sábado, 20 de junio de 2020

UN VARÓN DE 73 AÑOS CON FALLO RESPIRATORIO HIPOXÉMICO Y DISFUNCIÓN CARDÍACA




Un hombre de 73 años fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un centro académico de salud en Boston por  insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda en marzo de 2020, durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), la enfermedad causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).
El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 6 días antes de esta transferencia, cuando desarrolló tos seca, fiebre y empeoramiento de la fatiga. Dos días después, los síntomas no se habían resuelto, y se presentó al departamento de emergencias en un hospital local. La temperatura fue de 38.8 ° C, la presión arterial 94/62 mm Hg, la frecuencia cardíaca 91 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 12 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. En el examen, impresionaba en buen estado, y los ruidos pulmonares eran claros. El recuento de glóbulos blancos fue de 5600 por microlitro. El 56% de las células eran neutrófilos y el  33% eran linfocitos. Se envió un hisopado nasofaríngeo al laboratorio estatal de  Massachusetts para pruebas de ácido nucleico para el ARN del SARS-CoV-2. Pruebas de virus A y B de influenza y el virus sincitial respiratorio no se realizaron debido a una escasez estatal de hisopos nasofaríngeos.
Una tomografía computarizada (TC) del tórax, realizada sin contraste intravenoso, reveló pequeñas (1 a 1.5 cm de diámetro), opacidades redondeadas en vidrio esmerilado centrales y periféricas en ambos pulmones (Fig. 1A).
Oseltamivir se prescribió para el tratamiento empírico de gripe, y el paciente fue dado de alta del departamento de emergencias y se le indicó cuarentena en su casa. Durante los siguientes 4 días, sus síntomas persistieron; cuando  desarrolló disnea, contactó a su médico de atención primaria y fue remitido al departamento de emergencias del hospital local. La temperatura era de 38,6 ° C, la presión arterial 158/91 mm Hg, la frecuencia cardíaca 108 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 90% mientras respiraba  aire ambiente. Parecía fatigado, taquipneico, y angustiado; la auscultación de los pulmones revelaba disminución de los ruidos respiratorios  bilateralmente. La  tráquea se intubó e inició ventilación mecánica. Propofol intravenoso, cisatracurio, cefepima y noradrenalina fueron administrados, y el paciente fue transferido en helicóptero a un centro de salud académico en Boston para mayor evaluación y control de los síntomas
A la llegada del paciente al centro de salud académico, su familia estaba disponible para proporcionar información en relación con el historial médico, el historial quirúrgico, y una reciente revisión de sistemas por teléfono.  La revisión de los sistemas fue negativa para conjuntivitis, congestión nasal, sinusitis, anosmia, dolor abdominal, hinchazón, diarrea, mareos, mareos, dolor en el pecho y edema. El estado del paciente con respecto a la vacunación antigripal y neumocócica era desconocido Su historial médico fue notable por hipertensión, diabetes mellitus, fibrilación auricular y apnea obstructiva del sueño, para lo cual tenía prescrito   presión positiva continua nocturna de la vía aérea.  Se había sometido a cirugía de reemplazo valvular aórtico por estenosis aórtica  sintomática severa 1 año antes; no había evidencia de enfermedad coronaria obstructiva en la angiografía preoperatoria. Se había realizado ablación por radiofrecuencia por aleteo auricular recurrente 2 años antes, y había sido sometido a  artroplastia de hombro derecho. Los medicamentos incluían metformina, insulina lispro, atenolol, losartán,y apixaban. Múltiples medicamentos con estatinas  habían previamente causado mialgia con niveles elevados de  quinasa
El paciente era un trabajador de la salud pero no había tenido  contactos con enfermos. Ningún miembro de la familia estaba enfermo. No había viajado recientemente ni había tenido otras exposiciones ambientales. No usaba tabaco, no bebía alcohol ni usaba sustancias ilícitas. Su historia familiar era notable por enfermedad coronaria  en múltiples parientes; no había historia de enfermedad pulmonar.
El paciente fue ingresado en un hospital dedicado a Covid-19 UCI en el centro académico de salud. La temperatura era de 38.9 ° C, la presión arterial 100/60 mm Hg mientras recibía noradrenalina intravenosa, la frecuencia cardíaca 112 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 25 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 95% mientras estaba recibiendo oxígeno a través de un ventilador mecánico (presión positiva al final de la espiración, 5 cm de agua; volumen corriente, 410 ml; fracción de inspirad oxígeno, 1.0). El paciente fue sedado. No había  distensión venosa yugular. La auscultación del tórax reveló un ritmo taquicárdico sin soplos y sonidos de respiración áspera con roncus en ambos pulmones Sus brazos y piernas estaban fríos y pegajosos. El resto del examen era normal.
Se colocaron catéteres en la vena yugular interna derecha y la arteria radial izquierda. La presión venosa  central fue de 4 mm Hg. El tiempo  de tromboplastina parcial y los  niveles sanguíneos de fósforo y magnesio eran normales; otros resultados de  laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una muestra de sangre se obtuvo muestra para cultivo, y un hisopado  nasofaríngeo se obtuvo para la prueba de ácido nucleico para la detección de patógenos de enfermedades respiratorias adquiridas en la comunidad y ARN del SARS-CoV-2.




TABLA 1

Una radiografía anteroposterior del tórax (Fig. 1B) mostró opacidades parenquimatosas confluentes  extensas centrales y periféricas en ambos pulmones El catéter venoso central en el la vena yugular interna derecha estaba en un lugar y posición apropiados





Figura 1. Estudios de imagen del tórax.
Una imagen de TC axial (Panel A), obtenida sin contraste  intravenoso, muestra opacidades dispersas  confluentes en vidrio esmerilado centrales y periférica en ambos pulmones.
Una radiografía (Panel B) obtenida en la admisión a la unidad de cuidados intensivos muestra opacidades  parenquimatosas  extensas confluentes en ambos pulmones. El tubo endotraqueal está a 7 cm por encima de la carina, lo que provoca ajuste subsecuente; el catéter venoso central en el derecho interno de la vena yugular está en una posición adecuada, terminando en la vena cava superior, y no hay evidencia de neumotórax. Hay alambres esternales  y artroplastia en  hombro derecho de las cirugías previas del paciente.



Un electrocardiograma (Fig. 2A) mostró ritmo sinusal normal con anormalidad auricular izquierda, un intervalo PR prolongado en el límite, depresiones del segmento ST de 1 mm en las derivaciones   inferiores, elevaciones del segmento ST de 1 mm en D I y aVL, desviaciones del segmento PR (una depresión en D II y una elevación en  aVR), y un intervalo QT corregido (QTc) de 425 ms. Un ecocardiograma  transtorácico mostró severa hipocinesia ventricular izquierda global, así como disfunción de la pared libre ventricular derecha y el ápice. Estos hallazgos eran nuevos en relación con un ecocardiograma que tenía obtenido 2 meses antes como parte de un control de rutina después del reemplazo valvular aórtico, que había mostrado una función biventricular normal. El tamaño de la cámara ventricular izquierda era normal. Había  un leve engrosamiento simétrico de la pared ventricular izquierda  12 mm  (espesor normal igual o menor de  11 mm), un hallazgo que no había cambiado  del ecocardiograma anterior. Sin evidencia de derrame pericárdico,  válvula aórtica bioprotésica estaba bien asentada y parecía estar funcionando normalmente.




Figura 2 Electrocardiogramas
Un electrocardiograma obtenido en la presentación al centro de salud académico (Panel A) muestra ritmo sinusal normal con anormalidad auricular izquierda, un límite prolongado del intervalo PR, depresiones del segmento ST de 1 mm en las derivaciones inferiores, elevaciones del segmento ST de 1 mm en I y aVL, y depresión del segmento PR en la derivación II y elevación del segmento PR en aVR. La elevación territorial del segmento ST aumenta la posibilidad de una oclusión coronaria, pero las desviaciones del segmento PR pueden indicar irritación pericárdica, posiblemente compatible con miopericarditis. El intervalo QT corregido (QTc) es de 425 ms. Se repite el electrocardiograma 4 horas después de la presentación. (Panel B) que muestra ritmo sinusal normal con elevaciones persistentes del segmento ST en derivaciones I y aVL, con amplias ondas T invertidas en esas derivaciones  también, y latidos ectópicos ventriculares ocasionales que probablemente se originan desde el ventrículo derecho. El intervalo QTc es 462 ms. Un electrocardiograma obtenido en el tercer día de hospital (Panel C) muestra fibrilación auricular con un fecuencia ventricular  de 135 latidos por minuto, así como persistentes elevaciones del segmento ST de 1 mm en las derivaciones I y aVL; el intervalo QTc es de aproximadamente 475 ms. Un electrocardiograma obtenido el séptimo día de hospitalización (Panel D) muestra ritmo sinusal normal, con reducción de las elevaciones del segmento ST  en las derivaciones  laterales; sin embargo, una inversión regional de la onda T y una reducción en el voltaje de la onda R en aVL están presentes, hallazgos que podrían ser consistentes con necrosis transmural.


El paciente recibía propofol intravenoso, fentanilo, midazolam y cisatracurio, también  vancomicina intravenosa empírica, cefepima, y doxiciclina. El tratamiento con apixaban fue interrumpido, y se inició heparina intravenosa. La hidroxicloroquina se administró enteralmente. Se tomaron decisiones de gestión adicionales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 73 años con historia de enfermedad  coronaria, valvular y arrítmia se presenta con insuficiencia respiratoria hipoxémica, e infiltrados pulmonares bilaterales durante la pandemia de Covid-19. Su presentación es también notable por hipotensión, anormalidades del segmento ST, y disfunción biventricular.


INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA CON INFILTRADOS PULMONARES
El diagnóstico diferencial de los infiltrados pulmonares de este paciente  incluyen edema pulmonar cardiogénico, neumonía multifocal y síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA). Una disfunción valvular  protésica y una endocarditis pueden causar edema pulmonar, pero no había en el examen hallazgos sugestivos de estenosis aórtica protésica o regurgitación aórtica. Más aún, las vistas ecocardiográficas limitadas disponibles sugieren que la prótesis estaba funcionando correctamente. A pesar de la presencia de disfunción ventricular y de un péptido natriurético tipo B  fragmento  N-terminal elevado, un edema  pulmonar cardiogénico es un diagnóstico poco probable en este paciente, dada la baja presión venosa central y la ausencia de hallazgos congestivos en el examen físico.

SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
Aunque este paciente tiene un historial clínico  de enfermedad cardíaca significativa, la neumonía multifocal y el SDRA son las causas más  probables de su insuficiencia respiratoria hipoxémica. El diagnóstico de SDRA se realiza si un paciente tiene un inicio repentino (o progresión) de síntomas dentro de 1 semana después de un insulto clínico conocido, opacidades pulmonares bilaterales en imágenes de tórax, insuficiencia respiratoria que  no se explica  completamente  por insuficiencia cardíaca o sobrecarga líquidoa y deterioro moderado a severo de oxigenación1; Este paciente cumplió los cuatro criterios.
El SDRA puede ser precipitado por varios factores desencadenantes, incluyendo infección, aspiración, trauma, injuria pulmonar relacionada con transfusión  transfusión, el uso de drogas ilícitas, o pancreatitis aguda.2 Este paciente había referido tos y fiebre en la semana anterior al inicio de insuficiencia respiratoria, aumentando la preocupación por neumonía viral o bacteriana. Aunque el paciente se presentó mientras todavía había circulación local de virus de la influenza en el área su síndrome clínico progresó rápidamente mientras recibía oseltamivir. Dada la presentación del paciente durante el aumento inicial en infecciones por SARS-CoV-2 en Massachusetts y la posibilidad de su exposición ocupacional a pacientes asintomáticos pero infectados, Covid-19 es el diagnóstico principal en este caso3.
La edad del paciente, el sexo masculino y el historial de enfermedad cardiovascular, diabetes e hipertensión,  aumentan su riesgo de tener una forma severa de Infección por SARS-CoV-2.


ALTERACIONES  CARDÍACAS
Este paciente tenía un nivel elevado de troponina T sugerente de lesión miocárdica, que es común entre pacientes críticos con infección por SARSCoV- 2. En un solo estudio de cohorte  retrospectivo con 416 pacientes hospitalizados con Covid-19 en Wuhan, China, las  lesiones cardíacas, definidas por un nivel de troponina T por encima del percentil 99 (límite superior del rango de referencia), estuvo presente en el 19,7% de los pacientes. Este paciente tiene  elevaciones del segmento ST en derivaciones I y aVL que despiertan preocupación por un infarto agudo de miocardio con  elevación del segmento ST (STEMI) en la pared lateral. Sin embargo, la presencia de sutiles deflexiones  del segmento PR en el electrocardiograma, el hallazgo de disfunción sistólica biventricular, y los altos niveles de marcadores inflamatorios pueden sugerir miopericarditis.  El hecho de que el ventrículo izquierdo no se hubiese dilatado sugiere que el proceso miocardiopático es más probable que sea agudo.
Otras posibles causas de los hallazgos de este paciente en la electrocardiografía incluyen isquemia (debido a la ruptura repentina de una placa ateroscleróticoa en un vaso coronario epicárdico o un desajuste oferta-demanda resultante de la hipoxemia y sepsis),  una injuria miocárdica mediada por citoquinas en el contexto de un estado  hiperinflamatorio o miocardiopatía inducida por el estrés (por el cual un estresor emocional o físico produce disfunción sistólica ventricular transitoria) .6,7 Es importante descartar todas las demás causas de disfunción miocárdica  antes de hacer un diagnóstico de miocardiopatía inducida por estrés. Es de destacar que la saturación de oxígeno venosa central normal de este paciente y una  baja presión venosa central sugieren que el el desarrollo de hipotensión probablemente se deba a el uso de medicamentos sedantes y paralizantes  y al shock distributivo en el contexto de infección, en lugar de una causa cardiogénica. Para determinar los próximos pasos en la evaluación de este paciente, la toma de decisiones urgentes sobre la necesidad de angiografía coronaria son necesarios, con atención dado  los posibles riesgos infecciosos asociados con la realización de este procedimiento en un paciente que lo más probable es que tenga infección por SARS-CoV-2.

