Casos Clínicos: Mujer de 62 años con ptosis palpebral y diplopia de 4 días de evolución

Buenas tardes doctor

Soy médico familiar de México

Quisiera compartir un caso con uds para el grupo

Se trata de una paciente de 62 años de edad.

No acudía a consulta médica en primer nivel desde el año 2005. Acude el día de ayer porque 4 días previos único con ptosis palpebral superior derecha de inicio gradual, manifestaba que se acompañaba de dolor leve en región palpebral, posteriormente al día siguiente de iniciar con la caída del párpado esta se acentuó más e inicio con dificultad para la aducción del globo ocular derecho, con posterior diplopia. Niega más síntomas asociados.  Al examen físico es evidente lo ya comentado. Pupilas simétricas, reflejos pupilares conservados, fotomotor, consensual, sin alteraciones. El resto del examen físico normal. Sin asimetrías a nivel facial. Solo lo ya descrito. En cuanto a antecedentes de la paciente es diabética de larga evolución previamente llevaba manejo con acarbosa 50 mg 1x2 ... Sin otras comorbilodades agregadas.

Sin laboratorioss recientes

Sin algún otro estudio reciente

Adjunto vídeo

Con autorización de la paciente

En el cual es evidente que tiene datos de afectación del 3er para craneal.

Cómo no cuento con acceso a otros estudios la protocolice y referí a segundo nivel.

 

 

 

 

Dr. Carlos Mena Diaz.

San Francisco de Campeche, México.

Opinión: Estamos de acuerdo que el diagnóstico es parálisis del III par en curso. Entiendo que este video es al inicio del cuadro, cuando todavía la ptosis palpebral no era completa como se ve típicamente en la parálisis del III par. Es evidente el estrabismo que queda al descubierto cuando se le indica a la paciente a mirar hacia la línea media, por compromiso del músculo recto interno, que, junto con el recto superior, recto inferior, oblicuo menor, y elevador del párpado superior, son inervados por el tercer par craneal. Es muy importante en este caso, la ausencia del compromiso pupilar, es decir, la ausencia de disfunción interna, y por lo tanto no hay compromiso del componente parasimpático del nervio. Este hallazgo, aleja la posibilidad de un aneurisma subaracnoideo complicado, como causa del tercer par (el peor escenario de las parálisis del III par). También es importante que no existe en este caso, compromiso de vías largas que podrían hacer pensar en una localización central (mesencéfalo), o de otros pares craneales  (como el IV, VI, o I), que podrían sugerir afectación a nivel del seno cavernoso. Por lo tanto, esta paciente de 62 años de edad, diabética no controlada, que presenta parálisis del III par, de pocos días de evolución, precedida de dolor leve en región palpebral, presenta un cuadro típico de mononeuropatía diabética de expresión craneal.  La mononeuropatía craneal del III par, es el trastorno de los nervios craneales más común en personas con diabetes. Se debe al daño de los vasa nervorum. El pronóstico suele ser bueno, la recuperación es completa en algunas semanas y no hay secuelas generalmente.

La duda, o el dilema que se le presenta al médico frente a una parálisis del III par, es si debe o no, someter a estudios de imágenes al paciente. Para ello, hay que realizar una historia clínica exhaustiva, y un examen clínico neurológico completa. La edad, el sexo, los antecedentes personales y familiares, antecedentes traumáticos, factores de riesgo vascular etcétera son elementos que no deben soslayarse frente a estos pacientes. El peor escenario, es la presencia de un aneurisma subaracnoideo que cause compresión de las fibras más externas del tronco nervioso, que son las parasimpáticas. En este caso, si tenemos en cuenta que la paciente tiene una parálisis aislada del III par, sin compromiso pupilar, casi nunca es causada por un aneurisma. Además, la paciente no tiene evidencias de compromiso de tronco encefálico a nivel de mesencéfalo, ni de síndrome de seno cavernoso, y sí en cambio, existe el antecedente de diabetes sin control de casi 20 años de evolución. Por lo tanto, creo, que por ahora no realizaría estudios de imágenes. Y sí haría estudios de laboratorio, hemoglobina glicosilada, y trataría de normalizar los valores glucémicos de la paciente. El examen clínico repetido periódicamente, que asegure la buena evolución, y sobre todo la ausencia de complicaciones o de nuevos datos clínicos, deberían ser tranquilizadores en el seguimiento. Ante cualquier cambio en la evolución, o si el cuadro no mejorara en el curso de 6 a 12 semanas, se debería estudiar con imágenes, RMN con angio-RMN, o bien TC y angio-TC si la RMN no está disponible. Las imágenes deben incluir estudios de fosa posterior, meninges, seno cavernoso, hendiduras esfenoidales y órbita, para evaluar cada uno de los trayectos del nervio. El laboratorio es importante de entrada, ya que un aumento de la VSG o de la PCR en un paciente mayor de 55 años, la forma de presentación con parálisis del tercer par puede ser expresión de arteritis de células gigantes. En algunas situaciones puntuales puede considerarse una punción lumbar (LP), especialmente si las características del historial o del examen sugieren un proceso infeccioso, inflamatorio o neoplásico que afecta las meninges.

A continuación dejo un link donde se encuentra desarrollado el estudio de las parálisis del III par.

 

 

https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2022/11/paralisis-del-tercer-par-craneal-en.html

Casos Clínicos: Un niño de dos años con un "bulto" en el brazo...

Doctor: un caso para discutir en El Rincón

Paciente pediátrico, de 1 año y 9 meses. 

No refiere dolor

Su pediatra le mando a hacer radiografía ya que notó un “bulto” en su brazo.

No se queja de ninguna sintomatología.

 

Dr. Jesús González Zamarripa.

San Luis Potosí. México.

 

Opinión: La lesión está ubicada en la metáfisis de un hueso largo, es localizada, y tiene forma pedunculada. La cortical de la lesión se continúa con la cortical del hueso. El aspecto, la localización, y la clínica corresponden a un osteocondroma, también llamado exostosis benigna solitaria. Este es un tumor benigno aunque excepcionalmente puede transformarse en condrosarcoma. Cuando existe tal sospecha, la RMN suele aportar mucha información. Los osteocondromas suelen crecer durante la infancia, y dejan de crecer cuando los cartílagos de crcimiento se cierran y permanecen estáticas durante la edad adulta. Existe un riesgo moderado de recurrencia si los osteocondromas se eliminan de forma incompleta antes de que se cierren las fisis. Los factores pronósticos positivos (presentación más benigna y menos limitaciones funcionales) incluyen sexo femenino, compromiso de <5 sitios y cuando es  causado por mutaciones en EXT2 . Ninguno de estos factores fue predictivo de transformación maligna.

El diagnóstico  diferencial, frente a un osteocondroma incluye el osteosarcoma parostal (un osteosarcoma de superficie de bajo grado).

La mayoría de los osteocondromas no necesitan tratamiento, y solo está indicada la cirugía cuando existe irritación local, o preocupación por transformación maligna.

 

 

Casos Clínicos: Varón de 48 años con náuseas, vómitos, pirosis, y adelgazamiento de 11 kg de peso en 11 meses.

 

Buenas tardes doctor:

Le paso un caso de mi práctica personal actual para ser discutido en el grupo y discutir diagnósticos diferenciales.

Le presento paciente masculino de 48 años. De oficio agricultor

Católico

De Chiapas, México

Con los siguientes antecedentes de importancia

Familiares paternos hipertensos, abuelo finado ca próstata, madre finada ca cervicouterino, línea materna hipertensa, niegan abbas líneas dm, dislipidemia, cardiopatías, nefropatía, hepatopatias

APNP

Habita casa propia, servicios básicos de urbanización, no hacinamiento, zoobisis 2 perros, aves de corral, alcoholismo ocasional abandonado hace 2 años, negados tabaquismos, estupefacientes, viajes, perforaciones, tatuajes

Antecedentes Patológicos

Niega cronicodegenerativos, infecto contagiosas, quirúrgicos, traumáticos, hospitalizaciones, alergias, transfusionales, malformaciones

Padecimiento actual inicia hace 11 meses con llenura prematura, pirosis ocasional exacerbándose hace 1 mes que se agrega náuseas y vómitos ocasionales más perdida ponderal de 11 kg

 Le agrego las imágenes de la TAC del día de hoy.

Muchas gracias

 

 

Dr. Alonzo Ivan Alcazar Aguilar.

Venustiano Carranza, Distrito Federal, Mexico.

 

Opinión: El estudio se trata de una TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso, no veo contraste oral. En el estudio llama la atención una dilatación del fondo gástrico, que presenta contenido de densidad líquida, por una masa con densidad de partes blandas  en la región antropilórica que engrosa las paredes del estómago, y que es causa de un desfiladero en la salida gástrica. Le señalo dos cortes que he seleccionado donde se señalan la masa descripta y el desfiladero en el tracto de salida gástrico.

No se pueden descartar adenomegalias regionales especialmente rodeando a la vena cava inferior.  No se ven masas hepáticas sugerentes de metástasis.

El paciente tiene clínica de síndrome pilórico, en el contexto de un síndrome de repercusión general y pérdida ponderarl de 11 kg de peso.  La etiología más probable es obviamente neoplásica. Podría tratarse de una adenocarcinoma gástrico, linfoma gástrico, etcétera.

Por supuesto está indicada una rutina de laboratorio que incluya investigación de VIH, estado ácido base, Rx de tórax etcétera. 

Estos pacientes con obstrucción a la salida gástrica, que presentan náuseas y vómitos, suelen estar deshidratados y con alteraciones electrolíticas significativas como hipopotasemia, alcalosis metabólica hipoclorémica, que obligan a corregir estos trastornos antes de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico Por supuesto debe contraindicarse toda ingesta oral.

Está indicada la succión por sonda nasogástrica antes de realizar una endoscopia (procedimiento indicado a continuación), para minimizar el riesgo de aspiración durante el procedimiento. Los tubos de gran calibre (p. ej., los tubos Ewald) pueden lograr una mejor capacidad de aspiración que los tubos estándar de menor calibre. Los pacientes deben ayunar durante al menos cuatro horas o hasta que los retornos de la succión nasogástrica comiencen a disminuir y los signos clínicos de descompresión sean evidentes. Los inhibidores de la bomba de protones están indicados empíricamente, independientemente de la etiología, para disminuir el volumen de las secreciones gástricas y reducir la inflamación asociada.

Si la terapia definitiva no va a ser rápida, se aconseja nutrición parenteral a estos pacientes. En casos de síndromes pilóricos de etiología benigna (por ejemplo enfermedad  ulcerosa péptica), en el procedimiento endoscópico puede llevarse a cabo en ocasiones, una dilatación con balón, y/o colocación de stents.

Si se confirmara el diagnóstico de síndrome pilórico por enfermedad neoplásica, una vez superada la etapa de compensación clínica, podría estar indicada la derivación endoscópica o quirúrgica a través de una gastroyeyunostomía o la colocación de un stent enteral endoscópico. Las opciones terapéuticas para controlar los síntomas de la progresión de la enfermedad local incluyen la resección quirúrgica paliativa, el bypass quirúrgico (gastroyeyunostomía), la radioterapia, la colocación de stents endoscópicos y la gastrostomía descompresiva paliativa. La gastroenterostomía guiada por ultrasonido endoscópico parece ser un medio prometedor de derivación endoscópica.

 

EVOLUCIÓN FINAL: 

Un mes después de la presentación del caso, el Dr. nos envía este comentario.

• e ele realizó endoscopia el día de ayer con masa evidente en curvatura menor y disminución importante de la luz en un 80 por ciento, de toman biopsias y en espera de reporte histopatologico

  

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  • 3 sem
  • Juan Pedro Macaluso

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    Alonzo Ivan Alcazar Aguilarcuando esté listo el informe de patología sería importante nos lo hicieses saber, y además, cuál fue la conducta

    

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    • 3 sem
• Alonzo Ivan Alcazar Aguilar

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  • 3 sem
• Alonzo Ivan Alcazar Aguilar

  Juan Pedro Macaluso el reporte histopatologico adenocarcinoma gástrico

  El día 11 de junio programa el cirujano oncólogo extirpación de masa con anastomosis duodenoesofagica que no se lleva acabo ya que se encuentran hallasgos de masa en hígado, pancrea y riñón derecho más varias masas en duodeno y yeyuno

  Se realiza coloccion de sonda para alimentación duodenal

  Se programa para cita de valoración 03 de julio dónde decidirán inicio de quimioterapia