sábado, 21 de octubre de 2017

ATENEO HOSPITAL PINTOS 18/10/2017. OJO ROJO DOLOROSO.

OJO ROJO DOLOROSO
 
Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul





OBJETIVO
Reconocer las patologías que causan Ojo Rojo y Doloroso
Ser capaz de realizar tratamiento de urgencia
Derivar al especialista de forma oportuna



Paciente 43 años sexo masculino.

MOTIVO DE CONSULTA: dolor intenso de cabeza, náuseas y vómitos asociados a la disminución de la visión y ojo rojo. Figura 1




Figura 1


ENFERMEDAD ACTUAL se presenta a la consulta un paciente de 43 años que se encontraba en el cine cuando de repente comenzó con dolor intenso de cabeza y en el ojo derecho que se irradia al hemicráneo asociado a náuseas y vómitos.
Consulta al servicio de urgencia en el que usted se encuentra de guardia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Al ojo rojo lo podemos dividir en diferentes tipos según la forma de su inyección que pude ser conjuntival periférica, ciliar, o mixta.
Figura 2



Figura 2. Tipos de inyección conjuntival.

Esta división nos permitirá reconocer las patologías frente a las cuales estamos presente.
Las inyecciones conjuntivales periféricas nos hablan de problemas de superficie.
La inyección ciliar nos hace pensar en procesos de afección más profundos ya que están generando dilatación y congestión de plexos vasculares profundos
Las formas de inyección mixta se trata de una combinación de ambas y existe una patología específica que genera este tipo de congestión la cual veremos más adelante


CAUSAS
  • Conjuntivitis
  • Afecciones de la cornea
  • Uveítis
  • Glaucoma Agudo


Las principales patologías que producen ojo rojo doloroso son las conjuntivitis que las vamos a dividir en agudas y crónicas, las afecciones de la córnea que van desde CE corneales o subtarsales, queratitis infecciosa, úlceras. Uveítis que se dividen en anteriores, posteriores y panuveítis. Glaucoma agudo.

INTERROGATORIO BÁSICO:
Qué preguntas harían a un paciente que acude a la urgencia por ojo rojo doloroso?
El interrogatorio básico o abordaje del paciente con ojo rojo doloroso es el siguiente. Él mismo nos podrá guiar sobre cuál es la patología que está causando el problema en cuestión

  • Disminución de la agudeza visual
  • Sensación de cuerpo extraño
  • Fotofobia
  • Secreción
  • Trauma
  • Lentes de contacto


CONJUNTIVITIS
  • Agudas (Figura 3)


Figura 3. Conjuntivitis aguda




  • Crónicas (Figura 4)



Figura 4. Conjuntivitis crónica


Las conjuntivitis generan una inyección conjuntival a predominio periférico. Está asociada fundamentalmente a secreción, sensación de CE, pero puede no tener tanta secreción sobre todo en las formas alérgicas o las blefaroconjuntivitis.
El paciente refiere levantarse con los ojos pegados y muchas veces tienen familiares o amigos que están cursando un cuadro de conjuntivitis.
Las conjuntivitis pueden ser algo distintas según su etiología.
Las formas infecciosas son las bacterianas y las virales. Las formas bacterianas se caracterizan por presentar mayor secreción que las formas virales.  Las cuales conjuntivitis virales cursan  fundamentalmente con epífora, sensacion de CE, picazón y clásicamente presentan adenopatía preauricular.

QUERATITIS / ULCERA DE CORNEA

FORMAS CLÍNICAS
  • Úlcera Simple
  • Úlcera dendrítica o Herpética
  • Úlcera del Zona Oftalmico (Zoster)
  • Queratitis Fototraumática
  • Queratitis por lagoftalmos
  • Cuerpo extraño Corneal


TIPOS DE AFECCIÓN CORNEAL
  • Úlcera simple es la forma más frecuente (Figura 5).



Figura 5. Úlcera simple de córnea

Muchas veces relacionado con traumatismo previo, introduccion de CE o lente de contacto

  • Ulcera dendrítica: Es la típica ulcera con características dendríticas  (Figura 6
  • Figura 6. Úlcera dendrítica



  • Queratitis fototraumática: Es una queratitis difusa provocada por la acción de los rayos UV que se generan en el arco de soldadura. Los pacientes que no usan máscara de proteccion sufren estas queratitis que tipicamente provocan mucho dolor durante la noche.(Figura 7)



Figura 7. Queratitis fototraumática (soldadura con autógena)






  • Cuerpo extraño corneal: Esta asociado al antecedente de trabajo con amoladora por ejemplo (Figura 8)

Figura 8. Cuerpo extraño corneal.




UVEÍTIS

CLASIFICACIÓN

  • Anterior
  • Intermedia
  • Posterior
  • Panuveítis

Las uveítis se dividen según el compartimiento que afectan. Aquí nos vamos a referir a las uveítis anteriores que son las más frecuentes.

UVEÍTIS – ANTERIOR

SÍNTOMAS:
  • Disminución de la visión
  • Dolor leve
  • Fotofobia


SIGNOS:
  • Inyección Ciliar
  • Precipitados queráticos
  • Disminución PIO
  • Sinequias

Figuras 9 y 10




Figura 9. Uveítis.Sinequias



Figura 10. Uveítis



GLAUCOMA AGUDO

SÍNTOMAS:
  • Dolor ++++
  • Disminución de la visión
  • Halos alrededor de las luces
  • Nauseas y vómitos


SIGNOS
  • Inyección mixta
  • Dilatación pupilar intermedia
  • Edema corneal
  • Cámara estrecha
  • Aumento del Tono ++++
Figura 11, 12
Figura 11. Glaucoma agudo
Figura 12. Grados de ángulo agudo predictores de glaucoma de ángulo agudo. 




TRATAMIENTO  DEL GLAUCOMA AGUDO:
B-Bloqueante Tópico: Timolol 0,5%
Agonista alfa 2 Tópico: Brimonidina
Acetazolamida V.O.: 500mg en una única toma
Corticoide Tópico: Pueden o no estar presentes.

REEVALUAR EN 1HORA
Repetir tratamiento tópico y Agregar Manitol endovenoso (1 a 2 grs/Kg)


TRATAMIENTO DEFINITIVO (Figura 13)


Figura 13. Tratamiento definitivo de glaucoma.


SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LAS PRINCIPALES ENTIDADES QUE CURSAN CON OJO ROJO
Figura 14















Presentó
Dr. Tomás Cubero.
Especialista en oftalmología






jueves, 19 de octubre de 2017

UN ANILLO DESPOSANDO UN DIAGNÓSTICO...


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


PRESENTACIÓN DEL CASO
Un hombre de 58 años con artritis reumatoide no erosiva que estaba siendo tratado con etanercept y metotrexato se presentó al servicio de urgencias con una historia de 2 semanas de fiebre (temperaturas de hasta 39 ° C) y sudores nocturnos. En la semana anterior,  había aparecido un color  amarillento de los ojos y  orina oscura. No reportó disnea, dolor abdominal o distensión, náuseas, vómitos, disuria, equimosis, dolor de cabeza o mialgias.

PONENTE
Por lo general, la fiebre indica una infección, una afección maligna o una enfermedad autoinmune; Menos comúnmente, la fiebre es una reacción adversa a los medicamentos. La fiebre en un paciente inmunocomprometido generalmente refleja  infección. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral α se asocian con un mayor riesgo de infecciones micobacterianas y fúngicas y linfoma; La artritis reumatoide también se asocia con un mayor riesgo de linfoma. La ictericia y la orina oscura aumentan la sospecha de colestasis, que puede ser intrahepática ( infección o linfoma) o extrahepática (por ej coledocolitiasis). Dado la fiebre del paciente, la primera prioridad es descartar obstrucción del árbol biliar y  colangitis. También hay ictericia y orina oscura en casos de hemólisis intravascular aguda(hemoglobinuria), como anemia hemolítica autoinmune, malaria o bacteriemia por Clostridium perfringens. El diagnóstico de artritis reumatoide debe ser revisado, ya que los pacientes con cualquier condición artrítica indiferenciada a veces reciben erróneamente este diagnóstico. La inmunosupresión ocasionalmente desenmascara una infección indolente, como por ejemplo la enfermedad de Whipple, que puede causar artritis.



EVOLUCIÓN
Diez años antes, se había desarrollado poliartritis de las muñecas y las manos y se había diagnosticado artritis reumatoide con factor reumatoide positivo. Los síntomas del paciente estaban bien controlados con metotrexato y etanercept. También tenía hipertensión e hiperlipidemia y estaba tomando amlodipina y simvastatina. No tenía prescritos nuevos medicamentos y no tomaba suplementos de hierbas. Bebía alcohol con moderación y no usaba tabaco ni drogas ilícitas. Había nacido en Texas y vivía en el Valle Central de California. Una semana antes del inicio de los síntomas, había regresado de un viaje de una semana a un parque nacional en Utah. Se había quedado en un hotel y no informó de exposición a mosquitos, garrapatas o animales. Trabajaba como maestro de escuela y era monógamo con su esposa de 30 años.



PONENTE
Sus exposiciones geográficas le ponen en riesgo de reactivación de blastomicosis e histoplasmosis (Texas) o coccidioidomicosis (en el oeste de Texas y el Valle Central de California), todos los cuales pueden causar enfermedad hepática colestásica. Dependiendo de la edad de los niños a los que da clases, puede estar en mayor riesgo de adquirir infección aguda por virus de Epstein-Barr (EBV) o citomegalovirus (CMV). La hepatitis A aguda causa fiebre e ictericia pero no suele ser una enfermedad febril prolongada. Sus actividades al aire libre en su viaje a Utah plantean la posibilidad de infecciones adquiridas a través de animales o exposiciones ambientales. La leptospirosis, transmitida por orina de roedores en fuentes de agua dulce, podría explicar su fiebre e ictericia. La tularemia, causada por la infección por Francisella tularensis a través de la exposición a conejos y roedores, puede causar fiebre y hepatitis.





EVOLUCIÓN
La temperatura fue de 37,3 ° C, el pulso 82 latidos por minuto, la presión arterial 134/65 mm Hg, la frecuencia respiratoria 12 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Parecía estar en buen estado general. Estaba francamente ictérico. No había distensión venosa yugular. Su examen cardiopulmonar era normal. El examen abdominal reveló una leve sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho sin hepatoesplenomegalia. No tenía edema, spyders, eritema palmar o adenopatías. Las articulaciones no tenían hinchazón ni deformidades. El recuento de células blancas era de 6000 por milímetro cúbico, con un recuento diferencial normal. El nivel de hemoglobina fue de 10,9 g por decilitro y el recuento de plaquetas 280.000 por milímetro cúbico. El volumen corpuscular medio fue de 85 fl (rango de referencia, 80 a 100). La aspartato aminotransferasa era de 179 U por litro (rango de referencia, 17 a 42), alanina aminotransferasa 127 U por litro (rango de referencia, 12 a 60), fosfatasa alcalina 351 U por litro (rango de referencia, 31 a 95 ), El nivel total de bilirrubina 23,8 mg por decilitro (rango de referencia, 0,2 a 1,3 mg por decilitro), y el nivel de bilirrubina directa 17,8 mg por decilitro (Intervalo de referencia, <0 0="" 1="" 2="" a="" an="" de="" decilitro="" el="" en="" era="" fue="" hab="" hematuria="" internacional="" lisis="" mg="" ndice="" no="" normal.="" normalizado="" o:p="" o="" orina.="" piuria="" por="" proteinuria="" radiograf="" rango="" rax="" referencia="" t="" una="">



PONENTE
Aunque los signos vitales del paciente están dentro de los límites normales, su fiebre, el dolor en el cuadrante superior derecho, la ictericia con colestasis y la inmunosupresión obligan a  descartar prontamente  colangitis. No tiene leucocitosis, pero ni la leucocitosis ni la fiebre son hallazgos esenciales en la infección, particularmente en pacientes inmunosuprimidos; También, el metotrexato puede causar mielosupresión, haciendo que su recuento de glóbulos blancos sea bajo. Las pruebas hepáticas indican un patrón tanto hepatocelular  como colestático (mixto), aunque predomina francamente la colestasis. El diagnóstico diferencial de la hiperbilirrubinemia directa incluye obstrucción biliar extrahepática debida a coledocolitiasis, tumor o estenosis, y colestasis intrahepática debida a infecciones virales, micobacterianas o fúngicas, abscesos hepáticos, linfoma o carcinoma infiltrante o medicamentos (por ejemplo, nitrofurantoína) . El  RIN elevado puede reflejar deficiencia de vitamina K debido a la malabsorción en presencia de ictericia (disminución de la cantidad de ácidos biliares en intestinos) o a disfunción hepática. La fase colestática de un hígado recientemente dañado, que se manifiesta por hiperbilirrubinemia y coagulopatía, se puede observar después de una hepatitis aguda de cualquier causa. Este paciente tiene anemia leve, que puede reflejar una combinación de deficiencia de hierro y anemia de la inflamación; La hemólisis no causa hiperbilirrubinemia directa y no hay evidencia de hemorragia.



EVOLUCIÓN
La ecografía abdominal reveló colelitiasis con líquido pericolecístico. No hubo dilatación biliar ni ascitis. La colangiopancreatografía por resonancia magnética reveló una pared de vesícula biliar moderadamente engrosada y cálculos biliares. No había dilatación biliar, coledocolitiasis, ni infiltración de la grasa adyacente ni anomalías hepáticas parenquimatosas. Se colocó un tubo de colecistostomía percutánea y se administró piperacilina-tazobactam por presunción d colangitis. Se suspendieron el metotrexato y el etanercept. Los estudios serológicos para  hepatitis viral fueron negativos, al igual que una prueba para anticuerpos antinucleares (FAN); El nivel sérico de hierro fue de 17 μg por decilitro ( rango de referencia, 42 a 175 μg por decilitro), transferrina 119 mg por decilitro (rango de referencia, 182 a 360) y Ferritina 423 μg por litro (rango de referencia, 22 a 300 μg por litro). Los cultivos de sangre y orina eran estériles.



PONENTE
Los  cálculos biliares son la causa más común de colangitis, pero en este paciente no hay evidencia convincente de obstrucción de la vía biliar extrahepática. Dado este panorama equívoco y la morbilidad asociada con la colangitis, el tratamiento con antibióticos es razonable, pero el valor de un tubo de colecistostomía en un paciente que no tiene obstrucción o inflamación severa de la vesícula biliar es cuestionable. Las pruebas para  enfermedades autoinmunes del hígado es razonable, particularmente dado el antecedente del paciente de otra enfermedad autoinmune. En pacientes con hepatitis autoinmune, la prueba de FAN es típicamente positiva y generalmente hay un patrón hepatocelular de lesión sin fiebre. Las colangiopatias autoinmunes, como la colangitis esclerosante primaria y la colangitis biliar primaria, merecen consideración, ya que ambas son enfermedades hepáticas colestáticas. La colangiografía normal elimina esencialmente la colangitis esclerosante primaria. La prueba de los anticuerpos antimitocondriales también sería útil, ya que un resultado normal haría improbable la colangitis biliar primaria. Enfermedades hepáticas autoinmunes no se espera que causen fiebre, excepto cuando la colangitis esclerosante primaria está complicada por colangitis bacteriana. Los medicamentos que toma el paciente, prescritos y autoprescritos, deben ser evaluados.




EVOLUCIÓN
Durante la semana siguiente, la fiebre del paciente y la hepatitis se resolvieron y la colestasis disminuyó gradualmente. Sin embargo, el RIN se mantuvo entre 2,5 y 3,0 a pesar de la administración de vitamina K oral y subcutánea. Debido a la coagulopatía persistente,  el paciente, fue transferido a un centro de trasplante hepático. A su llegada, no refirió  dolor abdominal, dolor de cabeza o mialgias. Estaba afebril y no tenía ictericia escleral o sublingual. El resto de su examen permaneció sin cambios, con la excepción del drenaje de la colecistostomía en el cuadrante superior derecho. El hemograma completo permaneció inalterado y un frotis de sangre periférica fue normal. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 39 U por litro, el nivel de alanina aminotransferasa 26 U por litro, el nivel de fosfatasa alcalina 89 U por litro, el nivel de bilirrubina total 3,5 mg por decilitro, el RIN de 2,7 y el nivel de fibrinógeno 312 mg por decilitro (intervalo de referencia, 202 a 430). La ceruloplasmina y la alfa-1-antitripsina estaban dentro de los límites normales. El nivel de ferritina fue de 817 μg por litro y la saturación de hierro fue del 20% (rango de referencia, 10 a 47). La prueba de FAN fue positiva a una dilución de 1: 160, con un patrón moteado. La prueba de anticuerpos antimitocondriales fue negativa. El nivel sérico de IgG fue 1360 mg por decilitro (rango de referencia, 672 a 1760). La repetición de estudios serológicos para hepatitis virales  fue negativa, así como los anticuerpospara virus de la inmunodeficiencia humana y las pruebas rápidas de reactivos plasmáticos. Los ensayos de reacción en cadena de  polimerasa (PCR) para el virus del herpes simple, virus de la varicela-zoster y EBV fueron negativos. Una prueba cutánea de tuberculina con un derivado de proteína purificado y un ensayo de liberación de interferón-γ fueron negativos. Un ecocardiograma transtorácico fue normal.




PONENTE
Los niveles de bilirrubina a menudo toman tiempo para normalizarse después de la inflamación aguda del hígado, pero la coagulopatía persistente que no responde a dosis múltiples de vitamina K no sería  esperable si el hígado se estuviese recuperando. Un patrón de disminución de los niveles de aminotransferasa con coagulopatía puede reflejar un hígado completamente necrótico, pero si este fuera el caso, el paciente debería aparecer gravemente enfermo y el nivel de bilirrubina seguiría aumentando. No está claro por qué los resultados de las pruebas hepáticas del paciente mejoraron. Si la colangitis estaba presente, la descompresión biliar y los antibióticos podrían ser los responsables. El paso espontáneo de un cálculo del conducto biliar común también podría provocar la normalización rápida de las pruebas hepáticas, pero no se visualizaron cálculos o dilatación ductal en el examen ecográfico. La leptospirosis, de haberla padecido, podría haber respondido al tratamiento con piperacilina que recibió. No hubiese esperado que las pruebas hepáticas se normalizaran si el paciente tuviera tularemia no tratada o micosis endémicas. El CMV es otra causa de enfermedad hepática colestásica, y el paciente tiene un mayor riesgo de infección por CMV debido a su trabajo con niños; Sin embargo, él no fue testeado para este virus. La hepatitis tóxica o isquémica (arterial o venosa) suele ser autolimitada cuando se ha superado el insulto inicial. La prueba de FAN moderadamente positiva sugiere que la hepatitis autoinmune es posible. El nivel de IgG normal argumenta en contra de este diagnóstico.




EVOLUCIÓN
Los ensayos de PCR en suero para el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C fueron negativos. Un título de anticuerpo anti-músculo liso fue 1: 160. Una muestra de biopsia transjugular reveló un infiltrado linfohistiocítico con granulomas lobulares  no necrotizantes pequeños (Fig. 1A) y un granuloma en anillo de fibrina (definido como un granuloma con un vacuola de grasa central y fibrina circundante) Esteatosis (pero sin características de esteatohepatitis o lesión hepática asociada con metotrexato). No había necrosis ni fibrosis notable, y sólo unas pocas células plasmáticas estuvieron presentes. Las tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos fueron negativas. La tinción inmunohistoquímica para CMV fue negativa. No hubo evidencia de obstrucción biliar crónica o trastorno linfoproliferativo.







Figura 1. 
El panel A (hematoxilina y eosina) muestra inflamación linfohistiocítica portal y lobular (el tracto portal puede ser identificado por la vena porta [PV], la arteria hepática [HA] y el conducto biliar interlobular [BD]) y un granuloma portal no necrotizante(asterisco). 
El panel B (hematoxilina y eosina) muestra un granuloma fibrínico característico, en el que una vacuola grasa (FV) está rodeada por histiocitos (asterisco) y rodeada además por un anillo de fibrina (flechas).




PONENTE
El examen histológico del hígado muestra un infiltrado linfohistiocítico y unos cuantos granulomas pequeños no necrotizantes y un granuloma de anillo de fibrina. Aunque existen asociaciones clásicas entre variantes específicas de granuloma y ciertas afecciones (por ejemplo, granulomas no necrotizantes y sarcoidosis, granuloma necrotizante y tuberculosis,  y granuloma en anillo de fibrina y fiebre Q), estos hallazgos histológicos no son específicos para estas entidades. Las enfermedades granulomatosas autoinmunes deben ser consideradas debido a la artritis reumatoide coexistente y autoanticuerpos moderadamente positivos. No hay características de sarcoidosis en este caso, y la colangitis biliar primaria es poco probable en un hombre que tiene una prueba negativa de anticuerpos antimitocondriales, colestasis transitoria, fiebre, y sin daño en el conducto biliar en la biopsia. La arteritis de la célula gigante a veces causa granulomas hepáticos, pero el paciente no tiene dolor de cabeza o mialgias, y es improbable una mejoría sin inmunosupresión adicional. El linfoma también puede causar enfermedad hepática granulomatosa. Sin embargo, no hay evidencia de linfoma extrahepático, la biopsia no reveló linfoma, y ​​la resolución espontánea de lesión hepática grave no se esperaría si el linfoma era la causa. Dada la inmunosupresión, las altas fiebres, los sudores profusos y la ausencia de cáncer, una infección es la explicación más probable para una hepatitisen este casos granulomatosa. El paciente podría haber estado expuesto a hongos que son endémicos en Texas y en el Valle Central de California, pero no tiene ninguna enfermedad extrahepática (por ejemplo, pulmonar) que sería típica en una reactivación de infección o en una infección primaria, y las tinciones para  hongos son negativos. Las tinciones también son negativas para  tuberculosis, y no hay antecedentes de factores de riesgo para exposición a tuberculosis, aunque los cultivos negativos son obligatorios antes de descartar esta condición. La exposición a animales de granja (por ejemplo, ganado vacuno, cabra, oveja) puede conducir a hepatitis granulomatosa por brucelosis o fiebre Q. Aunque la brucelosis surge en respuesta al contacto directo con animales de granja (o sus productos lácteos no pasteurizados), la fiebre Q frecuentemente ocurre en ausencia de contacto directo con animales. Los hallazgos histológicos característicos de la biopsia hepática también favorecen la fiebre Q como principal diagnóstico.



EVOLUCIÓN
Las pruebas serológicas de las muestras de suero para Coxiella burnetii mediante el ensayo de inmunofluorescencia fueron positivas (título de anticuerpos de fase I, negativo, título de anticuerpos IgG de fase II, 1: 4096, título de anticuerpos IgM de fase I, 1: 1024 y título de anticuerpos IgM de fase II, 1: 4096). No se identificó ganado u otra exposición relevante para  fiebre Q. La paciente fue tratada con un curso de dos semanas de doxiciclina y tuvo resolución de los síntomas y de la coagulopatía. Dos semanas más tarde, volvió a trabajar, y la administración de metotrexato y etanercept se reinició. No ha tenido secuelas.



COMENTARIO
En este caso,  una afectación  hepática no diagnosticada y la presencia de anticuerpos autoinmunes suscitaron preocupación por  hepatitis autoinmune. Una biopsia hepática no reveló hallazgos histológicos clásicos de hepatitis autoinmune, sino que reveló inflamación granulomatosa y granuloma de anillo de fibrina. Estos hallazgos son característicos de la fiebre Q. Los granulomas se encuentran en el 1 al 2% de las biopsias hepáticas que se realizan para investigar la lesión hepática de causa poco clara.1 Los cambios granulomatosos surgen en hepatopatías infecciosas, autoinmunes, malignas, inducidas por fármacos o idiopáticas.1 Las características histológicas del granuloma , Necrotizante, supurativo o epitelioide sin necrosis) pueden sugerir un diagnóstico pero no son patognomónicos. La hepatitis granulomatosa, particularmente asociada con granulomas necrotizantes, genera sospecha de causa infecciosa. Las infecciones por hongos y micobacterias diseminadas representan la mayoría de los casos de hepatitis granulomatosa infecciosa.2 Las infecciones que se asocian menos frecuentemente con granulomas hepáticos, en particular las infecciones con supuración, incluyen infección por F. tularensis, yersiniosis, actinomicosis, infección por Bartonella henselae y brucelosis. Las causas no infecciosas de hepatitis granulomatosa incluyen colangitis biliar primaria, vasculitis, lesión hepática inducida por fármacos (por ejemplo, alopurinol), inyección de material extraño , Algunos tumores hepáticos primarios y linfomas. Los granulomas del anillo de fibrina se caracterizan por una inflamación granulomatosa con una vacuola de grasa central y un anillo circundante de fibrina (Fig. 1B), y son sugestivos pero no patognomónicos de la fiebre Q; En una serie, 10 de 23 pacientes (43%) con granulomas de anillo de fibrina demostraron tener esta infección4. También se han descrito granulomas de anillo de fibrina en leishmaniasis visceral, toxoplasmosis, hepatitis por EBV e hipersensibilidad al alopurinol. 4 La fiebre Q es una enfermedad zoonótica mundial causada por la bacteria intracelular C. burnetii. La infección comienza con la inhalación de esporas que se originan en ganado infectado, ovejas y cabras. En Estados Unidos, los estados con mayor incidencia incluyen Utah, Oregón y Nebraska.5 La fiebre Q también se ha reportado en California y Texas.5,6 Aunque no se sabe con certeza dónde fue expuesto el paciente, el período típico de incubación de 2 a 3 semanas sugiere que lo más probable es que haya adquirido la infección en California. Las esporas pueden sobrevivir durante largos períodos y pueden ser transportadas por el viento a largas distancias, ocasionalmente más de 10 millas.7 Esta durabilidad y transmisibilidad pueden explicar por qué el 60% de los pacientes con fiebre Q, incluyendo este paciente, no han tenido contacto con el ganado .8 La mayoría de las personas permanecen asintomáticas después de la exposición a C. burnetii y posterior seroconversión. La fiebre Q aguda se caracteriza por altas temperaturas, dolor de cabeza, neumonía y hepatitis.8-10 La miocarditis y la meningoencefalitis son complicaciones raras. La mayoría de las infecciones agudas se resuelven dentro de 2 a 3 semanas, incluso sin tratamiento. 10 La enfermedad localizada persistente (antes conocida como fiebre Q crónica) se desarrolla meses después de la exposición inicial y puede seguir fiebre Q sintomática aguda o infección asintomática. Ocurre en menos del 5% de los pacientes; Los pacientes inmunocomprometidos y las pacientes embarazadas corren el mayor riesgo. La infección endovascular, comúnmente endocarditis en el lado izquierdo del corazón, es la manifestación más frecuente, seguida de osteomielitis y hepatitis crónica. Las pruebas serológicas son el pilar del diagnóstico para la enfermedad localizada aguda y persistente. La doxiciclina es el antibiótico de elección en adultos no embarazadas sin endocarditis.8-10 Los títulos positivos de anticuerpos FAN y anti-músculo liso en este paciente, así como su historia de enfermedad autoinmune, inicialmente sugirieron la hepatitis autoinmune como hipótesis de trabajo, a pesar de que la fiebre y la colestasis fueron reconocidas como atípicas. El diagnóstico de hepatitis autoinmune requiere la presencia de autoanticuerpos (FAN y anticuerpos anti-músculo liso), altos niveles de IgG, ausencia de hepatitis viral y hallazgos histológicos característicos en biopsia hepática (por ejemplo, hepatitis activa con abundantes células plasmáticas). Este caso, el hallazgo de granulomas hepáticos en la biopsia, sin hepatitis activa o células plasmáticas abundantes, descartó este diagnóstico. Los autoanticuerpos son característicos de muchas afecciones reumatológicas pero también pueden estar presentes en asociación con trastornos malignos, medicamentos e infecciones.12 Se ha notificado FAN en el 12 al 35% de los pacientes con fiebre Q y se han notificado anticuerpos anti-músculo liso en 30 Al 65% .9,13 En algunos pacientes también se han reportado factores reumatoides, anticuerpos citoplásmicos antineutófilos y anticuerpos anti-ADN bicatenario9,13. Los casos complejos requieren que los médicos clínicos no sólo consideren qué pruebas deben ordenar sino también entender La probabilidad de falsos positivos o falsos negativos. Este es un caso en el que la prueba serológica es un falso positivo, pero los hallazgos histológicos son verdaderos.



Fuente: 
Histology Rings True
Rabih Geha, M.D., Marion Peters, M.D., Ryan M. Gill, M.D., Ph.D., and Gurpreet Dhaliwal, M.D.
N Engl J Med 2017; 376:869-874March 2, 2017DOI: 10.1056/NEJMcps1609391

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Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society.


domingo, 8 de octubre de 2017

Una inestabilidad elemental...



En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.



Una mujer de 61 años presentó una historia de 3 días de marcha cada vez más inestable
y una incapacidad de parase. Desde hacía un año refería   entumecimiento y hormigueo en sus manos y pies. No se quejaba de dolor de cabeza, confusión, alteraciones  visuales, dolor de espalda, debilidad, trauma, fiebre, enfermedad reciente o caídas. Ella no tenía incontinencia urinaria ni fecal.



PONENTE
La marcha inestable tiene varias causas; una de las principales es la ataxia (es decir, la alteración de la coordinación del movimiento muscular voluntario). Hay dos tipos de ataxia: la ataxia motora, que se debe a una lesión en el sistema cerebeloso, y una ataxia sensorial, que se debe a una entrada aferente proprioceptiva aberrante que está generalmente vinculada a una lesión en las columnas posteriores de la médula espinal. Los síntomas referidos por el paciente de entumecimiento y hormigueo en sus manos y pies sugieren una neuropatía, que también puede deteriorar la marcha. El inicio concomitante de síntomas en  manos y  pies, obliga a considerar una mielopatía. La marcha puede verse afectada por otros trastornos neurológicos tales como la espondilosis cervical  o la hidrocefalia normotensiva. Sin embargo, el control preservado de la vejiga y el intestino y el estado mental intacto hacen que estos diagnósticos sean menos probables. Además, la ausencia de debilidad sugiere que no hay lesión de la neurona motora superior (como podría ocurrir en la esclerosis múltiple), y  la ausencia de un enlentecimiento en la marcha o no arrastrar los pies  durante la marcha descartan patología a nivel de los ganglios basales   (como la enfermedad de Parkinson).


EVOLUCIÓN
Como antecedentes cursaba  una enfermedad renal en etapa terminal, por la cual estaba
en diálisis peritoneal; enfermedad pulmonar obstructiva crónica; hipertensión; anemia
debido a enfermedad renal en etapa terminal; infección crónica por el virus de la hepatitis C; depresión; dolor de espalda crónico; enfermedad por reflujo gastroesofágico; y el cáncer de mama, por lo que se había sometido a una mastectomía bilateral. No tenía antecedentes de enfermedad celíaca, inflamación enfermedad intestinal o cirugía gástrica. Sus medicamentos incluían amlodipino, bupropión, carvedilol, clonazepam, elbasvir-grazoprevir, epoetina alfa, tramadol, pantoprazol y venlafaxina. Un régimen de 220 mg de sulfato de zinc dos veces al día se inició 12 meses antes de la presentación del cuadro actual , cuando se había diagnosticado  déficit de zinc a raíz de que se quejaba de disgeusia. La dosis se había duplicado 9 meses antes de la presentación de los síntomas en curso, pero los síntomas no habían disminuido. Ella tenía una historia de tabaquismo de 23 paquetes/año y actualmente estaba fumando un cuarto de paquete de cigarrillos por día. Ella bebía alcohol raramente.




PONENTE
Dado la historia de la paciente de insuficiencia renal terminal  e  hipertensión, su riesgo de accidente cerebrovascular es alto. Tenía antecedentes de deficiencia de zinc, por lo que la suplementación se había iniciado después de que la paciente  reportara disgeusia. La disgeusia es común en pacientes con enfermedad renal terminal y puede ser el  resultado de varios factores, como el mal estado dentario, la uremia y el déficit vitamínico y de oligoelementos esenciales.





EVOLUCIÓN
En el examen, la temperatura de la paciente fue 36,2 ° C. La presión sanguínea era 157/76 mm Hg.
Estaba alerta y orientada. Su conversación  era fluida. Los movimientos extraoculares estaban intactos. Había simetría facial, audición era normal. La fuerza en ambos esternocleidomastoideos y trapecios estaban  intactas. La lengua estaba en la línea media, sin fasciculaciones, el paladar  simétrico, y la úvula era la línea media. La fuerza era  5/ 5 en todos los grupos musculares, exceptopara la fuerza de agarre (4 + de 5 en ambas manos) y fuerza en el hombro izquierdo (4+ de 5, debido a dolor). Todos los grupos musculares  tenían volumen normal y tono, sin alteraciones de los movimientos. Sensación de tacto superficial  y pinchazo estaban intactos en ambos brazos y se reducían  simétricamente en ambas piernas a nivel dela mitad de tibias hacia distal. El sentido vibratorio estaba reducido  en ambos pies, la  propriocepción se reducía notablemente en el Hallux  izquierdo. La prueba de Romberg no pudo ser realizada porque el paciente no podía soportar sin ayuda la bipedestación.  Los reflejos del bicipital,, braquiorradial y tricipital eran 1+ en ambos brazos, los patelares y aquilianos estaban ausentes.  El reflejo plantar era flexor en ambos pies.  La  punta de dedo   nariz reveló un temblor cinético. La prueba de la marcha requería asistencia de dospersonas, y los hallazgos se destacaban  por ataxia. Se observaban  los pies del paciente golpear el suelo con cada paso. Resultados del resto de su examen físico fueron normales.



PONENTE
El sentido vibratorio reducido y la propiocepción, así como la ataxia, sugieren  disfunción del cordón posterior, que podría indicar la forma sensorial de  ataxia. Esta presentación también es consistente con neuropatía, dada la falta de los reflejos tendinosos  profundos.  La sífilis, la deficiencia de vitamina B12, el virus de la inmunodeficiencia (VIH) y la deficiencia de folato deberían ser considerados.





EVOLUCIÓN
El nivel de creatinina fue de 7,9 mg por decilitro. Todos los demás niveles de electrolitos eran normales. El nivel de hemoglobina fue de 8,3 g/dl, lo cual era consistente con sus anteriores mediciones, con un ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW) de 19,9% y un volumen corpuscular medio de 84 fl (rango de referencia, 78 a 94). El recuento de plaquetas y de células blancas era normal.
La VDRL fue negativa. El nivel de vitamina B12 fue 1207 pg por mililitro (rango de referencia, 180 a 914 pg por mililitro). El nivel de folato fue de 20,3 ng
por mililitro ( intervalo de referencia 5,3 a 14,2 ng por mililitro). El nivel de tirotropina fue normal. Anticuerpos para  VIH fue negativo. Resultados de los estudios de hierro fueron normales. El índice de reticulocitos fue de 0,5%.




PONENTE
El perfil de laboratorio es notable por el nivel de creatinina, anemia normocítica y un bajo índice de reticulocitos,  hallazgos que  consistentes con su enfermedad renal en etapa terminal. Dado la   preocupación sobre la participación del cordón posterior, se realizó la prueba VDRL y los resultados fueron negativos. Los niveles de  vitamina B12 y  folato están por sobre los rangos de referencia pero no explicaría esto los hallazgos neurológicos de la paciente. En este punto se hace necesario la obtención de imágenes neurológicas y examen del líquido cefalorraquídeo





EVOLUCIÓN
Se realizó una punción lumbar: el líquido era claro la presión de apertura no fue medida.  El nivel de glucosa fue de 64 mg por decilitro( rango de referencia, 40 a 70), y el nivel de proteína fue de 51 mg por decilitro (referencia, menos de 50 mg por decilitro). Un cultivo del líquido cefalorraquídeo no mostró  crecimiento. La PCR para citomegalovirus, Epstein- Barr y el virus varicela-zoster fueron negativos.


PONENTE
El recuento celular y el nivel de glucosa en el  líquido  espinal  y la reacciones  en cadena de la polimerasa para virus son normales lo que hace que una infección viral sea improbable. El nivel de proteína en el líquido cerebroespinal está ligeramente elevado en relación con el recuento  normal de células. Dado el inicio agudo de la ataxia, el síndrome de Guillain-Barré, particularmente la variante ataxica sensorial debe ser considerado. Sin embargo, dado que el paciente tenía sólo disociación albuminocitológica leve (un nivel elevado de proteínas y un recuento de glóbulos blancos normal en el LCR), se consideró que el síndrome de Guillain-Barré era poco probable. La neuropatía por anticuerpos anti glicoproteínas asociadas a la mielina se puede manifestar como  como una ataxia  sensorial distal progresiva, y también debe ser considerado. La imagen de la columna vertebral debe ser  el paso diagnóstico siguiente.









EVOLUCIÓN
Se realizó una RMN   de  columna vertebral sin contraste (Fig. 1).La RMN  ponderada en T2 mostró una hiperintensidad intramedular posterior paramedial en cordón posterior que se extendía desde C2-C3 hasta C5-C6, lo que generó preocupación por la posibilidad de degeneración combinada subaguda de la médula. No se observó expansión de la médula espinal. Los hallazgos en la columna torácica fueron normales.  En la columna lumbosacra, se se observó una isla de hueso hipointenso dentro del cuerpo vertebral de  L2; los hallazgos en la cauda equina fueron normales.  La resonancia magnética del cerebro no mostró ninguna evidencia de infarto, hemorragia intracraneal, efecto de masa o edema.









Figura 1: Resonancia Magnética de columna.
En la imagen A se ve una RMN en secuencia T1 corte sagital que muestra la médula normal en tamaño, forma y posición.
Imagen B secuencia  T2 sagital muestra aumento de la señal en la porción media y posterior de la médula.
Imagen C (puntas de flecha). T2 axial que muestra hiperintensidad confinada a los cordones posteriores.



PONENTE
Una señal aumentada en las columnas posteriores de la médula espinal en la RMN puede deberse a un número de enfermedades. Las causas metabólicas son las más comunes, entre los cuales la degeneración combinada subaguda debido a la deficiencia de vitamina B12 es la causa  clásica, pero este diagnóstico ha sido descartado. La toxicidad por óxido nitroso es otra causa, pero la paciente no tiene antecedentes de esta exposición. Otra causas metabólicas incluyen la deficiencia de folato (que también se ha descartado), la deficiencia de vitamina E, y la  deficiencia de cobre. Varias infecciones tienen predilección por las columnas posteriores, incluyendo la inducida por la sífilis tabes dorsalis y la mielopatía por VIH, pero estos diagnósticos son poco probables, dado las reacciones serológicas  negativas (VDRL y la prueba de VIH negativa). El virus T linfotrópico humano  de tipo 1 también se ha descrito como una causa de  enfermedad de la columna posterior. Las causas autoinmunes incluyen el síndrome de Sjögren y síndromes paraneoplásicos, pero dado que  no había antecedentes del síndrome de sicca que pudiese indicar  síndrome de Sjögren o evidencia de una enfermedad maligna que puedan sugerir  un síndrome paraneoplásico, estas causas son poco probables. Aunque las leucodistrofias no suelen afectar a la médula espinal, las columnas posteriores, que son grandes tractos de sustancia blanca pueden verse afectados. Si una leucodistrofia fuese  la causa, sin embargo, uno esperaría  ver cambios concomitantes de la sustancia blanca en la RMN a nivel cerebral. Los infartos vasculares de la médula espinal  generalmente afectan  las porciones anteriores de la médula; sin embargo, si las arterias espinales posteriores están involucradas, puede haber lesiones en las columnas posteriores. En este caso, el infarto vascular es una causa posible, aunque el hecho de que la mayoría de estos infartos ocurren en el cordón anterior hace que este diagnóstico sea poco probable





EVOLUCIÓN
El nivel de alfa-tocoferol fue de 1,01 mg por decilitro (intervalo de referencia, 0,55 a 1,80 mg por decilitro). El nivel de anticuerpos glicoproteínicos asociados a la mielina no estaban elevados. El nivel de ceruloplasmina fue inferior a 4 mg por decilitro (rango de referencia, 20 a 56). El nivel de cobre fue inferior a 10 μg por decilitro ( rango de referencia 75 a 145 μg /decilitro). El nivel de zinc fue de 134 μg por decilitro (rango de referencia, 66 a 110 μgpor decilitro).



PONENTE
El nivel de alfa tocoferol fue normal. La ceruloplasmina era baja lo cual puede estar relacionada tanto con exceso de cobre como se ve en la enfermedad de Wilson, como con deficiencia de cobre. Clínicamente los hallazgos de esta paciente son compatibles con deficiencia y no sobrecarga de cobre. El nivel de cobre sérico que presentaba esta paciente muestra el severo déficit y el nivel de zinc está elevado. La deficiencia de cobre puede resultar en toxicidad por zinc dbido a que el zinc aumenta las proteínas que se unen al cobre en el enterocito y es así cómo un exceso de zinc fuerza al cobre a quedar atrapado en el enterocito, no disponible para su absorción (figura 2).Dado que esta paciente estaba recibiendo suplementos de zinc y tenía un alto nivel de zinc en suero el cuadro clínico de severa mielopatía con compromiso de los cordones posteriores se relaciona con deficiencia de cobre asociada a alto aporte de zinc exógeno.






EVOLUCIÓN
Se suspendió la administración de suplementos de zinc, y se comenzó tratamiento con cobre elemental  que se inició en una dosis de 2 mg al día, administrada por vía intravenosa, durante 5 días. Al quinto día de la terapia, la marcha mejoró notablemente, y pudo pararse y moverse independientemente con un andador. La propriocepción fue mejorada en los hallux izquierdo y derecho.  Continuó reportando parestesias de manos y los pies. Se realizó  transición de la terapia a la suplementación de cobre  oral en una dosis de 6 mg al día. Antes del alta, el cobre sérico había aumentado a 23 μg por decilitro, y se le dio el alta a un centro de rehabilitación por un corto período para la recuperación de la fuerza. Seis meses después del alta, continuó independiente aunque ayudada con un andador



video

VIDEO 1 PRE TRATAMIENTO
VIDEO 2 POSTERIOR A 5 DÍAS DE TRATAMIENTO CON COBRE ELEMENTAL ENDOVENOSO



COMENTARIO
Esta  paciente presentó una historia de 3 días de ataxia y se encontró que había reducido la sensibilidad, la sensación vibratoria y la  propriocepción en los pies. La hiperintensidad de la médula espinal, que fue demostrada en la resonancia magnética ponderada en T2, despertó preocupación por la posibilidad de degeneración combinada subaguda. Las pruebas de laboratorio descartaron las causas comunes de la enfermedad de los cordones posteriores (incluyendo deficiencia de vitamina B12, deficiencia de folato, infección por VIH y neurosífilis); su historia no era compatible  con varios otras condiciones asociadas con ldegeneración combinada subaguda como  el síndrome de Sjögren, los efectos tóxicos del óxido nítrico y los efectos efectos de la quimioterapia (por ejemplo, nelarabina) .1,2
En última instancia, pruebas adicionales revelaron deficiencia de cobre en asociación con un nivel elevado de zinc.
Los pacientes con mielopatía por déficit de cobre típicamente presentan  dificultad de la marcha, parestesias de manos o pies y citopenias.3 Tienen ataxia sensorial debido a disfunción cordonal posterior columna dorsal, neuropatía sensitiva o motora (o ambas) manifestándose como reflejos distales disminuidos, pérdida sensorial en una distribución de medias  y guantes (limitado a los pies y las manos) y a veces paraparesia espástica.4,5 Signos  de neurona motora superior, aunque no se observaron  en esta paciente, están a menudo, pero no invariablemente presentes. Anormalidades hematológicas, incluyendo leucopenia o anemia, preceden típicamente a la manifestaciones de la deficiencia de cobre. La anemia es típicamente macrocítica, aunque puede ser normocítica y se han descrito también anemias microcíticas.  La biopsia de médula ósea puede revelar precursores mieloides y eritroides  vacuolados, sideroblastos en anillo y displasia de todas las series,  hallazgos que son consistentes con  síndrome mielodisplásico.3  Los niveles séricos de de ceruloplasmina y cobre son bajos en todos los pacientes con deficiencia de cobre. En pacientes con exceso de zinc que conduce a la deficiencia de cobre, los niveles séricos de zinc son típicamente altos y la excreción urinaria  de cobre es típicamente baja, pero ambas pueden ser normales. La excreción urinaria de cobre suele ser baja pero puede ser normal.4
La resonancia magnética de la médula espinal en pacientes con deficiencia de cobre revela lesiones hiperintensas en la región dorsal media a nivel de la región cervical y torácica en las secuencias ponderadas en T2 - un hallazgo que es indistinguible de la degeneración combinada subaguda.
Estudios de conducción nerviosa en pacientes con mielopatía asociada revelan varios grados de neuropatía periférica. La neuropatía puede ser neuropatía sensitiva,  motora y  mixta. La neuropatía puede ser motora pura o neuropatía sensitiva pura. Resultados de las pruebas de potenciales evocados somatosensitivos son típicamente  anormales debido a la lesión del nervio periférico o a lesiones de la vía sensitiva central.
La punción lumbar puede revelar una  concentración de proteínas y el recuento normal de células, como se observó en esta paciente.
El cobre es un oligoelemento que funciona como cofactor necesario en muchas reacciones enzimáticas integrales  para  la correcta función de los sistemas neurológico, vascular, hematológico y esquelético. Además de las   manifestaciones neurológicas y hematológicas  mencionadas arriba,  alteraciones  esqueléticas incluidas la osteoporosis y otras lesiones óseas pueden ocurrir en adultos y niños con deficiencia de cobre. En adultos, la deficiencia de cobre puede estar asociada aumento de los niveles de glucosa y colesterol y riesgo cardiovascular.4 Las reacciones cobre-dependientes  incluyen las esenciales para el  transporte y la fosforilación oxidativa de la cadena respiratoria mitocondrial, así como también  son necesarios para la defensa antioxidante, la biosíntesis de catecolaminas, para el  procesamiento de neuropéptidos y hormonas peptídicas y para la homeostasis del hierro en el cerebro.6
El cobre es un oligoelemento ubicuo y está presente en la mayoría de las dietas balanceadas, incluyendo dietas con restricciones renales.
La absorción de cobre ocurre en el estómago y el duodeno proximal. La deficiencia es rara, excepto en estados malabsortivos o en el caso del exceso de zinc
Cuando se ingiere zinc, este  incrementa las metalotioneína en los enterocitos.8 La metalotioneína es un ligando intracelular al cual el cobre se une con una afinidad mucho mayor que el zinc. Una mayor ingesta de zinc conduce a una mayor incremento (upregulation) de metalotioneína, y por lo tanto más metalotioneína se une preferentemente al cobre. Este cobre permanece en los enterocitos y se pierde en las heces cuando las células intestinales son descamadas lo que conduce a hipocupremia (Fig. 2) .6,9







Figura 2: EFECTOS DEL ZINC EN LA ABSORCIÓN ENTERAL DE COBRE
En el panel (A), se muestra cómo el cobre (Cu) es absorbido dentro del enterocito desde la luz intestinal vía la alta afinidad del Cu por la proteína de transporte (CTR1) y los transportadores de metales divalentes 1  (DMT1).En el extremo apical, el Cu alcanza la circulación periférica a través de la ATPasa transportadora (ATP7A). Una vez dentro del citoplasma del enterocito, el Cu se une a las metalotioneinas (MT) proteínas que sirven para prevenir efectos tóxicos del Cu. .9
En el panel (B) se muestra cómo elzinc (Zn) causa deficiencia de Cu como consecuencia de aumentar la síntesis citoplasmática de MT. Cuando el Cu se une a las MT, este se pierde en las heces como consecuencia de la apoptosis de las células intestinales
MTFI  son las siglas del factor 1 de transcripción regulatorio de metales.
ZIP4 significa proteínas  Zrt- y Irt-like.4



Ciertas poblaciones de pacientes son susceptibles a la deficiencia de cobre. Los pacientes que han sufrido cirugía intestinal o cirugía de bypass y pacientes con enfermedad celíaca están en riesgo, al igual que los reciben nutrición intravenosa sin reemplazo de cobre.10 La deficiencia de cobre es bien reconocida en personas que usan cremas dentales  a base de zinc en exceso5; también se ha visto en personas que toman suplementos de zinc.4 Como sucedió con esta paciente , la suplementación con zinc se prescribe frecuentemente en los pacientes con enfermedad renal terminal, que pueden ser deficientes en zinc.11 Los pacientes con altos niveles de zinc de causa desconocida que han generado deficiencia de cobre están descritos.
Raramente, la hipocupremia se produce como resultado de una condición hereditaria, como la enfermedad de Menkes, un trastorno ligado al X que es causado por una mutación en la proteína que media la absorción de cobre en los enterocitos13; La enfermedad de Menkes está asociada con retraso en el desarrollo, convulsiones y síntomas neurológicos consistentes con deficiencia de cobre. Hasta el 20% de los casos de deficiencia de cobre puede ser idiopática.
No existe un régimen de tratamiento estandarizado para la mielopatía por  deficiencia de cobre. A menudo se utiliza la suplementación oral con cobre. En una revisión de 55 informes de casos, las dosis eran iguales a 2 a 4 mg de cobre elemental; sin embargo, algunos pacientes requirieron hasta 8 a 9 mg.4 Como en esta paciente, el tratamiento parenteral puede darse inicialmente para evitar un mayor deterioro de la condición del paciente.4 Además de suplementos de cobre, fuentes exógenas de zinc deben ser removidas.
Las anomalías hematológicas generalmente se resuelven con suplementos de cobre, pero las respuestas neurológicas son más variables. En una revisión de 16 pacientes con deficiencia de cobre, la citopenia se resolvió en 14 de 15 pacientes (93%) dentro de 8 a 12 semanas después de la iniciación de la suplementación con cobre, 3 mientras que entre los 12 pacientes con signos y síntomas neurológicos , 3 (25%) tuvieron una reducción parcial de los síntomas sensitivos y motores, 5 (42%) tuvieron deterioro, y 4 (33%) presentaron progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento.3 En otra revisión de 55 pacientes, de los cuales 47 tenían datos disponibles  del estado  neurológicos, 24 pacientes (51%) tuvieron estabilización de los síntomas y 23 (49%) reducción parcial de los síntomas después de la iniciación de la suplementación con cobre.4 Mejora en la función neurológica y variables hematológicas se han reportado que ocurre tan temprano como 6 semanas y hasta dos años y medio después del inicio de la suplementación, con el tiempo promedio  para mejoría entre 4 y 7 meses.5,12,14,15 No están descritos hasta el presente, casos de mejora tan rápida como la que presentó esta paciente. Existen pocos datos acerca de la normalización de los hallazgos medulares en RMN una vez que el cobre sérico se ha normalizado. 3,10,15
A pesar de las notables complicaciones, la deficiencia de cobre sigue siendo subdiagnosticada por médicos generales.En una revisión, el tiempo medio entre el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico de hipocupremia inducida por zinc fue de 12 meses.  En el caso aquí reseñado, el conocimiento por parte de los médicos tratantes de que la deficiencia de cobre es  causa enfermedad de cordón posterior y que puede ser la consecuencia de el exceso de zinc condujo bastante rápidamente al diagnóstico correcto y por lo tanto el tratamiento oportuno puede explicar la mejoría rápida de los síntomas neurológicos.



 Traducción de: "An Element of Unsteadiness"
Danielle L. Saly, M.D., Ursula C. Brewster, M.D., Gordon K. Sze, M.D.,
Elan D. Louis, M.D., and Anushree C. Shirali, M.D.
The New England Jouranal of Medicine



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