ANGIOGRAFIA CORONARIA
La angiografía coronaria puede ser utilizada para determinar si la revascularización está indicada, pero hay consideraciones adicionales en un paciente crítico con confirmación o sospecha de COVID-19. Primero, es importante para los médicos mantener un alto índice de sospecha de enfermedades como la miopericarditis o la miocardiopatía inducida por  estrés  que puede producir segmento elevación del segmento ST. En segundo lugar, incluso cuando se sospecha STEMI, los médicos deben sopesar el beneficio potencial de revascularización de emergencia contra los riesgos de procedimientos invasivos en un paciente con una enfermedad crítica como Covid-19.
En pacientes con Covid-19 en quienes se sospecha STEMI, la estrategia de reperfusión debe adaptarse al paciente individual. Durante el brote de Covid-19 en Hong Kong, el tiempo  promedio desde el inicio de los síntomas hasta la presentación aumentó desde los 80 minutos  hasta los  320 minutos entre pacientes con STEMI, un hallazgo que implicaba que los pacientes evitaban el hospital, que posiblemente resultó en una cantidad reducida de miocardio que podría recuperarse.8 El manejo médico, evitando procedimientos y riesgos de sangrado, pueden ser aceptables en pacientes con infección grave por SARS-CoV-2, particularmente si la condición del paciente es estable y el infarto es pequeño.
La intervención coronaria percutánea primaria es preferida sobre la fibrinólisis si una cantidad sustancial de miocardio se puede salvar y los recursos pueden ser movilizados rápidamente. Si los recursos se retrasan y el laboratorio de cateterismo no está disponible, la terapia fibrinolítica puede ser necesaria9,10.
Es importante tener en cuenta que la prevalencia de miopericarditis es probablemente mayor entre pacientes con infección por SARS-CoV-2 que en la población general. Dada la mayor prevalencia de STEMI, cualquier riesgo de hemorragia  intracraneal con fibrinólisis es innecesaria, incluso con  riesgos tan pequeños como aproximadamente 1%. La fibrinólisis de rutina también es poco probable que reduzca la utilización de recursos, la exposición del personal o la duración de la estadía en internación y a menudo requiere el uso de recursos escasos de UCI.
Angiografía coronaria en combinación con estrategias para evitar la infección nosocomial es la opción preferida para casos ambiguos y también puede estar justificada en situaciones en las que el intento de fibrinólisis ha fallado.
La ecocardiografía puede ser útil para identificar anomalías en el movimiento de la pared que diferencian  las miopericarditis de la  oclusión coronaria. En este paciente, dado que el ecocardiograma mostró disfunción sistólica biventricular global, la sospecha de una oclusión aguda de una arteria coronaria epicárdica es baja en relación con la posibilidad de miopericarditis, y es apropiado diferir la angiografia coronaria de emergencia.

MIOPERICARDITIS
Varios casos reportados de posible miopericarditis entre pacientes con infección por SARS-CoV-2 han sido publicadas.11-14 Algunos de estos pacientes presentados con elevaciones de segmento ST localizados en la electrocardiografía pero que fueron subsecuentemente demostrados de no tener evidencia de obstrucción coronaria en la angiografía.
Una paciente femenina de 53 años previamente sana presentó una historia de 1 semana de disnea y fiebre subjetiva, y se observó que tenía elevaciones difusas del segmento ST, disfunción  ventricular izquierda severa y un pequeño derrame pericárdico, así como la resonancia magnética cardíaca (MRI) mostró hallazgos que supuestamente fueron diagnósticos de miopericarditis aguda.11 Otro paciente, presentó taponamiento cardíaco a partir de un derrame pericárdico  atribuido a la infección por SARS-CoV-2. 15 Aunque pacientes en quienes desarrollan injuria  miocárdica, también tienen típicamente compromiso pulmonar moderado a severo y casos con compromiso miocárdico aislado.
La mayoría de los informes de casos han sugerido que si un paciente sobrevive a la infección inicial, hay recuperación de la función miocárdica en las semanas  posteriores, aunque un  deterioro cardíaco agudo y severo después de la recuperación pulmonar han sido reportado. Aunque todavía estamos aprendiendo sobre los hallazgos de miopericarditis asociados con infección por SARS-CoV-2 que se puede observar en electrocardiografía, otras causas de miopericarditis y se sabe que la irritación cardíaca produce una variedad de cambios en la electrocardiografía, que incluyen elevaciones del segmento ST que pueden imitar STEMI.16,17
Dada la constelación de clínica, laboratorio, y hallazgos de imagen, el diagnóstico más probable en este paciente es miopericarditis por infección con SARS-CoV-2.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
INFECCIÓN CON SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO DE CORONAVIRUS 2 (SARS-COV-2), QUE RESULTA EN  SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDO  Y SOSPECHA DE MIOPERICARDITIS.


Pruebas de diagnóstico
Se obtuvo un electrocardiograma repetido 4 horas después de la presentación al centro de salud académico (Fig. 2B), el cual  mostró ritmo sinusal normal con latidos ectópicos ventriculares. Hubo persistente elevación del segmento ST en derivaciones I y aVL, con amplias ondas T invertidas. El intervalo QTc fue de 462 ms.
Al día siguiente, un hisopado obtenido de la nasofaringe durante la evaluación del paciente en el primer hospital dio positivo para ARN de SARS-CoV-2.  Una medida repetida de la proteína C reactiva fue más alto que el límite superior detectable por el ensayo (300 mg por litro). Los niveles  de interleucina-6 fue de 412 pg por mililitro (referencia rango, menos de 5.0). La resonancia magnética cardíaca fue diferida.

DISCUSIÓN DEL MANEJO
El manejo de una sospecha de miopericarditis con disfunción ventricular en un paciente crítico con Covid-19 consiste principalmente en cuidados de apoyo. Sin embargo, hay un número de terapias prometedoras, aunque no probadas, que se pueden clasificar en dos grupos: las que apuntan al SARS-CoV-2 y las que apuntan  a la inflamación.
Remdesivir, un agente antiviral de amplio espectro que interrumpe la replicación viral al actuar como un análogo de nucleótidos, se sugirió tener posibles beneficio clínico en un ensayo reciente no controlado 18 y sobre la base de resultados preliminares de un ensayo clínico de fase 3. 19 Actualmente está  también siendo evaluado en otros ensayos clínicos de fase 3 (Números de ClinicalTrials.gov, NCT04292899 y NCT04292730). La hidroxicloroquina ha recibido considerable atención, dado que bloquea la entrada de SARS-CoV-2 en células in vitro; un pequeño ensayo preliminar sugiere eficacia clínica cuando el medicamento se usa en combinación con azitromicina. 20 En algunas instituciones se usa esta combinación  empírica y luego se  cambia a hidroxicloroquina sola para tratar pacientes con Covid-19 que no tienen prolongación del QTc (es decir, un intervalo QTc de  menos de 500 ms) para pacientes con una duración QRS de igual o menos de 120 ms y un intervalo QTc de menos 550 ms para otros). Como resultado de nuestras observaciones, 21 hemos suspendido el uso  rutinario de hidroxicloroquina. La combinación inhibidor de proteasa lopinavir-ritonavir también muestra eficacia in vitro, pero un ensayo aleatorizado no mostró un beneficio significativo entre los hospitalizado con Covid-19.22 La investigación de estrategias antivirales incluyen enzima convertidora de angiotensina 2 humana recombinante,  humanos recombinantes, suero de convalecientes (sobre la base de un pequeño informe inicial sugiriendo eficacia en pacientes con SARS-CoV-2), 23,24 e inmunoglobulina intravenosa.
Terapias dirigidas a la inflamación y la liberación de citocinas incluye la terapia anti-interleucina-6 Tocilizumab, un antagonista del receptor de  la interleucina-6 murina humanizada que ha sido recomendado en las directrices chinas, 25 y sarilumab, un antagonista  humano del receptor de interleucina-6, están siendo estudiados en ensayos clínicos. Los glucocorticoides13 han  sido utilizados en pacientes críticos con Covid-19 pero no se recomiendan rutinariamente debido a la posibilidad de empeoramiento de la enfermedad pulmonar en pacientes quienes también tienen ARDS y porque se han asociado con la eliminación retardada de SARS-CoV y síndrome respiratorio del Medio Oriente coronavirus (MERS-CoV) RNA.27 La efectividad y el momento más apropiado de estas terapias es incierto. Del mismo modo, el papel de los bloqueadores del receptor de angiotensina siguen siendo desconocidos pero está siendo investigado activamente en dos ensayos de losartán (Números de ClinicalTrials.gov, NCT04311177 y NCT04312009) y otros ensayos.23

SEGUIMIENTO
En línea con la práctica clínica en nuestra institución en ese momento, iniciamos empíricamente tratamiento con hidroxicloroquina e inmunoglobulina intravenosa. La azitromicina no se administró por preocupación sobre el intervalo QTc prolongado del paciente.  La terapia con estatinas fue diferida, debido a los efectos adversos previos del paciente a los medicamentos Recibió terapia de apoyo con una estrategia restrictiva de fluidos, y el balance electrolítico fue monitoreado de cerca, dado su tratamiento continuo con hidroxicloroquina 28.
Electrocardiogramas seriados fueron obtenidoS para controlar el intervalo QTc mientras que el paciente estaba recibiendo terapia con hidroxicloroquina. Una fibrilación auricular paroxística con una rápida respuesta ventricular se observó al tercer día con elevaciones del segmento ST de 1 mm en D I y aVL. El intervalo QTc era de aproximadamente 475 ms (Fig. 2C). Se administró amiodarona. por vía intravenosa. El nivel de troponina T era de 5.97 ng por mililitro.
Electrocardiogramas obtenidos durante los primeros 3 días de hospitalización de este paciente en el centro académico de salud mostró prolongación en serie del intervalo QT. Ondas T amplias e invertidas con prolongación QT en este contexto puede deberse a una miopericarditis  subyacente o el uso de medicamentos que puede conducir a la prolongación de QT. Otras causas de prolongación del QT a considerar en pacientes críticos incluyen isquemia y anomalías electrolíticas, pero los niveles de sodio, potasio, y magnesio fueron normales.
Dado que tanto la hidroxicloroquina como la azitromicina puede prolongar el intervalo QT y aumentar el riesgo de torsades de pointes, es importante que los pacientes que reciben estos agentes se sometan a monitoreo del intervalo QTc cada 6 a 8 horas si el intervalo es de 500 ms o más, o una vez diariamente de lo contrario. Aunque electrocardiografía de 12 derivaciones es el estándar de atención para la evaluación del intervalo QTc, 29 tratamos de minimizar la repetición utilizar en pacientes con Covid-19 para prevenir la exposición de proveedores de servicios de salud al SARS-CoV-2. Nosotros normalmente obtenemos un electrocardiograma basal antes del inicio de agentes que se sabe que causan prolongación del QT y luego confiamos en la telemetría estándar para monitorear a los pacientes. En el caso de que las  admisiones rápidamente crecientes de sospechosos o Covid-19 confirmados supere la capacidad institucional para monitoreo telemétrico, nuestro plan de  contingencia es usar dispositivos de monitoreo ambulatorio con telemetría continua en tiempo real.30,31

FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA
En este paciente, que previamente había tenido una ablación por radiofrecuencia por  aleteo auricular, la ocurrencia de fibrilación auricular paroxística fue probablemente como resultado del estrés de una enfermedad crítica, hipoxemia e infección. Otras formas de miopericarditis aumentn el riesgo de taquiarritmias auriculares, taquiarritmias ventriculares, y anomalías de conducción Tales arritmias han sido descritas en pacientes con Covid-19, pero se necesitan urgentemente ensayos clínicos para examinar la naturaleza, incidencia y pronóstico de las arritmias asociadas con Covid-19. La elección de la amiodarona intravenosa para el el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística fue razonable, dada la relativa seguridad de este medicamento en el contexto de la enfermedad aguda. La ocurrencia de efectos tóxicos pulmonares asociados con la amiodarona sería una complicación devastadora en cualquier paciente con insuficiencia respiratoria hipoxémica, pero es una complicación extremadamente rara del tratamiento y rara vez ocurre durante las primeras semanas de terapia. La enfermedad pulmonar preexistente no aumenta la probabilidad de efectos tóxicos pulmonares resultante del uso de amiodarona.32 Cabe destacar que el tratamiento con amiodarona produce prolongación del intervalo QT; sin embargo, las arritmias torsades de pointes resultantes del uso de amiodarona son raros32.
Supervisamos el intervalo QTc cada 8 horas mientras el paciente recibía ambos hidroxicloroquina y amiodarona. Desde que la evidencia apoyando el uso de hidroxicloroquina en la gestión de Covid-19 fue muy limitada, y el intervalo QTc prolongado del paciente nosotros suspendimos el tratamiento con hidroxicloroquina a favor de la amiodarona, que continuamos en un esfuerzo por mantener el ritmo sinusal.
Un electrocardiograma obtenido en el día 7 de hospitalización (Fig. 2D) mostró sritmo sinusal  normal con una frecuencia de 82 latidos por minuto. Las elevaciones del segmento ST en las derivaciones laterales ya no era tan prominentes, pero había una regional inversión de la onda T y una reducción en el voltaje de la onda R en  aVL, hallazgos que podrían ser consistentes con necrosis transmural. El nivel de troponina T disminuyó a 2.72 ng por mililitro. Radiografía de tórax reveló una sustancial disminución de las opacidades bilaterales.
El curso clínico del paciente estuvo complicado por insuficiencia renal progresiva, por lo que se sometió hemodiálisis intermitente, así como encefalopatía metabólica.  Posteriormente, un alto grado de fiebre y leucocitosis (predominantemente neutrofílica), desarrollado, generó preocupación por una infección bacteriana secundaria.  Estaba recibiendo aumento del soporte presor y sin embargo aumentó de los niveles de lactato, a pesar de la cobertura antibiótica de amplio espectro para neumonía asociada al ventilador. El nivel de troponina T disminuyó aún más a 0.71 ng por mililitro; un nuevo ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección ventricular izquierda del 70%, con ventrículo izquierdo simétrico leve sin cambios hipertrofia. Después de discutir con la familia del paciente, fue trasladado a medidas de confort solamente. Murió el día 18 del hospital. No se llevó a cabo una autopsia
Durante el curso de la pandemia de Covid-19, los proveedores a menudo se han visto obligados tomar decisiones clínicas sobre la base de imperfecciones d información. Los patrones de práctica cambiantes sobre el uso empírico de hidroxicloroquina ilustra la necesidad de actualizar la práctica clínica en respuesta a la evidencia emergente, como en este caso.
Informes disponibles de China, Italia, Nueva York y el estado de Washington documentaN manifestaciones cardíacas heterogénea asociadas con Covid-19. Éstas incluyen evidencia de biomarcadores de necrosis miocárdica, de dsfunción ventricular, derrame pericárdico, arritmia y shock cardiogénico.14,15,33,34 Estas condiciones parecen ocurrir en pacientes con severa disfunción respiratoria, aunque hay informes precoces de manifestaciones cardíacas aisladas de infección por SARS-CoV-2. Manifestaciones cardíacas puede estar relacionado con los efectos indirectos del SARS-CoV-2 en el corazón, mediado por tono catecolaminérgico, coagulación desregulada con un estado protrombótico y posible obstrucción microvascular, hipoxemia e hipoxia tisular, y un medio de citocinas proinflamatorias.33 Los efectos citotóxico directos del virus en el miocardio pueden ser otro mecanismo potencial.
Conocimiento y pruebas de miopericarditis (un infiltrado celular inflamatorio en el miocardio que puede estar acompañado de necrosis16),   debido a coronavirus sigue siendo limitado. Datos de autopsia de 20 pacientes que murieron durante el brote de SARS en 2003 identificó ARN viral en los corazones de 7 de los pacientes 35. Un informe anterior describió a un paciente en quien la miopericarditis aguda se había desarrollado debido a una infección con MERS-CoV; el diagnóstico se basó en cardíaco  la MRI evidencia de edema miocárdico y regional realce tardío de gadolinio en el ventrículo izquierdo. 36 Dos informes de pacientes con Covid-19 que se presentaron con elevaciones del segmento ST, un elevado nivel de troponina T e hipotensión, aumento del grosor de la pared ventricular, con posterior reducciones en el grosor de la pared ventricular concurrente temporalmente con recuperación general, 11,14 reflejan ostensiblemente  una reducción en el edema e inflamación del miocardio. La normalización de la dilatación cardíaca, lo que sugiere la reversión de un proceso cardíaco agudo, ha sido reportado.13 El acceso a las herramientas contemporáneas utilizadas para la evaluación y diagnóstico de miopericarditis  (biopsia endomiocárdica en ciertos escenarios clínicos y resonancia magnética cardíaca para evaluar la evidencia de imagen de inflamación miocárdica16),  ha sido un desafío logístico durante la pandemia de Covid-19 (aunque la resonancia magnética se realizó en uno de los dos pacientes con Covid-19 descritos anteriormente) .11 Cardiólogos, intensivistas, médicos de urgencias, y otros proveedores de atención médica deben contemplar un diagnóstico diferencial amplio para disfunción cardíaca aguda, incluidas entidades como como isquemia cardíaca, miocardiopatía inducida por estrés, y miocardiopatía inducida por sepsis. Guías de tratamiento basado en miocardiopatía y de intervenciones de  apoyo de cuidados intensivos también  proporcionará al intentar inscribir pacientes en ensayos clínicos de tratamientos en investigación.33

DIAGNOSTICO FINAL
SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO CORONAVIRUS 2 (SARS-COV-2) INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA
SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO Y SOSPECHA DE MIOPERICARDITIS.




Traducción de
“A 73-Year-Old Man with Hypoxemic Respiratory Failure and Cardiac Dysfunction”
List of authors.
Dhruv S. Kazi, M.D., Lila M. Martin, M.D., M.P.H., Diana Litmanovich, M.D., Duane S. Pinto, M.D., M.P.H., Kevin J. Clerkin, M.D., Peter J. Zimetbaum, M.D., and David M. Dudzinski, M.D.
NEJM



REFERENCIAS
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martes, 16 de junio de 2020

PERDIENDO DE VISTA EL TARGET...



En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Un hombre de 58 años que vivía en el área de Boston se presentó al departamento de emergencias en agosto con un historial de 2 semanas de dolor abdominal bajo en el lado izquierdo y desarrollo posterior de dolor severo en el abdomen, la espalda baja y la ingle. También refirió que el entumecimiento se originó cerca de su ombligo y se extendía a sus muslos.
No había antecedentes de trauma o esfuerzo. No refirió  incontinencia intestinal o vesical, fiebre, dolor de cabeza, fotofobia, pérdida de peso, erupciones cutáneas, hematuria, disuria o diarrea pero sí un historial de estreñimiento de 3 días.


PONENTE
El paciente tiene un síndrome de dolor atípico con cambios sensoriales que abarcan múltiples dermatomas Aunque su dolor podría reflejar una variedad de causas (p. Ej., obstrucción gastrointestinal o nefrolitiasis), los síntomas sensoriales abogan por un proceso neurológico, como una radiculopatía. Condiciones patológicas que requieren urgente atención, como compresión medular, síndrome de la cola de caballo y absceso epidural, deben descartarse.  Trastornos inflamatorios como la mielitis transversa también debe ser considerada. Se necesita un historial adicional para guiar el proceso diagnóstico.



EVOLUCIÓN
El historial médico del paciente incluía linfoma de células del manto, hiperlipidemia y reflujo gastroesofágico. Sus medicamentos eran simvastatina y omeprazol, que él había estado tomando durante varios años.



PONENTE
La historia de linfoma aumenta la posibilidad de una condición que genere compresión espinal resultante de enfermedad recurrente. Además, el linfoma de células del manto puede involucrar el tracto gastrointestinal, que introduce la posibilidad de un proceso intraabdominal, pero esto no explicaría el entumecimiento y los síntomas neurológicos. Se necesita más información sobre su linfoma para determinar la probabilidad de recurrencia.



EVOLUCIÓN
Con respecto al linfoma, el paciente había presentado esplenomegalia y adenopatías difusas 5 años antes. Tenía la variante clásica de la célula del manto con el (11; 14) (q13; q32) translocación y un índice de proliferación Ki-67 del 10% (valor de referencia, menos de 100%, con porcentajes más altos que indican una mayor división celular y un peor pronóstico). Su nivel de deshidrogenasa láctica  (LDH) fue de 366 U por litro (rango de referencia, 135 a 225). Recibió tres ciclos de rituximab y bendamustina, seguidos de rituximab y citarabina. Luego se sometió a trasplante autólgo de células madre hematopoyéticas  y desde entonces ha tenido una remisión completa y sostenida. Su historia familiar fue notable por un hermano con la enfermedad de Parkinson y un tío con linfoma de Hodgkin. Él no informó uso de tabaco, alcohol o drogas por vía intravenosa.  El paciente viajó a Jamaica 8 meses antes de la presentación actual y visitó a la familia en el estado de Nueva York 2 semanas antes de la actual presentación (después del inicio de los síntomas). Se bañó en un estanque koi y ayudó a su esposa con trabajos de jardinería. No recordaba ninguna picadura reciente de mosquito o garrapatas.



PONENTE
El nivel de LDH del paciente y la proliferación de Ki-67 índice era bastante bajo cuando recibió el diagnóstico del linfoma Además, Los linfomas de células del manto clásicos son menos agresivos  es menos agresivo que su contrapartida histológica blastoide.  Aun así, sin presentar una forma agresiva de linfoma la posibilidad de enfermedad recurrente es posible.



EVOLUCIÓN
Su temperatura era 36.8 ° C, frecuencia cardíaca 63 latidos por minuto, presión arterial 157/89 mm Hg, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y  la saturación de oxígeno  del 99% respirando aire ambiente. Su estado no era de mayor compromiso pero no se sentíabien. Sus escleróticas estaban anictéricas, la orofaringe estaba bien y las mucosas estaban húmedas. El cuello del paciente era flexible, con rango de movimiento normal y sin linfadenopatía apreciable. Ambos pulmones estaban claros para la auscultación, y los resultados del examen cardiovascular fueron normales. Su abdomen era blando, ligeramente distendido y no sensible a la palpación, sin hepatoesplenomegalia. No se detectaron ruidos intestinales. El examen de su espalda no reveló eritema o calor, sensibilidad paraespinal o desalineación de las vértebras No había  edema periférico, y ​​los brazos y las piernas estaban bien perfundidos. No se observaron erupciones cutáneas ni lesiones cutáneas. El paciente estaba completamente alerta y receptivo, y orientado en  tiempo y lugar. Los nervios craneales II a XII estaban normales La masa muscular y el tono eran normales. El paciente tenía fuerza normal en todo momento, incluyendo en sus piernas.  Los músculos abdominales se contraían simétricamente.  Los reflejos eran simétricos, con la excepción de un reflejo rotuliano izquierdo levemente disminuidao. Los reflejos plantares en ambos pies eran normales.  Había una pérdida de la sensación de pinchazo justo debajo del ombligo en el lado derecho, que se extendía  hasta el muslo derecho anterolateral (correspondiente a los dermatomas rostrales  derechos,  T11 a L2). No había anestesia en silla de montar. La marcha era normal.



PONENTE
La ausencia de fiebre, sensibilidad focal o eritema argumenta en contra de un absceso epidural. La  ausencia de anestesia en silla de montar, las respuestas plantares normales , y la ausencia de  ataxia y disfunción vesical o intestinal reduce la probabilidad de una compresión medular. Los resultados del examen parecen más consistentes con una polirradiculopatía, en la que hay compromiso de  múltiples raíces nerviosas, como lo indica el dolor y pérdida de sensibilidad en varios dermatomas. Las causas incluyen estenosis espinal (aunque en tal caso se esperarían síntomas bilaterales), diabetes mellitus, hernia de disco, infección, neoplasia, y enfermedad inflamatoria. La participación de múltiples nervios espinales adyacentes aumentan la probabilidad de infección o infiltración tumoral local. La infección ciertamente debe considerarse en pacientes con antecedentes de trasplante de médula ósea. Específicamente, el entumecimiento dermatomal y el dolor sugieren la posibilidad de infección por el virus de varicela zoster (VZV). Aunque no se observaron las lesiones características de piel en el examen, el dolor a menudo precede a la erupción vesicular pero típicamente está  presente solo por 2 a 3 días antes de la aparición de las  lesiones de la piel; en casos raros, no hay erupción cutánea. Se deben realizar análisis  de laboratorio, e imágenes del abdomen y la columna vertebral.



EVOLUCIÓN
El recuento de plaquetas fue de 110,000 por milímetro cúbico. (rango de referencia, 150,000 a 450,000), con sin cambios sustanciales con  los recuentos anteriores (que históricamente iban  desde 80,000 a 120,000).Llos recuento de leucocitos, recuento de neutrófilos y hematocrito eran normales Niveles séricos de electrolitos y la función hepática y renal  estaban dentro de los límites normales. El nivel de LDH fue de 238 U por litro. Los análisis de orina y los resultados del análisis del sedimento urinario no fueron notables. Una tomografía computarizada del abdomen y pelvis no reveló anormalidades. Resonancia magnética  de la columna vertebral fue notable por realce  leptomeníngeo en toda la médula espinal torácica, con engrosamiento sustancial y realce de las raíces dentro de la cola de caballo (Fig. 1).




Figura 1. La resonancia magnética torácica y lumbar muestra un realce leptomeníngeo alrededor de la médula espinal torácica y cauda Equina engrosada.
El panel A proporciona una vista sagital de la columna torácica y lumbar inferior en imágenes ponderadas en T1 después de la administración de material de contraste. Las flechas denotan una mejora difusa de las leptomeninges, la aracnoides y la cauda equina Los paneles B y E muestran imágenes ponderadas en T2 a nivel del conus y la cola de caballo, respectivamente, con flechas apuntando a raíces nerviosas engrosadas y aglomeradas. Los paneles C y F muestran imágenes axiales ponderadas en T2 a nivel de conus y cauda equina, respectivamente. Los paneles D y G muestran imágenes axiales ponderadas en T1 después de la administración de material de contraste a nivel del cono y la cola de caballo, respectivamente; las flechas apuntan al realce  leptomeníngeos y aracnoideo  difusos, y realces  de la raíz nerviosa.





PONENTE
Aunque el hallazgo de una LDH levemente elevada no es específico, podría ser consistente con linfoma El realce leptomeníngeo observado en la resonancia magnética podría indicar un proceso autoinmune, infeccioso o neoplásico. Posibles causas  infecciosas incluyen sífilis, tuberculosis, borreliosis de Lyme o una infección viral. La afectación leptomeníngea puede ocurrir en leucemia, linfoma, melanoma, cáncer de mama y cáncer de pulmón pero es altamente improbable en un paciente con antecedentes de linfoma de células del manto.  Dada la ausencia de fiebre, dolor de cabeza, fotosensibilidad o rigidez nucal, una meningoencefalitis es poco probable. Una serie  amplia de estudios y una punción lumbar para análisis del LCR deben ser los próximos pasos de diagnóstico.



EVOLUCIÓN
El paciente ingresó en el servicio de oncología por presunto linfoma del sistema nervio central. Se realizó una punción lumbar. La presión de apertura fue normal. El nivel de glucosa fue de 67 mg por decilitro (rango de referencia, 40 a 70 mg por decilitro), y el nivel de proteína fue 165,9 mg por decilitro (valor de referencia, menos de 44). El  recuento de glóbulos blancos fue de 190 por milímetro cúbico (77% de linfocitos); el recuento de glóbulos rojos en el tubo 4 era 530 por milímetro cúbico, y el recuento en el tubo 1 era de 30,000 por milímetro cúbico. No  fueron identificadas células malignas en el análisis citológico, y no había evidencia de trastorno proliferativo de  células B o células T en la citometría de flujo. Un amplio espectro de características morfológicas fueron observados en linfocitos, incluyendo linfocitos  plasmacitoides e inmunoblastos. Suero y LCR se enviaron muestras para un amplio estudio infeccioso, incluyendo pruebas para sífilis, tuberculosis, enfermedad de Lyme, VZV, virus del herpes simple, virus del herpes humano 6, y el virus del Nilo Occidental.



PONENTE
Una alta concentración proteica y pleocitosis linfocítica son hallazgos típicos del LCR en pacientes con metástasis leptomeníngeas. Sin embargo, una presión de apertura elevada y bajo nivel de glucosa a menudo también están presentes y no se observaron en este paciente Sus hallazgos en LCR son más consistentes con meningitis viral, neurosífilis o neuroborreliosis.  Resultados negativos en el análisis de la citología y la citometría de flujo reducen la probabilidad de un proceso neoplásico pero lo elimina por completo.



EVOLUCIÓN
Una resonancia magnética del cerebro mostró realce bilateral de los nervios trigémino dentro de la  cisterna prepontina (Fig. 2). El examen de los ojos después de la dilatación no reveló células vítreas o anormalidades retinianas. Una tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (PET/TC/FDG) fue realizada, desde la base del cráneo hasta la mitad de los  muslos. Se observó avidez de FDG en varios ganglios linfáticos en el cuello y las axilas. También había una leve absorción de FDG en la parte inferior de la médula  torácica
.




Figura 2. Imagen de resonancia magnética del cerebro.
Una imagen axial ponderada en T1 del cerebro obtenida en el nivel de la protuberancia después de la administración de contraste el material muestra realce bilateral del trigémino(flechas) cuando entra en el cavum de Meckel.



PONENTE
El compromiso  de los nervios craneales es consistente con siembra leptomeníngea. El diagnóstico diferencial de este hallazgo es amplio pero incluye las infecciones mencionadas anteriormente, cánceres (p. ej., linfoma) y trastornos inflamatorios (p. ej., sarcoidosis y vasculitis). La presencia de múltiples ganglios linfáticos con avidez sugiere una enfermedad  linfoproliferativa, a pesar de los resultados negativos en la evaluación citológica y citometría de flujo.



EVOLUCIÓN
El servicio de enfermedades infecciosas fue consultado para evaluación de la pleocitosis linfocítica. Se realizó un examen físico y los médicos notaron una placa  eritematosa  anular, bien delimitada con centro más claro  que involucraba  la ingle izquierda y el muslo anterior del paciente (Fig. 3). No se observó escama, liquenificación ni ulceración, y no había erupción cutánea en la ingle derecha ni en ningún otro lado. El paciente no había notado la lesión de la piel.





Figure 3. Rash eritematoso anular en la ingle y muslo  izquierdo del paciente.




PONENTE
La configuración anular de la placa y el aclaramiento central es característico del eritema migrans, y la ingle es un lugar común de esta erupción Pacientes con psoriasis, tiña, liquen plano, granuloma anular o lupus cutáneo subagudo puede presentarse con una erupción anular, pero en estas condiciones las lesiones tienden a ser elevadas. Aunque un parche eritematoso con aclaramiento central puede observarse en pacientes con sífilis cutánea o sarcoidosis, estos diagnósticos no son probables en este caso dados los hallazgos neurológicos asociados, La enfermedad de Lyme parece ser la explicación más probable para unificar todo el cuadro clínico.



EVOLUCIÓN
Un diagnóstico clínico de neuroborreliosis de Lyme fue hecho, y el paciente  inició un curso de  4 semanas de ceftriaxona intravenosa. Un electrocardiograma no reveló ninguna evidencia de bloqueo de conducción. Las pruebas de suero para la enfermedad de Lyme fueron realizados. Los resultados de un enlace enzimático de células enteras ensayo inmunosorbente (ELISA) fueron positivos, y los resultados de una prueba de Western blot fueron negativo, sin bandas IgM o IgG detectadas en inmunoensayo enzimático.  Reacción en cadena de la polimerasa en el LCR para anticuerpos contra la sífilis humana,  virus del herpes 6, virus del herpes simple e IgG y anticuerpos IgM contra VZV y el virus del Nilo Occidental fueron negativos, al igual que un frotis de micobacterias y cultivo del LCR.



PONENTE
Infección del sistema nervioso por especies de borrelia puede explicar muchas de las características clínicas de La presentación del paciente. Un subconjunto de neuroborreliosis de Lyme, frecuentemente llamado síndrome de Bannwarth abarca la tríada clínica de mielorradiculitis dolorosa, meningitis linfocítica y parálisis de los nervios craneales, todos los cuales fueron observados hasta cierto punto en este paciente. Una clásica presentación, junto con eritema migratorio, sugiere fuertemente neuroborreliosis de Lyme.



EVOLUCIÓN
Cuando el paciente fue examinado 1 semana después del alta, la lesión cutánea se había resuelto y su dolor radicular, aunque todavía presente, había disminuido sustancialmente. Su estreñimiento había disminuido en respuesta a un régimen intestinal agresivo. Un mes después del alta, su dolor radicular se había disipado y ya no necesitaba tratamiento para estreñimiento. Repetida la prueba  de Western blot para anticuerpos para la enfermedad de Lyme fue negativa, pero los hallazgos fueron notables por la evolución de las bandas, con cuatro bandas de IgG ahora presentes (cinco o más bandas son necesarias para confirmar un resultado positivo) y una banda de IgM presente (se requieren dos o más para confirmar un resultado positivo); no se habían visto bandas en el resultado de la prueba anterior. Hubo un resultado positivo para anticuerpo C6 de Lyme en suero.  Debido a la presencia de glóbulos rojos en el LCR, que habían hemolizado con la descongelación de una alícuota almacenada, no fue posible realizar pruebas adicionales para anticuerpos para Borrelia burgdorferi o para calcular un índice de anticuerpo (en el que se comparan muestras de suero y LCR).
Dado el diagnóstico clínico y la respuesta del del paciente a la ceftriaxona,  no se llevó a cabo nueva punción lumbar


COMENTARIO
En 2017, un total de 29,513 casos definitivos de Lyme se reportaron enfermedades en los Estados Unidos.1  Sin embargo, el número estimado de casos es casi 300,000 anuales.2 Aproximadamente del 10 al 15% de los pacientes con enfermedad de Lyme tienen participación del sistema nervioso (ampliamente denominado "neuroborreliosis de Lyme") 3.
Las presentaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme varían ampliamente, un factor que a menudo resulta en retrasos diagnósticos.4 Los hallazgos dermatológicos pueden ser altamente sugerente de enfermedad de Lyme, pero el examen de piel incompleto contribuyen a retrasar el diagnóstico.
Aunque nuestro paciente indicó que su erupción era nueva y no había sido notada por varios médicos y consultores, es posible que la lesión estuviese presente mucho antes de que fuera notada
El paciente presentó entumecimiento, estreñimiento, y dolor radicular que abarcó varios dermatomas.  Áreas de realce  en resonancia magnética se observaron en la médula espinal torácica, raíces nerviosas de la cauda equina, y ambos nervios trigémino.
Dada su historia de linfoma, estos hallazgos despertaron la mayor preocupación por enfermedad  leptomeningeal. Sin embargo, el índice de proliferación  Ki67 del paciente  era solo del 10% al momento del diagnóstico, mucho más bajo que el índice Ki67 haría sugerir recaída linfomatosa del SNC (más del 30%). Esta presentación atípica de recaída linfomatosa del SNC sin embargo, parecía más probable que el diagnóstico definitivo
La presentación clínica del paciente es más consistente con meningoradiculitis borrelial, también conocida como síndrome de Bannwarth, una manifestación rara de la neuroborreliosis de Lyme caracterizada por radiculopatía dolorosa, debilidad motora, parálisis nerviosa craneal y pleocitosis linfocítica, con niveles elevados de proteína pero niveles de glucosa norma en el SNC.57
La meningoradiculitis Borrelial se describe con mayor frecuencia en casos europeos de la borreliosis de Lyme, tal vez debido a asociaciones con especies particulares de borrelia.7 Borrelia burgdorferi sensu stricto (a menudo referido simplemente como B. burgdorferi) es responsable de la mayoría de los casos en Estados Unidos, con B. garinii y B. afezelii causando la mayoría de las infecciones en Europa.3 En los Estados Unidos, se han observado infecciones por borrelia en los 50 estados. Son frecuentes en el noreste y regiones del norte y centro  del país y son endémico en las regiones donde vivió este paciente y había visitado recientemente.3 En una serie de casos de pacientes quienes finalmente recibieron un diagnóstico de meningoradiculitis borrelial, un predominio de pacientes masculinos y distribución estacional (entre Julio y septiembre) 4 fueron observados. El predominio  de casos de borreliosis de Lyme en el verano es consistente con la mayoría de los informes.1
La actividad de la garrapata depende de la humedad y la temperatura; se predice que el cambio climático aumentará las infecciones por borrelia en más del 20% para mediados del siglo 21 y se considera que ser un factor en el aumento del rango geográfico ya observado.8
La meningoradiculitis borrelial tiene un curso subagudo, con síntomas y signos que ocurren durante varias semanas.4 Además del dolor radicular y la debilidad motora, las manifestaciones frecuentes incluyen trastornos del sueño, eritema migratorio, dolor de cabeza, fatiga, parestesias y parálisis facial.6 Casi todos los pacientes informan dolor radicular, que generalmente ocurre en el sitio de una erupción existente o anterior6 y típicamente involucra varias raíces de nervios adyacentes.5 Casos de debilidad motora ascendente y parálisis flácida se han reportado.7 Las neuropatías craneales afectan más comúnmente al nervio  facial y con menos frecuencia al nervio trigémino. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen eritema.
migrans durante el curso de la enfermedad3,6  Síntomas gastrointestinales, como dolor abdominal, estreñimiento y seudoobstrucción son más raros pero han sido documentados3,9
El eritema migratorio es un diagnóstico clínico que se basa en la erupción característica en un paciente quien ha estado en un área donde  la enfermedad de Lyme es endémica. El enfoque estándar de laboratorio para  el diagnóstico implica un ELISA de detección seguido de una prueba de Western blot confirmatoria, 5 pero la sensibilidad y especificidad del diagnóstico actual de dos niveles algoritmo se reducen en pacientes que presente en el primer mes de enfermedad.10 Por esta razón, se recomienda el tratamiento sin seguimiento de pruebas serológicas para pacientes que se presentan con eritema migratorio.10 Esfuerzos recientes se han centrado en la detección de anticuerpos contra B. burgdorferi C6, un péptido recombinante de su antígeno de superficie variable; esta prueba es más sensible al comienzo de la enfermedad3,5,11.
En este paciente, es posible que el uso de rituximab y bendamustina seguido de trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas haya  resultado en una respuesta humoral deteriorada, lo que llevó a una prueba de Western Blot no diagnóstica, 12 todavía su prueba de anticuerpos contra B. burgdorferi C6 fue positiva al final del tratamiento. Las pautas de diagnóstico aún no se ha establecido para la enfermedad neuroinvasiva, 7 pero determinación del índice de anticuerpo B. burgdorferi  a través de comparaciones de suero pareado y las muestras de LCR se recomiendan actualmente.13
Las imágenes son útiles principalmente para excluir otros diagnósticos; hallazgos en la enfermedad de Lyme neuroinvasiva son inespecíficos. El  PET puede revelar focos hipermetabólicos, como se observó en este caso3.
La neuroborreliosis de Lyme es altamente tratable; aproximadamente 95% de los pacientes tienen síntomas mejora con un curso de 10 a 28 días de un agente antibacteriano apropiado3,5,6,14 Una  gran revisión sistemática de las opciones de antibióticos para la neuroborreliosis indicó que la penicilina parenteral, la ceftriaxona, la cefotaxima y la doxiciclina son efectivas opciones.14 Aunque los ensayos que comparan la efectividad de betalactámicos parenterales con doxiciclina oral para el tratamiento de la neuroborreliosis de Lyme no se han realizado en Estados Unidos, datos de ensayos aleatorios realizados en Europa sugieren que tienen similares eficacia.15 Es apropiado iniciar el tratamiento para neuroborreliosis mientras espera confirmación resultados serológicos cuando la sospecha clínica es alta.
Este caso resalta la importancia de considerar enfermedad de Lyme cuando los pacientes que viven en o ha visitado un área donde está la enfermedad de Lyme presente endémicamente con síntomas y signos de radiculopatía. El caso también subraya la importancia del examen físico, ya que el diagnóstico dependía de los hallazgos de la piel, que inicialmente no fueron detectados.



Fuente: 


Missing the Target
Christopher Iriarte, M.D., Henrikas Vaitkevicius, M.D., Francisco M. Marty, M.D., Amy L. Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
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domingo, 7 de junio de 2020

LOCALIZACIÓN DE LAS AMPOLLAS EN LA BIOPSIA




INTRACÓRNEAS O SUBCÓRNEAS. Plano de clivaje dentro del estrato córneo, o inmediatamente por debajo del mismo.
·         pénfigo foliáceo
·         síndrome de la piel escaldada estafilocóccico
·         miliaria
·         impétigo bulloso.
·         Pustulosis subcórnea de Sneddon Wilkinson


INTRAEPIDÉRMICAS. Plano de clivaje dentro del estrato de Malpighi de la epidermis pero excluyendo la región subcórnea y suprabasal.
·         dermatitis de contacto
·         herpes simplex
·         epidermolisis bullosa
·         eczema agudo palmoplantar
·         ampollas por fricción

SUPRABASALES. Plano de clivaje dentro de la epidermis con sólo la basal intacta.
·         pénfigo paraneoplásico
·         pénfigo vulgar
·         dermatosis acantolítica transitoria
·         enfermedad de Darier
·         enfermedad de Hailey-Hailey.

SUBEPIDÉRMICAS. Plano de clivaje dentro o debajo de la membrana basal.
·         Stevens-Johnson
·         síndrome de Sweet
·         lupus eritematoso sistémico bulloso
·         penfigoide bulloso o ampollar
·         pénfigo gestacional
·         dermatosis bullosa linear por IgA
·         dermatitis herpetiforme
·         epidermolisis bullosa de la unión dermoepidérmica
·         epidermolisis bullosa distrófica
·         enfermedad bullosa diabética
·         vasculitis leucocitoclástica bullosa
·         eritema multiforme
·         porfiria cutánea tarda
·         reacciones fototóxicas
·         picaduras de artrópodos
·         erupción fija por drogas
·         pioderma gangrenoso
·         penfigoide de las membranas mucosas.


Fuente UpToDate