martes, 25 de julio de 2023

Varón de 61 años con hinchazón de párpados de 8 años de evolución

Un hombre de 61 años fue evaluado en una clínica de oftalmología afiliada a este hospital debido a una inflamación de los párpados.

 

Ocho años antes de la presentación actual, el paciente notó una leve hinchazón de los párpados que empeoraba por la mañana y generalmente se resolvía al mediodía. Cinco años antes de la presentación actual, la hinchazón del párpado comenzó a empeorar progresivamente y a durar todo el día. El paciente tenía antecedentes de glaucoma; cuando la hinchazón del párpado comenzó a interferir con su visión, solicitó una consulta con el oftalmólogo que había tratado su glaucoma. Ante la sospecha diagnóstica de dermatocalasia con prolapso de grasa, la paciente fue remitida a la clínica de cirugía plástica y reconstructiva oftálmica afiliada a este hospital para consideración de blefaroplastia.

 

En la clínica, el paciente informó que la hinchazón de los párpados interfería con su capacidad para leer y conducir. No tenía ojo seco. Tenía una sensación de presión detrás de los ojos y visión doble intermitente. Hubo rigidez articular generalizada en las mañanas que se resolvió después de 1 hora. Había dolor en la cadera lateral izquierda que se irradiaba a la nalga y el muslo izquierdos, con parestesia asociada en el pie izquierdo.

 

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se había diagnosticado 31 años antes de la presentación actual y estaba bien controlada con terapia antirretroviral, aunque se había producido lipodistrofia con el tratamiento. Otros antecedentes médicos incluyeron síndrome del túnel carpiano, cataratas, depresión, dislipidemia, hipertensión, rinitis alérgica, apnea obstructiva del sueño y asma, además de glaucoma primario de ángulo abierto. Los antecedentes quirúrgicos incluyeron cirugía de liberación del túnel carpiano (realizada 2 meses antes de la presentación actual), reemplazo de lentes intraoculares en ambos ojos y lipectomía para la reducción de la lipohipertrofia dorsocervical por lipodistrofia. Los medicamentos incluyeron terapia antirretroviral (elvitegravir, cobicistat, emtricitabina y tenofovir alafenamida), bupropión, fluoxetina, triamtereno, amlodipina, atorvastatina, albuterol inhalado, y testosterona tópica. La administración de contraste yodado le había provocado urticaria. El paciente vivía medio tiempo en Florida y medio tiempo en Nueva Inglaterra. Fue no fumador de toda la vida, bebía alcohol ocasionalmente y no consumía sustancias ilícitas.

 

A la exploración, la agudeza visual corregida era de 20/25 en el ojo derecho y 20/30 en el ojo izquierdo. Las pupilas eran simétricas y reactivas a la luz. Las pruebas de confrontación revelaron déficits en los campos visuales temporales superiores externos y los campos visuales nasales superiores, que disminuyeron con la elevación manual de los párpados. La supraducción y la abducción estaban limitadas en ambos ojos. Había edema blando de los párpados superior e inferior, junto con eritema leve de los párpados superiores ( Figura 1).

 


Figura 1. Fotografías clínicas en la presentación.

Se obtuvieron fotografías de los ojos en varias posiciones de mirada. En la mirada primaria, el paciente tiene edema y eritema leve en los párpados superiores, junto con festones en los párpados inferiores (Panel A). El edema del párpado superior es más pronunciado cuando se ve desde abajo (Panel B). Hay una leve limitación de la motilidad extraocular en todas las posiciones de la mirada, incluida la mirada hacia arriba (Panel C), la mirada a la derecha (Panel D), la mirada a la izquierda (Panel E) y la mirada hacia abajo (Panel F).

 

 

La piel del párpado superior sobresalía medialmente de las pestañas, un hallazgo indicativo de dermatocalasia. Había ptosis del párpado superior. Los globos eran moderadamente resistentes a la retropulsión y había proptosis leve. Los músculos elevadores del párpado superior tenían una función alterada, con una elevación del párpado de 8 mm en el ojo derecho y 11 mm en el ojo izquierdo (rango de referencia, 12 a 18). El examen con lámpara de hendidura reveló quemosis 1+ y trazas de inyección en las conjuntivas; no había evidencia de queratopatía punteada superficial o células en las cámaras anteriores. El examen funduscópico reveló un aumento de la relación copa-disco en los nervios ópticos, un hallazgo consistente con el historial conocido de glaucoma del paciente. La lengua estaba agrandada y había lipohipertrofia dorsocervical en la cara posterior del cuello.

 

Los niveles sanguíneos de tirotropina, tiroxina libre, triyodotironina, anticuerpos antiperoxidasa tiroidea e inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides eran normales. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La tomografía computarizada (TC) de la cara y las órbitas ( Figura 2A y 2B ), realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló agrandamiento bilateral de los músculos extraoculares y estrías de grasa en las órbitas y en otras partes del rostro. Imágenes por resonancia magnética (MRI) de la cara y las órbitas ( Figura 2C a 2F), realizados antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, revelaron un engrosamiento de la grasa orbitaria y un agrandamiento leve, simétrico y difuso de los músculos extraoculares. Una secuencia de recuperación de inversión de tau corta mostró una señal aumentada que respetó las uniones miotendinosas. También se observaron engrosamiento difuso y tiras de la piel en los párpados preseptales y la cara, epiescleritis a lo largo del margen posterior de ambos globos oculares y perineuritis alrededor de los nervios ópticos.

 


Figura 2. Estudios de Imagen de la Cara y Órbitas.

Se realizó TC de rostro y órbitas. Una imagen coronal (Panel A) muestra un trenzado curvilíneo anormal en la grasa orbitaria de baja atenuación, por lo demás normal (flecha roja). También está presente un aumento de tamaño leve y difuso de los músculos extraoculares, incluidos los músculos rectos superior y medial en ambos ojos (asteriscos). Una imagen axial (Panel B) muestra un trenzado curvilíneo anormal en la grasa orbitaria de baja atenuación, por lo demás normal (flecha roja); engrosamiento de partes blandas preseptal a lo largo del margen anterior de ambos globos oculares (flecha azul); y mechones de grasa a lo largo de ambas sienes (flecha amarilla). También se realizó resonancia magnética de la cara y las órbitas. Una imagen ponderada en T1 coronal (Panel C) muestra una infiltración anormal (gris) en la grasa orbitaria normal (blanca), que tiene una intensidad de señal alta (flecha roja). Una imagen coronal de recuperación de inversión de tau corta (Panel D) muestra un trenzado anormal (blanco), que tiene una intensidad de señal alta que respeta las uniones miotendinosas, en la grasa orbitaria normal (gris), donde se suprime la señal (flecha roja). El agrandamiento difuso de los músculos extraoculares, incluidos los músculos rectos superior y medial, también está presente y tiene una intensidad de señal alta (asteriscos). Una imagen axial potenciada en T1, con contraste y saturada de grasa (Panel E) muestra una infiltración anormal y realce en la grasa retrobulbar y epiescleral (flechas rojas), engrosamiento difuso y realce del tejido blando preseptal (flecha azul) y realce a lo largo de las vainas del nervio óptico (flechas amarillas), hallazgo compatible con perineuritis. Una imagen axial ponderada en T2 (Panel F) muestra un engrosamiento preseptal difuso de los tejidos blandos con baja intensidad de señal a lo largo del margen anterior de ambos globos oculares (flecha roja).

 

Los niveles sanguíneos de glucosa y electrolitos y los resultados de las pruebas de función renal fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de enzima convertidora de angiotensina (ACE), lisozima, factor reumatoide y proteína C reactiva. La velocidad de sedimentación de eritrocitos fue de 22 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20). El nivel de IgG en sangre fue de 1980 mg por decilitro (rango de referencia, 767 a 1590), el nivel de IgG1 de 283 mg por decilitro (rango de referencia, 341 a 894) y el nivel de IgG2 de 1750 mg por decilitro (rango de referencia, 171 a 632) ; los niveles de IgG3 e IgG4 en sangre eran normales. Las pruebas de inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) fueron negativas, incluido un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para anticuerpos contra la proteinasa 3 y la mieloperoxidasa. Una prueba rápida de reagina plasmática fue no reactiva. Un ensayo de liberación de interferón-γ para la infección por el complejo Mycobacterium tuberculosis fue negativa.

