viernes, 24 de julio de 2015

VARÓN DE 74 AÑOS CON MIELOMA MÚLTIPLE E HIPERCALCEMIA

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Paciente masculino de 74 años de edad, jubilado de tareas rurales, 

MOTIVO DE CONSULTA:  lumbalgia, somnolencia, síndrome de repercusión general 

ENFERMEDAD ACTUAL: el paciente refiere que desde hace 2 meses presenta lumbalgia decaimiento e hiporexia. En los últimos 10 días agrega somnolencia y debilidad generalizada lo que impide la deambulación . El dolor no cede con analgésicos varios, y persiste en reposo. 

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:
HTA, Artrosis, Diverticulosis colónica.
No refiere otros antecedentes médicos personales ni familiares de importancia.  
Es jubilado actualmente y siempre se desempeñó en tareas rurales. Niega traumas 

EXAMEN FÍSICO: 
Al examen se encuentra adelgazado, con disminución generalizada de masas musculares, bradipsiquico, afebril, pulso reg. 76/m, TA 130/80 mmhg, con dolor difuso en raquis lumbar. Sin signos de déficit neurológico ni central ni periférico, con sensibilidad y reflejos osteotendinosos normales.  
Tiene Rx de columna lumbar y pelvis con leves cambios artrósicos. 

Rx de pelvis cambios degenerativos



Signos de osteoartrosis en columna lumbar


LABORATORIO
 GR: 4.140.000 Hto 36%, Hb: 11.9 grs. L. 6800 N64, L29, M7. Eritrosedimentación: 7 mm. Urea 76. Creatinina 1,68. Proteínas totales: 10,4 grs. resto normal.

Con diferencia de un mes y dado que el paciente deteriora su estado general agregándose somnolencia se solicitan nuevos análisis que muestran:

Urea: 133 mg%, Creatinina: 1.91 mg, Calcemia: 13.20 mg, Proteínas totales 9.20 grs. FAL: 246 TGO:13 TGP 16. Ionograma normal. 
Con estos nuevos datos se decide internación


INTERNACIÓN
Se interna; se  trata con hidratación parenteral, furosemida, corticoides y alendronato con buena evolución.
Lesiones osteolíticas sin reacción osteoblástica a lo largo del húmero izuqierdo



Lesiones osteolóticas húmero derecho.



Dudosas lesiones osteolíticas en cráneo




Aspecto de "apolillado" de los arcos costales posteriores

Se comprueban lesiones líticas en húmeros, costillas, y columna dorsal. 

Proteinograma con banda monoclonal en zona gamma (5 grs).





Evaluación hematológica con Punción de médula ósea 16% de células plasmáticas.
Bence Jones negativas

Se comenzó tratamiento oncológico por oncohematología con excelente respuesta clínica y de laboratorio.
En este momento se encuentra asintomáticos y con parámetros de laboratorio normales.

CONCLUSIONES DEL CASO
Se presentó un paciente de 74 años, jubilado de tareas rurales cuya enfermedad actual se manifestó 2 meses antes del diagnóstico con lumbalgia cuya característica importante era su intensidad progresiva a pesar de la ingesta autoprescripta de analgésicos y la ausencia de mejoría con el reposo en cama lo cual descartaba en principio una causa mecánica. Posteriormente se hizo presente una estado de repercusión general con alteraciones cognitivas referidas por el paciente como hipersomnia, adinamia y dificultad para la marcha. Posteriormente se vio que existía concomitancia de sus síntomas de la esfera cognitiva con la aparición de hipercalcemia y fracaso renal progresivo.
La aparicón de lesiones radiológicas osteolíticas, la presencia de un componente M en el proteinograma electroforético y la presencia de 16% de células plasmáticas en MO confirmaron el diagnóstico de Mieloma Múltiple.







Presentó
Rodolfo H Álvarez Prat.
Ex Jefe de Departamento de Clínica Médica
Hospital Municipal de Azul “Dr Ángel Pintos”

miércoles, 15 de julio de 2015

ATENEO HOSPITAL PINTOS 27 DE MAYO 2015. MUJER DE 59 AÑOS CON FIBROSIS ANGIOCÉNTRICA EOSINOFÍLICA

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Paciente de sexo femenino, 59 años

MOTIVO DE CONSULTA (OCTUBRE DE 2014) :   disnea

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
DESDE JULIO 2008 episodios de rinitis y sinusitis, anosmia,tos cronica, que lo llevaron a consultar con diferentes otorrinolaringólogos. En una oportunidad  se realizó biopsia de mucosa nasal: Diagnóstico:  Hiperplasia epitelial reactiva inespecifica en junio de 2008.



SETIEMBRE 2009:  se realiza nueva biopsia de mucosa sinusonasal que se informa: fragmentos de mucosa sin alteracion importantes, otras con densos infiltrados linfoplasmocitarios en el estroma, y otras con fibrosis perivascular concéntrica asociada a infiltrados inflamatorios cronicos con eosinófilos. Lesion compatible histopatologicamente con fibrosis angiocentrica eosinofílica, enf granulomatosa.




Rx senos paranasales normal


Rx de senos paranasales normal.

Rx de senos paranasales normal


NOVIEMBRE DE 2009 TAC SPN: Senos maxilares, celdillas etmoidales, seno esfenoidal y los senos frontales están correctamente neumatizados, complejo osteomeatales libres, cornetes normales, hipertrofia polilobulada de la mucosa de septun y fosa nasal con erosión del mismo en su porción anterior, resto normal.
TAC de TX normal.



JULIO 2012:  Dolor en puente nasal.

TAC de SPN informada como normal con TAC de TX normal.
Sinusitis costrosa


Rx de senos paranasales normal

Realiza tratamiento reiterados con antialergicos y corticoides nasales, en forma intermitente.
Presenta examen fisico normal. Buena entrada de aire pulmonar bilateral, con respiración estertorosa en inspiración y espiración, con disnea CF III-IV.

LABORATORIO: ERS 47, FAN negativo, ANCA C y P negativos, PCR 7, Scl 70 negativos, Ac anti centrómero negativos, anti Ro-La-RNP-y Sm negativos.
IgG subclases: G 1,2,3 y 4 dentro de valores normales.
PR3 normal.

SETIEMBRE 2014 es estudiada por disnea
Vista por otorrino que le realizo fibrolaringoscopia y le informa verbalmente que presenta cuerdas vocales con leve disminución de la motilidad, resto normal.
Esofagoscopia y seriada con hernia hiatal, resto normal.
Espirometria con obstrucción de VA leve a moderada pero con curva en cajón.


Espirometria con obstrucción de VA leve a moderada pero con curva en cajón.





OCTUBRE 2014: TAC SPN con cornetes y fosas nasales con engrosamiento irregular de sus mucosas, rastros quirurgicos en pared medial de antro derecho, complejos osteomeatales izq ocupados por secreciones. Resto normal. Luz del cavum libre.
Se deriva nuevamente a otorrinolaringologia, se repite videofibroscopia que informa: perforación septal anterior con rinitis atrófica costrosa, huellas quirúrgicas de antrostomia maxilar derecha, cavum libre, laringe con cuerdas vocales móviles, se destaca estenosis subglótica que compromete 70% de la luz aérea de aspecto membranoso sin compromiso traqueal aparente

video

Se realiza TAC de cuello donde se identifica en region subglótica un area de marcada reducción del calibre de la luz traqueal. Presenta una extensión de aprox 4.9 mm y genera obstrucción casi completa de la fia aerea a ese nivel. Severo estridor inspiratorio y dificultad respiratoria




En este corte se puede ver la reducción extrema de la luz de la vía aérea






Reconstrucción coronal de la vía aérea. Estenosis subglótica.




Perfil de la vía aérea.Reconstrucción.

