viernes, 28 de julio de 2023

Casos Clínicos: Clonus de pie, en un lactante de 2 meses.

Dr, puedo hacer una pregunta?:  ¿es normal que veamos un clonus en un lactante ? Es mi pregunta.







Se trata de un lactante de 2 meses de edad masculino, con espina bífida oculta, eco fontanelar normal no mielomeningocele, ni fosita en columna lumbar.


Si me podría ayudar a ver si los neurólogos pediátricos me sugieren

 




Dr. Camilo Cazorla.

Guatire, Venezuela. 






A la espera de la opinión de algún neurólogo pediatra o neonatólogo, buscando en algunos sitios encontré que el clonus puede ser normal en un recién nacido, “mientras sean hasta 12 oscilaciones”. En otro sitio (Neurowikia, que es una página seria a mi criterio), encontré:

 “La presencia de un clonus aquíleo breve y fatigable o temblor, también puede ser normal en el neonato si no asocia otros signos”

En UpToDate, en el capítulo de examen neurológico del recién nacido y específicamente en la parte de reflejos tendinosos, aunque no habla de clonus de pie dice lo siguiente:

“Reflejos tendinosos:  en el recién nacido, los reflejos de estiramiento de los tendones pueden ser difíciles de obtener e interpretar. Este aspecto del examen es más relevante cuando los reflejos están constantemente ausentes, exagerados o asimétricos. Como con todas las partes del examen neurológico, la información debe interpretarse en el contexto de otros hallazgos. Como ejemplo, la ausencia de un reflejo del bíceps probablemente no sea significativa cuando el bebé tiene una postura de reposo normal de flexión y movimiento espontáneo simétrico.

 

Los siguientes reflejos tendinosos pueden provocarse en el recién nacido generalmente después de las 33 semanas de gestación. El dedo de un examinador que se coloca sobre el tendón que se va a examinar se puede golpear ligeramente con un martillo de percusión para provocar el reflejo.

  • Mandíbula : tocar la barbilla con la boca ligeramente abierta conduce a un ligero cierre de la mandíbula.
  • Bíceps: con el codo flexionado, golpear el tendón del bíceps en la fosa antecubital conduce a la flexión del codo.
  • Braquiorradial (supinador): tocar por encima de la muñeca en la cara radial del antebrazo conduce a la flexión del codo.
  • Rodilla (rotuliana): tocar el tendón del cuádriceps debajo de la rótula conduce a la extensión de la rodilla.

 En el recién nacido, puede ser difícil provocar el reflejo del tríceps debido a la fuerte flexión de los codos en la postura de reposo neonatal normal.

 Las lesiones de la neurona motora inferior generalmente se asocian con respuestas reflejas tendinosas disminuidas o ausentes, mientras que las lesiones de la neurona motora superior van seguidas de respuestas exageradas. La disociación altitudinal en la amplitud de los reflejos tendinosos es útil para determinar el nivel de una lesión de la médula espinal. Por ejemplo, un reflejo mandibular intacto combinado con ausencia de reflejos bicipital, braquiorradial, de la rodilla y del tobillo en un lactante flácido e inmóvil sugiere una lesión de la médula espinal cervical. De manera similar, la combinación de reflejos normales de mandíbula, bíceps y supinador con una respuesta patelar ausente puede indicar una lesión de la médula espinal torácica o lumbar.”


Seguramente debe ser ocasionado por inmadurez del sistema piramidal, lo mismo que el reflejo cutáneo plantar que es normalmente extensor en el reción nacido (Babinski). En este paciente se ve el Babinski claramente además del clonus. Se ve cómo, separa los dedos del pie cuando se le examina la planta para explorar clonus, y ese movimiento de apertura de los dedos, junto con la flexión dorsal del dedo gordo, tienen las características semiológicas que se requieren para decir que es efectivamente Babinski, como decía un Maestro durante mis épocas de residente: el Babinski es un movimiento espontáneo o inducido que debe ser "amplio, solemne y sostenido".



Volviendo al video, parecen ser más de 12 las oscilaciones del clonus, al menos en el pie izquierdo. Pero no creo que se deba ser tan estricto en esto, y habrá que preguntar a quien hace exámenes neurológicos a recién nacidos TODOS LOS DÍAS. Ellos son los que están familiarizados con la "normalidad" y la "anormalidad". Como pasa todo el tiempo en medicina. Y de allí, las palabras "experiencia", o "skills" para los autores ingleses. Eso a veces no está en los libros. Y decir que algo es normal o anormal, algunas veces, tiene mayor validez cuando proviene de la opinión de un experto, a lo que dicen algunas clasificaciones o textos. Y finalmente, hay que agregar algo que es la EVOLUCIÓN, que es un elemento que a veces tiene mayor peso que un evento o dato aislado en un momento. Es decir, ver la película y no la foto. Se me ocurre que si este dato semiológico (en este caso el clonus), desaparece o se nota que va disminuyendo con los días, apoya lo que podría ser un hallazgo atípico pero dentro de la normalidad.



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jueves, 27 de julio de 2023

Casos Clínicos: Varón de 35 años con erupción pápuloescamosa.

 

Dr. Buenos días le hablo desde Peru. Tengo un caso aquí en la costa Peruana.

 

Paciente varon de 35 años, quien hace +/- 2 semanas, posterior a un viaje “refiere que fue a un centro recreativo de aguas termales, en la sierra de Lima-churin” y las lesiones empezaron como: papulas-micropapulas en brazo izquierdo de poca cantidad entre 5-10. Y que fueron aumentando en numero y levemente en tamaño llegando. La lesión se extendió a ambos miembros superiores, cuello y espalda nivel dorsal. Respetando cara y miembros inferiores. En abdomen tiene una minima cantidad. Le indicaron tratamiento de tetraciclina, ketoconazol y betametasona en crema hace 1 semana, no presentando mejoria. “Refiere empeoramiento”. Actualmente las lesiones son descamativas, con cambios de coloracion. Se dejo indicado biopsia para HE, cultivo e inmunoflourescencia.

Dx presuntivo: psoriasis eritrodermica, inf. Fungica a determinar. Adjunto fotos






 

Ampliación: no presenta antecedentes relevantes. Es Ing. De construcción civil, trabajo cerca a cultivos de caña de azucar, bastante exposición al sol, y no toma ni tomo medicamentos durante los ultimos 2 meses salvo el tto topico que se aplicó.

También pensamos en acroqueratosis verruciforme.

 

 

 



 


Dr. Jose Huacho Tunqui.

Santiago de Surco, Lima, Perú.

 

 

 

 

Opinión: Se trata de una erupción pápulo-escamosa, bastante generalizada, especialmente localizada en miembros superiores y tronco, respetando cara y miembros inferiores. Estas pápulas tienen características que las hacen algo diferentes de otras enfermedades eritematoescamosas, como el color violáceo, y una forma geométrica, que podría describirse como “poligonal”, con tendencia a la confluencia y a formar placas mucho más grandes. Por otro lado, en la superficie de estas pápulas y placas, se puede ver como se aprecia en la ampliación, unas líneas blancas que recuerdan a las "estrías de Wickham". 



Todos estos elementos hacen sospechar LIQUEN PLANO CUTÁNEO. El crecimiento tan rápido de las lesiones, hacen especular con que pueda haber habido fenómenos de roce o rascado de lesiones iniciales, que hayan generado aparición de nuevas lesiones por el fenómeno de Koebner, reconocido en liquen plano.

Siempre que sospechamos liquen plano, hay que tener en cuenta entidades que pueden confundirse con este diagnóstico, especialmente las ERUPCIONES LIQUENOIDES POR FÁRMACOS. Si bien en este caso, el paciente niega ingesta de fármacos, es importante el interrogatorio exhaustivo.  En general, las erupciones liquenoides por fármacos son más lentas en la instalación. Otras entidades pápuloescamosas a considerar son PSORIASIS, DERMATITIS ATÓPICA, el LIQUEN SIMPLE CRÓNICO, el LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO, el LUPUS DISCOIDE, la PITIRIASIS ROSADA, la SÍFILIS SECUNDARIA etcétera.

Un dato que falta en la historia clínica y que, de no existir, sería un elemento en contra de la sospecha diagnóstica de liquen plano, que es la ausencia de PRURITO. Vamos a preguntarle al colega, si está o no presente, ya que el prurito es uno de los componentes de la tétrada clásica del liquen plano:  Prurito, Púrpúrico (referente al color), Pápulas o Placas, Poligonales.

Creo que es importante realizar una biopsia en este caso, para confirmar o descartar liquen plano que es mi primera consideración diagnóstica. Por otro lado, siempre que se sospeche liquen plano hay que investigar la presencia de INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C (HCV), dado su asociación reconocida entre estas dos entidades. También es importante descartar comorbilidades como DISLIPEMIA que según algunos tendría una fuerte asociación con liquen plano. Por supuesto es de buena práctica solicitar una VDRL para descartar SECUNDARISMO LUÉTICO. Finalmente hay que examinar la cavidad oral, los genitales, las uñas, y el esófago (si es que existen síntomas a este nivel), ya que pueden ser otras localizaciones conocidas de liquen. Una dermatoscopía llevada a cabo en el consultorio por un especialista con experiencia, puede visualizar claramente las estrías de Wickman, muy sugerentes de liquen plano.

Si se confirmara el diagnóstico de liquen plano, hay que tener en cuenta que es una entidad con tendencia a ser autolimitada, y que en general desaparece espontáneamente dentro de los dos años. Por lo tanto, el tratamiento va dirigido a controlar el prurito y mejorar el componente estético, si este fuese motivo de preocupación por parte del paciente. Los corticoides tópicos se usan comúnmente como tratamiento de primera línea para el liquen plano cutáneo localizado, pero para pacientes como este, con enfermedad generalizada, la monoterapia con corticosteroides tópicos es menos práctica. La terapia de segunda línea son los glucocorticoides orales, fototerapia y los retinoides orales como acitretina.



Se puede dejar opinión del caso debajo en: "Publicar comentario".

 

 

miércoles, 26 de julio de 2023

Casos Clínicos: Varón de 58 años, con síndrome de repercusión general y rash cutáneo.

 

Buenas tardes doctor Macaluso, esperando que se encuentre muy bien y gozando de buena salud.

Quisiera solicitarle su apoyo para publicar este caso y conocer sus opiniones y consideraciones.

Se trata de paciente masculino de 58 años de edad, residente de una comunidad del estado de Puebla, Mexico. Soltero, actualmente pensionado, en su vida laboral fue Profesor.

Acude a consulta por cuadro que inicia en el mes de septiembre de 2022, con astenia, adinamia e hiporexia, recuerda el paciente picos de fiebre aislados que remitieron, más pérdida ponderal de manera gradual para el mes de enero había perdido 12 kilos, se agrega cambios isquémicos distales en ambos pies, anemia clínica, y ahora lesiones distales en dedos de la mano izquierda, cuello, tórax anterior y lateral derecha, en laboratorios bicitopenia.

















*Perfil reumatólogo con anticuerpos sntifosfolipido 1gG, IgM ( anti B2 glicoproteina 1, ac anti cardiolipona, anticoagulante lupico)

ANCA p , ANCA c

Completo c3

ANA y anti DNA

Esto es lo que hemos pedido  por que mis sospechas son para entidades vasculares ( vasculitis de origen auto inmune vs alguna condición paraneoplasica )

 

Ojalá pueda publicar el caso y conocer sus opiniones, le agradezco sus aportaciones y retroalimentaciones a este grupo.







