domingo, 1 de octubre de 2023

Casos Clínicos: Mujer con hallazgos anormales en la lengua.

 



Hola doctor, siempre leyendo pero poco participando en los casos clínicos. Tengo una paciente con esa lengua pero sin las lesiones rojas...  2 o 3 meses de evolución, refiere ardor. Es una paciente obesa con HTA y DBT controladas. Laboratorio completo con dosaje de vit.B12 normal..... Lengua geográfica ?? Alivia moderadamente con buches con anestèsicos. Gracias por su aporte y saludos desde MDP

Dra. Alejandra Re

Mar del Plata. Argentina.

 

 

Opinión: Se trata de lengua fisurada, también llamada lengua plicata o lengua escrotal. Puede ser una variante de la normalidad, que se ve en pacientes adultos. Se caracteriza por profundos surcos, ubicados en la línea media o distribuidos uniformemente en la superficie de la lengua. Puede asimismo, observarse en el síndrome de Down, en la acromegalia, en el síndrome de Sjögren, psoriasis o en el síndrome de Melkersson-Rosenthal (un síndrome raro caracterizado por la tríada de lengua fisurada, parálisis facial y queilitis granulomatosa). También parece presentar un pequeño papiloma lingual en forma de domo cercano al borde lingual anterior.

Los pacientes con lengua fisurada generalmente son asintomáticos, aunque si se produce irritación por desechos atrapados, puede ser útil cepillarse la lengua o usar un irrigador oral. La lengua fisurada también puede ser un factor predisponente a la halitosis. El tratamiento consiste en evitar complicaciones, entre ellas las infecciones (generalmente provocadas por los hongos) y halitosis, por lo que es labor del odontólogo educar al paciente acerca de una dieta libre de irritantes, una correcta higiene de la cavidad bucal (con énfasis en la superficie dorsal de la lengua) y evitar bebidas alcohólicas y tabaco. En casos de dolor agudo en la lengua al ingerir alimentos, puede indicarse algún anestésico tópico sobre la superficie lingual, como la lidocaína y benzocaína o infiltraciones de esteroides intralesionales.

 

 

LENGUA ESCROTAL O LENGUA FISURADA

La lengua fisurada es una alteración benigna que puede ser denominada lengua escrotal o lengua plicata. Se caracteriza por numerosas fisuras sobre la superficie dorsal de la lengua que varían en tamaño y profundidad. Esta alteración puede ser congénita, aunque puede manifestarse en cualquier etapa de la vida y exacerbarse con la edad.

La lengua fisurada tiene una incidencia mundial promedio de más de 21% de la población, sin predilección de raza. Los casos reportados muestran una mayor tendencia por el sexo masculino y pacientes jóvenes. La lengua fisurada es considerada una variación de la anatomía normal de la lengua, que puede estar asociada a diversos síndromes como el síndrome de Melkersson-Rosenthal. En este caso se trata de una alteración secundaria a la inflamación granulomatosa de los tejidos blandos que conforman cara y labios.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Se observan fisuras en el dorso de la lengua que pueden extenderse hasta los bordes laterales  y ser tan profundas como para dividir la lengua en lóbulos.

Las lesiones generalmente son asintomáticas, aunque una mala higiene en conjunto con las características de la lengua puede ocasionar halitosis e inflamación de los tejidos debido a la acumulación de restos de alimentos en las fisuras. Puede complicarse con patologías como la glositis migratoria y candidiasis.

 

ETIOLOGÍA

 La causa de esta alteración es desconocida, pero debido a la predilección por ciertas familias se cree que puede deberse a una alteración autosómica.

 

HISTOPATOLOGÍA

Es raro que se indique una biopsia en esta alteración debido a que sus características clínicas bastan para establecer el diagnóstico, sin embargo, el examen histopatológico  muestra un incremento del grosor de la lámina propia, pérdida de las papilas filiformes en la superficie lingual, microabscesos con presencia de neutrófilos y un infiltrado inflamatorio en la lámina propia.

 

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

La lengua fisurada puede asociarse a otras alteraciones como son: el síndrome de Down, acromegalia, síndrome de Sjögren, psoriasis, lengua geográfica y síndrome de Melkersson Rosenthal (síndrome que se caracteriza por la tríada: edema labial parálisis del nervio facial y lengua fisurada). Generalmente la lengua fisurada es diagnosticada en forma accidental, en un examen clínico de rutina; la mayoría de los pacientes no requiere atención para esta patología.

El tratamiento consiste en evitar complicaciones, entre ellas las infecciones (generalmente provocadas por los hongos) y halitosis, por lo que es labor del odontólogo educar al paciente acerca de una dieta libre de irritantes, una correcta higiene de la cavidad bucal (con énfasis en la superficie dorsal de la lengua) y evitar bebidas alcohólicas y tabaco. En casos de dolor agudo en la lengua al ingerir alimentos, puede indicarse algún anestésico tópico sobre la superficie lingual, como la lidocaína y benzocaína o infiltraciones de esteroides intralesionales.

FUENTE UPTODATE 2023.

 

 

 

 

sábado, 30 de septiembre de 2023

Mujer de 34 años con distensión abdominal e injuria renal aguda

Una mujer de 34 años con antecedentes de enfermedad hepática terminal debido a un trastorno por consumo de alcohol ingresó en este hospital debido a distensión abdominal, fatiga y lesión renal aguda que ocurrió 10 meses después de un trasplante ortotópico de hígado.

 

Dos semanas antes del ingreso actual, desarrolló fatiga, debilidad y anorexia, junto con mialgias y sudores nocturnos asociados. Tres días antes del ingreso actual, ocurrieron de tres a cinco episodios de diarrea acuosa sin sangre.

 

Al día siguiente, los síntomas no disminuyeron y la paciente se presentó en otro hospital para su evaluación. No refirió fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, dolor abdominal, disnea ni hinchazón de piernas. La temperatura temporal fue de 36,6°C, la presión arterial de 76/49 mm Hg, el pulso de 132 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente. Parecía delgada y frágil. Había distensión abdominal sin dolor. El resto del examen no tuvo nada especial. El nivel de creatinina en sangre fue de 3,25 mg por decilitro (rango de referencia, 0,55 a 1,30 mg por decilitro), que fue superior al nivel obtenido un mes antes (1,27 mg por decilitro). El nivel de sodio en sangre fue de 120 mmol por litro (rango de referencia, 136 a 146) y el nivel de potasio 6,3 mmol por litro (rango de referencia, 3,6 a 5,2); Los resultados de pruebas de laboratorio adicionales se muestran en Tabla 1.

 



Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Se administraron por vía intravenosa tres litros de líquidos, hidrocortisona, piperacilina-tazobactam y vancomicina y la presión arterial aumentó. La tomografía computarizada (TC) del abdomen, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló un gran volumen de líquido ascítico y áreas dispersas de material de alta densidad. Se realizó paracentesis y se extrajeron 1.300 ml de líquido ascítico. El análisis del líquido ascítico se destacó por más de 1000 glóbulos rojos por microlitro, 2099 células nucleadas por microlitro (con 400 neutrófilos por microlitro) y numerosas células atípicas que no se caracterizaron más. Se obtuvieron muestras de sangre y líquido ascítico para cultivo.

 

En el segundo día de hospitalización, la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI) de este hospital por temor a sepsis. Refirió fatiga persistente, debilidad, mialgias y diarrea acuosa.

 

Se obtuvo historia adicional. Veintidós meses antes de este ingreso, el paciente había sido ingresado en el otro hospital debido a resultados anormales en las pruebas de función hepática. Había recibido un diagnóstico de hepatitis alcohólica complicada con cirrosis con ascitis. Se inició tratamiento con un ciclo corto de prednisona, se administró furosemida y se realizó paracentesis de gran volumen para el tratamiento de la ascitis. Se había aconsejado al paciente que suspendiera el consumo de alcohol. Diez meses después, y 12 meses antes del ingreso actual, la paciente había ingresado en este hospital por enfermedad hepática descompensada complicada con síndrome hepatorrenal. Se inició terapia de reemplazo renal y se realizó paracentesis de pequeño volumen para obtener líquido ascítico para análisis citológico y hematológico.

 

El análisis del líquido ascítico realizado 12 meses antes del ingreso actual había revelado 44 células nucleadas por microlitro, de las cuales el 1% eran linfocitos, el 53% monocitos, el 17% macrófagos y el 29% eran de apariencia atípica, con aspecto de células plasmáticas ( Figura 1A ). Estos hallazgos provocaron un análisis de citometría de flujo del líquido ascítico, que reveló una población de células plasmáticas clonales con restricción de cadena ligera lambda ( Figura 1B ), pero no hay evidencia de una población de células B monoclonales o de células T inusuales.

 


Figura 1. Muestra de líquido ascítico obtenida antes del trasplante.