 

Se realizó un procedimiento de diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Se evaluó a este paciente para una blefaroplastia del párpado superior para el tratamiento de la dermatocalasia (exceso de piel en el párpado superior); sin embargo, los hallazgos del examen clínico fueron atípicos, lo que provocó una mayor investigación. Tenía dermatocalasia, pero la piel estaba hinchada, edematosa y levemente eritematosa. También tenía edema del párpado inferior (festoons) y quemosis conjuntival leve e inyección, hallazgos sugestivos de inflamación. Estas características, en combinación con la ptosis del párpado superior, la limitación leve de la motilidad extraocular en varias posiciones de la mirada, el deterioro de la función del músculo elevador y la resistencia moderada a la retropulsión al presionar sobre los ojos, sugerían un proceso inflamatorio orbitario crónico.

 

OFTALMOPAT DE LA TIROIDES

La causa más común de inflamación orbitaria es la enfermedad ocular tiroidea. El edema y el eritema del párpado del paciente, la resistencia orbitaria a la retropulsión, la motilidad extraocular limitada, la función alterada del músculo elevador y la quemosis e inyección conjuntival eran compatibles con la enfermedad ocular tiroidea. No hubo retracción, retraso o ensanchamiento de los párpados, que son hallazgos típicos de la enfermedad ocular tiroidea. En cambio, había ptosis palpebral. Los pacientes con enfermedad ocular tiroidea ocasionalmente presentan ptosis, pero es poco común. 1 El paciente no tenía antecedentes de enfermedad tiroidea sistémica, pero más del 20 % de los pacientes presentan enfermedad ocular tiroidea antes de que se diagnostique la enfermedad sistémica. 2

 

Es de destacar que el curso clínico del paciente fue atípico para la enfermedad ocular tiroidea. La mayoría de los pacientes con enfermedad ocular tiroidea tienen progresión de la inflamación durante 1 a 2 años seguida de mejoría, mientras que este paciente tuvo una progresión lenta durante muchos años. Además, los resultados de las pruebas de función tiroidea y anticuerpos tiroideos fueron normales en este caso. En la revisión de los estudios de imagen del paciente, el agrandamiento bilateral de los músculos extraoculares con características fusiformes era típico de la enfermedad ocular tiroidea. Sin embargo, el patrón uniforme de agrandamiento de los músculos extraoculares y la presencia de epiescleritis, perineuritis, hebras de grasa orbitaria y engrosamiento de la piel fueron atípicos y llevaron a considerar causas alternativas de inflamación orbitaria.

 

CÁNCER

El cáncer metastásico, la infiltración linfomatosa o leucémica, o la enfermedad paraneoplásica pueden causar agrandamiento de los músculos extraoculares, en ocasiones con un cuadro clínico inflamatorio. 3-6 Los pacientes con estas enfermedades pueden presentar limitación unilateral o bilateral de la motilidad extraocular, quemosis e inyección conjuntival, resistencia a la retropulsión o edema palpebral. Las lesiones metastásicas que afectan los músculos extraoculares típicamente se manifiestan como agrandamiento nodular o focal; en casos raros, el linfoma o la leucemia se manifiestan como afectación bilateral difusa de los músculos extraoculares. No tenía antecedentes de cáncer, pero el agrandamiento de los músculos extraoculares puede ser el signo de presentación del cáncer.

 

Sin embargo, el curso clínico de este paciente fue atípico para cáncer o enfermedad paraneoplásica. El cáncer metastásico o la infiltración linfomatosa o leucémica de los músculos extraoculares progresarían durante un período de semanas a meses, y cuando hay enfermedad bilateral difusa, puede haber una progresión rápida de los síntomas y pérdida de la visión. 4 Por el contrario, este paciente tenía una historia de 8 años de síntomas progresivos sin el desarrollo de signos sistémicos de cáncer.

 

MIOSITIS ORBITARIA INFLAMATORIA CRÓNICA

Varias enfermedades inflamatorias sistémicas pueden manifestarse con inflamación orbitaria, incluido el agrandamiento de los músculos extraoculares debido a la miositis orbitaria crónica. La sarcoidosis puede causar agrandamiento de los músculos extraoculares bilaterales, pero en tales casos, por lo general también causaría agrandamiento de las glándulas lagrimales o masas orbitarias. 7,8 El agrandamiento de los músculos extraoculares puede progresar lentamente, a veces sin dolor. En este paciente, los niveles normales de ECA y lisozima y la ausencia de agrandamiento de las glándulas lagrimales y masas orbitarias hacen que la sarcoidosis sea un diagnóstico poco probable.

 

La enfermedad relacionada con IgG4 es otro proceso inflamatorio que puede tener afectación orbitaria con progresión lenta y dolor mínimo. La enfermedad relacionada con la IgG4 orbitaria con mayor frecuencia produce agrandamiento de la glándula lagrimal y tiende a causar agrandamiento de las ramas del nervio trigémino, en particular el nervio infraorbitario, pero también puede ocurrir agrandamiento de los músculos extraoculares. 9 Aunque un nivel normal de IgG4 por sí solo no descartaría la enfermedad relacionada con IgG4, la combinación del nivel normal de IgG4 y la ausencia de agrandamiento de la glándula lagrimal y del nervio infraorbitario reduce la probabilidad de enfermedad relacionada con IgG4 en este caso.

 

La granulomatosis orbitaria con poliangeítis por lo general causa agrandamiento de las glándulas lagrimales o masas orbitarias, pero ocasionalmente puede ocurrir agrandamiento aislado de los músculos extraoculares. 10 En este paciente, las pruebas ANCA negativas, la ausencia de agrandamiento de las glándulas lagrimales y masas orbitarias, y la ausencia de síntomas y hallazgos de imagen de enfermedad sinusal hacen que el agrandamiento del músculo extraocular debido a granulomatosis con poliangeítis sea poco probable.

 

MIOSITIS ORBITARIA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS

Los medicamentos como los bisfosfonatos 11,12 y los inhibidores del punto de control inmunitario 13 pueden causar miositis orbitaria, aunque por lo general es aguda y dolorosa. Ninguno de los medicamentos de este paciente tiene asociaciones conocidas con la inflamación orbitaria. El inicio de la terapia antirretroviral en pacientes con infección por VIH se ha asociado con el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI). Se han descrito casos de miositis orbitaria por SIRI de aparición tardía que se desarrollaron 1 y 3 años después del inicio de la terapia antirretroviral, 14,15 pero los pacientes con esta afección suelen presentar dolor ocular agudo, eritema y edema. IRIS es poco probable en este paciente, dada la ausencia de síntomas agudos y el uso prolongado de terapia antirretroviral.

 

LIPODISTROFIA RELACIONADA CON EL VIH

La lipodistrofia puede manifestarse como lipoatrofia, lipohipertrofia o ambas. 16 Los mecanismos de la lipodistrofia no se comprenden completamente, pero se cree que las respuestas inflamatorias a la infección por VIH y los efectos de la terapia antirretroviral en el tejido adiposo conducen a estos cambios. Ciertas terapias antirretrovirales se asocian con lipohipertrofia y otras con lipoatrofia. Este paciente tenía antecedentes de lipohipertrofia dorsocervical marcada, por lo que había sido sometido a una lipectomía. En el momento de la presentación actual, se observaron en la TC y la RM una reticulación y un engrosamiento anormales en el tejido subcutáneo de la cara y el cuello y en la grasa orbitaria. Consideré si estos cambios eran consistentes con la lipohipertrofia relacionada con el VIH. La cara no suele ser un sitio de lipohipertrofia. Se ha informado lipoatrofia orbitaria, 17,18 pero no lipohipertrofia orbitaria.

