sábado, 25 de junio de 2016

MENINGIOMA ATÍPICO CON COMPROMISO DE NERVIOS CRANEANOS BAJOS

Varón de 55 años de edad que consulta por  cambio en la tonalidad de su voz notado por el paciente y sus familiares.































Se trata de un paciente intervenido en 2 ocasiones por masa en region cervical alta cuyo resultado de histopatología dio como resultado un meningioma atipico con alto grado de malignidad, la cirugía fue aproximadamente hace 3 meses, el paciente fue reintervenido por fistula de LCR la cual se cerró y controló (se puede apreciar en la región medial de la nuca la incisión tipo Nafziger). El  objetivo del ejercicio era con los datos del examén físico llegar a un dx topográfico que como muy bien ya se comentó existe lesión de nervios craneales bajos izquierdos( desviación de la lengua hacia la izquierda  por daño del musculo geniogloso controlado por el hipogloso, desviación de la úvula y alteración de la voz (9) y principalmente nervio vago, agregado a ello atrofia y disminución de fuerza en trapecio y esternocleidomastoideo izquierdos. No hay compromiso de fuerza motora en brazos y piernas por lo que se descarta un daño bulbar o medular ( que sería de altisima gravedad).
Como resultado nuestro diagnóstico topográfico entonces sería un compromiso de los nervios craneales bajos en los sitios donde se reúnen. Sea region cervical alta o agujeros de salida del lado izquierdo. Pensando topograficamente es mucho más fácil encontrar una patología como se lo demuestra aquí. Es decir la respuesta a la gran pregunta. Donde está la lesión ?

La OMS considera tres grados tumorales para los meningiomas:

- Grado I: Meningioma
Alrededor del 80-90% de todos los meningiomas se incluyen como de grado I de la OMS, siendo las variedades meningotelial, fibroblástica y transicional las más frecuentes. Se trata de lesiones que tienen pleomorfismo celular y, ocasionalmente, alguna figura de mitosis, y, aunque se consideran tumores benignos, tienen mucha variabilidad en su comportamiento, con tendencia a progresar hacia formas malignas, llegando a cifras entre el 7-20% en las recidivas.
- Grado II: Meningioma atípico.
constituyen entre el 5-15% de todos los meningiomas. Tienen una actividad mitótica > 4 mitosis/10 campos de gran aumento (0,16 mm2) o cumplen tres de los siguientes criterios: hipercelularidad, células pequeñas de núcleo agrandado, nucléolo grande, pérdida del patrón arquitectural y focos de necrosis. Estos criterios, aisladamente o en conjunto, se correlacionan con mayores índices de recurrencia, que oscilan entre el 30-40%.
- Grado III: Meningioma maligno o anaplásico.
Representan entre el 1-5% de todos los casos. Histológicamente presentan evidentes datos de anaplasia, con índices mitóticos > 20 mitosis/10 campos de gran aumento. Debido a la agresividad de las variedades rabdoide y papilar, también se consideran de grado III de la OMS. Estos tumores tienen una notable tendencia a la invasión local, gran posibilidad de recidiva y pueden metastatizar. El pronóstico es generalmente malo, con un índice de recurrencia del 50-80% y una supervivencia media menor de dos años.







Gentileza:
Dr Roger Josue Jaramillo Ortiz Universidad de Guayaquil (Ecuador)
Actualmente trabaja como post gradista en neurocirugía en Belgorod Regional Clinical Hospital.


Rusia

SIGNO DE KUSSMAUL EN HIPERTENSIÓN PULMONAR SEVERA.

Paciente de 74 años con hipertensión pulmonar tromboembólica en el contexto de neoplasia de mama con metástasis óseas (síndrome de Trousseau). 


video


Lo que se observa es  ingurgitación yugular estando la paciente sentada pero especialmente se ve el comportamiento  paradojal  de la columna de sangre en inspiración. 



Normalmente en inspiración, la presión negativa intratorácica “chupa” como una aspiradora la sangre alojada en los grandes troncos venosos del cuello. Cuando esto no sucede, o como en este caso se produce el fenómeno de mayor repleción venosa estamos en presencia del signo de Kussmaul.

El signo de Kussmaul consiste en el aumento patológico de la ingurgitación yugular, es decir de la columna venosa en cuello  durante la inspiración por la dificultad en la distensión de las cámaras ventriculares a la mayor llegada de sangre. Este fenómeno es  observado principalmente en la constricción pericárdica (aumento de rigidez del pericardio), pero también aunque mucho más raramente en situaciones como  taponamiento cardíaco y en cualquier enfermedad que aumente exageradamente la presión venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardíaca derecha severa y el infarto del ventrículo derecho. En este caso el primer estudio que hicimos al internarse la paciente fue un ecocardiograma con Doppler para descartar fundamentalmente taponamiento cardíaco,  e hipertensión pulmonar (HTP), ya que nuestra sospecha respecto del mecanismo de la disnea era un TEP subagudo que curse con hipertensión pulmonar, en segundo lugar una linfangitis carcinomatosa pulmonar, y en tercer lugar taponamiento cardíaco (a pesar de que no logramos demostrar pulso paradojal) como manifestación de progresión de su enfermedad de base.


Esta paciente tiene una neoplasia de mama y MTTS óseas y se interna por un cuadro de disnea de reciente aparición menos de 30 días. La misma fue aumentando en intensidad y restringiendo la capacidad funcional de la paciente. Hace una semana se instaló como disnea funcional clase III/IV.


En el examen físico, además de lo mostrado en el cuello, la paciente se encontraba en relativo buen estado general, con frecuencia respiratoria en reposo de 22 por minuto pero con franca disnea a los mínimos movimientos como caminar algunos metros. 



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viernes, 24 de junio de 2016

DENGUE. A PROPÓSITO DE UN CASO.ISLAS BLANCAS EN UN MAR ROJO



Dengue 7 días de evolución.
Inicia cuadro hace 7 días con  fiebre, cefalea, malestar general, sin dolor de huesos, hace 2 dias solo ligero malestar general e hiporexia. Acude por las lesiones en piel
Se observa rash cutáneo generalizado típico llamado “islas blancas sobre un mar rojo”de forma clínica con signos de alarma. 
Resumen de historia 
Se trata de un paciente atendido en  E.S.I—4 Consuelo de Velasco, de la ciudad de Piura, Perú, el día de ayer 14 de Junio, al cual le pedí permiso para tomar la foto y publicarla. Tiempo de enfermedad 7 dias, 3 días antes atendido por fiebre, cefalea, dolor lumbar, hiporexia, malestar general. Le indican examen de orina con parámetros normales, en el hemograma se observa leucocitos 3300 pmm3, plaquetas 140000 pmm3' linfocitos 45%.

Los exámenes recién los pude ver ayer. Además refirió epistaxis el dia 12, y el dia 13 aparecen las lesiones en piel, afebril 48 horas.

Por nexo epidemiológico  y clínica se plantea Dengue.








Cortesía
Dr.Enrique Guillermo Llontop Ynga
Piura Perú

lunes, 20 de junio de 2016

ERITEMA FIJO POR FENOBARBITAL

Paciente masculino de 43 años
Las lesiones aparecieron hace 3 años, desde entonces aparece y desaparece cada 6 a 8 meses (no desaparece del todo, según el paciente siempre queda una  mácula hipercrómica)  que cada vez que aparece aumenta de tamaño la lesión.
Además refiere que en los primeros días de la reactivación de la lesión, cursa con fiebre y malestar general. 
Como antecedentes importantes tuvo leshmaniasis cutánea tratada con glucantime en tres episodios,2006, 2007 y 2010 no trae historia, por lo cual se desconocen las dosis de tratamiento.
Toma fenobarbital por convulsiones a dosis de 100 mg cada noche.
El paciente es mal informante y no trae la historia o paraclínicos.
En el examen físico encontré las lesiones que se muestran a continuación y petequias en paladar  blando, no órganomegalias.
Presenta adenopatia cervical anterior.
Anexo fotos del paciente, agradezco la ayuda.
No ha cambiado de medicamentos lo único que está tomando es el fenobarbital
Lo curiosos es que mencione que cada vez que se reactiva es como si tuviera una gripa muy fuerte, con malestar general y fiebre.
































Gentileza.  Dra. Nora Mejia  

martes, 14 de junio de 2016

SIGNO DE KUSSMAUL EN HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA


Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul
Lo que se observa es  ingurgitación yugular estando la paciente sentada pero especialmente se ve el comportamiento  paradojal  de la columna de sangre en inspiración. 












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Normalmente en inspiración, la presión negativa intratorácica “chupa” como una aspiradora la sangre alojada en los grandes troncos venosos del cuello. Cuando esto no sucede, o como en este caso se produce el fenómeno de mayor repleción venosa estamos en presencia del signo de Kussmaul.

El signo de Kussmaul consiste en el aumento patológico de la ingurgitación yugular, es decir de la columna venosa en cuello  durante la inspiración por la dificultad en la distensión de las cámaras ventriculares a la mayor llegada de sangre. Este fenómeno es  observado principalmente en la constricción pericárdica (aumento de rigidez del pericardio), pero también aunque mucho más raramente en situaciones como  taponamiento cardíaco y en cualquier enfermedad que aumente exageradamente la presión venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardíaca derecha severa y el infarto del ventrículo derecho. En este caso el primer estudio que hicimos al internarse la paciente fue un ecocardiograma con Doppler para descartar fundamentalmente taponamiento cardíaco,  e hipertensión pulmonar (HTP), ya que nuestra sospecha respecto del mecanismo de la disnea era un TEP subagudo que curse con hipertensión pulmonar, en segundo lugar una linfangitis carcinomatosa pulmonar, y en tercer lugar taponamiento cardíaco (a pesar de que no logramos demostrar pulso paradojal) como manifestación de progresión de su enfermedad de base.

Esta paciente tiene una neoplasia de mama y MTTS óseas y se interna por un cuadro de disnea de reciente aparición menos de 30 días. La misma fue aumentando en intensidad y restringiendo la capacidad funcional de la paciente. Hace una semana se instaló como disnea funcional clase III/IV.

Nódulo mamario duro

En el examen físico, además de lo mostrado en el cuello, la paciente se encontraba en relativo buen estado general, con frecuencia respiratoria en reposo de 22 por minuto pero con franca disnea a los mínimos movimientos como caminar algunos metros. 


Hipercaptación patológica del radiotrazador en arcos costales anteriores y posteriores bilateralmente


Hipercaptación patológica del radiotrazador en arcos costales anteriores y posteriores bilateralmente y en alerón sacro derecho












Frecuencia cardíaca 86 por minuto regular. TA 130/70 mmHg .  Se auscultan los dos ruidos cardíacos  sin galope, soplo sistólico mesocárdico que aumenta en inspiración (regurgitación tricuspídea?). 

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Insuficiencia tricuspídea severa




Rales crepitantes finos al final de la inspiración en ambos campos pulmonares. 
En mama izquierda se palpa formación dura en la unión del cuadrante inferior con el superior externos, fija a los planos profundos que hace relieve en la superficie de la piel. La piel sobre la lesión muestra signos de biopsias percutáneas  recientes. En axila izquierda se palpa  adenomegalia dura indolora contra la pared costal.
No se palpan visceromegalias en abdomen.
No hay edema en miembros inferiores.  
El ecocardiograma descartó la presencia de derrame pericárdico pero en cambio mostró una HTP  severa de >70 mmHg de sistólica pulmonar. Se vio regurgitación tricuspídea severa, dilatación de VD, así como insuficiencia mitral moderada. Con el hallazgo  de HTP severa quedó aclarado el mecanismo de nuestro hallazgo semiológico en el cuello, y también apoyó nuestra sospecha diagnóstica de TEP en el contexto de neoplasia avanzada (síndrome de Trousseau)


sábado, 4 de junio de 2016

MUJER DE 20 AÑOS CON TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES DE PERONÉ


Paciente femenina de 20 años que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 6 meses de evolución consistente en aparición de masa en tercio proximal anterolateral externo de pierna izquierda.  Refiere haber sido manejada con terapia física, la cual decidió de forma voluntaria pensando en un "desgarro muscular"


Se realizó Rx.















Se sometió a cirugía que confirmó el diagnóstico de tumor de células gigantes de hueso











Presentó
Dr. Jhonathan Medina Osorio
Tuluá

Colombia









TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES
El tumor de células gigantes del hueso (TCGH), es una neoplasia ósea osteolítica relativamente rara, benigna pero localmente agresiva de los adultos jóvenes. Reconocida por primera vez en 1818, no, no fue hasta 1940 que se distinguió formalmente de otros tumores de hueso, como el quiste óseo aneurismático, el condroblastoma, y el fibroma no osificante y.

Aunque se considera un tumor benigno, representa un continuo de la neoplasia, y el comportamiento clínico no es predecible basándose en datos clínicos, radiológicos o características histológicas.El TCGH  puede ser localmente agresivo, y tiene una propensión a recurrir localmente después de un legrado solo. Además, en aproximadamente 2 a 3 por ciento de los casos, se producen metástasis a distancia, lo más a menudo a los pulmones. Sin embargo, las metástasis pulmonares no llevan la misma connotación de las metástasis asociados con los tumores malignos, tales como cáncer de pulmón o sarcoma. En la mayoría de los casos, el comportamiento clínico es benigno, y la enfermedad metastásica no conduce a la muerte del paciente, por lo tanto, la designación "implantes pulmonares benignos". En raras ocasiones, el TCGH sufre una verdadera transformación maligna.

EPIDEMIOLOGÍA
En los Estados Unidos, el TCGH  representa aproximadamente el 3 al 5 por ciento de todos los tumores óseos primarios y de 15 a 20 por ciento de todos los tumores óseos benignos.

Las poblaciones asiáticas tienen una incidencia significativamente más alta que la población occidental. En China, el TCGH representa aproximadamente el 20 por ciento de todos los tumores óseos primarios.
El TCGH por lo general se produce después de la madurez esquelética, con un pico de incidencia en los años 20 y 30, y hay un ligero predominio femenino. La enfermedad es extremadamente rara antes de los 20 años. Los pacientes que desarrollen una TCGH antes del cierre epifisario tienden a tener una mayor incidencia de tumores primarios vertebrales y multicentricidad en comparación con aquellos que desarrollan la lesión después de la madurez esquelética. Sin embargo, esto no se ha visto en todas las series.

Hay un aumento en la incidencia de tumores de células gigantes en los pacientes con enfermedad de Paget del hueso. Por lo general se producen en el cráneo o huesos de la pelvis pacientes que tienen enfermedad poliostótica de larga data y también puede surgir en los tejidos no óseos (osteoclastoma extraesquelético). Hay informes de agrupación familiar tanto de la enfermedad de Paget como del TCGH.


PRESENTACIÓN CLÍNICA E  IMÁGENES
La presentación más común de un el TCGH  es el dolor, hinchazón y limitación de movimiento de la articulación en el sitio primario. Los sitios más comúnmente afectadas son las epífisis de los huesos largos; aproximadamente la mitad de todos los casos afectan el fémur distal o la tibia proximal. Los sitios menos comúnmente Involucrados  incluyen vértebras,  pelvis,  sacro,  cráneo,  los huesos craneofaciales, y los pequeños huesos de las manos y los pies. Los pacientes con tumores en el esqueleto axial pueden presentar signos y síntomas neurológicos.

En aproximadamente 10 a 35 por ciento de los pacientes, el adelgazamiento de la corteza del hueso en las regiones de soporte de peso puede resultar en una fractura patológica . La superficie articular puede estar involucrada.

La mayoría de los casos son solitarios; los TCGH multicéntricos representan menos del 1 por ciento del total de casos. Como se señaló anteriormente, los pacientes con enfermedad multicéntrica tienden a ser más jóvenes que los que tienen un TCGH solitario. .

En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar con la enfermedad metastásica, sobre todo en el pulmón. Sin embargo, en general, las metástasis pulmonares son más comunes en el contexto de la enfermedad localmente recurrente.

ESTUDIOS DE IMÁGENES
Modernas técnicas de imagen para determinar el grado de afectación de la enfermedad incorporar una combinación de anatómica (radiografía, tomografía computarizada [TC], imágenes por resonancia magnética [RM]) y funcionales (gammagrafía ósea, tomografía por emisión de positrones [PET]) y otras exploraciones . En radiografías simples, el TCGH aparece típicamente como un área lítica excéntricamente expansiva, que es el resultado de  hemorragia intratumoral. La lesión implica normalmente la epífisis y la metáfisis adyacente, y no hay extensión frecuente a la placa subcondral, a veces con participación conjunta. La calcificación de la matriz y la formación de hueso nuevo perióstico reactivos están típicamente ausentes.

En comparación con las radiografías simples, las TC da una evaluación más precisa del adelgazamiento y la penetración cortical, y la presencia o ausencia de la mineralización ósea. la formación de hueso dentro del tumor primario sugiere la presencia de un osteosarcoma primario.

La RMN es particularmente útil para evaluar la integridad de los tejidos blandos circundantes, incluyendo las estructuras neurovasculares, y el grado de extensión subcondral en las articulaciones adyacentes. Los hallazgos característicos en la RM son una masa expansiva hipervascularizada con cambios quísticos y baja heterogénea de intensidad de señal intermedia en las imágenes ponderadas en T1 y intermedia a alta intensidad en las imágenes ponderadas en T2. Grandes cantidades de hemosiderina están a menudo presentes, que son las que representan áreas de baja intensidad de señal en T1 y T2.

Basándose en los hallazgos radiológicos, el diagnóstico diferencial puede incluir una metástasis lítica (particularmente una metástasis expansiva altamente vascular de células renales o carcinoma de tiroides), un tumor óseo primario, un tumor pardo del hiperparatiroidismo, un quiste óseo aneurismático, o fibroma no osificante.
La TC de tórax puede estar indicada para evaluar la presencia de metástasis pulmonares. Sin embargo, dado que la diseminación metastásica es más común en el contexto de una recurrencia local, de manera rutinaria el pedido una TC de tórax sólo debe ser indicada en pacientes que tienen enfermedad localmente recurrente.

La gammagrafía ósea puede ser útil en la estadificación de la enfermedad multicéntrica. Los cambios en la gammagrafía ósea, por lo general menor captación de radiotrazador en el centro del tumor, no son específicos de TCGH. quistes óseos aneurisma tienen un aspecto similar. Al igual que con la TC de tórax, no hay consenso en cuanto a las indicaciones para la obtención de una gammagrafía ósea.

Existen datos limitados en cuanto a la utilidad del PET con  flúor-18 fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) para TCGH recién diagnosticado. A diferencia de muchos tumores óseos benignos, los TCGH acumulan el trazador FDG, presumiblemente porque las células gigantes tipo osteoclasto intensamente son metabólicamente activas. Sin embargo, si hay alguna ventaja en la evaluación con FDG PET en comparación a los métodos convencionales con la TC, la RM y la gammagrafía ósea no está claro.

Los cambios en la captación de FDG en el tiempo se correlaciona con el metabolismo del tumor y la actividad angiogénica. En nuestra experiencia, la FDG-PET es un biomarcador altamente sensible de respuesta a terapias dirigidas.

CLASIFICACIÓN
Se han propuesto diferentes clasificaciones de TCGH  basadas en histología y clínica y / o radiológica. A modo de ejemplo, el sistema de clasificación Campanacci estratifica a los pacientes según el aspecto clínico y radiográfico de la siguiente manera [16]:

● Grado I - lesiones intraóseas con bordes bien marginados, y una corteza intacta
● Grado II - lesiones intraóseas más extensas que tienen una corteza fina y sin pérdida de continuidad cortical
● Grado III – lesiones extraósas  que se rompen a través de la corteza y se extienden en los tejidos blandos
Sin embargo, los sistemas de clasificación tales como éstos son de utilidad clínica limitada. Ellos no se correlacionan bien con el aspecto histológico, y proporcionan poca información sobre el pronóstico en relación con el riesgo de recurrencia local o comportamiento metastásico.

HISTORIA NATURAL 
A pesar de la naturaleza generalmente benigna de la mayoría de los TCGH, el espectro de comportamiento de la enfermedad es muy variable e impredecible. Hay diferentes grados de agresividad local y síntomas focales normalmente son el resultado de la destrucción ósea, avance cortical, y la expansión en los tejidos blandos. Enfermedad dentro del esqueleto axial,  a menudo no resecable, puede causar complicaciones locales graves y debilitantes.

Algunos casos se comportan de una forma maligna. Sin embargo, el término TCGH "maligno" incluye múltiples entidades y, por tanto, puede ser confuso:

● En alrededor de 2 a 3 por ciento de los casos, las metástasis a desarrollar, con mayor frecuencia en el contexto de la enfermedad localmente recurrente, y con mayor frecuencia a los pulmones. Sin embargo, en general, las metástasis pulmonares de un TCGH no tienen la misma connotación que las metástasis de otros tumores sólidos, como el sarcoma. Para la mayoría de los pacientes, los resultados clínicos siguen siendo compatibles con el carácter generalmente benigno del tumor, de ahí su designación como implantes pulmonares "benignos". Sin embargo, en un pequeño número de casos, las metástasis pulmonares (particularmente si se acompañan de metástasis en otros sitios) contribuyen a la muerte.

HISTOLOGÍA, HISTOGÉNESIS, Y PATOGÉNESIS MOLECULAR
Macroscópicamente, el TCGH es un tumor carnoso, de color rojizo que contienen a menudo áreas quísticas y hemorrágicos. El tumor puede contravenir la corteza y se extienden en los tejidos blandos, y hay poca o ninguna reacción perióstica.

Microscópicamente, el tumor se compone de hojas de redondos u ovalados células mononucleares o poligonales alargadas que se intercalan con grandes células gigantes osteoclastos uniformemente distribuidos. Cuando el tumor está presente en el pulmón, las características histológicas son idénticas al tumor primario, incluyendo la presencia de células gigantes.

Las células multinucleadas prominentes, que pueden superar 50 por ciento del contenido total de células del tumor, se cree que se derivan de monocitos que han convertido en los osteoclastos en el entorno óseo circulante. Esta conclusión es apoyada por la luz, ultraestructurales y estudios con marcadores inmunológicos.

En general se acepta que las grandes células gigantes osteoclásticas características no son neoplásicas. Las células mononucleares, que representan el componente neoplásico, se cree que surgen de las células estromales mesenquimales primitivas. Estas células tienen características de progenitores de osteoblastos [43,44] y expresan RANKL (activador del receptor del factor nuclear kappa B (NF-kB) ligando), un factor de crecimiento que es esencial para el reclutamiento de osteoclastos por los osteoblastos y su maduración bajo fisiológica normal condiciones.


El diagnóstico diferencial - El diagnóstico diferencial de la TCGH  incluye otros tumores de células gigantes, incluyendo quiste óseo aneurismático, defectos metafisiarias fibrosos, gigante rica osteosarcoma, condroblastoma celular y tumor pardo asociado con hiperparatiroidismo

La distinción entre benigno y  "maligno" puede ser difícil ya que el elemento transformado (células atípicas) puede ser relativamente difícil de detectar en un "mar" de células gigantes reactivas. Este problema se ve agravado por las limitaciones de muestreo que son inherentes en el uso de núcleo o biopsias con aguja fina.

RANKL (activador del receptor del factor nuclear kappa B [NF-kB] ligando) parece ser fundamental para la patogénesis del TCGH. En condiciones fisiológicas normales, la formación de osteoclastos requiere una interacción con las células del linaje osteoblástico, que puede depender de contacto célula-célula, y la interacción de RANKL (un miembro del factor de necrosis tumoral [TNF] familia de ligandos, que también se conoce como factor de diferenciación de los osteoclastos  o TRANCE, MIM 602642) con su receptor RANK . RANK es altamente expresado en monocitos, mientras que su ligando, RANKL, se expresa por una variedad de tipos de células, incluyendo las células del estroma y linfocitos. Una variedad de moléculas correguladoras también participan en la formación de osteoclastos, incluyendo monocitos factor estimulante de colonias (CSF1), vitamina D, hormona paratiroidea,  la proteína relacionada con la hormona paratiroidea, y las prostaglandinas. El tema de desarrollo del esqueleto se discute en detalle en otra parte.

Varios estudios identifican RANKL como altamente expresado por las células estromales dentro de un TCGH. Las células estromales también parecen secretar factores que pueden prevenir o regular la osteoclastogénesis; esto incluye la osteoprotegerina que bloquea la interacción de osteoblastos / osteoclastos y funciona como un regulador negativo natural segregada de RANKL.

Se cree que la expresión de RANKL por las células mononucleares del estroma similares a osteoblastos estimula el reclutamiento de las células osteoclásticas de células pre-osteoclastos monocítica normal. Las células gigantes osteoclástica luego absorben activamente hueso huésped a través de un proceso de la catepsina K y metaloproteinasas de matriz, lo que explicaría la osteolisis asociada con estos tumores. Los datos más convincentes que apoyan la importancia de la señalización de RANKL a la patogénesis de GCTB proviene de un ensayo de fase II de denosumab que proporciona una prueba de concepto de que la interdicción de la señalización de RANKL es una estrategia poderosa y eficaz en esta enfermedad.

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TRATAMIENTO

Cirugía
La cirugía es el tratamiento de elección para un tumor resecable células gigantes del hueso. Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen curetaje intralesional (solo o seguido de relleno del defecto con cemento óseo con o sin injerto óseo), la escisión marginal, una amplia escisión local o resección en bloque con o sin cirugía reconstructiva. El tipo de cirugía elegido depende de la localización y tamaño del tumor en relación con las estructuras circundantes y la extensión del tumor, y si ha ocurrido o no una fractura patológica, que puede poner en peligro las opciones reconstructivas.
Las tasas de recurrencia local varían sustancialmente dependiendo de la extensión de la resección y si es o no un adyuvante se utiliza en conjunción con el curetaje intralesional (véase más adelante). En general se acepta que el estado de los márgenes de resección quirúrgica es el mejor predictor de los resultados.
Tomados en conjunto, estos datos sugieren que la cirugía intralesional (curetaje) es el tratamiento de elección para TCGH intraóseo potencialmente resecable. El  relleno de la cavidad con un adyuvante tal como cemento óseo disminuye el riesgo de una recurrencia local. Las indicaciones para la cirugía más extensa pueden incluir la extensión extraósea, un tumor que involucra el peroné proximal o distal del cúbito, una fractura patológica dislocada, o uno en el que la superficie articular está groseramente dañado.

MANEJO DE LA RECIDIVA LOCAL
Tres cuartas partes de todas las recurrencias locales se desarrollan dentro de dos años, y el resto dentro de los cinco años. Por lo tanto, no es necesaria una vigilancia más allá de cinco años, excepto para el seguimiento de los resultados funcionales, sobre todo después de la cirugía reconstructiva.

En general, localmente recurrente potencialmente resecable GCTB puede ser tratado con éxito por más curetaje y la terapia adyuvante local con sólo un riesgo menor de aumento de la morbilidad. Una cirugía más extensa está indicada para una segunda o posterior recurrencia. Para los pacientes con enfermedad localmente recurrente no resecable, las opciones incluyen radioterapia, embolización arterial, y la terapia sistémica.

Teniendo en cuenta que la mayoría de los casos de metástasis pulmonares se desarrollan en pacientes que tienen enfermedad localmente recurrente, una TC de tórax de cribado es razonable en el contexto de una recidiva local [11].

RADIOTERAPIA
El TCGH es un tumor sensible a la radiación, y la radioterapia es muy eficaz, lo que resulta en tasas de control local a largo plazo de 60 a 84 por ciento; las tasas son más bajas para los tumores> 8,5 cm y para la enfermedad localmente recurrente.

La radioterapia es una opción razonable si la cirugía está contraindicada, o en una situación donde los márgenes quirúrgicos negativos sólo pueden lograrse con una morbilidad inaceptable. Un ejemplo de que este podría ser el caso es un gran GCTB sacra línea media. La resección de un tumor pequeño sacral a un lado de la línea media puede ser posible sin la morbilidad inaceptable si un conjunto de nervios sacros se puede conservar, proporcionando función de la vejiga y el intestino postoperatoria razonable.

La radiación también se ha usado como una terapia adyuvante para reducir la tasa de recidiva local después de la cirugía intralesional para GCTB espinal. No existen ensayos que comparaban la radioterapia adyuvante frente a un local, tales como cemento óseo o formación de protuberancias en este entorno.

Dada la corta edad de la mayoría de estos pacientes, una de las principales preocupaciones con RT es el riesgo de transformación maligna inducida por la radiación. La magnitud del riesgo no se conoce con exactitud. Aunque varios informes citan no aumenta el riesgo de cáncer en estos pacientes, al menos una serie señala un riesgo de sarcoma inducido por la radiación 11 por ciento entre los pacientes sometidos a radioterapia para un TCGH primaria o recurrente .

TUMORES SACROS Y EMBOLIZACIÓN ARTERIAL
Como se señaló anteriormente, grandes TCGH de la línea media del sacro son difíciles de tratar. La cirugía conlleva un alto riesgo de morbilidad y discapacidad, y la radiación lleva como mínimo el posible riesgo de transformación maligna a largo plazo. El éxito del tratamiento con embolización arterial se ha descrito, aunque la experiencia publicada es limitada.

METÁSTASIS PULMONARES –
La recidiva local se acompaña de un aumento del riesgo de los implantes pulmonares "benignos". En muchas series, todos los casos de metástasis pulmonares siguen una recurrencia local, sin embargo, esto no es un hallazgo universal. En una serie de 470 pacientes  diagnosticados durante un período de 20 años en el Hospital Memorial Tata en la India, 24 desarrollaron metástasis a distancia, 21 involucraban  pulmón. Sólo 13 tenían una recurrencia local antes o en el momento de la diseminación metastásica. Otros sitios implicados eran el cuero cabelludo, el músculo de la pantorrilla, y los ganglios linfáticos regionales.

Los resultados clínicos de los pacientes con metástasis pulmonares en general siguen siendo compatibles con el carácter generalmente benigna del tumor. Sin embargo, se reportan casos mortales. La regresión espontánea de las metástasis pulmonares también se descriBE

Dada la incertidumbre en cuanto a la historia natural de las metástasis pulmonares, algunos centros simplemente observan estos pacientes. Sin embargo, más a menudo se recomienda la resección quirúrgica, principalmente debido a la posibilidad de un desenlace fatal, y el hecho de que las metástasis pulmonares no tratadas pueden causar hemoptisis. Si se elige la observación, es necesaria una estrecha vigilancia con TC de tórax para la detección temprana de la progresión del tumor.

El pronóstico tras la cirugía es generalmente bueno, pero el curso individual sigue siendo impredecible.

Algunos bajas dosis de radioterapia total del pulmón defensor de los pacientes con metástasis pulmonar que son candidatos para cirugía pobres o que se niegan cirugía torácica, aquellos cuya enfermedad es técnicamente no resecable, o si reaparece o progresa la enfermedad después de la cirugía. Otra opción para estos pacientes es el tratamiento con el inhibidor de denosumab RANKL, en la actualidad está disponible sólo a través de la participación en un ensayo terapéutico.
Agentes terapéuticos más nuevos y prometedores para pacientes en los que las terapias locales no son adecuadas. La caracterización de la función del eje de RANK / RANKL en la mediación del reclutamiento y la función de las células similares a osteoclastos ha proporcionado una fuerte razón fundamental para el uso de terapias dirigidas, tales como denosumab, que afectan a esta ruta. Teniendo en cuenta el peso actual de la evidencia de la eficacia y la seguridad, sugerimos denosumab como una alternativa razonable a otras formas de terapia sistémica para los pacientes con enfermedad no resecable o metastásico persistentemente (Grado 2B). Sin embargo, se desconocen los efectos a largo plazo de denosumab en pacientes tratados por GCTB. (Ver "inhibidores de RANKL: El denosumab 'más arriba).
El papel de otras terapias sistémicas aún no está definido.

FUENTE: UPTODATE 2016
BIBLIOGRAFÍA


Cooper AS, Travers B. Surgical Essays, Cox, Longman & Co, London 1818.
Jaffe HL, Portis RB. Giant Cell Tumor Of Bone. Its Pathologic Appearance, Grading. Supposed Variants and Treatment. Arch Pathology 1940; 30:993.
Larsson SE, Lorentzon R, Boquist L. Giant-cell tumor of bone. A demographic, clinical, and histopathological study of all cases recorded in the Swedish Cancer Registry for the years 1958 through 1968. J Bone Joint Surg Am 1975; 57:167.
Baena-Ocampo Ldel C, Ramirez-Perez E, Linares-Gonzalez LM, Delgado-Chavez R. Epidemiology of bone tumors in Mexico City: retrospective clinicopathologic study of 566 patients at a referral institution. Ann Diagn Pathol 2009; 13:16.
Rockberg J, Bach BA, Amelio J, et al. Incidence Trends in the Diagnosis of Giant Cell Tumor of Bone in Sweden Since 1958. J Bone Joint Surg Am 2015; 97:1756.
Guo W, Xu W, Huvos AG, et al. Comparative frequency of bone sarcomas among different racial groups. Chin Med J (Engl) 1999; 112:1101.
Sung HW, Kuo DP, Shu WP, et al. Giant-cell tumor of bone: analysis of two hundred and eight cases in Chinese patients. J Bone Joint Surg Am 1982; 64:755.
Werner M. Giant cell tumour of bone: morphological, biological and histogenetical aspects. Int Orthop 2006; 30:484.
Viswanathan S, Jambhekar NA. Metastatic giant cell tumor of bone: are there associated factors and best treatment modalities? Clin Orthop Relat Res 2010; 468:827.
Hoch B, Inwards C, Sundaram M, Rosenberg AE. Multicentric giant cell tumor of bone. Clinicopathologic analysis of thirty cases. J Bone Joint Surg Am 2006; 88:1998.
Balke M, Schremper L, Gebert C, et al. Giant cell tumor of bone: treatment and outcome of 214 cases. J Cancer Res Clin Oncol 2008; 134:969.
Puri A, Agarwal MG, Shah M, et al. Giant cell tumor of bone in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2007; 27:635.
Rendina D, Mossetti G, Soscia E, et al. Giant cell tumor and Paget's disease of bone in one family: geographic clustering. Clin Orthop Relat Res 2004; :218.
Kim GS, Kim SH, Cho JK, et al. Paget bone disease involving young adults in 3 generations of a Korean family. Medicine (Baltimore) 1997; 76:157.
Cohen MM Jr, Gorlin RJ. Noonan-like/multiple giant cell lesion syndrome. Am J Med Genet 1991; 40:159.
Campanacci M, Baldini N, Boriani S, Sudanese A. Giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg Am 1987; 69:106.
Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. 1980. Clin Orthop Relat Res 2003; :4.
Kivioja AH, Blomqvist C, Hietaniemi K, et al. Cement is recommended in intralesional surgery of giant cell tumors: a Scandinavian Sarcoma Group study of 294 patients followed for a median time of 5 years. Acta Orthop 2008; 79:86.
Salunke AA, Chen Y, Chen X, et al. Does pathological fracture affect the rate of local recurrence in patients with a giant cell tumour of bone?: a meta-analysis. Bone Joint J 2015; 97-B:1566.
Reid R, Banerjee SS, Sciot R. Giant cell tumor. In: World health organization classification of tumours. Pathology and genetics. Tumours of soft tissue and bone, Fletcher CD, Unni KK, Mertens F (Eds), 2002. p.310.
Murphey MD, Nomikos GC, Flemming DJ, et al. From the archives of AFIP. Imaging of giant cell tumor and giant cell reparative granuloma of bone: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2001; 21:1283.
Kwon JW, Chung HW, Cho EY, et al. MRI findings of giant cell tumors of the spine. AJR Am J Roentgenol 2007; 189:246.
McKinney AM, Reichert P, Short J, et al. Metachronous, multicentric giant cell tumor of the sphenoid bone with histologic, CT, MR imaging, and positron-emission tomography/CT correlation. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27:2199.
Aoki J, Watanabe H, Shinozaki T, et al. FDG PET of primary benign and malignant bone tumors: standardized uptake value in 52 lesions. Radiology 2001; 219:774.
Strauss LG, Dimitrakopoulou-Strauss A, Koczan D, et al. 18F-FDG kinetics and gene expression in giant cell tumors. J Nucl Med 2004; 45:1528.
Dominkus M, Ruggieri P, Bertoni F, et al. Histologically verified lung metastases in benign giant cell tumours--14 cases from a single institution. Int Orthop 2006; 30:499.
Leichtle CI, Leichtle UG, Gärtner V, et al. Multiple skeletal metastases from a giant cell tumour of the distal fibula with fatal outcome. J Bone Joint Surg Br 2006; 88:396.
Osaka S, Toriyama M, Taira K, et al. Analysis of giant cell tumor of bone with pulmonary metastases. Clin Orthop Relat Res 1997; :253.
Domovitov SV, Healey JH. Primary malignant giant-cell tumor of bone has high survival rate. Ann Surg Oncol 2010; 17:694.
Grote HJ, Braun M, Kalinski T, et al. Spontaneous malignant transformation of conventional giant cell tumor. Skeletal Radiol 2004; 33:169.
Brien EW, Mirra JM, Kessler S, et al. Benign giant cell tumor of bone with osteosarcomatous transformation ("dedifferentiated" primary malignant GCT): report of two cases. Skeletal Radiol 1997; 26:246.
Anract P, De Pinieux G, Cottias P, et al. Malignant giant-cell tumours of bone. Clinico-pathological types and prognosis: a review of 29 cases. Int Orthop 1998; 22:19.
Ruka W, Rutkowski P, Morysiński T, et al. The megavoltage radiation therapy in treatment of patients with advanced or difficult giant cell tumors of bone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 78:494.
Athanasou NA, Bansal M, Forsyth R, et al. Giant cell tumour of bone. In: World health organization classification of tumours of soft tissue and bone, 4th, Fletcher CDM, Bridge JA,Hogendoorn PCW, Mertens F (Eds), IARC, Lyon 2013. p.321.
Bertoni F, Bacchini P, Staals EL. Malignancy in giant cell tumor of bone. Cancer 2003; 97:2520.
Sato K, Yamamura S, Iwata H, et al. Giant cell-rich osteosarcoma: a case report. Nagoya J Med Sci 1996; 59:151.
Atkins GJ, Kostakis P, Vincent C, et al. RANK Expression as a cell surface marker of human osteoclast precursors in peripheral blood, bone marrow, and giant cell tumors of bone. J Bone Miner Res 2006; 21:1339.
Lau YS, Sabokbar A, Gibbons CL, et al. Phenotypic and molecular studies of giant-cell tumors of bone and soft tissue. Hum Pathol 2005; 36:945.
Morgan T, Atkins GJ, Trivett MK, et al. Molecular profiling of giant cell tumor of bone and the osteoclastic localization of ligand for receptor activator of nuclear factor kappaB. Am J Pathol 2005; 167:117.
Liao TS, Yurgelun MB, Chang SS, et al. Recruitment of osteoclast precursors by stromal cell derived factor-1 (SDF-1) in giant cell tumor of bone. J Orthop Res 2005; 23:203.
Anazawa U, Hanaoka H, Shiraishi T, et al. Similarities between giant cell tumor of bone, giant cell tumor of tendon sheath, and pigmented villonodular synovitis concerning ultrastructural cytochemical features of multinucleated giant cells and mononuclear stromal cells. Ultrastruct Pathol 2006; 30:151.
Salerno M, Avnet S, Alberghini M, et al. Histogenetic characterization of giant cell tumor of bone. Clin Orthop Relat Res 2008; 466:2081.
Atkins GJ, Haynes DR, Graves SE, et al. Expression of osteoclast differentiation signals by stromal elements of giant cell tumors. J Bone Miner Res 2000; 15:640.
Ghert M, Simunovic N, Cowan RW, et al. Properties of the stromal cell in giant cell tumor of bone. Clin Orthop Relat Res 2007; 459:8.
Huang TS, Green AD, Beattie CW, Das Gupta TK. Monocyte-macrophage lineage of giant cell tumor of bone. Establishment of a multinucleated cell line. Cancer 1993; 71:1751.
Schwartz HS, Jenkins RB, Dahl RJ, Dewald GW. Cytogenetic analyses on giant-cell tumors of bone. Clin Orthop Relat Res 1989; :250.
Haque AU, Moatasim A. Giant cell tumor of bone: a neoplasm or a reactive condition? Int J Clin Exp Pathol 2008; 1:489.
Smith LT, Mayerson J, Nowak NJ, et al. 20q11.1 amplification in giant-cell tumor of bone: Array CGH, FISH, and association with outcome. Genes Chromosomes Cancer 2006; 45:957.
Moskovszky L, Dezsö K, Athanasou N, et al. Centrosome abnormalities in giant cell tumour of bone: possible association with chromosomal instability. Mod Pathol 2010; 23:359.
Schwartz HS, Juliao SF, Sciadini MF, et al. Telomerase activity and oncogenesis in giant cell tumor of bone. Cancer 1995; 75:1094.
Papanastassiou I, Ioannou M, Papagelopoulos PJ, et al. P53 expression as a prognostic marker in giant cell tumor of bone: a pilot study. Orthopedics 2010; 33.
Dougall WC, Glaccum M, Charrier K, et al. RANK is essential for osteoclast and lymph node development. Genes Dev 1999; 13:2412.
Kim N, Odgren PR, Kim DK, et al. Diverse roles of the tumor necrosis factor family member TRANCE in skeletal physiology revealed by TRANCE deficiency and partial rescue by a lymphocyte-expressed TRANCE transgene. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97:10905.
Simonet WS, Lacey DL, Dunstan CR, et al. Osteoprotegerin: a novel secreted protein involved in the regulation of bone density. Cell 1997; 89:309.
Skubitz KM, Cheng EY, Clohisy DR, et al. Gene expression in giant-cell tumors. J Lab Clin Med 2004; 144:193.
Huang L, Xu J, Wood DJ, Zheng MH. Gene expression of osteoprotegerin ligand, osteoprotegerin, and receptor activator of NF-kappaB in giant cell tumor of bone: possible involvement in tumor cell-induced osteoclast-like cell formation. Am J Pathol 2000; 156:761.
Lindeman JH, Hanemaaijer R, Mulder A, et al. Cathepsin K is the principal protease in giant cell tumor of bone. Am J Pathol 2004; 165:593.
Mak IW, Seidlitz EP, Cowan RW, et al. Evidence for the role of matrix metalloproteinase-13 in bone resorption by giant cell tumor of bone. Hum Pathol 2010; 41:1320.
Ng PK, Tsui SK, Lau CP, et al. CCAAT/enhancer binding protein beta is up-regulated in giant cell tumor of bone and regulates RANKL expression. J Cell Biochem 2010; 110:438.
Hanna N, Parfait B, Talaat IM, et al. SOS1: a new player in the Noonan-like/multiple giant cell lesion syndrome. Clin Genet 2009; 75:568.
Tartaglia M, Kalidas K, Shaw A, et al. PTPN11 mutations in Noonan syndrome: molecular spectrum, genotype-phenotype correlation, and phenotypic heterogeneity. Am J Hum Genet 2002; 70:1555.
Mankin HJ, Hornicek FJ. Treatment of giant cell tumors with allograft transplants: a 30-year study. Clin Orthop Relat Res 2005; 439:144.
Wang HC, Chien SH, Lin GT. Management of grade III giant cell tumors of bones. J Surg Oncol 2005; 92:46.
Lackman RD, Hosalkar HS, Ogilvie CM, et al. Intralesional curettage for grades II and III giant cell tumors of bone. Clin Orthop Relat Res 2005; 438:123.
Klenke FM, Wenger DE, Inwards CY, et al. Giant cell tumor of bone: risk factors for recurrence. Clin Orthop Relat Res 2011; 469:591.
Arbeitsgemeinschaft Knochentumoren, Becker WT, Dohle J, et al. Local recurrence of giant cell tumor of bone after intralesional treatment with and without adjuvant therapy. J Bone Joint Surg Am 2008; 90:1060.
Khalil el SA, Younis A, Aziz SA, El Shahawy M. Surgical management for giant cell tumor of bones. J Egypt Natl Canc Inst 2004; 16:145.
Klenke FM, Wenger DE, Inwards CY, et al. Recurrent giant cell tumor of long bones: analysis of surgical management. Clin Orthop Relat Res 2011; 469:1181.
Oliveira VC, van der Heijden L, van der Geest IC, et al. Giant cell tumours of the small bones of the hands and feet: long-term results of 30 patients and a systematic literature review. Bone Joint J 2013; 95-B:838.
Errani C, Ruggieri P, Asenzio MA, et al. Giant cell tumor of the extremity: A review of 349 cases from a single institution. Cancer Treat Rev 2010; 36:1.
Turcotte RE, Wunder JS, Isler MH, et al. Giant cell tumor of long bone: a Canadian Sarcoma Group study. Clin Orthop Relat Res 2002; :248.
Vult von Steyern F, Bauer HC, Trovik C, et al. Treatment of local recurrences of giant cell tumour in long bones after curettage and cementing. A Scandinavian Sarcoma Group study. J Bone Joint Surg Br 2006; 88:531.
Prosser GH, Baloch KG, Tillman RM, et al. Does curettage without adjuvant therapy provide low recurrence rates in giant-cell tumors of bone? Clin Orthop Relat Res 2005; :211.
Gitelis S, Mallin BA, Piasecki P, Turner F. Intralesional excision compared with en bloc resection for giant-cell tumors of bone. J Bone Joint Surg Am 1993; 75:1648.
Labs K, Perka C, Schmidt RG. Treatment of stages 2 and 3 giant-cell tumor. Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121:83.
Ward WG Sr, Li G 3rd. Customized treatment algorithm for giant cell tumor of bone: report of a series. Clin Orthop Relat Res 2002; :259.
Lackman RD, Crawford EA, King JJ, Ogilvie CM. Conservative treatment of Campanacci grade III proximal humerus giant cell tumors. Clin Orthop Relat Res 2009; 467:1355.
Haskell A, Wodowoz O, Johnston JO. Metachronous multicentric giant cell tumor: a case report and literature review. Clin Orthop Relat Res 2003; :162.
Zhen W, Yaotian H, Songjian L, et al. Giant-cell tumour of bone. The long-term results of treatment by curettage and bone graft. J Bone Joint Surg Br 2004; 86:212.
Dürr HR, Maier M, Jansson V, et al. Phenol as an adjuvant for local control in the treatment of giant cell tumour of the bone. Eur J Surg Oncol 1999; 25:610.
Trieb K, Bitzan P, Lang S, et al. Recurrence of curetted and bone-grafted giant-cell tumours with and without adjuvant phenol therapy. Eur J Surg Oncol 2001; 27:200.
Muramatsu K, Ihara K, Taguchi T. Treatment of giant cell tumor of long bones: clinical outcome and reconstructive strategy for lower and upper limbs. Orthopedics 2009; 32:491.
Malawer MM, Bickels J, Meller I, et al. Cryosurgery in the treatment of giant cell tumor. A long-term followup study. Clin Orthop Relat Res 1999; :176.
Blackley HR, Wunder JS, Davis AM, et al. Treatment of giant-cell tumors of long bones with curettage and bone-grafting. J Bone Joint Surg Am 1999; 81:811.
Feigenberg SJ, Marcus RB Jr, Zlotecki RA, et al. Whole-lung radiotherapy for giant cell tumors of bone with pulmonary metastases. Clin Orthop Relat Res 2002; :202.
Algawahmed H, Turcotte R, Farrokhyar F, Ghert M. High-Speed Burring with and without the Use of Surgical Adjuvants in the Intralesional Management of Giant Cell Tumor of Bone: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sarcoma 2010; 2010.
Nelson DA, Barker ME, Hamlin BH. Thermal effects of acrylic cementation at bone tumour sites. Int J Hyperthermia 1997; 13:287.
Leeson MC, Lippitt SB. Thermal aspects of the use of polymethylmethacrylate in large metaphyseal defects in bone. A clinical review and laboratory study. Clin Orthop Relat Res 1993; :239.
Balke M, Ahrens H, Streitbuerger A, et al. Treatment options for recurrent giant cell tumors of bone. J Cancer Res Clin Oncol 2009; 135:149.
Ghert MA, Rizzo M, Harrelson JM, Scully SP. Giant-cell tumor of the appendicular skeleton. Clin Orthop Relat Res 2002; :201.
von Steyern FV, Kristiansson I, Jonsson K, et al. Giant-cell tumour of the knee: the condition of the cartilage after treatment by curettage and cementing. J Bone Joint Surg Br 2007; 89:361.
Caudell JJ, Ballo MT, Zagars GK, et al. Radiotherapy in the management of giant cell tumor of bone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:158.
Chakravarti A, Spiro IJ, Hug EB, et al. Megavoltage radiation therapy for axial and inoperable giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg Am 1999; 81:1566.
Feigenberg SJ, Marcus Jr RB, Zlotecki RA, et al. Radiation therapy for giant cell tumors of bone. Clin Orthop Relat Res 2003; :207.
Malone S, O'Sullivan B, Catton C, et al. Long-term follow-up of efficacy and safety of megavoltage radiotherapy in high-risk giant cell tumors of bone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 33:689.
Miszczyk L, Wydmański J, Spindel J. Efficacy of radiotherapy for giant cell tumor of bone: given either postoperatively or as sole treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 49:1239.
Hug EB, Muenter MW, Adams JA, et al. 3-D-conformal radiation therapy for pediatric giant cell tumors of the skull base. Strahlenther Onkol 2002; 178:239.
Shi W, Indelicato DJ, Reith J, et al. Radiotherapy in the management of giant cell tumor of bone. Am J Clin Oncol 2013; 36:505.
Junming M, Cheng Y, Dong C, et al. Giant cell tumor of the cervical spine: a series of 22 cases and outcomes. Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33:280.
Kanamori M, Ohmori K. Curettage and radiotherapy of giant cell tumour of the sacrum: a case report with a 10-year follow-up. J Orthop Surg (Hong Kong) 2005; 13:171.
Luther N, Bilsky MH, Härtl R. Giant cell tumor of the spine. Neurosurg Clin N Am 2008; 19:49.
Huvos AG, Woodard HQ. Postradiation sarcomas of bone. Health Phys 1988; 55:631.
Nair MK, Jyothirmayi R. Radiation therapy in the treatment of giant cell tumor of bone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43:1065.
Bennett CJ Jr, Marcus RB Jr, Million RR, Enneking WF. Radiation therapy for giant cell tumor of bone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 26:299.
Schwartz LH, Okunieff PG, Rosenberg A, Suit HD. Radiation therapy in the treatment of difficult giant cell tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17:1085.
Leggon RE, Zlotecki R, Reith J, Scarborough MT. Giant cell tumor of the pelvis and sacrum: 17 cases and analysis of the literature. Clin Orthop Relat Res 2004; :196.
Roeder F, Timke C, Zwicker F, et al. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) in benign giant cell tumors--a single institution case series and a short review of the literature. Radiat Oncol 2010; 5:18.
Lin PP, Guzel VB, Moura MF, et al. Long-term follow-up of patients with giant cell tumor of the sacrum treated with selective arterial embolization. Cancer 2002; 95:1317.
Lackman RD, Khoury LD, Esmail A, Donthineni-Rao R. The treatment of sacral giant-cell tumours by serial arterial embolisation. J Bone Joint Surg Br 2002; 84:873.
Chan CM, Adler Z, Reith JD, Gibbs CP Jr. Risk factors for pulmonary metastases from giant cell tumor of bone. J Bone Joint Surg Am 2015; 97:420.
Siebenrock KA, Unni KK, Rock MG. Giant-cell tumour of bone metastasising to the lungs. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:43.
Kay RM, Eckardt JJ, Seeger LL, et al. Pulmonary metastasis of benign giant cell tumor of bone. Six histologically confirmed cases, including one of spontaneous regression. Clin Orthop Relat Res 1994; :219.
Sanjay BK, Kadhi SM. Giant cell tumour of bone with pulmonary metastases. A report of three cases. Int Orthop 1998; 22:200.
Sanjay BK, Younge DA. Giant cell tumour of metacarpal with pulmonary and skeletal metastases. J Hand Surg Br 1996; 21:126.
Tubbs WS, Brown LR, Beabout JW, et al. Benign giant-cell tumor of bone with pulmonary metastases: clinical findings and radiologic appearance of metastases in 13 cases. AJR Am J Roentgenol 1992; 158:331.
Cheng JC, Johnston JO. Giant cell tumor of bone. Prognosis and treatment of pulmonary metastases. Clin Orthop Relat Res 1997; :205.
clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00680992?term=denosumab&cond=Giant+cell+tumor+of+bone&rank=1 (Accessed on March 30, 2012).
Bertoni F, Present D, Enneking WF. Giant-cell tumor of bone with pulmonary metastases. J Bone Joint Surg Am 1985; 67:890.
Faisham WI, Zulmi W, Halim AS, et al. Aggressive giant cell tumour of bone. Singapore Med J 2006; 47:679.
Maloney WJ, Vaughan LM, Jones HH, et al. Benign metastasizing giant-cell tumor of bone. Report of three cases and review of the literature. Clin Orthop Relat Res 1989; :208.
Stewart DJ, Belanger R, Benjamin RS. Prolonged disease-free survival following surgical debulking and high-dose cisplatin/doxorubicin in a patient with bulky metastases from giant cell tumor of bone refractory to "standard" chemotherapy. Am J Clin Oncol 1995; 18:144.
Skubitz KM, Manivel JC. Giant cell tumor of the uterus: case report and response to chemotherapy. BMC Cancer 2007; 7:46.
Kaiser U, Neumann K, Havemann K. Generalised giant-cell tumour of bone: successful treatment of pulmonary metastases with interferon alpha, a case report. J Cancer Res Clin Oncol 1993; 119:301.
Kaban LB, Troulis MJ, Wilkinson MS, et al. Adjuvant antiangiogenic therapy for giant cell tumors of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:2018.
Cheng YY, Huang L, Kumta SM, et al. Cytochemical and ultrastructural changes in the osteoclast-like giant cells of giant cell tumor of bone following bisphosphonate administration. Ultrastruct Pathol 2003; 27:385.
Chang SS, Suratwala SJ, Jung KM, et al. Bisphosphonates may reduce recurrence in giant cell tumor by inducing apoptosis. Clin Orthop Relat Res 2004; :103.
Tse LF, Wong KC, Kumta SM, et al. Bisphosphonates reduce local recurrence in extremity giant cell tumor of bone: a case-control study. Bone 2008; 42:68.
Arpornchayanon O, Leerapun T. Effectiveness of intravenous bisphosphonate in treatment of giant cell tumor: a case report and review of the literature. J Med Assoc Thai 2008; 91:1609.
Balke M, Campanacci L, Gebert C, et al. Bisphosphonate treatment of aggressive primary, recurrent and metastatic Giant Cell Tumour of Bone. BMC Cancer 2010; 10:462.
Thomas D, Henshaw R, Skubitz K, et al. Denosumab in patients with giant-cell tumour of bone: an open-label, phase 2 study. Lancet Oncol 2010; 11:275.
Ueda T, Morioka H, Nishida Y, et al. Objective tumor response to denosumab in patients with giant cell tumor of bone: a multicenter phase II trial. Ann Oncol 2015; 26:2149.
Branstetter DG, Nelson SD, Manivel JC, et al. Denosumab induces tumor reduction and bone formation in patients with giant-cell tumor of bone. Clin Cancer Res 2012; 18:4415.
Wojcik J, Rosenberg AE, Bredella MA, et al. Denosumab-treated Giant Cell Tumor of Bone Exhibits Morphologic Overlap With Malignant Giant Cell Tumor of Bone. Am J Surg Pathol 2016; 40:72.
Skubitz KM, Thomas DM, Chawla SP, et al. Response to treatment with denosumab in patients with giant cell tumor of bone (GCTB): FDG-PET results from two phase 2 trials (abstract). J Clin Oncol 32: 5s (suppl; abstr 10505). Abstract available online at http://meetinglibrary.asco.org/content/132763-144 (Accessed on July 07, 2014).
Chawla S, Henshaw R, Seeger L, et al. Safety and efficacy of denosumab for adults and skeletally mature adolescents with giant cell tumour of bone: interim analysis of an open-label, parallel-group, phase 2 study. Lancet Oncol 2013; 14:901.
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm356528.htm (Accessed on June 18, 2013).
Rutkowski P, Ferrari S, Grimer RJ, et al. Surgical downstaging in an open-label phase II trial of denosumab in patients with giant cell tumor of bone. Ann Surg Oncol 2015; 22:2860.
De Chiara A, Apice G, Fazioli F, et al. Multicentric giant cell tumor with viral-like inclusions associated with Paget's disease of bone: a case treated by steroid therapy. Oncol Rep 1998; 5:317.
Ziambaras K, Totty WA, Teitelbaum SL, et al. Extraskeletal osteoclastomas responsive to dexamethasone treatment in Paget bone disease. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:3826.
Mohanty S, Jhamb A. Central giant cell lesion of mandible managed by intralesional triamcinolone injections. A report of two cases and literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009; 14:E98.