 En el análisis citológico del líquido ascítico (Panel A), la tinción de Papanicolaou muestra numerosas células plasmocitoides atípicas con cromatina vesicular y nucléolos prominentes, así como linfocitos maduros pequeños ocasionales. En el análisis de citometría de flujo del líquido ascítico (Panel B), numerosas células plasmáticas activadas por CD38 y CD138 son positivas para lambda citoplasmática (L+ PC; se muestra en azul), y muy pocas células plasmáticas son positivas para kappa citoplasmática (K+ PC; se muestra en rojo). La población verde, que es negativa para kappa y lambda, representa células no plasmáticas. FITC-A y PE-A son los marcadores de fluorocromo de los anticuerpos utilizados para detectar cadenas ligeras kappa y lambda, respectivamente.

 

 

Doce meses antes del ingreso actual, el nivel sérico de IgG había sido de 1394 mg por decilitro (rango de referencia, 614 a 1295), el nivel de IgA de 885 mg por decilitro (rango de referencia, 69 a 309) y el nivel de IgM de 177 mg por decilitro. (rango de referencia, 53 a 334). La electroforesis de proteínas séricas había revelado un aumento difuso en el nivel de gammaglobulina en un patrón normal; no se había detectado proteína monoclonal en la inmunofijación. El nivel sérico de cadenas ligeras kappa libres había sido de 246,2 mg por litro (rango de referencia, 3,3 a 19,4) y el nivel de cadenas ligeras lambda libres de 78,4 mg por litro (rango de referencia, 5,7 a 26,3), con una relación kappa:lambda de 3,14 (rango de referencia, 0,26 a 1,65). Se realizó una biopsia de médula ósea y el análisis de la médula ósea reveló un 5% de células plasmáticas, que eran politípicos para las cadenas ligeras kappa y lambda en la hibridación in situ. El análisis de citometría de flujo de la médula ósea no reveló células plasmáticas clonales ni linfocitos anormales.La tomografía por emisión de positrones (PET) con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) y la TC de tórax, abdomen y pelvis revelaron un hígado cirrótico con evidencia de hipertensión portal, incluidas várices abdominales y ascitis, pero sin masas focales ni linfadenopatía.

 

En conjunto, se consideró que estos hallazgos se debían a una enfermedad hepática, un estado inflamatorio y una disfunción renal, y la paciente estaba incluida en la lista para un trasplante de hígado. Diez meses antes del actual ingreso se había realizado un trasplante hepático ortotópico. Las pruebas previas al trasplante para IgG del virus de Epstein-Barr (VEB) y IgG del citomegalovirus (CMV) fueron positivas tanto en el donante como en el receptor. El hígado nativo explantado había mostrado cirrosis micronodular con septos levemente inflamados y evidencia de sobrecarga de hierro. El curso inmediato posterior al trasplante se caracterizó por hemorragia intraperitoneal, así como bacteriemia por Enterococcus faecium resistente a la vancomicina y peritonitis recurrente. El paciente había sido dado de alta a un centro de rehabilitación 21 días después del trasplante.

 

Tres meses después del trasplante de hígado y 7 meses antes del ingreso actual, se había desarrollado obstrucción del stent biliar y bacteriemia por Klebsiella pneumoniae multirresistente. Se retiró el stent biliar y se administraron antibióticos por vía intravenosa. Cuatro meses antes del ingreso actual, se había desarrollado viremia asintomática por CMV. Se inició tratamiento ambulatorio con valganciclovir. El paciente se había mantenido bien hasta el ingreso actual.

 

En el momento de la admisión actual, los medicamentos incluían aspirina, atovacuona, complejo vitamínico B, citrato de calcio, vitamina D 3, sulfato ferroso, fludrocortisona, gabapentina, magnesio, melatonina, micofenolato, omeprazol, prednisona, tacrolimus y ursodiol. No se conocían alergias a medicamentos. La paciente nació en Nueva Inglaterra y vivía con su madre. No había viajado fuera de la región y no había habido exposición a animales. La paciente había dejado de beber alcohol y fumar cigarrillos aproximadamente 2 años antes del ingreso actual. No hubo consumo de drogas ilícitas. Su madre y su padre padecían enfermedades cardíacas y hepáticas; su abuelo materno también tenía una enfermedad hepática.

 

En la exploración, la temperatura era de 36,7°C, la presión arterial de 100/53 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 114 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era 21. La paciente parecía delgada y frágil. Un examen abdominal reveló distensión moderada, matidez cambiante y sin dolor. No había hepatoesplenomegalia ni linfadenopatía. El resto del examen no tuvo nada especial. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se inició tratamiento con cefepima y linezolid intravenosos y vancomicina oral, y se continuó con líquidos intravenosos. Se obtuvieron muestras de sangre, orina y heces para cultivo.

 

La PET-CT del tórax, abdomen y pelvis reveló masas multifocales, predominantemente peritoneales, ávidas de FDG, así como captación difusa de FDG a lo largo de la superficie de las asas del intestino grueso y del intestino delgado (Figura 2 ) . . Estos hallazgos no estaban presentes en una tomografía computarizada obtenida un año antes.

 


Figura 2.  Imágenes abdominales.

Se realizó tomografía computarizada con administración de material de contraste oral y tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG). Las imágenes axiales a través del abdomen y la pelvis (Paneles A a D) y las imágenes de reconstrucción coronal (Paneles E y F) muestran masas peritoneales ávidas de FDG en el epiplón mayor izquierdo y el cuadrante superior izquierdo (Paneles A, B, E y F; flechas ) y engrosamiento seroso difuso con captación asociada de FDG a lo largo de la superficie del intestino grueso (Paneles C y D; puntas de flecha). Estos hallazgos no estaban presentes en una tomografía computarizada obtenida un año antes.

 

La prueba de toxina Clostridioides difficile en las heces fue positiva. Se suspendió el tratamiento con antibióticos intravenosos y se continuó con vancomicina oral. La diarrea disminuyó y la hipotensión desapareció. Al tercer día de hospitalización, el nivel de creatinina en sangre disminuyó a 2,25 mg por decilitro; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Los cultivos de sangre, orina y heces fueron negativos. Se realizó paracentesis diagnóstica, destacando en el análisis del líquido ascítico 2018 células nucleadas por microlitro, de las cuales el 30% estaban sin clasificar; resultados adicionales se muestran en la Tabla 1.

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 34 años tenía antecedentes de hepatitis alcohólica que se complicó con cirrosis con ascitis. Se desarrolló un síndrome hepatorrenal y fue tratada con terapia de reemplazo renal seguida de un trasplante de hígado. Su evolución posterior al trasplante se complicó por múltiples infecciones, por las que recibió antibióticos. La hospitalización actual, 10 meses después del trasplante de hígado, fue precipitada por una infección por C. difficile que provocó diarrea, hipotensión, taquicardia, lesión renal aguda y desorden metabólico. Después de que la paciente recibió líquidos intravenosos y vancomicina oral para el tratamiento de infección por C. difficile, la diarrea disminuyó y la hipotensión se resolvió. Sin embargo, durante la enfermedad actual, las imágenes del abdomen y la pelvis revelaron ascitis de gran volumen, así como masas multifocales, predominantemente peritoneales, ávidas de FDG y captación moderada y difusa de FDG a lo largo de la superficie de múltiples asas intestinales.

 

INFECCIÓN

Al construir un diagnóstico diferencial para estos hallazgos anormales en las imágenes, consideraré primero las causas infecciosas. Este paciente estaba inmunodeprimido y tenía antecedentes de peritonitis recurrente. Los pacientes con peritonitis tuberculosa pueden presentar ascitis. También pueden presentarse con un absceso intraabdominal loculado, pero esta paciente no tenía evidencia de intestino y epiplón enmarañados que impidieran el libre flujo de líquido ascítico en la PET-CT. Además, no tuvo otros hallazgos PET-CT que sean típicos de la peritonitis tuberculosa, incluido el agrandamiento de los ganglios linfáticos retroperitoneales y mesentéricos, posiblemente necróticos, y el epiplón engrosado. La ausencia de fiebre y síntomas constitucionales hace que la peritonitis tuberculosa sea improbable, aunque la inmunosupresión podría haber mitigado la aparición de fiebre.

 

CÁNCER

La ascitis de este paciente probablemente esté relacionada con un cáncer sólido o hematológico. Podría tener carcinomatosis peritoneal debido a cáncer de ovario, gástrico o de mama. No se nos ha dicho si hubo un examen mamario anormal en esta paciente. Las imágenes no revelaron una masa ovárica o gástrica, sino que mostraron masas predominantemente peritoneales. Los pacientes con mesotelioma peritoneal primario pueden presentar grandes masas peritoneales que pueden ser nodulares, con o sin ascitis. Aunque el mesotelioma peritoneal primario es muy raro, sigue siendo una posibilidad en este caso.

 

LINFOMA PRIMARIO CON DERRAME

Los pacientes con linfoma de derrame primario, que es un linfoma de células B grandes, generalmente presentan derrames serosos (p. ej., derrame pleural o ascitis), sin masas. El linfoma de derrame primario ocurre con mayor frecuencia en personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pero también puede ocurrir en personas que se han sometido a un trasplante de órgano sólido. El linfoma de derrame primario se ha asociado con la infección por el virus del herpes humano 8 (HHV-8). No se nos ha proporcionado específicamente el estado de la paciente con respecto a la infección por HHV-8, pero se le dio seguimiento en la clínica de trasplantes mientras recibía inmunosupresión y se la habría monitoreado para detectar una reactivación de la infección por EBV. Aunque no puedo descartar el linfoma de derrame primario, consideraré otras explicaciones más probables para su presentación.

 

TRASTORNO LINFOPROLIFERATIVO POSTRASPLANTE

El trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD) asociado con EBV comúnmente causa linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, nódulos subcutáneos o agrandamiento de las amígdalas, y ninguna de estas características estaba presente en este paciente. La ascitis puede ser un signo de presentación de PTLD, aunque es poco común 1,2; por lo tanto, PTLD sigue siendo un posible diagnóstico en este caso. El análisis del líquido ascítico realizado en el momento del actual ingreso reveló 2018 células nucleadas por microlitro, de las cuales el 11% eran neutrófilos y el 30% no clasificados. Este hallazgo me lleva a considerar la importancia clínica de las células atípicas observadas en el análisis del líquido ascítico realizado antes del trasplante. El análisis de citometría de flujo de las células atípicas que se realizó en ese momento reveló una población de células plasmáticas clonales con restricción de cadena ligera lambda. Este hallazgo condujo a un análisis sérico, que mostró hipergammaglobulinemia.

 

HIPERGAMAGLOBULINEMIA

El diagnóstico diferencial de hipergammaglobulinemia en esta paciente antes del trasplante de hígado incluye enfermedades benignas y cánceres. Las enfermedades inflamatorias crónicas (p. ej., artritis reumatoide, esclerodermia o tiroiditis de Hashimoto), enfermedades crónicas de la piel (p. ej., pioderma gangrenoso o xantogranulomatosis necrobiótica) e infecciones crónicas (p. ej., tuberculosis, infección por VIH o endocarditis bacteriana) son causas benignas de hipergammaglobulinemia. Esta paciente no tenía ninguna de estas condiciones, pero sí tenía una enfermedad hepática crónica, que es otra causa benigna de hipergammaglobulinemia. También se deben considerar los cánceres que pueden causar hipergammaglobulinemia (p. ej., trastornos de las células plasmáticas, linfoma o leucemia). Los trastornos de las células plasmáticas incluyen gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI),

 

Antes del trasplante, este paciente fue evaluado para detectar trastornos de las células plasmáticas. La electroforesis de proteínas séricas y la inmunofijación revelaron que la hipergammaglobulinemia era policlonal, hallazgo confirmado por niveles elevados de IgG e IgA con un nivel normal de IgM. Los niveles de cadenas ligeras kappa y lambda libres estaban elevados, con una proporción de 3,14. Esta relación es superior al rango normal (0,26 a 1,65), pero está dentro del rango de referencia para un paciente que recibe hemodiálisis (0,37 a 3,10), como lo estaba este paciente en ese momento. La evaluación de la médula ósea fue negativa para una población de células plasmáticas clonales. La PET-CT mostró un hígado cirrótico con evidencia de hipertensión portal, incluidas várices abdominales superiores y ascitis, pero sin linfadenopatía ni masas.

 

Por lo tanto, la hipergammaglobulinemia policlonal de la paciente se atribuyó a su conocida enfermedad hepática. El hígado juega un papel importante en la eliminación de antígenos y endotoxinas que surgen del intestino. En pacientes con enfermedad hepática crónica complicada por hipertensión portal, los antígenos y las endotoxinas del intestino pasan por alto el hígado a través de la circulación colateral y llegan a las células productoras de anticuerpos, lo que produce hipergammaglobulinemia. 3 En estos pacientes, el nivel de gammaglobulina vuelve a la normalidad una semana después del trasplante de hígado. 4

 

Sin embargo, esta paciente presentó 10 meses después del trasplante de hígado con una brecha de globulina persistentemente elevada, así como nueva anemia y lesión renal persistente, características que sugieren la posibilidad de mieloma múltiple. Para determinar si este paciente tenía mieloma múltiple, realizaría una evaluación citológica del líquido ascítico o de una muestra de biopsia de la masa peritoneal.

 

Diagnóstico presuntivo

Mieloma múltiple.

 

Discusión patológica

El procedimiento de diagnóstico en este caso fue una biopsia central de la masa mesentérica. La masa contenía láminas de células grandes ( Figura 3A ) que eran positivas para MUM1, CD138, CD56 y cadenas ligeras lambda ( Figura 3B, 3C y 3D ) y negativas para CD20, CD19, cadenas ligeras kappa, HHV-8, y EBV (sobre hibridación in situ de la región codificante de Epstein-Barr). Las células grandes también expresaron fuertemente MYC y tenían un índice de proliferación Ki-67 del 80%. Se observaron células similares en el líquido ascítico. El análisis de citometría de flujo del líquido ascítico reveló que eran células plasmáticas clonales que expresaban cadenas ligeras lambda monotípicas.

 


Figura 3. Muestras de biopsia de masa mesentérica y médula ósea.

En la tinción con hematoxilina y eosina, la masa mesentérica contiene láminas de grandes células pleomórficas con cromatina vesicular, nucléolos centrales prominentes y citoplasma abundante, a menudo excéntrico (Panel A). En la tinción inmunohistoquímica, estas células grandes son positivas para CD138 (Panel B), CD56 (Panel C) y cadenas ligeras lambda (Panel D). En la tinción de Giemsa, la médula ósea contiene grupos de células grandes con nucléolos centrales prominentes y citoplasma basófilo, características consistentes con células plasmáticas plasmablásticas (Panel E). En la tinción de Wright-Giemsa, un frotis de aspirado de médula ósea muestra células plasmáticas neoplásicas con nucléolos prominentes (Panel F, flechas).

 

También se realizó una biopsia de médula ósea. La médula ósea contenía grupos de células plasmáticas neoplásicas grandes con nucléolos prominentes ( Figura 3E ). En el análisis de un frotis de aspirado de médula ósea, el 15% de las células eran células plasmáticas muy atípicas con nucléolos prominentes ( Figura 3F ). En el análisis de citometría de flujo, estas células expresaron cadenas ligeras lambda monotípicas. La hibridación fluorescente in situ (FISH) del aspirado de médula ósea reveló un reordenamiento de MYC , un reordenamiento de IGH , una duplicación de 1q22 y una eliminación del locus TP53 en 17p13.1. La secuenciación de próxima generación reveló variantes patogénicas en HRAS , STAT3 y ARID1A. La electroforesis de proteínas séricas y la inmunofijación mostraron un componente IgA lambda M (2,28 g por decilitro).

 

Los hallazgos generales confirmaron un diagnóstico de mieloma de células plasmáticas con características plasmablásticas. El mieloma de células plasmáticas plasmablásticas tiene características morfológicas e inmunofenotípicas similares a las del linfoma plasmablástico, pero el linfoma plasmablástico suele ser positivo para EBV y no suele asociarse con un nivel elevado de paraproteínas séricas. Aunque se había identificado una población clonal de células plasmáticas en el líquido ascítico de este paciente antes del trasplante de hígado, la presentación inusual en líquido en ausencia de masas de tejido, afectación de la médula ósea y paraproteínas había impedido un diagnóstico definitivo de mieloma de células plasmáticas en ese momento. tiempo; en casos raros, se pueden identificar células plasmáticas clonales en muestras de líquido en condiciones reactivas. 5,6Sin embargo, debido a que esta población clonal de células plasmáticas había estado presente antes del trasplante de hígado del paciente, el mieloma de células plasmáticas no se consideró un PTLD.

 

Diagnóstico patológico

Mieloma de células plasmáticas (mieloma múltiple) con características plasmablásticas.

 

Discusión del manejo

 

Este paciente tenía manifestaciones muy inusuales de mieloma múltiple. Puede resultar útil considerar el mieloma múltiple en el contexto de los trastornos de las células plasmáticas en general ( Figura 4 ).

 


Figura 4. Trastornos de las células plasmáticas.

Una característica unificadora de los trastornos de las células plasmáticas es la proliferación monoclonal de células plasmáticas que producen inmunoglobulinas monoclonales o cadenas ligeras que pueden detectarse en la sangre o la orina. Estos trastornos varían desde afecciones precursoras asintomáticas, como la gammapatía monoclonal relativamente común de significado indeterminado, hasta afecciones sintomáticas, como el mieloma múltiple. El mieloma múltiple se define por la presencia de un nivel elevado de calcio, disfunción renal, anemia o lesiones óseas líticas. También puede incluir afectación de la médula ósea (con células plasmáticas clonales que afectan ≥60% de la médula ósea), la detección de más de una lesión focal en imágenes por resonancia magnética o una proporción de cadenas ligeras libres involucradas y cadenas ligeras libres no involucradas de 100 o mayor que.