A pesar del laboratorio se interpreta como una enfermedad IgG
Es derivada para tratamiento a La Plata, donde se le realizó traqueostomía y se comenzó tratamiento con corticosteroides a dosis de 0,6 mg/kg de peso.
Al cabo de 15 días cuando se retira la traqueostomía la paciente presentaba calibre normal de la tráquea

Se realizó una espirometría de control la cual es normal






Sigue actualmente en tratamiento de mantenimiento con Meprednisona, Metrotexate, Acido Folico.



ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IgG4
Se caracteriza por fibrosis inflamatoria acompañada o no, de concentraciones séricas de IgG4 elevadas.
Se puede manifestar con afectación de un solo o de múltiples órganos.
La patogénesis no se ha podido determinar, se cree que se involucran mecanismos inmunológicos y alérgicos.
Es secundaria a la interacción entre células Th2 y células B, que resulta en concentración elevada de IgG4 y de mediadores inflamatorios, eventos que se expresan a nivel tisular como infiltrados linfoplasmocitarios y fibrosis, sin embargo, aparentemente no es el único mecanismo involucrado en la fisiopatología de la infermedad.


ESPECTRO CLÍNICO.

Pancreatitis autoinmunitaria: aprox un 2% de las pancreatitis crónica. Con ictericia obstructiva, intolerancia a carbohidratos.

Nefritis intersticial: se puede expresar con masas inflamatorias, daño renal agudo o crónico, proteinuria asociada con enfermedad glomerular u obstrucción relacionada con enfermedad glomerular u obstrucción relacionada con fibrosis retroperitoneal

Fibrosis idiopática cervical: se refiere a los tejidos blandos del cuello, principalmente en la región paraespinal.

Fibrosis angiocéntrica eosinofilica: formación de masas o lesiones localizadas en la órbita o en las vias respiratorias superiores. Hay infiltrado rico en eosinofilos y capas concéntricas de fibrosis que rodean a las arteriolas.

Mesenteritis esclerosante: prominente lipodistrofia, inflamación crónica y fibrosis, afecta principalmente intestino delgado.

Inflamación de la órbita idiopática (pseudotumor orbitario): localizada en órbita, músculos extraoculares, sistema lagrimal, nervio óptico o esclera.

Afección del oído medio

Enfermedad pulmonar intersticial: como intersticiopatia, pseudotumor inflamatorio pulmonar y la granulomatosis linfomatoide. Acompaña con histologia de infiltrado intersticial de linfocitos mononucleares y celulas plasmáticas IgG4.

Sialoadenitis

Enfermedad de la piel: psudolinfoma subcutáneo

Hepatopatía por EgG4: hepatitis autoinmunitaria

Mastitis esclerosante

Fibrosis retroperitoneal: como masa fibrótica retroperitoneal.

Prostatitis

Colangitis esclerosante

Linfadenopatía

Alteracíones de tiroides: tiroiditis de Reidel y de Hashimoto en su variante fibrosa.


El diagnóstico combina elementos clínicos, serológicos, histopatológicos e inmunohistoquímicos.
Los criterios mayores son: infiltrado linfoplasmocitario denso, fibrosis dispuesta al menos focalmente en un patrón estoriforme, flebitis obliterativa. Estos asociados a flebitis sin obliteración del lumen, incremento en el numero de eosinofilos.
Okazadi propone los siguientes criterios:
Agrandamiento o lesiones en masa focales o difusas en uno o más órganos
Concentraciones séricas elevadas de IgG 4 mayores de 135mg/dl
Hallazgos histopatológicos como infiltrado linfocitario y plasmocÍtico con fibrosis, sin infiltrado neutrófilo, infiltrado de plasmocitos IgG4 positivos,fibrosis esteriforme-remolino, flebitis obliterativa
En general se ha observado buena respuesta al tratamiento con glucocorticoides, sin embargo, se están probando terapias alternativas para casos de resistencia al tratamiento de primera línea. Entre estas se encuentran azatioprina, micofenolato de mofetil, rituximab.

