sábado, 30 de diciembre de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 64 años con antecedentes de Amiloidosis AL, que consulta por fiebre, diarrea e ictericia.

Dr. Macaluso buenas tardes desde Colombia

Le escribo desde Bogotá, Colombia solicitando su acostumbrada y muy valiosa ayuda con esta paciente.

Se trata de una paciente de 64 años con antecedente de amiloidosis AL diagnosticada en agosto de 2021, recibió trasplante autólogo de médula ósea y en manejo con terapia de rescate desde marzo de 2022 daratumumab (última dosis hace 1 año aproximadamente), con compromiso renal actualmente en terapia de reemplazo renal con diálisis peritoneal desde marzo de 2023.

Ingresa a nuestra institución por un cuadro diarreico de 7 días de evolución sin disentería, de alto gasto, dolor abdominal difuso y fiebre. Al ingreso a urgencias con deshidratación, hipoperfusión. Inician reanimación hídrica y logran aislar Campylobacter y E. coli enteropatogénica y enterotoxigénica, para lo cual recibió con ceftriaxona + azitromicina por 7 días. Egresó en plan de hospitalización domiciliaria para continuar manejo antibiótico en casa y reconsulta por desorientación, deshidratación y malestar general y persistencia de la diarrea. Ingresa hipotensa con requerimiento de vasopresor y se escalonó a meropenem + azitromicina. Actualmente en unidad de cuidados intensivos, hemocultivos negativos, urocultivo negativo, cultivo de liquido peritoneal negativo. En laboratorios destaca pancitopenia, hiperbilirrubinemia a expensas de la directa (BT 23 con BD de 22.6), fosfatasa alcalina 1200 y ferritina de 129.891, triglicéridos 250, TAC de abdomen con hepatomegalia sin esplenomegalia, sin otro hallazgo relevante, colangiorresoncia y CPRE negativas para obstrucción, doppler portal sin trombosis. Perfil infeccioso negativo (hepatitis B, C, CMV, Epstein Barr, sífilis, VIH), ceruloplasmina pendiente y pendiente reporte de biopsia de médula ósea de control. En el momento ya sin requerimiento de soporte vasopresor, persiste con ictericia marcada y astenia, sin ningún otro síntoma. Quisiéramos su ayuda y la del grupo para plantear estudios adicionales y posibilidades diagnósticas que nos permitan identificar la causa de la hiperbilirrubinemia e hiperferritinemia. Muchas gracias.

Transaminasas normales, albumina normal.



Dr. Alvaro Daniel Patiño.

Bogotá. Colombia.

 

Opinión: Esta paciente de 64 años con amiloidosis/AL, tratada con trasplante autólogo de médula ósea y rescate con anti-CD38 hace 18 meses, y que tiene una insuficiencia renal definitiva en parte por su enfermedad de base, tratada con diálisis peritoneal, presentó un cuadro agudo sobreagregado. Este cuadro consistió en diarrea aguda febril, deshidratación, que evolucionó a compromiso hemodinámico. Se obtuvieron rescates bacteriológicos de las heces, mencionados en la historia, que fueron debidamente tratados. No hubo rescate de microorganismos de los hemocultivos. En las imágenes destaca hepatomegalia sin esplenomegalia.

Llama la atención en el laboratorio alteraciones importantes del hemograma que muestra pancitopenia, en el hepatograma una bilirrubina directa de 22,6 mg/dl (la paciente está francamente ictérica), con FAL elevada y con transaminasas normales. Por otro lado, un impresionante aumento de la ferritina de 129.891 ng/ml. La bilirrubina directa y FA elevadas con imágenes de la vía biliar que no demuestran dilatación (tanto la CPRE como la colangio-RMN), permiten establecer el diagnóstico sindrómico de COLESTASIS INTRAHEPÁTICA. Cuando se ven valores tan altos de ferritina plasmática, casi nunca se deben a sobrecarga de hierro (que generalmente no sobrepasa los 2000 a 3000 ng/ml), aunque sería importante contar con datos del metabolismo del hierro (ferremia, transferrina, saturación de la transferrina),  además de interrogar sobre transfusiones de sangre previas, sino a procesos inflamatorios activos como LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA (sobre todo en este caso que presenta fiebre, pancitopenia e hipertrigliceridemia), ENFERMEDAD DE STILL, MALIGNIDAD, LES, ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (esta paciente tiene ERC y por lo tanto en parte al menos, la hiperferritinemia puede deberse a dicha causa), INJURIA HEPÁTICA AGUDA (hepatitis alcohólica aguda, esteatohepatitis no alcohólica), aunque sería raro que las transaminasas fuesen absolutamente normales como en este caso. 

Creo que es importante en este caso, en el que no sabemos si la enfermedad de base, está o no en remisión después del trasplante autólogo de MO y de rescate con anti-CD38, tratar de confirmar o descartar recidiva de la enfermedad, y si está activa, ver cuánto del cuadro clínico actual puede ser explicado por la misma. 

En resumen, esta paciente, con fiebre, hepatomegalia, citopenias, ferritinemia elevada, hipertrigliceridemia, y una condición infecciosa previa que podría haber obrado como desencadenante, hay que considerar entre otros diagnósticos LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA, y para ello habría que ver un hemograma completo con diferencial y frotis de sangre periférica por hematología, estudios de coagulación, incluidos PT, aPTT, fibrinógeno, dímero D, nivel de LDH (que nos estaría faltando en el laboratorio aportado en la historia). Realizaría una biopsia de médula ósea, en primer lugar, porque es un estudio obligado en todo paciente con pancitopenia de origen no aclarado, en segundo lugar, buscando hemofagocitosis, y en tercer lugar, descartar infiltración de médula ósea por células plasmáticas, en relación a su enfermedad original de base. Si fuese posible, solicitaría dosaje de receptor de IL-2 soluble (CD25), que confirmaría linfohistiocitosis hemofagocítica.

La segunda consideración diagnóstica es AMILOIDOSIS AL. Y para ello estaría indicada una biopsia hepática en busca de AMILOIDOSIS HEPÁTICA. La infiltración amiloide del hígado puede dar cuenta de los niveles elevados de bilirrubina y FAL de esta paciente, aunque hay que decir que sería raro niveles normales de transaminasas. Pero por otro lado hay que decir también que la ausencia de esplenomegalia en esta paciente con hepatomegalia, aleja la probabilidad de linfohistiocitosis hemofagocítica y acerca la de amiloidosis hepática.

viernes, 29 de diciembre de 2023

Varón de 29 años con drepanocitosis y dolor de cadera derecha.

Un hombre de 29 años con anemia falciforme ingresó en este hospital debido a dolor en la cadera derecha.

 

El paciente había recibido un diagnóstico de anemia falciforme en la infancia. La anemia de células falciformes se había complicado con eventos vasooclusivos con dolor lo suficientemente intenso como para llevar a la hospitalización 3 o 4 veces al año. También tenía antecedentes de osteonecrosis de cadera que había llevado a tratamiento con artroplastia total de cadera en ambas caderas 3 años antes de la presentación actual.

 

Siete días antes de la presentación actual, el paciente acudió a este hospital con dolor en la parte baja de la espalda, las caderas y las piernas, que se había desarrollado 1 día después de haber subido cajas por varios tramos de escaleras. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Ingresó en el hospital y se le realizaron estudios de imagen.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Las radiografías posteroanteriores y laterales de tórax ( Figura 1A ) mostraron pulmones normales y una silueta cardíaca normal; Se observaron depresiones de las placas terminales superior e inferior en los cuerpos vertebrales torácicos medios. Las radiografías frontales y laterales de la columna lumbar ( Figura 1B ) mostraron depresiones de las placas terminales superior e inferior en múltiples niveles vertebrales y esclerosis ósea difusa, hallazgos consistentes con cambios óseos debidos a la anemia de células falciformes. Una radiografía anteroposterior de la pelvis ( Figura 1C ) mostró evidencia de artroplastia total de cadera; los hallazgos no habían cambiado con respecto a los observados en radiografías obtenidas recientemente.

 

 


Figura 1. Radiografías de tórax, columna y pelvis obtenidas 7 días antes del ingreso actual.

Una radiografía posteroanterior del tórax (Panel A) muestra pulmones bien inflados y una silueta cardíaca normal. Hay depresiones leves de la placa terminal superior en los cuerpos vertebrales torácicos medios (flecha), que fueron más visibles en una radiografía lateral del tórax (no se muestra). Una radiografía lateral de la columna lumbar (Panel B) muestra una alineación normal. Hay depresiones de la placa terminal superior e inferior en L5 (flechas), así como cambios leves de la placa terminal en T12. Hay esclerosis ósea difusa. Una radiografía anteroposterior de la pelvis (Panel C) muestra evidencia de artroplastia total de ambas caderas, con alineación normal de la columna lumbar y sin evidencia de fractura; Hay esclerosis ósea difusa.

 

Se realizó un diagnóstico de un evento vasooclusivo doloroso y el tratamiento incluyó líquidos intravenosos, ketorolaco e hidromorfona. Se consideró que la tensión musculoesquelética era un factor que contribuía al dolor, dada la actividad extenuante reciente. El dolor disminuyó lentamente y, al quinto día de hospitalización, el paciente fue dado de alta.

 

Un día después del alta y 2 días antes de la presentación actual, desarrolló dolor en la cadera derecha mientras el paciente estaba en reposo. A pesar del tratamiento con ibuprofeno y paracetamol, el dolor de cadera empeoró y el paciente no podía caminar. Se presentó al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación.

 

En el servicio de urgencias, el paciente refirió dolor en la cadera derecha que se sentía de calidad diferente al dolor asociado con eventos vasooclusivos previos. También informó dolor torácico pleurítico de calidad similar al dolor asociado con eventos vasooclusivos previos. La temperatura timpánica medida en casa fue de 37,8°C.

 

Durante los 6 meses anteriores a la presentación actual, los eventos vasooclusivos habían aumentado en frecuencia y gravedad. Hubo tres ingresos hospitalarios con una duración de 4 a 8 días, incluido un ingreso por síndrome torácico agudo. El dolor asociado con eventos vasooclusivos típicamente involucraba el pecho, los brazos o los muslos. Había antecedentes de intercambio automatizado de glóbulos rojos, que se había realizado antes de la artroplastia total de cadera; también había antecedentes de cuatro transfusiones de sangre. Otros antecedentes incluyeron tinnitus, pérdida auditiva neurosensorial simétrica de alta frecuencia en ambos oídos y colelitiasis. Los medicamentos incluían voxelotor y ácido fólico, así como paracetamol, ibuprofeno e hidromorfona, según fuera necesario para el dolor. El paciente no tenía alergias conocidas. Vivía en un suburbio de Boston y trabajaba como ingeniero. Había viajado a África Occidental un año antes de la presentación actual y al Sur de Asia tres semanas antes de la presentación actual. Bebía alcohol ocasionalmente, nunca había fumado tabaco y no consumía drogas ilícitas. Tanto sus padres como su hermano tenían el rasgo de células falciformes.

 

La temperatura temporal fue de 35,7°C, la presión arterial de 121/56 mm Hg, el pulso de 67 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 21,6. Tenía una leve sensibilidad a la palpación de la cadera derecha pero ninguna deformidad evidente; había una incisión bien cicatrizada sin eritema suprayacente. Pudo extender y flexionar completamente la cadera derecha, pero ese movimiento le provocó una leve molestia. Hubo molestias moderadas con la prueba del log-roll (girar el muslo interna y externamente con el paciente en posición supina). El resto del examen era normal.

 

Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal. El recuento de glóbulos blancos fue de 15.680 por microlitro (rango de referencia, 4.500 a 11.000), el nivel de hemoglobina de 7,5 g por decilitro (rango de referencia, 13,5 a 17,5) y el recuento de plaquetas de 581.000 por microlitro (rango de referencia, 150.000 a 400.000). El nivel de proteína C reactiva en sangre fue de 100,6 mg por litro (valor de referencia, <8,0) y la velocidad de sedimentación globular fue de 113 mm por hora (rango de referencia, 0 a 14). Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para los virus de la influenza A y B, el virus sincitial respiratorio y el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo fueron negativas. Los resultados de pruebas de laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1 . El paciente ingresó en el hospital y se obtuvieron estudios de imagen.

 

Los hallazgos en las radiografías de tórax, caderas y pelvis no cambiaron con respecto a los observados 7 días antes.

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

La anemia de células falciformes es un trastorno sanguíneo hereditario potencialmente mortal que afecta aproximadamente a 100.000 personas sólo en los Estados Unidos. 1 Su característica distintiva, y la razón por la que la mayoría de los pacientes buscan atención en la clínica o en el hospital, son los episodios vasooclusivos dolorosos agudos. 2 Aunque el dolor es uno de los síntomas más reconocibles de la anemia falciforme, la enfermedad afecta a casi todos los sistemas orgánicos y, a menudo, el dolor puede ser un presagio de complicaciones clínicamente significativas. La presentación de este paciente ilustra un desafío importante que enfrentan tanto los pacientes con anemia de células falciformes como los proveedores que los atienden: determinar si el dolor de un paciente es el resultado de un evento vasooclusivo doloroso no complicado o un síntoma de otra complicación asociada con la enfermedad de células falciformes.

 

EVENTO VASOOCLUSIVO DOLOROSO NO COMPLICADO

Al evaluar el dolor en este paciente con anemia de células falciformes, la primera pregunta es si su presentación es causada por un evento vasooclusivo doloroso no complicado. Esta manifestación de la anemia de células falciformes ocurre con mayor frecuencia en pacientes de 19 a 39 años de edad y puede ser provocada por varios factores estresantes, incluidos cambios ambientales, psicosociales o fisiológicos. 2,3 A menudo, no se puede identificar una fuente clara del dolor. Este paciente había sido hospitalizado por un evento vasooclusivo sólo 7 días antes de este ingreso, lo que sugiere la posibilidad de que el episodio anterior no haya sido tratado completamente y que el dolor haya recaído o persista. En la presentación actual, el paciente informó que su dolor en el pecho era consistente con eventos anteriores. Sin embargo, informó que su dolor en la cadera era diferente a eventos anteriores. Aunque es posible que se produzca un episodio vasooclusivo no complicado, el informe de dolor atípico exige una evaluación más amplia.

 

SÍNDROME TORÁCICO AGUDO

¿Podría este paciente tener síndrome torácico agudo? Entre los pacientes con anemia de células falciformes, el riesgo de por vida de síndrome torácico agudo es del 30 al 50%; es la segunda causa más común de hospitalización y una de las principales causas de muerte en pacientes con anemia de células falciformes. 4,5 Definido clínicamente como la presencia de un nuevo infiltrado en las imágenes de tórax con síntomas pulmonares y fiebre acompañantes en un paciente con anemia falciforme subyacente, el síndrome torácico agudo puede ser causado por neumonía, infarto por trombosis in situ o embolización grasa del hueso. infarto de médula. 4 Es importante señalar que el síndrome torácico agudo a menudo puede ocurrir en el contexto de un evento vasooclusivo doloroso, y los pacientes a veces informan un dolor que es peor que su dolor típico, como en este caso. Dada la alta mortalidad asociada con el síndrome torácico agudo, siempre es una consideración importante en un paciente con anemia falciforme que describe dolor atípico. Aunque este paciente tenía leucocitosis, tenía una radiografía de tórax normal y su dolor se concentraba en la cadera y la pelvis. Además, su estado respiratorio se mantuvo estable, sin necesidad de oxígeno suplementario. Estos hallazgos hacen que el síndrome torácico agudo sea un diagnóstico poco probable.

 

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

El riesgo de enfermedad tromboembólica venosa inicial o recurrente entre pacientes con anemia de células falciformes es mayor que el riesgo en la población general, y hasta el 12% de los pacientes con enfermedad de células falciformes tienen un evento trombótico antes de los 40 años de edad. 6 Este paciente refirió dolor focal en cadera derecha, hallazgo que sugería la posibilidad de un nuevo tromboembolismo venoso. Los pacientes con hemoglobina SS o Sβ 0 -talasemia tienen el mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa; un historial de más de tres hospitalizaciones por año, la esplenectomía quirúrgica o la presencia de catéteres permanentes aumentan aún más el riesgo. 7-9 El riesgo de enfermedad tromboembólica venosa recurrente en pacientes con anemia falciforme llega al 25% y aumenta con la frecuencia de las hospitalizaciones. 6 Con hemoglobina SS subyacente y antecedentes de más de tres hospitalizaciones dentro del año anterior a la admisión actual, este paciente tenía un mayor riesgo de tromboembolismo venoso. Sin embargo, no tenía hinchazón en las piernas en el examen y, aunque el nivel de dímero D estaba elevado, los pacientes con anemia falciforme a menudo tienen un nivel elevado de dímero D al inicio del estudio, lo que lo convierte en un marcador menos específico de trombosis en esta población de pacientes. 10

 

OSTEONECROSIS

La naturaleza focal del dolor del paciente sugiere la posibilidad de osteonecrosis, una complicación de la anemia falciforme que puede ser insidiosa. La anemia de células falciformes se asocia con deficiencia de vitamina D y osteoporosis temprana, aunque faltan directrices sobre la detección de estas complicaciones en pacientes con anemia de células falciformes. 11 La osteonecrosis, que resulta del infarto de las trabéculas óseas y las células de la médula ósea, puede provocar un dolor focal intenso que a menudo no se resuelve tan rápido como el dolor sistémico asociado con eventos vasooclusivos. 12 Entre los pacientes con anemia de células falciformes, el riesgo de osteonecrosis a lo largo de su vida es del 30 al 50%, y la osteonecrosis recurrente o no tratada puede provocar fracturas, colapso articular y osteomielitis. 12 La edad avanzada, el sexo masculino, un IMC alto, leucopenia, eventos vasooclusivos frecuentes, antecedentes de síndrome torácico agudo y enfermedad de hemoglobina SS con rasgo concurrente de α-talasemia se han asociado con un mayor riesgo de osteonecrosis. 12 Este paciente tenía antecedentes conocidos de osteonecrosis de cadera, por lo que se había sometido a un reemplazo de cadera. Su subtipo de enfermedad, los frecuentes eventos vasooclusivos y el sexo aumentan su riesgo de osteonecrosis recurrente, al igual que su edad en el contexto de su enfermedad, dado que la esperanza de vida media entre los pacientes con enfermedad de hemoglobina SS es de 45 a 50 años.

 

OSTEOMIELITIS

La osteonecrosis es un precursor potencial del desarrollo de osteomielitis. Este paciente informó que había desarrollado fiebre leve antes de la presentación, por lo que era imperativo considerar una infección del hueso. En pacientes con anemia de células falciformes, el hipoesplenismo o la asplenia funcional pueden ser causados ​​por episodios repetidos de infarto esplénico por anemia falciforme de glóbulos rojos dentro del bazo. 13 Como resultado, los pacientes con anemia de células falciformes tienen una mayor susceptibilidad a la infección causada por organismos encapsulados. La anemia de células falciformes también se asocia con respuestas irregulares de anticuerpos IgG e IgM, defectos en la vía alternativa del complemento, una reducción de las células T CD4+ y CD8+ circulantes y una activación aberrante de las células T reguladoras, todo lo cual se cree que contribuye a una mayor morbilidad y mortalidad por infección. 14,15 La prevalencia de osteomielitis en pacientes con anemia de células falciformes llega al 12% y las bacterias que causan osteomielitis con mayor frecuencia son las especies de salmonella, Staphylococcus aureus y los bacilos entéricos gramnegativos.

 

Diferenciar la osteomielitis de un evento vasooclusivo doloroso es un desafío porque los síntomas pueden ser similares. En este paciente, las imágenes iniciales no sugirieron osteomielitis, pero las radiografías simples tienen poca sensibilidad y especificidad para la detección temprana de osteomielitis. La resonancia magnética (MRI) es el método de elección porque permite la detección de características patológicas tempranas, incluido el edema de la médula ósea, la colección de tejidos blandos y los tractos de los senos óseos corticales. 16,17 En este caso, la naturaleza focal del dolor, el reporte de fiebre en casa y los niveles elevados de marcadores inflamatorios son sugestivos de osteomielitis o nueva osteonecrosis.

 

Aunque el paciente no presentó fiebre en el servicio de urgencias, el informe de fiebre en casa motivó un hemocultivo. En pacientes con anemia de células falciformes, la osteomielitis suele ser el resultado de la siembra hematógena, por lo que el hemocultivo también fue una herramienta de diagnóstico importante por esta razón. 18 Para investigar más a fondo la osteomielitis o una nueva osteonecrosis, también se realizó una resonancia magnética de la cadera derecha.

 

Diagnóstico Clínico presuntivo

Osteomielitis o nueva osteonecrosis.

 

Pruebas de diagnóstico

Dos series de hemocultivos en frascos aeróbicos dieron resultados positivos después de aproximadamente 48 horas de incubación. La tinción de Gram reveló pequeños bastoncillos gramnegativos curvados. El diagnóstico diferencial microbiológico para estos hallazgos morfológicos incluye especies de campylobacter, helicobacter y vibrio.

 

Muchas especies de Campylobacter y helicobacter que se encuentran comúnmente crecen en condiciones microaeróbicas. 19,20 Además, las especies de Campylobacter que se encuentran comúnmente, Campylobacter jejuni y C. coli, crecen cuando se incuban a 42 °C, mientras que muchas especies de Helicobacter se recuperan después de la incubación a entre 35 y 37 °C. Las especies de Vibrio son anaerobios facultativos que pueden aislarse en condiciones aeróbicas estándar. 21 Para facilitar la recuperación de estos organismos, las muestras obtenidas de los frascos de hemocultivo positivos se inocularon en medios sólidos y se incubaron en condiciones aeróbicas, anaeróbicas y microaerófilas (6,0 % de oxígeno, 7,0 % de dióxido de carbono, 3,5 % de hidrógeno y 83,5 % de nitrógeno). ) a 35°C y 42°C.

 

Se observó crecimiento sólo en medios sólidos que se habían incubado en condiciones microaeróbicas a una temperatura de 35°C. Las pruebas bioquímicas de laboratorio revelaron una reacción de oxidasa positiva. Para establecer la identificación definitiva del organismo, se evaluó una colonia bacteriana mediante análisis de espectrometría de masas de ionización por desorción láser asistida por matriz-tiempo de vuelo (MALDI-TOF). En este caso, la espectrometría de masas MALDI-TOF identificó el organismo como C. fetus.

 

A diferencia de otras especies de Campylobacter que se encuentran comúnmente, C. fetus crece bien a temperaturas más bajas y es la única especie de Campylobacter de importancia clínica conocida que crece de manera confiable a 25°C, 19 una propiedad que puede ayudar en la confirmación de laboratorio. Entre los pacientes con bacteriemia por C. fetus , la enfermedad invasiva es relativamente común. De los aislamientos de C. fetus identificados en el laboratorio de microbiología de este hospital desde la implementación de la espectrometría de masas MALDI-TOF, el 67% han sido de muestras de hemocultivo.

 

Diagnóstico microbiológico

Bacteriemia por Campylobacter fetus.

 

Imágenes adicionales

La resonancia magnética de la cadera derecha mostró artefactos de la artroplastia total de cadera y no hubo evidencia de una anomalía aguda de la cadera. Las imágenes de la pelvis con recuperación de inversión de tau corta, sensibles a los líquidos y de gran campo de visión, que se realizan durante todos los exámenes de resonancia magnética de la cadera para descartar causas pélvicas de dolor de cadera, mostraron edema de la médula ósea que afecta el ala sacra derecha, adyacente a la articulación sacroilíaca.

 

Posteriormente se realizó resonancia magnética del sacro. Las imágenes saturadas de grasa, ponderadas en T2 y sensibles a los líquidos ( Figura 2A ) mostraron edema de la médula ósea que afectaba el ala sacra derecha, así como un pequeño derrame de la articulación sacroilíaca. Las imágenes ponderadas en T1 ( Figura 2B ) mostraron una baja intensidad de señal difusa en la médula ósea, un hallazgo consistente con la reconversión de la médula ósea roja en el contexto de la anemia de células falciformes. El diagnóstico diferencial de estos hallazgos óseos fue infarto de médula ósea u osteomielitis. La presencia de derrame articular podría sugerir sacroileítis séptica.

 

 


Figura 2. Resonancias magnéticas del sacro obtenidas durante el ingreso actual y 1 mes después del alta.

Durante el ingreso actual se realizó una resonancia magnética del sacro. Una imagen coronal saturada de grasa, ponderada en T2, sensible al líquido (Panel A) muestra edema de la médula ósea sacra derecha (flecha) y un pequeño derrame de la articulación sacroilíaca (punta de flecha). Una imagen coronal potenciada en T1 (Panel B) muestra una baja intensidad de señal difusa en la médula ósea (Panel B), un hallazgo que puede interferir con la detección de una fractura. Se realizó una resonancia magnética de seguimiento del sacro 1 mes después del alta. Una imagen coronal saturada de grasa, ponderada en T2 y sensible al líquido (Panel C) y una imagen coronal ponderada en T1 (Panel D) muestran el desarrollo de una anomalía de señal bien definida con hipointensidad periférica (flechas) dentro de la región del hueso. Edema medular en el sacro derecho, hallazgo compatible con infarto de médula. El derrame de la articulación sacroilíaca se ha resuelto.

 

Discusión de la gestión

El reservorio principal de C. fetus es el tracto gastrointestinal del ganado vacuno y ovino, y el organismo se transmite a los humanos a través de agua y alimentos contaminados. 22,23 Aunque C. fetus se aísla con poca frecuencia en pacientes con enteritis aguda, 22,23 es la especie de campylobacter más comúnmente asociada con bacteriemia y enfermedad invasiva, 24 que puede provocar endocarditis, 25 pericarditis, 26 osteomielitis y espondilodiscitis, 27 celulitis, 28 y otras complicaciones de órganos terminales. La infección invasiva ocurre principalmente en huéspedes inmunocomprometidos. 22,24,26,29 Se sospechaba que este paciente había adquirido C. fetus a través de agua o alimentos contaminados, ya sea durante un viaje internacional reciente o a nivel nacional, y que la anemia de células falciformes junto con la función esplénica deteriorada confería una predisposición a una infección invasiva. 22,24,26,29

 

Una vez aislado C. fetus en hemocultivos se inició terapia antimicrobiana con meropenem; Las series de casos han demostrado una susceptibilidad poco confiable de C. fetus a las cefalosporinas, fluoroquinolonas, macrólidos y tetraciclinas de tercera generación. 30 Las pruebas de susceptibilidad mostraron posteriormente una concentración inhibitoria mínima (CIM) de 0,25 μg por mililitro para ciprofloxacina, un hallazgo que se interpretó como muestra de susceptibilidad del organismo al fármaco sobre la base de los datos existentes, aunque no existen puntos de corte de CIM estandarizados para C Fetus para determinar la susceptibilidad a los antimicrobianos. 31 La bacteriemia del paciente desapareció rápidamente y un ecocardiograma transtorácico no mostró evidencia de endocarditis. Sin embargo, su nuevo dolor atípico en la cadera, leucocitosis, niveles elevados de marcadores inflamatorios y anomalías en las imágenes sugerían osteomielitis por C. fetus del ala sacra derecha con artritis séptica de la articulación sacroilíaca derecha.

 

Diferenciar la osteomielitis de la osteonecrosis en pacientes con anemia de células falciformes es un desafío. Ambas entidades pueden manifestarse con fiebre, dolor, leucocitosis y niveles elevados de marcadores inflamatorios. 32-34 Además, las áreas de hueso infartado pueden infectarse durante episodios de bacteriemia. Los procedimientos de diagnóstico para diferenciar entre osteomielitis y osteonecrosis y para evaluar la artritis séptica en este paciente habrían incluido biopsia ósea y aspiración de la articulación sacroilíaca derecha para análisis histopatológico y cultivo de las muestras. Sin embargo, el rendimiento de organismos en cultivos de hueso y líquido sinovial es menor después de la administración de agentes antibióticos, 35,36 lo que hace que una muestra negativa sea más difícil de interpretar. Además, en pacientes con bacteriemia concurrente y sospecha de osteomielitis hematógena, no se necesita muestreo óseo para confirmar el patógeno.

 

Por lo tanto, dado el riesgo de no tratar la infección por C. fetus con invasión tisular en este paciente inmunocomprometido con un mayor riesgo de recaída, 30,37 se tomó la decisión de iniciar el tratamiento empírico para la osteomielitis sin confirmación tisular definitiva. El paciente fue tratado con un ciclo de antibióticos de 6 semanas, inicialmente con carbapenem y luego con ciprofloxacino oral. Un mes después del inicio del tratamiento, el paciente fue readmitido en el hospital por un evento vasooclusivo recurrente. En ese momento, el dolor de cadera se había resuelto, los hemocultivos repetidos fueron negativos y el nivel de proteína C reactiva había disminuido notablemente.

 

Imágenes de seguimiento

La resonancia magnética de seguimiento del sacro realizada 1 mes después de la presentación actual ( Figura 2C y 2D ) mostró el desarrollo de una nueva región bien definida de anomalía de la señal con hipointensidad ponderada en T2 y una hipointensidad sutil ponderada en T1 en el edema reactivo de la médula ósea del borde y circundante. Se había desarrollado un edema leve de la médula ósea en el lado ilíaco de la articulación sacroilíaca. El derrame de la articulación sacroilíaca se había resuelto. Se determinó que estos hallazgos indicaban un infarto de médula ósea, que podría deberse a necrosis avascular o infección, y cambios degenerativos sacroilíacos.

 

Manejo longitudinal de la anemia falciforme

El paciente no ha tenido ninguna evidencia de infección recurrente desde que completó su régimen de tratamiento antimicrobiano. Sin embargo, continúa teniendo episodios vasooclusivos dolorosos de frecuencia y gravedad cada vez mayores, que se asocian con ingresos más frecuentes al hospital. Hace dos años, tuvo tres ingresos hospitalarios por eventos vasooclusivos durante un período de 1 año, pero este año tuvo seis ingresos por eventos vasooclusivos en los últimos 9 meses. La escalada en la frecuencia de los ingresos es motivo de alarma. Aunque hay escasez de datos que describan la mortalidad en pacientes con anemia de células falciformes, y aún menos datos que describan las complicaciones al final de la vida, una tasa cada vez mayor de hospitalización por eventos vasooclusivos se ha asociado con una mayor mortalidad en pacientes con anemia de células falciformes. se ha demostrado que el número de hospitalizaciones aumenta sustancialmente en el último año de vida. 38

 

Las opciones de tratamiento para pacientes con anemia de células falciformes han sido limitadas, y recién en los últimos cuatro años estuvieron disponibles nuevos enfoques para modificar la enfermedad, una marcada diferencia con las opciones disponibles para otras enfermedades congénitas crónicas como la fibrosis quística o la hemofilia. La incidencia de la anemia de células falciformes es mayor que la de la fibrosis quística en los Estados Unidos. Sin embargo, en comparación con la investigación relacionada con la anemia falciforme, la investigación relacionada con la fibrosis quística es financiada por los Institutos Nacionales de Salud en una proporción de 3:1, el apoyo de la industria se brinda en una proporción de 2:1 y el apoyo filantrópico se brinda. en una proporción de casi 80:1. 39 Como resultado, se han financiado menos ensayos, se han publicado menos artículos en la literatura médica y han entrado en el mercado menos opciones de tratamiento para la anemia de células falciformes. Mientras que la atención de la hemofilia recibe financiación federal a través del Programa nacional de fijación de precios de medicamentos 340B, no existe un apoyo similar patrocinado por el gobierno para la enfermedad de células falciformes, y la carga de definir un estándar de atención ha recaído en los proveedores y los centros de tratamiento.

 

La hidroxiurea sigue siendo el único medicamento que se ha demostrado que confiere un beneficio en la mortalidad en pacientes con anemia de células falciformes. 40,41 En este paciente, el tratamiento para la anemia de células falciformes incluyó hidroxiurea durante su adolescencia, pero los médicos de otro hospital le indicaron que dejara de tomar hidroxiurea porque su nivel de hemoglobina fetal no aumentó después del tratamiento. Dadas las limitadas opciones de tratamiento, se tomó la decisión de realizar un segundo ensayo con hidroxiurea y se reanudó la medicación con planes de aumentar la dosis en los próximos meses; el cronograma anterior para el aumento de dosis utilizado en el otro hospital no está claro.

 

A lo largo de la historia de la enfermedad, los pacientes con anemia de células falciformes han tenido dificultades para que se creyeran sus informes sobre el dolor. Se ha demostrado que las actitudes negativas de los proveedores se traducen directamente en una evaluación inadecuada del dolor y un tratamiento insuficiente. 42,43 Esas actitudes se enseñan a los médicos en formación, lo que perpetúa el patrón de ignorar o no creer en los informes de dolor de los pacientes. 42-45 El sufrimiento relacionado con la anemia de células falciformes es un nudo enmarañado formado por hilos físicos, psicológicos, sociales y existenciales. Desenredar el nudo requiere confianza que los proveedores deben ganarse. Los pacientes con anemia de células falciformes describen miedo y renuencia a buscar atención, y la mayoría puede describir experiencias negativas asociadas con la forma en que fueron tratados durante hospitalizaciones anteriores o interacciones con el sistema médico. 46-48 Construir un hogar médico integral y multidisciplinario para pacientes con anemia falciforme es fundamental para crear un ambiente donde los pacientes se sientan escuchados y creídos. El caso de este paciente ilustra la importancia de reconocer y evaluar el dolor informado por los pacientes con anemia de células falciformes; fue la propia descripción del dolor que hizo el paciente la que finalmente sirvió como una de las pistas más importantes para dilucidar su diagnóstico.

 

Diagnostico final

Bacteriemia y osteomielitis por Campylobacter fetus .

 

 

Traducido de

Case 37-2023: A 29-Year-Old Man with Sickle Cell Disease and Right Hip Pain

Sharl S. Azar, M.D., F. Joseph Simeone, M.D., Jana Jarolimova, M.D., and E. Zachary Nussbaum, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2309497?query=featured_home

 

 

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