miércoles, 20 de septiembre de 2017

ATENEO HOSPITAL PINTOS 13/09/2017. ISQUEMIA AGUDA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO POR EMBOLIA PARADOJAL A TRAVÉS DE FORAMEN OVAL PERMEABLE




MOTIVO DE INTERNACIÓN: 
Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul
17/04/2017 Isquemia aguda en miembro superior izquierdo



ANTECEDENTES Y ENFERMEDAD ACTUAL: 
Se  presenta  una paciente  de  59  años,  con  antecedente de   varices  en miembros  inferiores  con  episodio  de  flebitis  en  muslo  derecho  año 2007 y  ulcera  varicosa  curada,   habiendo  estado  en  reposo por  cuadro de  Erisipela  en MID con  tratamiento  antibiótico(AMS).
Fue  internada  en el Shock  Room  de este Hospital por presentar  cuadro compatible  con isquemia  aguda  de miembro  superior  izquierdo(ausencia  de pulso  radial, palidez, disminución  de la  T° y  dolor).
Refiere  haber  presentado  el  día  previo  al ingreso  episodio  de  disnea que  comenzó  bruscamente,  con precordialgia, mareos(hipotensión  arterial?) y sudoración.
Se  le  realiza  ECG,  Eco  Doppler   arterial  de  MSI("Ensanchamiento  del  flujo  espectral con afinamiento  de la  arteria  axilar,  flujo humeral  disminuido,  radial y  cubital  ausentes.")
 Se  solicita  IC  con  Cirugia  Vascular que indica  Anticoagulacion con enoxaparina   y  se programa  cirugía.

Laboratorio de ingreso: Hto 37%,  CPK  199, Glucemia 100, Urea 31, quick 100% Plaquetas  130000,  decidiéndose  su  pase  a   UCE.
Evoluciona  estable, compensada  hemodinamicamente,  con  signos  persistentes  de isquemia en miembro superior  izquierdo.




Imagen 1


Imagen 2


ECG: imagen 1 y 2.
Impresiona patrón S1Q3T3







Doppler miembro superior: Imagen 3
Informe: "Ensanchamiento  del  flujo  espectral con afinamiento  de la  arteria  axilar,  flujo humeral  disminuido,  radial y  cubital  ausentes."


24/04/2017 Analisis  de  control: Hto 37%, Blancos  7000, Inonograma  normal, PH 7,49 PCO2 29, PO2 200, Bic  22,  CPK  400, Glucemia  89, Urea 25, Creatinina  1,2 

26/04/2017  Se  realiza  intervención quirúrgica(trombectomia)  exitosamente,  recuperando pulsos  en  MSI. Se inicia tratamientoATB profiláctico  con Cefalotina.
Sigue  estable  clínicamente.

27/04/2017  Se  realiza  TAC con  protocolo para  TEP: “Trombos a  nivel de ambas  arterias  pulmonares a predominio de los lobulos inferiores”
Sigue  tratamiento indicado.
Se  solicita  Eco  Doppler  arterias  del  cuello y  Cardiaco.
Se planificara estudio  de hipercoagulabilidad por  interpretarse  Trombosis  arterial  aguda  mas  TEP. Se  inicia  tratamiento  con Sintron. Pasa   a  Clinica medica.





Rx de tórax imagen 4


Se solicita angio-TC:  Imagen 5,6 y 7



Imagen 5



Imagen 6



Imagen 7
Angio-TC 
Informe: “Trombos a  nivel de ambas  arterias  pulmonares a predominio de los lobulos inferiores”




Se solicita eco Doppler venoso de miembros inferiores Imagen 8
 Informe: TVP localizada  en  vena poplitea  derecha, suboclusivo con  flujo parcialmente  conservado



Imagen 8
Eco Doppler venoso de miembros inferiores Imagen 8

Informe: "TVP localizada  en  vena poplitea  derecha, suboclusivo con  flujo parcialmente  conservado"

Se solicita ecocardiograma bidimiensional imágenes 9 y 10.



Imagen 9



Imagen 10



Informe Ecocardiograma (Imágenes 9 y 10):  “septum IA  aneurismatico con  movimiento de  vaiven  de izquierda  a derecha(sin shunt  demostrable por  doppler color),  dilatacion   de  ventriculo  derecho con deterioro leve  del la  FS, Insuficiencia  tricuspidea  de  grado moderado, HTP grado moderado(45mmhg),  sugiere  ETE  para  descartar  CIA”.

Evoluciona  favorablemente  con  tiempos  adecuados  de  RIN y  saturacion  de O2  normal por lo que  se  decide  su  externacion. Debera  completar  estudios  de hipercoagulabilidad  y  Eco  transesofagico  ambulatoriamente.


Se realiza eco transesogágico:  Imágenes 11,12 y 13



Imagen 11




Imagen 12




Imagen 13


CONCLUSIONES
El entusiasmo inicial que generó la aparición de los dispositivos de cierre percutáneo se ha moderado mucho desde la publicación de estos tres estudios, y actualmente no parece haber evidencia suficiente para indicar el cierre en cualquier paciente que ha sufrido un ACV criptogénico con presencia de FOP.
Entonces, ¿en quiénes habría que intentar el cierre del foramen?
Parece razonable el procedimiento de cierre en pacientes jóvenes
Otras indicaciones menos frecuentes serían: buzos profesionales con enfermedad por descompresión y foramen permeable (evidencia no concluyente), y el síndrome de platipnea ortodeoxia, una rara condición caracterizada por disnea e hipoxemia en bipedestación que mejora con el decúbito; es producida por diversas alteraciones anatómicas torácicas en presencia de FOP (aneurisma o elongación de aorta, cirugías torácicas, enfisema grave, etc.) las cuales producen una alteración en el flujo de la vena cava al ponerse de pie, orientando el flujo de sangre hacia el FOP y generando un shunt der-izq. Con respecto a los pacientes con migraña y FOP, actualmente no hay evidencia para recomendar el cierre.
Sin embargo al término de esta discusión anatomo-clínica salieron publicados en “The New England Journal of Medicine” dos ensayos multicéntricos para develar esta incógnita,  el RESPECT “Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke”   (663 pacientes) (1) , y el CLOSE “Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulationvs. Antiplatelets after Stroke” (980 pacientes) (2), ambos realizados en prevención secundaria en pacientes que habían presentado un stroke isquémico y tenían además un foramen ovalpermeable con o sin aneurisma interauricular o o shunt importante de derecha a izquierda. Ambos demostraron una menor tasa de eventos isquémicos recurrentes con lo cual el criterio actuales someter al cierre del FOP  a estos pacientes.
En conclusión, esta paciente se presentó con un cuadro de isquemia aguda de miembro superior derecho precedido el día previo con un cuadro que retrospectivamente se interpretó como tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda en miembro inferior. La situación clínica de tener que explicar fenómenos tromboembólicos que simultánea o alternativamente afectan el sistema venoso periférico/lecho vascular pulmonar y  el territorio vascular sistémico nos llevó a pensar en dos posibles escenarios, por un lado un fenómeno tromboembólico consecuencia de un estado protrombótico (trombofilia, hipercoagulabilidad), y por el otro,  un embolismo paradojal que a punto de partida de territorio venoso comprometiera en forma directa el lecho vascular pulmonar y a través de una comunicación de derecha a izquierda, la vasculatura sistémica. En ese intento de confirmar o descartar las hipótesis planteadas es que  se realizaron estudios tendientes a demostrar hipercoagulabilidad los cuales fueron negativos y un ecocardiograma bidimensional que confirmó la presencia de un foramen oval permeable asociado a aneurisma del septum interauricular, el cual fue confirmado posteriormente por un ecocardiograma transesofágico con eco-contraste de burbujas.
La paciente fue sometida a una intervención en el miembro superior derecho restaurándose el flujo vascular arterial con excelente vitalidad tisular en el post operatorio inmediato y alejado, y estuvo anticoagulada con heparina de bajo pesomolecular desde el primer momento del diagnóstico. En este ateneo se discutió la posibilidad de cierre del formen oval con amplatzer concluyéndose a la luz de la evidencia disponible hasta ese momento, que la anticoagulación sin intervención sobre la comunicación era suficiente. Posteriormente las publicaciones mencionadas aparecidas casualmente el día siguiente del ateneo seguramente llevará al replanteo de la mejor indicación para la paciente por lo que se volverá a debatir en  una nueva sesión de debate.






Presentó
Dr. Juan José Dours.
Jefe de Departamento de Clínica Médica


Hospital “Dr.Ángel Pintos” de Azul





CITAS
  1.  http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1610057
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28902593



viernes, 15 de septiembre de 2017

PROPTOSIS UNILATERAL EN ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4


Un paciente masculino de 66 años de edad fue remitido a una clínica oftalmológica de urgencia después de una semana de experimentar proptosis indolora y epifora en su ojo derecho. La presión intraocular era normal en ambos ojos. El paciente tenía la agudeza visual normal pero tuvo diplopía  cuando miraba a la derecha. No  había linfadenopatías  en la exploración física. No refería  síntomas sistémicos como fiebre, sudores nocturnos ni pérdida de peso. Tenía antecedentes  de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.  La tomografía computarizada (TC) de cráneo mostró una masa homogénea con realce de contraste de 3.7 × 1,7 cm derivada de la glándula lagrimal derecha y desplazando el músculo recto lateral (figura 1).




Figura 1: TC con contraste que muestra una masa homogénea con realce de contraste de 3,7 por 1,7 cm en la glándula lagrimal derecha (flecha roja), en un hombre de 66 años con proptosis indolora subaguda.   



Se llevó a cabo una biopsia de la masa.
La anatomía patológica de la biopsia por incisión mostró un infiltrado denso linfoplasmocítico con fibrosis estoriforme y ocasionales eosinófilos. El análisis inmunohistoquímico mostraron un aumento del número de células plasmáticas -positivas para inmunoglobulina G4 (IgG4) (104 por cada campo a gran aumento), lo que constituye el 75% del total de células plasmáticas. No había evidencia de flebitis obliterante, y no había granulomas o células malignas era. La citometría de flujo realizada en la biopsia de tejido arrojó resultados negativos (Figura 2).





Figura 2: Biopsia de la glándula lagrimal mostrando hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos de enfermedad relacionada con   immunoglobulin G4 (IgG4):
(A) denso infiltrado linfoplasmocítico con un fondo de fibrosis  (hematoxiilina
eosina × 60)
(B) Inmunotinción para CD138 mostrando que las células inflamatorias son células plasmáticas
(C) Inmunotinción para IgG, que tiñe a todas las células plasmáticas con IgG
(D) Inmunotinción para  que muestra que alrededor del 75% de las células plasmáticas son positivas para la subclase IgG4.




Los resultados de pruebas para el factor reumatoide,   enzima convertidora de angiotensina(ECA), anticuerpos antinucleares y ANCA eran negativos. El calcio en suero y los niveles de proteína C reactiva y resultados de las pruebas de función hepática y renal estaban dentro de los límites normales. El análisis de subclases de  inmunoglobulina sérica reveló un aumento de nivel de la IgG4 de 3,50 (normal 0,01-1,40 ) g / L.
Basados  en las características clínicas generales, los resultados de la biopsia y el nivel de IgG4 sérica elevada, se estableció un diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4.
Al  paciente se le prescribió prednisona  50 mg / día por vía oral y fue controlado mensualmente. Su diplopía y proptosis disminuyeron en el curso de  más de seis meses.
El seguimiento con TC de las órbitas a los seis meses, mostró reducción sustancial en el tamaño de la masa. El paciente no presentó signos clínicos de  compromiso de otros órganos ni afección sistémica. Una tomografía computarizada de abdomen y  pelvis a los seis meses no sugirieron afectación sistémica. La dosis de prednisona se disminuyó gradualmente durante tres meses, con  resolución de los síntomas. A un año de seguimiento, el paciente no ha tenido ninguna recaída o síntomas que sugieran compromiso de otro órgano.


DISCUSIÓN
La enfermedad relacionada con la inmunoglobulina G4 es una enfermedad fibroinflamatoria sistémica recientemente descrita que se caracteriza por el agrandamiento de órganos y  fibrosis, con un nivel de IgG4 sérica elevada y hallazgos histopatológicos  característicos. Su descubrimiento vinculó muchas enfermedades de un solo órgano, incluyendo pancreatitis autoinmune idiopática y fibrosis de las glándulas salivales, bajo un único espectro de enfermedad y por una patología común. Desde la descripción de la enfermedad como una infiltración por células plasmáticas  IgG4-positivas que definen la enfermedad en el año 2003, las enfermedades relacionadas con IgG4 han sido reportadas en casi todos los órganos. De este modo, los médicos de cualquier especialidad puede encontrar la enfermedad. La enfermedad debe ser considerada en pacientes con  agrandamiento de órganos o disfunción de causa  desconocida, sobre todo cuando varios sistemas están involucrados. El diagnóstico requiere la exclusión de otras enfermedades que pueden imitar a las enfermedades relacionadas con IgG4, incluyendo  enfermedades malignas, autoinmunes  o infecciones atípicas. Un diagnóstico definitivo es crucial para el tratamiento adecuado y el pronóstico, y debe buscarse en pacientes con un cuadro clínico sugestivo de enfermedad relacionada con IgG4.


PUNTOS CLAVE DE LAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IGG4.
  • Las enfermedades relacionadas con  la inmunoglobulina IgG4G4  es una enfermedad sistémica que relaciona un  espectro de trastornos que antes se consideraba órgano específicos con una  lesión histopatológica característica.
  • La presentación clínica varía según el órgano afectado (s) y está  por lo general relacionado con efecto de masa debido al agrandamiento de órganos o al fracaso subagudao secundaria a fibrosis.
  • Los médicos de cualquier especialidad pueden ver una enfermedad relacionada con IgG4 si sospechan clínicamente o detectan incidentalmente en las imágenes o la biopsia realizado por otras indicaciones.
  • El diagnóstico se basa en los hallazgos  característicos en la biopsia  y una historia clínica compatible y es sugerido por un nivel sérico elevado de IgG y después de haber excluido trastornos alternativos.
  •  El tratamiento primario de la enfermedad relacionada con IgG4 es la inmunosupresión con glucocorticoides.


HISTORIA
El descubrimiento de la enfermedad relacionada IgG4-comenzó con una destacada serie de 20 pacientes con pancreatitis autoinmune en el que niveles elevados de IgG4 en suero se detectaron en un subconjunto de pacientes con agrandamiento pancreático difuso. Posteriormente, los infiltrados de las biopsias fueron identificados como células plasmáticas  IgG4 positivas en 6 de esos 20 pacientes. Se realizaron biopsias de la médula ósea, glándulas salivales y  tejido retroperitoneal  los cuales también contenían elevados recuentos de células plasmáticas IgG4 positivas.  Los autores propusieron  que la pancreatitis autoinmune sería una manifestación de un proceso sistémico con una patología distinta que uniría las enfermedades  órganos específicas a un  mismo proceso.2subyacente.
 Desde este descubrimiento, muchas enfermedades han sido reclasificadas como manifestaciones  órgano-específica de una  enfermedad relacionada con IgG4-sistémica.

EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología de la enfermedad relacionada con IgG4-es desconocida, en parte debido a que  los criterios de diagnóstico han sido recientemente estandarizados, a que los síntomas varían ampliamente y a que muchos médicos no están familiarizados con la enfermedad. Un estudio ampliamente citado de los japoneses pacientes hospitalizados estima una prevalencia de 0,28 a 1,18 por 100 000, con una edad promedio de los pacientes de 58 años y un ligero predominancia.4 masculina.  Similares hallazgos fueron reportados por un pequeño registro francés que los hombres identificados en su sexta década como tener la mayor prevalencia de enfermedad relacionados IgG4.

FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la enfermedad no se entiende. El papel fisiológico de IgG4 en el sistema inmune no ha sido dilucidada. Daños en órgano blanco en enfermedades relacionadas con el IgG4-se produce debido a la infiltración de los tejidos por los linfocitos, lo que conduce a un agrandamiento del órgano,  inflamación y fibrosis reactiva y fibrosis. El disparador o desencadenante  inicial para la infiltración de células de plasmáticas puede ser un agente infeccioso, desregulación autoinmune o una anormalidad propia de las IgG4


MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las glándulas salivales y el páncreas son los órganos  más comúnmente afectados  en pacientes  con enfermedad relacionados IgG4.  Una revisión sistemática identificó el síntoma más común como efecto de masa por agrandamiento del órgano (por ejemplo, pacientes con pancreatitis relacionados con IgG4-presentan  ictericia secundaria al agrandamiento de la cabeza del páncreas)  A menudo, la enfermedad se descubre por casualidad como una masa en los estudios de imagen realizados por otros motivos (incidentaloma).  En raras ocasiones, los pacientes presentan fallo orgánico subagudo.  Los estudios patológicos han identificado  infiltrados linfoplasmocitarios IgG4 positivos clínicamente silentes  en muestras de tejido de pacientes con enfermedad relacionada con IgG4-sintomática en otro órgano, lo que sugiere que   enfermedad subclínica  relacionada con IgG4. Las  linfadenopatía son  comúnmente encontradas, pero no es por lo general un hallazgo de presentación.  Ejemplos de enfermedades relacionadas con la IgG4-existir en prácticamente todos los órganos, incluyendo el riñón (nefritis tubulointersticial), tracto hepatobiliar (colangitis esclerosante), retroperitoneo (fibrosis retroperitoneal), aorta (aortitis) y  tiroides (tiroiditis de Riedel)  Un examen histopatológico retrospectivo de 65 biopsias realizadas a causa de la agrandamiento  orbitario  indicó que las enfermedades relacionadas con IgG4 puede dar cuenta del 10,7% -27,7% de los casos diagnosticados inicialmente como inflamación orbitaria idiopática benigna o hiperplasia linfoides orbitarias, que son condiciones idiopáticas que causa agrandamiento  no neoplásico del tejido orbitario.  La  enfermedad relacionada con IgG4-orbitaria es la quinta manifestación más común de órganos específicos de las enfermedades relacionadas con IgG4 y se presenta generalmente  con proptosis indolora y diplopía sin enfermedad  sistémica


CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Los criterios de diagnóstico  órgano específicos para las enfermedades relacionadas con IgG4  han sido publicadas. El  diagnóstico requiere una historia clínica y hallazgos  histopatológicos compatibles, y la exclusión de un amplio espectro de diagnósticos diferenciales,  apoyados por un nivel sérico elevado de IgG4.  La evaluación inicial de los casos sospechosos deben incluir la medición de IgG4 sérica, pruebas para excluir trastornos alternativos y biopsia de tejido. La remisión a un reumatólogo o especialista-órgano específico puede ser necesario para una diagnóstico definitivo.


EVALUACIÓN
enfermedades relacionadas con el G4 inmunoglobulina debe ser sospecha en pacientes que se presentan con el agrandamiento de órganos, fibrosis o disfunción de causa  desconocida.  Se debe prestar especial atención a una historia manifestaciones de no reconocidos previamente de enfermedad relacionados IgG4-
 Investigaciones para enfermedad relacionada con  IgG4- debe ser considerado en pacientes que tienen manifestaciones clínicas comunes de enfermedad relacionada con IgG4, como pancreatitis, esclerosante colangitis, pseudotumor inflamatorio, salival ampliación de la glándula, fibrosis retroperitoneal y linfadenopatía de causa desconocida
Un nivel de IgG4 sérica elevada es de apoyo de, pero no es necesario para el diagnóstico. Muchos trastornos, incluyendo enfermedades linfoproliferativas y el síndrome de Sjögren, están asociados con elevados niveles en  suero de IgG4 levels. Una retrospectiva de casos de serie comparando 132 pacientes con patología características y un curso clínico compatible con una diagnóstico de la enfermedad relacionada con IgG4-y los pacientes con trastornos inflamatorios no relacionados con la IgG4 mostró una sensibilidad del 97,0% y una especificidad de 79,6% cuando el nivel de IgG4 sérica fue mayor a 1,35 g / L.10 Sin compatibles clínica y características histopatológicas, una IgG4 sérico elevado nivel por sí sola es inespecífica. La biopsia de tejido con tinción inmunohistoquímica para  IgG4 es un componente importante en el diagnóstico y se requiere para descartar otras causas (cuadro 1)




Cuadro 1


 El número de  células plasmáticas IgG4-positivas,  con un umbral diagnóstico  (normalmente> 100 por campo de gran aumento) .  Además, la proporción de células plasmáticas IgG4 positivas deben ser mayores que 40% del total de células plasmáticas. Además,  debe haber un aumento del número de linfocitos y evidencias  de fibrosis. La flebitis obliterante es característica pero no es un hallazgo obligatoria y está a menudo ausente en pacientes con compromiso de glándula lagrimal  Es importante destacar que los hallazgos  histopatológicos compatibles no son  por sí solos   suficientes para excluir ciertos diagnósticos diferenciales, como el linfoma o la enfermedad de Castleman. Un paso crítico en el diagnóstico de la enfermedad relacionada con IgG4  es la exclusión de los trastornos alternativos. Los hallazgos clínicos, radiológicos y anatomopatológicos
De las enfermedades relacionadas con IgG4 pueden imitar otras entidades como las vasculitis asociadas a ANCA,  el síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, anemia perniciosa, linfoma de células B de grado bajo, sarcoidosis u otra enfermedad granulomatosa,  fibrosis retroperitoneal
y la enfermedad maligna (cuadro 2)



Cuadro 2.


 Caracteristicas de estos trastornos se deben buscar por la historia detallada, examen físico e investigaciones dirigidas.  Las pruebas de anticuerpos antinucleares,  ANCA, factor reumatoide, análisis de orina, creatinina sérica, calcio en el suero con albúmina, y hemograma completo  se deben realizar, así como investigaciones adicionales sugeridas por el paciente de la historia o hallazgos sobre el examen físico

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
La piedra angular del tratamiento de las enfermedades relacionadas con  IgG4  es la  immunosuppression.  La historia natural de la enfermedad es muy variada; algunos pacientes van a la remisión sin tratamiento, mientras que otros tiene una enfermedad rápidamente progresiva. El tratamiento es iniciado en pacientes sintomáticos y asintomáticos con afectación de órganos críticos para prevenir progresión a fibrosis de órgano permanente
 Un manejo conservador puede ser considerado en pacientes asintomáticos con enfermedad no crítica tales como sólo linfadenopatías. Series pequeñas sugieren que más del 90% de los pacientes mejoraN con moderada a alta dosis de prednisona; sin embargo, se ha informado recaída en 20% -70% de los pacientes durante el descenso o suspensión de los glucocorticoides. Azatioprina, metotrexato, rituximab y ciclofosfamida son agentes ahorradores de esteroides; de estos, aparece rituximab como  superior en la inducción y el mantenimiento de laremisiónn. La terapia puede estar indicada en pacientes con una alta probabilidad de recaída (es decir, los que tienen enfermedad biliar, compromiso multiorgánico, un muy alto nivel de IgG4 sérica o recidiva anterior o cuando la  recurrencia puede conducir a la insuficiencia de órganos. Sin embargo,el agente óptimo para el mantenimiento de la remisión es aún desconocido.
 El pronóstico a largo plazo de las enfermedades relacionadas con IgG4- es desconocido, y los pacientes con la enfermedad requieren seguimiento a largo plazo.


Fuente 
Shannon M. Ruzycki MD, Margaret M. Kelly MBChB PhD, Jay L. Patel MD
CMAJ

Referencias
1. Hamano H, Kawa S, Horiuchi A, et al. High serum IgG4 concentrations
in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl J Med
2001;344:732-8.
2. Kamisawa T, Egawa N, Nakajima H. Autoimmune pancreatitis
is a systemic autoimmune disease. Am J Gastroenterol 2003;
98:2811-2.
3. Deshpande V, Zen Y, Chan JK, et al. Consensus statement on the
pathology of IgG4-related disease. Mod Pathol 2012;25:1181-92.
4. Uchida K, Masamune A, Shimosegawa T, et al. Prevalence of
IgG4-related disease in Japan based on nationwide survey in
2009. Int J Rheum 2012;2012:1-5.
5. Ebbo M, Daniel L, Pavic M, et al. IgG4-related systemic disease:
features and treatment response in a French cohort: results
of a multicenter registry. Medicine (Baltimore) 2012;91:49-56.
6. Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-related disease. N Engl J
Med 2012;366:539-51.
7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. Second International
Symposium on IgG4-Related Disease. International consensus
guidance statement on the management and treatment of
IgG4-related disease. Arthritis Rheumatol 2015;67:1688-99.
8. Guma M, Firestein G. IgG4-related diseases. Best Pract Res
Clin Rheumatol 2012;26:425-38.
9. Andrew NH, Sladden N, Kearney DJ, et al. An analysis of IgG4-
related disease (IgG4-RD) among idiopathic orbital inflammations
and benign lymphoid hyperplasias using two consensus-based
diagnostic criteria for IgG4-RD. Br J Ophthalmol 2015;99:376-81.
10. Masaki Y, Kurose N, Yamamoto M, et al. Cut-off values of serum
IgG4 and histopathologic IgG4+ plasma cells for diagnosis of
patients with IgG4-related disease. Int J Rheum 2012;580814:1-5.




domingo, 10 de septiembre de 2017

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA EN MUJER DE 61 AÑOS



Paciente de 61 años sin antecedentes de salud aparente hasta hace 4meses que comienza con dificultad progresiva para hablar y deglutir tanto sólidos como líquidos.
Se estableció el diagnóstico de  esclerosis lateral amiotrófica (ELA)



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Video 1: se observa la severa atrofia muscular generalizada, asociado a palabra arrastrada secundaria a atrofia de la lengua y de los músculos fonatorios. La paciente se  queja de dificultad deglutoria lo que habla de compromiso bulbar de la enfermedad.






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Video 2: dificultad para incorporarse en la camilla  como expresión de atrofia de los músculos de tronco, lo que habla de afectación difusa de primera neurona en SNC.






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Video 3: muestra compromiso de la musculatura flexora del cuello.








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Video 4: muestra la severa atrofia de la lengua y se aprecian fasciculaciones de denervación predominantemente en la región lateral derecha.  












Gentileza
Dr. Reinier Reyes
Especialista en Medicina Interna
Estudió en Universidad de Ciencias Médicas de la Habana (UCM-H)

De La Habana. Cuba.

viernes, 8 de septiembre de 2017

ERITEMA INDURADO DE BAZIN (VASCULITIS NODULAR)

ERITEMA INDURADO (VASCULITIS NODULAR)

INTRODUCCIÓN 
Eritema indurado(EI) es un trastorno inflamatorio poco frecuente con alteraciones centradas en el tejido adiposo subcutáneo (paniculitis). El término "EI" fue propuesto por primera vez por Ernest Bazin a mediados del siglo XIX, que reconoció la asociación de los cambios clínicos e histológicos distintivos con la tuberculosis (TB) [1, 2]. Posteriormente, se reconoció que no todos los casos están asociados con TB.

Los tres subconjuntos clínicos de EI son:

  • EI asociado a la TB
  • EI asociada con otras enfermedades o fármacos
  • EI idiopática


El EI ocurre más a menudo en mujeres adultas y se caracteriza por nódulos subcutáneos eritematosos, sensibles o dolorosos espontáneamente o  a la palpación, ulcerados de forma variable, que aparecen clásicamente en  la parte posterior de las piernas  (figuras 1 a 4).




Figura 1 Eritema indurado de Bazin
Un nódulo ulcerado y múltiples cicatrices están presentes en las piernas de este paciente con eritema indurado de Bazin.






Figura 2: Eritema indurado (vasculitis nodular)
Nódulos múltiples están presentes en la región posterior de las piernas.







Figura 3 Eritema indurado  (vasculitis nodular)
Nódulos múltiples están presentes en las piernas en región posterior.







Figura 4 Eritema indurado (vasculitis nodular). La la región posterior de las piernas es un sitio muy común de compromiso. Los nódulos pueden ulcerarse.





Histológicamente, la EI es una paniculitis mayormente lobular asociada con necrosis y un infiltrado granulomatoso mixto con vasculitis (Figura 5).





Figura 5 Eritema indurado (vasculitis nodular).
(A) Paniculitis principalmente lobular con vasculitis. El tipo de vaso involucrado por vasculitis es variable y puede incluir vénulas centrilobulares, venas septal o arterias septal; La vasculitis puede no ser demostrada en cada biopsia o en cada corte de tejido.
(B) Existe un infiltrado granulomatoso mixto que reemplaza los lóbulos con zonas de necrosis extravascular.
(C) Las zonas de necrosis están asociadas con restos celulares.



El tratamiento de la enfermedad subyacente asociada puede conducir a la resolución del EI y es el pilar del tratamiento.

TERMINOLOGÍA
El EI está estrechamente relacionada con la "vasculitis nodular" (VN) o es sinónimo de ella. El uso de los términos EI y VN varía en todo el mundo, con muchas autoridades que utilizan estos términos de forma indistinta. Históricamente, el EI ha sido considerada como el subconjunto de VN que está asociado con la tuberculosis (TB). Algunos clínicos, entre ellos los autores que acuñaron el término VN en 1945, reservan el término EI para los casos asociados a la TB y VN para los casos de paniculitis no asociados a TB que presentan características histopatológicas idénticas [3]. Los casos asociados a TB se clasifican como una de las formas verdaderas de "tuberculides".

El término EI también está sujeto a variaciones. Históricamente, "EI de Bazin" se ha utilizado para referirse a la EI asociada a TB, en contraste con "EI de Whitfield", que reconoce casos no asociados a la TB.

Para los propósitos de esta revisión del tema, los términos EI y VN serán considerados como intercambiables y sin necesidad de ser usados ​​conjuntamente con los nombres Bazin o Whitfield.


EPIDEMIOLOGÍA 
El EI es poco frecuente, aunque se desconoce su incidencia y prevalencia. La principal demografía del EI es la mujer adulta, pero  puede afectar a ambos sexos [4]. Tanto las variantes asociadas a TB como las no asociadas a la tuberculosis (TB) de la IE parecen ser más frecuentes en las mujeres que en los hombres.

El rango de edad  es amplio. En una de las series más grandes (86 pacientes con EI), la mediana de edad fue de 56 años (rango 23 a 81 años) [5]. En una serie separada de 32 pacientes con EI asociada a TB, la edad media de presentación fue de 37 años (rango 13 a 66 años) [6]. Además, hay informes de casos de TB asociada a la EI en niños pequeños [7, 8].

Los datos son insuficientes para las conclusiones definitivas sobre las predilecciones raciales o étnicas en la IE, pero se han reportado casos de Estados Unidos [4,9], Europa [5], Asia [6], África [10] y Australia [11].

PATOGÉNESIS
La patogénesis del EI es poco conocida. Similar a otras formas de paniculitis no infecciosa, EI se considera como una reacción de hipersensibilidad inmunomediada. En EI, el patrón de reacción histológica se caracteriza específicamente por un proceso inflamatorio granulomatoso mixto desencadenado por Mycobacterium tuberculosis u otros antígenos que inducen características clinicopatológicas similares o idénticas. Además, dado que la vasculitis es un sello histológico, los antígenos endoteliales pueden ser el blanco de la citotoxicidad mediada por células. Basándose en estos conceptos, el EI se ha caracterizado por presentar características de hipersensibilidad tipo IV (retrasada) y tipo III (vasculitis por inmunocomplejos).

PRESENTACIÓN CLÍNICA
EI suele estar confinado a las piernas, clásicamente pantorrilla y / o la parte lateral, y puede ser unilateral o bilateral (figura 1 A  a la D). Distribuciones atípicas pueden ocurrir, incluyendo una predilección por las espinillas como se describe en una serie de 25 pacientes en Singapur [12]. Además,   ocasionalmente se presenta en los muslos o extremidades superiores, y raramente en tronco, región facial, o las formas  diseminadas que aunque excepcionalmente se han informado.[13, 14].

La manifestación clínica más temprana de EI es uno o más nódulos subcutáneos eritematosos. Las lesiones individuales son típicamente no mayores de 2 cm de diámetro [4, 15]. Los nódulos pueden ser o no escamosos. El dolor o sensibilidad leve típicamente está presente. El dolor es variable, pero generalmente no es insoportable si es que existe.

Cuando la evolución es severa o tórpida la ulceración es característica. Las lesiones cicatrizadas pueden dejar cicatrices.

Los pacientes con EI por lo general carecen de síntomas constitucionales con la excepción de los relacionados con la enfermedad subyacente. Se ha descrito neuropatía periférica asociada [16,17].

TRASTORNOS ASOCIADOS
El EI  puede subclasificarse en tres subgrupos clínicos:

EI asociado a la tuberculosis (TB)
EI asociada con otras enfermedades o fármacos
EI idiopática
Estos subconjuntos no pueden distinguirse por morfología clínica o histopatología.

Sobre la base de los informes publicados, la TB es la causa identificable más común de EI. En una revisión de 26 pacientes diagnosticados con EI entre 1966 y 1986 en Inglaterra, todos los pacientes tuvieron una prueba positiva de tuberculina en la piel [4]. En un estudio retrospectivo español que incluyó a 65 pacientes que recibieron un diagnóstico histológico de EI entre 1976 y 1994, el 89 por ciento tuvo una prueba positiva de tuberculina en la piel [18]. Además, un estudio retrospectivo de Singapur de 25 pacientes diagnosticados de EI entre 1989 y 1995 encontró tuberculosis pulmonar activa en el 28 por ciento [12].

EI puede presentarse en asociación con otras formas de tuberculosis, más comúnmente con tuberculides papulonecróticas [19-21].

Las asociaciones de enfermedades distintas de la TB son mucho menos comunes pero han sido documentadas en los informes de casos. Ejemplos incluyen:

  • Tromboflebitis superficial [5,22]
  • Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico [23], artritis reumatoide [5,22], hipotiroidismo [5,22], enfermedad de Addison [24])
  • Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn [25], colitis ulcerosa [26])
  • Trastornos hematológicos (leucemia linfocítica crónica, anticuerpos antifosfolípidos [27])
  • Infecciones virales (virus de la hepatitis C [28], virus de la hepatitis C en asociación con el síndrome de los dedos rojos [29], virus de la hepatitis B [5])Infecciones bacterianas (Nocardia, Pseudomonas, Fusarium, Chlamydophila pneumoniae [30])
  • Infecciones por micobacterias (Mycobacterium chelonae [31], Mycobacterium avium [32] y Mycobacterium monacense [33])
  • Asociaciones de medicamentos descritos en los informes de casos incluyen etanercept [34] y propiltiouracilo [35]. Recurrencia de EI durante la quimioterapia para el cáncer de mama también se ha informado [36].

Una minoría de los casos de EI no tienen causa plausible o asociación (EI idiopática).

HISTOPATOLOGÍA 
Los hallazgos patológicos típicos en EI incluyen paniculitis y vasculitis.

PANICULITIS
Al aumentar la exploración, el infiltrado inflamatorio exhibe un patrón predominantemente lobular. El infiltrado inflamatorio está "mezclado", típicamente conteniendo linfocitos, células plasmáticas, histiocitos que forman granulomas, neutrófilos y eosinófilos. Los focos extravasculares de necrosis fibrinoide están típicamente presentes, aunque pueden representar secciones no diagnósticas a través de vénulas centrilobulares afectadas y posiblemente oscurecidas por venulitis (vasculitis con vénulas).

VASCULITIS
La vasculitis puede involucrar una variedad de tipos de vasos incluyendo arterias, arteriolas, venas y vénulas en los septos subcutáneos y / o lóbulos. En la mayor serie de casos histológicamente confirmados de EI (101 biopsias de 86 pacientes), las vénulas centrolobulares más pequeñas fueron las más comúnmente involucradas, con menor participación de venas septales y / o arterias septales [5]. La vasculitis no siempre se observa. En una serie,  vasculitis no se identificó en el 10 por ciento de las biopsias [5].
El infiltrado asociado presenta leucocitoclasis y puede aparecer neutrofílico o linfocítico. La aparición de la vasculitis linfocítica en el EI ha sido interpretado como una etapa tardía de una vasculitis principalmente neutrofílica. La vasculitis granulomatosa, una característica histológica de la tuberculosis nodular que también ocurre en la, puede representar una etapa aún más avanzada del proceso vasculítico [37,38].
La ulceración en EI se atribuye a necrosis isquémica secundaria a vasculitis con oclusión. La presencia de ulceración no se correlaciona claramente con un tipo particular de compromiso vascular.

DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico se basa en una evaluación compuesta de los hallazgos clínicos y biopsia de la piel combinados con resultados negativos de la prueba para la infección lesional (algoritmo 1).

En resumen, las características clave que apoyan el diagnóstico de EI son:

Nódulos eritematosos y blandos en la parte inferior de las piernas, particularmente pantorrillas (con o sin ulceración)
Biopsia de piel que demuestra:
  • Paniculitis predominantemente lobular
  • Infiltrado inflamatorio mixto que contiene linfocitos, células plasmáticas, histiocitos que forman granulomas, neutrófilos y eosinófilos
  • Vasculitis (puede ser necesario examinar varios cortes)
  • Tinciones y cultivos negativos para bacterias, micobacterias y hongos

El diagnóstico de EI debe ser seguido de una evaluación para tuberculosis.

EXAMEN FÍSICO
El examen físico se centra en las extremidades inferiores, ya que la participación de otros sitios es infrecuente. La participación de otros sitios del cuerpo no descarta la EI, pero debe estimular la consideración de otros trastornos.

BIOPSIA
Se requiere una biopsia para confirmar el diagnóstico. El tipo de biopsia puede ser crítico. Las biopsias pequeñas o las biopsias superficiales por punch o punción son más propensas a  no sea diagnosticada la entidad  o mal interpretada. Idealmente, se debe tomar una biopsia incisional o una biopsia de punción del grosor completo de la zona afectada

Además, se deben obtener tinciones y cultivos para bacterias, micobacterias y hongos. Por definición, las tinciones histoquímicas lesionales y los cultivos lesionales son negativos para patógenos en el EI.

ESTUDIOS ADICIONALES
Los pacientes con EI deben ser evaluados para la enfermedad subyacente, particularmente tuberculosis (TB). Un tratamiento adecuado para pacientes sin antecedentes de TB conocidos incluye:

  • Prueba cutánea con tuberculina o ensayo de liberación de interferón gamma [9,39,40]
  • Revisión de sistemas
  • Radiografía de tórax

Si está disponible, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para M. tuberculosis a partir de tejido lesional fijado con formalina se puede utilizar para apoyar una asociación de EI con TB [9]. Sin embargo, la sensibilidad diagnóstica es variable y probablemente afectada por factores técnicos, así como la prevalencia de EI y TB en la población. En un estudio retrospectivo realizado en los Estados Unidos, las pruebas basadas en PCR de muestras de biopsia de EI para TB fueron positivas en 5 de 20 pacientes (25 por ciento) con pruebas cutáneas tuberculínicas positivas y lesiones características que respondieron al tratamiento antituberculoso [41]. En un estudio retrospectivo más amplio procedente de España, la PCR fue positiva para pruebas de TB en el 77 por ciento de 72 muestras de 65 pacientes con EI (incluyendo 57 con pruebas positivas de tuberculina) [18]. En esta serie, hubo una correlación entre una prueba positiva y el grado de necrosis de los tejidos, pero no con otros atributos histopatológicos [18].

Las pruebas iniciales adicionales razonables para otras enfermedades asociadas en pacientes sin evidencia de TB incluyen [2]:

  • Recuento sanguíneo completo con diferencial
  • Velocidad de sedimentación de eritrocitos
  • Pruebas de la función hepática
  • Serología del virus de la hepatitis C

La necesidad de pruebas adicionales se guía por los resultados de la revisión de los síntomas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial  incluye otras formas de paniculitis que suelen afectar a las extremidades inferiores.

ERITEMA NODOSO
Eritema nodoso (EN) es la causa más frecuente de paniculitis primaria. Los pacientes con EN típicamente se presentan con nódulos bilaterales no ulcerosos en la región anterior de las piernas  (espinillas) en lugar de la región posterior como se ve en EI.  Teniendo en cuenta la mayor incidencia de EN, los casos no clásicos de EI no son infrecuentemente clínicamente mal diagnosticados como EN [42].
Los hallazgos patológicos que apoyan EN incluyen un patrón mayormente septal de inflamación subcutánea. Los agregados histiocíticos que rodean las hendiduras (granuloma radial de Miescher) son característicos de EN. Al igual que EI, EN es un patrón de reacción con numerosas asociaciones de enfermedades posibles, algunas de las cuales se solapan con las de EI, incluyendo tuberculosis (TB) y posiblemente hepatitis C.

PANICULITIS INFECCIOSA (INFECCIOSA)
El EI se caracteriza por infiltrados granulomatosos neutrofílicos, que también es la respuesta típica del huésped contra la mayoría de los patógenos, particularmente hongos, micobacterias y parásitos. Dado que las tinciones histoquímicas tienen una sensibilidad limitada y las tinciones negativas no excluyen la infección, se requieren cultivos lesionales y / o pruebas de diagnóstico molecular complementarias si la infección es una preocupación clínica. Por ejemplo, un caso de paniculitis secundaria a Mycobacterium massiliense se informó  que  imita EI [43].

POLIARTERITIS NODOSA CUTÁNEA
La poliarteritis nodosa cutánea (PAN) se caracteriza por máculas, pápulas y nódulos blandos, eritematosos y purpúricos, que a menudo se presentan en un patrón e en las extremidades inferiores. Histológicamente, los cambios en PAN se centran estereotípicamente en las pequeñas arterias subcutáneas, mientras que la inflamación subcutánea lobular, extravascular y extravascular, que afecta a una gama más amplia de tipos de vasos es típica de EI.

PANICULITIS TRAUMÁTICA
Al igual que la IE y la paniculitis infecciosa, la paniculitis traumática se presenta como uno o varios nódulos blandos o asintomáticos, generalmente en las extremidades inferiores. Cualquier sitio puede ser traumatizado, siendo la pierna anterior (tibia) típica. La paniculitis facticia se considera como un subconjunto de paniculitis traumática. Histológicamente, la paniculitis traumática muestra necrosis de grasa prominente con necrosis grasa lipofágica y predomina necrosis grasa lipomembranosa; la vasculitis no es una característica.

TRATAMIENTO
El  IE no es un trastorno potencialmente mortal; Sin embargo, el tratamiento suele darse porque la EI puede ser dolorosa y desfigurante (algoritmo 1). Además, las enfermedades subyacentes no tratadas como  tuberculosis (TB) pueden causar muerte o morbilidad significativa.

TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA: el EI puede ser curado si la causa subyacente es identificada y tratada con éxito (algoritmo 1). Los pacientes con evidencia de TB latente o activa deben recibir tratamiento estándar para la TB de acuerdo con las directrices actuales. Al igual que con otras tuberculides, el  EI asociada a la TB generalmente responde a la terapia anti-TB.

Además, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, el reposo, la elevación y la compresión pueden ser útiles para mejorar los síntomas [2, 22].

Si una enfermedad subyacente no puede ser identificada y tratada, el manejo  de el EI  puede ser difícil.




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