Fuente: 
The New England Journal of Medicine.
UpToDate







Presentó:

Dra Andrea Añorga
Médica Neumonóloga
Hospital Municipal Ángel Pintos de Azul

















viernes, 3 de julio de 2015

ATENEO HOSPITAL PINTOS 10/06/2015. MUJER DE 55 AÑOS CON SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS

Paciente femenina
55 años

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul
MOTIVO DE CONSULTA (12 de marzo 2015): dolor y parestesias en miembros inferiores

ENFERMEDAD ACTUAL: comienza hace 30 días con parestesias, disestesias y dolor en ambos pies desde el tobillo hacia distal especialmente en cara lateral externa de pies.
Simultáneamente nota la aparición en cuero cabelludo en región frontal bilateral la aparición de nódulos duros de aproximadamente 1 cm de diametro bastante fijos a los planos óseos. También nota uno o dos en región occipital. Aparecen asimismo en dorso de manos especialmenteen región de nudillos lesiones ligeramente sobreelevadas eritematosas.
Evoluciona a dolor de tipo polineurítico con crisis lancinantes especialmente nocturnas por lo que decide consultar a neurología quien interpreta el cuadro como polineurítico y la medica con gabapentin y amitriptilina con mala respuesta sintomática.
Desde entonces y hasta la actualidad el dolor ha empeorado y le impide caminar ya que el apoyo del peso del cuerpo le desencadena dolor.
Ha tenido en ocasiones cambio de color en región distal de pies de aspecto livedoide.
Hace una semana aparece dolor en región carpiana izquierda que impresiona como sinovitis de carpo y hace tres días aparece púrpura palpable distal en ambos miembros inferiores.
Ha notado alteraciones de la sensibilidad profunda de pie izquierdo y alteraciones de la sensibilidad superficial en cara lateral externa de pie izquierdo.Debilidad en la dorsiflexión de pie izquierdo.
La Rx de tórax del comienzo de la enfermedad actual  (imagen) impresiona normal. 
La paciente impresiona adelgazada pero sin demasiada repercusión de su estado general.
Afebril.

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS:
Asma desde la primera infancia (regular control). Espirometría (2012): moderado defecto obstructivo con escasa respuesta broncodilatadora.
Rinosinusitis crónica alérgica. Cirugía de tabique y cornetes nasales. Otitis media serosa crónica bilateral.
Neumonía adquirida en la comunidad a los 25 años de edad.
No presentaba antecedentes heredofamiliares de relevancia.

MEDICACIÓN HABITUAL
Fluticasona/salmeterol 50/500 mcg una inhalación cada 12 horas
Salbutamol/ipratropio puff a demanda.
Meprednisona 20 mg cada 15 días.
Ciclos de tratamiento con montelukast.

EXAMEN FÍSICO
Temperatura axilar: 36,5º C    TA: 130/80   Fc: 80 lpm
Buen estado general. Eupneica, buena entrada de aire bilateral, sibilancias espiratorias aisladas en ambos campos pulmonares. No presentaba edema periférico. Ruidos cardíacos R1 y R2 de intensidad conservada, silencios libres a la auscultación de precordio. Abdomen no doloroso a la palpación, no se constató hepatomegalia ni esplenomegalia. No se palparon ganglios linfáticos patológicos. No presentaba dolor a la movilización activa ni pasiva de las articulaciones.

EXAMEN NEUROLÓGICO:
Paciente vigil, totalmente orientada.  Los pares craneales eran normales.  Fuerza muscular normal. El tono muscular y el trofismo estaban conservados.  Sensibilidad superficial: hipoestesia táctil e hipoalgesia  en las caras laterales y plantas de ambos pies y caras laterales de la parte inferior de ambas piernas.  Sensibilidad profunda: compromiso de la batiestesia del hallux izquierdo, y disminución de la palestesia del pie izquierdo.  Hiporreflexia aquiliana bilateral. Babinski con respuesta flexora bilateral. Maniobra de Romberg negativa.

