· Las manos mecánicas, que es una mano áspera y con crujidos de la piel en los extremos y bordes de los dedos, donde aparecen líneas sucias que recuerdan la de las personas que realizan trabajos duros con las manos. Esta lesión está clásicamente asociada con el síndrome anti-sintetasa, pero ha sido reportada con otros anticuerpos. (ver síndrome anti-sintetas más abajo). Figura 10
Figura 10: Manos mecánicas en paciente con PM y síndrome anti-sintetasa
· Cambios psoriasiformes deel cuero cabelludo. Estos recuerdan a la psoriasis, y ocurren en alto porcentaje de los pacientes con dermatomiositis. (Figura 11)
11: Cambios psoriasiformes en cuero cabelludo en paciente con DM.
· Eritema flagelado, que son estrías lineales en tronco (21) (Figura 12)
Figura 12: Eritema flagelado en DM.
· Calcinosis cutis, que es la deposición de calcio dentro de la piel, ocurre comúnmente en la DM juvenil pero es inusual en los adultos.
Un número de otras más inusuales manifestaciones de piel incluyen la ictiosis, paniculitis, liquen plano, estrías atróficas blanco aporcelanadas, vesículas y bullas, malakoplakia, y mucinosis papular. (22)
Enfermedad pulmonar:
La enfermedad pulmonar intersticial es una importante complicaciónde aproximadamente el 10% de los casos de DM y PM. Además, puede desarrollar fallo respiratorio, debido a compromiso del diafragma y debilidad de la pared torácica.
Cuando ocurre enfermedad intersticial ésta evoluciona a una insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva, fallo respiratorio y muerte. Este compromiso intersticial ocurre en el contexto de anticuerpos anti-sintetasa y el síndrome anti-sintetasa.
Cáncer:
Un aumento de la tasa de cáncer ha sido descripto con mayor riesgo en DM que en PM (ver cáncer y dermato-polimiositis.
Enfermedad esofágica:
La debilidad del músculo estriado del tercio superior del esófago (y/o músculos orofaringeos) pueden conducir a disfagia, regurgitación nasal, y/o aspiración (23). El compromiso esofágico es más común en los ancianos y puede ocasionar neumonías aspirativas. (24)
Enfermedad cardíaca:
El compromiso cardíaco con evidencia histológica de miocarditis está perfectamente descripto en DM y en PM (25). Sin embargo, el compromiso miocárdico suficientemente severo para causar fallo cardíaco es inusual.
Los pacientes con miositis pueden tener una fraccción CK-MB elevada, debido a expresión aumentada de la cadena CK-B del músculo esquelético inflamado (26), o a compromiso miocárdico por la miositis. Sin embargo, la razón más común para el aumento de los niveles de CK-MB es que la fracción MB está aumentada en el músculo en regeneración. En esos pacientes a veces se sospecha infarto de miocardio.
La troponina I cardíaca, un más específico y sensible marcador de daño cardíaco que la CK-MB, puede ser usada para establecer la causa de la elevación de la CK-MB en los pacientes con miositis. La troponina I en concentración normal asegura que no hay compromiso cardíaco.
Otros:
Hay pacientes que tienen otras manifestaciones como fiebre, pérdida de peso, Raynaud, y poliartritis inflamatoria no erosiva.
Síndrome anti-sintetasa:
Hasta el 30% de pacientes con DM o PM tienen una constelación de hallazgos llamados en conjunto “el síndrome anti-sintetasa”. Esos hallazgos incluyen un inicio relativamente agudo de la enfermedad, síntomas constitucionales (por ej fiebre), Raynaud, manos mecánicas, artritis, y enfermedad del intersticio pulmonar. Estos pacientes tienen anticuerpos anti-sintetasa, que tienen alta especificidad para DM y PM. (28,29)
En consideración con este síndrome han sido notados varios puntos:
· No todos los pacientes con anticuerpos anti-sintetas o aún los clasificados como de padecer síndrome anti-sintetasa tienen todas las manifestaciones de este síndrome.
· Este grupo de hallazgos clínicos o el cuadro clínico general no es específico para anticuerpos anti-sintetasa. Pacientes con otro tipo de anticuerpos, por ejemplo anti-PM-Scl, anti-U1RNP, pueden también presentarse con estos signos y síntomas.
· Finalmente, algunos pacientes con anticuerpos anti-sintetasa tienen relativamente poca miositis pero tienen otros hallazgos más prominentes de esta enfermedad como enfermedad del intersticio pulmonar.
DM amiopática:
La DM amiopática y la dermatomiositis sine miositis son términos usados para describir pacientes con el rash típico, y dermatopatología de DM quienes no tienen evidencias de miopatía. La mayoría de ellos finalmente en la evolución desarrollan miositis; sin embargo, el compromiso muscular puede aparecer tan tardiamente como más de 6 años después del inicio de la enfermedad (30-32)
Síndromes de superposición:
DM y PM pueden superponerse con otras enfermedades del tejido conectivo, particularmente esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoidea, y síndrome de Sjögren. La miopatía asociada a otra enfermedad del tejido conectivo varía desde clínicamente insignificante (con mínima elevación de enzimas musculares y mínimos cambios inflamatorios en la histología) hasta la típicamente severa PM o DM en la que la miopatía domina el cuadro clínico. (4,5,34)
Diagnóstico:
El diagnóstico de DM o PM es sugerido por los hallazgos clínicos arriba mencionados. La historia médica puede ayudar a eliminar el uso de drogas prescriptas o ilícitas como causa del daño ( por ej colchicina, estatinas, hidroxicloroquina, alcohol, cocaína). Además, factores de riesgo para infección por HIV y elementos de enfermedades del tejido conectivo deben ser buscados.
Tanto las mediciones de los niveles de enzimas musculares como la investigación de la presencia de autoanticuerpos específicos juegan importantes roles en la evaluación de los pacientes con DM y PM.
Enzimas musculares:
La CPK, LDH, Aldolasa, aspartato aminotransferasa (AST), y alaninoaminotransferasa (ALT) son las enzimas musculares rutinariamente medidas en la evaluación de una miopatía. La sangre no debe extraerse después de la biopsia muscular, debido al trauma por la inserción de la aguja que puede conducir a elevación de las enzimas musculares.
En algún momento de la enfermedad, casi todos los pacientes con DM o PM tienen un aumento de al menos una enzima muscular; la mayoría tienen aumento de todas ellas.
En casos severos, la concentración de CPK puede estar elevada 50 veces. Aunque una correlación entre la severidad de la enfermedad y el nivel de elevación de las enzimas musculares puede ser visto (5) el grado de disfunción muscular puede ser mucho mayor que el sugerido por las enzimas.Un importante concepto es que el tratamiento de la DM y la PM debe ser guiado principalmente por la fuerza del paciente, y no por el nivel de enzimas musculares.
La ocurrencia de debilidad muscular con enzimas relativamente normales es más probable que ocurra en DM que en PM. Niveles de enzimas persistentemente bajos en un contexto de debilidad muscular obvia ocurre en pacientes con enfermedad avanzada y significativa pérdida de masa muscular.
Autoanticuerpos:
Los FAN son detectados por métodos standard de inmunofluorescencia, y están presentes hasta en un 80% de los pacientes con DM oPM (35,36). El testeo detallado de autoanticuerpos diseñados para identificar los autoanticuerpos responsables del patrón de FAN es mucho más útil. La investigación de autoanticuerpos específicos en el contexto de miopatías inflamatorias es útil en dos contextos:
· Diagnóstico de enfermedades del tejido conectivo asociada con miositis.
· Detección de autoanticuerpos específicos de miositis, que pueden tener mucha importancia al momento de proveer información diagnóstica, pronóstica y potencial compromiso de determinados órganos en el futuro.
Autoanticuerpos y enfermedades del tejido conectivo
La detección de anticuerpos anti-Ro, anti-La, anti-Sm, o anti-ribonucleoproteína (RNP) sugiere fuertemente el diagnóstico de miositis asociada o superpuesta a otra enfermedad del tejido conectivo (35) Como ejemplo, los anticuerpos anti-RNP están asociados con la superposición de miositis con hallazgos ya sea de esclerodermia o lupus eritematoso sistémico, entidad conocida como enfermedad mixta del tejido conectivo (37).
El diagnóstico preciso de una enfermedad del tejido conectivo es crítica para el manejo del paciente debido a las implicancias pronósticas y terapéuticas
Autoanticuerpos específicos de miositis
Varias categorías de autoanticuerpos dirigidos contra sintetasas RNA citoplasmáticas, otras proteínas citoplasmáticas, ribonucleoproteínas, y ciertos antígenos nucleares llamados autoanticuerpos específicos de miositis. (28,38-40) Esos autoanticuerpos ocurren en aproximadamente 30% de los pacientes con DM y PM.
Aunque no se conoce el rol específico de estos autoanticuerpos específicos, cada vez se piensa más fuertemente que tienen un papel patogénico en DM y PM.
Hay tres categorías de autoanticuerpos específicos de miositis: anticuerpos contra la aminoacil-tRNA sintetasa (anticuerpos anti-sintetasa), incluyendo anti-Jo-1; anticuerpos contra una partícula de reconocimiento de señal (anticuerpos anti-SRP); y anticuerpos anti-Mi-2, una helicasa nuclear.
· Anti-Jo-1, son los autoanticuerpos más específicos de miositis. Están dirigidos contra la histidil-tRNA sintetasa. Están fuertemente asociados a enfermedad del intersticio pulmonar, con el fenómeno de Raynaud, artritis, y manos mecánicas. (38,39)
· Anti-SRP, son anticuerpos contra la partícula de reconocimiento de señal (SRP) Se asocian a severa miopatía y enfermedad agresiva, dificultosa de controlar, aún con dosis altas de corticoides asociadas a inmunosupresores.
· Anti-Mi-2, son anticuerpos dirigidos contra la helicas afectada a la activación transcripcional. (42) Se asocian a inicio relativamente agudo de la DM clásica con eritrodermia y el signo del chal (37,38).
Autoanticuerpos específicos de miositis e histopatología
Hay variaciones variaciones histopatológicas de acuerdo al tipo de autoanticuerpo específico de miositis (44,49). Como ejemplos:
· El patrón histopatológico de anticuerpo anti-Jo-1 parece diferir del de los pacientes con anti-SRP positivos.
· El patrón histopatológico de los pacientes con el fenotipo de DM y anti-sintetasa o anti-SRP difiere del patrón histopatológico que no tienen autoanticuerpos. Por ejemplo, los pacientes con anticuerpos anti-Jo-1 positivos tienen atrofia perifascucular típica de la DM pero no la característica patología capilar. En contraste, los pacientes con anti-SRP tienen patología capilar pero no atrofia perifascicular.
Electromiografía y biopsia tisular:
Además de los tests de laboratorio para enzimas musculares y autoanticuerpos, la electromiografía y la biopsia tisular de piel y/o músculo son importantes facetas de la evaluación de los pacientes con posible DM o PM.
Electromiografía (EMG):
El EMG muestra evidencias de aumentada irritabilidad en forma de una triada clásica:
· Actividad insercional aumentada y fibrilaciones espontáneas.
· Potenciales anormales miopáticos de baja amplitud, corta duración y polifásicos.
· Descargas repetitivas complejas.
Además, en la miopatía temprana, hay reclutamiento temprano.
Un patrón normal de EMG es inusual en pacientes con DM oPM.
El EMG puede ser compatible con DM oPM pero no es diagnóstico. Hallazgos similares ocurren en varias miopatías infecciosas, tóxicas, o metabólicas.
Sin embargo, el EMG es de gran valor en diferenciar la debilidad de origen miopático, de la de origen neuropático, tal como la ELA (esclerosis lateral amiotrófica), polineuropatía periférica, o mistenia gravis.
El EMG es útil para elegir el sitio de la biopsia muscular
Biopsia de piel en DM
La confirmación histopatológica del diagnóstico de DM debe ser lograda cada vez que sea posible. La biopsia de cualquier manifestación de la enfermedad en piel, incluyendo el signo de Gottron, el signo del chal, y la eritrodermia puede proveer confirmación del diagnóstico en un contexto clínico apropiado.
Así, la biopsia de piel puede sellar el diagnóstico y evitar la necesidad de biopsia muscular en un paciente con debilidad en un patrón típico de miopatía inflamatoria (simétrica, predominio del compromiso proximal sobre el distal), elevación de enzimas musculares y hallazgos cutáneos característicos de DM.
A la microscopía de luz, las lesiones de la DM usualmente demuestran leve atrofia de la epidermis con cambios vacuolares en la capa basal. Un infiltrado linfoide perivascular a menudo prevalece en la dermis. (31)
La observación con microscopía de luz es esencial para hacer el diagnóstico histológico de DM. La inmunofluorescencia revela una dermatitis de interfase (deposición de proteínas del complemento e inmunoglobulina en la unión dermoepidérmica) que generalmente es indistinguible en la microscopía de luz a la del lupus eritematoso sistémico (Histologia 4)
Biopsia muscular.
Para la mayoría de los casos de miositis, el test definitivo para establecer el diagnóstico de miopatía y excluir otras causas de debilidad muscular, es la biopsia. La biopsia debe ser obtenida de un músculo que tiene debilidad a la exploración. El músculo usualmente elgido es el cuádriceps o el deltoides. La biopsia contralateral de un músculo que mostró alteración en el EMG suele dar el diagnóstico.
Los músculos con severa debilidad, marcada atrofia, o recientes tests EMG deben ser evitados. Además, la biopsia de los músculos de la pantorrilla son desaconsejados. Si el examen físico o la EMG fallan en identificar un músculo apropiado para la biopsia, la RMN puede revelar aumento de la señal en T2 en músculos que son aptos para ser biopsiados (por ej deltoides, bíceps, cuádriceps)
Una biopsia abierta es preferida a una biopsia con aguja debido a que se puede obtener mayor muestra de tejido y la orientación de las fibras puede observarse y preservarse mejor.
Un adecuado procesamiento de la biopsia muscular es esencial. Una vez obtenida la muestra, esta debe ser apropiadamente preservada para el procesamiento posterior. Una parte del tejido debe ser fijado de rutina, para microscopía óptica y electrónica, y otra parte debe ser congelada en isopentano enfriado con nitrógeno líquido para estudios bioquímicos.
Resonancia magética (RMN)
La RMN ha emergido como una importante técnica en la evaluación clínica de los pacentes con DM y PM (53). Las imágenes por RMN pueden demostrar áreas de inflamación muscular, edema con miositis activa, fibrosis, y calcificación. A diferencia de la biopsia muscular, la RMN puede explorar grandes áreas de músculo, evitando así errores en la toma de muestras. Dado que la RMN es no invasiva, tiene una ventaja adicional de permitir el seguimiento seriado, quepuede ser útil en evaluar la respuesta terapéutica.
Algunos centros la utilizan de rutina en cualquier miopatía inflamatoria. Sin embargo, estos estudios no reemplazan la biopsia ni la EMG en la realización del diagnóstico.
Otra modalidad es la espectroscopía por resonancia, que provee información del metabolismo muscular comparando la relación del fósforo muscular contenido en la fosfocreatina y el nivel de fósforo inorgánico. Esta relación está disminuída en el músculo anormal en el cual la generación de compuestos de alta energía tal como la fosfocreatina está reducida. Es un método muy sensible para detectar anormalidades en la DM amiopática, donde la fuerza muscular y las enzimas son normales.
Diagnóstico diferencial: