viernes, 3 de noviembre de 2023

Casos Clínicos: Varón de 44 años con debilidad muscular, fatiga y caquexia.

 

Hola doctor,  como le va. Le quería compartir un caso para conocer su opinión tan necesaria y de mucha importancia para el conocimiento médico.

Paciente masculino de 44 años de evolución acude por presentar mareos, fatiga y debilidad muscular

El paciente refiere cuadro de años (no especifica ) con hipoacusia, tinitus, náuseas y mareo. Refiere además debilidad muscular . Refiere además que el "cuello se le queda tieso" y los brazos se acalambran mientras realiza actividades. Refiere además fatiga y pérdida de peso en aproximadamente 3 meses

 Al examen físico: se observa al paciente caquetico, prominencias ideas del pómulo observables,

Pálido, leve tinte icterico: El examen neurológico : orientado en tiempo, espacio y persona

Atrofia de región tenar bilateral. Hiperreflexia de reflejo patelar, bicipital. También se observa fasciculaciones bicipitales, linguales y del pectoral mayor bilaterales

No hay alteraciones sensitivas de propiocepción o termoalgesicas

Abdomen blando depresible, no doloroso, se palpa hepatoesplenomegalia

No hay dolor al percutir prominencias óseas.

Labs: wbc 5000 hb: 12.3 con VCM: 92

Plaquetas: 250 000

Bioq: glucosa normal , crear: 1.5 (tfg: 55)

Bilirrubina total: 1.2 ; Bd: 0.19;  fosfatasa alcalina: 170; prot total: 5.9, albumina 2.5, calcio: 8.8

No refiere contacto con personas enfermas, su papá (según refiere) cuando murió estaba pálido, hinchadas las piernas y no podía ponerse de pie

Al examinar cuello se observa ingurgitacion yugular con reflujo hepatoyugular positivo

 

 Dr. Carlos Cando.

Esmeraldas. Ecuador.

 

 

 

Opinión: Los datos más importantes en la historia de este paciente de 44 años son la importante pérdida de peso (caquexia), asociado a pérdida de fuerza (probablemente asociado a la pérdida de masa muscular), donde se combinan la presencia de fasciculaciones generalizadas (miembros superiores, tronco y lengua), con signos de liberación piramidal (hiperreflexia osteotendinosa), y con ausencia de manifestaciones sensitivas. Esta combinación de hallazgos es sugerente de enfermedad de neurona motora, tanto inferior, como superior, específicamente esclerosis lateral amiotrófica (ELA) clásica esporádica, involucrando al menos las regiones bulbar, cervical y torácica.

Hay algunos datos de la historia que no pueden ser explicados por una ELA, tales como su historia de hipoacusia y tinnitus, que deben ser apropiadamente estudiados, y la hepatoesplenomegalia, que tampoco tienen explicación y son difíciles de relacionar con ELA. La presencia de ingurgitación yugular obligan a estudiar el corazón derecho en la búsqueda de fallo cardíaco derecho de causa a determinar, pero también dificultades en el retorno venoso, en el sistema de drenaje de la VCS, pericardiopatías (derrame pericárdico, constricción pericárdica etc), y en ese contexto, el reflujo hepatoyugular, es sugerente de hígado congestivo. La esplenomegalia, asociada a la hepatomegalia, si bien es cierto que puede ser explicada también por congestión venosa, no es tan esperable en ese contexto, y sugiere más, enfermedades sistémicas.

Un último punto es la consideración de la causa de muerte de su padre, cuya manifestación final es inespecífica, ya que, el hecho de que “no podía caminar” no es un dato lo suficientemente fuerte para sospechar ELA familiar. Tampoco el dato de la “palidez y las piernas hinchadas”, ayudan a pensar en enfermedades relacionadas con la del paciente, pero lógicamente que siempre hay que tratar de ser unicistas. La ley de la navaja de Occam, o el principio de parsimonia, siempre deben estar presentes en la mente del clínico, y nunca se debe abandonar la intención de buscar hipótesis diagnósticas inclusivas, que, a mí, en este paciente, todavía no se me ocurren.

 

 

 

 

 

 

 

jueves, 2 de noviembre de 2023

Casos Clínicos: Paciente masculino de 66 años con eccema numular.

Muy buen día doctor, soy médico general y me comunico desde Bogota Colombia,  quisiera compartir con el grupo este caso visto en consulta externa para discusión de posibles diagnosticos y tratamiento.

Fotos y videos fueron obtenidos con autorización del paciente










Hombre de 66 años, ocupación cuidador de gallos de pelea (en el momento convive con 40 gallos en su domicilio) presenta cuadro de aproximadamente 4 meses de evolución con inicio dado por aparición progresiva de lesiones dermatológicas inicialmente en cara anterior de miembros inferiores, tipo maculas y pápulas eritematosas y pruriginosas, no asociado a otros síntomas como fiebre, síntomas respiratorios, gastrointestinales, no pérdida de peso, no sangrado, no otros síntomas. Avance del cuadro 1 mes después comprometiendo también muslos, miembros superiores, y tronco. Ha consultado en multiples ocasiones recibiendo tratamiento con hidrocortisona crema, acido fusídico topico, crema de asociacion entre clotrimazol/neomicina/ beclometasona, aciclovir topico y sistemico intermitentemente. Refiere leve mejoria y resolucion de algunas lesiones en cara posterior de miembros superiores con crema de clotrimazol, pero persistencia de las que de evidencian en la imagen. En las últimas semanas con aparición de vesículas de contenido serohematico en superficie de lesiones, continúan siendo pruriginosas

Niega asociacion temporal con inicio de medicamentos, único en la vivienda con sintomas

En la valoración se evidencian las lesiones de las imágenes, se encuentran induradas y elevadas a la palpación

Antecedentes

Epilepsia primaria diagnosticada hace 16 años, dislipidemia, prediabetes, hipertension arterial

Acido valproico 1500 mg vo dia atorvastatina 40 mg vo dia Losartan 50 mg vo dia

No alergias

No cirugías

Tóxicos consumo de alcohol pesado de larga data

No antecedentes familiares

 

Se le dio resolución a través de una consulta particular con un dermatólogo, sin embargo, en ese momento el paciente consintió a la toma de fotografías y vídeos, habiendo explicado que también servirá para el aprendizaje de otros médicos. Doctor yo compartí el caso con un dermatólogo, tal cual como fue publicado en el grupo y la impresión diagnóstica fue ECCEMA NUMULAR. Recomendó clobetasol + acido fusidico dos veces al dia por 10 días, cefalexina 500 mg cada 6 horas por 7 días y humectación estricta 3 veces al dia, con lo que el paciente presentó una mejoría marcada y prefirió no continuar el seguimiento.

Quisiera honrar las buenas intenciones del paciente, muchas gracias.

Y de paso un saludo desde Colombia, sigo de cerca el grupo y me ha servido demasiado!

 

Dr. Juan Diego Escobar.

Bogotá, Colombia.

 

ECCEMA NUMULAR

Fundamentos de la práctica

La dermatitis o eccema numular (que significa redonda o "en forma de moneda") es una afección inflamatoria de la piel caracterizada por la presencia de placas eritematosas bien delimitadas, de redondas a ovaladas. El término dermatitis numular se ha utilizado como una enfermedad independiente y como una descripción de la morfología de la lesión que se puede encontrar en muchas enfermedades diferentes, incluidas la dermatitis atópica, la dermatitis de contacto y el eczema asteatótico. Esta discusión se centra en la entidad patológica que se ha descrito en la literatura. Otros nombres han incluido eczema discoide o eczema orbicular.

 

Signos y síntomas

Especialmente en las fases más tempranas, las placas pueden estar tachonadas de pequeñas vesículas. El eczema numular suele ser extremadamente pruriginoso y puede ocurrir en todas las edades.

 

Diagnóstico

La tiña corporal debe excluirse raspando y analizando microscópicamente una preparación de hidróxido de potasio de una lesión.

 

Para las lesiones que tienen eritema que se extiende fuera de las lesiones, lo que sugiere celulitis, el cultivo con hisopo del exudado puede ser útil. Las cefalosporinas de primera generación suelen seguir siendo un tratamiento de primera línea eficaz. A medida que Staphylococcus aureus resistente a la meticilina   se vuelve más común en una comunidad, los resultados de los cultivos ayudan a elegir los antibióticos apropiados en casos resistentes al tratamiento de lesiones documentadas con infección secundaria.

 

Considere un estudio para detectar infección, como por  H. pylori  y giardiasis , si los antecedentes apropiados sugieren infección. [ 1 ]

 

Gestión

El tratamiento incluye humectantes y esteroides tópicos.

 

 

Background

El eccema numular fue descrito por primera vez por Deverigie en 1857 [ 2 ] como lesiones en forma de moneda en las extremidades superiores. Desde entonces, se ha informado en todos los grupos de edad y en todas las áreas del cuerpo, pero se encuentra más comúnmente en las extremidades superiores e inferiores. [ 3 ] Las lesiones suelen comenzar como pápulas, que se fusionan en placas; suelen ser escamosos. Las lesiones tempranas pueden estar salpicadas de vesículas que contienen exudado seroso. El eccema numular suele ser muy pruriginoso. Se han informado muchos factores precipitantes, incluida la piel seca, las alergias de contacto, el clima (particularmente en invierno), los problemas nutricionales y el estrés emocional.

 

Fisiopatología

 La dermatitis numular es una afección confinada a la piel.

 

Se sabe poco sobre la fisiopatología del eccema numular, pero con frecuencia va acompañado o precedido de xerosis. Como la mayoría de las otras formas de dermatitis, es probable que la causa sea una combinación de disfunción de la barrera lipídica epidérmica y una respuesta inmunológica. La sequedad de la piel provoca una "fuga" de la barrera lipídica epidérmica; esto permite que los alérgenos y bacterias ambientales penetren en la piel e induzcan una respuesta inmune alérgica o irritante. [ 4 , 5 ] Esto está respaldado por un estudio que demostró que los pacientes de edad avanzada con dermatitis numular tenían una mayor sensibilidad a los aeroalérgenos ambientales en comparación con los controles de la misma edad. Esta barrera cutánea deteriorada en el caso del eczema numular también puede conducir a una mayor susceptibilidad a la dermatitis alérgica de contacto a materiales como metales, jabones y productos químicos. [ 6 ]

 

El eccema numular se ha asociado con medicamentos. En teoría, cualquier medicamento que induzca sequedad de la piel puede iniciar el eccema numular, en particular los diuréticos y las estatinas. Se ha informado la aparición de lesiones numulares generalizadas y graves en asociación con el tratamiento con interferón y ribavirina para la hepatitis C. [ 7 , 8 ] También se ha informado que otros medicamentos que influyen en la respuesta inmune inducen lesiones de eccema numular, incluidos los inhibidores del factor de necrosis tumoral [ 9 ] y guselkumab. [ 10 ] Una revisión de 1662 mujeres japonesas encontró que el eccema numular se desarrolló en casi el 3% de los pacientes sometidos a reconstrucción mamaria, lo que se supone se debe a limpiadores quirúrgicos o cinta adhesiva. [ 11 ]

 

Su aparición también se ha descrito en asociación con el mercurio en las amalgamas dentales. Se postula que la hipersensibilidad a los metales en la boca es suficiente para impulsar una respuesta inmune que da como resultado placas numulares cutáneas.

 

Debido al intenso prurito asociado con el eccema numular, se ha investigado el papel potencial de los mastocitos en el proceso de la enfermedad. Se ha observado un mayor número de mastocitos en muestras lesionadas en comparación con muestras no lesionadas en personas con dermatitis numular.

 

Un estudio identificó contribuyentes neurogénicos a la inflamación tanto en el eccema numular como en la dermatitis atópica investigando la asociación entre los mastocitos y los nervios sensoriales e identificando la distribución de neuropéptidos en la epidermis y la dermis superior de pacientes con eccema numular. Los investigadores plantearon la hipótesis de que la liberación de histamina y otros mediadores inflamatorios de los mastocitos puede iniciar el prurito al interactuar con las fibras C neurales. La investigación demostró que los contactos dérmicos entre los mastocitos y los nervios aumentaron en número tanto en muestras lesionadas como no lesionadas de eccema numular en comparación con los controles normales. Además, las fibras peptídicas relacionadas con el gen de la sustancia P y la calcitonina aumentaron de manera destacada en muestras lesionadas en comparación con muestras no lesionadas de pacientes con eczema numular. Estos neuropéptidos pueden estimular la liberación de otras citoquinas y promover la inflamación. [ 12 , 13 , 14 ]

 

Otra investigación ha demostrado que los mastocitos presentes en la dermis de pacientes con eccema numular pueden tener una actividad quimasa disminuida, lo que confiere una capacidad reducida para degradar neuropéptidos y proteínas. Esta desregulación podría conducir a una disminución de la capacidad de la enzima para suprimir la inflamación.

 

La colonización de la piel con Staphylococcus aureus se ha descrito tanto en la piel lesionada como en las fosas nasales de pacientes y sus contactos cercanos. [ 15 ] Aún no se ha determinado si esto es importante en la precipitación de enfermedades.

 

Etiología Dermatitis numular

 

 

La etiología del eczema numular es desconocida y probablemente multifactorial. La mayoría de los pacientes con eccema numular también tienen la piel muy seca (xerótica). Los traumatismos locales, como picaduras de artrópodos, contacto con sustancias químicas o abrasiones, pueden preceder a un brote.

 

La dermatitis de contacto puede influir en algunos casos. La dermatitis de contacto puede ser de naturaleza irritante o alérgica. Se ha informado sensibilidad al níquel, cobalto o cromatos en pacientes con dermatitis numular. En un estudio, los sensibilizantes más frecuentes fueron la colofonia, la nitrofurazona, el sulfato de neomicina y el sulfato de níquel. En el pasado, los casos de erupciones similares al eczema numular fueron causados ​​por pegamento que contiene cianoacrilato de etilo, timerosal, [ 16 ] amalgamas dentales que contienen mercurio, [ 17 ] y cremas depilatorias que contienen tioglicolato de potasio. [ 18 ] . 

 

La insuficiencia venosa (y varicosidades), la dermatitis por estasis y el edema pueden estar relacionados con el desarrollo de eczema numular en las extremidades inferiores afectadas. [ 19 ]

 

La autoeczematización (es decir, la diseminación de la lesión desde el sitio focal inicial) puede explicar la presencia de múltiples placas.

 

Se ha informado la aparición de lesiones numulares generalizadas y graves en asociación con el tratamiento con interferón para la hepatitis C, así como con la exposición al mercurio.19. Se han observado varios tipos de erupciones eccematosas, incluido el eccema numular, después del tratamiento con bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa. [ 9 ]  y también se ha informado después del tratamiento de la psoriasis con guselkumab. [ 20 ]

 

Se ha informado eccema numular de mama en pacientes con cáncer de mama sometidas a mastectomía con reconstrucción mamaria posterior. [ 21 , 22 ] . La mayoría de estas pacientes lo desarrollaron tras la inserción de expansores de tejido o implantes mamarios; los autores sugirieron como causa un papel en el estiramiento de la piel.

 

En casos raros, se ha encontrado eccema numular asociado con infección. Se ha informado giardiasis. [ 1 ] Un estudio informó que en pacientes con infección por Helicobacter pylori y eccema numular, la erradicación de H pylori provocó la eliminación de las lesiones cutáneas en el 54% de los pacientes. [ 23 ] Otro informe de caso observó eccema numular asociado con una infección dental que desapareció después del tratamiento de la infección. [ 24 ]

 

En los niños, ocurre con mayor frecuencia en asociación con dermatitis atópica [ 25 ] .

 

Epidemiología

Frecuencia

La prevalencia del eccema numular es de dos casos por cada 1.000 personas. La dermatitis en general (p. ej., atópica , asteatótica , Dishidrótica , numular, de la mano) es una de las afecciones dermatológicas más comunes.

 

Raza

No se ha observado predilección racial. En los niños, parece ser más común en aquellos de piel de color [ 25 ] .

 

Sexo

El eccema numular es más común en hombres que en mujeres (consulte Edad a continuación).

 

Edad

El eccema numular tiene dos picos de distribución por edades. La más común ocurre entre la sexta y la séptima década de la vida y se observa con mayor frecuencia en hombres. Se produce un pico más pequeño entre la segunda y la tercera década de la vida, que se observa con mayor frecuencia en asociación con dermatitis atópica. Esto se observa con mayor frecuencia en mujeres, dos tercios en un estudio. [ 26 ] Es poco común en niños. [ 27 ] . El eczema numular también ocurre en niños.

 

Pronóstico

El eccema numular tiende a ser una afección crónica que remite y recae. Es necesario informar a los pacientes que una vez que se desarrolla el eccema numular, suele ser recurrente. Evitar los factores exacerbantes y prestar mucha atención a la hidratación de la piel puede ayudar a reducir la frecuencia.

 

El prurito, que suele empeorar por la noche, puede provocar irritabilidad, insomnio o ambos.

 

La infección secundaria puede provocar lesiones que supuran exudado serosanguinolento. El organismo más común revelado por cultivo es Staphylococcus aureus.

 

Los brotes generalizados pueden requerir antibióticos sistémicos y/o esteroides sistémicos.

 

Una mayor sensibilidad de contacto con los antígenos ambientales (especialmente los metales) podría limitar la capacidad de tolerar esos antígenos, especialmente la ropa, los broches de metal, las joyas, las amalgamas dentales o la exposición ocupacional.

 

Educación del paciente

Se debe educar a los pacientes sobre la condición que predispone más importante al eccema numular: la piel seca. Es imprescindible el uso de jabones suaves y la aplicación abundante de cremas hidratantes, especialmente cuando la piel aún está húmeda después del baño. Una vez que se desarrollan las lesiones, el uso de esteroides tópicos o inhibidores de la calcineurina ayuda con la picazón y acelera la resolución.

 

Historia

Los pacientes presentan días, meses o incluso años de una erupción pruriginosa, que generalmente comienza en las piernas. También puede arder o picar.

 

El eczema numular a menudo aumenta y disminuye con el invierno; Los climas fríos o secos o los cambios de temperatura pueden ser factores exacerbantes. Puede mejorar con la exposición al sol o la humedad o con el uso de cremas hidratantes. Ocasionalmente, puede empeorar con el calor o la humedad.

 

Las lesiones recurrentes de eccema numular a menudo ocurren en los mismos lugares que las lesiones anteriores.

 

El historial médico del paciente puede ser positivo para eczema, dermatitis atópica o piel seca y sensible.

 

Examen físico

El diagnóstico de eccema numular se realiza mediante la observación de las características placas eritematosas de forma redonda u ovalada. Se localizan con mayor frecuencia en las extremidades, particularmente en las piernas, pero pueden aparecer en cualquier parte del tronco, las manos o los pies. [ 28 ] El eccema numular generalmente no afecta la cara ni el cuero cabelludo. Las lesiones suelen estar distribuidas simétricamente. Las placas pueden tener varios centímetros.

 

Vea la imagen a continuación.



Placa seca y descamativa de dermatitis numular (tamaño, 3 x 5 cm) en la espinilla.

 

Las lesiones comienzan como pápulas o vesículas eritematosas a violáceas, que luego se fusionan para formar placas confluentes. Pueden tener erosiones superpuestas debido a la excoriación.

 

Diagnósticos diferenciales

Dermatitis alérgica de contacto

 

Eccema asteatósico

 

Linfoma cutáneo de células T

 

Dermatitis de contacto irritante

 

Liquen simple crónico

 

Dermatitis atópica pediátrica

 

Pitiriasis rosada

 

Psoriasis en placas

 

Tiña corporal

 

Diagnóstico

Se puede realizar una biopsia de piel. Los hallazgos no son específicos, pero pueden ayudar a diferenciar la dermatitis numular de la tiña corporal, la psoriasis, una erupción farmacológica fija o un linfoma cutáneo de células T.

 

Algunos estudios han recomendado pruebas epicutáneas en pacientes con dermatitis numular refractaria. Un estudio encontró que el 50% de 56 pacientes con eccema numular mostraron reacciones positivas en las pruebas de parche, y otras investigaciones identificaron pruebas de parche positivas en 23 de 50 pacientes con dermatitis numular. [ 30 , 31 ]  Un estudio de 2012 recomendó encarecidamente la prueba del parche en la dermatitis numular, ya que demostró que 332 (32,5%) de 1022 pacientes con dermatitis numular tuvieron resultados positivos en la prueba del parche para uno o más alérgenos. [ 6 ]

 

Hallazgos histológicos

Los hallazgos de la biopsia reflejan la evolución de la lesión. En las primeras etapas, hay un infiltrado inespecífico con espongiosis, vesículas y un infiltrado linfocitario predominante. Se pueden observar eosinófilos en la dermis papilar. Las lesiones crónicas demuestran hiperplasia epidérmica, hiperqueratosis y una capa de células granulares pronunciada. La dermis papilar puede ser fibrótica, con un infiltrado perivenular de linfocitos y monocitos.

 

Los linfocitos son predominantemente CD8 + en la epidermis y CD4 + en la dermis. La interleucina 4 derivada de mastocitos parece estar implicada en la activación de los linfocitos T.

 

Consideraciones de enfoque

La hidratación de la piel es el factor más importante en el tratamiento del eczema numular. El primer paso de la terapia es el uso de cremas, lociones o ungüentos hipoalergénicos y sin fragancia.

 

Atención médica

El tratamiento tiene como objetivo la rehidratación de la piel, la reparación de la barrera lipídica epidérmica, la reducción de la inflamación y el tratamiento de cualquier infección. Los medicamentos y emolientes se absorben mejor humedeciendo primero la piel.

 

Los baños o duchas tibias o frías reducen la picazón y ayudan a rehidratar la piel; Se puede utilizar un jabón suave o un limpiador líquido. La piel se debe secar con palmaditas y luego se aplican humectantes sobre la piel aún húmeda. El régimen terapéutico de "remojo y untado" incluye un baño de 20 minutos en agua corriente cada noche, seguido de la aplicación de ungüento con esteroides o vaselina sobre la piel húmeda e incluye la modificación de los hábitos de limpieza para que el jabón se aplique sólo en la axila y la ingle. Un estudio mostró una respuesta superior al 90% en 27 de 28 pacientes con erupciones pruriginosas crónicas refractarias cuando se siguió el régimen según las indicaciones. [ 32 ]

 

Los tratamientos con envolturas húmedas suelen ser útiles. Se trata de humedecer la piel con agua tibia hasta que esté bien hidratada (normalmente 10 min). Luego se aplica abundantemente un ungüento de vaselina o esteroides, seguido de oclusión durante 1 hora con un pijama húmedo o un traje de sauna no transpirable. Para áreas pequeñas de afectación, se puede usar una envoltura de plástico para ocluir el área. Este proceso se puede repetir 5-6 veces al día con vaselina. Se debe tener precaución cuando se usan medicamentos esteroides recetados porque el uso excesivo de estos medicamentos puede causar estrías, adelgazamiento de la piel y, en raras ocasiones, suficiente absorción sistémica de esteroides como para afectar el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal.

 

Los esteroides son la terapia más utilizada para reducir la inflamación. Las lesiones menos eritematosas y menos pruriginosas pueden tratarse con esteroides de baja potencia (clase III-VI). Las lesiones muy inflamadas con eritema intenso, vesículas y prurito requieren preparaciones de alta potencia (clase I-II). La penetración del medicamento se mejora mediante la oclusión y/o remojo previo en una tina de agua corriente seguido inmediatamente (sin secar) de la aplicación de la pomada que contiene esteroides.

Los ungüentos suelen ser más eficaces que las cremas porque son más oclusivos, forman una barrera entre la piel y el medio ambiente y retienen el agua de forma más eficaz en la piel. Sin embargo, es más probable que los pacientes utilicen una formulación en crema; la educación y la discusión son claves para el cumplimiento del paciente.

 

Es posible que se requieran esteroides orales, intramusculares o parenterales en casos de erupciones graves y generalizadas.

 

Las preparaciones de alquitrán son útiles para disminuir la inflamación, especialmente en placas más viejas, engrosadas y escamosas.

 

Los moduladores inmunitarios tópicos (tacrolimus y pimecrolimus) también reducen la inflamación. [ 33 ] Estos a menudo se inician unos días después del esteroide tópico para disminuir el riesgo de una sensación de ardor que puede ocurrir cuando se aplica sobre la piel extremadamente irritada. Otros tratamientos tópicos actualmente aprobados para la dermatitis atópica pueden ser útiles, incluidos crisaborol y ruxolitanib tópico, aunque faltan datos específicos para el eccema numular.

Cuando las erupciones son generalizadas y prolongadas, se justifica un tratamiento más agresivo. Los esteroides sistémicos han sido durante mucho tiempo un pilar para el tratamiento de la dermatitis, incluido el eccema numular, aunque sólo deben usarse en ciclos cortos y cuando el tratamiento tópico ha sido insuficiente. La ciclosporina A se ha utilizado como alternativa a los esteroides sistémicos, aunque requiere vigilancia de la presión arterial y la función renal. La fototerapia (generalmente con luz ultravioleta [UV] B) puede ser útil. [ 34 ] La UVB de banda ancha o estrecha se usa con mayor frecuencia, aunque en casos graves se puede usar psoraleno más UVA (PUVA). Los agentes inmunosupresores orales pueden ayudar a atenuar la respuesta inmunitaria; El metotrexato se ha utilizado con éxito en niños con eccema numular. [ 35 ] Faltan datos sobre otros inmunosupresores como la azatioprina y el micofenolato de mofetilo en el tratamiento del eccema numular, aunque estos medicamentos se han utilizado en otras formas de dermatitis. Dupilumab, un anticuerpo monoclonal dirigido a las interleucinas 4 y 13, también se ha utilizado con éxito para tratar el eczema numular [ 36 ] . No se ha informado sobre el tratamiento con inhibidores de la quinasa JAK, pero si tienen éxito en la dermatitis atópica, estos medicamentos pueden desempeñar un papel en el tratamiento de casos extremadamente refractarios de eccema numular.

 

También se ha informado que las terapias basadas en la atención plena, incluidas la meditación y la hipnoterapia, son útiles. [ 37 ]

 

Los antihistamínicos orales o los sedantes pueden ayudar a reducir la picazón y mejorar el sueño. Se sabe que los antihistamínicos tópicos son potentes sensibilizadores tópicos y, por lo tanto, no deben usarse preparaciones que contengan difenhidramina tópica en particular. La gabapentina y la pregabalina orales, así como los antagonistas de los receptores opioides, pueden ser más eficaces para tratar la picazón debida al eccema numular. [ 38 ]

 

Los antibióticos tópicos como la mupirocina pueden ayudar en la impetiginización; Como los medicamentos que contienen neomicina o bacitracina son potentes sensibilizadores tópicos, deben evitarse.

 

En casos de infección secundaria se deben utilizar antibióticos orales, como dicloxacilina, cefalexina o eritromicina. Los cultivos de hisopos de la piel guían la selección de antibióticos.

 

Una vez que la erupción se haya resuelto, la hidratación agresiva continua puede disminuir la frecuencia entre las erupciones, particularmente en climas secos. Pueden ser útiles humectantes fuertes (preferiblemente una formulación para pieles sensibles) o vaselina aplicada sobre la piel húmeda después de la ducha.

 

La enfermedad puede ser grave y refractaria a los tratamientos anteriores. Se ha descrito que los medicamentos inmunosupresores como el metotrexato son seguros y eficaces en estos pacientes gravemente afectados. [ 39 , 35 ]

 

 

Las lesiones tempranas, en particular las vesiculares, a menudo quedan colonizadas por estafilococos, que producen una costra amarillenta. Puede producirse una infección manifiesta secundaria, con celulitis que rodea las placas, lo que requiere antibióticos orales.

 

Al cabo de unos días, las placas se vuelven secas, escamosas y más violáceas, especialmente cuando se encuentran debajo de la rodilla.

 

Luego, las lesiones se aplanan hasta convertirse en máculas, generalmente con hiperpigmentación posinflamatoria marrón que se aclara gradualmente. Es posible que el pigmento nunca se desvanezca por completo, especialmente cuando se encuentra debajo de la rodilla.

 

Las lesiones pueden demostrar la costra amarilla de la impetiginización secundaria. Las placas más antiguas suelen mostrar escamas que recorren el borde de la lesión.

 

 

Las placas pueden mostrar aclaramiento central, lo que dificulta la diferenciación de la tiña corporal según los hallazgos clínicos. La tiña corporal suele tener pocas vesículas, un borde estrecho elevado y una escama principal (es decir, escamas en el exterior de la placa).

 

Distinguir entre formas de dermatitis (p. ej., eccema asteatótico, dermatitis atópica, eccema numular) puede resultar difícil, pero, afortunadamente, esto no es necesario para tomar decisiones de tratamiento adecuadas. [ 29 ] La dermatitis de contacto puede tener un patrón que se aproxima a la forma en que el agente causante entró en contacto con la piel, como un patrón lineal. Puede volverse crónico en caso de exposición repetida, como con cromatos y formaldehído. El paciente puede recordar el contacto con un alérgeno, como la hiedra venenosa.

 

Las lesiones de larga duración que han sido raspadas agresivamente pueden desarrollar liquen simple crónico . Esto ocurre a menudo en la parte inferior de las piernas, el cuello, el cuero cabelludo o el escroto. El eritema típico del eccema numular se vuelve violáceo y engrosado. Aunque el borde de las lesiones liquenificadas permanece bien demarcado, en algunas áreas puede estar menos delimitado, particularmente en los genitales. Puede producirse hiperpigmentación posinflamatoria, especialmente si afecta la parte inferior de la pierna. 

 

La dermatitis por estasis puede ocurrir simultáneamente en las extremidades inferiores y la estasis venosa puede conducir al desarrollo concomitante de ambas afecciones.


Fuente:

Medscape

 

Referencias

Pietrzak A, Chodorowska G, Urban J, Bogucka V, Dybiec E. Manifestación cutánea de giardiasis: informe de un caso. Ann Agric Environ Med . 2005. 12(2):299-303. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Devergie MGA. Traité Pratique des Maladies de la Peau . 1857. 2:238.

 

Bonamarte D, oti C, Vestita M, Ranieri LD, Angelini g. Eczema numular y alergia de contacto: un estudio retrospectivo. Dermatitis . Julio de 2012 - 23 de agosto (4): 153-7. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Aoyama H, Tanaka M, Hara M, Tabata N, Tagami H. Eccema numular: una adición de xerosis senil y reactividades cutáneas únicas a los aeroalérgenos ambientales. Dermatología . 1999. 199(2):135-9. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Ozkaya E. Dermatitis atópica del adulto. J Am Acad Dermatol . 52(4) de abril de 2005:579-82. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Bonamonte D, Foti C, Vestita M, Ranieri LD, Angelini G. Eczema numular y alergia de contacto: un estudio retrospectivo. Dermatitis . 2012 julio-agosto. 23(4):153-7. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Moore MM, Elpern DJ, Carter DJ. Eczema numular generalizado grave secundario a la terapia combinada de interferón alfa-2b más ribavirina en un paciente con infección crónica por el virus de la hepatitis C. Arco Dermatol . 2004 febrero 140(2):215-7. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Shen Y, Pielop J, Hsu S. Eczema numular generalizado secundario a la terapia combinada de peginterferón Alfa-2b y ribavirina para la infección por hepatitis C. Arco Dermatol . 2005 enero 141(1):102-3. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Flendrie M, Vissers WH, Creemers MC, de Jong EM, van de Kerkhof PC, van Riel PL. Condiciones dermatológicas durante la terapia bloqueadora del TNF-alfa en pacientes con artritis reumatoide: un estudio prospectivo. Artritis Res Térmica . 2005. 7(3):R666-76. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Truong A, Le S, Kiuru M, Maverakis E. Dermatitis numular con guselkumab para la psoriasis palmoplantar. Dermatol Ther . Julio de 2019. 32(4):e12954. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Rzepecki AK, Wang J, Urman A, Amin B, McLellan B. Eccema numular de mama después de cirugía y reconstrucción en pacientes con cáncer de mama. Acta Oncol . 2018 57 de noviembre (11): 1586-1588. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Horsmanheimo L, Harvima IT, Jarvikallio A, Harvima RJ, Naukkarinen A, Horsmanheimo M. Los mastocitos son una fuente importante de interleucina-4 en la dermatitis atópica. Hno. J. Dermatol . 1994 septiembre 131(3):348-53. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Jarvikallio A, Naukkarinen A, Harvima IT, Aalto ML, Horsmanheimo M. Análisis cuantitativo de mastocitos que contienen triptasa y quimasa en la dermatitis atópica y el eccema numular. Hno. J. Dermatol . Junio ​​de 1997, 136(6):871-7. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Jarvikallio A, Harvima IT, Naukkarinen A. Mastocitos, nervios y neuropéptidos en la dermatitis atópica y el eccema numular. Arco Dermatol Res . 2003 abril 295(1):2-7. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Kim JW, Ko HC, Kim MB, Kim JM, Kim BS. Características de la colonización por Staphylococcus aureus en pacientes con eczema numular. Hno. J. Dermatol . 2013 marzo 168(3):658-60. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Patrizi A, Rizzoli L, Vincenzi C, Trevisi P, Tosti A. Sensibilización al timerosal en niños atópicos. Dermatitis de contacto . 40(2) de febrero de 1999: 94-7. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Pigatto PD, Guzzi G, Persichini P. Dermatitis liquenoide numular por amalgama dental con mercurio. Dermatitis de contacto . 2002 junio 46(6):355-6. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Le Coz CJ. Eccema de contacto numular (discoide) por crema depilatoria. Dermatitis de contacto . 2002 febrero 46 (2): 111-2. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Bendl BJ. Eccema numular de origen estatístico. La columna vertebral de un patrón morfológico de etiología diversa. Int J Dermatol . 1979 18 de marzo (2): 129-35. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Truong A, Le S, Kiuru M, Maverakis E. Dermatitis numular con guselkumab para la psoriasis palmoplantar. Dermatol Ther . 2019. 32(4):32. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Iwahira Y, Nagasao T, Shimizu Y, Kuwata K, Tanaka Y. Eczema numular de mama: una posible complicación dermatológica después de la mastectomía y la posterior reconstrucción mamaria. Plast Surg Int . 2015. 2015:209458. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Rzepecki AK, Wang J, Urman A, Amin B, McLellan B. Eccema numular de mama después de cirugía y reconstrucción en pacientes con cáncer de mama. Acta Oncol . 2018 17 de julio. 1-3. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Sakurane M, Shiotani A, Furukawa F. Efectos terapéuticos del tratamiento antibacteriano para enfermedades cutáneas intratables en pacientes japoneses positivos para Helicobacter pylori. J Dermatol . 29 de enero de 2002 (1): 23-7. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Tanaka T, Satoh T, Yokozeki H. Infección dental asociada con eczema numular como una infección focal pasada por alto. J Dermatol. 2009 . 36 de agosto (8): 462-5. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

McWhirter S, Foster R, Halbert A, et al. Eccema discoide (numular) en el ámbito pediátrico: una narrativa australiana y neozelandesa. Australas J Dermatol. 63(4):e289-e296 . 2022, 63 de noviembre (4): e289-e296. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Jiamton S, Tangjaturonrusamee C, Kulthanan K. Características clínicas y factores agravantes del eccema numular en tailandeses. Inmunol contra la alergia al Pac J asiático . 31 de marzo de 2013 (1): 36-42. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Martínez-Blanco J, García-González V, González-García J, Suárez-Castañón C. [Dermatitis numular: reporte de dos casos en niños]. Pediatría Arch Argent . 1 de agosto de 2016. 114 (4): e241-4. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Jiamton S, Tangjaturonrusamee C, Kulthanan K. Características clínicas y factores agravantes del eccema numular en tailandeses. Inmunol contra la alergia al Pac J asiático . 31 de marzo de 2013 (1): 36-42. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Patel N, Mohammadi A, Rhatigan R. Un análisis comparativo de la cuantificación de mastocitos en cinco dermatosis comunes: liquen simple crónico, psoriasis, liquen plano, lupus y picadura de insecto/dermatitis alérgica de contacto/dermatitis numular. ISRN Dermatol . 2012. 2012:759630. [Enlace QxMD MEDLINE] . [Texto completo] .

 

Khurana S, Jain VK, Aggarwal K, Gupta S. Prueba de parche en el eccema discoide. J Dermatol . 29 de diciembre de 2002 (12): 763-7. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Krupa Shankar DS, Shrestha S. Relevancia de las pruebas de parche en pacientes con dermatitis numular. Indio J Dermatol Venereol Leprol . 2005 noviembre-diciembre. 71(6):406-8. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Gutman AB, Kligman AM, Sciacca J, James WD. Remojar y untar: una técnica estándar revisada. Arco Dermatol . 2005 diciembre 141(12):1556-9. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Bujari IA. Tratamiento exitoso de la dermatitis vesicular crónica persistente de las manos con pimecrolimus tópico. Arabia Med J. 26 de diciembre de 2005 (12): 1989-91. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Gambichler T. Manejo de la dermatitis atópica mediante foto(quimio)terapia. Arco Dermatol Res . Marzo de 2009, 301(3):197-203. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Knöpfel N, Noguera-Morel L, Hernández-Martín A, Torrelo A. Metotrexato para el eczema numular severo en niños: eficacia y tolerabilidad en un estudio retrospectivo de 28 pacientes. Pediatr Dermatol . 26 de junio de 2018. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Choi S, Zhu GA, Lewis MA, et al. Tratamiento con dupilumab de la dermatitis numular: un estudio de cohorte retrospectivo. J Am Acad Dermatol . 2020 mayo. 82(5):1252-1255. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Policía de Schenefeldt. Hipnoterapia cognitiva basada en mindfulness y trastornos de la piel. Soy J Clin Hypn . 2018 julio 61(1):34-44. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Malekzad F1, Arbabi M, Mohtasham N, Toosi P, Jaberian M, Mohajer M, et al. Eficacia de la naltrexona oral sobre el prurito en el eczema atópico: un estudio doble ciego controlado con placebo. J Eur Acad Dermatol Venereol . 23 de agosto de 2009 (8): 948-50. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Roberts H, Orchard D. El metotrexato es un tratamiento seguro y eficaz para el eczema discoide (numular) pediátrico: una serie de casos de 25 niños. Australas J Dermatol . Mayo de 2010. 51(2):128 - 130. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

Adachi A, Horikawa T, Takashima T, Ichihashi M. Dermatitis numular inducida por mercurio. J Am Acad Dermatol . 43 de agosto de 2000 (2 partes 2): 383-5. [Enlace QxMD MEDLINE] .

 

 

miércoles, 1 de noviembre de 2023

Casos Clínicos: Paciente femenina de 7 meses con incontinencia pigmentaria.

Buenas tardes doctor, le escribe el Dr Dimar Chirinos  médico Boliviano, quería pedirle una opinión sobre el siguiente caso clínico






Paciente femenina de 7 meses de edad que es remitida por servicio de Tele medicina refiriendo una serie de lesiones dermatologicas hiperpigmetadas localizadas en la piel del cuerpo desde el nacimiento según lo refiere la madre.

Al examen clínico se aprecia múltiples lesiones maculares hiperpigmetadas de bordes bien definidos en casi todo el cuerpo respetando la cara, las manos y los pies, al ser una evaluación a distancia nos hemos quedado cortos en algunos aspectos clínicos que nos podían haber dado mayor criterio para definir un diagnóstico   pero nos Impresiona un Síndrome de Bloch-Sulzberger o incontinencia pigmentaria, muchas gracias, le adjunto algunas imágenes del cuadro.

 



 

 


Dr Dimar Chirinos.

La Paz. Bolivia.

 

 

 

Muchas gracias Dimar por compartir el caso. Efectivamente, impresiona como incontinencia pigmenti el cuadro de esta paciente por lo que vamos a refrescar un poco el tema.

 

INCONTINENCIA PIGMENTI

Incontinentia pigmenti (IP, síndrome de Bloch-Sulzberger, MIM # 308300) es una genodermatosis dominante ligada al cromosoma X que generalmente es letal en los hombres antes del nacimiento [ 1-3 ]. La IP está causada por mutaciones de pérdida de función en el gen IKBKG / NEMO (inhibidor del potenciador del gen del polipéptido kappa en células B, gen quinasa gamma / factor nuclear-modulador B-kappa B), que codifica el modulador esencial del factor nuclear-kappa-B, Una proteína reguladora que activa los genes implicados en la supervivencia celular, la inflamación y la inmunidad [ 4 ].

El trastorno se observa de manera casi uniforme en las mujeres, aunque ocasionalmente puede ocurrir en hombres con mosaicismo somático o cariotipo XXY [ 1 ]. En las mujeres, la IP generalmente se presenta con una erupción cutánea lineal y escalonada y anomalías de dientes, cabello y uñas. Aproximadamente un tercio de los pacientes tienen anomalías oculares y neurológicas. Debido a la afectación de la piel, el cabello, las uñas y los dientes, la IP puede considerarse una forma de displasia ectodérmica [ 2 ].

 

EPIDEMIOLOGÍA

IP ocurre en aproximadamente 1: 40,000 a 1: 50,000 nacimientos [ 1,3 ]. Prácticamente todos los casos se ven en mujeres porque los hombres afectados generalmente no sobreviven hasta el nacimiento. Los hombres nacidos con la afección tienen mosaicismo somático o un cariotipo XXY (síndrome de Klinefelter) [ 5 ].

 

PATOGENESIS

En la mayoría de los casos, la IP se debe a mutaciones en el gen IKBKG / NEMO (inhibidor del potenciador del gen del polipéptido kappa en células B, gen modulador esencial de la quinasa gamma / factor nuclear kappa B), ubicado en Xq28 [ 6 ]. Estas mutaciones ocurren "de novo" en aproximadamente el 65 por ciento de los casos de IP. IKBKG / NEMO codifica la proteína NEMO / I-kappa-B quinasa (IKK), una subunidad reguladora del inhibidor del complejo IKK, que activa NF-kappa B, lo que lleva a la activación de genes involucrados en la supervivencia celular, inflamación e inmunidad.

Aproximadamente el 90 por ciento de las mutaciones IKBKG / NEMO en IP son deleciones recurrentes o no recurrentes de los exones 4 a 10, lo que resulta en la pérdida completa de la función NEMO / IKK-gamma [ 7-9 ]. Las microdeleciones, el sentido erróneo, el desplazamiento de fotogramas, el sinsentido y las mutaciones en el sitio de empalme que conducen a la pérdida total o parcial de la actividad NEMO / IKK-gamma representan los casos restantes [ 9 ]. Las mutaciones más leves ( hipomórficas ) de IKBKG / NEMO que deterioran pero no eliminan la señalización de NF-kappa B producen en los hombres una forma rara de displasia ectodérmica hipohidrótica ligada al cromosoma X asociada con inmunodeficiencia [ 10 ].

Las células que carecen de NEMO son objetivos para la apoptosis inducida por el factor de necrosis tumoral [ 11,12 ]. Además, la deficiencia de NEMO afecta a varias vías de señalización asociadas con la función y anatomía ósea y vascular, así como con la función inmune [ 1,9 ].

Se ha sugerido que las anormalidades oftalmológicas y neurológicas en la IP pueden ser el resultado de una enfermedad del desarrollo de los vasos pequeños cerebrales inducida por la inactivación de NEMO y posiblemente por la interrupción del factor de crecimiento transformante (TGF) -beta-activado quinasa (TAK1) aguas arriba de NEMO [ 13-15 ].

La heterogeneidad en la presentación clínica de IP y la aparente falta de correlación genotipo-fenotipo pueden deberse a la inactivación aleatoria del cromosoma X (lyonización), que ocurre temprano durante la embriogénesis y varía según los tejidos. La inactivación X es extremadamente sesgada en IP, favoreciendo la eliminación del alelo NEMO mutado en casi el 90 por ciento de los casos [ 7 ].

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Debido a la naturaleza dominante ligada al X de la IP , prácticamente todos los pacientes son mujeres. Aunque la condición suele ser letal para los varones prenatalmente, se han notificado algunos casos en varones, debido al mosaicismo somático o la aneuploidía cromosómica XXY (síndrome de Klinefelter) [ 5,16,17 ]. Las características clínicas de la IP son variables y no existe una correlación clara entre genotipo y fenotipo. Sin embargo, en casi todos los pacientes, las lesiones cutáneas características son la primera manifestación de IP.

 

Hallazgos cutáneos:  en la presentación clásica, las lesiones cutáneas de IP se presentan en un bebé femenino al nacer o en los primeros meses de vida y evolucionan a través de cuatro etapas características:

 

 

 

Etapa 1 (vesicular): en la mayoría de los casos, las vesículas y / o pústulas tensas estampadas, que generalmente se encuentran sobre una base eritematosa, se observan al nacer o poco después en el tronco y las extremidades.

Las lesiones vesiculares que recubren una base eritematosa en un patrón que sigue las líneas de Blaschko están presentes en esta niña recién nacida con incontinentia pigmenti.

Estas lesiones parecen desarrollarse a lo largo de las líneas de Blaschko, que representan las vías embriológicas de migración de las células cutáneas y apendiculares, y persisten durante meses [ 18 ]. En esta etapa, el bebé afectado a menudo mostrará eosinofilia en los recuentos sanguíneos completos de rutina. Este hallazgo podría deberse a la sobreexpresión de eotaxina, un factor quimiotáctico para los eosinófilos, que puede ocurrir en el contexto de mutaciones IKBKG (inhibidor del gen del polipéptido kappa en células B, quinasa gamma) [ 1]

El patrón asumido por muchas enfermedades cutáneas nevoides y adquiridas diferentes en la piel y las mucosas humanas. Se desconoce la causa del patrón de las líneas de Blaschko; No siguen los nervios, los vasos o los vasos linfáticos. Las líneas descritas por estas condiciones no solo no correspondían a ninguna base anatómica conocida, sino que eran notablemente consistentes tanto de paciente a paciente como incluso de una enfermedad a otra. Las líneas pueden representar una expresión clínica de un clon genéticamente programado de células alteradas, tal vez expresado por primera vez durante la embriogénesis.

 

 

Etapa 2 (verrugosa): después de la erupción cutánea inicial, las lesiones se vuelven más papulares o con costras ("en forma de verruga") y mantienen su localización a lo largo de las líneas de Blaschko [ 3,19 ]. Esta etapa puede no ocurrir en todos los pacientes.

 

Etapa 3 (hiperpigmentada): entre los 6 y los 12 meses de edad, los bebés muestran máculas lineales y / o arremolinadas de color marrón o gris-marrón ( imagen 9, 10, y 11 ). La etapa 3 generalmente dura hasta la adolescencia temprana o puede persistir hasta la edad adulta. En algunos casos, se resolverán por completo o serán seguidos por una llamada cuarta etapa.

 

Etapa 4 (atrófica / hipopigmentada): esta etapa se caracteriza por máculas / parches lineales hipopigmentados y ligeramente atróficos. En la mayoría de los pacientes, la etapa 4 no ocurre.

El inicio, la duración y el grado de superposición de estas etapas varían entre los pacientes; las lesiones de la etapa 1 pueden reaparecer durante una enfermedad febril [ 20 ].

La madre de un niño con IP puede ser asintomática o mostrar manifestaciones sutiles de la enfermedad. Estos incluyen rayas atróficas hipopigmentadas a lo largo de las líneas de Blaschko, distrofia ungueal o anormalidades dentales.

Hallazgos extracutáneos:  en la mayoría de los pacientes con IP se observa dentición retrasada, dientes fijos o cónicos, así como anodoncia o hipodoncia que se asemejan a la displasia ectodérmica hipohidrótica. Además, ahora se reconoce que otras manifestaciones orales, como el paladar hendido o de arco alto y la secreción salival disminuida, pueden ocurrir en pacientes con IP [ 8,21,22 ].

Se observan anomalías en el cuero cabelludo y el vello corporal en más del 50 por ciento de los pacientes [ 23 ]. Estos incluyen alopecia cicatricial, cabello escaso, cabello lanoso y anomalías de cejas y pestañas.

 

La distrofia ungueal puede desarrollarse en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes, generalmente durante la adolescencia o la adultez temprana [ 23 ]. En algunos pacientes, se han observado lesiones osteolíticas del hueso subyacente. Los tumores disqueratóticos subungueales dolorosos rara vez se asocian con IP y generalmente se observan en pacientes adultos [ 24-26 ]. Estos tumores con frecuencia se diagnostican erróneamente como carcinomas de células escamosas o queratoacantomas.

 

Las anormalidades del sistema nervioso central (SNC) ocurren en aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes con IP y pueden demostrarse mediante estudios de neuroimagen, que incluyen imágenes de resonancia magnética (IRM) e imágenes ponderadas por difusión (DWI) [ 13,27,28 ]. En un informe de ocho lactantes con IP, los hallazgos anormales de la resonancia magnética incluyeron cambios en la señal parcheada en la materia gris cortical y la sustancia blanca subcortical y periventricular en secuencias potenciadas en T1 y T2, que coinciden con áreas con difusión restringida en DWI, lo que sugiere inflamación local e isquemia así como lesiones hemorrágicas [ 27 ].

Los síntomas neurológicos, que incluyen letargo, mala alimentación, convulsiones y retraso en el desarrollo, a menudo son graves y se observan temprano en la vida [ 8,11,29 ]. Las anormalidades del SNC se asocian en muchos casos con anomalías oculares, incluyendo retinopatía proliferativa, microaneurismas, avascularidad periférica, áreas de no perfusión y enfermedad oclusiva macular [ 1,30,31 ].

En raras ocasiones, también se han informado anormalidades cardiovasculares e hipertensión pulmonar en lactantes con IP [ 32-35 ].

Si bien existen informes que sugieren defectos inmunes en pacientes con IP, esta asociación es bien conocida en pacientes con el fenotipo de displasia e inmunodeficiencia ectodérmica y no en los pacientes con IP más típicos [ 36,37 ].

 

PATOLOGÍA

Una biopsia de piel puede ser especialmente útil en el diagnóstico de IP cuando se obtiene durante la etapa 1 (vesicular). Los hallazgos histopatológicos característicos incluyen espongiosis eosinofílica, vesículas intraepidérmicas que contienen eosinófilos y queratinocitos apoptóticos en la epidermis (imagen 13).Los cambios patológicos observados en etapas posteriores son menos específicos, aunque pueden mostrar características que respaldan el diagnóstico clínico. Se observa una marcada incontinencia de melanina con numerosos melanófagos en la dermis en las lesiones en etapa 3 (hiperpigmentadas).

Características histológicas de una vesícula en una mujer recién nacida de 20 días que presentó incontinencia pigmenti. La epidermis muestra acantosis, espongiosis y vesículas, que contienen un infiltrado inflamatorio que incluye eosinófilos. La epidermis entre las vesículas también muestra células disqueratóticas, ya sea solas o en pequeños grupos (hematoxilina y eosina, aumento original X100).

 

DIAGNÓSTICO

Sospecha clínica: se  debe sospechar IP en un bebé femenino que presenta lesiones vesiculares o hiperpigmentadas características que ocurren a lo largo de las líneas de Blaschko. En etapas posteriores, aunque las características de la piel pueden ser menos obvias clínicamente, la presencia de anormalidades en los dientes, el cabello, los ojos o el sistema nervioso central debe alertar al médico sobre la posibilidad de IP.

Criterios de diagnóstico.  Los  criterios de diagnóstico para IP se establecieron inicialmente en 1993 y se revisaron en 2014 [ 2,8 ]. Los criterios clínicos principales son las etapas típicas de la erupción cutánea distribuidas a lo largo de las líneas de Blaschko; Los criterios menores incluyen anomalías dentales, anomalías del sistema nervioso central, alopecia o cabello anormal, distrofia ungueal, anomalías del paladar, antecedentes de múltiples abortos involuntarios masculinos en la madre y hallazgos histopatológicos típicos en una biopsia de piel [ 8 ].

El diagnóstico de IP se establece demostrando la mutación IKBKG / NEMO (inhibidor del potenciador génico del polipéptido kappa en células B, mutación quinasa gamma / factor esencial-modulador B de kappa B) típica de IP en pruebas genéticas. Si las pruebas genéticas no están disponibles, se requieren al menos dos o más criterios principales o uno mayor y uno o más criterios menores para establecer el diagnóstico.

Pruebas genéticas:  en todos los casos con hallazgos clínicos e histopatológicos que sugieran IP, se debe realizar un análisis mutacional dirigido del ácido desoxirribonucleico extraído de la sangre periférica para identificar la deleción común en IKBKG / NEMO [ 38,39 ]. El análisis de secuencia puede ser necesario en aquellos casos (aproximadamente del 10 al 15 por ciento) en los que no se identifica la eliminación común.

En casos sospechosos de varones, se deben realizar pruebas genéticas moleculares de la piel lesionada para detectar el mosaicismo somático, si no se identifica una variante patógena mediante pruebas moleculares de una muestra de sangre. El cariotipo también debe considerarse, debido a la posibilidad de IP en el contexto de la aneuploidía cromosómica XXY (síndrome de Klinefelter) [ 40,41 ].

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las condiciones de la piel que deben incluirse en el diagnóstico diferencial de IP dependen de la etapa de la erupción de IP.

Infección por el virus del herpes simple : se debe sospechar que los recién nacidos con cualquier erupción vesicular tienen infección por el virus del herpes simple (VHS). Si las lesiones están orientadas a lo largo de las líneas de Blaschko, el VHS se vuelve menos probable.

Se deben obtener raspados del contenido vesicular para frotis de Tzanck, tinción directa de anticuerpos fluorescentes o cultivo para el diagnóstico de posible HSV.

Infección estafilocócica: se debe considerar la infección estafilocócica de la piel en cualquier bebé que presente lesiones pustulosas. Se debe realizar una tinción de Gram y cultivo del contenido de pústulas para descartar infección por Staphylococcus aureus .

Nevo epidérmico: la segunda etapa o "verrugosa" de IP puede confundirse con el nevo epidérmico. Una biopsia de piel puede ser útil en este caso para ayudar con el diagnóstico.

Trastorno pigmentario reticulado ligado al cromosoma X: el trastorno pigmentario reticulado ligado al cromosoma X es una afección rara que se hereda de forma recesiva ligada al cromosoma X y que se puede observar en hombres y mujeres. Las hembras se presentarán con hiperpigmentación irregular. Los casos masculinos tienen la misma pigmentación que en el estadio 3 IP, además de manifestaciones sistémicas que incluyen infecciones respiratorias recurrentes, falta de crecimiento, disqueratosis corneal, trastornos gastrointestinales e hipohidrosis [ 42 ].

Mosaicismo pigmentario: el mosaicismo pigmentario (hipomelanosis de Ito) se caracteriza por hiper- e hipomelanosis parcheada o lineal que ocurre a lo largo de las líneas de Blaschko. En hasta el 30 por ciento de los casos, el mosaicismo pigmentario se asocia con anomalías oculares, cerebrales o musculoesqueléticas [ 18 ]. Las pruebas genéticas para detectar mutaciones de IKBKG (inhibidor del potenciador del gen del polipéptido kappa en células B, quinasa gamma) pueden diferenciar el mosaicismo pigmentario de la IP.

 

Síndrome de Naegeli-Franceschetti-Jadassohn o Naegeli : esta afección predominantemente hereditaria se presenta con hiperpigmentación reticulada y queratodermia palmoplantar además de hipohidrosis. Este trastorno se ha asociado con mutaciones en la queratina 14 [ 43 ].

 

 

MANEJO

El manejo de la IP puede involucrar atención multidisciplinaria, dependiendo de la importancia de las manifestaciones cutáneas y extracutáneas en el paciente individual.

Las lesiones vesiculobullosas de la etapa temprana de la IP generalmente requieren solo cuidado suave de la herida con detergentes suaves y emolientes. Los corticosteroides tópicos se han utilizado con éxito para áreas severamente inflamadas [ 44 ]. Los pacientes con signos de infección cutánea secundaria requieren tratamiento con terapia antimicrobiana local o sistémica. Las lesiones en la etapa 2 pueden requerir emolientes o retinoides tópicos si el movimiento de los dedos o las extremidades es significativo e impactante. Generalmente no se necesita tratamiento para las lesiones cutáneas en estadio 3 o 4.

La consulta y el tratamiento dental están indicados en todos los pacientes con IP en el momento de la erupción de los dientes. La atención de ortodoncia puede ser necesaria en casos leves. Los casos graves con anodoncia o hipodoncia requieren atención coordinada por parte de dentistas y cirujanos orales.

 

Se debe realizar una consulta y vigilancia oftalmológica para todos los casos sospechosos y confirmados de PI. El tratamiento con láser de la neovascularización retiniana puede estar indicado para prevenir el desprendimiento de retina [ 45 ]. Hay algunos informes sobre el uso de bevacizumab y ranibizumab intravítreos (inhibidores de los factores de crecimiento endotelial vascular) como tratamiento complementario a la fotocoagulación con láser en niños con IP.

Para una participación significativa del sistema nervioso central, se necesitará una consulta neurológica. Se han utilizado corticosteroides en dosis altas para el tratamiento de las convulsiones graves que no responden a los anticonvulsivos [ 48,49 ].

 

CONSEJERÍA GENÉTICA

La madre de una niña con IP debe analizarse para detectar mutaciones IKBKG (inhibidor del gen del polipéptido kappa en células B, quinasa gamma), ya sea que presente o no signos clínicos sugestivos de IP. Dada la alta frecuencia de mutaciones de novo en IP, estimadas en aproximadamente el 65 por ciento, la madre puede tener o no una variante patógena de IKBKG . Las mujeres afectadas tienen una probabilidad del 50 por ciento de transmitir el alelo mutado en la concepción. Dado que la PI es letal para el embrión masculino, la proporción esperada entre los niños vivos es aproximadamente del 33 por ciento de las hembras no afectadas, del 33 por ciento de las hembras afectadas y del 33 por ciento de los machos no afectados [ 39] Las pruebas prenatales para embarazos con mayor riesgo son posibles si se ha identificado la variante patógena en la familia. El diagnóstico genético previo a la implantación también se puede realizar [ 21 ].

 

PRONÓSTICO

Las personas con PI que no tienen compromiso oftalmológico o neurológico clínicamente significativo tienen un pronóstico excelente y una esperanza de vida normal. La piel, el cabello o las anomalías dentales son permanentes y pueden ser motivo de preocupación para algunos pacientes. Para los pacientes con afectación cerebral u ocular, el curso clínico y el pronóstico son variables, según el tipo y la extensión de las anomalías.

 

 

Fuente:

UpToDate

Medscape.

 

 

 

REFERENCIAS

1 Swinney CC, Han DP, Karth PA. Incontinentia Pigmenti: A Comprehensive Review and Update. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2015; 46:650.

2 Landy SJ, Donnai D. Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger syndrome). J Med Genet 1993; 30:53.

3 Narayanan MJ, Rangasamy S, Narayanan V. Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger syndrome). Handb Clin Neurol 2015; 132:271.

4 Smahi A, Courtois G, Rabia SH, et al. The NF-kappaB signalling pathway in human diseases: from incontinentia pigmenti to ectodermal dysplasias and immune-deficiency syndromes. Hum Mol Genet 2002; 11:2371.

5 Kenwrick S, Woffendin H, Jakins T, et al. Survival of male patients with incontinentia pigmenti carrying a lethal mutation can be explained by somatic mosaicism or Klinefelter syndrome. Am J Hum Genet 2001; 69:1210.

6 Aradhya S, Woffendin H, Jakins T, et al. A recurrent deletion in the ubiquitously expressed NEMO (IKK-gamma) gene accounts for the vast majority of incontinentia pigmenti mutations. Hum Mol Genet 2001; 10:2171.

7 Smahi A, Courtois G, Vabres P, et al. Genomic rearrangement in NEMO impairs NF-kappaB activation and is a cause of incontinentia pigmenti. The International Incontinentia Pigmenti (IP) Consortium. Nature 2000; 405:466.

8 Minić S, Trpinac D, Obradović M. Incontinentia pigmenti diagnostic criteria update. Clin Genet 2014; 85:536.

9 Conte MI, Pescatore A, Paciolla M, et al. Insight into IKBKG/NEMO locus: report of new mutations and complex genomic rearrangements leading to incontinentia pigmenti disease. Hum Mutat 2014; 35:165.

10 Döffinger R, Smahi A, Bessia C, et al. X-linked anhidrotic ectodermal dysplasia with immunodeficiency is caused by impaired NF-kappaB signaling. Nat Genet 2001; 27:277.

11 Fusco F, Paciolla M, Conte MI, et al. Incontinentia pigmenti: report on data from 2000 to 2013. Orphanet J Rare Dis 2014; 9:93.

12 Pescatore A, Esposito E, Draber P, et al. NEMO regulates a cell death switch in TNF signaling by inhibiting recruitment of RIPK3 to the cell death-inducing complex II. Cell Death Dis 2016; 7:e2346.

13 Lee AG, Goldberg MF, Gillard JH, et al. Intracranial assessment of incontinentia pigmenti using magnetic resonance imaging, angiography, and spectroscopic imaging. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:573.

14 Müller K, Courtois G, Ursini MV, Schwaninger M. New Insight Into the Pathogenesis of Cerebral Small-Vessel Diseases. Stroke 2017; 48:520.

15 Ridder DA, Wenzel J, Müller K, et al. Brain endothelial TAK1 and NEMO safeguard the neurovascular unit. J Exp Med 2015; 212:1529.

16 Buinauskaite E, Buinauskiene J, Kucinskiene V, et al. Incontinentia pigmenti in a male infant with Klinefelter syndrome: a case report and review of the literature. Pediatr Dermatol 2010; 27:492.

17 Fusco F, Fimiani G, Tadini G, et al. Clinical diagnosis of incontinentia pigmenti in a cohort of male patients. J Am Acad Dermatol 2007; 56:264.

18 Bodemer C. Incontinentia pigmenti and hypomelanosis of Ito. Handb Clin Neurol 2013; 111:341.

19 Pearlman J, Griego RD, Levy ML, Friedman J. An unusual presentation of incontinentia pigmenti in a 4-month-old girl. Pediatr Dermatol 1996; 13:47.

20 van Leeuwen RL, Wintzen M, van Praag MC. Incontinentia pigmenti: an extensive second episode of a "first-stage" vesicobullous eruption. Pediatr Dermatol 2000; 17:70.

21 Hand JL. What's new with common genetic skin disorders? Curr Opin Pediatr 2015; 27:460.

2 Minić S, Trpinac D, Gabriel H, et al. Dental and oral anomalies in incontinentia pigmenti: a systematic review. Clin Oral Investig 2013; 17:1.

23 Chun SR, Rashid RM. Delayed onychodystrophy of incontinentia pigmenti: an evidence-based review of epidemiology, diagnosis and management. J Drugs Dermatol 2010; 9:350.

24 Mahmoud BH, Zembowicz A, Fisher E. Controversies over subungual tumors in incontinentia pigmenti. Dermatol Surg 2014; 40:1157.

25 Pena ZG, Brewer JD. Multiple subungual squamous cell carcinomas in a patient with incontinentia pigmenti. Dermatol Surg 2014; 40:1159.

26 Ballester Nortes I, Allegue Gallego F, López-Ávila A, et al. Painful subungual tumours. Clin Exp Dermatol 2013; 38:802.

27 Soltirovska Salamon A, Lichtenbelt K, Cowan FM, et al. Clinical presentation and spectrum of neuroimaging findings in newborn infants with incontinentia pigmenti. Dev Med Child Neurol 2016; 58:1076.

28 Meuwissen ME, Mancini GM. Neurological findings in incontinentia pigmenti; a review. Eur J Med Genet 2012; 55:323.

29 Minić S, Trpinac D, Obradović M. Systematic review of central nervous system anomalies in incontinentia pigmenti. Orphanet J Rare Dis 2013; 8:25.

30 Basilius J, Young MP, Michaelis TC, et al. Structural Abnormalities of the Inner Macula in Incontinentia Pigmenti. JAMA Ophthalmol 2015; 133:1067.

31 Liu TYA, Han IC, Goldberg MF, et al. Multimodal Retinal Imaging in Incontinentia Pigmenti Including Optical Coherence Tomography Angiography: Findings From an Older Cohort With Mild Phenotype. JAMA Ophthalmol 2018; 136:467.

32  A, Nashabat M, AlGhoraibi H, et al. Pulmonary hypertension and vasculopathy in incontinentia pigmenti: a case report. Ther Clin Risk Manag 2017; 13:629.

33 Onnis G, Diociaiuti A, Zangari P, et al. Cardiopulmonary anomalies in incontinentia pigmenti patients. Int J Dermatol 2018; 57:40.

34 Miteva L, Nikolova A. Incontinentia pigmenti: a case associated with cardiovascular anomalies. Pediatr Dermatol 2001; 18:54.

35 Yasuda K, Minami N, Yoshikawa Y, et al. Fatal pulmonary arterial hypertension in an infant girl with incontinentia pigmenti. Pediatr Int 2016; 58:394.

36 Pauly E, Linderkamp O, Pöschl J. Incontinentia pigmenti in combination with decreased IgG subclass concentrations in a female newborn. Biol Neonate 2005; 88:172.

37 Fusco F, Pescatore A, Conte MI, et al. EDA-ID and IP, two faces of the same coin: how the same IKBKG/NEMO mutation affecting the NF-κB pathway can cause immunodeficiency and/or inflammation. Int Rev Immunol 2015; 34:445.

38 Fusco F, Pescatore A, Steffann J, et al. Clinical Utility Gene Card for: incontinentia pigmenti. Eur J Hum Genet 2013; 21.

39 Scheuerle AE, Ursini MV. Incontinentia pigmenti. In: GeneReviews [Internet], Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al (Eds), 2015.

40 Gregersen PA, Sommerlund M, Ramsing M, et al. Diagnostic and molecular genetic challenges in male incontinentia pigmenti: a case report. Acta Derm Venereol 2013; 93:741.

41 Hull S, Arno G, Thomson P, et al. Somatic mosaicism of a novel IKBKG mutation in a male patient with incontinentia pigmenti. Am J Med Genet A 2015; 167:1601.

42 Pezzani L, Brena M, Callea M, et al. X-linked reticulate pigmentary disorder with systemic manifestations: a new family and review of the literature. Am J Med Genet A 2013; 161A:1414.

43 Lugassy J, Itin P, Ishida-Yamamoto A, et al. Naegeli-Franceschetti-Jadassohn syndrome and dermatopathia pigmentosa reticularis: two allelic ectodermal dysplasias caused by dominant mutations in KRT14. Am J Hum Genet 2006; 79:724.

44 Kaya TI, Tursen U, Ikizoglu G. Therapeutic use of topical corticosteroids in the vesiculobullous lesions of incontinentia pigmenti. Clin Exp Dermatol 2009; 34:e611.

45 Ranchod TM, Trese MT. Regression of retinal neovascularization after laser photocoagulation in incontinentia pigmenti. Retina 2010; 30:708.

46 Ho M, Yip WW, Chan VC, Young AL. SUCCESSFUL TREATMENT OF REFRACTORY PROLIFERATIVE RETINOPATHY OF INCONTINENTIA PIGMENTI BY INTRAVITREAL RANIBIZUMAB AS ADJUNCT THERAPY IN A 4-YEAR-OLD CHILD. Retin Cases Brief Rep 2016.

47 Shah PK, Bachu S, Narendran V, et al. Intravitreal bevacizumab for incontinentia pigmenti. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2013; 50 Online:e52.

48 Tomotaki S, Shibasaki J, Yunoki Y, et al. Effectiveness of Corticosteroid Therapy for Acute Neurological Symptoms in Incontinentia Pigmenti. Pediatr Neurol 2016; 56:55.

49 Wolf DS, Golden WC, Hoover-Fong J, et al. High-dose glucocorticoid therapy in the management of seizures in neonatal incontinentia pigmenti: a case report. J Child Neurol 2015; 30:100.