LABORATORIO:
Hematocrito 40%, Hb 13,1 g/dl. Leucocitos 12.900/dl. PMN neutrófilos 71%, linfocitos 17%, eosinófilos 4% (516). VCM 94 u3. Plaquetas 388.000/dl. VSG 51 mm/h. Glucemia 72mg/dl. Urea 29 mg/dl. Creatinina 0,79 mg/dl. Transaminasas y bilirubina normales. FAL 369 UI/L.  GGT  94. CPK 306 UI/L. TSH 2,01. Proteinograma normal. Vitamina B12 normal. 
Orina: proteínas (++) hemoglobina (++), leucocitos 5, hematíes (6, sin GR dismórficos). Proteinuria de 24 hs 0,8 grs.


Rx de tórax de laprimera consulta.

SEGUNDA CONSULTA (10/04/2015)
Intensificación del dolor en ambos pies que le impedían la deambulación. Dolor en mano derecha. Lesiones cutáneas en miembros inferiores.
Temperatura: 37,7º C   TA: 120/80    Fc: 80 lpm
Facies de dolor, decúbito dorsal preferencial.
Sinovitis de primeras dos articulaciones metacarpofalángicas derechas.
Debilidad en la dorsiflexión de pie izquierdo (foot drop).
Marcha en steppage.
Nódulos subcutáneos en cuero cabelludo (Imágenes 2,3,4)
Púrpura palpable en miembros inferiores (Imágenes 5,6)



Nódulos subcutáneos en cuero cabelludo





Nódulos subcutáneos en cuero cabelludo



Nódulos subcutáneos en cuero cabelludo




Púrpura palpable en miembros inferiores




Lesiones rojizas de 2 a 3 mm de diámetro que no se blanquean con la presión, sobreelevadas, en piernas y dorso de pies. Púrpura palpable.



Púrpura palpable en miembros inferiores



Púrpura palpable en miembros inferiores



Púrpura palpable en miembros inferiores



Imagen 7: Lesiones nodulares de consistencia blanda sobre articulaciones interfalángicas proximales

Se interpretó como un cuadro de neuropatía periférica en el contexto de enfermedad sistémica probablemente  vasculítica basados en un síndrome de mononeuritis múltiple/polineuritis, púrpura palpable, sinovitis. En ese sentido nos pareció apropiado revisar las causas hereditarias y adquiridas de neuropatías periféricas y ver en cual de ellas podría encajar nuestra paciente.







Tabla1 y 2 Causas de neuropatías periféricas


Y nos pareció apropiado considerar un algoritmo diagnóstico frente a un paciente con neuropatía periférica.




Tabla 3
Algoritmo diagnóstico frente a una neuropatía periférica.


ESTUDIO DE LA NEUROPATÍA PERIFÉRICA
Tempo de la evolución:
Agudo, Subagudo o Crónico

Tipo de síntomas:
Sensitivo, Motor o Mixto

Patrón de distribución:
Focal, Multifocal o Difuso
Simétrico o Asimétrico

Nuestra paciente tenía un tiempo de evolución agudo, los síntomas eran mixtos (motores y sensitivos), y elpatrón de distribución era asimétrico.
A partir de la categorización clínica podemos considerar al síndrome de nuestra paciente como mononeuritis múltiple.

MONONEURITIS MÚLTIPLE. CAUSAS
Neuropatías hereditarias con propensión a la parálisis por presión
Neuropatía diabética
Vasculitis
Sarcoidosis
Lepra
Enfermedad de Lyme
HIV
Amiloidosis
Infiltración neoplásica

Nuestra paciente tenía: mononeuritis múltiple, púrpura palpable, marcadores de inflamación y artralgias lo que nos hizo sospechar VASCULITIS  SISTÉMICA.

Una de las maneras clásicas de clasificar a las vasculitis es de acuerdo al tamaño de los vasos afectados en la entidad. El siguiente esquema, propuesto por Jennette. JC, y Falk RJ (New England Journal of Medicine 1997),  es ya un clásico en el estudio de las vasculitis.






Tabla 4 Causas de vasculitis de acuerdo al tamaño de los vasos afectados.

Ahora bien, un cuadro clínico humoral caracterizado por mononeuritis múltiple, púrpura palpable, marcadores de inflamación y artralgias corresponde generalmente a vasculitis de vasos pequeños o mediano calibre
Los trastornos clínicos que combinan vasculitis con neuropatía periférica (neuropatía vasculítica) están bien detallados en el siguiente cuadro de Vallat J et al publicado en  The New England Journal of Medicine de 2007








Tabla 5


NEUROPATÍA VASCULÍTICA
La neuropatía vasculítica generalmente es una manifestación dentro de un cuadro sistémico.
Puede ser una enfermedad devastadora, llevando a discapacidad funcional severa.
Los dos mecanismos que llevan al daño vasculítico del nervio periférico son el depósito de inmunocomplejos y la inmunidad mediada por células.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA NEUROPATÍA VASCULÍTICA
Dolor, parestesias, entumecimiento y debilidad.
Comienzo abrupto o insidioso.
Existen tres patrones de afectación nerviosa:
Mononeuritis múltiple
Polineuropatía simétrica y distal
Radiculopatía y/o plexopatía






Imagen 8.  Progresión de la neuropatía vasculítica.







Imagen 9. Caída de muñeca en neuropatía vasculítica.


EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA NEUROPATÍA VASCULÍTICA
Anamnesis
Examen físico
Estudios de laboratorio:
Hemograma.
Creatinina sérica, clearance de creatinina.
Orina completa, con examen microscópico  del sedimento urinario.
Anticuerpos antinucleares.
ANCA.
Anticuerpos anti ADN doble cadena.
Anticuerpos anti antígenos nucleares extraíbles (anti-Sm, Anti-Ro, anti-La, y anti-RNP).
Factor reumatoideo.
Crioglobulinas.
Tests para infecciones por virus de la hepatitis B y C.
Estudios para enfermedad de Lyme.
Complemento (C3 y C4).

ESTUDIOS ELECTRODIAGNÓSTICOS EN NUESTRA PACIENTE:
“Daño axonal comprometiendo múltiples nervios individuales en forma asimétrica.
Los estudios de conducción nerviosa muestran potenciales de acción de nervio sensitivo de baja amplitud, potenciales de acción del componente muscular de baja amplitud, y velocidades de conducción nerviosa normales o ligeramente lentas.
La electromiografía del músculo afectado puede mostrar signos difusos de denervación con fibrilaciones y ondas positivas agudas.”

Para completar el estudio clínico de una neuropatía vasculítica está indicado muchas veces la biopsia de nervio periférico.

El diagnóstico presuntivo en nuestra paciente en este punto de la evolución fue: Neuropatía vasculítica posiblemente vinculada a  Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Enfermedad de Churg-Strauss).
A continuación se informan los datos de laboratorio solicitados, los cuales arrojaron los siguientes resultados:
Serología para hepatitis B y C negativos. HIV negativo, VDRL negativa, FR (+)  1/64. Fan (+) 1/80 patrón punteado nuclear. Crioglobulinas negativas. Complemento normal.Anticuerpo anti péptido citrulinado negativo. ANCA-C negativo. ANCA-P positivo 1/160. ANTI-PR3 negativo. ANTI-MPO (mieloperoxidasa) positivo 19,4 U/ml.
PPD negativa.  

Se realizó TAC de tórax (Figura 10)




Imagen 10 TAC de tóraxTC de torax sin alteraciones patológicas





Imagen 11. TC de senos paransales: engrosamientos mucosos de los senos maxilares y celdillas etmoidales. Complejos ostiomeatales muestran material de densidad de partes blandas.







Imagen 12 TC de senos paransales: engrosamientos mucosos de los senos maxilares y celdillas etmoidales. Complejos ostiomeatales muestran material de densidad de partes blandas.

Finalmente se llevó a cabo una biopsia de uno de los nódulos que presentaba en cuero cabelludo (Figuras 13,14, 15)




Imagen 13: Infiltrados granulomatosos compuestos por linfocitos, histiocitos, escasas células gigantes mal delimitadas, eosinófilos y centro degenerativo fibrinoide





Imagen 14: Granuloma con centro degenerativo fibrinoide





Imagen 15: Célula gigante multinucleada





Imagen: 16 Vasos capilares con pared edematosa e infiltrados linfoides a su alrededor.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS




Imagen 17

¿Sigue siendo necesario realizar una biopsia tisular para el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA cuando tenemos un resultado de ANCA positivo?

ANCA
Anticuerpos contra antígenos del citoplasma de neutrófilos. Rol esencial en el diagnóstico y clasificación de  las vasculitis.

TÉCNICAS:
INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA: sensible, se utiliza para screening.   ANCA-C. ANCA-P                                                                                       
ELISA: específica, se utiliza como prueba confirmatoria. ANTI-PR3. ANTI-MPO (mieloperoxidasa)





Imagen 18. ANCA-C
Patrón citoplasmático por IFI. Casi siempre PR3-ANCA (proteinasa 3) por ELISA, aunque a veces es MPO-ANCA (mieloperoxidasa).





Imagen 19. ANCA-P
Patrón perinuclear de ANCA-p, correspondiente a MPO-ANCA por ELISA, dirigido a la mieloperoxidasa. Sin embargo, algunos ANCA-p pueden ser dirigidos a otros antígenos como elastasa y lactoferrina (esto último en varios trastornos no vasculíticos).

ANCA-P
El 70% de los pacientes con poliangeítis microscópica son ANCA+, la mayoría de los cuales son ANCA-p (anti-MPO).
La mayoría de las glomerulonefritis pauciinmunes son ANCA+, de las cuales el 80% son ANCA-p (anti-MPO).
El 50% de los pacientes con Churg-Strauss son ANCA+, con una predilección por los ANCA-p (anti-MPO).




Imagen 20


RESULTADOS DEL ESTUDIO EUROPEO:
La combinación de IFI y ELISA resultó en un leve descenso de la sensibilidad, pero un aumento significativo de la especificidad.
La sensibilidad de tanto ANCA-C combinado con anti-PR3 o ANCA-P combinado con anti-MPO, fue de 73% para enfermedad de Wegener, 67% para poliangeítis microscópica, y 82% para glomerulonefritis con semilunas pauci-inmune.
La especificidad fue de 99% para ambas combinaciones.

¿Sigue siendo necesario realizar una biopsia tisular para el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA cuando tenemos un resultado de ANCA positivo?

Valor predictivo positivo
Sensibilidad
Especificidad
Prevalencia de la enfermedad (probabilidad previa)

El valor diagnóstico de los ANCA dependen en gran parte de la presentación clínica del paciente en el que se realiza el test.

La pregunta de si el tratamiento puede realizarse sin biopsia de tejido es controversial. Algunos clínicos inician el tratamiento sin realizar biopsia en casos seleccionados en los que la presentación clínica es altamente consistente con vasculitis pauci-inmune y los resultados de los ANCA son inequívocos (por ejemplo, tanto ANCA-C y anti-PR3 positivos).

Sin embargo, en general es aceptado que debe llevarse a cabo todo intento razonable para confirmar la sospecha clínica con pruebas histopatológicas antes de someter a los pacientes a tratamientos a largo plazo con medicaciones potencialmente tóxicas, principalmente debido a que la habilidad para establecer la probabilidad previa de la enfermedad varía ampliamente con la experiencia del médico.

Imagen 22



DIAGNÓSTICO FINAL
ENFERMEDAD POR  ANCA-MPO ) CHURG-STRAUSS)









Presentó
Mariano Macaluso
Médico de Planta Servicio de Clínica Médica
Hospital Pintos de Azul


Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires