jueves, 26 de enero de 2023

Paciente de 18 meses con erupción generalizada.

 

Buenas tardes doctor, para comentar un caso para el rincón.

Lactante  masculino de 18 meses con cuadro clinico de 4 meses de evolución, con lesiones descamativas y pruriginosas que iniciaron en tórax y posteriormente se generalizaron. La madre refiere manejo tópico con clotrimazol, betametasona, caladryl y loratadina vía oral sin mejoria, no refiere antecedentes alergicos, ni patológicos, refiere prematuro 36 semanas, ablactacion a los 9 meses, en el momento con signos vitales dentro de la normalidad, no fiebre, pero con persistencia de las lesiones descamativas y pruriginosas, envío fotos.









 

 



 


Dr. Edwards Andreiev Velandia Sua 

Tunja Colombia.






Opinión:

El patrón dermatológico impresiona como eccema generalizado, con lesiones eritematosas, algunas lesiones costrosas y especialmente gran descamación. Podría ser eccema atópico severo.

Una entidad que habría que descartar es la acrodermatitis enteropática por deficiencia de absorción de zinc que, aunque no vi nunca porque no veo pacientes en edad pediátrica, las imágenes de este niño me recuerdan algunas que he visto en los libros. Habría que interrogar sobre la existencia de diarrea que suele estar presente en estos casos, si hay retardos del crecimiento, infecciones frecuentes o manifestaciones neuropsiquiátricas. Creo que se podría considerar el dosaje de zinc en plasma, eritrocitos, linfocitos,o aun en el pelo. Como el zinc es un cofactor de la fosfatasa alcalina esta suele estar baja para la edad del paciente así que sería una cosa simple a medir. Pero el primer diagnóstico a considerar es eccema atópico. Los objetivos del tratamiento son reducir los síntomas (prurito y dermatitis), prevenir las exacerbaciones y minimizar los riesgos terapéuticos. Las modalidades de tratamiento estándar para el manejo de estos pacientes se centran en el uso de preparaciones antiinflamatorias tópicas y la hidratación de la piel, pero los pacientes con enfermedad grave pueden requerir fototerapia o tratamiento sistémico. En este caso que por la severidad de las lesiones y la extensión de las mismas, yo consultaría con un alergista ya que probablemente requiera inmunosupresores o biológicos del tipo del omalizumab, además por supuesto de medidas generales como la humidificación de la piel, la nutrición y sobre todo el control de la hidratación de estos pacientes.

 

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miércoles, 25 de enero de 2023

Onda de Osborn en una paciente de 88 años con hipotermia.







 


Onda de Osborn en una paciente femenina, 88 años, que, al levantarse de su lecho por la noche, sufre caída, no pudiendo reincorporarse. Pasó toda la noche tendida en el piso de su habitación, y es encontrada por sus familiares con alteraciones en el estado de conciencia. En su ingreso al departamento de emergencias se realiza el diagnóstico de hipotermia.

En el electrocardiograma llevado a cabo a su ingreso pueden observarse las ondas de Osborn, la cuales desaparecieron luego de la buena evolución de la paciente.

Se trata de la elevación prominente del punto J, lo cual se llama onda de Osborn. Esta elevación es reversible, desapareciendo cuando se trata oportunamente la causa, la mayoría de las veces hipotermia.

La hipotermia puede ocurrir después de la exposición al frío, calentamiento inadecuado después de una cirugía cardíaca o enfriamiento después de un paro cardíaco, como en este caso. La altura de la onda de Osborn se correlaciona con la temperatura (cuanto más baja es la temperatura, más alta es la onda de Osborn) y se resuelve con el calentamiento. No se asocia con arritmia u otras anomalías electrofisiológicas.

 

 



 Gentileza Dra. Zucely Pujol

Médico Cardiólogo

Ministerio de Salud Pública del Ecuador

 

 


martes, 24 de enero de 2023

Casos Clínicos. Mujer de 26 años con tumoración mandibular.

Doctor buenas noches soy médico internista de Venezuela seguidora del rincón quiero compartir un caso con usted de una paciente.

Paciente de sexo femenino de 26 años de edad sin antecedentes patológicos de importancia quien refiere inició de enfermedad actual hace 2 meses cuando presenta aumento de volumen en región derecha de maxilar inferior e inflamación en región facial ipsilateral al mismo tiempo pequeña masa palpable móvil en dicha zona





Acude a odontólogo de su localidad donde evalúan e indican antibiótico a base de amoxicilina oral por 7 días el cual cumplió irregularmente posteriormente se procede a extraccion de molar,  presentando mejoría del proceso infeccioso periodontal pero quedando aún masa palpable de aproximadamente 3 cm de diámetro en región antes mencionadas acompañada de cambios de coloración violácea para la fecha del 15 de marzo acude nuevamente a odontólogo quien evalúa y en vista de mejoría de proceso infeccioso peridontal refiere a internista para estudiar la lesión. Una semana después acude a médico general quien evalúa y decide drenar lesión obteniendo escasa cantidad de pus la cual no pudo drenar totalmente por presentar área indurada en mayor porcentanje. Decide indicar oxacilina cada seis horas y la cita en una semana para nuevo drenaje, para el día de hoy.  Hoy paciente refiere prurito en dicha área

Me la voy a traer a donde estoy en puerto Ordaz evidentemente. Hay una sobreinfección micótica le voy mi plan es eco de partes blandas tomar muestras para biopsia y cultivo de secreción para tratar al germen. Por favor agradeceré de antemano toda la orientación posible

 



 

Dra. Marysabel Manrique.

Puerto Ordaz. Venezuela.

 

 





Opinión:

 

 

Creo que se trata de una fístula dental, originada a partir de un proceso infeccioso de la boca, seguramente del molar que posteriormente fue extraído. Prueba de ello es la mejoría evidenciada posterior a la extracción de la pieza. No es tan frecuente que estos procesos infecciosos dentarios evolucionen a una fístula cutánea pero suelen suceder y tienen la misma evolución a esta paciente. Generalmente la localización del trayecto, determina la localización de la pieza dentaria responsable, desde donde inician, si no son resueltos oportunamente con algún procedimiento odontológico además de la administración de antibióticos, su trayecto de drenaje hacia la mucosa oral o la superficie cutánea. A veces el paciente no considera responsable el proceso oral o lo minimiza, y aun el propio médico no relaciona la tumoración mandibular con un proceso dentario (ya que a veces son asintomáticos u oligosintomáticos), y es donde se plantean diagnósticos que nada tienen que ver con el proceso. Por eso siempre hay que interrogar frente a estos cuadros de tumoración facial, sobre higiene bucal deficiente, caries, trauma dental o procedimientos no satisfactorios que pueden complicarse con infecciones subclínicas. La persistencia de la masa mandibular un tiempo prolongado después de la resolución del cuadro dentario es normal, como también es habitual que el drenaje de la zona en los puntos de fluctuación de la masa, no resuelvan el problema, y persista el componente sólido del proceso por un tiempo variable, a veces con zonas residuales de induración e inclusive una depresión central en el punto de drenaje.

Las imágenes son necesarias a veces, en principio para caracterizar el proceso odontógeno responsable, y en segundo lugar para determinar el posible compromiso óseo (osteomielitis), y para ello podemos recurrir de común acuerdo con el odontólogo a una Rx panorámica de arcada dentaria y eventualmente a una tomografía computada.

Por supuesto que como siempre en medicina, hay que considerar diferenciales. Entre ellos la actinomicosis cervicofacial, las neoplasias como carcinoma carcinoma basocelular o espinocelular, las fístulas congénitas, tuberculosis cutánea crónica, sífilis terciaria, procesos micóticos crónicos etc.

 

 

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lunes, 23 de enero de 2023

Casos Clínicos. Paciente con rash cutáneo después de exposición a fluconazol 150 mg.

Buenas Tardes Doctor cómo le va, le saluda Médico Alejandra Gavilanez desde Cotopaxi - Ecuador 🇪🇨

Por presentarle este caso que me ha parecido muy interesante






Paciente masculino de 60 años de edad, no refiere antecedentes patológicos personales y tampoco familiares, no refiere alergias alimenticias, el día de hoy acude presentando cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por alza térmica no cuantificada y lesiones tipo ampolla en miembros inferiores derecho e izquierdo, paciente refiere que dichas lesiones aparecieron posterior a la ingesta de Fluconazol 150mg Vía Oral. Haciendo el interrogatorio el paciente informa que hace aproximadamente 3 meses sucedió algo parecido posterior a la Ingesta de Fluconazol 150mg vía oral pero que no se presentaron como tal las ampollas sino que solamente fueron manchas de color marrón, planas, delimitadas, redondeadas en cuello, tronco, extremidades superiores e inferiores. Al consultarlo sobre el motivo por el cual se automedica con Fluconazol,  me refiere que hace 2 años presenta tiña pedis y que por sugerencia de sus vecinos ingirió el Fluconazol y tuvo esta consecuencia.  Realicé exámenes de laboratorio Biometría en donde reporta una Leucocitosis 10.000 con la fórmula desviada hacia la izquierda Neutrofilos 80%, función hepática y función renal, Glucosa en ayunas y no se evidencia alteración en los resultados.

 

Adjunto Imágenes tomadas por mí para solicitarle su ayuda en el diagnóstico

Las manchas amarillas que presenta son por la colocación de antibiótico en spray Rifocina que el paciente se automedicó también

 





Dra. Alejandra Gavilanez

Cotopaxi, Ecuador.

 

 






Opinión:

Son máculas redondas pigmentadas con tendencia a vesiculación central y algunas de ellas con erosión en el centro por destechamiento de las ampollas. Más allá de la alteración en la interpretación que puede producir el spray de Rifocina aplicado sobre las lesiones, el cuadro es típico del eritema pigmentado fijo por drogas (Fixed Drug Eruption). El diagnóstico sería entonces eritema pigmentado fijo por Fluconazol. El hecho de que en la primera exposición no evolucionaran a ampollas las lesiones, debería interpretarse como un principio visto en casi todas las farmacodermias, en el cual la re exposición a la sustancia provocadora tiene efectos más rápidos e intensos. El tratamiento consistiría por supuesto en la suspensión del fármaco, y una explicación clara al paciente de que no debe volver a consumir fluconazol. Por supuesto el cuidado local de las lesiones sobre todo las erosionadas.

He encontrado algunos casos de eritema pigmentado fijo por drogas secundarios a fluconazol que agrego abajo.



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1 Fluconazole-induced Fixed Drug Eruption

Cory Allen Gaiser, MDcorresponding authora and Dominick Sabatino, MDb

J Clin Aesthet Dermatol. 2013 Mar; 6(3): 44–45.

PMCID: PMC3613274

PMID: 23556037

 

2 Fixed drug eruption to fluconazole: A case report and review of literature

Varadraj V. Pai, Prassanna Bhandari,1 Naveen Narayanshetty Kikkeri, Sharatchandra B. Athanikar, and Tukaram Sori

Indian J Pharmacol. 2012 Sep-Oct; 44(5): 643–645.

doi: 10.4103/0253-7613.100403

 

3 Fixed drug eruption resulting from fluconazole use: a case report

Mahkam Tavallaee & Mahnaz Mahmoudi Rad

Journal of Medical Case Reports volume 3, Article number: 7368 (2009)

 

4 DRUG POINTS: Fixed drug eruption with fluconazole

BMJ 1994; 308 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.308.6926.454a (Published 12 February 1994)

Cite this as: BMJ 1994;308:454

 

5 Fixed drug eruption due to fluconazole

Hannele Heikkilä, MD

Kaisa Timonen, MD

Sakari Stubb, MD

DOI:https://doi.org/10.1016/S0190-9622(00)90262-7

domingo, 22 de enero de 2023

Casos Clínicos: Hiperqueratosis subungueal.

 Dr Macaluso buenos días, soy Carlos Andrés Valencia de Colombia, trabajo en atención primaria .. in extremis seguidor del rincón. Deseo enviarles un caso para discusión.





Paciente masculino de 66 años, agricultor sin antecedentes de importancia, quien desde hace 5 años presenta lesiones subungueales hiperqueratósicas fisuradas de crecimiento lento  que deforman placa ungueal en su mitad distal en mano derecha y desde hace unos meses y con iguales características en la izquierda. Comenta que previamente fue valorado por dermatologia, donde le realizaron biopsia lesional al parecer no concluyente. Ha tenido varios tratamientos locales antimicóticos y supuestamente queratolíticos empíricos sin mejoría.

Con lo anterior y anexándole las siguientes fotografías, deseo que este caso pueda ponerse a discusión en el rincón..

Le agradezco de antemano la atención prestada a mi solicitud

Nota: el paciente no presenta otras alteraciones tegumentarias ni en resto de sistemas corporales al examen



 



Dr. Carlos Andres Valencia Toro.

Armenia. Colombia. 


 

 

 

Opinión

El paciente presenta severa hiperqueratosis subungueal que genera la elevación de la placa ungueal distal (onicolisis). Las causas más comunes de hiperqueratosis subungueal son la psoriasis (hasta ahora descartada por biopsia y por ausencia de compromiso en otras localizaciones), las onicomicosis, sobre todo la llamada  “onicomicosis distrófica total”, las causas traumáticas, y el eccema. Seguramente la onicomicosis se descartó con la biopsia que se le realizó en su consulta dermatológica.  No obstante, trataría de recuperar la biopsia para su revisión, tratando de que quede descartado psoriasis y onicomicosis en forma definitiva. Muy probablemente su trabajo como agricultor debe tener relación con estas lesiones, y sería muy importante interrogar más específicamente sobre sus labores y específicamente sobre el uso de las manos en las mismas.



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sábado, 21 de enero de 2023

Varón de 76 años con mareos y alteración del estado mental

Un hombre de 76 años fue evaluado en el servicio de urgencias de este hospital por mareos y alteración del estado mental.

 

El día de la evaluación actual, se observó al paciente gateando en una acera de la ciudad. Parecía pálido y diaforético. En la evaluación de los servicios médicos de emergencia, informó sentirse mareado y "raro". El nivel de glucosa en sangre por punción en el dedo fue de 152 mg por decilitro (8,4 mmol por litro). Fue llevado al departamento de emergencias de este hospital para una evaluación adicional.

 

En el servicio de urgencias, el paciente no recordaba los hechos recientes, pero refirió dificultad para respirar, así como dolor de espalda crónico y zumbido persistente en los oídos. No pudo dar detalles adicionales de su historial, pero proporcionó el nombre del hospital donde recibía atención de forma rutinaria. En una consulta telefónica, los médicos de ese hospital informaron que el paciente tenía antecedentes de lesión cerebral traumática, trastorno de estrés postraumático, trastorno convulsivo, dolor de espalda crónico debido a estenosis espinal, hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, enfermedad renal crónica, enfermedad por reflujo gastroesofágico y ansiedad. Los medicamentos recetados incluyeron lisinopril y lidocaína transdérmica. No se conocen alergias a medicamentos. El paciente había consumido alcohol en el pasado pero no durante los últimos 40 años. Se desconocía su historia familiar.

 

La temperatura temporal era de 36,6°C, la frecuencia cardiaca de 92 latidos por minuto, la presión arterial de 183/113 mmHg, la frecuencia respiratoria de 27 por minuto y la saturación de oxígeno de 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El paciente lucía despeinado y diaforético. Estaba somnoliento pero despertado por estímulos verbales. Estaba orientado en persona, lugar y tiempo, pero solo seguía órdenes de manera intermitente. Se notó una pequeña abrasión superficial de la piel por encima de la ceja izquierda. Había sensibilidad leve a la palpación de la parte media de la espalda, pero no había otra evidencia de traumatismo. El resto del examen era normal.

 

La ecografía en el punto de atención, realizada con un enfoque conocido como FAST (evaluación enfocada con ecografía para traumatismos), no mostró anomalías. El nivel de etanol en sangre era indetectable y las pruebas toxicológicas en orina fueron negativas para anfetaminas, barbitúricos, benzodiazepinas, cannabinoides, cocaína y opiáceos. Los niveles en sangre de lipasa, magnesio y péptido natriurético tipo B N-terminal fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática. Había anemia normocítica leve, pero el hemograma completo con recuento diferencial era por lo demás normal. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

La prueba de un hisopo nasofaríngeo para el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 fue negativa. Se obtuvieron muestras de sangre y orina para cultivo. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal, retraso en la conducción intraventricular, desviación del eje a la izquierda y anomalías menores inespecíficas del segmento ST y de la onda T. Se obtuvieron estudios de imagen.

 


Figura 1. Estudios de Imagen Inicial.

Una imagen axial de angiografía por TC de la cabeza (Panel A), obtenida antes de la administración de material de contraste, muestra cambios leves inespecíficos en la sustancia blanca (puntas de flecha) y una pequeña calcificación peritrigonal derecha inespecífica (flecha). Una imagen coronal de angiografía por TC de tórax (Panel B), obtenida después de la administración de material de contraste, no muestra edema pulmonar, consolidación ni neumotórax. Una imagen axial de angiografía por TC del abdomen (Panel C), obtenida antes de la administración de material de contraste, muestra un nódulo suprarrenal izquierdo (flecha) con un nivel de atenuación de menos de 10 unidades Hounsfield, un hallazgo compatible con un adenoma.

 

Las radiografías de tórax y pelvis no mostraron anomalías agudas. La angiografía por tomografía computarizada (TC) de la cabeza y el cuello ( Figura 1A ) reveló cambios leves inespecíficos en la sustancia blanca, una pequeña calcificación focal inespecífica en la sustancia blanca peritrigonal derecha, aterosclerosis sin estenosis cerebrovascular de alto grado y cambios espondilóticos multinivel sin cambios severos. Estenosis del canal espinal. No hubo evidencia de hemorragia intracraneal aguda o infarto territorial. Angiografía por TC de tórax, abdomen y pelvis ( Figura 1B y 1C) no reveló evidencia de disección aórtica, embolia pulmonar, neumotórax, edema pulmonar, consolidación pulmonar o derrame pericárdico. Había un nódulo suprarrenal izquierdo que medía 19 mm de diámetro, hallazgo compatible con un adenoma.

 

Se administró solución salina normal con dextrosa al 5% por vía intravenosa. Durante las siguientes 8 horas, el paciente estuvo agitado y combativo. Retiró repetidamente los catéteres intravenosos periféricos y desconectó los monitores. Ya no estaba orientado al lugar ni al tiempo. Se administraron dos dosis de olanzapina por vía intravenosa y el paciente durmió durante varias horas durante la noche.

 

Dieciséis horas después de que el paciente llegó al servicio de urgencias, la temperatura temporal era de 37,7°C, la frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto, la presión arterial de 160/72 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno del 100%. mientras respiraba aire ambiente. Se observó que el paciente respiraba profundamente. Pudo decir su nombre, pero su discurso fue por lo demás absurdo y disártrico. Siguió las órdenes solo cuando se le dieron señales visuales; por ejemplo, sacó la lengua después de que el examinador demostrara la tarea. Los exámenes motores, sensoriales y reflejos fueron normales; no se realizaron pruebas de función cerebelosa. Los resultados de las pruebas de laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1. Los resultados del electroencefalograma (EEG) fueron normales, sin alteraciones epileptiformes. Se administró solución salina normal con cloruro de potasio por vía intravenosa, al igual que lorazepam. Se obtuvieron estudios de imagen adicionales.

 


Figura 2. Resonancia magnética de la cabeza.

La resonancia magnética de la cabeza confirmó los hallazgos en la TC, que no mostró infarto agudo o subagudo, masa o hemorragia intracraneal aguda. Una imagen de recuperación de inversión atenuada por líquido ponderada en T2 (FLAIR) (Panel A) y una imagen ponderada por susceptibilidad (Panel B) muestran anomalías de la señal peritrigonal derecha (flechas) que se correlacionan con la pequeña calcificación observada en la TC, un hallazgo sugestivo de ya sea una malformación cavernosa calcificada o secuelas de una infección o inflamación previa. La imagen FLAIR ponderada en T2 (Panel A) también muestra cambios leves inespecíficos en la sustancia blanca (punta de flecha). Una imagen ponderada por difusión (Panel C) no muestra una difusividad restringida anormal.

 

La resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza ( Figura 2 ) no reveló evidencia de hemorragia intracraneal aguda o infarto agudo o subagudo. Las imágenes de recuperación de inversión atenuadas por líquido potenciadas en T2 mostraron una carga leve de hiperintensidades de señal de sustancia blanca, que son inespecíficas pero típicas de la enfermedad crónica de vasos pequeños. La calcificación previamente detectada en la sustancia blanca peritrigonal derecha se correlacionó con un foco de 8 mm de anomalías de la señal T1 y T2 con un florecimiento de susceptibilidad asociado, un hallazgo que sugiere una malformación cavernosa calcificada o secuelas de una infección o inflamación previa.

 

El estado mental del paciente no mejoró. Veinticuatro horas después de su llegada al servicio de urgencias, ingresó en el hospital con un diagnóstico funcional de convulsiones. La temperatura temporal era de 37,6°C, la frecuencia cardiaca de 77 latidos por minuto, la presión arterial de 151/70 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras respiraba aire ambiente. El esfuerzo respiratorio parecía aumentado. Estaba somnoliento y seguía órdenes simples, pero no abría los ojos en respuesta al roce esternal. Los niveles sanguíneos de creatina quinasa, fibrinógeno y amoníaco eran normales. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .

 

Se administró tiamina por vía intravenosa. Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 76 años fue llevado inicialmente al hospital debido a un comportamiento anormal. Mientras estuvo en el servicio de urgencias, se observó una progresiva disminución del nivel de conciencia, junto con la desorientación. Primero consideraremos las causas comunes y aquellas que "no se pueden pasar por alto" del estado mental alterado; luego usaremos los hallazgos del examen físico y las pruebas de laboratorio para reducir el diagnóstico diferencial.

 

INTOXICACIÓN O ABSTINENCIA

La prueba toxicológica de orina negativa hace que la intoxicación por drogas que comúnmente se asocian con trastornos por uso de sustancias sea poco probable. Aunque la abstinencia de alcohol podría alterar el estado mental, no se detectó etanol y, según los informes, el paciente no había consumido alcohol durante 40 años.

 

TOXINAS Y MEDICAMENTOS

La historia obtenida del paciente, aunque limitada, no sugiere una posible exposición a venenos. El lisinopril y la lidocaína transdérmica son los únicos medicamentos recetados conocidos, y ninguno de los agentes se asocia con alteración del estado mental. Sin embargo, sigue siendo posible que el paciente haya estado tomando medicamentos sin receta o suplementos que pueden alterar el estado mental.

 

TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La ausencia de fiebre, cefalea, rigidez de nuca y leucocitosis hace improbable una infección que afecte al sistema nervioso central. Sin embargo, en este paciente se deben considerar las causas de la encefalitis viral, como el virus del herpes simple, el virus del Nilo Occidental, el virus de la encefalitis equina del este y el virus Powassan. Dado su historial de trastorno convulsivo, se consideró una convulsión en el departamento de emergencias y se obtuvo un EEG. El EEG normal hace que las convulsiones sean poco probables, pero no descarta un trastorno convulsivo subyacente o un estado posictal como causa del estado mental alterado. Sin embargo, esperaría que se detectara un nivel elevado de creatina quinasa si el paciente hubiera tenido una convulsión. Además, esperaría que su estado mental alterado mejorara con el tiempo si se debiera a un estado posictal; el estado mental alterado de este paciente empeoró.

 

DESORDENES METABÓLICOS

Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden causar alteración del estado mental. Las pruebas de laboratorio iniciales revelaron un nivel bajo de tirotropina, así como niveles bajos de tiroxina libre y triyodotironina. Este patrón es consistente con el hipotiroidismo central, pero este diagnóstico es poco probable porque el paciente no tenía signos o síntomas de otras deficiencias de hormonas hipofisarias. Las explicaciones alternativas para este patrón en las pruebas de función tiroidea son el síndrome del eutiroideo enfermo (euthyroid sick síndrome), y la desnutrición. En el contexto del síndrome del eutiroideo enfermo, en lugar de convertir la tiroxina en triyodotironina, el cuerpo trata de conservar energía convirtiendo la tiroxina en triyodotironina inversa. El nivel de triyodotironina del paciente estaba más reducido que su nivel de tiroxina libre, lo que es consistente con desnutrición. 1

 

La hipocalcemia es otra causa potencial de alteración del estado mental y el nivel de calcio en la sangre era bajo. El paciente tenía alcalosis concurrente, que aumenta la unión del calcio a la albúmina y reduce aún más el nivel de calcio libre. No se informa el nivel de calcio ionizado, por lo que se desconoce la cantidad de calcio fisiológicamente activo. Para descartar hipocalcemia, obtendría un nivel de calcio ionizado, pero es poco probable que la hipocalcemia severa sea la causa del estado mental alterado de este paciente.

 

ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA

La presión arterial inicial de este paciente de 183/113 mm Hg sugiere la posibilidad de encefalopatía hipertensiva. Sin embargo, la ausencia de dolor de cabeza, papiledema, síndrome coronario agudo, hallazgos de imágenes consistentes con cambios en el cerebro y evidencia de laboratorio de daño de órganos terminales argumenta en contra de la encefalopatía hipertensiva como la causa de su estado mental alterado.

 

ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE

La encefalopatía de Wernicke es una consideración importante en este paciente con estado mental alterado. Según los informes, no bebía alcohol, pero aún podría estar en riesgo de encefalopatía de Wernicke en el contexto de la desnutrición. Los pacientes con encefalopatía de Wernicke pueden presentar acidosis metabólica, alcalosis respiratoria e hiperventilación. También pueden presentarse disartria, ataxia y anomalías oculares; en este caso no se describieron ataxia ni anomalías oculares. La encefalopatía de Wernicke sería más probable si el estado mental alterado se hubiera desarrollado después de una exposición prolongada a la dextrosa antes de que se administrara la tiamina. Sin embargo, este paciente tenía un estado mental alterado en el momento de la presentación y recibió solo una cantidad mínima de dextrosa antes de que se le administrara la tiamina, por lo que la encefalopatía de Wernicke es poco probable.

 

HIPERVENTILACIÓN Y ALCALOSIS RESPIRATORIA

El paciente informó inicialmente disnea y se observó que respiraba profundamente y aumentaba el trabajo respiratorio. Además, las mediciones de gases en sangre arterial fueron consistentes con alcalosis respiratoria, un hallazgo que respalda aún más la posibilidad de hiperventilación. En pacientes con hiperventilación, la alcalinización de la sangre aumenta la avidez de oxígeno por la hemoglobina, lo que disminuye la disponibilidad de oxígeno para perfundir los tejidos, incluidas las células cerebrales. La hipocapnia conduce a un aumento de la resistencia vascular, vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo cerebral. Los pacientes pueden informar dificultad para respirar, mareos, aturdimiento o confusión, síntomas similares a los informados por este paciente. Tenía antecedentes de dolor leve y ansiedad, pero no había evidencia de psicosis, fiebre, anomalías intracraneales, o trastornos cardiopulmonares que estarían impulsando la hiperventilación. Sin embargo, muchas sustancias ampliamente disponibles, como los salicilatos, las metilxantinas, los análogos de las catecolaminas y la nicotina, pueden causar hiperventilación.

 

ACIDOSIS METABÓLICA CON BRECHA ANIÓNICA

Además de la alcalosis respiratoria, el paciente tenía una brecha aniónica elevada (19 mmol por litro), lo que indica acidosis metabólica con brecha aniónica concurrente. Tenía acidosis láctica leve y sospecha de desnutrición, con 2+ cetonas en la orina, pero no había evidencia de cetoacidosis diabética o insuficiencia renal severa. La acidosis metabólica con brecha aniónica, en combinación con hiperventilación con alcalosis respiratoria y alteración del estado mental, sugiere toxicidad por salicilatos. 2

 

TOXICIDAD POR SALICILATO

Las fuentes de salicilato incluyen no solo medicamentos orales sino también alimentos, hierbas, 3 suplementos y productos tópicos como linimentos y ungüentos. Una cucharadita (5 ml) de algunos de estos productos contiene hasta 7 g de salicilato, que es equivalente a la cantidad de más de 21 tabletas de dosis completa de ácido acetilsalicílico (aspirina). Los salicilatos se absorben rápidamente a través de la mucosa gástrica; el nivel sanguíneo máximo generalmente ocurre dentro de 1 hora después de la ingestión, pero se puede alcanzar más lentamente con preparaciones de liberación prolongada y con cubierta entérica. 4Después de la absorción, el 90% de las moléculas de salicilato se unen a proteínas. Los salicilatos se metabolizan en el hígado a ácido salicílico, que luego se excreta a través de los riñones. La sobredosis y la toxicidad conducen a niveles máximos que son más altos y ocurren más tarde (especialmente con preparaciones de cubierta entérica o de liberación prolongada), lo que puede saturar los mecanismos de desintoxicación hepática, aumentando el nivel de moléculas no unidas a proteínas en circulación y prolongando la semivida, y vida útil de 2 a 4 horas hasta 30 horas. Las moléculas no unidas se excretan a través de los riñones pero se reabsorben rápidamente a través del epitelio del túbulo colector renal, lo que exacerba la toxicidad.

 

Los salicilatos activan el centro respiratorio de la médula, provocando hiperventilación y alcalosis respiratoria. La taquipnea y el aumento del esfuerzo respiratorio, que se observaron en este paciente, pueden ser pistas para el diagnóstico precoz de toxicidad por salicilatos. Los salicilatos causan acidosis metabólica a través de la interferencia con el metabolismo celular en el ciclo de Krebs y la fosforilación oxidativa, así como a través de la acumulación de moléculas de salicilato no unidas. 5,6 El desacoplamiento de la fosforilación oxidativa conduce a un nivel elevado de lactato, que se observó en este paciente. Las moléculas de salicilato no unidas cruzan fácilmente la barrera hematoencefálica, lo que conduce a un estado mental alterado, neuroglucopenia, 7y edema cerebral. Un nivel elevado de salicilatos en sangre se correlaciona con un estado mental alterado, y se puede considerar la hemodiálisis en pacientes con toxicidad por salicilatos y estado mental alterado. 8,9 El tinnitus, que informó este paciente, es un efecto secundario que puede ocurrir incluso con el uso de dosis terapéuticas de salicilatos, pero también puede ser un indicio de toxicidad por salicilatos.

 

La toxicidad por salicilatos puede explicar el estado mental alterado de este paciente, la hiperventilación con alcalosis respiratoria y la acidosis metabólica con desequilibrio aniónico. El paciente había recibido una receta de parches de lidocaína para el dolor de espalda y es posible que haya estado tomando otros medicamentos sin receta para el dolor. Sospecho que la prueba diagnóstica en este caso fue la medición del nivel de salicilatos en sangre.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

TOXICIDAD POR SALICILATOS.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La prueba de diagnóstico en este caso fue la medición del nivel de salicilatos en sangre. El paciente tenía un nivel de salicilatos de 56 mg por decilitro (4,05 mmol por litro; valor de referencia, <20 mg por decilitro [1,45 mmol por litro]), hallazgo que confirmó el diagnóstico de toxicidad por salicilatos.

 

El ensayo que se utiliza para medir el nivel de salicilato se basa en la hidroxilación y descarboxilación simultánea del salicilato por la enzima salicilato hidroxilasa para producir catecol, junto con la oxidación estequiométrica concomitante de la forma reducida de nicotinamida adenina dinucleótido (NADH) a nicotinamida adenina dinucleótido (NAD + ). El consumo de NADH se mide espectrofotométricamente según el cambio de absorción a 340 nm. 10

 

La salicilato hidroxilasa no tiene una especificidad de sustrato completa. Las preparaciones medicinales de salicilato incluyen ésteres y análogos del ácido salicílico, y estos compuestos son sustratos con eficacia variable. 11 El ácido salicílico es un medicamento tópico de uso común para afecciones dermatológicas y se han informado efectos tóxicos por absorción percutánea. 12 El ácido acetilsalicílico (aspirina) sufre una rápida hidrólisis entérica y hepática a ácido salicílico, que es el sustrato preferido para la salicilato hidroxilasa. Sin embargo, la enzima también muestra actividad hacia el éster de acetilo. Del mismo modo, el salicilato de metilo, que se encuentra en agentes analgésicos tópicos, enjuagues bucales y aceite de gaulteria, se metaboliza en ácido salicílico, pero también es un sustrato de baja eficiencia. 13Otros análogos de salicilatos terapéuticamente relevantes que pueden detectarse mediante el ensayo incluyen 5-aminosalicilato (mesalamina) y el compuesto antituberculoso 4-aminosalicilato. Los resultados de las pruebas de salicilatos deben interpretarse dentro del contexto de la historia clínica para determinar el agente intoxicante.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

TOXICIDAD POR SALICILATOS.

 

DISCUSIÓN DE MANEJO

La forma aguda de toxicidad por salicilatos a menudo ocurre en personas jóvenes que tienen antecedentes de sobredosis o una afección psiquiátrica. 14 El diagnóstico tiende a ser sencillo porque los pacientes a menudo informan sobredosis o poseen recipientes parcialmente llenos de salicilatos. Sin embargo, el caso de este paciente es más consistente con la forma crónica de toxicidad por salicilatos, porque no hay indicios de abuso previo de salicilatos o antecedentes claros de ingestión excesiva. La toxicidad crónica por salicilatos a menudo ocurre en pacientes mayores que, sin darse cuenta, consumen una cantidad excesiva de medicamentos sin receta que contienen salicilatos para tratar una variedad de afecciones, incluido el dolor de espalda crónico.

 

Con la forma crónica, la carga tisular del fármaco es alta y las vías para la eliminación de salicilatos están casi o totalmente saturadas. 14,15 El nivel de salicilatos en sangre al que se desarrollan los síntomas es más bajo con la forma crónica que con la forma aguda, superponiéndose a veces con el límite superior del rango terapéutico.Las manifestaciones neurológicas son más prominentes con la toxicidad crónica que con la toxicidad aguda e incluyen agitación, confusión, alucinaciones, dificultad para hablar, convulsiones y coma. La falta de reconocimiento de la toxicidad crónica por salicilatos en pacientes con manifestaciones neurológicas puede conducir a investigaciones neurológicas innecesarias, lo que retrasa la implementación de la terapia adecuada y, en última instancia, contribuye a una mayor morbilidad y mortalidad asociadas con la forma crónica que con la forma aguda. 16

 

Una pista para el diagnóstico en este paciente fue la presencia de alcalosis respiratoria en asociación con acidosis metabólica con desequilibrio aniónico. La disminución del nivel de bicarbonato en sangre fue mayor que la predicha por el aumento del anión gap, lo que sugiere la coexistencia de una acidosis metabólica hiperclorémica con un anión gap normal. Este patrón está presente en aproximadamente el 20% de los pacientes con toxicidad por salicilatos. Se debe a la excreción urinaria de sales de sodio y potasio de cetoácidos y salicilatos, con pérdida indirecta de bicarbonato de sodio del organismo. 17

 

El paciente tenía hipopotasemia, que es típica de la toxicidad por salicilatos. Se debe al aumento de la excreción urinaria de potasio, que se debe al aumento del suministro de sodio a la nefrona distal en el contexto de una mayor actividad mineralocorticoide. 18 Además, el nivel de glucosa en sangre se elevó al ingreso y luego disminuyó rápidamente durante la hospitalización. En las primeras etapas de toxicidad, la hiperglucemia transitoria o prolongada se debe al efecto combinado del aumento de la producción y la disminución de la captación tisular de glucosa. 14 En las últimas etapas, el agotamiento de las reservas de glucógeno y la alteración de la gluconeogénesis confieren una predisposición a la hipoglucemia. 19Además, un nivel alto de salicilatos en la luz del túbulo proximal puede interferir con la reabsorción de urato y causar hiperuricosuria. 14 La formación de microcálculos puede dañar el epitelio tubular, lo que potencialmente explica la microhematuria que se observó en el análisis de orina en este paciente.

 

La evaluación clínica rápida y la terapia de apoyo para garantizar una respiración adecuada y una circulación estable son los enfoques iniciales para el tratamiento de la toxicidad por salicilatos. 14 Una vez que se ha estabilizado la condición del paciente, la terapia se enfoca en disminuir la absorción gastrointestinal del salicilato restante e iniciar medidas para mejorar la eliminación del salicilato del cuerpo.

 

El tratamiento con carbón activado puede ser efectivo, particularmente cuando se administra dentro de las 2 horas posteriores a la ingestión, pero debe administrarse solo a pacientes alertas y cooperativos. 20 La dosificación fuera de esta ventana y la repetición de la dosificación pueden estar justificadas en pacientes con riesgo de retención prolongada del fármaco en el tracto gastrointestinal. Las preparaciones de salicilato con recubrimiento entérico, de liberación prolongada y de dosis altas tienen un efecto de desaceleración del vaciamiento gástrico. Se debe sospechar un bezoar cuando el nivel de salicilato continúa aumentando o no disminuye a pesar del manejo adecuado. Las dosis repetidas de carbón activado y la irrigación de todo el intestino con polietilenglicol también pueden ser útiles cuando se sospecha una retención persistente del fármaco en el tracto gastrointestinal. 21,22

 

La alcalinización urinaria es un elemento clave en el manejo de la toxicidad aguda y crónica por salicilatos. 14,23 Después de la filtración a través de la membrana basal glomerular, el salicilato experimenta secreción y reabsorción en el túbulo proximal. En su forma no disociada, el ácido salicílico es liposoluble y se reabsorbe parcialmente por difusión no iónica. Dado que el ácido salicílico es un ácido débil con un pKa de 3, la alcalinización aumenta la fracción ionizada de salicilato, que es poco permeable en la membrana tubular. El aumento del pH de la orina a un nivel superior al pH de la sangre atrapa el salicilato en la luz tubular y aumenta la excreción urinaria. 14,23Este efecto del pH sobre la solubilidad también es relevante para la distribución de salicilato en los tejidos fuera del riñón. La acidosis sistémica aumenta la penetración tisular de salicilatos en el sistema nervioso central y puede empeorar las manifestaciones clínicas. El mantenimiento de un pH sanguíneo alcalino asegura que más del 99% del fármaco esté en un estado ionizado y no pueda penetrar las membranas celulares. Además, la disminución de los salicilatos solubles en lípidos circulantes crea un gradiente favorable para el movimiento del fármaco fuera del sistema nervioso central, lo que reduce la concentración tisular.

 

La hemodiálisis es la forma más eficiente de mejorar la eliminación de salicilato del cuerpo. 14 Características fisicoquímicas como el pequeño tamaño molecular, el bajo volumen de distribución y la falta de unión tisular hacen del salicilato una sustancia ideal para diálisis. Se debe considerar la hemodiálisis en pacientes con estado mental alterado, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria aguda que ha llevado a la administración de oxígeno suplementario y fracaso de la terapia estándar. Un nivel de salicilato de más de 90 mg por decilitro (6,52 mmol por litro) es una indicación de diálisis, independientemente de los signos y síntomas. 24

 

SEGUIMIENTO

Después de que se identificó toxicidad por salicilatos en este paciente, se consultó el control de intoxicaciones y se inició una infusión de bicarbonato para alcalinizar la orina. Se consultó al servicio de nefrología sobre posible hemodiálisis si empeoraba el estado clínico del paciente o aumentaban los niveles de salicilatos. Se realizó una medición en serie del nivel de salicilato; el nivel estuvo dentro del rango de referencia en 26 horas. Durante los siguientes 2 días, el estado mental del paciente mejoró e informó que había tomado aspirina con regularidad para el dolor lumbar y que recientemente había aumentado su uso después de perder el acceso a los opioides recetados para el dolor de espalda. Fue dado de alta del hospital con un seguimiento planificado por anomalías suprarrenales y tiroideas, pero 18 meses después, no ha tenido más encuentros médicos en nuestro sistema de atención médica.

 

DIAGNOSTICO FINAL

TOXICIDAD CRÓNICA POR SALICILATOS.

 

Traducción de:

“A 76-Year-Old Man with Dizziness and Altered Mental Status”

Antonio Granfone, M.D., Brooks P. Applewhite, M.D., Biff F. Palmer, M.D., and Soma Jobbagy, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201240?query=featured_home

 

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