jueves, 5 de septiembre de 2013

PUSTULOSIS PALMOPLANTAR.

Una mujer de 46 años de edad consultó por  erupciones pustulosas recurrentes y dolorosas  en  palmas y plantas de 5 años de evolución que se resolvían dejando una coloración marrón rojiza. No tenía psoriasis en piel ni uñas. Tenía artritis inflamatoria en pequeñas articulaciones de manos y pies, muñecas, tobillos, rodillas y ambas articulaciones esternoclaviculares y no tenía evidencias de lesiones radiológicas de artritis psoriásica en manos.
Tenía antecedentes de tabaquismo. El tratamiento previo con prednisona, metotrexato e infliximab no había mejorado sus lesiones de piel ni la artritis. El examen de sus plantas (Figura) y  palmas mostraron placas eritematosas con descamación fina, asociada a  numerosas máculas marrones y pústulas dispersas.


Plantas de pies de una mujer de 46 años que muestran finas placas eritematosas con descamación, numerosas máculas de color marrón y pústulas dispersas.  


El uso de leflunomida, condujo a una mejora dramática tanto de su artritis como de la dermopatía y se mantuvo asintomática durante 18 meses durante los cuales continuó el tratamiento.

PUSTULOSIS PALMOPLANTAR (PPP)
La pustulosis palmoplantar PPP tiene una prevalencia del 0.01-0.05%.  Sin embargo, en un departamento de dermatología la PPP no es una enfermedad rara.  Ashurst revisó la literatura que apareció antes de 1960 y es remarcable que la relación con psoriasis es tan vieja como las descripciones originales de Andrews y Barber, quienes piensan que la PPP no está relacionada vs está relacionada con psoriasis, respectivamente.

Enfors y Molin encontraron que cerca del 24% de los pacientes con PPP tienen lesiones de psoriasis en otros sitios del cuerpo, lo que es mayor que la prevalencia de psoriasis en la población general, estimada en 1-3%.

Recientemente, se han estudiado las lesiones extrapalmoplantares en pacientes con PPP.  Las lesiones comprenden lesiones símil psoriasis con eritema y escamas o pústulas solitarias. Los pacientes con psoriasis pustulosa generalizada (GPP) pueden tener lesiones pustulosas severas en palmas y plantas.  Aunque éstas co-ocurrencias sugieren alguna asociación entre PPP y GPP, no están disponibles datos epidemiológicos sólidos.  La edad de inicio de PPP es entre los 45 y 65 años, mientras que la edad de inicio de la mayoría de los pacientes con psoriasis es en la pubertad y la adultez temprana.

Sin embargo, la psoriasis de inicio tardío luego de los 40 años puede describirse como psoriasis tipo II.  La asociación de sinovitis, acné, pustulosis palmoplantar, hiperostosis y osteítis (SAPHO) sugiere que la PPP puede ser parte de una entidad distinta de la psoriasis.  En una serie de 86 pacientes con SAPHO, 23% mostraron sinovitis.  Sin embargo, las características eran distintas de la artritis psoriásica con las erosiones características.  La artritis psoriásica y Síndrome SAPHO ocurrieron en la misma familia, lo que sugiere alguna asociación con respecto al compromiso articular.  La mayoría de los pacientes con PPP eran mujeres, con porcentajes que variaban del 82% al 92%.  Las mujeres y hombres tienen aproximadamente la misma frecuencia de psoriasis.

Basado en éstas datos clínico-epidemiológicos es difícil defender que la PPP es una enfermedad distinta de la psoriasis o que debería considerarse como una manifestación especial de psoriasis.

La PPP está fuertemente asociada con el hábito de fumar: 95% de los pacientes con PPP son fumadores al inicio de la enfermedad.

El cese del hábito de fumar en pacientes con PPP resultó en una disminución de la severidad de los síntomas.

El hábito de fumar y la psoriasis están fuertemente relacionados, aunque no se ha probado una relación causal entre el fumar y la psoriasis.

Genética.
La psoriasis vulgar y la psoriasis guttata tienen una base genética similar en asociación con PSORS1, el locus mayor para éstos tipos de psoriasis.

Asumalahti y col realizaron un estudio de 156 pacientes con PPP y 120 pacientes con psoriasis guttata.  No pudieron encontrar una asociación de PSORS1 y PPP.  Ellos concluyeron que la PPP es una entidad genética distinta de la psoriasis, y podría ser causada por otros factores más que los de la región PSORS1.

Recientemente, otra observación sugiere que la PPP y la psoriasis son entidades separadas: TNF-238 y -308 promotores de polimorfismos están asociados con psoriasis vulgar y artritis psoriásica pero no con PPP.  Por lo tanto, genéticamente, la PPP es distinta de la psoriasis.  Las diferencias con respecto a los promotores de polimorfismos pueden ser relevante por el efecto de los tratamientos en los que el target es el TNF-a.

Morfología.
La PPP se caracteriza por presentar pústulas estériles en las palmas y plantas, que pueden aparecer repetidamente en meses o años.  La piel circundante tiene escamas y un aspecto eritematoso con grietas que son generalmente dolorosas.

Histológicamente, la PPP simula a la psoriasis.
La histopatología de la psoriasis revela marcada acantosis y adelgazamiento de la epidermis con elongación de las redes de cresta y una distribución focal de paraqueratosis.

También se observa un proceso inflamatorio, caracterizado por inflamación epidérmica y dérmica con linfocitos, monocitos y células polimorfonucleares.

Patogénesis.
En un estudio que involucró 22 biopsias de piel afectada por PPP, Eriksson y col encontraron neutrófilos en las pústulas y linfocitos en la dermis superior.  En el área subpustular también había grandes números de mastocitos y eosinófilos.  En la pústula, estaban presentes numerosos eosinófilos.  La relación de PPP y la inmunidad innata puede proveer una clave importante en la inmunopatogénesis de PPP y puede ayudar a delinear ésta enfermedad de la psoriasis. 

Se ha sugerido la relación entre PPP y amigdalitis, aunque no están disponibles datos epidemiológicos firmes.

La amigdalectomía, sin embargo, ocasiona una mejoría notable en pacientes con PPP con amigdalitis recurrente.

La activación de células T vía inducible co-estimulador (ICOS) en la infección local probablemete desencadene la inflamación de la piel asociada a PPP.  La expresión CCR6 en las células T de sangre periférica y amigdalas estaban up-reguladas en pacientes con PPP.

Respuesta al tratamiento.
La apariencia clínica e histopatológica de PPP y los estudios inmunológicos mencionados han mostrado que la PPP es una disregulación de la inmunidad innata con un importante factor sistémico.

La PPP es una forma especializada de psoriasis o una enfermedad separada?.

En una revisión Cochrane, Marsland y col compararon 23 ensayos que involucraron a 724 pacientes con PPP.  Había evidencia apoyando el uso de los retinoides sistémicos y PUVA oral.  La combinación de ambas terapias era mejor que los tratamientos individuales.  El uso de esteroides tópicos bajo oclusión, baja dosis de metotrexate o ciclosporina, tetraciclina y terapia con rayos Grenz pueden ser beneficiosos, aunque el nivel de evidencia es muy bajo.  El efecto de la cochicina y el PUVA tópico es poco claro.

En un análisis retrospectivo de la respuesta al tratamiento en pacientes con PPP, sólo 17 de 62 pacientes mostraron mejoría marcada a los tratamientos tópicos, lo que sugiere que la PPP debería considerarse como una enfermedad sistémica con manifestaciones localizadas.

El tratamiento con anti-TNF-a es decepcionante.  En varias publicaciones la aparición de novo de PPP se ha observado en pacientes con psoriasis en placas crónica y en artritis reumatoidea durante el tratamiento con anti-TNF-a.  Un estudio de la eficacia de etanercept en PPP fue desalentador, con baja eficacia, si alguna.  A diferencia de los tratamientos anti-TNF-a, la respuesta a anti-IL-8 fue altamente eficaz en una serie de casos de pacientes con PPP.  IL-8 es una citoquina importante en enfermedades mediadas por neutrófilos.

Conclusión
La PPP debería considerarse como una enfermedad de la inmunidad innata, que comparte algunas características con la psoriasis pero es genéticamente diferente.

La respuesta de PPP a los tratamientos es diferente de la psoriasis.  En PPP, los tratamientos antiinflamatorios tienen un valor limitado.  Se indican tratamientos sistémicos en varios pacientes.  La evidencia de eficacia y seguridad de varios tratamientos es mínima; sin embargo, los tratamientos anti-TNF-a tienen el riesgo de agravar la enfermedad.  El foco del tratamiento es la inmunidad innata.

En casos de amigdalitis recurrente, la amigdalectomía puede estar indicada.  En los tratamientos de PPP que inhiben los neutrófilos como los retinoides, metotrexate y anti-IL-8 son los mejores candidatos.  Se requieren estudios bien controlados.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

La pustulosis palmoplantar (PPP) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel con un deterioro considerable de la calidad de vida caracterizado por presentar pústulas estériles y piel roja en las palmas y plantas.  La posición de PPP en relación a la psoriasis es poco clara.  Algunos autores consideran a PPP como una entidad distinta, mientras que otros categorizan a PPP como una manifestación de psoriasis.  Con relación a ésta discusión es la pregunta sobre el tratamiento de PPP.  El tratamiento de PPP debería seguir las guías de psoriasis o es una enfermedad que tiene que tratarse de una manera diferente?.  El propósito de éste artículo fue revisar las diferencias entre PPP y psoriasis y entender éstas diferencias con respecto a la patogénesis y tratamiento.






Fuente 
S CMAJ August 6, 2013 vol. 185 no. 11 First published December 3, 2012, doi: 10.1503/cmaj.121143
Journal of Dermatological Treatment. 2011; 22: 102–10
Intramed

6 comentarios:

Gustavo Rabazzano dijo...

Muy bueno! Hay algo sobre ustekinumab ?
Un dato: la artritis reumatoidea también empeora con el tabaquismo.

Juan Macaluso dijo...

No sé Gustavo, pero acá el único experto en biológicos sos vos, y si vos no sabés...
Me alegro que te haya gustado el caso. Es de un journal canadiense, me pareció muy interesante como se imbrican muchas entidades como la psoriasis pustular, la pustulosis palmoplantar, el SAPHO etc. Creo que todavía no están muy claros los límites de cada entidad.

Anónimo dijo...

Mi estimado Juan Pedro
Frente al interesante caso dermatológico enviado, me permito estas
reflexiones:
1 - Con el indudable recrudecimiento de las ETS, la vigencia del HIV,
como también la necesidad de incorporar como
antecedente epidemiológico cotidiano la geografía médica y los
aportes de la genética humana,considero oportuno
recordar estos diagnósticos diferenciales:
a)Siempre debemos tener presente a la gran simuladora. Como
diagnóstico diferencial me permito recordar las lesiones palmoplantares
eritemato-palmo-escamosas del segundo-terciarismo luético(que en
sujetos inmunocomprometidos superpone las etapas en menor tiempo)y que
pueden adoptar otras modalidades de expresión dermatológica que a
veces simulan una histoplasmosis(vesículo-pustulosas)Vale entonces
por el lado de las patologías reemergentes.
b) En mi práctica hospitalaria, con colegas dermatólogos, hemos
observado varios casos de PPP en jóvenes
¨ marcados ¨ con el grupo sanguíneo¨ A¨ y acosados por anginas
pultáceas a repetición. Además suelen ser portadores crónicos de
Streptococcus beta
hemolítico. Llama la atención que el interrogatorio minucioso
constata frecuentes artralgias referidas por estos individuos
Esta predisposición a los procesos orofaríngeos agudos la he
podido comprobar en cerca del 40% de los varones,
mientras que para igual grupo sanguíneo en las mujeres, con
porcentajes similares, una mayor predisposición hacia las infecciones
urinarias bajas . Por el lado genético y microbiológico en algo
valdría este dato
c) El hidroarsenicismo crónico endémico, prevalente en puntuales
regiones del NOA argentino, produce queratosis palmo-plantares
de distinto grado. En los casos avanzados se observan clavos
dermoepidérmicos en palmas y plantas y lesiones eritematoescamosas
en otros sectores de la piel. Importa señalar que las personas
largamente expuestas al arsénico vehiculizado
en las napas freáticas de estas regiones, tienen mayor
probabilidad de padecer carcinoma digestivo y/o pulmonar. Vale como
antecedente
el dato geográfico
2 -En los sujetos fumadores la relación que predispone al riesgo para
adquirir PPP, parece vincularse con el agonismo existente entre
la nicotina y la acetilcolina donde existen algunas
comprobaciones - no unánimemente confirmadas - que vinculan la
migración de neutrófilos y la
producción de interleuquinas inflamatorias, en mayor cuantía, en
sujetos fumadores.
Reciba un cordial saludo
Olindo Martino

Juan Macaluso dijo...

Muchas gracias por su tan interesante aporte producto de la experiencia de años en un lugar privilegiado como es el Hospital Muñiz
Un fuerte abrazo
Juan Pedro

Anónimo dijo...

Mi estimado Juan Pedro
Su agradecimiento fortalece mi espíritu. Con el acierto que Usted siempre esgrime con sus palabras, el Hospital Muñiz es sin duda un ¨lugar privilegiado ¨
Lo comparo como una esforzada infantería de marina donde hay que sobrevivir al duro desembarco. Quien no lo logra queda incrustado en la cálida arena y no avanzará. Progresar hacia la desconocida jungla que representa un hospital que congrega patologías infernales y no menos exóticas, venidas de vaya a saber dónde o producto de la miseria y la falta de educación sanitaria, representan el gran desafío de un pretendido y vocacional infante de marina...
Hoy tengo el favor del destino al poder contarlo. El arrastrarme por la playa durante tanto tiempo machucó por demás mi vida. Dejé tantas veces atrás confort, dinero, posibilidades de amplio progreso en otros lados, compartir juegos con mis hijos y momentos de calor hogareño con mi compañera de ruta. Todo eso quedó en mis pertrechos de lucha en la playa. Al dejarlos logré penetrar en esa implacable selva del conocimiento. Sin embargo me quedará la duda con esta pregunta ¿Luchar con aquella furia juvenil para sobrevivir y seguir adelante fue lo acertado?
Tenga Usted un buen fin de semana y acepte el fuerte abrazo de su colega, amigo y admirador
Olindo Martino

Anónimo dijo...

Soy un caso más de pustulosis plantopalmar. 54.a.fumadora. y celiaca. pero no me hacen efecto ningún tratamiento. Y de la medicina natural. Hay algúna vitamina que pues mejorarla. Puede ser una falta de asimilación de algún nutriente lo que la provoque. No entiendo muy bien porque echarle la culpa principal al tabaco