Dr. Soni Damian.

Ciudad de México, México.

 


 

Opinión: Este paciente presenta lesiones de forma elíptica, algunas de ellas ovales, elevadas, de color rojo vinoso a purpúricas, y de tamaño variable, aunque la mayoría de al menos 2 cm de diámetro mayor. En ambos pies la afectación es más distal y difusa, afectando principalmente todos los dedos, adoptando a este nivel características  infiltrativas, dando como consecuencia edema, muy probablemente linfedema.

Si tenemos en cuenta que estas lesiones dérmicas, aparecen en un paciente con un síndrome de repercusión severo del estado general, fiebre episódica, y pérdida ponderal significativa, en un paciente VIH + (de acuerdo al laboratorio aportado), creo que el diagnóstico de SARCOMA DE KAPOSI generalizado es claro y admite muy pocas consideraciones de diagnóstico diferencial. La única alternativa diagnóstica que se me ocurre considerar en el contexto de este paciente, es la ANGIOMATOSIS BACILAR causados por especies de Bartonella, en pacientes con SIDA y que suele confundirse con SK. Por otro lado, hay que decir, que ambas entidades (SK y angiomatosis bacilar), pueden ocurrir simultáneamente en el mismo paciente. Si bien el diagnóstico de SK es clínico, siempre debe tratar de confirmarse por biopsia, que característicamente muestra la tríada de angiogénesis, inflamación y proliferación de células fusiformes y leucocitos, y especialmente cuando existen dudas con la angiomatosis bacilar, que por otro lado requiere para su confirmación, la identificación de los organismos causales con la tinción de plata de Warthin-Starry.

El laboratorio muestra bicitopenia (anemia severa y leucopenia), pero presenta asimismo una severa linfopenia (10% de linfocitos para 4000 GB, es decir 400 linfocitos/mm3), lo cual, considerando que la población de CD4 representa normalmente entre el 30 y 60% de la población linfocitaria circulante, su recuento de CD4 debe ser menos de 200/mm3, probablemente mucho menor.

Creo entonces que se trata de un paciente con SIDA, severo inmunocompromiso, y Sarcoma de Kaposi generalizado en piel, que probablemente presente lesiones mucosas o viscerales del mismo proceso.

Una acotación final que hay que hacer, es respecto a que el sarcoma de Kaposi tiene una tendencia a generar linfedema, sobre todo en los dedos de los pies, dado su condición infiltrativa que produce bloqueo de vasos linfáticos. Voy a dejar abajo un link de un caso personal de sarcoma de Kaposi asociado a SIDA y linfedema severo en miembros inferiores.

Lógicamente este paciente debe comenzar terapia antirretroviral una vez realizado un examen general, y un rastreo de patologías asociadas, ya que es muy común que coexistan muchas de ellas, favorecidas por la condición de inmunocompromiso severo en este estadio de la enfermedad. Me refiero a especialmente a tuberculosis, neumocistosis, micobacteriosis atípicas, CMV etcétera. Muchas de estas entidades son importantes de conocer su presencia antes del inicio del tratamiento antirretroviral, para ver si corresponde tratamientos asociados, o algunos niveles de profilaxis antibiótica además de TMP/SMX (por P jiroveci y Toxo en los seropositivos), así como también anticiparse a posibles efectos adversos del tratamiento antirretroviral como el síndrome de reconstitución inmune, a determinados niveles, puede generar complicaciones (para dar un ejemplo frecuente, reactivación de retinitis por CMV).

 

https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2015/04/ateneo-hospital-pintos-08042015.html




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martes, 25 de julio de 2023

Varón de 61 años con hinchazón de párpados de 8 años de evolución

Un hombre de 61 años fue evaluado en una clínica de oftalmología afiliada a este hospital debido a una inflamación de los párpados.

 

Ocho años antes de la presentación actual, el paciente notó una leve hinchazón de los párpados que empeoraba por la mañana y generalmente se resolvía al mediodía. Cinco años antes de la presentación actual, la hinchazón del párpado comenzó a empeorar progresivamente y a durar todo el día. El paciente tenía antecedentes de glaucoma; cuando la hinchazón del párpado comenzó a interferir con su visión, solicitó una consulta con el oftalmólogo que había tratado su glaucoma. Ante la sospecha diagnóstica de dermatocalasia con prolapso de grasa, la paciente fue remitida a la clínica de cirugía plástica y reconstructiva oftálmica afiliada a este hospital para consideración de blefaroplastia.

 

En la clínica, el paciente informó que la hinchazón de los párpados interfería con su capacidad para leer y conducir. No tenía ojo seco. Tenía una sensación de presión detrás de los ojos y visión doble intermitente. Hubo rigidez articular generalizada en las mañanas que se resolvió después de 1 hora. Había dolor en la cadera lateral izquierda que se irradiaba a la nalga y el muslo izquierdos, con parestesia asociada en el pie izquierdo.

 

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se había diagnosticado 31 años antes de la presentación actual y estaba bien controlada con terapia antirretroviral, aunque se había producido lipodistrofia con el tratamiento. Otros antecedentes médicos incluyeron síndrome del túnel carpiano, cataratas, depresión, dislipidemia, hipertensión, rinitis alérgica, apnea obstructiva del sueño y asma, además de glaucoma primario de ángulo abierto. Los antecedentes quirúrgicos incluyeron cirugía de liberación del túnel carpiano (realizada 2 meses antes de la presentación actual), reemplazo de lentes intraoculares en ambos ojos y lipectomía para la reducción de la lipohipertrofia dorsocervical por lipodistrofia. Los medicamentos incluyeron terapia antirretroviral (elvitegravir, cobicistat, emtricitabina y tenofovir alafenamida), bupropión, fluoxetina, triamtereno, amlodipina, atorvastatina, albuterol inhalado, y testosterona tópica. La administración de contraste yodado le había provocado urticaria. El paciente vivía medio tiempo en Florida y medio tiempo en Nueva Inglaterra. Fue no fumador de toda la vida, bebía alcohol ocasionalmente y no consumía sustancias ilícitas.

 

A la exploración, la agudeza visual corregida era de 20/25 en el ojo derecho y 20/30 en el ojo izquierdo. Las pupilas eran simétricas y reactivas a la luz. Las pruebas de confrontación revelaron déficits en los campos visuales temporales superiores externos y los campos visuales nasales superiores, que disminuyeron con la elevación manual de los párpados. La supraducción y la abducción estaban limitadas en ambos ojos. Había edema blando de los párpados superior e inferior, junto con eritema leve de los párpados superiores ( Figura 1).

 


Figura 1. Fotografías clínicas en la presentación.

Se obtuvieron fotografías de los ojos en varias posiciones de mirada. En la mirada primaria, el paciente tiene edema y eritema leve en los párpados superiores, junto con festones en los párpados inferiores (Panel A). El edema del párpado superior es más pronunciado cuando se ve desde abajo (Panel B). Hay una leve limitación de la motilidad extraocular en todas las posiciones de la mirada, incluida la mirada hacia arriba (Panel C), la mirada a la derecha (Panel D), la mirada a la izquierda (Panel E) y la mirada hacia abajo (Panel F).

 

 

La piel del párpado superior sobresalía medialmente de las pestañas, un hallazgo indicativo de dermatocalasia. Había ptosis del párpado superior. Los globos eran moderadamente resistentes a la retropulsión y había proptosis leve. Los músculos elevadores del párpado superior tenían una función alterada, con una elevación del párpado de 8 mm en el ojo derecho y 11 mm en el ojo izquierdo (rango de referencia, 12 a 18). El examen con lámpara de hendidura reveló quemosis 1+ y trazas de inyección en las conjuntivas; no había evidencia de queratopatía punteada superficial o células en las cámaras anteriores. El examen funduscópico reveló un aumento de la relación copa-disco en los nervios ópticos, un hallazgo consistente con el historial conocido de glaucoma del paciente. La lengua estaba agrandada y había lipohipertrofia dorsocervical en la cara posterior del cuello.

 

Los niveles sanguíneos de tirotropina, tiroxina libre, triyodotironina, anticuerpos antiperoxidasa tiroidea e inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides eran normales. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La tomografía computarizada (TC) de la cara y las órbitas ( Figura 2A y 2B ), realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló agrandamiento bilateral de los músculos extraoculares y estrías de grasa en las órbitas y en otras partes del rostro. Imágenes por resonancia magnética (MRI) de la cara y las órbitas ( Figura 2C a 2F), realizados antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, revelaron un engrosamiento de la grasa orbitaria y un agrandamiento leve, simétrico y difuso de los músculos extraoculares. Una secuencia de recuperación de inversión de tau corta mostró una señal aumentada que respetó las uniones miotendinosas. También se observaron engrosamiento difuso y tiras de la piel en los párpados preseptales y la cara, epiescleritis a lo largo del margen posterior de ambos globos oculares y perineuritis alrededor de los nervios ópticos.

 


Figura 2. Estudios de Imagen de la Cara y Órbitas.

Se realizó TC de rostro y órbitas. Una imagen coronal (Panel A) muestra un trenzado curvilíneo anormal en la grasa orbitaria de baja atenuación, por lo demás normal (flecha roja). También está presente un aumento de tamaño leve y difuso de los músculos extraoculares, incluidos los músculos rectos superior y medial en ambos ojos (asteriscos). Una imagen axial (Panel B) muestra un trenzado curvilíneo anormal en la grasa orbitaria de baja atenuación, por lo demás normal (flecha roja); engrosamiento de partes blandas preseptal a lo largo del margen anterior de ambos globos oculares (flecha azul); y mechones de grasa a lo largo de ambas sienes (flecha amarilla). También se realizó resonancia magnética de la cara y las órbitas. Una imagen ponderada en T1 coronal (Panel C) muestra una infiltración anormal (gris) en la grasa orbitaria normal (blanca), que tiene una intensidad de señal alta (flecha roja). Una imagen coronal de recuperación de inversión de tau corta (Panel D) muestra un trenzado anormal (blanco), que tiene una intensidad de señal alta que respeta las uniones miotendinosas, en la grasa orbitaria normal (gris), donde se suprime la señal (flecha roja). El agrandamiento difuso de los músculos extraoculares, incluidos los músculos rectos superior y medial, también está presente y tiene una intensidad de señal alta (asteriscos). Una imagen axial potenciada en T1, con contraste y saturada de grasa (Panel E) muestra una infiltración anormal y realce en la grasa retrobulbar y epiescleral (flechas rojas), engrosamiento difuso y realce del tejido blando preseptal (flecha azul) y realce a lo largo de las vainas del nervio óptico (flechas amarillas), hallazgo compatible con perineuritis. Una imagen axial ponderada en T2 (Panel F) muestra un engrosamiento preseptal difuso de los tejidos blandos con baja intensidad de señal a lo largo del margen anterior de ambos globos oculares (flecha roja).

 

Los niveles sanguíneos de glucosa y electrolitos y los resultados de las pruebas de función renal fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de enzima convertidora de angiotensina (ACE), lisozima, factor reumatoide y proteína C reactiva. La velocidad de sedimentación de eritrocitos fue de 22 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20). El nivel de IgG en sangre fue de 1980 mg por decilitro (rango de referencia, 767 a 1590), el nivel de IgG1 de 283 mg por decilitro (rango de referencia, 341 a 894) y el nivel de IgG2 de 1750 mg por decilitro (rango de referencia, 171 a 632) ; los niveles de IgG3 e IgG4 en sangre eran normales. Las pruebas de inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) fueron negativas, incluido un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para anticuerpos contra la proteinasa 3 y la mieloperoxidasa. Una prueba rápida de reagina plasmática fue no reactiva. Un ensayo de liberación de interferón-γ para la infección por el complejo Mycobacterium tuberculosis fue negativa.

 

Se realizó un procedimiento de diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Se evaluó a este paciente para una blefaroplastia del párpado superior para el tratamiento de la dermatocalasia (exceso de piel en el párpado superior); sin embargo, los hallazgos del examen clínico fueron atípicos, lo que provocó una mayor investigación. Tenía dermatocalasia, pero la piel estaba hinchada, edematosa y levemente eritematosa. También tenía edema del párpado inferior (festoons) y quemosis conjuntival leve e inyección, hallazgos sugestivos de inflamación. Estas características, en combinación con la ptosis del párpado superior, la limitación leve de la motilidad extraocular en varias posiciones de la mirada, el deterioro de la función del músculo elevador y la resistencia moderada a la retropulsión al presionar sobre los ojos, sugerían un proceso inflamatorio orbitario crónico.

 

OFTALMOPAT DE LA TIROIDES

La causa más común de inflamación orbitaria es la enfermedad ocular tiroidea. El edema y el eritema del párpado del paciente, la resistencia orbitaria a la retropulsión, la motilidad extraocular limitada, la función alterada del músculo elevador y la quemosis e inyección conjuntival eran compatibles con la enfermedad ocular tiroidea. No hubo retracción, retraso o ensanchamiento de los párpados, que son hallazgos típicos de la enfermedad ocular tiroidea. En cambio, había ptosis palpebral. Los pacientes con enfermedad ocular tiroidea ocasionalmente presentan ptosis, pero es poco común. 1 El paciente no tenía antecedentes de enfermedad tiroidea sistémica, pero más del 20 % de los pacientes presentan enfermedad ocular tiroidea antes de que se diagnostique la enfermedad sistémica. 2

 

Es de destacar que el curso clínico del paciente fue atípico para la enfermedad ocular tiroidea. La mayoría de los pacientes con enfermedad ocular tiroidea tienen progresión de la inflamación durante 1 a 2 años seguida de mejoría, mientras que este paciente tuvo una progresión lenta durante muchos años. Además, los resultados de las pruebas de función tiroidea y anticuerpos tiroideos fueron normales en este caso. En la revisión de los estudios de imagen del paciente, el agrandamiento bilateral de los músculos extraoculares con características fusiformes era típico de la enfermedad ocular tiroidea. Sin embargo, el patrón uniforme de agrandamiento de los músculos extraoculares y la presencia de epiescleritis, perineuritis, hebras de grasa orbitaria y engrosamiento de la piel fueron atípicos y llevaron a considerar causas alternativas de inflamación orbitaria.

 

CÁNCER

El cáncer metastásico, la infiltración linfomatosa o leucémica, o la enfermedad paraneoplásica pueden causar agrandamiento de los músculos extraoculares, en ocasiones con un cuadro clínico inflamatorio. 3-6 Los pacientes con estas enfermedades pueden presentar limitación unilateral o bilateral de la motilidad extraocular, quemosis e inyección conjuntival, resistencia a la retropulsión o edema palpebral. Las lesiones metastásicas que afectan los músculos extraoculares típicamente se manifiestan como agrandamiento nodular o focal; en casos raros, el linfoma o la leucemia se manifiestan como afectación bilateral difusa de los músculos extraoculares. No tenía antecedentes de cáncer, pero el agrandamiento de los músculos extraoculares puede ser el signo de presentación del cáncer.

 

Sin embargo, el curso clínico de este paciente fue atípico para cáncer o enfermedad paraneoplásica. El cáncer metastásico o la infiltración linfomatosa o leucémica de los músculos extraoculares progresarían durante un período de semanas a meses, y cuando hay enfermedad bilateral difusa, puede haber una progresión rápida de los síntomas y pérdida de la visión. 4 Por el contrario, este paciente tenía una historia de 8 años de síntomas progresivos sin el desarrollo de signos sistémicos de cáncer.

 

MIOSITIS ORBITARIA INFLAMATORIA CRÓNICA

Varias enfermedades inflamatorias sistémicas pueden manifestarse con inflamación orbitaria, incluido el agrandamiento de los músculos extraoculares debido a la miositis orbitaria crónica. La sarcoidosis puede causar agrandamiento de los músculos extraoculares bilaterales, pero en tales casos, por lo general también causaría agrandamiento de las glándulas lagrimales o masas orbitarias. 7,8 El agrandamiento de los músculos extraoculares puede progresar lentamente, a veces sin dolor. En este paciente, los niveles normales de ECA y lisozima y la ausencia de agrandamiento de las glándulas lagrimales y masas orbitarias hacen que la sarcoidosis sea un diagnóstico poco probable.

 

La enfermedad relacionada con IgG4 es otro proceso inflamatorio que puede tener afectación orbitaria con progresión lenta y dolor mínimo. La enfermedad relacionada con la IgG4 orbitaria con mayor frecuencia produce agrandamiento de la glándula lagrimal y tiende a causar agrandamiento de las ramas del nervio trigémino, en particular el nervio infraorbitario, pero también puede ocurrir agrandamiento de los músculos extraoculares. 9 Aunque un nivel normal de IgG4 por sí solo no descartaría la enfermedad relacionada con IgG4, la combinación del nivel normal de IgG4 y la ausencia de agrandamiento de la glándula lagrimal y del nervio infraorbitario reduce la probabilidad de enfermedad relacionada con IgG4 en este caso.

 

La granulomatosis orbitaria con poliangeítis por lo general causa agrandamiento de las glándulas lagrimales o masas orbitarias, pero ocasionalmente puede ocurrir agrandamiento aislado de los músculos extraoculares. 10 En este paciente, las pruebas ANCA negativas, la ausencia de agrandamiento de las glándulas lagrimales y masas orbitarias, y la ausencia de síntomas y hallazgos de imagen de enfermedad sinusal hacen que el agrandamiento del músculo extraocular debido a granulomatosis con poliangeítis sea poco probable.

 

MIOSITIS ORBITARIA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS

Los medicamentos como los bisfosfonatos 11,12 y los inhibidores del punto de control inmunitario 13 pueden causar miositis orbitaria, aunque por lo general es aguda y dolorosa. Ninguno de los medicamentos de este paciente tiene asociaciones conocidas con la inflamación orbitaria. El inicio de la terapia antirretroviral en pacientes con infección por VIH se ha asociado con el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI). Se han descrito casos de miositis orbitaria por SIRI de aparición tardía que se desarrollaron 1 y 3 años después del inicio de la terapia antirretroviral, 14,15 pero los pacientes con esta afección suelen presentar dolor ocular agudo, eritema y edema. IRIS es poco probable en este paciente, dada la ausencia de síntomas agudos y el uso prolongado de terapia antirretroviral.

 

LIPODISTROFIA RELACIONADA CON EL VIH

La lipodistrofia puede manifestarse como lipoatrofia, lipohipertrofia o ambas. 16 Los mecanismos de la lipodistrofia no se comprenden completamente, pero se cree que las respuestas inflamatorias a la infección por VIH y los efectos de la terapia antirretroviral en el tejido adiposo conducen a estos cambios. Ciertas terapias antirretrovirales se asocian con lipohipertrofia y otras con lipoatrofia. Este paciente tenía antecedentes de lipohipertrofia dorsocervical marcada, por lo que había sido sometido a una lipectomía. En el momento de la presentación actual, se observaron en la TC y la RM una reticulación y un engrosamiento anormales en el tejido subcutáneo de la cara y el cuello y en la grasa orbitaria. Consideré si estos cambios eran consistentes con la lipohipertrofia relacionada con el VIH. La cara no suele ser un sitio de lipohipertrofia. Se ha informado lipoatrofia orbitaria, 17,18 pero no lipohipertrofia orbitaria.

 

En general, ninguno de los diagnósticos que inicialmente consideré encajaba bien con la presentación de este paciente. Se revisó su sintomatología sistémica y se remitió a la clínica de reumatología afiliada a este hospital para evaluación de rigidez articular, dolor de cadera y parestesias en los pies. Previo a su valoración en la consulta de reumatología, fue valorado por nueva disnea de esfuerzo y recibió el diagnóstico de miocardiopatía. Dada la presencia de nueva miocardiopatía, parestesia y síndrome del túnel carpiano, se añadió amiloidosis al diagnóstico diferencial.

 

AMILOIDOSIS

La amiloidosis puede afectar a cualquier tejido de los anexos oculares, pero dicha afectación es muy poco frecuente. Los pacientes por lo general acuden a los oftalmólogos con enfermedad localizada, más a menudo con ptosis palpebral unilateral o una masa palpebral. 19 Menos del 10% de los pacientes con amiloidosis anexial ocular tienen amiloidosis sistémica, con compromiso de otros órganos. 20,21

 

Aunque la amiloidosis puede, en casos raros, causar agrandamiento de los músculos extraoculares, la amiloidosis de los anexos oculares generalmente no se considera un proceso inflamatorio. Los hallazgos oculares de este paciente sugerían inflamación, por lo que inicialmente no había considerado el diagnóstico. Algunos pacientes con amiloidosis que afecta a los músculos extraoculares pueden presentar edema palpebral, 22 y cuando existe un depósito extenso de amiloide en los anexos oculares, los párpados pueden adquirir un aspecto inflamatorio, con festones y decoloración roja de la piel, hallazgos que se observaron en este caso. 20

 

El agrandamiento bilateral de los músculos extraoculares, la acumulación de grasa subcutánea y orbitaria y la apariencia inflamatoria de los párpados en este paciente podrían explicarse por el depósito de amiloide en los músculos extraoculares, la grasa orbitaria y la piel, respectivamente. Además, el glaucoma posiblemente podría ser el resultado de la deposición de amiloide en el círculo arterial de Zinn-Haller, que irriga la cabeza del nervio óptico. La quemosis e inyección conjuntival, así como la epiescleritis y la perineuritis observadas en la resonancia magnética, podrían ser el resultado de la deposición de amiloide en la vaina del nervio óptico (duramadre), la esclerótica y la epiesclerótica. 23

 

Solo del 2 al 16% de los pacientes con amiloidosis de los anexos oculares tienen afectación de los músculos extraoculares. 20,21 Entre estos pacientes, aquellos con agrandamiento bilateral difuso de los músculos extraoculares tienen más probabilidades de tener amiloidosis sistémica que aquellos con agrandamiento unilateral de los músculos extraoculares. 22 Este paciente tenía enfermedad orbitaria bilateral, sin masas orbitarias o palpebrales discretas, y sin depósitos amiloides visibles en la eversión palpebral, características que hacían improbable la amiloidosis localizada unilateral (aunque es más común que la enfermedad sistémica) y, por lo tanto, sugerían amiloidosis sistémica. Su progresión lenta de la enfermedad, antecedentes de síndrome del túnel carpiano y nueva miocardiopatía también eran compatibles con amiloidosis sistémica.

 

La amiloidosis sistémica fue el principal diagnóstico de este paciente. Para establecer el diagnóstico de amiloidosis sistémica, se debe detectar amiloide en tejido, por lo que se indicó biopsia del tejido oftálmico afectado. Debido a que la biopsia del músculo extraocular requiere anestesia general y conlleva un riesgo de diplopía permanente, la biopsia de la piel del párpado y la grasa orbitaria se realizó con el paciente bajo anestesia local.

 

Diagnóstico presuntivo

Amiloidosis sistémica.

 

Discusión patológica 

La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia del párpado superior izquierdo ( Figura 3A ) mostró escasez de inflamación. Las paredes de los vasos dentro de la dermis, el tejido subcutáneo y el músculo esquelético superficial (orbicular de los párpados) estaban marcadamente engrosadas y expandidas por material ligeramente eosinofílico. A mayor aumento ( Figura 3B ), el material era acelular y tenía un aspecto homogeneizado, amorfo, de color rosa pálido. En la tinción de rojo Congo ( Figura 3C), el material débilmente eosinofílico se resaltó en magenta brillante y se asoció con una birrefringencia verde manzana cuando se observó con luz polarizada cruzada. La cromatografía líquida con espectrometría de masas en tándem mostró un patrón peptídico compatible con amiloide de cadena ligera de inmunoglobulina lambda.

 

Después de establecer el diagnóstico de amiloidosis, una biopsia de médula ósea ( Figura 3D ) reveló evidencia de una neoplasia de células plasmáticas, con un mayor número de células plasmáticas maduras (que representan del 15 al 20 % de la celularidad de la médula) en un contexto de normalidad. maduración de la hematopoyesis trilinaje. Las células plasmáticas se destacaron en inmunotinción para CD138 ( Figura 3E ) y mostraron restricción de cadena ligera lambda en inmunotinción para cadenas ligeras de inmunoglobulina kappa y lambda ( Figura 3F ).

 


Figura 3. Muestras de Biopsia de Párpado y Biopsia de Médula Ósea.

La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia del párpado superior izquierdo (Panel A) muestra una epidermis relativamente normal y ningún infiltrado inflamatorio dérmico sustancial. Sin embargo, las paredes de los vasos dentro de la dermis están marcadamente engrosadas y expandidas por material eosinofílico acelular (círculos). El mismo material se observa en la vasculatura del tejido adiposo en el párpado preseptal (recuadro, flechas). Una microfotografía con mayor aumento (Panel B) muestra que el material eosinofílico tiene un aspecto amorfo de color rosa pálido con un artefacto de agrietamiento. El material se distribuye en un llamativo patrón perivascular (flechas) y se extiende hacia el músculo orbicular de los párpados (asteriscos). Hay agregados linfoides combinados, pequeños y focales (círculo). La tinción con rojo Congo (Panel C) resalta las paredes de los vasos en magenta brillante (arriba), y la polarización cruzada revela una birrefringencia verde manzana del material congofílico (abajo). Estos hallazgos son consistentes con un diagnóstico de amiloidosis. La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia de la médula ósea (Panel D) muestra un aumento en el número de células plasmáticas maduras, tanto individualmente (flechas) como en pequeños grupos (círculos), en un fondo de elementos mieloides y eritroides en maduración y megacariocitos. Las células plasmáticas tienen núcleos excéntricos, cromatina nuclear agrupada (conocida como “núcleo en forma de reloj”), claros perinucleares y citoplasma de color azul violáceo. En general, las células plasmáticas representan del 15 al 20 % de la celularidad de la médula (rango normal, del 2 al 3 %). La inmunotinción para CD138 (Panel E) resalta las células plasmáticas (en marrón); se muestra el área de mayor densidad dentro de la muestra de médula ósea, con asteriscos que indican las espículas óseas.

 

 

 

Diagnóstico Patológico

Depósito de amiloide de cadena ligera en los anexos oculares debido a una neoplasia sistémica de células plasmáticas.

 

Discusión del Manejo Quirúrgico

El paciente fue remitido a un centro de amiloidosis para el tratamiento de la amiloidosis de cadena ligera (AL) de inmunoglobulina sistémica. Sin embargo, solicitó que le extirparan más tejido del párpado superior porque había notado un aumento en su campo visual después de la biopsia del párpado.

 

Se realizó blefaroplastia de párpado superior bilateral con remoción de piel y grasa. La reparación de la ptosis palpebral se aplazó en el contexto de una amiloidosis con alteración de la función del músculo elevador. Debido al depósito de amiloide, las paredes de los vasos eran más friables, lo que resultó en un aumento del sangrado intraoperatorio. Después del procedimiento quirúrgico, el paciente notó una mejoría en su visión ( Figura 4 ). El examen histopatológico de la piel del párpado y la grasa extirpada durante la blefaroplastia reveló las mismas características que se observaron en la muestra de la biopsia del párpado.

 


Figura 4. Fotografías Clínicas antes y después de la Blefaroplastia.

Una fotografía de los ojos obtenida en la visita preoperatoria (Panel A) muestra hinchazón, edema y dermatocalasia en el párpado superior, con piel que sobresale del margen del párpado superior. Una fotografía de los ojos obtenida en la visita postoperatoria de 3 meses (Panel B) muestra una mejoría clínica.

 

 

El paciente tiene diplopía persistente, que es su fuente más prominente de deterioro funcional. Ha sido remitido a un especialista en estrabismo, pero la diplopía sigue siendo muy difícil de tratar.

 

Discusión sobre el manejo de la amiloidosis

Este paciente tenía un trastorno clonal de células plasmáticas subyacente, como lo demuestra un pico monoclonal de 1,29 g por decilitro en la electroforesis de proteínas séricas. Las pruebas de inmunofijación en suero y orina confirmaron la presencia de una proteína monoclonal lambda IgG, y el nivel de cadena ligera lambda libre en suero fue de 134,7 mg por litro (rango de referencia, 5,0 a 26,3). Además, había plasmocitosis de médula ósea, con una alta carga de células plasmáticas en la médula ósea (>10%).

 

Debido a que el depósito de fibrillas amiloides puede ocurrir en varios órganos y sistemas, la amiloidosis AL puede afectar el corazón, los riñones, el hígado, el sistema nervioso periférico (incluido el sistema nervioso autónomo), el tracto gastrointestinal y los tejidos blandos. 24 En este paciente, el primer paso en el manejo de su amiloidosis AL recientemente diagnosticada fue una evaluación detallada para evaluar el alcance de la afectación de órganos y seleccionar un régimen de tratamiento adecuado. 25 Su macroglosia y los síntomas oculares con amiloidosis de los párpados confirmada por biopsia eran indicativos de afectación de los tejidos blandos por amiloidosis AL.

 

Una evaluación de compromiso cardíaco incluyó pruebas de biomarcadores e imágenes. 26El nivel de péptido natriurético tipo B (BNP) estaba levemente elevado (56,0 pg por mililitro; rango de referencia, 0,0 a 53,2). El nivel de pro-BNP N-terminal fue normal (167 pg por mililitro; rango de referencia, 0 a 899), al igual que el nivel de troponina I (0,010 ng por mililitro; valor de referencia, <0,033). La ecocardiografía reveló un aumento leve del grosor del tabique interventricular (12 mm; valor de referencia, ≤11) con engrosamiento focal del tabique medio a superior (14 mm) y tensión longitudinal global reducida (-15,5%). La resonancia magnética cardíaca subsiguiente confirmó la presencia de un aumento del grosor de la pared, pero no mostró realce tardío de gadolinio ni un aumento radiológicamente significativo del volumen extracelular; la ausencia de estas características no es compatible con la presencia de amiloidosis cardíaca.

 

El paciente también fue evaluado por compromiso renal. El filtrado glomerular estimado, medido según el método de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, fue normal (>60 ml por minuto por 1,73 m 2 de superficie corporal). Sin embargo, una recolección de orina de 24 horas mostró un nivel de proteína de 630 mg (rango de referencia, 0 a 150). Por lo tanto, se consideró que el paciente tenía compromiso renal temprano. 27

 

Debido a que la afectación de los tejidos blandos estaba afectando la visión del paciente, se formuló un plan de tratamiento con el objetivo de erradicar el clon de células plasmáticas subyacente para evitar más depósitos de amiloide que podrían empeorar su visión. El paciente presentaba una elevada carga de células plasmáticas en la médula ósea, por lo que se indicó quimioterapia de inducción. Se le ofreció terapia de inducción estándar con seis ciclos de daratumumab, ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona. 28Además, sobre la base de su excelente estado funcional y función orgánica, se consideró candidato para la terapia de consolidación con dosis altas de melfalán y trasplante autólogo de células madre. Si el paciente tenía una respuesta hematológica adecuada (muy buena parcial o completa) a la terapia de inducción, debía recibir terapia de mantenimiento con daratumumab hasta por 2 años; si no tenía una respuesta hematológica adecuada a la terapia de inducción, debía recibir dosis altas de melfalán en combinación con trasplante autólogo de células madre. 29

 

Afortunadamente, el paciente tuvo una muy buena respuesta hematológica parcial a la quimioterapia de inducción y ahora recibe tratamiento de mantenimiento con daratumumab. No obstante, tiene síntomas oculares persistentes debido a las fibrillas de amiloide resistentes que no son susceptibles a los tratamientos actuales dirigidos por células plasmáticas.

 

Palabras desde la perspectiva del paciente

El paciente: 

“Durante un período de 16 meses, recibí diagnósticos de glaucoma, cataratas, síndrome del túnel carpiano e insuficiencia cardíaca. También tenía una serie de síntomas inexplicables, como agrandamiento de la lengua, hormigueo y entumecimiento en los pies, dolor en la mandíbula al comer y dolor en los codos, la cadera y la pelvis. Inicialmente, estaba muy desanimado por la hinchazón de mis párpados y sus efectos en mi visión. Afortunadamente, mi médico no se dio por vencido conmigo y, en cambio, siguió investigando la causa de la inflamación de mis párpados.

Después de que la biopsia de mi párpado mostró amiloide, pudimos mirar hacia atrás en esos nuevos diagnósticos y síntomas inexplicables y ver el hilo común de la amiloidosis como la causa raíz. Empecé el tratamiento en el centro de amiloidosis y creo que tengo mejor salud que hace 2 años. En cuanto a mi visión, sigue empeorando muy lentamente. Los “buenos días” son menos frecuentes que hace 6 meses. Cuando muevo los ojos, es como si estuviera viendo una película antigua de carrete a carrete ralentizada hasta el punto en que puedes ver un cuadro pasar al siguiente. Eso es lo que es: ningún movimiento suave, solo una imagen tras otra. Cuando estoy en el aeropuerto o en algún otro lugar concurrido, es vertiginoso y abrumador.

Una de las cosas clave que los médicos deben saber de mi historia es cuán importante fue para mí como paciente la comunicación ejemplar entre los departamentos, las instalaciones y los médicos de todas las especialidades. La colaboración es muy importante con una enfermedad compleja como la amiloidosis, con su capacidad para imitar otras enfermedades y atacar múltiples sistemas del cuerpo y su potencial para causar daños irreversibles en un corto período de tiempo.”

 

Diagnostico final

Amiloidosis sistémica de cadena ligera de inmunoglobulina (AL).

 

Traducción de:

A 61-Year-Old Man with Eyelid Swelling

Natalie Wolkow, M.D., Ph.D., Laura V. Romo, M.D., Camille V. Edwards, M.D., and Anna M. Stagner, M.D.



https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300904?query=featured_home

 

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