadas. Las desventajas de la USE incluyen la necesidad de pruebas invasivas y un desacuerdo significativo entre observadores sobre la interpretación de las características de la USE, especialmente en pacientes ancianos o alcohólicos.

 

PRUEBAS FUNCIONALES

La elastasa pancreática fecal-1 (FPE-1) es un marcador de la función pancreática exocrina. Su amplia disponibilidad ha reducido la necesidad de cuantificar la grasa fecal durante 24 horas como medio para evaluar la esteatorrea. Un nivel >200 μg/g de heces se considera normal y niveles <100 μg/g de heces se correlacionan con insuficiencia pancreática exocrina grave. La suplementación con enzimas pancreáticas no interfiere con la interpretación de los resultados de FPE-1, pero las pruebas deben realizarse en heces formadas para evitar falsos positivos.

El estándar de oro para evaluar la insuficiencia pancreática exocrina es la prueba de función pancreática estimulada por secretina. Después de colocar un tubo de doble luz en el duodeno proximal, se aspiran las secreciones pancreáticas cada 15 minutos durante un total de 60 minutos después de la administración de secretina. Un nivel máximo de bicarbonato <80 mEq/L es compatible con pancreatitis crónica. Las pruebas de función pancreática son más útiles en las primeras etapas de la enfermedad cuando se sospecha pancreatitis crónica, pero las imágenes son equívocas.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de la pancreatitis crónica comienza con modificaciones en el estilo de vida. Se debe aconsejar a los pacientes que dejen de fumar, eviten el alcohol y consuman comidas más pequeñas y bajas en grasas.

 

INSUFICIENCIA EXOCRINA

Dependiendo de la gravedad de la malabsorción, la restricción de grasas a 20 g/día por sí sola puede reducir la esteatorrea. Los pacientes con insuficiencia exocrina grave requieren suplementos de enzimas pancreáticas. Las enzimas se administran con la ingestión inicial de alimentos en cantidades suficientes para prevenir los signos clínicos de esteatorrea. Las preparaciones con cubierta no entérica deben administrarse con supresión ácida (p. ej., inhibidor de la bomba de protones) para evitar la inactivación por el ácido gástrico. Existe cierta evidencia de que la suplementación con enzimas pancreáticas puede disminuir el dolor en la pancreatitis crónica, posiblemente mediado por una reducción de la liberación de colecistoquinina duodenal y una disminución de la estimulación pancreática.

 

EL MANEJO DEL DOLOR

El dolor crónico puede ser difícil de controlar. Se recomienda un enfoque integral a través de un centro dedicado al dolor y un equipo de manejo multidisciplinario.

Se consideran analgésicos si las modificaciones del estilo de vida y el reemplazo de enzimas pancreáticas no logran controlar el dolor. Se ha demostrado que los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina y la nortriptilina reducen el dolor neuropático. Es posible que se requieran opioides crónicos en pacientes con dolor significativo y persistente. Se necesitan hospitalizaciones a corto plazo para los brotes graves. Se han realizado bloqueos percutáneos o endoscópicos del plexo celíaco con éxito limitado. En los pacientes que responden, los síntomas suelen reaparecer en un plazo de 2 a 6 meses. Se puede considerar el tratamiento quirúrgico en pacientes cuidadosamente seleccionados. Las opciones incluyen pancreaticoyeyunostomía lateral (procedimiento de Puestow), pancreatectomía distal, pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple) y pancreatectomía total con autotrasplante de células de los islotes.

 

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO

Las complicaciones incluyen formación de seudoquistes, obstrucción duodenal o biliar por efecto de masa, trombosis de la vena esplénica y formación de seudoaneurismas, particularmente de la arteria esplénica. Los pseudoquistes se desarrollan en aproximadamente el 10% de los pacientes como resultado de alteraciones de los conductos. La mayoría son asintomáticas, aunque las complicaciones incluyen dolor, obstrucción intestinal, infección, hemorragia y ascitis pancreática derivada de la istulización en la cavidad peritoneal.

El cuatro por ciento de todos los pacientes con pancreatitis crónica desarrollarán adenocarcinoma ductal pancreático. El riesgo aumenta 3 veces en los fumadores. La pancreatitis hereditaria se asocia con hasta un 40% de posibilidades de desarrollar adenocarcinoma a los 70 años. Los cambios significativos en los síntomas, especialmente en personas mayores, deben provocar imágenes transversales para evaluar la malignidad.

La historia natural de la pancreatitis crónica sigue estando mal definida debido a su naturaleza muy variable. La tasa de supervivencia a 20 años es del 40% al 50%. La identificación temprana de factores de riesgo modificables, como el alcohol y el tabaquismo, puede dar lugar a mejores resultados.

 

NEOPLASMAS PANCREÁTICAS

El cáncer de páncreas es la segunda neoplasia maligna gastrointestinal más común y la cuarta causa principal de muertes relacionadas con el cáncer en los Estados Unidos. En 2015 hubo 48.960 casos nuevos y se espera que casi todos mueran a causa de la enfermedad. La supervivencia general a 5 años sigue siendo baja, entre el 4% y el 6%. La enfermedad es más común en hombres que en mujeres (1,3:1) y en ciertos grupos raciales (negros, polinesios). Es raro antes de los 45 años, pero la incidencia aumenta marcadamente a partir de entonces.

La mayoría de los cánceres de páncreas son tumores exocrinos. Los ejemplos incluyen adenocarcinoma ductal pancreático (90% de los tumores), carcinomas que surgen de neoplasias quísticas del páncreas (5%) y carcinoma de células acinares (<1%). Los tumores que surgen de células endocrinas (tumores neuroendocrinos pancreáticos o PNET) son mucho menos comunes.

 

ADENOCARCINOMA DUCTAL PANCREÁTICO

El adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) representa la gran mayoría de los cánceres de páncreas y es altamente letal con una supervivencia a 1 año de <10%. Esto refleja en parte la ausencia de síntomas característicos en las primeras etapas de la enfermedad y la baja tasa de resecabilidad en el momento del diagnóstico. Los pacientes pueden presentar malestar abdominal vago asociado con pérdida de peso, anorexia y debilidad. En pacientes con tumores de la cabeza del páncreas, >50% desarrolla ictericia indolora. Una minoría presentará diabetes de aparición reciente en la edad adulta o pancreatitis inexplicable. Los factores de riesgo del PDAC incluyen tabaquismo, pancreatitis crónica (particularmente pancreatitis hereditaria), familiares de primer grado con cáncer de páncreas y varios síndromes genéticos (p. ej., Peutz-Jeghers, cáncer colorrectal hereditario sin poliposis, molemelanoma múltiple atípico familiar y mutaciones en BRCA-2). ).

 

PATOGÉNESIS

Se cree que la patogénesis del PDAC surge de una secuencia neoplasia-carcinoma. Según este modelo, las áreas displásicas en el epitelio ductal conocidas como neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN) progresan de bajo grado a alto grado (PanIN-1 a 3) coincidiendo con la activación de oncogenes (p. ej., K-ras), inactivación de tumores genes supresores (p. ej., CDKN2A, P53) y mutación de genes reparadores de discrepancias en el ADN (p. ej., MLH-1 y MSH-2).

 

DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN

En pacientes con sospecha clínica de PDAC, una tomografía computarizada inicial con protocolo multidector del páncreas ayuda a establecer un diagnóstico y estadificar el tumor (fig. 73.5).

 


Figura  73. 5. Adenocarcinoma ductal de páncreas. Se muestra una masa en la cabeza del páncreas (flecha amarilla) que causa dilatación del conducto pancreático (flecha blanca).

La USE se considera una prueba complementaria porque es más precisa para diagnosticar lesiones más pequeñas, para estadificar la extensión local, incluida la invasión vascular (estadificación T) y el estado ganglionar (estadificación N), y ofrece la capacidad de aspiración con aguja fina (USE-FNA) de el tumor primario o los ganglios linfáticos. La función principal de los estudios de estadificación es determinar si el tumor es resecable, localmente avanzado e irresecable o metastásico.

Los marcadores tumorales como el CA 19-9 pueden aumentar en el cáncer de páncreas, pero carecen de suficiente sensibilidad o especificidad para fines de detección o diagnóstico. Por ejemplo, la obstrucción biliar de cualquier etiología (p. ej., colangitis) puede elevar el CA 19-9. Cuando los niveles están elevados, los marcadores tumorales pueden ser útiles para monitorear la respuesta al tratamiento.

 

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES RESECABLES

Aproximadamente entre el 10% y el 15% de los pacientes son candidatos a resección quirúrgica, que es la única posibilidad de curación. Aun así, la tasa de supervivencia a 5 años es del 20% e incluso menor en aquellos con tumores grandes, márgenes quirúrgicos positivos o presencia de metástasis en los ganglios linfáticos. La cirugía más común es el procedimiento de Whipple para tumores ubicados en la cabeza del páncreas. Si el tumor afecta el cuerpo o la cola, se realiza una pancreatectomía distal con esplenectomía. La mayoría de los pacientes reciben quimioterapia adyuvante posoperatoria basada en gemcitabina con o sin radioterapia.

 

MANEJO DE ENFERMEDADES IRRESECABLES

Para el 40% de los pacientes que presentan enfermedad localmente avanzada, irresecable y no metastásica, el tratamiento óptimo sigue siendo controvertido, pero generalmente consiste en una combinación de quimioterapia y radiación. Para la enfermedad metastásica, el régimen multimedicamentoso FOLFIRINOX se ha convertido en el tratamiento estándar. La paliación de los síntomas es esencial e incluye la colocación de stents para la obstrucción biliar, gástrica o duodenal, tratamiento del dolor y apoyo nutricional.

 

NEOPLASIAS QUÍSTICAS

Los quistes pancreáticos se diagnostican con una frecuencia cada vez mayor debido al uso generalizado de imágenes transversales. Las lesiones quísticas incidentales se encuentran en 2% a 3% de los adultos asintomáticos, y su prevalencia aumenta con la edad. Los síntomas de dolor abdominal, pancreatitis, pérdida de peso o ictericia justifican la derivación para resección quirúrgica. Con una experiencia cada vez mayor y una mejor comprensión de su historia natural, ha quedado claro que estas lesiones quísticas abarcan un amplio espectro de tumores benignos, limítrofes y malignos. Como tal, diferenciar entre ellos y predecir con precisión aquellos con mayor riesgo de malignidad tiene un profundo impacto en el tratamiento.

Las neoplasias quísticas pancreáticas se pueden clasificar en cuatro tipos principales: cistoadenomas serosos (SCA), neoplasias pseudopapilares sólidas (SPN), neoplasias quísticas mucinosas (MCN) y neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMN). Aunque la mayoría de las neoplasias quísticas son benignas, todas tienen el potencial de convertirse en malignidades con diversos grados de riesgo. En la tabla 73.1 se comparan las características clínicas y epidemiológicas de estas lesiones.

 


Tabla 73. 1. Características epidemiológicas y clínicas de las neoplasias quísticas del páncreas.

 

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO

El estándar de diagnóstico es mediante la evaluación histopatológica de quistes resecados quirúrgicamente. La caracterización preoperatoria y la estratificación del riesgo siguen siendo un desafío. La TC y la RM son pruebas excelentes para la detección y evaluación inicial de lesiones quísticas; sin embargo, es difícil diferenciar entre la variedad de tipos de quistes y distinguir los quistes benignos de los malignos. EUS-FNA se ha convertido en la técnica de elección para evaluar la estructura del quiste y obtener líquido del quiste para análisis citológico, químico y de marcadores tumorales.

El análisis citológico del líquido del quiste tiene una alta especificidad para detectar tumores malignos, pero su sensibilidad es baja. Además, el rendimiento de la citología de la USE-FNA suele ser insuficiente. Los niveles del antígeno carcinoembrionario (CEA) del líquido quístico suelen estar elevados en los quistes mucinosos (MCN e IPMN). Se encontró que un límite de CEA para quistes de 192 ng/ml era el más preciso para diferenciar los quistes mucinosos de los no mucinosos, aunque estudios recientes han demostrado que los límites más bajos aumentan la sensibilidad sin sacrificar la especificidad. En particular, la CEA del líquido quístico no ayuda a diferenciar los quistes malignos de los no malignos. El análisis de ADN que revela mutaciones en KRAS y GNAS, un alto contenido de ADN o pérdida de heterocigosidad sugiere una transformación maligna.

 

NEOPLASIAS QUÍSTICAS MUCINOSAS

Los MCN son tumores mucinosos que ocurren casi exclusivamente en mujeres, alcanzan su punto máximo en la quinta década de la vida y se localizan principalmente en el cuerpo y la cola del páncreas. La presencia de malignidad se estima entre el 11% y el 39%. En las imágenes, los MCN generalmente son grandes, están ubicados periféricamente y no se comunican con el sistema de conductos pancreáticos. La presencia de calcificaciones o nódulos murales sugiere malignidad. El análisis del líquido del quiste revela alta viscosidad y niveles elevados de CEA. En la histopatología, los MCN muestran el estroma de tipo ovárico requerido. Debido al potencial maligno, se recomienda la resección quirúrgica. Las tasas de supervivencia a cinco años son >95% para tumores benignos y limítrofes y de 50% a 75% para tumores malignos con márgenes negativos.

 

NEOPLASIAS MUCINOSAS PAPILARES INTRADUCTALALES

Las NMPI son la neoplasia quística más común y son tumores mucinosos que se originan en el conducto pancreático principal (NMPI del conducto principal) o en sus ramas laterales (NMPI del conducto ramal). Ocurren por igual en hombres y mujeres. La edad media de presentación es 65 años. El tipo de IPMN predice su potencial maligno, que varía del 36% al 100% en las variedades de conducto principal y del 6% al 47% en las variedades de conducto ramificado. Las imágenes revelan comunicación con el sistema de conductos pancreáticos. Los nódulos murales, la dilatación del conducto pancreático principal >15 mm y el tamaño del quiste >3 cm se asocian con enfermedad maligna. Los niveles de CEA en el líquido del quiste son característicamente elevados. Una ampolla patulosa de Vater con moco saliente (papila de la boca) que se observa en la CPRE es patognomónica.

Se recomienda la resección quirúrgica para todas las IPMN del conducto principal. Las tasas de supervivencia a cinco años son del 35% al 75%, aunque se produce recurrencia en más de la mitad de los pacientes. En pacientes asintomáticos con IPMN de rama ductal <3 cm sin características de imagen de alto riesgo, se recomienda vigilancia.

 

CISTADENOMAS SEROSOS

Los SCA son la segunda neoplasia quística más común. Estos tumores generalmente afectan a mujeres, alcanzan su punto máximo en la séptima década y ocurren en el cuerpo y la cola del páncreas. En las imágenes, los SCA tienen una apariencia de panal o de rayos de sol, causada por la formación de múltiples tabiques fibrosos alrededor de una cicatriz calcificada central. Los SCA casi no tienen potencial maligno (<1%). El análisis del líquido del quiste revela una baja viscosidad con niveles bajos de CEA. En pacientes asintomáticos, es apropiada la observación con imágenes seriadas.

 

NEOPLASIAS PSEUDOPAPILARES SÓLIDAS

Los SPN son neoplasias quísticas raras que se encuentran casi exclusivamente en mujeres jóvenes. Las imágenes pueden revelar componentes sólidos con aspirados celulares que contienen estructuras papilares. Los SPN suelen ser indolentes y rara vez metastatizan. La resección quirúrgica suele ser curativa.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD