lunes, 20 de febrero de 2023

Varón de 67 años con enfermedad pulmonar intersticial, fiebre y mialgias.

 Un hombre de 67 años ingresó en este hospital debido a fiebre, mialgias y un episodio previo de vómitos.

 

Nueve meses antes de este ingreso, el paciente ingresó en otro hospital con tos y dificultad para respirar, y se le diagnosticó neumonía por enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). Recibió remdesivir, dexametasona y oxígeno suplementario, que se administró a través de una cánula nasal de alto flujo. Su estado clínico mejoró paulatinamente y fue dado de alta a su domicilio con oxígeno suplementario, que se administraría a través de una cánula nasal a razón de 4 litros por minuto.

 

Mientras el paciente se recuperaba en su domicilio, ubicado en la región de Nueva Inglaterra en el Noreste de los EE UU, persistió la tos y empeoró la dificultad para respirar, a pesar del tratamiento con prednisona. Dos semanas después del alta del hospital, se diagnosticó neumonía organizada. Las pruebas de función pulmonar revelaron un defecto ventilatorio restrictivo severo con alteración del intercambio de gases, y los hallazgos en la tomografía computarizada (TC) del tórax fueron consistentes con una neumonía organizada superpuesta a una enfermedad pulmonar intersticial fibrótica. Se inició tratamiento con pirfenidona y micofenolato mofetilo y se aumentó la dosis de prednisona. A pesar del uso de estos tratamientos, no hubo disminución de la disnea; en consecuencia, se suspendió el tratamiento con pirfenidona y se redujo la dosis de prednisona en el transcurso de los 2 meses previos al ingreso actual. Debido a la persistente disnea severa de esfuerzo,

 

Dos días antes del ingreso actual, desarrollaron mialgias y náuseas, y se produjo un episodio de vómitos. La temperatura timpánica, medida por el paciente en casa, fue de 40,0°C. También hubo un ligero aumento en la dificultad para respirar y el paciente comenzó a administrar oxígeno suplementario a una velocidad mayor de 5 litros por minuto. Un día antes del ingreso actual, una prueba casera para el antígeno del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) fue negativa. El paciente se presentó al departamento de emergencias de este hospital para una evaluación adicional.

 

En el servicio de urgencias, el paciente refirió una tos seca crónica que se mantuvo sin cambios. Otros antecedentes médicos incluyeron enfermedad por reflujo gastroesofágico, apnea obstructiva del sueño y cáncer de próstata que había sido tratado quirúrgicamente 4 años antes de esta admisión. Los medicamentos incluyeron albuterol, carbonato de calcio, colecalciferol, ipratropio-albuterol administrado por nebulizador, micofenolato de mofetilo, pantoprazol, prednisona y trimetoprima-sulfametoxazol. No tenía alergias medicamentosas conocidas. Bebía tres o cuatro bebidas alcohólicas a la semana y no fumó durante toda su vida. Vivía en una zona rural de Nueva Inglaterra en cinco acres de tierra con bosques. Usaba agua de pozo en casa, pero hervía el agua potable antes de consumirla. Tenía un perro y pasaba tiempo al aire libre, incluso cortando el césped 1 semana antes de esta admisión. Había tenido picaduras de mosquitos pero no picaduras conocidas de garrapatas. Estaba jubilado de su trabajo anterior como soldador.

 

En el examen, la temperatura temporal era de 36,6°C, la presión arterial de 126/67 mm Hg, el pulso de 91 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la saturación de oxígeno de 97% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de un cánula nasal a razón de 5 litros por minuto. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 24,8. Las respiraciones eran un poco dificultosas y el paciente hablaba en frases cortas. Estuvo alerta y orientado y respondió preguntas apropiadamente. No había candidiasis oral presente. Había crepitantes en las bases de ambos campos pulmonares. No había hepatoesplenomegalia. El resto del examen era normal. Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. Los resultados del análisis de orina fueron normales. El d -glucano fue inferior a 31 pg por mililitro (valor de referencia, <60), y el índice de galactomanano en sangre fue de 0,13 (rango de referencia, 0,00 a 0,49). Las pruebas para la enfermedad de Lyme y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativas; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Un panel viral respiratorio que incluyó pruebas de ácidos nucleicos de SARS-CoV-2 fue negativo. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La radiografía de tórax reveló opacidades reticulares periféricas bilaterales que eran similares en apariencia a las observadas en los estudios obtenidos 7 y 9 meses antes y eran consistentes con el historial informado de enfermedad pulmonar intersticial del paciente, sin nueva consolidación focal. TAC de tórax ( Figura 1), realizado sin la administración de material de contraste intravenoso, mostró resolución de opacidades multifocales del espacio aéreo y nueva opacidad curvilínea periférica. Había reticulación periférica que no se modificaba con respecto a la observada en los estudios obtenidos 7 y 9 meses antes, distorsión de la arquitectura de predominio basilar y bronquiectasias por tracción con evidencia de panal de abejas en las bases pulmonares. Hubo una ligera disminución de la linfadenopatía mediastínica en comparación con los estudios anteriores y un único ganglio linfático paraesofágico nuevo en el lado derecho.

 


Figura 1. TAC de tórax al ingreso.

Las imágenes axiales obtenidas con ventanas de pulmón (Paneles A y B) muestran la resolución de la consolidación periférica y la opacidad en vidrio deslustrado multifocal, que se habían observado en tomografías computarizadas obtenidas 7 y 9 meses antes, y una nueva opacidad curvilínea periférica (Panel B, flechas amarillas) . Hay reticulación subpleural con opacidad en vidrio esmerilado asociada, distorsión arquitectónica, bronquioectasias por tracción y panal de abejas (Paneles A y B, flechas negras). Estos hallazgos son compatibles con un patrón de TC de neumonía intersticial habitual. La nueva opacidad curvilínea periférica es consistente con una infección anterior por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. En comparación con las tomografías computarizadas obtenidas 7 y 9 meses antes, las ventanas mediastínicas muestran una disminución de la linfadenopatía mediastínica (Panel C, y una nueva adenopatía paraesofágica en el lado inferior derecho (Panel D flecha).

 

Se obtuvieron cultivos de sangre y orina, y se inició el tratamiento con cefepima intravenosa. Doce horas después de que el paciente se presentó al servicio de urgencias, la temperatura temporal era de 38,8 °C, la presión arterial de 82/53 mm Hg, el pulso de 78 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno de 99% mientras el paciente estaba recibiendo oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 5 litros por minuto. Se administró un litro de líquidos intravenosos y la presión arterial aumentó a 108/52 mm Hg. Debido a la enfermedad aguda del paciente, se aumentó la dosis de prednisona y fue ingresado en el hospital.

 

El primer día de hospitalización, la fiebre persistió; la temperatura temporal máxima fue de 39,9°C. La presión arterial se mantuvo estable; se añadió tratamiento con vancomicina intravenosa.

 

En el día 2 de hospital, desarrolló pancitopenia y los resultados de las pruebas de función hepática habían empeorado; los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los cultivos de sangre y orina no mostraron crecimiento. Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre inmunosuprimido de 67 años con enfermedad pulmonar intersticial presentó fiebre alta, empeoramiento de la hipoxemia y disnea, mialgias, náuseas y vómitos. Posteriormente, se desarrolló pancitopenia, junto con elevación de los niveles de aminotransferasa. Cada uno de estos signos y síntomas de presentación tiene un diagnóstico diferencial potencialmente amplio, pero la combinación de fiebre, pancitopenia y elevación de los niveles de aminotransferasa sugiere un estado de activación inmunitaria, por lo que comenzaré construyendo un diagnóstico diferencial que se centre en la activación inmunitaria y la fiebre.

 

FIEBRE

Las causas de la fiebre generalmente se dividen en tres categorías amplias: infección, cáncer e inflamación. Las investigaciones iniciales de infección en este paciente revelaron cultivos de sangre y orina negativos, un panel viral respiratorio negativo, un nivel sanguíneo normal de 1,3-β- d -glucano, un índice de galactomanano en sangre normal y pruebas negativas para VIH y enfermedad de Lyme. Teniendo en cuenta que el cáncer era la causa de la fiebre en este paciente, no había antecedentes de tabaquismo, pérdida de peso ni sudores nocturnos, ni linfadenopatía palpable ni hepatoesplenomegalia en el examen. Aparte de un aumento en la linfadenopatía, los hallazgos en la radiografía de tórax y la TC de tórax no cambiaron con respecto a estudios previos. Sin evidencia de una infección aparente o cáncer en este paciente, primero me concentraré en las causas inflamatorias de la fiebre.

 

LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA Y SESGO DE ACTUALIDAD (RECENCY BIAS)

Antes de revisar inicialmente la presentación clínica de este paciente, recientemente asistí a una conferencia de casos en la que un colega habló sobre un paciente que había tenido una presentación similar de fiebre, pancitopenia y niveles elevados de aminotransferasa y había recibido un diagnóstico de linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). La HLH es un síndrome hiperinflamatorio en el que la presencia de varios desencadenantes hace que el sistema inmunitario no regule a la baja los macrófagos activados y las células T citotóxicas. 1Afecta principalmente a niños, pero se ha descrito en adultos hasta los 70 años. La HLH se caracteriza por fiebre, anemia y trombocitopenia (por la destrucción inmunitaria de glóbulos rojos y plaquetas), un nivel elevado de ferritina en la sangre y hepatoesplenomegalia. El sesgo de actualidad probablemente contribuyó a mi consideración temprana de HLH. Sin embargo, este paciente tenía anemia relativamente leve y leucopenia clínicamente significativa, lo que hace que el diagnóstico de HLH sea poco probable.

 

COMPLICACIONES DEL COVID-19

¿Podría el historial de Covid-19 de este paciente estar contribuyendo a su enfermedad actual? Poco después de que comenzara la pandemia de Covid-19, se describió un nuevo síndrome hiperinflamatorio similar a la enfermedad de Kawasaki en niños con Covid-19: el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C). 2 Poco después, se describió una complicación similar relacionada con Covid-19 en adultos: el síndrome inflamatorio multisistémico en adultos (MIS-A). Además de fiebre, el diagnóstico de MIS-A requiere la presencia de enfermedad cardíaca grave o conjuntivitis exantemática y no purulenta, además de varios criterios secundarios. 3El diagnóstico también requiere una prueba de SARS-CoV-2 positiva reciente y elevación de al menos dos marcadores inflamatorios. Aunque el nivel de proteína C reactiva de este paciente estaba marcadamente elevado, MIS-A es una causa poco probable de su fiebre, dado que Covid-19 se diagnosticó 9 meses antes de la admisión actual y no hay enfermedad cardíaca, erupción o conjuntivitis no purulenta.

 

TRATAMIENTO CON MICOFENOLATO MOFETILO

Hay informes de casos de un síndrome inflamatorio agudo asociado con el uso de micofenolato mofetilo. Se caracteriza por fiebre, artralgia, artritis, mialgia y marcadores inflamatorios elevados en ausencia de infección. 4-8 Sin embargo, este síndrome generalmente ocurre dentro de 1 semana después del inicio de la terapia con micofenolato mofetilo o después de un cambio en la dosis. Este paciente había estado recibiendo una dosis estable de micofenolato mofetilo durante 6 meses. Aunque es posible que en este paciente se presente un síndrome inflamatorio relacionado con el micofenolato mofetilo, este síndrome es raro.

 

INFECCIÓN

Dado que este paciente había sido tratado por enfermedad pulmonar intersticial con micofenolato mofetilo y prednisona, estaba en riesgo de varias infecciones asociadas con la terapia inmunosupresora. La leucopenia podría ser causada por una enfermedad aguda o podría ser un efecto de la terapia con micofenolato de mofetilo. Aunque la dosis de prednisona se había reducido en el transcurso de los 2 meses anteriores a esta admisión, considero que este paciente está moderadamente inmunocomprometido.

 

¿Qué otras pistas pueden ayudar a determinar si este paciente tenía una enfermedad infecciosa? Tenía hipoxemia crónica y disnea por enfermedad pulmonar intersticial, pero estos síntomas habían empeorado bruscamente. Una fuente de infección no pulmonar podría causar un empeoramiento de la disnea y la hipoxemia al estresar aún más sus pulmones ya enfermos de forma crónica. Sin embargo, el empeoramiento de la disnea y la hipoxemia también podrían ser indicios de una fuente de infección pulmonar.

 

INFECCIÓN PULMONAR

Las imágenes de tórax no mostraron evidencia de neumonía bacteriana, viral o atípica o de tuberculosis pulmonar. El paciente había estado recibiendo trimetoprim-sulfametoxazol de forma profiláctica para la neumonía por Pneumocystis jiroveci , lo que hace que este diagnóstico sea poco probable. El nivel en sangre de 1,3-β- d -glucano no estaba elevado, lo que argumenta aún más en contra de un diagnóstico de neumonía por P. jiroveci . Además, el índice de galactomanano en sangre era normal. ¿Cómo ayudan estos marcadores fúngicos negativos a refinar el diagnóstico diferencial cuando se consideran patógenos como el aspergillus?

 

El polisacárido 1,3-β- d -glucano es un constituyente de la pared celular de muchos hongos. El ensayo de 1,3-β - d -glucano para diagnosticar la infección fúngica invasiva tiene una sensibilidad del 50 al 77 % y una especificidad del 85 al 99 %. 9,10 El galactomanano es un polisacárido más específico que forma parte de la pared celular de especies de aspergillus y varios otros hongos. El ensayo de galactomanano para identificar la infección o colonización por aspergillus tiene una sensibilidad del 81 % y una especificidad del 82 %. 11 Por lo tanto, un nivel sanguíneo normal de 1,3-β- d-glucano y un índice de galactomanano en sangre normal no descartan una infección fúngica invasiva en este paciente. Sin embargo, las infecciones fúngicas invasivas se observan principalmente en pacientes gravemente inmunocomprometidos, como los que tienen leucemia o los que se han sometido a un trasplante de médula ósea. En un paciente moderadamente inmunocomprometido como este, las pruebas de 1,3-β - d -glucano o galactomanano generalmente no están indicadas, dada la baja probabilidad de una enfermedad fúngica invasiva. 12

 

INFECCIÓN SISTÉMICA

¿Podría este paciente haber tenido una fuente de infección no pulmonar? De hecho, hubo un hallazgo importante en la TC de tórax que sugiere una infección sistémica. El grado de adenopatías mediastínicas estaba levemente disminuido en comparación con estudios previos, pero era notable el hallazgo de un nuevo ganglio paraesofágico. Los ganglios linfáticos paraesofágicos drenan el esófago y las áreas debajo del diafragma, no los pulmones. 13 La presencia de un nuevo ganglio linfático paraesofágico sugiere una fuente de infección abdominal o una fuente sistémica. Aunque el paciente tenía náuseas, vómitos y niveles elevados de aminotransferasa, no hay otros elementos de la historia o el examen físico que sugieran un proceso abdominal.

 

Las posibles fuentes sistémicas de infección en este paciente con leucopenia, trombocitopenia y niveles elevados de aminotransferasa concurrentes incluyen infecciones virales como la infección por el virus de Epstein-Barr (EBV), la infección por citomegalovirus (CMV) y la hepatitis viral. Sin embargo, a menudo me resulta útil hacer la pregunta: "¿Por qué ahora?" ¿Hay eventos recientes que puedan correlacionarse con el inicio de su enfermedad?

 

Es interesante notar que este paciente pasó mucho tiempo al aire libre y que había cortado el césped la semana anterior a esta admisión. Además, vivía en la zona rural de Nueva Inglaterra, tenía un perro y reportó picaduras de mosquitos recientes. Aunque no había tenido picaduras de garrapatas conocidas, ciertamente estaba en riesgo de sufrirlas. Aunque sería prudente realizar pruebas de infección por VEB, infección por CMV y hepatitis viral en este paciente, es más probable que una enfermedad transmitida por mosquitos o garrapatas explique su síndrome clínico, dado el historial de actividad al aire libre (Tabla 2 ) .

 


Tabla 2. Características clínicas de enfermedades transmitidas por garrapatas y mosquitos en comparación con la enfermedad de este paciente.

 

La infección por un virus transmitido por mosquitos, como el virus del Nilo Occidental o el virus de la encefalitis equina del este, es poco probable en este paciente porque no tenía encefalopatía. La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas también es poco probable porque no tenía dolor de cabeza ni sarpullido difuso que incluyera las palmas de las manos y las plantas de los pies. La babesiosis es improbable dada la ausencia de anemia hemolítica.

 

La ehrlichiosis y la anaplasmosis son enfermedades transmitidas por garrapatas que se caracterizan por fiebre, leucopenia, trombocitopenia y niveles elevados de aminotransferasa. Las personas con anaplasmosis a menudo tienen una linfopenia pronunciada, 14 como se vio en este paciente. La ehrlichiosis se asocia con exantema en el 33 % de los pacientes afectados y con encefalopatía en aproximadamente el 20 % de los pacientes; la erupción y la encefalopatía son raras en pacientes con anaplasmosis. 15,17,23 El vector de las especies de ehrlichia es la garrapata estrella solitaria ( Amblyomma americanum ), y la ehrlichiosis es más común en el sur y el centro de los Estados Unidos. 24 Anaplasma phagocytophilum , la bacteria que causa la anaplasmosis, es transmitida por la garrapata del venado (Ixodes scapularis ), que también es el vector de la enfermedad de Lyme y la babesiosis, en el noreste y medio oeste superior de los Estados Unidos. 25 De acuerdo con la mayor actividad de sus vectores, tanto la ehrlichiosis como la anaplasmosis tienen la mayor prevalencia a fines de la primavera y principios del verano. Aunque no se especifica la estación en la que se presentó este paciente, podemos suponer que era primavera o verano cuando estaría afuera cortando el césped.

 

Ambas enfermedades están asociadas con una alta incidencia de hospitalización (57 % por ehrlichiosis y 36 % por anaplasmosis) y pueden progresar a un shock séptico o una enfermedad similar a un shock tóxico si no se tratan. 26,27 La ehrlichiosis es mortal en el 1,0 al 2,7 % de los pacientes afectados y la anaplasmosis es mortal en el 0,3 % de los pacientes. 28 Los factores de riesgo de enfermedad grave incluyen compromiso inmunológico, edad avanzada y retraso en el inicio del tratamiento.

 

Clínicamente, la ehrlichiosis y la anaplasmosis a menudo son indistinguibles y se tratan de la misma manera. Dada la prevalencia mucho mayor de anaplasmosis en Nueva Inglaterra, así como la presencia de linfopenia en este paciente, sospecho que este paciente tenía anaplasmosis. Para confirmar este diagnóstico, obtendría una muestra de sangre para la prueba de ácido nucleico para anaplasma e iniciaría el tratamiento con doxiciclina inmediatamente mientras esperaba los resultados de esa prueba de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

ANAPLASMOSIS.

 

DISCUSIÓN MICROBIOLÓGICA

La prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) para especies de ehrlichia y CMV fue negativa, al igual que un examen de frotis de sangre gruesos y delgados para especies de babesia y plasmodium. Los análisis de sangre para los virus de la hepatitis A, B y C también fueron negativos. Los resultados de las pruebas serológicas para EBV fueron consistentes con una infección previa. Finalmente, el diagnóstico en este caso fue confirmado por la presencia de ácidos nucleicos de A. phagocytophilum en una muestra de sangre total.

 

El diagnóstico de anaplasmosis se puede lograr por medio de métodos directos e indirectos. Los métodos de diagnóstico directo incluyen NAAT y microscopía. La sensibilidad de la NAAT oscila entre el 70 y el 90 % y es más alta cuando la prueba se realiza en las primeras etapas del curso de la enfermedad. La especificidad se acerca al 100%. Dadas estas características de prueba, se considera que la NAAT es la prueba de elección, particularmente durante las primeras etapas de la enfermedad. 29,30 El examen microscópico de un frotis de sangre periférica o de capa leucocitaria (teñido con la tinción de Wright-Giemsa) puede detectar inclusiones intracitoplasmáticas (mórulas) en los granulocitos, lo que puede respaldar el diagnóstico. Sin embargo, la microscopía requiere mucho tiempo y depende en gran medida del operador. La sensibilidad general del análisis microscópico oscila entre el 25 y el 75 %. 29

 

Las pruebas diagnósticas indirectas incluyen pruebas serológicas, así como la evaluación del recuento de sangre periférica y pruebas de función hepática. Las pruebas serológicas requieren muestras de suero pareadas que se obtienen durante las fases aguda y de convalecencia de la infección; la sensibilidad de la prueba es particularmente limitada en la infección temprana. Las anomalías de laboratorio de apoyo, aunque menos específicas, observadas durante la presentación de este paciente incluyeron niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa, así como leucopenia, trombocitopenia y un nivel elevado de proteína C reactiva. Se observan niveles elevados de aminotransferasa en aproximadamente el 80% de los pacientes afectados. La trombocitopenia y la leucopenia ocurren en el 75 % y el 55 % de los pacientes, respectivamente, y se observan elevaciones de la proteína C reactiva en más del 90 % de los pacientes.31-33 Es muy poco probable que ocurran trombocitosis y leucocitosis en pacientes con anaplasmosis, a menos que tales anormalidades sean causadas por un proceso alternativo. 34 La anemia ocurre en menos de un tercio de los pacientes, 16 y por lo tanto este hallazgo puede ayudar a distinguir la anaplasmosis de la babesiosis, una infección parasitaria transmitida por las mismas especies de garrapatas ixodes en una distribución geográfica similar. Se espera anemia en casos de babesiosis, y el nivel de hemoglobina relativamente normal en este paciente fue una pista de que la babesiosis era un diagnóstico menos probable.

 

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

INFECCIÓN POR ANAPLASMA PHAGOCYTOPHILUM.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

La terapia antimicrobiana está justificada en todos los pacientes con un diagnóstico confirmado de anaplasmosis. Este paciente recibió doxiciclina durante un total de 10 días. La doxiciclina es el tratamiento preferido para adultos con anaplasmosis y no hay resistencia documentada a este agente. 30 Esta observación se basa principalmente en datos retrospectivos, ya que faltan datos de ensayos controlados aleatorios. Las tetraciclinas son bactericidas contra las especies de anaplasma y se asocian con relativamente pocos efectos tóxicos. Además, la coinfección con Borrelia burgdorferi , el agente causante de la enfermedad de Lyme, que es transmitida por la misma especie de garrapata ixodes que transmite A. phagocytophilum , puede ocurrir en hasta un 12 % de los pacientes. 35El riesgo de coinfección ofrece una justificación adicional para el uso de doxiciclina, que es activa contra ambas especies bacterianas. Las rifamicinas han mostrado actividad in vitro contra especies de anaplasma y se pueden considerar si se necesita una alternativa a la doxiciclina.

 

La doxiciclina generalmente se administra durante 7 a 10 días. La infección persistente después del tratamiento es extremadamente poco común. Se debe brindar asesoramiento sobre medidas preventivas para evitar futuras picaduras de garrapatas, como el uso de repelentes y ropa protectora. Actualmente no hay vacunas autorizadas disponibles y la infección previa no proporciona inmunidad protectora contra la reinfección.

 

La fiebre de este paciente se resolvió dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la terapia con doxiciclina. Las anomalías en la función hematológica y la función hepática se resolvieron en varios días. Un mes después de la resolución de la anaplasmosis, el paciente se sometió con éxito a un trasplante de pulmón bilateral por su enfermedad pulmonar intersticial subyacente.

 

DIAGNOSTICO FINAL

ANAPLASMOSIS GRANULOCÍTICA HUMANA.

 

Traducción de:

“A 67-Year-Old Man with Interstitial Lung Disease, Fever, and Myalgias”

Hemal N. Sampat, M.D., Amita Sharma, M.D., and E. Zachary Nussbaum, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211364?query=featured_home

 

 

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domingo, 19 de febrero de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 34 años, con embarazo de 34 semanas, que presenta tumoración de rápido crecimiento en la cara palmar del cuarto dedo de la mano.

 Dr buen día. Tengo un caso que me gustaría debatir y tener varios puntos de vista respecto a diagnostico y manejo.

Se trata de una materna de 34 años de edad, G7P4A2V4, con gestación de 34.4 semanas por ecografia de 1 trimestre. Proveniente de zona rural muy dispersa de Cundinamarca, Colombia, consulta a hospital de primer nivel de atención por cuadro clinico de 8 días de evolución aprox consistente en lesion de características tumorales ubicada rodete digitopalmar en base de 3 y 4 dedo de mano derecha,  asociado a dolor local,  calor y rubor que de extienden hasta regiones tenar e hipotenar de la mano, niega picadura de insectos, niega traumas. Refiere la lesion comenzo con lesion puntiforme de  color rojizo de 1 mm diametro, sin dolor, sin prurito,  que crecio en ese lapso de tiempo. En el momento  sin sintomas ginecoobstetricos, movimiento fetales presentes,  sin síntomas de vasoespamo, sin perdidas vaginales. Inicialmente consulto al 5 día del cuadro donde se le indicó manejo ambulatorio con dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas y manejo con podofilina tópica cada 12 horas. En la primera imagen de aprecia la lesion antes del manejo ambulatorio.  Al cabo de 3 días consulta nuevamente  por exacervacion del dolor que se irradia hasta tercio distal de antebrazo ipsilateral, con leve eritema local y dolor  la palpación,  lo que sugiere extensión de cuadro infeccioso, paciente refiere adecuada toma de antibiótico oral. En el momento de la revaloracion la lesión es de aspecto más opaco, con color amarillo en la superficie y café en la base, dolor local intenso. Se ingresa para manejo antibiótico endovenoso, dado el alto riesgo obstetrico por multiparidad, obesidad materna y proveniente de zona rural dispersa se remite a institucion de mayor complejidad  para valoración para manejo integral por ginecologia,  cirugía de mano y dermatologia, ya que en nuestra institución no se cuenta con el equipo necesario para ampliación de estudio y mucho menos para resecar la lesión.








Esas son las fotos antes del manejo ambulatorio (las primeras tres).

Y estas son a los 3 días del manejo con podofilina y atb oral, cuando reconsultó (las tres últimas). 

Paraclínicos. Hemograma sin anemia. Sin leucocitosis. Sin neutrofilia, plaquetas normales. Pcr 12.  No contamos con más exámenes en nuestra institución de 1 nivel que nos puedan servir para este caso, considero yo.

 

 


Dr. Rodrigo Reyes

Villavicencio.  Colombia

 

 

 

Opinión: Por el aspecto, el tiempo de evolución, la velocidad de crecimiento, y el hecho de que se dé en una mujer embarazada obligan a considerar granuloma piógeno en primer término.

El granuloma piógeno, llamado también hemangioma capilar lobulillar es un tumor benigno de piel o mucosas, que tiene generalmente un crecimiento rápido y sangra fácilmente en forma espontánea o en respuesta a mínimos traumatismos de la zona. Las embarazadas son un grupo de riesgo para granuloma piógeno, tanto es así que 2 a 3% de las embarazadas presenta granuloma piógeno, generalmente oral. Seguramente factores de crecimiento angiogénicos que están aumentados en el embarazo son la causa de esta especial predisposición a padecerlo. La causa es desconocida, aunque se han invocado factores infecciosos, traumáticos, medicamentosos etcétera. A veces regresan espontáneamente al cabo de unos meses, especialmente en las embarazadas después del parto. En general, el diagnóstico es clínico aunque a veces se requiere dermatoscopía o aun biopsia. Los diferenciales que deben plantearse son algunos tipos de hemangiomas, el nevo de Spitz, el tumor glómico, la verruga común, el melanoma amelanótico, y a veces el carcinoma de células escamosas, sobre todo el tipo queratoacantoma, carcinoma basocelular, Kaposi, angiomatosis bacilar, para nombrar algunas causas.

En general, y a pesar de que existe en algunos casos la regresión espontánea, el tratamiento es quirúrgico, con escisión de espesor total, la escisión por raspado o el legrado. Los tratamientos destructivos incluyen crioterapia, terapia con láser y agentes intralesionales o tópicos como escleroterapia, corticoides intralesionales, bleomicina imiquimod, nitrato de plata etc.

 

Se puede dejar opinión del caso abajo en Publicar Comentario.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Intensive Review of Internal Medicine. Enfermedades de la Tiroides. Generalidades y un repaso.

 

ENFERMEDADES TIROIDEAS

La función principal de la glándula tiroides es ayudar con la regulación del metabolismo a través de la producción y secreción de la hormona tiroidea. La tiroides produce dos formas de hormona tiroidea: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Toda la T4 circulante se produce dentro de la tiroides, mientras que el 80% de la T3 circulante se deriva de la conversión de T4 en los tejidos periféricos. T3 media la función fisiológica de casi todos los tejidos corporales al unirse a un receptor nuclear específico que regula la transcripción de genes dependientes. La conversión periférica de T4 a T3 se ve disminuida por varios medicamentos que incluyen propranolol, glucocorticoides, propiltiouracilo y amiodarona. La conversión periférica también se regula a la baja durante el curso de una enfermedad o un estrés fisiológico agudo.

La síntesis y liberación de la hormona tiroidea está controlada por la hormona estimulante de la tiroides (TSH) derivada de la hipófisis bajo la influencia de la hormona liberadora de tirotropina secretada por el hipotálamo. La TSH regula la captación y organificación del yodo y la síntesis y secreción de la hormona tiroidea. Tanto la T3 como la T4 se unen a las proteínas en la circulación, lo que evita la absorción excesiva por los tejidos y mantiene una reserva de hormona fácilmente accesible. Varios medicamentos comunes (p. ej., estrógeno) afectan los niveles de globulina transportadora de T4 sin afectar generalmente los niveles de hormona tiroidea libre. Los niveles de T4 libre proporcionan el reflejo más preciso de la cantidad de hormona activa presente.

Aunque la tiroides es un órgano relativamente pequeño en el cuerpo, los trastornos tiroideos como el hipertiroidismo y el hipotiroidismo pueden causar efectos sistémicos profundos. El hipertiroidismo puede ser transitorio o permanente dependiendo de la etiología. Su incidencia en adultos parece ser independiente de la edad del paciente. Por el contrario, la epidemiología del hipotiroidismo es notable por una incidencia creciente con la edad avanzada del paciente. Casi todas las enfermedades de la tiroides (con solo unas pocas excepciones) muestran un predominio femenino sustancial, aunque la base subyacente de esto no está clara. La enfermedad tiroidea nodular también es bastante común y, a menudo, no está relacionada con la función de la glándula. Aunque la mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y sin consecuencias, algunos resultarán ser malignos. La incidencia del cáncer de tiroides ha aumentado en las últimas dos décadas, aunque la mortalidad relacionada con la enfermedad sigue siendo muy baja.

 

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD TIROIDEA

No se recomienda tamizaje para la detección de hipotiroidismo e hipertiroidismo para la población general, pero se puede considerar para ciertas personas de mayor riesgo. Es razonable realizar pruebas de detección en mujeres mayores de 50 años con un nivel de TSH sensible dada la mayor prevalencia de hipotiroidismo en esta población. También puede ser apropiado el tamizaje de otras poblaciones de alto riesgo (Cuadro 48.1).

 


Cuadro 48.1 Cribado de disfunción tiroidea

 

En particular, la detección basada en la medición de TSH puede ser apropiada para los siguientes casos: pacientes con evidencia de enfermedad de Hashimoto o enfermedad de Graves en un familiar de primer grado; pacientes con otras enfermedades autoinmunes como diabetes tipo 1; pacientes con antecedentes de cualquier disfunción tiroidea previa, incluso si es autolimitada; pacientes que viven en una región del mundo con deficiencia de yodo; pacientes que están embarazadas o intentando concebir; y pacientes con afecciones que pueden explicarse o agravarse por el hipertiroidismo, incluidas arritmias cardíacas, pérdida de peso, osteoporosis y ansiedad.

Se debe prestar especial atención a las mujeres jóvenes con hipotiroidismo tratadas con terapia de reemplazo de levotiroxina que tienen un embarazo confirmado o están intentando concebir. Durante el embarazo normal, los requerimientos diarios de hormonas tiroideas aumentan aproximadamente entre un 30 % y un 40 % por encima del valor inicial desde muy temprano en la gestación. En pacientes con hipotiroidismo, las dosis de levotiroxina deben aumentarse proporcionalmente para proporcionar un reemplazo adecuado. El no hacerlo puede resultar en hipotiroidismo materno (y posiblemente fetal) que puede estar asociado con una morbilidad sustancial para la madre y el feto. Por esta razón, es importante realizar pruebas de detección de hipotiroidismo subyacente antes del embarazo o durante el embarazo. Se debe aconsejar a las mujeres tratadas con levotiroxina que se comuniquen con su médico tan pronto como se confirme el embarazo, para que las dosis de levotiroxina puedan ajustarse para mantener un estado eutiroideo durante toda la gestación. Finalmente, se recomienda la medición de un nivel anual de TSH en pacientes tratados con levotiroxina porque los estudios han demostrado que hasta el 30% de estos pacientes pueden recibir un tratamiento insuficiente o un reemplazo excesivo sin querer.

No se recomienda la detección de nódulos tiroideos y cáncer de tiroides. Sin embargo, debido a que la mayoría de los nódulos tiroideos son asintomáticos y es poco probable que los pacientes los noten hasta que son muy grandes, se recomienda un examen de rutina de la parte anterior del cuello durante los exámenes físicos anuales del paciente. La región anterior del cuello debe palparse justo debajo del cartílago cricoides. Se debe pedir al paciente que trague durante el examen porque esta maniobra eleva la tiroides y mejora la sensibilidad de detección de nódulos. En general, el lóbulo izquierdo, el lóbulo derecho y el istmo deben examinarse por separado para determinar el tamaño general, la simetría y la presencia de nódulos palpables.

 

HIPERTIROIDISMO

Se debe considerar un diagnóstico de hipertiroidismo en pacientes con signos o síntomas de tirotoxicosis (tabla 48.1) o en pacientes con enfermedades que se sabe que son causadas o agravadas por la tirotoxicosis (como la fibrilación auricular).



Tabla 48.1 Signos y síntomas comunes de hipertiroidismo e hipotiroidismo

En el hipertiroidismo, el nivel de TSH es bajo o indetectable y el nivel de T4 libre está elevado. Si el nivel de TSH está suprimido y el nivel de T4 libre es normal, mida un nivel de T3. La tirotoxicosis T3 (nivel de TSH suprimido, nivel de T4 normal y nivel de T3 elevado) se puede observar con mayor frecuencia en pacientes con bocio multinodular tóxico y nódulos tiroideos autónomos. Los médicos deben buscar tirotoxicosis apática en pacientes de edad avanzada. Este perfil se caracteriza por una menor frecuencia de bocio (encontrado en el 50%), menos síntomas hiperadrenérgicos y un predominio de hallazgos cardíacos que incluyen insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. Los pacientes con un nivel de TSH bajo o indetectable y un nivel de T4 libre normal tienen hipertiroidismo leve o subclínico. Por lo general, el nivel de TSH solo se suprime levemente en esta situación con un valor entre 0,1 y 0,5 mIU/L. Esta distinción es importante ya que el hipertiroidismo subclínico puede seguirse con pruebas periódicas de la función tiroidea en pacientes por lo demás sanos <60 años.

La mayoría de las tirotoxicosis son causadas por la enfermedad de Graves o tiroiditis. En raras ocasiones, la causa puede ser un adenoma tóxico, un bocio multinodular tóxico, una tirotoxicosis ficticia atribuida al consumo de hormona tiroidea o la secreción de hormona tiroidea por el estruma ovárico. A menudo se encuentra que las mujeres embarazadas tienen niveles de TSH de leve a moderadamente suprimidos durante el primer trimestre como resultado de la estimulación fisiológica de la tiroides por la gonadotropina coriónica humana (hCG). Esto es autolimitado y no patológico. Ocasionalmente, sin embargo, la diferenciación entre la supresión fisiológica de TSH durante el embarazo causada por la estimulación con hCG y el hipertiroidismo verdadero puede ser difícil. En tales casos, se debe considerar la consulta endocrina. Una forma rara pero importante de tirotoxicosis puede desencadenarse por una reacción a la administración de amiodarona. La tirotoxicosis en este contexto puede ser causada por diferentes mecanismos, y se requiere consulta endocrina.

En casi todos los casos, un estudio de captación de yodo radiactivo es la mejor prueba para diferenciar entre la tirotoxicosis causada por la producción excesiva de hormonas tiroideas (enfermedad de Graves, adenoma tóxico o bocio multinodular tóxico) y el aumento de la liberación de hormonas de una tiroides dañada (tiroiditis). Una captación elevada es compatible con una producción excesiva de hormona tiroidea (fig. 48.1), mientras que una captación suprimida (por lo general <5% a las 24 h) es compatible con la liberación de hormona de una glándula tiroides inflamada. No se debe realizar un estudio de captación si se sospecha o se confirma que una paciente está embarazada. Los pacientes con enfermedad no tiroidea aguda pueden tener supresión de TSH que es parte del síndrome del eutiroideo subyacente y no es causado por una tirotoxicosis subyacente. El nivel de T4 libre suele ser normal o bajo en esta configuración. Es posible que se requieran pruebas adicionales durante un período de días o semanas para confirmar de manera concluyente un diagnóstico de síndrome del eutiroideo enfermo.

La tormenta tiroidea se define como una afección potencialmente mortal que se manifiesta por una exageración de los signos y síntomas clínicos de la tirotoxicosis acompañada de una descompensación sistémica. Por lo general, es causado por la liberación rápida de hormona tiroidea en el contexto de una enfermedad o un estrés fisiológico extremo. La mayoría de las veces, el diagnóstico de tormenta tiroidea se realiza cuando el hipertiroidismo también causa disfunción cardiovascular, neurológica o gastroenterológica coexistente. El reconocimiento temprano, la hospitalización oportuna y la consulta con endocrinología son las claves para un resultado exitoso. La tormenta tiroidea es un diagnóstico clínico y no hay un grado de elevación de la hormona tiroidea que sea diagnóstico de la enfermedad.

Los riesgos del hipertiroidismo se relacionan principalmente con las arritmias, la miocardiopatía, la pérdida ósea y la persistencia de un estado hipermetabólico. La oftalmopatía de Graves (inflamación de los tejidos blandos, proptosis, disfunción de los músculos extraoculares y neuropatía óptica) puede estar presente en el 10 % al 25 % de los pacientes afectados, aunque el agrandamiento subclínico de los músculos extraoculares puede estar presente hasta en el 50 % al 70 % de los pacientes sin hallazgos oculares evidentes. El mixedema pretibial (dermopatía infiltrativa caracterizada por engrosamiento escamoso sin fóvea e induración de la piel) es una complicación rara de la enfermedad de Graves. Una vez que se ha tratado de manera efectiva, el riesgo general asociado con el hipertiroidismo puede disminuir sustancialmente. Al principio del tratamiento de la tirotoxicosis, se puede recomendar la restricción del ejercicio y evitar la exposición a cantidades excesivas de yodo (incluidos los agentes de contraste utilizados en las tomografías computarizadas).

Si se sospecha tiroiditis, puede estar indicado un seguimiento conservador con mediciones seriadas de los perfiles de hormonas tiroideas durante un período de 3 a 4 meses. La tirotoxicosis causada por tiroiditis generalmente se trata de manera conservadora porque a menudo es autolimitada. Los bloqueadores beta se pueden usar para tratar los síntomas simpaticomiméticos que incluyen taquicardia, temblor y ansiedad.

También se pueden administrar fármacos antiinflamatorios no esteroideos o glucocorticoides para reducir la inflamación y el malestar. Para los pacientes con enfermedad de Graves y nódulos tiroideos autónomos, se debe considerar el tratamiento con fármacos antitiroideos o con yodo radiactivo (131I) (cuadro 48.2). La preferencia del paciente, la edad, la comorbilidad, la gravedad de la tirotoxicosis y la presencia de oftalmopatía de Graves deben tenerse en cuenta al seleccionar una modalidad de tratamiento. Los fármacos antitiroideos se utilizan como terapia principal para el tratamiento del hipertiroidismo para aproximarse a un estado eutiroideo. También se pueden administrar como preparación para un eventual tratamiento con yodo radiactivo o como preparación para una cirugía de tiroides en pacientes seleccionados. Se prefieren los fármacos antitiroideos al tratamiento con yodo radiactivo en presencia de oftalmopatía de Graves grave y tormenta tiroidea. Muchos pacientes en los Estados Unidos finalmente eligen el tratamiento con yodo radiactivo como terapia para el hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico o un nódulo tiroideo que funciona de manera autónoma. El tratamiento con yodo radiactivo también está indicado en pacientes que no logran la remisión después de un ciclo de tratamiento con fármacos antitiroideos. Cuando se administra, es probable que el yodo radiactivo provoque una destrucción permanente de la tiroides que requiera una terapia de reemplazo de levotiroxina de por vida.

Cuando está indicado el tratamiento con fármacos antitiroideos, el metimazol es efectivo en la mayoría de los casos. Por lo general, se inicia con una dosis oral de 10 a 40 mg al día. Alternativamente, se puede preferir el propiltiouracilo para pacientes embarazadas o aquellas con alergia al metimazol. Datos recientes sugieren que el propiltiouracilo puede estar asociado con un mayor riesgo de insuficiencia hepática fulminante.

Cuando se administra, el propiltiouracilo generalmente se inicia con una dosis de 50 a 150 mg dos o tres veces al día, según la gravedad de la enfermedad. Con cualquiera de los medicamentos, se debe informar a los pacientes sobre el riesgo de hepatitis y agranulocitosis, ambas raras pero con efectos secundarios potencialmente graves. El propiltiouracilo también se ha asociado con vasculitis y disfunción renal concomitante. Si se requiere un control inmediato de la tirotoxicosis grave, se puede administrar yodo inorgánico en forma de solución de Lugol o solución saturada de yodo potásico. Esta terapia tiene una duración autolimitada (generalmente ~3 semanas) y evita el uso adicional de yodo radiactivo durante los meses posteriores. La tiroidectomía subtotal es una opción raramente considerada pero razonable a considerar cuando se trata a pacientes hipertiroideos con nódulos tiroideos malignos o sospechosos concomitantes. Los pacientes que no toleran los medicamentos antitiroideos y se niegan a ser tratados con yodo radiactivo también pueden ser candidatos para la cirugía de tiroides.

El manejo del hipertiroidismo de Graves durante el embarazo puede ser difícil debido a los efectos diferenciales de los medicamentos antitiroideos en el feto en comparación con la madre. En general, el feto en desarrollo es mucho más sensible tanto al metimazol como al propiltiouracilo. Un estado eutiroideo bioquímico en la madre no predice un desarrollo seguro y normal del feto. Como regla, se debe buscar una consulta endocrina en estas situaciones y se debe administrar la dosis efectiva más baja de medicación antitiroidea.

La oftalmopatía de Graves a menudo se trata de forma conservadora en pacientes con enfermedad leve a moderada. En casos más severos, se puede considerar un curso de glucocorticoides intravenosos u orales, aunque debe ser administrado por médicos con experiencia en esta enfermedad. En raras ocasiones, puede ser necesaria la descompresión quirúrgica de la órbita para preservar la visión.

 

HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo puede presentarse con una amplia gama de síntomas y signos clínicos (ver Tabla 48.1). El nivel de TSH aumenta cuando la propia tiroides comienza a fallar (hipotiroidismo primario) y es bajo o normal junto con un nivel bajo de T4 libre en casos raros de hipotiroidismo causado por enfermedad pituitaria o hipotalámica (hipotiroidismo secundario). Los pacientes con un nivel levemente elevado de TSH (5 a 10 mIU/mL) y un nivel normal de T4 libre tienen hipotiroidismo leve o subclínico. Esta distinción es importante porque es posible que las pacientes con hipotiroidismo subclínico no requieran tratamiento si están asintomáticas y no están embarazadas actualmente o no desean quedar embarazadas.

Las causas subyacentes más comunes del hipotiroidismo son la tiroiditis linfocítica crónica (enfermedad de Hashimoto), cirugía tiroidea previa, tratamiento con radiación en la cabeza o el cuello o antecedentes de tratamiento con yodo radiactivo. La enfermedad de Hashimoto es un trastorno autoinmune que puede presentarse a cualquier edad, pero su prevalencia aumenta con el envejecimiento. Su inicio suele ser insidioso y puede estar asociado a un bocio visible o palpable. La presencia de concentraciones elevadas de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea en el suero está altamente correlacionada con la presencia de la enfermedad de Hashimoto y puede ser útil para confirmar un diagnóstico sospechoso o evaluar el riesgo de desarrollar hipotiroidismo en el futuro. La tiroiditis subaguda y dolorosa son otras enfermedades que pueden conducir al hipotiroidismo, aunque la mayoría de los pacientes siguen una respuesta trifásica de la hormona tiroidea caracterizada por una tirotoxicosis leve que da paso a un hipotiroidismo leve seguido de la normalización de los niveles de TSH. Este patrón trifásico ocurre en un intervalo de 2 a 4 meses. Si la fase final de la normalización de TSH está alterada, el hipotiroidismo puede persistir. Esto ocurre con mayor frecuencia en pacientes con anticuerpos antiperoxidasa tiroidea positivos.

La levotiroxina es el agente preferido seleccionado para el tratamiento del hipotiroidismo. Alivia los síntomas de manera segura, efectiva y confiable mientras normaliza los niveles de hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismo. La levotiroxina se convierte en T3 (la hormona activa) en los tejidos periféricos a un ritmo adecuado para satisfacer las necesidades metabólicas generales. Por lo general, no se recomienda el tratamiento con una combinación de T4 y T3.

Aunque todos los pacientes con hipotiroidismo manifiesto (nivel de TSH >10 mIU/L) deben recibir tratamiento, existe evidencia limitada de que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico es beneficioso en pacientes asintomáticas no embarazadas. La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo subclínico pueden ser seguidos de manera segura con controles de los niveles de TSH cada 4 a 6 meses para monitorear la progresión de la enfermedad. Esta recomendación excluye a las mujeres que actualmente están embarazadas o que intentan concebir y que deben recibir tratamiento una vez que el nivel de TSH está por encima del rango normal debido al mayor riesgo materno y fetal.

Durante el manejo inicial, se debe evaluar el grado de hipotiroidismo en los individuos afectados. Los parámetros bioquímicos y clínicos a menudo se correlacionan, aunque a veces pueden ser discordantes. Para pacientes con hipotiroidismo severo (nivel de TSH >100 mIU/L), se deben considerar varios factores importantes cuando se instituye el reemplazo de hormona tiroidea. Es importante destacar que la morbilidad y la mortalidad en estos pacientes se relacionan con mayor frecuencia con infecciones simultáneas (aunque a menudo silenciosas), hipoventilación o sobredosis de medicamentos. Por estas razones, los sedantes y los narcóticos deben evitarse o administrarse en dosis significativamente reducidas para compensar la eliminación reducida del fármaco asociada con el hipotiroidismo. Para pacientes con hipotiroidismo de leve a moderado, estas consideraciones generalmente no se aplican.

Una dosis de reemplazo diaria completa de levotiroxina se puede aproximar multiplicando 0.8 μg × el peso del paciente (lb). La gravedad del hipotiroidismo debe determinar la urgencia del reemplazo de hormonas tiroideas. Siempre que sea posible, se prefiere una dosis modesta de levotiroxina (50 a 75 μg diarios) durante la primera semana de tratamiento en pacientes que no están en peligro agudo. El hipotiroidismo de leve a moderado a menudo se puede tratar con 50 a 100 μg de levotiroxina al día. Un aumento agudo en la concentración de hormona tiroidea rara vez puede aumentar la demanda cardíaca a un nivel que precipite la isquemia. Por esta razón, se debe tener precaución en pacientes mayores de 80 años o con enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada. Los pacientes de mayor riesgo pueden iniciar el tratamiento con 12,5 a 25 μg de levotiroxina al día con disposiciones para aumentar gradualmente las dosis en incrementos más pequeños. Una vez iniciado, el tratamiento con levotiroxina suele durar toda la vida. El nivel objetivo de TSH en pacientes en tratamiento debe estar dentro del rango normal. A largo plazo, la mayoría de los pacientes pueden ser monitoreados de manera segura con controles de los niveles de TSH cada 6 a 12 meses. La levotiroxina se debe tomar con el estómago vacío al menos 4 horas antes o después de la ingestión de agentes que puedan afectar la absorción, incluidos suplementos de hierro, resinas de ácidos biliares y altas dosis de suplementos de calcio. En situaciones en las que los pacientes no pueden tomar medicamentos orales, la levotiroxina intravenosa puede administrarse diariamente en una dosis reducida al 75 % de la dosis oral habitual del paciente.

El coma mixedematoso es una forma rara y extrema de hipotiroidismo que se manifiesta por reflejos retardados, cabello escaso, piel seca y facies hinchada o edematosa. Se considera que es una manifestación potencialmente mortal del hipotiroidismo grave. Con frecuencia, se puede documentar hipotermia (temperatura central <95) (<35 °C), así como deterioro de la función cardiovascular, neurológica y gastroenterológica. Al igual que la tormenta tiroidea, el coma mixedematoso es un diagnóstico clínico y ningún nivel específico de TSH o de hormona tiroidea define esta enfermedad. El tratamiento es con la administración de hormona tiroidea. Debido a que esta afección puede ser fatal, las preparaciones de T4 y T3 a menudo se usan inicialmente después de consultar con un endocrinólogo. A menudo se prefieren las preparaciones intravenosas porque el edema intestinal relacionado con el hipotiroidismo puede afectar la absorción y la acción de las preparaciones orales. Se debe considerar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal no reconocida. En casos graves, puede estar justificado el tratamiento concomitante con hormona tiroidea y glucocorticoides.

 

NÓDULOS TIROIDEOS

Los nódulos tiroideos son comunes y ocurren con mayor frecuencia en mujeres y con el aumento de la edad. La mayoría de los nódulos son asintomáticos y llaman la atención como una masa palpada durante un examen físico de rutina o como un hallazgo incidental en un procedimiento de imagen realizado para otra indicación. Diferenciar los nódulos malignos de los nódulos benignos es la consideración más importante. Una consideración secundaria para la evaluación es el tamaño del nódulo porque algunos nódulos grandes (generalmente mayores de 4 cm de diámetro) pueden causar desviación traqueal o síntomas de compresión que incitan a una intervención adicional. Sin embargo, la mayoría de los nódulos clínicamente relevantes miden entre 1 y 3 cm de diámetro, no son malignos y no causan síntomas adversos. Dichos nódulos casi siempre se siguen de manera conservadora sin más intervención o cirugía.

Aproximadamente del 10% al 15% de los nódulos tiroideos >1 cm resultan ser malignos. esto proporciona la razón fundamental para investigar pacientes con enfermedad nodular. Irónicamente, los cánceres de tiroides <1 cm de diámetro (a menudo denominados microcarcinomas) casi siempre son indolentes y presentan poco o ningún riesgo para el paciente. La evidencia epidemiológica sugiere que las propiedades de los carcinomas tiroideos bien diferenciados parecen cambiar una vez que el crecimiento supera 1 cm de diámetro. Los tumores que crecen hasta este tamaño adquieren cada vez más el potencial de invadir, diseminarse y, en última instancia, hacer metástasis. Hay pocas excepciones a este dogma, la mayoría de las cuales son cánceres primarios de tiroides bien diferenciados que miden entre 8 y 9 mm de tamaño. Dados estos hallazgos, combinados con la variabilidad interobservador conocida asociada con la ecografía y la medición histopatológica de los tumores, la opinión consensuada de expertos ha recomendado que solo los nódulos tiroideos >1 cm de diámetro se sometan a una evaluación adicional en un paciente típico sin factores de riesgo.

En pacientes con uno o más nódulos tiroideos >1 cm de diámetro, la evaluación inicial es la evaluación de la función tiroidea. Esto se mide con mayor precisión al verificar un nivel de TSH. Los pacientes con niveles de TSH suprimidos (5 a 10%) pueden tener uno o más nódulos que funcionan de forma autónoma (v. fig. 48.1A).

 


Fig. 48.1 Exploraciones de captación de yodo radiactivo. Ambas imágenes son de pacientes hipertiroideos con supresión

Niveles de TSH. (A) Adenoma tóxico izquierdo: un gran adenoma caliente tóxico del lado izquierdo, con supresión relativa de la actividad del lado derecho. B) Enfermedad de Graves: captación difusa bilateral compatible con enfermedad de Graves.

 

Esto es importante porque dichos nódulos prácticamente no presentan riesgo de malignidad y, a menudo, se tratan con yodo radiactivo. Los pacientes con niveles de TSH normales o elevados deben derivarse para una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF; fig. 48.2).

 


Fig. 48.2 Evaluación de un paciente con un nódulo tiroideo de más de 1 cm de diámetro. TSH, hormona estimulante de la tiroides.

 

La mayoría de los expertos recomiendan que la BAAF se realice con guía ecográfica porque se ha demostrado una mayor precisión y una disminución del error de diagnóstico (resultados falsos negativos). La aspiración de un nódulo tiroideo es un procedimiento seguro y relativamente indoloro en la mayoría de los casos, especialmente cuando lo realiza un médico experimentado.

Los hallazgos de la citología BAAF determinan una evaluación o intervención adicional. Aproximadamente el 66% de los aspirados no revelarán evidencia de malignidad. Este es un diagnóstico de alta precisión cuando el aspirado se realiza con guía ecográfica. Dichos nódulos se consideran benignos y generalmente se recomienda un seguimiento de 1 a 2 años con imágenes repetidas. Actualmente se cree que los nódulos tiroideos benignos no se transforman en lesiones malignas. Más bien, a menudo se espera un crecimiento lento a lo largo del tiempo, a menudo a una tasa de 1 mm o menos al año. El crecimiento más allá de esta tasa puede provocar una evaluación repetida, aunque los datos son insuficientes para proporcionar recomendaciones claras. Aproximadamente el 10 % de los aspirados serán insuficientes para la evaluación (no diagnóstica) en la BAAF inicial. En tales casos, se recomienda repetir la PAAF porque a menudo se obtiene una muestra diagnóstica en el segundo intento. Los aspirados restantes (25%) arrojan resultados que son positivos o sospechosos de malignidad. A menudo, dicha citología varía en términos de la terminología final utilizada para describir las características celulares anormales. A los pacientes con nódulos sospechosos o indeterminados generalmente se les dice que no se puede excluir la malignidad según los hallazgos de la citología. Se pueden enviar muestras adicionales de BAAF para análisis de mutación o pruebas de clasificación de expresión genética que pueden ayudar a estratificar aún más el riesgo de posible malignidad. A menudo se requiere hemitiroidectomía quirúrgica o tiroidectomía casi total con fines diagnósticos. Si la patología de una hemitiroidectomía confirma que un nódulo indeterminado es benigno, no debería ser necesaria una cirugía adicional. Es importante señalar que el riesgo de cáncer es similar en pacientes con nódulos solitarios >1 cm en comparación con aquellos con múltiples nódulos, cada uno de los cuales mide >1 cm. Debido a esto, los pacientes con bocio multinodular suelen someterse a aspiración de todos los nódulos que miden >1 cm. La administración de hormona tiroidea dirigida al objetivo de suprimir los niveles de TSH no debe utilizarse en la evaluación y el tratamiento de pacientes con enfermedad tiroidea nodular. Los ensayos controlados aleatorios de esta intervención no han mostrado ningún efecto sobre el tamaño de los nódulos, y la exposición a niveles excesivos de hormona tiroidea puede tener efectos adversos en los sistemas cardiovascular y esquelético.

RESUMEN

Los trastornos de la tiroides son comunes. Dada la asociación de la mayoría de las enfermedades de la tiroides con el sexo femenino y el aumento de la edad de los pacientes, es probable que la cantidad de pacientes diagnosticados con dicha enfermedad en los Estados Unidos aumente considerablemente en los próximos 30 a 50 años. Comprender las presentaciones comunes de hipertiroidismo, hipotiroidismo y enfermedad tiroidea nodular es fundamental para el diagnóstico efectivo y la atención posterior del paciente. Si bien muchos tipos de enfermedades de la tiroides pueden ser manejadas de manera efectiva por los médicos de atención primaria, los casos complejos que involucran enfermedades graves, situaciones únicas o enfermedades de la tiroides durante el embarazo deben llevar a la consulta con un endocrinólogo. Afortunadamente, la mayoría de las enfermedades de la tiroides se pueden tratar fácilmente en manos experimentadas.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD