lunes, 12 de febrero de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 78 años con lesión axilar de 5 años de evolución.






Buenas noches Dr Macaluso, le envío el caso de una paciente de 78 años de edad, acude para control médico subsecuente por HTA, valores de  TA: 130/79mmHg, glucosa 95mg/dl, IMC: 28. al momento asintomática no refiere sintomatología, al examen físico llama la atención lesión asimétrica con bordes irregulares, color no homogéneo de aproximadamente 3cm de diámetro, no doloroso a la dígitopresión en región axilar derecha, indica que presenta la lesión más de 5 años pero "la mitad del tamaño actual". Hace 1 semana presenta leve prurito y se automedica con antimicótico tópico causando lesiones como se observa en la fotografía.




 

 

Dr Fabian Vivar.

Cuenca. Ecuador.

 

 

Opinión: Efectivamente la lesión está bien delimitada del tejido normal, tiene bordes ligeramente elevados, irregulares, y con una superficie heterogénea por lo variado de su color, como por la presencia de pequeños nódulos elevados. Existen zonas erosivas probablemente por efecto irritativo del tratamiento antimicótico utilizado. Si bien no es una zona típica de localización la axila, mi primera impresión es CARCINOMA BASOCELULAR PIGMENTADO. En segundo lugar pensaría en un MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL. En cualquier caso indicaría la exéresis excisional de la lesión

domingo, 11 de febrero de 2024

Casos Clínicos: Varón de 73 años con reemplazo bilateral de rodilla e incontinencia urinaria.

 

El Dr. Amadu Conneh, de Miami Florida (EEUU), envió estas imágenes con el siguiente texto:

 



A 73-year-old male underwent bilateral knee replacement surgery 24 hours ago. He is currently experiencing severe pain in both legs and bleeding from the left knee site. Additionally, he has been reporting urinary incontinence persisting for more than 8 hours. What potential factors could contribute to both urinary incontinence and the inability to walk on his legs? Will the urinary incontinence go away anytime soon?

 

Traducción

Un hombre de 73 años fue sometido a una cirugía de reemplazo bilateral de rodilla hace 24 horas. Actualmente experimenta un dolor intenso en ambas piernas y sangra en la rodilla izquierda. Además refiere incontinencia urinaria persistente de más de 8 horas. ¿Qué factores potenciales podrían contribuir tanto a la incontinencia urinaria como a la incapacidad de caminar sobre sus piernas? ¿La incontinencia urinaria desaparecerá pronto?

 

 

Opinión: En los pacientes sometidos a reemplazo bilateral de rodillas no es infrecuente que presenten retención urinaria o incontinencia urinaria en el posoperatorio inmediato. Debido a la anestesia espinal utilizada en este tipo de cirugías, hace que el paciente no tenga  sensación o necesidad de orinar y eso hace que en el posoperatorio puedan presentar distensiones importantes de la vejiga dado la cantidad de líquidos intravenosos utilizados durante el procedimiento, con la consiguiente incontinencia por rebosamiento. Es de buena práctica realizar una ecografía vesical a estos pacientes incontinentes,  para saber si existe sobredistensión de la vejiga (globo vesical). Se ha demostrado que la utilización de catéter urinario permanente en la cirugía y en el posoperatorio inmediato da mejores resultados que el cateterismo intermitente según necesidad, ya que reduce la incidencia de retención urinaria y sobredistensión de la vejiga, sin aumentar la tasa de infección del tracto urinario. Pero es muy importante saber el tipo de anestesia utilizada, y si se realizó cateterismo urinario permanente durante y después de la cirugía, o bien se realizó cateterismo intermitente según necesidad.

Por supuesto que hay que realizar un examen físico completo y especialmente un examen neurológico evaluando la sensibilidad en las piernas después de la recuperación de la anestesia espinal, descartar la presencia de nivel sensitivo, reflejos, así como también un examen rectal para evaluar tamaño de la próstata, impactación fecal rectal que puede contribuir al vaciado defectuoso de la vejiga, etcétera. Se deben realizar análisis de orina con urocultivo y tratar si existe infección. Hay que hacer una evaluación de todos los medicamentos que está recibiendo el paciente y que muchos de ellos, especialmente analgésicos utilizados en el manejo del dolor posoperatorio pueden agravar el problema.

Respecto de la pregunta si se recuperará de la incontinencia, la respuesta es que es muy probable que así sea, pero mientras tanto hay que llevar a cabo lo mencionado más arriba para asegurarse de que exista un buen pronóstico.

 

Traducción

In patients undergoing bilateral knee replacement, it is not uncommon to present urinary retention or urinary incontinence in the immediate postoperative period. Due to the spinal anesthesia used in this type of surgery, the patient does not have the sensation or need to urinate and this means that in the postoperative period they may experience significant bladder distension given the amount of intravenous fluids used during the procedure, with the consequent overflow incontinence. It is good practice to perform a bladder ultrasound on these incontinent patients to find out if there is overdistention of the bladder. It has been shown that the use of an indwelling urinary catheter during surgery and in the immediate postoperative period gives better results than intermittent catheterization as needed, since it reduces the incidence of urinary retention and overdistention of the bladder, without increasing the rate of tract infection. urinary. But it is very important to know the type of anesthesia used, and whether permanent urinary catheterization was performed during and after surgery, or intermittent catheterization was performed as needed.

Of course, a complete physical examination must be performed and especially a neurological examination evaluating sensitivity in the legs after recovery from spinal anesthesia, ruling out the presence of sensory level, reflexes, as well as a rectal examination to evaluate prostate size, rectal fecal impaction that can contribute to defective emptying of the bladder, etc. Urinalysis with urine culture should be performed and treated if infection exists. An evaluation must be made of all the medications that the patient is receiving and that many of them, especially analgesics used in postoperative pain management, can aggravate the problem.

Regarding the question of whether you will recover from incontinence, the answer is that it is very likely that you will, but in the meantime the above mentioned must be carried out to ensure that there is a good prognosis.

 

sábado, 10 de febrero de 2024

Casos Clínicos: Un caso humeno de cuadrupedismo?





Dr Juan Pedro Macaluso, un gusto saludarlo y a la vez quisiera compartir una curiosidad en un viaje de turismo que hice en la sierra de mi provincia específicamente Canchaque, Piura -Perú... mientras almorzaba y esperaba el bus de regreso me percato de un poblador que caminaba apoyado en 4 extremidades... de primera intención me acerque para ayudarlo porque pensé que necesitaba ayuda o algo así... pero el sr algo huraño rechazó mi ayuda y con señas me pidió que me alejara, luego decidió seguir con su marcha en 4 puntos unos metros en la que decidió sentarse en el suelo... no quise preguntarle más porque consideraba que el sr no iba a tomar a bien que le preguntara temas de su marcha. Preferí preguntar a los locales y me dijeron que desde que tienen memoria el sr camina así pero que puede sentarse y utilizar sus manos con normalidad para comer... no bebe alcohol ni es agresivo y su comportamiento aunque evitativo suele ser considerado normal aunque no ha desarrollado un lenguaje articulado ... lamentablemente no puedo corroborar mayor información así solo quedará en anécdota médica.  Posiblemente se trate de alguna ataxia cerebelosa... incluso imaginé la posibilidad de algún caso aislado de síndrome de Üner-Tan.






Dr. Carl Art Ruest Requ

Piura. Perú.

 

 


Opinión: La marcha que presenta este paciente se podría describir como cuadrupedismo.  Lo primero que uno se pregunta es si esta marcha es desde los primeros años de vida o bien se instaló con el curso de los años, y en tal caso, cómo fue la forma de comienzo.

La verdad es que no conocía el síndrome de  Üner Tan, pero estoy mirando un poco de qué se trata y se parece mucho al caso de este señor. Sin embargo, este síndrome fue descripto únicamente en familias del sur de Turquía, tiene un componente genético, y además de ser muy raro, los pacientes tienen déficit intelectual,  habla muy rudimentaria, y además, no hay casos descriptos en América.

Hay un caso descripto en la literatura  (“ human quadrupedal gait following poliomielitis. From the Dercum–Muybridge collaboration 1885”), de un niño que desarrolló cuadrupedismo después de padecer poliomielitis. 

Creo que, sin una historia y un examen general, especialmente un examen neurológico, explorando cerebelo, sistema vestibular, cordón posterior y cualquier causa de ataxia que pudiese justificar este tipo de alteraciones en la marcha, es muy difícil especular sobre probables diagnósticos. Una evaluación psiquiátrica es también recomendable

viernes, 9 de febrero de 2024

Casos Clínicos: Varón de 31 años con lesión vesículo pustular en dorso de la nariz de un año de evolución.

 

Un colega de Ecuador, envía estas imágenes con el siguiente texto:





Buena tarde doctor. Quisiera comentar un caso si se puede de MANERA ANÓNIMA para asesoría de los colegas. Le escribo desde Ecuador.

Paciente de 31 años de edad, antecedente de Acné manejado en la adolescencia con Isotretinoina, ningún otro antecedente relevante para el caso, cuadro clínico de aproximadamente un año de evolución consistente en lesión en dorso de nariz con distintas fases de cicatrización. Nunca ha presentado cicatrización completa de la pústula. Tratamientos previos con ácido benzoico, retinoides tópicos, ciclos orales cortos con Doxiciclina con mejoría parcial. Me gustaría la opinión, ya que ando en un sitio rural. Muchas gracias

Las imágenes fueron traídas por el paciente con diferencia aproximadamente de 8 días entre lesiones, siempre tienen la misma evolución cíclica

Medida de la lesión aproximadamente 1 mm , sin cambios en su diámetro durante el tiempo de evolución

 

 

 

Opinión: Teniendo en cuenta el diagnóstico de acné de este paciente, que ameritó tratamientos médicos desde la adolescencia, deberíamos pensar en alguna relación causal entre el acné y esta lesión de aspecto vesículo pustular, localizada siempre en la misma zona. Las exacerbaciones y remisiones espontáneas o como consecuencia de diferentes tratamientos, hacen sospechar un QUISTE EPIDERMOIDE, también llamado quiste epidérmico, QUISTE DE INCLUSIÓN EPIDÉRMICO o, incorrectamente, "QUISTE SEBÁCEO", que es el quiste cutáneo más común. Los quistes epidermoides pueden ser primarios o secundarios a, por ejemplo, un comedón, el cual, a su vez, se relaciona con el acné. El tratamiento de los quistes epidermoides estables y no infectados no es necesario, a menos que lo desee el paciente por un motivo estético. Los quistes inflamados y rotos que no están infectados pueden resolverse espontáneamente sin tratamiento, aunque tienden a recurrir. Si la lesión es fluctuante, está indicada la incisión y el drenaje. La escisión en cambio, si se decide la misma, debe realizarse cuando la lesión no está inflamada; cuando el quiste está inflamado de forma aguda, la pared del quiste es muy friable, por lo general no es posible la extirpación completa y es probable que reaparezca. Por lo tanto, es razonable esperar hasta que la inflamación se haya resuelto antes de intentar la escisión. La técnica de incisión puede ser con sacabocados o con la técnica de incisión mínima.

Si la lesión fuese dura y de características nodulares habría que hacer el diagnóstico diferencial con la PÁPULA FIBROSA NASAL. Es considerarada como el equivalente del fibroma perifolicular, los angiofibromas y las lesiones de la esclerosis tuberosa, mal llamadas adenomas sebáceos ya que son hamartomas. También es equivalente a las pápulas perladas del pene. Estos hamartomas presentan un componente epitelial (folículos pilosos) y un componente mesenquimal (fibrocitos, fibrosis y vénulas). El tratamiento es generalmente quirúrgico, sea por motivos estéticos dado su localización, o también debido a que muchas veces no se puede diferenciar clínicamente del carcinoma basocelular.

jueves, 8 de febrero de 2024

Dermatitis Asteatósica o de Craquelé





La dermatitis asteatósica o de craquelé, es una enfermedad cutánea caracterizada por piel eritematosa, pruriginosa, seca, agrietada con fisuras poligonales y escamas irregulares.

La erupción generalmente  es en las piernas ,pudiendo extenderse a otras zonas del cuerpo

Está asociada a la  disminución de la elasticidad de la piel por menores cantidades de ácidos grasos libres del estrato córneo, lo que favorece la aparición de fisuras.

El eccema de craquelé es más frecuente en el sexo masculino y en pacientes de edad avanzada.

Otros factores que contribuyen a su aparición son los irritantes cutáneos, el calor o la sequedad ambiental, la exposición al agua, jabones o detergentes, los antecedentes de ictiosis o la dermatitis atópica.  Ante cualquier enfermedad en la piel acuda con un dermatólogo en su región.

 

 


Dr. Roberto Miranda Chapa

Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.

Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico

Tamaulipas Mexico

 


miércoles, 7 de febrero de 2024

Casos Clínicos: Mujer diabética de 57 años con aparición de lesiones cutáneas

Dr buenas tardes le escribo otra vez para traerle el siguiente caso y poder hacer diferenciales en el grupo procedo a adjuntarle las siguientes imágenes









Se trata de una paciente femenino de 57 años, único antecedente de DM 2 desde hace 30 años aproximadamente, presenta esas lesiones circulares de bordes definidos y centro descamativo, no pruriginosas, no dolorosas, que inició en cuero cabelludo y posteriormente en todo el cuerpo(brazos , piernas, tórax, abdomen), al estar en un centro médico de pocos recursos solo cuento con hemograma y examen de orina, donde solo presentó 40-50 hematies x campo en orina, resto del examen fisico sin alteraciones ( las lesiones estan violaceas porque la paciente se aplicó violeta, un quimico usado empiricamente aqui en la selva peruana)

Gracias de antemano Dr.

 

 

Dr. Dennis Torres.

Lima. Perú.

 

 

Opinión: Hay algunas lesiones que parecen ampollares por lo que estamos obligados a pensar que el resto de las mismas tienen la misma explicación, pero que en este momento no permiten verlas porque están en un estadio posterior del proceso, o se han destechado. Por lo tanto creo que una biopsia de piel en alguna de las lesiones ampollares más significativas, podrían ayudar a determinar con mayor precisión el diagnóstico. Primeramente saber si efectivamente se trata de ampollas, en segundo lugar, dónde está ubicada la misma, es decir si es intraepidérmica como algunos de los pénfigos, o si es dermoepidérmica como por ejemplo los penfigoides. Las tinciones inmunohistoquímicas pueden ayudar a clarificar el diagnóstico.

martes, 6 de febrero de 2024

Mujer de 57 años con melanoma cutáneo y fiebre.

Una mujer de 57 años con melanoma cutáneo en estadio IIIC resecado ingresó en este hospital debido a fiebre.

 

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 4 meses antes del actual ingreso, cuando desarrolló un sangrado a partir de una lesión en el lado derecho del cuero cabelludo. Luego de la evaluación por parte de su médico de atención primaria, fue remitida a una clínica quirúrgica en otro hospital; El examen de una muestra de biopsia de piel reveló melanoma ulcerado con márgenes positivos. El paciente fue remitido a la clínica de oncología de este hospital.

 

Tres meses antes del ingreso actual, se realizó una escisión local amplia de la lesión del cuero cabelludo y una disección de los ganglios linfáticos del cuello; El examen de las muestras reveló melanoma metastásico en 2 de 26 ganglios linfáticos. Se realizó un diagnóstico de melanoma en estadio IIIC. El perfil molecular identificó la mutación BRAF V600E y se planificó iniciar el tratamiento con terapia adyuvante una vez que el paciente se hubiera recuperado completamente de la cirugía.

 

Un mes antes del ingreso actual, el paciente fue evaluado en la clínica de oncología para iniciar el tratamiento con una combinación de dabrafenib (un inhibidor de BRAF) y trametinib (un inhibidor de MEK) como terapia dirigida para el melanoma. Se sentía bien y la herida quirúrgica había sanado. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se inició tratamiento con dabrafenib y trametinib.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Un día después del inicio del tratamiento con dabrafenib y trametinib, desarrolló fiebre y náuseas. Se suspendió temporalmente el tratamiento con dabrafenib y trametinib y se inició tratamiento con paracetamol e ibuprofeno. La fiebre y las náuseas desaparecieron al cabo de 1 día y se suspendió el tratamiento con paracetamol e ibuprofeno. Una vez que el paciente estuvo 1 día sin recurrencia de fiebre tras la suspensión de la medicación antipirética, se reanudó el tratamiento con dabrafenib y trametinib.

 

Dos semanas antes del ingreso actual, la fiebre volvió a aparecer. El paciente fue evaluado en el otro hospital. Los niveles sanguíneos de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), bilirrubina y fosfatasa alcalina fueron normales, al igual que el hemograma completo y los resultados de las pruebas de función renal. Se suspendió nuevamente el tratamiento con dabrafenib y trametinib y se inició tratamiento con paracetamol e ibuprofeno. La fiebre y las náuseas desaparecieron al cabo de 1 día y se suspendió el tratamiento con paracetamol e ibuprofeno. Una vez que el paciente estuvo 1 día sin recurrencia de fiebre tras suspender la medicación antipirética, se reanudó de nuevo el tratamiento con dabrafenib y trametinib.

 

Cuatro días antes del ingreso actual, volvió a tener fiebre. El paciente fue nuevamente evaluado en el otro hospital. Los resultados de las pruebas hepáticas y de función renal volvieron a ser normales, al igual que el hemograma completo. Se suspendió nuevamente el tratamiento con dabrafenib y trametinib y se inició tratamiento con paracetamol e ibuprofeno. La fiebre diaria persistió durante 4 días y se recomendó al paciente que acudiera al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación.

 

En la evaluación, el paciente refirió fatiga que había comenzado 1 mes antes y había aumentado gradualmente en intensidad, así como aturdimiento al levantarse desde una posición sentada. También refirió vómitos intermitentes, heces blandas y dolor en el cuadrante superior derecho que aumentaba después de comer, pero sin diarrea ni disuria. Tenía tos seca sin dificultad para respirar.

 

Otros antecedentes médicos incluían síndrome del túnel carpiano que había sido tratado con cirugía de liberación del túnel carpiano. El paciente no tenía alergias a medicamentos conocidas. Trabajó como enfermera y vivía con su marido y sus dos hijos adultos en una región costera de Nueva Inglaterra. No bebía alcohol, fumaba cigarrillos ni consumía drogas ilícitas. Su padre tenía hipertiroidismo; su madre tenía hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad cerebrovascular.

 

La temperatura temporal fue de 40,2°C, la presión arterial de 85/53 mm Hg, el pulso de 108 latidos por minuto y la saturación de oxígeno de 94% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Estaba sudorosa y parecía enferma. Las mucosas estaban húmedas y no había lesiones en la orofaringe. Los ruidos cardíacos eran regulares, sin soplos y los pulmones estaban limpios a la auscultación. Había una leve sensibilidad en el cuadrante superior derecho. No hubo erupción.

 

El recuento de glóbulos blancos fue de 5.190 por microlitro (rango de referencia, 4.500 a 11.000); El 20% de las células eran bandas (rango de referencia, 0 a 10) y el 10% eran metamielocitos (valor de referencia, 0). El recuento de plaquetas fue de 87.000 por microlitro (rango de referencia, 150.000 a 400.000). El nivel de creatinina en sangre fue de 2,73 mg por decilitro (241 μmol por litro; rango de referencia, 0,60 a 1,50 mg por decilitro [53 a 133 μmol por litro]), AST 190 U por litro (rango de referencia, 9 a 32), ALT 62 U por litro (rango de referencia, 7 a 33), y fosfatasa alcalina 173 U por litro (rango de referencia, 30 a 100). Las pruebas de hisopo nasofaríngeo para adenovirus, rinovirus y enterovirus humanos, virus de la influenza tipos A y B, virus de la parainfluenza tipos 1 a 4, virus respiratorio sincitial y síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) fueron negativos. Se obtuvo una muestra de sangre para cultivo. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La ecografía del cuadrante superior derecho ( Figura 1A y 1B ) reveló colelitiasis sin evidencia de colecistitis o dilatación de los conductos biliares. La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis ( Figuras 1C a 1F ), realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló hallazgos sugestivos de esteatosis hepática, edema pulmonar, pequeños derrames pleurales bilaterales, atelectasia lineal subsegmentaria y bilateral. nódulos pulmonares que eran similares en apariencia a los observados en la TC de estadificación realizada 1 mes antes.

 


Figura 1. Estudios de Imagen del Abdomen, Pelvis y Tórax.

Las imágenes ecográficas del cuadrante superior derecho (Paneles A y B) muestran un foco ecogénico móvil que indica colelitiasis (flecha) sin engrosamiento de la pared de la vesícula biliar ni líquido pericolecístico. El colédoco tiene un calibre normal y mide 3 mm. Una imagen de TC del abdomen y la pelvis (Panel C), obtenida sin la administración de material de contraste intravenoso, muestra una hipoatenuación difusa del hígado, con un nivel de atenuación medio de 36 unidades Hounsfield (HU) (en comparación con el bazo, que tiene un nivel de atenuación de 46 HU), hallazgo que sugiere esteatosis hepática (círculo blanco en el lado izquierdo). Las imágenes de TC del tórax (Paneles D, E y F), obtenidas sin la administración de material de contraste intravenoso, muestran un engrosamiento liso del tabique interlobulillar tanto en el ápice como en las bases pulmonares (flechas), pequeños derrames pleurales bilaterales (asteriscos), y engrosamiento de la pared bronquial (puntas de flecha), hallazgos que sugieren edema pulmonar.

 

Le administraron líquidos por vía intravenosa y la presión arterial mejoró; Se inició tratamiento empírico con vancomicina, cefepima, metronidazol y azitromicina. La paciente fue ingresada en el hospital.

 

El segundo día de hospitalización, la fiebre y las náuseas desaparecieron. No hubo vómitos ni deposiciones blandas. Sin embargo, el dolor en el cuadrante superior derecho había empeorado. Al tercer día de hospitalización, los hemocultivos no mostraron crecimiento y se suspendió el tratamiento con vancomicina, cefepima, metronidazol y azitromicina. El paciente permaneció afebril. El quinto día de hospitalización, el nivel sanguíneo de AST era de 407 U por litro, ALT de 138 U por litro y de fosfatasa alcalina de 510 U por litro. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

El paciente había comenzado recientemente la terapia adyuvante con una combinación de inhibidores de BRAF-MEK para el melanoma resecado en estadio IIIC. Su tratamiento inicial se complicó por dos episodios de fiebre que se resolvieron rápidamente después de una breve interrupción del tratamiento con inhibidores de BRAF-MEK. El ingreso actual se caracteriza por una enfermedad aguda con fiebre alta que persistió durante 4 días después de la interrupción del tratamiento con inhibidores de BRAF-MEK. También tenía hipotensión, lesión renal aguda y lesión hepática aguda.

 

En este caso, definir un síndrome clínico y desarrollar un diagnóstico diferencial es un desafío porque el paciente presentó numerosas anomalías que involucran múltiples sistemas orgánicos. El desafío consiste en seleccionar los problemas clínicos que sean más pertinentes para la causa de la enfermedad subyacente, en lugar de las anomalías que sean consecuencias de la enfermedad subyacente o hallazgos incidentales. Si el problema clínico seleccionado es demasiado inespecífico (p. ej., fatiga), el diagnóstico diferencial se vuelve inmanejable. Por otro lado, si el síndrome seleccionado es demasiado específico, existe el riesgo de centrarse demasiado estrechamente y pasar por alto la enfermedad subyacente. Para este paciente, me centraré en el síndrome clínico de fiebre.

 

En muchos pacientes que presentan fiebre, se puede identificar rápidamente una causa infecciosa sobre la base de un conjunto de síntomas de localización y hallazgos en las pruebas de diagnóstico (p. ej., presencia de tos y opacidades pulmonares). Además, un organismo puede ser identificado rápidamente mediante pruebas microbiológicas, completando la evaluación diagnóstica. Sin embargo, en este paciente, ningún hallazgo de diagnóstico por imágenes ni estudios microbiológicos indicó una causa infecciosa específica de la fiebre. Por lo tanto, abordaré su caso sistemáticamente considerando la evolución temporal de las fiebres, el sistema inmunológico del huésped, el medio ambiente y las exposiciones, y los hallazgos diagnósticos clave.

 

EVOLUCIÓN TEMPORAL DE LAS FIEBRES

Al evaluar la evolución temporal de la fiebre, tengo en cuenta la gravedad (es decir, la temperatura máxima), la duración y el ritmo de la enfermedad. En este paciente, se desarrolló fiebre 4 semanas antes del ingreso actual y 1 día después de comenzar con los inhibidores de BRAF-MEK para el tratamiento del melanoma. 1 Se sabe que estas terapias causan pirexia relacionada con el tratamiento. 2,3 Este paciente tuvo tres episodios febriles discretos después de iniciar el tratamiento con inhibidores de BRAF-MEK, el último de los cuales persistió y progresó a pesar de la interrupción de estas terapias. Una pregunta clave fue si el tercer episodio febril que condujo a la hospitalización era parte de un síndrome que había durado 4 semanas y era consistente con la pirexia relacionada con el tratamiento con inhibidores de BRAF-MEK o si era una enfermedad aguda separada de los episodios anteriorres. Cuando la paciente acudió inicialmente al departamento de urgencias, estaba febril, hipotensa y, en general, parecía enferma; fue tratada por una supuesta infección bacteriana grave (para la cual se administraron reanimación con líquidos y terapia con antibióticos de amplio espectro), ya que esa era la posibilidad más peligrosa para su vida.

 

SISTEMA INMUNOLÓGICO DEL HUÉSPED

Al evaluar el sistema inmunológico del huésped, evalúo las causas adquiridas y heredadas de inmunosupresión, incluidos los medicamentos inmunosupresores, las infecciones virales y las enfermedades hepáticas y renales, todas las cuales tienen efectos sistémicos que pueden alterar el sistema inmunológico. También considero cambios inmunológicos locales relacionados con alteraciones anatómicas, cirugías previas, radioterapia previa y presencia de implantes o prótesis. Esta paciente no había sido tratado con quimioterapia inmunosupresora; sin embargo, estaba recibiendo terapia inmunomoduladora para el melanoma, y ​​estos agentes pueden alterar la respuesta inmune huésped-patógeno y causar inflamación tisular aberrante.

 

MEDIO AMBIENTE Y EXPOSICIONES

Al considerar el entorno del paciente y los factores de riesgo epidemiológicos, me baso en gran medida en la anamnesis. Pregunto sobre habitación, ocupación, viajes, alimentación y dieta, uso de medicamentos, exposición sexual y proximidad a vectores animales y ambientales. También considero posibles exposiciones adquiridas en la comunidad y permanezco atento a los brotes y epidemias actuales en la comunidad, para los cuales las autoridades de salud pública brindan un excelente recurso. 4 Esta paciente es enfermera, lo que la pone en riesgo de sufrir exposiciones en el ámbito de la atención médica, incluidas lesiones por pinchazos con agujas e infecciones respiratorias como la tuberculosis. Vive en una región costera de Nueva Inglaterra, lo que la pone en riesgo de contraer enfermedades transmitidas por garrapatas y mosquitos en la temporada adecuada.

 

HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS CLAVE

¿Qué otros hallazgos clave de examen y diagnóstico pueden ayudar a refinar el síndrome clínico de fiebre en este paciente? Inicialmente presentó dolor abdominal, lesión hepática, trombocitopenia, resultados anormales en las pruebas de coagulación, lesión renal aguda y un nivel elevado de creatina quinasa. Varias de estas anomalías no disminuyeron después de la administración de reanimación con líquidos y terapia con antibióticos de amplio espectro. Tenía un empeoramiento del dolor en el cuadrante superior derecho, leucopenia y elevación progresiva de los niveles de ALT, AST y bilirrubina. Por tanto, el diagnóstico diferencial debe incluir condiciones que expliquen la lesión hepática aguda del paciente en el contexto de 4 semanas de fiebre intermitente, priorizando enfermedades que también puedan causar leucopenia.

 

LESIÓN HEPÁTICA AGUDA, FIEBRE Y LEUCOPENIA

Las causas potencialmente mortales de lesión hepática aguda y fiebre, como colecistitis, colangitis, apendicitis, absceso hepático y perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), se descartaron en el momento del ingreso, dados los hallazgos relativamente normales en la ecografía. y TC. La lesión hepática, la fiebre y la leucopenia pueden acompañar a las infecciones virales agudas, incluidas las causadas por el SARS-CoV-2, el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus del herpes simple, el virus de la varicela-zoster, el virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus, así como la hepatitis viral entre otros. Muchas de estas infecciones pueden descartarse mediante pruebas serológicas o de ácido nucleico. Las infecciones transmitidas por vectores también pueden producir un síndrome de fiebre, leucopenia y niveles elevados de ALT y AST, incluyendo la enfermedad de Lyme, anaplasmosis, ehrlichiosis, enfermedad por rickettsias, infección por el virus del Nilo Occidental y la infección por el virus de Powassan, todas las cuales son causadas por organismos que están presentes en Nueva Inglaterra. Este paciente carecía de los antecedentes de viaje o exposición necesarios a otros tipos de infecciones por arbovirus, como las causadas por el virus Zika, el virus del dengue y el virus chikungunya.

 

Es importante considerar la duración de la fiebre. Las fiebres que persisten durante varias semanas sugieren la posibilidad de endocarditis infecciosa subaguda, que puede estar asociada con enfermedad embólica y activación inmune y debe evaluarse con varias series de hemocultivos antes de la administración de antibióticos, como se hizo en este caso. La fiebre crónica con lesión hepática también puede asociarse con infecciones como Mycobacterium tuberculosis , micobacterias no tuberculosas, brucelosis y micosis endémicas. La mayoría de estas infecciones también pueden causar leucopenia, ya sea por supresión de la médula ósea o por infiltración directa de la médula ósea. La ocupación de esta paciente como trabajadora de la salud la pone en riesgo de contraer tuberculosis, aunque informó que las pruebas previas de tuberculosis latente fueron negativas.

 

Las causas no infecciosas de lesión hepática que en ocasiones también pueden causar fiebre incluyen lesión hepática inducida por fármacos, sarcoidosis, síndrome de Budd-Chiari y algunas enfermedades autoinmunitarias. Entre todos los diagnósticos posibles, la lesión hepática inducida por fármacos fue la consideración más importante en este paciente, dado el patrón mixto colestásico y hepatocelular de la lesión hepática. El paciente no informó el uso de drogas recreativas o hierbas medicinales, por lo que los culpables más probables fueron los inhibidores BRAF-MEK dabrafenib y trametinib.

 

Las pruebas de investigación adicionales que se recomendaron en este momento incluyeron el examen de un frotis de sangre periférica y pruebas serológicas y de ácido nucleico para detectar infecciones virales agudas, infecciones transmitidas por vectores e infecciones atípicas, como las mencionadas anteriormente. Aunque se consideró que la lesión hepática inducida por fármacos era el diagnóstico más probable en este paciente, se realizó una biopsia hepática el día 5 del hospital, dada la continua incertidumbre diagnóstica y la presencia de niveles crecientes de ALT y AST.

 

Diagnóstico presuntivo:

Efectos tóxicos relacionados con los inhibidores de BRAF-MEK.

 

Discusión patológica

El examen de una muestra de biopsia central del hígado ( Figura 2 ) reveló parénquima hepático regenerativo con numerosos granulomas epitelioides no necrotizantes, bien formados, que afectaban los tractos portales y los lóbulos. También estaba presente una inflamación mixta parcheada asociada que era predominantemente mononuclear, con células plasmáticas, neutrófilos ocasionales y eosinófilos raros. No se observó ninguna lesión epitelial biliar histológicamente significativa. El parénquima lobulillar estaba marcado por numerosos hepatocitos apoptóticos. La tinción de la muestra de biopsia para bacilos acidorresistentes fue negativa y la tinción con metenamina plata de Grocott-Gomori y la tinción con ácido periódico-Schiff no mostraron organismos fúngicos. La tinción inmunohistoquímica fue negativa para cuerpos de inclusión de citomegalovirus y virus del herpes simple. La hibridación in situ para el ARN codificado por el virus de Epstein-Barr también fue negativa. La inmunotinción con espiroquetas fue negativa y no se identificaron bacterias en la tinción de Gram del tejido hepático.

 


Figura 2. Muestras de biopsia del hígado.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia central (Panel A) muestra granulomas epitelioides no necrotizantes bien formados que afectan el parénquima lobulillar (Panel B) y los tractos portales, sin lesión biliar acompañante histológicamente significativa (Panel C). El parénquima lobular muestra numerosos hepatocitos apoptóticos (Panel B, círculo). La tinción para organismos ácido-alcohol resistentes (Panel D) es negativa, al igual que la tinción con metenamina plata de Grocott-Gomori para organismos fúngicos (Panel E). La hibridación in situ para el ARN codificado por el virus de Epstein-Barr (Panel F) también es negativa; el recuadro muestra un control positivo.

 

El diagnóstico diferencial de los granulomas epitelioides bien formados que afectan al parénquima hepático es amplio y abarca procesos infecciosos y no infecciosos. En este paciente, se descartaron varias infecciones mediante examen histológico. Dada la ausencia de evidencia que respalde un diagnóstico alternativo como infección o sarcoidosis, la causa más probable del síndrome de este paciente es la lesión hepática inducida por fármacos resultante del tratamiento con inhibidores de BRAF-MEK (dabrafenib y trametinib).

 

Diagnóstico patológico

Efectos tóxicos relacionados con los inhibidores de BRAF-MEK.

 

Discusión de la gestión

Después de la biopsia hepática del paciente, la fiebre desapareció y los niveles elevados de ALT y AST disminuyeron rápidamente. Se pensó que la sarcoidosis era un diagnóstico poco probable según la respuesta clínica a la interrupción del tratamiento con dabrafenib y trametinib. Un frotis de sangre periférica mostró granulocitos inmaduros y ausencia de parásitos. Los estudios de enfermedades infecciosas, incluidas las evaluaciones de ADN de anaplasma y ehrlichia y de los virus de la hepatitis A, B y C, fueron negativos. Los hallazgos de la biopsia hepática, junto con la resolución de la fiebre y la lesión hepática después de la interrupción de dabrafenib y trametinib, confirmaron el diagnóstico de efectos tóxicos relacionados con el inhibidor BRAF-MEK.

 

BRAF es una proteína quinasa que desempeña un papel en la activación de la vía de señalización de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK), que regula la proliferación y supervivencia celular. 5 Las mutaciones activadoras de BRAF V600 son mutaciones adquiridas que ocurren en aproximadamente el 50% de los pacientes con melanomas cutáneos 6 y dan como resultado la activación y la oncogénesis de MEK y ERK. 7 La combinación de inhibidores de BRAF e inhibidores de MEK ha mejorado sustancialmente los resultados en pacientes con melanoma con mutación BRAF , y se ha demostrado que este tratamiento es eficaz tanto en la enfermedad avanzada como en el entorno adyuvante. 8-11 La combinación del inhibidor de BRAF dabrafenib y el inhibidor de MEK trametinib ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento adyuvante del melanoma que alberga la mutación BRAF V600 en pacientes con afectación de los ganglios linfáticos. 12

 

EFECTOS TÓXICOS COMUNES ASOCIADOS CON LOS INHIBIDORES BRAF-MEK

Al igual que con otros inhibidores selectivos de la quinasa, los inhibidores de BRAF-MEK se asocian con efectos adversos distintos y predecibles que pueden provocar la interrupción o discontinuación del tratamiento o una disminución de la eficacia. Casi todos los pacientes que fueron tratados con inhibidores de BRAF-MEK en los primeros ensayos tuvieron algún grado de efectos tóxicos relacionados con el fármaco, y del 45 al 55 % de los pacientes tuvieron eventos adversos que llevaron a interrupciones o modificaciones de la dosis 13 y del 13 al 15 % de los pacientes, suspender permanentemente el tratamiento debido a eventos adversos. 14-16 Los eventos adversos más comunes que se informaron con la terapia combinada de dabrafenib y trametinib fueron fiebre, escalofríos, elevaciones en los niveles de ALT y AST, fatiga, diarrea, hipertensión y vómitos. La fiebre provocó la interrupción de la dosis en aproximadamente el 30% de los pacientes, la reducción de la dosis en aproximadamente el 14% de los pacientes y la interrupción del tratamiento en el 2 al 3% de los pacientes. La mediana de tiempo hasta la aparición del primer episodio de pirexia fue de 4 semanas, 14 y la mitad de los pacientes tuvieron episodios de pirexia recurrentes. 17-19

 

MANEJO DEL SÍNDROME DE PIREXIA DURANTE LA TERAPIA CON INHIBIDORES DE BRAF-MEK

Para los pacientes que reciben terapia dirigida con inhibidores de BRAF-MEK, el manejo rápido de la pirexia relacionada con el tratamiento es importante para permitir que los pacientes continúen recibiendo la terapia dirigida y mejorar sus resultados. No existe una guía estandarizada para la definición y el manejo de la pirexia relacionada con el tratamiento en pacientes tratados con terapia combinada de dabrafenib y trametinib.

 

En nuestra práctica, los pacientes y sus cuidadores reciben educación oral y escrita sobre los posibles efectos secundarios de los inhibidores de BRAF-MEK y la pirexia relacionada con el tratamiento. Es importante que los pacientes sepan que deben suspender la terapia con inhibidores de BRAF-MEK y comunicarse con su equipo de tratamiento si comienzan a tener fiebre, ya que la continuación de la terapia con inhibidores de BRAF-MEK durante un episodio de pirexia relacionada con el tratamiento puede resultar en más complicaciones.

 

En los ensayos clínicos, el síndrome de pirexia se define por una fiebre con una temperatura de 38°C o más. Múltiples ensayos han demostrado que la interrupción temporal de dabrafenib y trametinib es más eficaz para controlar la pirexia que la interrupción de dabrafenib solo. 8,20,21 Se recomienda el tratamiento con medicamentos antipiréticos, incluidos paracetamol e ibuprofeno. El tratamiento tanto con dabrafenib como con trametinib se puede reiniciar con las dosis anteriores 24 horas después de la resolución de la fiebre sin medicamentos antipiréticos, como se hizo en este caso.

 

Los episodios recurrentes del síndrome de pirexia no complicado deben tratarse de manera similar, interrumpiendo temporalmente dabrafenib y trametinib e iniciando el tratamiento con medicamentos antipiréticos. Es importante realizar una evaluación clínica y pruebas de laboratorio, incluido el hemograma completo y pruebas de anomalías hepáticas y de función renal, para evaluar posibles complicaciones asociadas. Es importante señalar que el tratamiento con dabrafenib y trametinib se puede reiniciar con las dosis anteriores 24 horas después de la resolución de la fiebre sin medicamentos antipiréticos si no hay complicaciones adicionales. A veces se recomienda el tratamiento con glucocorticoides si el síndrome de pirexia no desaparece después de 48 horas. 18 El tratamiento profiláctico con glucocorticoides se ha utilizado en pacientes con episodios recurrentes frecuentes de síndrome de pirexia no complicado, aunque los datos son limitados. 21

 

El síndrome de pirexia grave (complicado) se define como un síndrome de pirexia que resulta en hospitalización o que se complica con otras afecciones evaluadas como grado 2 o superior en gravedad según los Criterios de terminología común para eventos adversos del Instituto Nacional del Cáncer. Estas condiciones pueden incluir disfunción hepática o renal, hipotensión, deshidratación o vómitos. Para los pacientes con síndrome de pirexia grave (complicado), se recomienda una evaluación clínica para detectar causas infecciosas de fiebre, además de suspender temporalmente tanto dabrafenib como trametinib. Una vez descartadas las causas infecciosas de la fiebre, se recomienda reiniciar el tratamiento con dabrafenib y trametinib en dosis reducidas al menos 24 a 48 horas después de la resolución de la fatiga, la debilidad y las náuseas sin medicamentos antipiréticos. No se recomienda la administración intermitente de la terapia con inhibidores de BRAF-MEK porque se ha demostrado que disminuye la eficacia de la terapia. Se debe considerar la interrupción permanente del tratamiento con inhibidores de BRAF-MEK en pacientes con episodios recurrentes de síndrome de pirexia (ya sea no complicado o grave [complicado]) a pesar de la interrupción, reducción de la dosis o tratamiento con glucocorticoides.

 

Este paciente tenía síndrome de pirexia grave (complicado). Se discutieron con ella las opciones para un mayor tratamiento del melanoma en estadio IIIC, incluida la terapia adyuvante con un inhibidor del punto de control inmunológico (ICI), la reanudación de la terapia adyuvante dirigida con reducción de la dosis una vez que haya logrado la resolución completa de los efectos tóxicos relacionados con el fármaco o la vigilancia activa. La paciente decidió optar por no recibir más terapia dirigida. Planeamos continuar con la terapia adyuvante con ICI con el fármaco de inmunoterapia anti-muerte programada 1 (anti-PD-1) pembrolizumab una vez que la lesión renal y hepática se haya resuelto por completo. Debido al dolor abdominal persistente, se realizó esofagogastroduodenoscopia, que reveló mucosa eritematosa en el antro, pequeñas úlceras lineales en el fondo de ojo y úlceras no sangrantes en el duodeno. Se inició tratamiento con omeprazol oral y se recomendó al paciente no tomar ibuprofeno ni otros antiinflamatorios no esteroideos. La paciente fue dada de alta a su domicilio el décimo día de hospitalización.

 

Una semana después del alta, los resultados de las pruebas de función renal habían vuelto a los niveles iniciales del paciente y los resultados de las pruebas hepáticas habían mejorado. Tres semanas después del alta, los resultados de las pruebas hepáticas habían vuelto a niveles casi normales y se programó el tratamiento con pembrolizumab. Desafortunadamente, las imágenes de seguimiento revelaron recurrencia de la enfermedad en el hígado; una biopsia confirmó melanoma metastásico. El paciente comenzó el tratamiento con ICI en combinación con nivolumab (un fármaco anti-PD-1) e ipilimumab (un fármaco anti-anticuerpo anti-citotóxico del antígeno 4 de los linfocitos T).

 

Poco después de comenzar la terapia con ICI, el paciente tuvo evidencia de una mayor progresión de la enfermedad visceral, nuevas metástasis óseas y peritoneales y un rápido deterioro clínico. Habíamos planeado continuar la terapia con ICI y agregar terapia con inhibidores de BRAF-MEK, en dosis reducida, con encorafenib y binimetinib para ayudar a controlar los síntomas. Sin embargo, el paciente ingresó posteriormente con náuseas, vómitos y estreñimiento. Se le realizó laparotomía exploradora con lisis de una banda omental. Su evolución después de la cirugía se complicó con íleo, seguido de taquicardia y disnea con evidencia de opacidades en vidrio esmerilado en las imágenes de tórax que sugerían neumonía o posible neumonitis relacionada con la terapia con ICI. La paciente expresó su deseo de suspender más terapias dirigidas contra el cáncer y cualquier medida agresiva y centrarse en su lugar en medidas de comodidad. Dos días después, murió pacíficamente en el hospital.

 

Diagnostico final

Efectos tóxicos relacionados con los inhibidores de BRAF-MEK.

 

Traducido de:

“A 57-Year-Old Woman with Melanoma and Fever”

Amir M. Mohareb, M.D., Jiyoon Kang, D.O., Kamaneh Montazeri, M.D., and Stuti G. Shroff, M.B., B.S., Ph.D.

Case 2-2024. NEJM

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300974?query=featured_home



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