 

Una característica definitoria de los trastornos de las células plasmáticas es la proliferación clonal de células plasmáticas que producen inmunoglobulinas monoclonales o cadenas ligeras que pueden detectarse en la sangre o la orina. Los trastornos de las células plasmáticas varían desde afecciones asintomáticas, como GMSI (que está presente en >3% de las personas >50 años de edad) 7 y mieloma múltiple latente, hasta afecciones sintomáticas, como mieloma múltiple y plasmocitoma solitario. Los trastornos de células plasmáticas menos comunes incluyen la amiloidosis AL y entidades aún más raras, como la gammapatía monoclonal de importancia renal 8 y el síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M y cambios cutáneos). 9Se están investigando activamente los mecanismos que permiten que una enfermedad inactiva como la GMSI se transforme en una enfermedad que altera la vida, como el mieloma múltiple, que se caracteriza por insuficiencia renal aguda y fracturas patológicas. 10,11

 

Los criterios para establecer el diagnóstico de mieloma múltiple son únicos en el sentido de que se requieren hallazgos patológicos o clínicos que indiquen la afectación de órganos terminales. El mieloma múltiple se definía tradicionalmente por la presencia de uno o más de los cuatro criterios "CRAB": (hypercalcemia, renal impairment, anemia, and bone involvement) (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia y afectación ósea). 12 En 2014, los criterios se actualizaron para incluir biomarcadores que definen el mieloma y que podrían identificar a los pacientes con alto riesgo de desarrollar una enfermedad tradicionalmente sintomática: una proporción de cadenas ligeras libres involucradas y cadenas ligeras libres no involucradas de 100 o más, médula ósea afectación (con células plasmáticas clonales que afectan ≥60% de la médula ósea), o la detección de más de una lesión focal en la resonancia magnética.

 

Las características únicas del caso de esta paciente incluyen su corta edad, enfermedad extramedular voluminosa que afecta al peritoneo y síndrome de lisis tumoral, junto con sus antecedentes de trasplante de hígado 10 meses antes del diagnóstico. La edad promedio entre las personas con un nuevo diagnóstico de mieloma múltiple es de 69 años, y sólo el 3,2% de los casos de mieloma múltiple se diagnostican en personas menores de 45 años. 13 La enfermedad extramedular, que es una enfermedad fuera de la médula ósea, está presente en sólo el 6% de los pacientes con un nuevo diagnóstico. 14 El síndrome de lisis tumoral espontánea es poco común en pacientes con mieloma múltiple.

 

En el momento de la presentación, esta paciente tenía una enfermedad aguda debido al síndrome de lisis tumoral, que probablemente estaba relacionado con las características agresivas de su enfermedad. La primera prioridad de gestión fue la estabilización en la UCI. Recibió rasburicasa y sus trastornos metabólicos se manejaron con hemofiltración venovenosa continua. Se realizó paracentesis para aliviar los síntomas de la ascitis. Una vez realizado el diagnóstico de mieloma múltiple se inició el tratamiento.

 

El tratamiento del mieloma múltiple ha evolucionado considerablemente en las últimas dos décadas. Antes de la década de 2000, la principal estrategia para lograr una respuesta profunda era la administración de dosis altas de melfalán y el autotrasplante de células madre. La introducción de varias clases de fármacos fundamentales: inhibidores del proteasoma (p. ej., bortezomib, carfilzomib e ixazomib), fármacos inmunomoduladores (p. ej., talidomida, lenalidomida y pomalidomida) y anticuerpos monoclonales anti-CD38 (daratumumab e isatuximab) – ha transformado el tratamiento. opciones, lo que conduce a mejoras en la calidad de vida y la supervivencia general. 15 Estos medicamentos son eficaces cuando se administran en combinación y pueden usarse en pacientes mayores y más frágiles. dieciséisAdemás, recientemente se han aprobado tratamientos que se dirigen a los antígenos de maduración de las células B a través de las células T receptoras de antígenos quiméricos (idecabtagene vicleucel y ciltacabtagene autoleucel) 17,18 o anticuerpos biespecíficos (teclistamab) 19 y es probable que sean útiles en el tratamiento del mieloma.

 

Los pacientes con mieloma múltiple suelen recibir tratamiento ambulatorio. En Estados Unidos se utiliza habitualmente un régimen de tres medicamentos: lenalidomida, bortezomib y dexametasona. Este enfoque se basa en los resultados del ensayo SWOG S0777 20 , que demostró la superioridad de este régimen de tres fármacos sobre lenalidomida en combinación con dexametasona. El anticuerpo monoclonal anti-CD38 daratumumab se añade cada vez más a este régimen de tres fármacos para el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado que son elegibles para un tratamiento intensivo, según los resultados del ensayo GRIFFIN 21 y el ensayo CASSIOPEIA . 22Se puede considerar el tratamiento hospitalario urgente para pacientes con lesión renal aguda debido a nefropatía por cilindros, en quienes la reducción rápida de las cadenas ligeras es importante para la restauración de la función renal.

 

En este paciente, optamos por iniciar un tratamiento hospitalario, dada la carga de enfermedad sintomática y el síndrome de lisis tumoral asociado. Seleccionamos un régimen de ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona, que se usa comúnmente en pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado y que también es generalmente accesible en el entorno hospitalario. 15 Aunque lenalidomida es un fármaco estándar para el tratamiento del mieloma múltiple, este fármaco puede asociarse con rechazo del injerto debido a sus efectos inmunomoduladores, por lo que se evitó en esta paciente, dado su historial de trasplante de hígado. 23,24

 

Poco después de iniciar el tratamiento, el estado del paciente mejoró considerablemente. Se suspendió la hemofiltración venovenosa continua. Hubo una rápida disminución de la distensión abdominal y del tamaño de las masas peritoneales. Ya no se detectó proteína monoclonal. El paciente fue dado de alta a su domicilio 3 semanas después del inicio del tratamiento.

 

Sin embargo, 2 meses después del inicio del tratamiento, se desarrolló enfermedad recurrente, con aumento de masas abdominales y acumulación de ascitis. Esta recaída temprana es probablemente un reflejo de las características subyacentes de alto riesgo de su enfermedad, incluida la deleción 17p (que estaba presente en el 96% de las células) y la duplicación 1q detectada en FISH del aspirado de médula ósea. 25,26 La paciente tuvo una hospitalización prolongada, durante la cual recibió un ciclo de quimioterapia citorreductora de rescate con una infusión de dexametasona, ciclofosfamida y etopósido. Finalmente fue dada de alta y su tratamiento se cambió posteriormente a daratumumab administrado como agente único. 27,28 Su condición mejoró inicialmente, pero 3 meses después, tuvo una rápida progresión de la enfermedad y murió.

 

Preguntas post discusión:

Médico: ¿Podrían haberse realizado más pruebas antes del trasplante de hígado para descubrir el mieloma? ¿Debería el paciente haberse sometido a un trasplante de hígado?

 

Hematología: El ensayo combinado de ADN e inmunoglobulina citoplasmática para determinar la ploidía del ADN mediante citometría de flujo podría haber identificado si las células plasmáticas con restricción de cadenas ligeras eran aneuploides. La FISH o la hibridación genómica comparativa basada en matrices de las células plasmáticas clonales podrían haber aportado conocimientos adicionales. Finalmente, podría haber sido de ayuda obtener los niveles de cadenas ligeras libres en el líquido ascítico. Si hubiera células plasmáticas clonales intraabdominales que secretaran un exceso de cadenas ligeras, los niveles de cadenas ligeras libres en el líquido ascítico habrían sido mucho más altos que los niveles en el suero. 29

En el momento en que esta paciente fue evaluada para un trasplante de hígado, estaba extremadamente enferma y era probable que muriera en unos días o semanas sin el trasplante. Estábamos preocupados por la posibilidad de un trastorno de células plasmáticas no diagnosticado, que podría haber sido un hallazgo incidental. Sin embargo, no hubo pruebas claras que respaldaran el diagnóstico de mieloma múltiple, por lo que tomamos la decisión de proceder urgentemente con un trasplante que salvaría vidas y abordar la posibilidad de mieloma en un momento posterior.

 

Diagnostico final

Mieloma de células plasmáticas (mieloma múltiple).

 

Traducido de:

A 34-Year-Old Woman with Abdominal Distention and Acute Kidney Injury

NEJM

Sundar Jagannath, M.B., B.S., Mark A. Anderson, M.D., Andrew J. Yee, M.D., and Robert P. Hasserjian, M.D

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2027091?query=featured_home

 

 

 

 

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