 

En general, ninguno de los diagnósticos que inicialmente consideré encajaba bien con la presentación de este paciente. Se revisó su sintomatología sistémica y se remitió a la clínica de reumatología afiliada a este hospital para evaluación de rigidez articular, dolor de cadera y parestesias en los pies. Previo a su valoración en la consulta de reumatología, fue valorado por nueva disnea de esfuerzo y recibió el diagnóstico de miocardiopatía. Dada la presencia de nueva miocardiopatía, parestesia y síndrome del túnel carpiano, se añadió amiloidosis al diagnóstico diferencial.

 

AMILOIDOSIS

La amiloidosis puede afectar a cualquier tejido de los anexos oculares, pero dicha afectación es muy poco frecuente. Los pacientes por lo general acuden a los oftalmólogos con enfermedad localizada, más a menudo con ptosis palpebral unilateral o una masa palpebral. 19 Menos del 10% de los pacientes con amiloidosis anexial ocular tienen amiloidosis sistémica, con compromiso de otros órganos. 20,21

 

Aunque la amiloidosis puede, en casos raros, causar agrandamiento de los músculos extraoculares, la amiloidosis de los anexos oculares generalmente no se considera un proceso inflamatorio. Los hallazgos oculares de este paciente sugerían inflamación, por lo que inicialmente no había considerado el diagnóstico. Algunos pacientes con amiloidosis que afecta a los músculos extraoculares pueden presentar edema palpebral, 22 y cuando existe un depósito extenso de amiloide en los anexos oculares, los párpados pueden adquirir un aspecto inflamatorio, con festones y decoloración roja de la piel, hallazgos que se observaron en este caso. 20

 

El agrandamiento bilateral de los músculos extraoculares, la acumulación de grasa subcutánea y orbitaria y la apariencia inflamatoria de los párpados en este paciente podrían explicarse por el depósito de amiloide en los músculos extraoculares, la grasa orbitaria y la piel, respectivamente. Además, el glaucoma posiblemente podría ser el resultado de la deposición de amiloide en el círculo arterial de Zinn-Haller, que irriga la cabeza del nervio óptico. La quemosis e inyección conjuntival, así como la epiescleritis y la perineuritis observadas en la resonancia magnética, podrían ser el resultado de la deposición de amiloide en la vaina del nervio óptico (duramadre), la esclerótica y la epiesclerótica. 23

 

Solo del 2 al 16% de los pacientes con amiloidosis de los anexos oculares tienen afectación de los músculos extraoculares. 20,21 Entre estos pacientes, aquellos con agrandamiento bilateral difuso de los músculos extraoculares tienen más probabilidades de tener amiloidosis sistémica que aquellos con agrandamiento unilateral de los músculos extraoculares. 22 Este paciente tenía enfermedad orbitaria bilateral, sin masas orbitarias o palpebrales discretas, y sin depósitos amiloides visibles en la eversión palpebral, características que hacían improbable la amiloidosis localizada unilateral (aunque es más común que la enfermedad sistémica) y, por lo tanto, sugerían amiloidosis sistémica. Su progresión lenta de la enfermedad, antecedentes de síndrome del túnel carpiano y nueva miocardiopatía también eran compatibles con amiloidosis sistémica.

 

La amiloidosis sistémica fue el principal diagnóstico de este paciente. Para establecer el diagnóstico de amiloidosis sistémica, se debe detectar amiloide en tejido, por lo que se indicó biopsia del tejido oftálmico afectado. Debido a que la biopsia del músculo extraocular requiere anestesia general y conlleva un riesgo de diplopía permanente, la biopsia de la piel del párpado y la grasa orbitaria se realizó con el paciente bajo anestesia local.

 

Diagnóstico presuntivo

Amiloidosis sistémica.

 

Discusión patológica 

La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia del párpado superior izquierdo ( Figura 3A ) mostró escasez de inflamación. Las paredes de los vasos dentro de la dermis, el tejido subcutáneo y el músculo esquelético superficial (orbicular de los párpados) estaban marcadamente engrosadas y expandidas por material ligeramente eosinofílico. A mayor aumento ( Figura 3B ), el material era acelular y tenía un aspecto homogeneizado, amorfo, de color rosa pálido. En la tinción de rojo Congo ( Figura 3C), el material débilmente eosinofílico se resaltó en magenta brillante y se asoció con una birrefringencia verde manzana cuando se observó con luz polarizada cruzada. La cromatografía líquida con espectrometría de masas en tándem mostró un patrón peptídico compatible con amiloide de cadena ligera de inmunoglobulina lambda.

 

Después de establecer el diagnóstico de amiloidosis, una biopsia de médula ósea ( Figura 3D ) reveló evidencia de una neoplasia de células plasmáticas, con un mayor número de células plasmáticas maduras (que representan del 15 al 20 % de la celularidad de la médula) en un contexto de normalidad. maduración de la hematopoyesis trilinaje. Las células plasmáticas se destacaron en inmunotinción para CD138 ( Figura 3E ) y mostraron restricción de cadena ligera lambda en inmunotinción para cadenas ligeras de inmunoglobulina kappa y lambda ( Figura 3F ).

 


Figura 3. Muestras de Biopsia de Párpado y Biopsia de Médula Ósea.

La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia del párpado superior izquierdo (Panel A) muestra una epidermis relativamente normal y ningún infiltrado inflamatorio dérmico sustancial. Sin embargo, las paredes de los vasos dentro de la dermis están marcadamente engrosadas y expandidas por material eosinofílico acelular (círculos). El mismo material se observa en la vasculatura del tejido adiposo en el párpado preseptal (recuadro, flechas). Una microfotografía con mayor aumento (Panel B) muestra que el material eosinofílico tiene un aspecto amorfo de color rosa pálido con un artefacto de agrietamiento. El material se distribuye en un llamativo patrón perivascular (flechas) y se extiende hacia el músculo orbicular de los párpados (asteriscos). Hay agregados linfoides combinados, pequeños y focales (círculo). La tinción con rojo Congo (Panel C) resalta las paredes de los vasos en magenta brillante (arriba), y la polarización cruzada revela una birrefringencia verde manzana del material congofílico (abajo). Estos hallazgos son consistentes con un diagnóstico de amiloidosis. La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia de la médula ósea (Panel D) muestra un aumento en el número de células plasmáticas maduras, tanto individualmente (flechas) como en pequeños grupos (círculos), en un fondo de elementos mieloides y eritroides en maduración y megacariocitos. Las células plasmáticas tienen núcleos excéntricos, cromatina nuclear agrupada (conocida como “núcleo en forma de reloj”), claros perinucleares y citoplasma de color azul violáceo. En general, las células plasmáticas representan del 15 al 20 % de la celularidad de la médula (rango normal, del 2 al 3 %). La inmunotinción para CD138 (Panel E) resalta las células plasmáticas (en marrón); se muestra el área de mayor densidad dentro de la muestra de médula ósea, con asteriscos que indican las espículas óseas.

 

 

 

Diagnóstico Patológico

Depósito de amiloide de cadena ligera en los anexos oculares debido a una neoplasia sistémica de células plasmáticas.

 

Discusión del Manejo Quirúrgico

El paciente fue remitido a un centro de amiloidosis para el tratamiento de la amiloidosis de cadena ligera (AL) de inmunoglobulina sistémica. Sin embargo, solicitó que le extirparan más tejido del párpado superior porque había notado un aumento en su campo visual después de la biopsia del párpado.

 

Se realizó blefaroplastia de párpado superior bilateral con remoción de piel y grasa. La reparación de la ptosis palpebral se aplazó en el contexto de una amiloidosis con alteración de la función del músculo elevador. Debido al depósito de amiloide, las paredes de los vasos eran más friables, lo que resultó en un aumento del sangrado intraoperatorio. Después del procedimiento quirúrgico, el paciente notó una mejoría en su visión ( Figura 4 ). El examen histopatológico de la piel del párpado y la grasa extirpada durante la blefaroplastia reveló las mismas características que se observaron en la muestra de la biopsia del párpado.

 


Figura 4. Fotografías Clínicas antes y después de la Blefaroplastia.

Una fotografía de los ojos obtenida en la visita preoperatoria (Panel A) muestra hinchazón, edema y dermatocalasia en el párpado superior, con piel que sobresale del margen del párpado superior. Una fotografía de los ojos obtenida en la visita postoperatoria de 3 meses (Panel B) muestra una mejoría clínica.

 

 

El paciente tiene diplopía persistente, que es su fuente más prominente de deterioro funcional. Ha sido remitido a un especialista en estrabismo, pero la diplopía sigue siendo muy difícil de tratar.

 

Discusión sobre el manejo de la amiloidosis

Este paciente tenía un trastorno clonal de células plasmáticas subyacente, como lo demuestra un pico monoclonal de 1,29 g por decilitro en la electroforesis de proteínas séricas. Las pruebas de inmunofijación en suero y orina confirmaron la presencia de una proteína monoclonal lambda IgG, y el nivel de cadena ligera lambda libre en suero fue de 134,7 mg por litro (rango de referencia, 5,0 a 26,3). Además, había plasmocitosis de médula ósea, con una alta carga de células plasmáticas en la médula ósea (>10%).

 

Debido a que el depósito de fibrillas amiloides puede ocurrir en varios órganos y sistemas, la amiloidosis AL puede afectar el corazón, los riñones, el hígado, el sistema nervioso periférico (incluido el sistema nervioso autónomo), el tracto gastrointestinal y los tejidos blandos. 24 En este paciente, el primer paso en el manejo de su amiloidosis AL recientemente diagnosticada fue una evaluación detallada para evaluar el alcance de la afectación de órganos y seleccionar un régimen de tratamiento adecuado. 25 Su macroglosia y los síntomas oculares con amiloidosis de los párpados confirmada por biopsia eran indicativos de afectación de los tejidos blandos por amiloidosis AL.

 

Una evaluación de compromiso cardíaco incluyó pruebas de biomarcadores e imágenes. 26El nivel de péptido natriurético tipo B (BNP) estaba levemente elevado (56,0 pg por mililitro; rango de referencia, 0,0 a 53,2). El nivel de pro-BNP N-terminal fue normal (167 pg por mililitro; rango de referencia, 0 a 899), al igual que el nivel de troponina I (0,010 ng por mililitro; valor de referencia, <0,033). La ecocardiografía reveló un aumento leve del grosor del tabique interventricular (12 mm; valor de referencia, ≤11) con engrosamiento focal del tabique medio a superior (14 mm) y tensión longitudinal global reducida (-15,5%). La resonancia magnética cardíaca subsiguiente confirmó la presencia de un aumento del grosor de la pared, pero no mostró realce tardío de gadolinio ni un aumento radiológicamente significativo del volumen extracelular; la ausencia de estas características no es compatible con la presencia de amiloidosis cardíaca.

 

El paciente también fue evaluado por compromiso renal. El filtrado glomerular estimado, medido según el método de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, fue normal (>60 ml por minuto por 1,73 m 2 de superficie corporal). Sin embargo, una recolección de orina de 24 horas mostró un nivel de proteína de 630 mg (rango de referencia, 0 a 150). Por lo tanto, se consideró que el paciente tenía compromiso renal temprano. 27

 

Debido a que la afectación de los tejidos blandos estaba afectando la visión del paciente, se formuló un plan de tratamiento con el objetivo de erradicar el clon de células plasmáticas subyacente para evitar más depósitos de amiloide que podrían empeorar su visión. El paciente presentaba una elevada carga de células plasmáticas en la médula ósea, por lo que se indicó quimioterapia de inducción. Se le ofreció terapia de inducción estándar con seis ciclos de daratumumab, ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona. 28Además, sobre la base de su excelente estado funcional y función orgánica, se consideró candidato para la terapia de consolidación con dosis altas de melfalán y trasplante autólogo de células madre. Si el paciente tenía una respuesta hematológica adecuada (muy buena parcial o completa) a la terapia de inducción, debía recibir terapia de mantenimiento con daratumumab hasta por 2 años; si no tenía una respuesta hematológica adecuada a la terapia de inducción, debía recibir dosis altas de melfalán en combinación con trasplante autólogo de células madre. 29

 

Afortunadamente, el paciente tuvo una muy buena respuesta hematológica parcial a la quimioterapia de inducción y ahora recibe tratamiento de mantenimiento con daratumumab. No obstante, tiene síntomas oculares persistentes debido a las fibrillas de amiloide resistentes que no son susceptibles a los tratamientos actuales dirigidos por células plasmáticas.

 

Palabras desde la perspectiva del paciente

El paciente: 

“Durante un período de 16 meses, recibí diagnósticos de glaucoma, cataratas, síndrome del túnel carpiano e insuficiencia cardíaca. También tenía una serie de síntomas inexplicables, como agrandamiento de la lengua, hormigueo y entumecimiento en los pies, dolor en la mandíbula al comer y dolor en los codos, la cadera y la pelvis. Inicialmente, estaba muy desanimado por la hinchazón de mis párpados y sus efectos en mi visión. Afortunadamente, mi médico no se dio por vencido conmigo y, en cambio, siguió investigando la causa de la inflamación de mis párpados.

Después de que la biopsia de mi párpado mostró amiloide, pudimos mirar hacia atrás en esos nuevos diagnósticos y síntomas inexplicables y ver el hilo común de la amiloidosis como la causa raíz. Empecé el tratamiento en el centro de amiloidosis y creo que tengo mejor salud que hace 2 años. En cuanto a mi visión, sigue empeorando muy lentamente. Los “buenos días” son menos frecuentes que hace 6 meses. Cuando muevo los ojos, es como si estuviera viendo una película antigua de carrete a carrete ralentizada hasta el punto en que puedes ver un cuadro pasar al siguiente. Eso es lo que es: ningún movimiento suave, solo una imagen tras otra. Cuando estoy en el aeropuerto o en algún otro lugar concurrido, es vertiginoso y abrumador.

Una de las cosas clave que los médicos deben saber de mi historia es cuán importante fue para mí como paciente la comunicación ejemplar entre los departamentos, las instalaciones y los médicos de todas las especialidades. La colaboración es muy importante con una enfermedad compleja como la amiloidosis, con su capacidad para imitar otras enfermedades y atacar múltiples sistemas del cuerpo y su potencial para causar daños irreversibles en un corto período de tiempo.”

 

Diagnostico final

Amiloidosis sistémica de cadena ligera de inmunoglobulina (AL).

 

Traducción de:

A 61-Year-Old Man with Eyelid Swelling

Natalie Wolkow, M.D., Ph.D., Laura V. Romo, M.D., Camille V. Edwards, M.D., and Anna M. Stagner, M.D.



https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300904?query=featured_home

 

Referencias

1. Vasanthapuram VH, Naik MN. Blepharoptosis

in thyroid eye disease: etiopathogenesis,

clinical features and correlation

with thyroid eye disease. Int

Ophthalmol 2022; 42: 13-8.

2. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas

EF, et al. Chronology of Graves’ ophthalmopathy

in an incidence cohort. Am J

Ophthalmol 1996; 121: 426-34.

3. Leung V, Wei M, Roberts TV. Metastasis

to the extraocular muscles: a case report,

literature review and pooled data

analysis. Clin Exp Ophthalmol 2018; 46:

687-94.

4. McCoskey M, Reshef ER, Wolkow N,

Yoon MK. Bilateral enlargement of all extraocular

muscles: a presenting ophthalmic

sign of hematologic malignancy. Orbit

2022 June 22 (Epub ahead of print).

5. Watkins LM, Carter KD, Nerad JA.

Ocular adnexal lymphoma of the extraocular

muscles: case series from the University

of Iowa and review of the literature.

Ophthalmic Plast Reconstr Surg

2011; 27: 471-6.

6. Mehta P, Chickadasarahally S, Hedley

N, Ahluwalia H. Extraocular muscle enlargement

as a paraneoplastic effect of

breast carcinoma in a male patient. Ophthalmic

Plast Reconstr Surg 2011; 27(6):

e146-e147.

7. McNab AA. Orbital myositis: a comprehensive

review and reclassification.

Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2020; 36:

109-17.

8. Vahdani K, Rose GE. Sarcoid orbital

myopathy: clinical presentation and outcomes.

Ophthalmic Plast Reconstr Surg

2020; 36: 61-6.

9. Lai KKH, Chu WCW, Li EYM, et al.

Radiological determinants of complicated

immunoglobulin G4-related ophthalmic

disease: a territory-wide cohort study.

Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2022; 11:

417-24.

10. Ismailova DS, Abramova JV, Novikov

PI, Grusha YO. Clinical features of different

orbital manifestations of granulomatosis

with polyangiitis. Graefes Arch Clin

Exp Ophthalmol 2018; 256: 1751-6.

11. Lefeuvre L, Caruso A, Biver E, Fayolle

D. Orbital myositis induced by alendronate:

a case report. Eur J Neurol 2023; 30:

1828-30.

12. Lefebvre DR, Mandeville JT, Yonekawa

Y, Arroyo JG, Torun N, Freitag SK. A

case series and review of bisphosphonateassociated

orbital inf lammation. Ocul

Immunol Inflamm 2016; 24: 134-9.

13. Jebaraj AP, Etheridge TJ, Winegar BA,

Marx DP. Ipilimumab-related orbitopathy:

a case report. Orbit 2022 May 17 (Epub

ahead of print).

14. Wang Y, Zhao N, Yang J, Wen Y. Case

report: orbital myositis and myasthenia

gravis as symptoms of immune reconstitution

inflammatory syndrome in a patient

with human immunodeficiency virus infection.

Front Immunol 2020; 11: 595068.

15. Manta A, Ugradar S, Murta F, Ezra D,

Cormack I. Immune reconstitution inf

lammatory syndrome in a case of nonspecific

orbital inf lammation. Ophthalmic

Plast Reconstr Surg 2018; 34(2):

e54-e56.

16. Koethe JR, Lagathu C, Lake JE, et al.

HIV and antiretroviral therapy-related fat

alterations. Nat Rev Dis Primers 2020; 6:

48.

17. De Niro JE, Silkiss RZ. Severe enophthalmos

and lagophthalmos secondary to

HIV-associated lipoatrophy. BMJ Case Rep

2011; 2011: bcr0620114376.

18. Merchante N, García-García JA, Vergara

S, Mira JA, Macías J, Pineda JA. Bilateral

enophthalmos as a manifestation of

HIV infection-related lipoatrophy. HIV

Med 2004; 5: 448-9.

19. Hu WF, Yoon MK, Wolkow N. Slowly

progressive unilateral blepharoptosis in a

37-year-old woman. JAMA Ophthalmol

2020; 138: 704-5.

20. Kang S, Dehabadi MH, Rose GE, Verity

DH, Amin S, Das-Bhaumik R. Ocular

amyloid: adnexal and systemic involvement.

Orbit 2020; 39: 13-7.

21. Leibovitch I, Selva D, Goldberg RA,

et al. Periocular and orbital amyloidosis:

clinical characteristics, management, and

outcome. Ophthalmology 2006; 113: 1657-

64.

22. Shah VS, Cavuoto KM, Capo H, Grace

SF, Dubovy SR, Schatz NJ. Systemic amyloidosis

and extraocular muscle deposition.

J Neuroophthalmol 2016; 36: 167-73.

23. Campos EC, Melato M, Manconi R,

Antonutto G. Pathology of ocular tissues

in amyloidosis. Ophthalmologica 1980;

181: 31-40.

24. Merlini G, Dispenzieri A, Sanchorawala

V, et al. Systemic immunoglobulin

light chain amyloidosis. Nat Rev Dis

Primers 2018; 4: 38.

25. Palladini G, Milani P, Merlini G. Management

of AL amyloidosis in 2020. Blood

2020; 136: 2620-7.

26. Lilleness B, Ruberg FL, Mussinelli R,

Doros G, Sanchorawala V. Development

and validation of a survival staging system

incorporating BNP in patients with

light chain amyloidosis. Blood 2019; 133:

215-23.

27. Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, et al.

Definition of organ involvement and

treatment response in immunoglobulin

light chain amyloidosis (AL): a consensus

opinion from the 10th International Symposium

on Amyloid and Amyloidosis,

Tours, France, 18-22 April 2004. Am J Hematol

2005; 79: 319-28.

28. Kastritis E, Palladini G, Minnema

MC, et al. Daratumumab-based treatment

for immunoglobulin light-chain amyloidosis.

N Engl J Med 2021; 385: 46-58.

29. Sanchorawala V, Boccadoro M, Gertz

M, et al. Guidelines for high dose chemotherapy

and stem cell transplantation for

systemic AL amyloidosis: EHA-ISA working

group guidelines. Amyloid 2022; 29:

1-7.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

lunes, 24 de julio de 2023

Casos Clínicos: Varón de 59 años con rash cutáneo febril.

 

Un colega de Lima, Perú, envió estas imágenes  para discusión






Paciente varón de 59 a con este cuadro  de rash y fiebre  de 4 días de evolución. La erupción ampollosa comenzó en los muslos bilaterales y desde entonces se ha extendido a todo el cuerpo, incluidos los pies, las palmas, la cara, los labios y la garganta. Las lesiones son ulcerativas, ampollas, petequiales. + Prurito. Sin dolor o parestesias. Primer incidente de este tipo. Hx significativo para quemaduras de tercer grado en el resto del cuerpo. Fiebre 39,1°C. Niega el uso de medicamentos, alimentos nuevos, contactos enfermos, viajes, tiempo al aire libre, historial sexual, antecedentes familiares significativos, uso / exposición a tóxicos, signos meníngeos.  Lo traté empíricamente  con altas dosis de esteroides y doxiciclina.

 DDX pénfigo vulgaris? El cuadro a mi criterio es muy preocupante  clínicamente.



 

Opinión: Se trata de un rash cutáneo generalizado, asociado a compromiso mucoso, que no respeta palmas de las manos,  cuyas lesiones básicas son máculopapulares, algunas de las cuales adoptan el aspecto de “ojo de buey”, o “en diana”, o “target”, o en “blanco de tiro”, “escarapela” etc, dado su centro más oscuro, en algunas hemorrágico.  Existe una ampolla grande en región posterior y distal de pierna izquierda, de contenido aparentemente claro. Todo esto de cuatro días de evolución y cuadro febril importante.

Me impresiona como eritema multiforme mayor, con las típicas lesiones en iris. No me impresiona que la lesión básica sea ulcerosa, lo que suele suceder es que el EM puede evolucionar a bullas que a veces se destechan y dejan erosiones. En cuanto al tratamiento, si bien la mayoría de las veces es suficiente hacer tratamiento sintomático tópico, a veces, sea por el compromiso general o el compromiso mucoso acompañante (oral, ocular, genital), es necesario dar corticoides en dosis altas como bien se indicaron en este caso. La mayoría de las veces la causa es infecciosa y de ellas la reactivación de la infección por virus del herpes simplex es la causa clásica y la más frecuente. Hay que saber que el eritema multiforme puede ser manifestación, además de las infecciones mencionadas, de uso de medicamentos, vacunaciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes etcétera.

Como diagnósticos diferenciales hay que considerar: VASCULITIS CUTÁNEA DE PEQUEÑOS VASOS, la cual puede presentarse con lesiones de VASCULITIS, e incluso con lesiones en diana como EM, en el caso de VASCULITIS POR IGA. La URTICARIA MULTIFORME, que se presenta con lesiones anulares y policíclicas que pueden exhibir una porción central oscura y equimótica, simulando así el EM, aunque esta variante de urticaria se ve en niños. El SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON, aunque en este último, que es más de etiología medicamentosa (farmacodermia), las lesiones son más maculares que papulares como en EM. El PENFIGOIDE AMPOLLAR, el PÉNFIGO PARANEOPLÁSICO, el SÍNDROME SWEET debe tenerse siempre en cuenta, en un paciente con un rash generalizado y fiebre. En pacientes con lupus previo, puede aparecer un rash generalizado similar al que presenta este paciente que se conoce como SÍNDROME DE ROWELL.

El estado general del paciente es importante al momento de la consideración de hipótesis diagnóstica. Un laboratorio completo, que incluya un frotis de sangre periférica, serologías HSV, Micoplasma, VIH, CMV, VDRL…,  saber si cursa con neutrofilia, eosinofilia, trombocitosis, trombocitopenia, saber cómo están las funciones hepática y renal, cómo es el sedimento de orina, cómo está la hemostasia del paciente etcétera.

Probablemente, pueda estar indicada una biopsia cutánea en este paciente, si las investigaciones de laboratorio (serologías entre otras), no orientan fuertemente a EM. De considerarse la biopsia, esta debe siempre acompañada de histopatología, inmunomarcación e inmunofenotipo.


Se puede dejar opinión sobre el caso en; Publicar Comentario.

 

 

domingo, 23 de julio de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 41 años con descamación generalizada de 6 meses de evolución.

 

Doctor Macaluso, buenas tardes. Tengo un caso dermatológico con diagnóstico aún no determinado.













La paciente de 41 años presenta un tiempo de enfermedad de unos 6 meses. Comenzó con una lesión costrosa a nivel de la piel nasal. La cual fue auto removida y volvió a aparecer en un par de días pero extendiéndose por la T facial. Refieren que las lesiones siempre fueron secas y escamosas a nivel facial.

Dos meses después comenzó a extenderse por cuello y tórax. La paciente refiere prurito y al frotarse la piel sana presentó desprendimiento de piel.

Actualmente las lesiones se presentan en todo el cuerpo, incluyendo palmas y plantas de las manos y pies.

Exámenes laboratorio les: hemograma en rango de normalidad, panel renal y hepático normal, PCR en 21.

Factor reumatoideo negativo.

Comparto con el grupo el caso para aprender y en unanimidad dar una aproximación diagnóstica

 

Dr. Jordan Nano.

Huánuco, Perú.

 

 

 

Opinión: Estamos frente a un trastorno dermatológico descamativo generalizado de la piel, de evolución subaguda, caracterizado por gruesas escamas que en algunas áreas adoptan  aspecto ictiosiforme, con tendencia a la descamación espontánea. La piel subyacente a esta capa descamativa, especialmente en algunas regiones como la cara, es intensamente eritematosa.

Si tenemos en cuenta el elemento básico de los hallazgos dermatológicos, es decir la descamación generalizada, podemos ubicar a la paciente entre los llamados “síndromes de la piel descamada” (“Peeling skin síndromes” (PSSs)). Estos pueden ser acrales, como  el síndrome de descamación de la piel acral  (acral peeling skin síndrome), o el síndrome de descamación generalizado  generalized  peeling skin síndrome. A su vez, dentro del síndrome de descamación generalizado se identifican dos formas, la Tipo A o no inflamatoria, que son síndromes genéticos generalmente presentes desde el nacimiento o la niñez, excepcionalmente raros, como el “peeling skin syndrome type 3”, tipo 5 y 6, y la Tipo B, o síndromes de descamación generalizada de la piel con componente inflamatorio de la piel. Sin embargo, todos estos trastornos se ven desde el nacimiento o desde los primeros meses o años de vida, y además no presentan prurito. Esta paciente se queja de prurito por lo que se aleja de estos trastornos de descamación mencionados. Un diagnóstico a considerar en un paciente con descamación generalizada pruriginosa, asentando en piel con intenso eritema, es la dermatitis exfoliativa o eritrodermia. En las etapas iniciales de las dermatitis exfoliativas, el eritema generalizado y caliente que afecta 90% de la superficie cutánea es la regla. Sin embargo, en etapas más tardías del proceso, predomina más la descamación y el prurito, que el eritema. Por lo tanto creo que esta paciente puede tener un cuadro de eritrodermia en etapa crónica. La causa más común de eritrodermia, es la exacerbación de una dermatosis inflamatoria preexistente, y, cuando la descamación es tan importante como en este caso, hay que sospechar ERITRODERMIA PSORIÁSICA. Tambien, las DERMATITIS ATÓPICA, y las REACCIONES POR HIPERSENSIBILIDAD A FÁRMACOS. Por lo tantoes muy importante el interrogatorio sobre fármacos recibidos (penicilinas, sulfas, carbamazepina, fenitoína,  allopurinol y sigue una larga lista. Existen otras causas de dermatitis exfoliativas pero mucho menos frecuentes como pitiriasis rubra pilaris a menudo se presenta con eritrodermia, pitiriasis rubra pilaris, linfoma cutáneo de células T y otras neoplasias malignas hematológicas y sistémicas, enfermedades inmunoampollosas, enfermedades del tejido conectivo e infecciones como la sarna. Existen causas paraneoplásicas, y hay un 30% de los casos en que no se puede determinar la causa y en tales casos se las rotula de idiopáticas.

Es muy importante la historia clínica en estos pacientes, interrogatorio sobre enfermedades previas, psoriasis, dermatis atópica, colagenopatías, neoplasias etc. El examen físico es muy importante y puede dar pistas sobre la causa de base como por ejemplo el pitting ungueal apunta a psoriasis de base. El laboratorio también es importante pudendo encontrarse eosinofilia y alteraciones de la función hepática o renal en DRESS.

Cuando se sospecha eritrodermia, hay que estar atentos al estado de hidratación de estos pacientes ya que ésta produce trastornos profundos en la regulación de líquidos y electrolitos, la termorregulación y el equilibrio metabólico. El aumento de la perfusión de la piel conduce a la pérdida de líquidos por transpiración y al consiguiente desequilibrio electrolítico. Puede ocurrir pérdida de calor, hipotermia e hipermetabolismo compensatorio asociado con la hipertermia. La exfoliación de la piel provoca una pérdida significativa de proteínas que puede superar los 9 g/m 2 de superficie corporal al día, especialmente en pacientes con eritrodermia psoriásica. La pérdida de proteínas provoca un balance de nitrógeno negativo, hipoalbuminemia, edema y atrofia muscular. Y la infección, propiciada por la inflamación, las fisuras y las excoriaciones aumentan la probabilidad de que la piel eritrodérmica primero se colonice y posteriormente se infecte por Staphylococcus aureus , incluido Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR), sobre todo en pacientes VIH positivos.  

Por último hay que considerar otras entidades como la ictiosis adquirida, pénfigo foliáceo, deficiencias nutricionales como pelagra. 

Creo que la paciente amerita la realización de una biopsia de piel, con inmunohistoquímica e inmunofenotipo, la cual  puede contribuir a establecer la causa de base de la dermatitis exfoliativa. Además por supuesto de un estudio de laboratorio general solicitando lo que se mencionó más arriba, y a la espera de los resultados, indicar soporte nutricional y administración empírica de complejos vitamínicos, antes de recibir el resultado de los dosajes oportunamente solicitados, obviamente antes de la reposición. 

 

 


sábado, 22 de julio de 2023

Casos Clínicos: Paciente con tumoración distal asintomática, en tercer dedo del pie, de un año de evolución.

Buenas noches doctor, por favor me podría ayudar con este caso?






Paciente femenina de 23 años de edad, con tiempo de enfermedad de 1 año inicio insidioso curso progresivo, no dolor, no prurito, sólo cambio de coloración y aumento de volumen en dicha zona.

Que patología podría ser, o a que especialista derivar?

Que exámenes solicitar?

Muchas gracias doctor 





Dra. Lorena Fernández.

Villa Rica, Pasco, Perú. 

 




Opinión: Se observa un aumento de tamaño y cambio de coloración del extremo distal, del tercer dedo de pie izquierdo. Parece haber involucramiento de la uña por el proceso tumoral, lo que podría ser explicado por invasión directa del lecho ungueal, o más probablemente por compromiso de la matriz ungueal.

La primera impresión que me causó la imagen fue la de perniosis. El diagnóstico de perniosis ha aumentado desde la aparición del Covid 19, por lo que siempre que existen este tipo de lesiones hay que considerarlo y realizar serología, además de un interrogatorio sobre si ha padecido la enfermedad, aunque este último punto ya se va tornando irrelevante, dado que prácticamente toda la población mundial, ha tenido infección por este virus. Sin embargo, el largo tiempo de evolución, la ausencia de prurito, y dolor, alejan la probabilidad de Perniosis.

Creo que antes de considerar diagnósticos diferenciales, apelaría a las imágenes en este caso. En primer lugar, una radiografía focalizada del dedo y del resto del pie, y una ecografía de partes blandas. Con estos dos procedimientos diagnósticos simples, económicos y disponibles podemos descartar compromiso óseo (con la Rx), erosiones, lesiones líticas, cuerpos extraños, secuestros, dado que hay procesos como osteomielitis crónica, o procesos neoplásicos primarios (encondromas, exostosis subungueal), o más raramente secundarios (metastásicos),  óseos, que pueden tener esta presentación. La ecografía es para explorar partes blandas y detectar la presencia de crecimiento anormal, abscesos, tumores glómicos, queratoacantoma, schwanoma, sarcomas, dactilitis tuberculosa etcétera. De acuerdo a los hallazgos, puede haber necesidad de seguir estudiando la zona con TC y/o RMN, así como una punción-aspiración de partes blandas si hubiese zonas hipoecoicas en la ultrasonografía, para llevar a cabo estudios microbiológicos, bacterianos, micobacterianos, etcétera, así como eventual biopsia para estudios anatomopatológicos. Otros diagnósticos a considerar son los granulomas por cuerpos extraños, por lesiones traumáticas o heridas que a veces no son recordadas por el paciente

 

viernes, 21 de julio de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 37 años con eritema facial e inflamación de pabellones auriculares de tres meses de evolución.

 

Un colega de Portoviejo, Ecuador, envía estas imágenes con el siguiente texto:

 

Hola doctor, buenas tardes.

Tengo un caso intrigante para discusión




Una mujer de 37 años sin antecedentes médicos significativos acude hoy para seguimiento por eritema hemifacial y en el oído izquierdo.

La paciente recuerda que el primer episodio fue hace 3 meses, presentaba eritema y quemazón bilateral en pabellones auriculares, fue tratada como infección fúngica y recibió tratamiento tópico con triamcinolona y nistatina. Parecía mejorar en 2-3 semanas. Tan pronto como terminó el tratamiento, los síntomas recayeron.

 

La paciente consultó nuevamente por la misma sintomatología, empeorando en el pabellón auricular izquierdo, siendo remitido por médico tratante a dermatología y reumatología. Comenzaron tratamiento con prednisona 5 mg VO BID (que la paciente tomó solo un par de días) y el dermatólogo prescribió tetraciclina por 10 días y cambió a doxiciclina por 14 días sin mejoría significativa. El reumatólogo ordenó estudios de laboratorio, los resultados no fueron concluyentes, siendo el hallazgo más significativo: ANA positivo.

El dermatólogo realizó una biopsia del pabellón auricular izquierdo con resultados no concluyentes, el informe denominado: Hallazgos compatibles con dermatitis.

La paciente también probó durante un par de días con metronidazol tópico pero no funcionó y lo suspendió.

La paciente vino hace dos días con otro brote, y le recetaron un paquete de dosis de Medrol, solo tomó la dosis inicial (60 mg) y la suspendió hoy.

C3, C4, Anti Ro, Anti La, Anti Sm, Anticuerpo anticardiolipina IgG, IgM, VIH, Hep C, B, VDRL, Anticoagulante lupico
Hemograma, perfil hepático y renal, uroanalisis, LDH, PCR normal, VSG solo se elevo a 50 durante el primer brote, anti DNA todos negativos

Su estado de ánimo es plano hoy, todavía se queja de una sensación de ardor en el oído izquierdo.

La paciente niega ideas o planes suicidas u homicidas, también niega fiebre, tos, SOB, palpitaciones, dolor torácico, dolor abdominal, cambios en el calibre de las heces.

Estamos en la duda si es una Relapsing polychondritis y que sea seronegativa

Por cuestiones de hippa si déjeme anónimo esta vez profesor, solo intento dar una solución al problema de la paciente.

Clínicamente y como se comporta la enfermedad da para pensar en autoimmune, más la biopsia y los complementarios no ayudan, y no respondió a una semana de prednisona a dosis de 2 mg/kg

Es un verdadero enigma

 

 

 

Opinión: Las imágenes muestran inflamación de pabellón auricular izquierdo, al cual parece afectar casi en su totalidad, excepto el lóbulo de la oreja, que parece bastante respetado, asociado a eritema en la región hemifacial homolateral. El antecedente de que el cuadro tiene tres meses de evolución, y que ha tenido durante ese período de tiempo, momentos de remisión, seguidos por períodos de exacerbación, son interesantes al momento de plantear hipótesis diagnósticas. La paciente fue tratada con corticoides tópicos tópicos y sistémicos, antimicóticos y antibióticos con escasos resultados. Sin embargo, el efecto de los corticoides sobre el proceso no pueden ser evaluados ya que cuando fueron administrados en dosis adecuadas para el proceso sospechado, la paciente tomó sólo una dosis, suspendiéndolos.

El proceso sospechado, policondritis recidivante (PR), podría presentarse de esta manera, especialmente expresándose por compromiso inflamatorio del cartílago auricular.

Por ahora, la historia no hace referencia a afectación de otros sistemas, que suelen verse comprometidos en PR, como articulaciones, grandes vías respiratorias, valvulopatías cardíacas, riñón, sistema ocular, gastrointestinal etcétera, pero hay que tener en cuenta que aproximadamente la mitad de los pacientes con PR comienzan con condritis auricular, antes de afectar oras localizaciones.

El laboratorio en PR es de valor intermedio dado que no existen elementos patognomónicos o específicos de la enfermedad.  Los FAN positivos, que este paciente presenta, suelen ser un hallazgo frecuente en PR, y sería importante saber los títulos de positividad y el patrón de los mismos, teniendo en cuenta que PR suele tener un patrón moteado. Sin embargo, la presencia de FAN positivos es un hallazgo de poca especificidad para el diagnóstico de PR. El resto de los hallazgos humorales en este paciente son negativos, excepto por un aumento moderado de la VSG. Hay un dato interesante en este caso, que es el aumento de la VSG con PCR normal. En general, cuando existe un cuadro inflamatorio/infeccioso/neoplásico… con aumento consecuente de los reactantes de fase aguda, un aumento de la VSG, casi siempre va acompañado del aumento de la PCR. Más aún, a veces la PCR aumenta antes o durante parte del proceso, sin un aumento significativo de la VSG. De hecho, procesos eminentemente inflamatorios como la arteritis de células gigantes, puede, aunque raramente, tener VSG normal, y esos pacientes tienen alta la PCR. Esta situación puede verse hasta en un 30% de los casos de ACG. La situación inversa, (VSG elevada con PCR normal), como `presenta esta paciente, es mucho más rara, y hasta donde yo sé, el lupus eritematoso sistémico (LES), es una de las pocas entidades que pueden dar esta combinación de hallazgos. Sin embargo, esta paciente no reúne los criterios mínimos actualmente para el diagnóstico de LES, y el laboratorio, excepto por la positividad de los FAN, no aporta datos que refuercen esta consideración diagnóstica. Hay que recordar que la VSG, depende del aumento del fibrinógeno, y en menor medida de las gamaglobulinas, mientras que la PCR depende más, del aumento de IL6. El resto del laboratorio en esta paciente es normal. Sin embargo, el laboratorio carece de un dato que creo muy importante, como son los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA), no sólo porque se pueden ver en policondritis recidivante, sino porque su presencia, hace pensar en otro diagnóstico que es un diferencial importante con PR, y que es la granulomatosis con poliangeítis (enfermedad de Wegener), con la cual la PR, comparten muchos síntomas o afectaciones sistémicas a saber: enfermedad laringo-tráqueo-bronquial, glomerulonefritis, epiescleritis, afectación del cartílago nasal con nariz “en silla de montar”, y especialmente, porque viene al caso con esta paciente, la condritis auricular. Es decir que ANCA c, y ANCA p deberían ser solicitados en este caso, ya que su presencia, en el caso de un paciente en quién se sospecha PR, es sugerente de granulomatosis con poliangeítis, o poliangeítis microscópica y no de PR. Los casos de PR con ANCA c  positivos por inmunofluorescencia suelen estar presentes a títulos bajos, y algo muy importante, suelen asociarse a anticuerpos contra la proteinasa 3 negativos, a diferencia de la granulomatosis con poliangeítis donde son positivos. En cambio, los pacientes con PR que tuvieron ANCA p positivos, fueron positivos para anticuerpos anti-mieloperoxidasa, como se ve en la poliangeitis microscópica. Por lo tanto, creo que hay que agregar al laboratorio, la solicitud de ANCA c, ANCA p, Ac anti-Proteinasa 3, y anti-mieloperoxidasa.

Es decir, que en este momento yo plantearía un diagnóstico presuntivo de PR, pero trataría de descartar granulomatosis con poliangeítis en primer término, y poliangeítis microscópica en segundo. Infección o malignidad : la inflamación auricular que simula la PR puede ser secundaria a un proceso infeccioso granulomatoso crónico o piógeno agudo, como tuberculosis, enfermedad fúngica, sífilis o lepra. La ausencia de adenopatías regionales debe hacer sospechar un proceso no infeccioso como el . La leucemia cutis y el linfoma también pueden presentarse como condritis auricular unilateral. Estas condiciones se pueden distinguir por biopsia y cultivo de RPC.

 

Otros diagnósticos diferenciales de esta paciente son las pericondritis infecciosas (generalmente secundarias a una infección por Pseudomonas aeruginosa ), pero también,  por hongos, tuberculosis , sífilis y lepra. Creo que la bilateralidad de la presentación de la condritis auricular, y sobre todo la remisión espontánea con exacerbación posterior, aleja la probabilidad de estos diagnósticos de etiología infecciosa. A veces, la enfermedad de Addison puede producir calcificación e inflamación del cartílago auricular por lo que debiera investigarse en la historia, si existen elementos que puedan hacer sospechar insuficiencia suprarrenal crónica (por ejemplo hipotensión ortostática, casi obligada en Addison no tratado). La ocronosis, que puede afectar el cartílago auricular en forma bilateral, así como la acromegalia, debieran ser considerados sólo, si de la historia se desprende alguna conexión con estas entidades (pigmentación, en caso de ocronosis, o crecimiento acral, mandibular etc en caso de acromegalia).

Existe un cuadro muy poco frecuente, el síndrome del oído rojo (red ear syndrome), que se caracteriza por episodios unilaterales o bilaterales de eritema auricular y ardor que duran de segundos a horas. A diferencia de la PR, las manifestaciones no persisten durante días y los episodios no responden a las terapias antiinflamatorias. Los pacientes con esta afección informan con frecuencia antecedentes de migraña, trastornos del dolor temporomandibular o del trigémino. Los pacientes mayores pueden tener espondilosis cervical sintomática.

 

Siempre que se sospecha PR, hay que considerar que, hasta un tercio de pacientes con PR, pueden presentar vasculitis sistémica, enfermedades del tejido conectivo, enfermedades autoinmunes, o condiciones malignas, y no se sabe con certeza si estas asociaciones son casuales, por compartir alguna predisposición genética

Finalmente, cómo confirmamos el diagnóstico de PR. Clásicamente, si bien la sospecha es clínica, existen criterios que se exigen para que el diagnóstico quede firme, además de descartar las entidades que mencioné antes. Los criterios utilizados son los de Criterios de  McAdam: los criterios originales (McAdam) requerían la presencia de tres o más de las siguientes características clínicas:

  1. Condritis auricular bilateral
  2. Poliartritis inflamatoria seronegativa no erosiva
  3. Condritis nasal
  4. Inflamación ocular (conjuntivitis, queratitis, escleritis/episcleritis, uveítis)
  5. Condritis del tracto respiratorio (cartílagos laríngeos y/o traqueales)
  6. Disfunción coclear y/o vestibular (pérdida auditiva neurosensorial, tinnitus y/o vértigo)

Posteriormente fueron aceptados los Criterios modificados de Damiani, que requieren:

  1.  Al menos tres de los criterios diagnósticos de McAdam
  2. Uno o más de los hallazgos clínicos incluidos en los criterios de McAdam, con confirmación histológica positiva
  3. Condritis en dos o más localizaciones anatómicas separadas con respuesta a glucocorticoides y/o dapsona

Hay que decir que la histología en el caso de esta paciente, no se puede aceptar como criterio, ya que la descripción de la misma fue absolutamente inespecífica, y en PR debiera haber un infiltrado pericondral pleomórfico de linfocitos con una proporción variable de células polimorfonucleares, monocitos/macrófagos y células plasmáticas en la unión condrodérmica, junto con depósitos granulares gruesos que consisten principalmente en inmunoglobulina (Ig) y complemento. Las regiones contiguas de cartílago muestran evidencia de agotamiento de proteoglicanos

 

 

 

 

jueves, 20 de julio de 2023

Casos Clínicos: Varón de 22 años con máculas eritematovioláceas en región dorsolateral del tórax.

 

El Dr. “Jean Pierre”, de Lima, Perú,  envía esta imagen y el siguiente texto:

Buenos días Dr. Macaluso. Soy interno de medicina de Perú, y quería adjuntarle una foto para que nos ayude con el diagnóstico de un paciente de 22 años quien presenta esa mancha desde los 7 años, que en los últimos días aumentó en número y presenta un halo eritematoso, además de que presenta prurito leve.. el paciente no refiere ningún antecedente de importancia, y no refiere haber tomado ningún médicamento

Muchas gracias de antemano Dr... Si es posible lo podría poner en el grupo



 

 

 

Opinión: Las lesiones mostradas son máculas redondas a ovales, bien delimitadas, de color eritemato-violáceas, conformadas por un anillo eritematoso y un centro más oscuro, de color violáceo-púrpura, que son típicas del ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS.

El hecho de que el paciente refiera que no ha tomado medicamentos, no descarta el diagnóstico, que para mí es firme. Lo que sucede muchas veces, es que los pacientes no consideran fármacos a algunas sustancias como AINES, o en el caso de las mujeres los anticonceptivos orales etcétera. Hay que ser muy minucioso en el interrogatorio, para determinar cuál es el agente responsable de las lesiones. Una vez conocido, debe por supuesto suspenderlo y enfatizar sobre la evitación en el futuro del agente causante del cuadro.  En este caso, que presenta las lesiones desde los 7 años,  pero que ahora se han exacerbado, probablemente haya incorporado la droga responsable, que con las reexposiciones repetidas suelen aumentar en tamaño, en número y en agresividad, pudiendo en ocasiones ulcerarse.

 

El Eritema pigmentado fijo (Fixed Drug)es una farmacodermia y está caracterizado por la aparición de lesiones cutáneas y/o mucosas .

Puede afectar a personas de cualquier edad, pero la mayoría de los casos se produce en adultos jóvenes, tiene una distribución mundial sin diferencias raciales.

 

El EPF se manifiesta como manchas eritematosas o violáceas, redondeadas/ ovaladas bien definidas, ocasionalmente ampollosas con erosión central y de aparición fundamentalmente en mucosa oral, genital y perianal.

 

Varios son los fármacos más asociados con esta entidad tales como los antimicrobianos principalmente el sulfametoxazol-trimetoprim, los AINE, psicofármacos, anticonceptivos orales, etc.

Es típico que en cada ocasión que se ingiera el medicamento causal las lesiones se activen o aparezcan nuevas lesiones .

Es una de las cuatro farmacodermias más frecuentes junto a la urticaria, el exantema medicamentoso y el eritema exudativo multiforme.