En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un estudiante graduado de 30 años de edad se presentó en el departamento de emergencia en marzo y reportó fiebre asociadas con escalofríos y fuertes dolores de cabeza. Había estado bien hasta 1 semana antes de la presentación, cuando comenzó a tener episodios de fiebre diariamente, con temperaturas tan altas como 39.4 ° C, con escalofríos, náuseas y dolores de cabeza asociados. Los episodios de fiebre eran más notables en la noche; por la mañana, el paciente estaba afebril y se sentía lo suficientemente bien como para asistir a clase. Había estado tomando paracetamol, sin alivio de los síntomas.
Un estudiante graduado de 30 años de edad se presentó en el departamento de emergencia en marzo y reportó fiebre asociadas con escalofríos y fuertes dolores de cabeza. Había estado bien hasta 1 semana antes de la presentación, cuando comenzó a tener episodios de fiebre diariamente, con temperaturas tan altas como 39.4 ° C, con escalofríos, náuseas y dolores de cabeza asociados. Los episodios de fiebre eran más notables en la noche; por la mañana, el paciente estaba afebril y se sentía lo suficientemente bien como para asistir a clase. Había estado tomando paracetamol, sin alivio de los síntomas.
PONENTE
Los episodios de fiebre que empeoran por la noche se
asocian a muchas afecciones y el hecho en sí no es específico debido al ritmo
circadiano de la temperatura corporal; en consecuencia, este patrón no implica
necesariamente una verdadera "fiebre periódica". Aunque la fiebre de
inicio agudo en un adulto joven por lo demás sano suele ser viral, la presencia
de escalofríos sugiere la posibilidad de bacteriemia; las fuentes potenciales
incluyen pielonefritis, infección del árbol biliar y neumonía. Otras
consideraciones incluyen endocarditis, infección por salmonela, fiebre tifoidea
y tularemia. Se le debe preguntar al paciente sobre cualquier uso de drogas
inyectables y sobre viajes recientes, contacto con animales e ingestión de agua
no tratada o leche o productos lácteos no pasteurizados. Aunque los escalofríos
con sacudidas sugieren bacteriemia, también se deben considerar enfermedades
virales (por ejemplo, infección aguda con el virus de inmunodeficiencia humana
[VIH]) y causas no infecciosas de fiebre (por ejemplo, cáncer o enfermedad
reumatológica). Se debe obtener una historia sexual para identificar
comportamientos asociados con un mayor riesgo de infección por VIH, con
información obtenida sobre el número de parejas sexuales y una historia de sexo
a cambio de dinero o drogas ilícitas o de sexo con hombres.
EVOLUCIÓN
El paciente no refirió rigidez en el cuello,
artralgias, rigidez matutina, enfermedad gastrointestinal o pérdida de peso,
pero refería sudoración con la fiebre. No había alteraciones en el estado
mental. Entre sus antecedentes médicos
solo presentaba artroscopias de rodilla pero no tenía ningún dispositivo
de fijación interna. El único medicamento que estaba tomando era acetaminofén.
No había recibido la vacuna contra la influenza y tenía un historial de
erupción frente a tratamiento con cefalosporinas. El paciente vivía en el área
de Boston con su esposa, que era su única pareja sexual, y no había
antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. No fumaba ni usaba drogas
ilícitas, y bebía una o dos bebidas alcohólicas en ocasiones sociales. Pasó
varios días en Cape Cod, Massachusetts, 3 semanas antes de la presentación. Su
único viaje al extranjero fue un viaje a Uganda 2 años antes. Había recibido
vacunas apropiadas antes de ese viaje e informó una excelente adherencia a la
profilaxis de la malaria.
PONENTE
Dado el reciente viaje a Cape Cod, se deben
considerar las enfermedades transmitidas por garrapatas con un período de
incubación de 1 a 6 semanas. En el área de Cape Cod, las enfermedades
predominantes transmitidas por garrapatas son la enfermedad de Lyme, la anaplasmosis
y la babesiosis, todas las cuales pueden causar una enfermedad inespecífica
similar a la gripe con fiebre, malestar general, mialgias y dolor de cabeza.
Aunque la incidencia máxima generalmente ocurre de mayo a agosto, las
infecciones pueden ocurrir en cualquier época del año. La enfermedad de Lyme se
manifiesta de manera característica como eritema migratorio, un exantema
macular eritematoso con aclaramiento central (conocido como erupción de ojo de
buey). En la enfermedad de Lyme localizada temprana, la erupción se desarrolla
en el sitio de la picadura unas semanas después de la picadura; múltiples de
tales lesiones, que se pueden ver en la enfermedad de Lyme diseminada temprana,
pueden desarrollarse semanas o meses después de la infección. Aunque muchos
pacientes no notan la erupción, los pacientes con sospecha de enfermedad de
Lyme deben ser interrogados sobre cualquier erupción cutánea reciente. Los
médicos también deben consultar sobre las actividades relacionadas con la
exposición a garrapatas, como caminar en campos de hierba, áreas boscosas o
arbustos.
El viaje de este paciente a Uganda merece
consideración por las infecciones que se pueden adquirir en África oriental y
que se manifiestan mucho después de la adquisición. Estas enfermedades incluyen
malaria, tuberculosis, filariasis (aunque esta infección es poco probable
después de un viaje de corta duración), leishmaniasis visceral y fiebre Q. Las
recaídas de la malaria son más propensas a comenzar con escalofríos que la
infección primaria. El examen físico debe enfocarse en el hígado y el bazo (ya
que la hepatoesplenomegalia puede desarrollarse en asociación con malaria,
leishmaniasis visceral o fiebre Q), los pulmones (particularmente el lóbulo
superior, que a menudo está involucrado en la tuberculosis), el corazón (desde
frotes pericárdicos), o soplos en asociación con la fiebre Q), y las
extremidades y el escroto (debido a que la linfangitis y el linfedema pueden
desarrollarse en asociación con fiebres por filarias).
EVOLUCIÓN
En la presentación, la temperatura del paciente era
de 36.7 ° C, su frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto, la presión
arterial de 121/57 mm Hg y la saturación de oxígeno del 97% mientras respiraba
el aire ambiente. Parecía fatigado, pero no presentaba compromiso agudo. No
había ictericia escleral ni palidez conjuntival. Su orofaringe era limpia, sin eritema ni exudados. El cuello era
flexible. La presión venosa yugular fue de 5 cm de agua. La frecuencia cardíaca
era regular, sin soplosos, galope o frote pericárdico, y los pulmones estaban
limpios a la auscultación. El abdomen era blando y no doloroso, con sonidos
intestinales normales. No había hepatomegalia. Una punta del bazo no doloroso
era palpable en el borde costal izquierdo. No había edema periférico ni linfadenopatía
cervical, axilar o inguinal. Los pulsos distales fueron 2+ bilateralmente.
Petequias dispersas estaban presentes en las espinillas anteriores (caras
anteriores de las piernas) y ambos pies. El examen neurológico estaba dentro de
los límites normales.
PONENTE
El examen es notable por esplenomegalia y petequias,
hallazgos que deben considerarse en el contexto de la fiebre informada por el
paciente. Las petequias pueden ocurrir con una variedad de infecciones virales
y con sepsis por infecciones meningocócicas o neumocócicas. Las causas no
infecciosas de fiebre y erupción petequial incluyen púrpura trombocitopénica
trombótica, una afección en la que la fiebre y la erupción petequial se
acompañan de insuficiencia renal, síntomas neurológicos y anemia hemolítica.
Sin embargo, en presencia de esplenomegalia, las petequias pueden representar
las consecuencias hemostáticas del secuestro esplénico de plaquetas. El
diagnóstico diferencial de esplenomegalia y fiebre incluye cánceres
hematológicos, enfermedades vasculares de colágeno y múltiples causas
infecciosas, siendo la mononucleosis infecciosa la causa más probable de
infección en un adulto joven. Aunque la linfadenopatía cervical, que se asocia
comúnmente con la mononucleosis, no está presente, la mononucleosis sigue
siendo una posibilidad; un hallazgo de linfocitosis atípica en un hemograma
completo apoyaría este diagnóstico. Otras causas infecciosas de fiebre y
esplenomegalia incluyen hepatitis viral, babesiosis, infección por
citomegalovirus, endocarditis bacteriana y malaria.
EVOLUCIÓN
El panel metabólico básico y las pruebas de función
hepática fueron normales. El recuento de leucocitos fue de 5400 por milímetro
cúbico, con un 80% de neutrófilos, un 7% de linfocitos y un 5% de monocitos. El
nivel de hemoglobina fue de 11.9 g por decilitro, el hematocrito de 35.1% y el
recuento de plaquetas de 50,000 por milímetro cúbico. El volumen corpuscular
medio fue 84.4 fl. El tiempo de protrombina fue de 16.3 segundos (rango normal,
12.2 a 14.6), tiempo de tromboplastina parcial de 34.7 segundos (rango normal,
23.8 a 36.6), y el RIN 1.3 (rango normal, 0.9 a 1.1). El análisis de orina fue
normal. El nivel de lactato deshidrogenasa se elevó a 283 U por litro (rango
normal, 135 a 225). La detección rápida de un hisopado nasal para virus de
influenza fue negativa.
PONENTE
El recuento normal de glóbulos blancos hace poco
probable la infección bacteriana severa. La anemia leve y la trombocitopenia
moderada pueden ocurrir con una variedad de infecciones virales y parasitarias.
La ligera elevación en el nivel de lactato deshidrogenasa es un marcador
inespecífico que se puede observar en una variedad de afecciones, que incluyen
anemia hemolítica, cáncer y mononucleosis infecciosa. Entre las enfermedades
transmitidas por garrapatas, la babesiosis y la anaplasmosis siguen siendo
consideraciones. La babesiosis puede causar anemia hemolítica, trombocitopenia
y esplenomegalia, pero también se refleja a menudo en anormalidades en las
pruebas de función hepática. La anaplasmosis causa leucopenia y anemia, trombocitopenia
y anomalías de la función hepática. La malaria puede causar anemia,
trombocitopenia y esplenomegalia. Sería útil obtener un frotis de sangre
periférica, que podría revelar parásitos intraeritrocíticos (como los presentes
en babesiosis y malaria), inclusiones intracitoplásmicas (se observan mórulas
en 20 a 80% de los neutrófilos en pacientes con anaplasmosis) o mielocitos
anormales o linajes de linfocitos (que sugieren cáncer hematológico).
EVOLUCIÓN
Un frotis de sangre periférica reveló parásitos intraeritrocíticos.
PONENTE
Los parásitos intraeritrocíticos se observan tanto
en la malaria como en la babesiosis. Aunque Babesia microti es endémica en Cape
Cod, la infección a fines del invierno o principios de la primavera es inusual.
El historial de viaje del paciente lo pone en riesgo de exposición a la
malaria, y su presentación clínica podría explicarse por una recaída de la
malaria. El frotis de sangre periférica debe examinarse cuidadosamente para
distinguir entre estos agentes infecciosos.
El plasmodio metaboliza el hem para formar un pigmento
cristalizado intracelular, la hemozoina. Aunque la hemozoin no se identifica
invariablemente en casos de malaria, su presencia distingue de manera confiable
la infección por malaria de la infección por babesia. Los parásitos de la
malaria se pueden distinguir de B. microti por la presencia de gametocitos
reconocibles (característicamente con forma de banano en Plasmodium falciparum
y redondos, con aspecto granular, en especies no falciparum). Los gametocitos
son precursores de las formas sexuales del parásito de la malaria. Además, las
vacuolas intracelulares y los merozoitos extracelulares son inusuales en la
malaria, pero son comunes en la babesiosis, y la clásica "cruz de
Malta" (una tétrada de parásitos que brotan en ángulo recto) es exclusiva
de las especies de babesia.
Cuando se diagnostica la malaria, la especie debe
ser identificada. Dado la demora en la presentación del paciente, años después
de la presunta exposición, puede descartarse la presencia de P. falciparum, ya
que no da lugar a recaídas. Las características morfológicas de los parásitos y
los eritrocitos infectados permiten diferenciar entre otras dos especies, P.
vivax y P. ovale, que pueden causar recaídas meses o años después de la infección
inicial.
EVOLUCIÓN
En un examen posterior del frotis de sangre
periférica, se observaron los puntos de Schüffner (granulación
intracitoplásmica causada por la maduración de P. vivax o P. ovale dentro de
una célula), además de las formas de anillos intraeritrocíticos. También se
detectaron trofozoítos ameboides más maduros (Figura 1), así como gametocitos
redondeados que contienen pigmentos, cuya presencia es consistente con P.
vivax. La carga del parásito fue baja al 0,4%.
FIGURA 1
Frotis fino de sangre periférica.
El frotis muestra un glóbulo rojo agrandado con los
puntos de Schüffner (granulación intracitoplásmica) y una forma de anillo
intraeritrocítico (flecha corta), un trofozoíto ameboide en un glóbulo rojo
agrandado (flecha larga) y un gametocito con pigmento (punta de flecha).
PONENTE
La parásitemia superior al 5% se correlaciona con
una infección grave. La baja carga de parásitos de este paciente es
característica de P. vivax. El tratamiento de la malaria se guía por la
susceptibilidad anticipada a los medicamentos. Mientras que el P. falciparum de
muchas partes del mundo es resistente a la cloroquina, las infecciones no
falciparum de la mayoría de las regiones responden bien a la cloroquina; Se
espera que las infecciones por P. vivax adquiridas en Uganda sean sensibles a
la cloroquina. Mientras que la cloroquina debe terminar eficazmente con esta
recaída al eliminar la parasitemia, no evitará futuras recaídas, ya que no
afecta las formas latentes de P. vivax (hipnozoitos) en el hígado. También se
debe prescribir un ciclo de 2 semanas de primaquina para eliminar el reservorio
hepático de la malaria, evitando así futuras recaídas. Dado el riesgo de
hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD) que reciben tratamiento con primaquina, el paciente debe someterse a
pruebas de deficiencia de G6PD.
EVOLUCIÓN
El paciente recibió 1 g de fosfato de cloroquina,
seguido de 500 mg a las 6, 24 y 48 horas. Las fiebres y dolores de cabeza se
resolvieron dentro de las 12 horas posteriores al inicio del tratamiento. Una
nueva muestra de sangre a las 24 horas mostró solo dos gametocitos por frotis.
Una prueba para la deficiencia de G6PD fue negativa. Después de recibir las
cuatro dosis de cloroquina, se le indicó a la paciente que tomara 30 mg de
primaquina diariamente durante 14 días. En una visita de seguimiento de 2
semanas, permaneció afebril y no presentó síntomas residuales a excepción de un
poco de fatiga leve. Una repetición del frotis de sangre periférica obtenido en
ese momento no mostró indicios de parasitemia.
COMENTARIO
En retrospectiva, es tentador referirse a la fiebre
del paciente como cíclica, dado la asociación clásica de la fiebre cíclica
(periódica o recidivante) con la malaria. Aunque el diagnóstico diferencial
para la fiebre periódica es diferente del de la fiebre recurrente aleatoria1,
muchas enfermedades febriles siguen un patrón de fiebre nocturna con
defervescencia matutina. En la malaria, el patrón febril es inicialmente
irregular, pero posteriormente se regulariza si se desarrolla una crecimiento
dominante de parásitos que se reproducen sincrónicamente. Típicamente, la
periodicidad de la fiebre es de 72 horas con P. malariae y de 48 horas con
otras especies. Sin embargo, cualquier fiebre en un paciente que haya tenido
una posible exposición a la malaria debería provocar la consideración de este
diagnóstico.
En la práctica clínica, la malaria a menudo se clasifica
como falciparum versus no-falciparum (que incluye P. vivax, P. ovale y P.
malariae). P. falciparum conlleva el mayor riesgo de muerte. Entre las especies
no falciparum, P. vivax representa el mayor número de casos, y entre todas las
especies tiene el rango geográfico más amplio. P. vivax se encuentra
ampliamente en los trópicos, está presente en algunas zonas templadas y rara
vez se encuentra en el África subsahariana. 2,3 En los Estados Unidos, la
incidencia anual de malaria es de aproximadamente 1500 casos4. En 2010, se
reportaron un total de 1691 casos a los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC), la mayor cantidad registrada desde 1980; Se
identificaron P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale en 58%, 19%, 2% y
2% de los casos, respectivamente.5
El ciclo de vida de la malaria en la infección
inicial es idéntico en todas las especies, comenzando con la inoculación de
mosquitos anofeles hembra inmaduros (esporozoitos) que migran a través del
torrente sanguíneo del huésped al hígado, donde invaden los hepatocitos y se
replican por medio de la esquizogonia (que es una división asexual dentro de
células multinucleadas llamadas esquizontes que contienen muchos merozoitos).
Los esquizontes maduros rompen el hepatocito, liberando decenas de miles de
merozoitos en el torrente sanguíneo, donde invaden los eritrocitos y sufren
otra ronda de esquizogonia, formando trofozoitos (la forma adoptada durante la
etapa de alimentación del parásito) .3 Los trofozoitos se convierten en
esquizontes en estadio sanguíneo que generalmente contienen hasta 24 merozoitos
que, al romperse el eritrocito, ingresan al torrente sanguíneo e infectan a
otros eritrocitos. La fiebre, los escalofríos y otros síntomas del paroxismo de
la malaria son consecuencia de la ruptura de los glóbulos rojos y la liberación
de merozoítos3.
En el caso de P. vivax y P. ovale, algunos
esporozoitos no se replican inmediatamente cuando invaden los hepatocitos pero
permanecen latentes (como hipnozoitos) durante períodos prolongados antes de
sufrir esquizogonia y dar lugar a una recaída clínica, 6 como ocurrió en este
caso. El tiempo promedio de recaída es de aproximadamente 9 meses, pero puede
variar de semanas a años. El intervalo de recaída depende de la cepa (antes con
cepas tropicales y luego con cepas templadas), el inóculo inicial y los
factores del huésped (p. Ej., Las enfermedades febriles pueden desencadenar una
recaída asociada con P. vivax) .7 Ninguno de los agentes profilácticos
comúnmente utilizados (cloroquina, mefloquina, doxiciclina o
atovacuona-proguanil) eliminan los hipnozoítos. La primaquina, el único fármaco
efectivo contra los hipnozoitos inactivos, no ha sido aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos para la profilaxis primaria, 8 pero
el CDC respalda su uso para la profilaxis en los países de América Latina donde
predomina P. vivax, porque el medicamento puede prevenir ataques y recaídas
causados por todas las especies que son una fuente de infección palúdica.9 Es
poco probable que este paciente haya recibido primaquina para la profilaxis
antipalúdica. En cambio, su terapia profiláctica lo protegió de una infección
inicial clínicamente aparente, pero no previno la infección latente en el
hígado.
En regiones donde la malaria es endémica, el riesgo
de enfermedad se puede reducir limitando las picaduras de mosquitos; es útil
usar ropa protectora, aplicar repelentes como N, N-dietil-3-metilbenzamida
(DEET) o picaridin a la piel y permetrina a la ropa, dormir bajo mosquiteros
tratados con insecticida y evitar las actividades al aire libre durante los
momentos pico de picaduras ( en la mayoría de las áreas, entre el anochecer y
el amanecer) .10 Incluso con estas medidas, la quimioprofilaxis es esencial
para los viajeros en áreas en las que la enfermedad es endémica. Debido a la
resistencia generalizada de P. falciparum a la cloroquina, los principales
agentes para la quimioprofilaxis son la mefloquina y la doxiciclina, que actúan
contra los parásitos del torrente sanguíneo y previenen la enfermedad clínica,
y atovacuona-proguanil, que actúa contra parásitos en el hígado y el torrente sanguíneo
pero no contra hipnozoites. La elección del medicamento debe tener en cuenta el
destino del viaje y la duración de la estadía, las condiciones médicas
concurrentes, el perfil de eventos adversos y el costo.
En pacientes con infección aguda o recurrente por
malaria, el tratamiento depende de la especie y del estado de resistencia en el
área donde se adquirió la infección. P. falciparum es resistente a la
cloroquina en la mayoría de las regiones en las que es endémica y resistente a
la mefloquina en partes del sudeste asiático. Por el contrario, los parásitos
de la malaria no falciparum no tienen una resistencia sustancial a la
mefloquina, y la distribución de la malaria por P. vivax resistente a la
cloroquina es limitada, y se produce principalmente en Indonesia y Papua Nueva
Guinea. 11 Después de iniciar el tratamiento, se deben obtener frotis de sangre
periférica diariamente durante 4 días (la parasitemia se elimina típicamente el
día 4), los días 7 y 28 para confirmar la erradicación, y en cualquier momento
los síntomas reaparecen, lo que sugiere un fracaso del tratamiento.
En áreas distintas a aquellas con resistencia
conocida a la cloroquina, la cloroquina, seguida de un ciclo de primaquina de
14 días para prevenir recaídas posteriores, sigue siendo el tratamiento
estándar para la parasitemia de P. vivax.2 Entre los pacientes con una
contraindicación para la terapia con primaquina (p. Ej., Mujeres embarazadas o
personas con deficiencia de G6PD), el tratamiento con cloroquina sola conlleva
un 20% de riesgo de recaída12; la profilaxis extendida con cloroquina puede
ofrecerse a pacientes que tienen recaídas frecuentes.
Este caso resalta la importancia de la historia de
viajes (reciente y remota) en la construcción del diagnóstico diferencial de
una enfermedad febril. Aunque la babesiosis era una posibilidad en este
paciente, ya que había viajado solo 3 semanas antes de la presentación a un
área en la que la enfermedad es endémica, la consideración de la posibilidad de
recaída de la malaria por P. vivax años después de la exposición inicial
provocó una revisión cuidadosa del frotis de sangre y condujo rápidamente al
diagnóstico correcto y terapia apropiada.
Fuente:
A Chilly Fever
Christin Price,
M.D., Cameron Ashbaugh, M.D., Amy Leigh Miller, M.D., Ph.D., and Joseph
Loscalzo, M.D., Ph.D.
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