viernes, 24 de abril de 2009

Mejor diagnóstico.

Una mujer de 25 años de edad acude por presenter fenómeno de Raynaud de 4 años de duración, precipitado por el frío. No refiere eritema, sicca, artralgias, mialgias, debilidad, o disfagia. Se siente bien. El tabaquismo es su único factor de riesgo. Su examen físico es normal, incluyendo la capilaroscopía del lecho ungueal. Usted le aconseja suspender el tabaquismo.

La siguiente acción más apropiada es:

A) Pruebas de función respiratoria, incluyendo capacidad de difusión pulmonar para monóxido de carbono (DLCO) y gases en sangre arterial.
B) Clearence de creatinina.
C) Tránsito esofágico con bario.
D) Biopsia de piel.
E) No hacer más estudios y tranquilizar al paciente.


Respuesta correcta: E

Objetivo educacional: Seleccionar las pruebas apropiadas para un paciente con fenómeno de Raynaud de reciente comienzo.


Esta paciente no requiere pruebas diagnósticas. El fenómeno de Raynaud es común en las mujeres jóvenes y se agrava con el tabaquismo. Se ha calculado que la prevalencia es de hasta un 22% en las mujeres premenopáusicas. La mayoría nunca desarrollará una enfermedad sistémica relacionada. Cuando existe una enfermedad reumatológica subyacente casi siempre se trata de esclerodermia. El 95% de los pacientes con esclerodermia y alrededor de 20% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico, polimiositis, y dermatomiositis tienen fenómeno de Raynaud.
La prueba más sensible que indica la necesidad de mayores investigaciones consiste en examinar los capilares de los lechos ungueales. Esto puede hacerse aplicando aceite en la base de la uña y examinando los capilares con un oftalmoscopio, empleando una lente de 40 dioptrias. Si los capilares son normales no se requieren más investigaciones a menos que se desarrollen ulceraciones u otros signos y síntomas sugestivos de enfermedad reumática. Si existen signos o síntomas de ella, los FAN con sustrato de Hep 2 y los anticuerpos antitopoisomerasa (Scl-70) son las siguientes pruebas a realizar. Estas pruebas no están indicadas a menos que las evidencias clínicas lo justifiquen.


Figura: capilaroscopía del lecho ungueal en la base de la uña (x 25 aumentos)

Panel superior: capilaroscopía normal.

Panel medio: capilaroscopía anormal en un paciente con esclerodermia. Los pocos capilares que se observan están dilatados e irregularmente distribuidos. Hay grandes áreas avasculares.

Panel inferior: cambios más avanzados de esclerodermia. Los pocos capilares existentes se juntan en poblaciones apretadas ("bushy"). La configuración "bushy" es más característica de la dermatomiositis.


Bibliografía:

1) Leroy EC, Medsger TA Jr. Raynaud´s phenomenon: a proposal for classification. Clin Exp Rheumatol. 10; 485-8
2) Carpentier PH, Maricq HR Microvasculature in systemic sclerosis. Rheum Dis Clin North Am.

Imagen tomada de UpToDate. (Nailfold capillary microscopy)

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

13 comentarios:

Anónimo dijo...

Creo que habría que hacer un tránsito esofágico.
María.

Ramiro dijo...

Al no estar asociado a otros signos y sintomas pienso que no es secundario, entonces no hago más estudios y tranquilizo a mi paciente.

Anónimo dijo...

No se estudia. Se trata si es muy sintomático y no responde a las medidas higiénico-dietéticas (largar el pucho, cuidarse del frio, usar guantes en días frios) Igual le pediría crioaglutininas y crioglobulinas
Mario

Anónimo dijo...

La E
Andrea

Anónimo dijo...

Creo que es la E. No impresiona ser un Raynaud secundario
Marcos

Anónimo dijo...

Estoy entre la E y la C
Ogro

House M.D. dijo...

Hay una relación entre tabaquismo y el fenómeno de Raynaud, entonces trat. sintomático y la (E)

Bochin dijo...

La E

Bochin

Anónimo dijo...

Tránsito esofágico y crioaglutininas + crioglobulinas. Anticuerpos anti SCL-70 (antitopoisomerasa)Anticentrómero.
Alicia R

Anónimo dijo...

E
Hector

Martin dijo...

Le calmaria al paciente recomendaria medidas preventivas como el uso de guantes o evitar la exposición al frío...
PERO...haria igual una biopsia de piel sospechando un sindrome CREST

Dr. West dijo...

Manejo racional de recursos: No hacer mas estudios y tranquilizar a la paciente.

Medicina dijo...

Una ecografia vascular, y pruebas de respuesta al frio y estres. E