viernes, 23 de enero de 2015

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS, HEMATOLÓGICAS Y PULMONARES EN MUJER DE 29 AÑOS


Paciente femenina de 29 años    
  
Hospital Dr Ángel Pintos" de Azul
MOTIVO DE INTERNACIÓN: (12/08/2014) fiebre y síndrome de repercusión general

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que hace 2 meses comienza a presentar astenia, hiporexia, decaimiento y malestar general. La pérdida ponderal estimada es de alrededor de 5 kg. Asociado a ese cuadro comienza a presentar sensación de fiebre, escalofríos especialmente por la noche. Continúa el cuadro de la misma manera hasta que hace 15 días su pareja con quien convive en una casa localizada en zona rural comienza a notar en ella alteraciones de la personalidad, bradipsiquia, con alteraciones de la atención, olvidos frecuentes y comprensión dificultosa. En los últimos 5 días presentó varios episodios de incontinencia urinaria. No presentó cuadros compatibles con pérdida de conocimiento ni convulsiones.  Los familiares  deciden consultar a una localidad  cercana a su domicilio. Allí la ve su médico quien le solicita análisis que muestran aumento de transaminasas hepáticas (TGO 387 UI/dl, TGP 183 UI/dl, FAL 418 UI/dl, leucopenia y trombocitopenia) por lo que decide derivarla a nuestro hospital.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Hace 5 años le diagnosticaron lupus eritematoso sistémico en el Hospital San Martín de la ciudad de La Plata basados en una poliartritis simétrica que afectaba ambas manos y rodillas, dermopatía (rash malar),  y FAN positivos en títulos altos. En manos había afectación especialmente de metacarpofalángicas,  y rodillas. Se comenzó tratamiento con hidroxicloroquina 400 mg/día y meprednisona 4 mg con lo cual la paciente tuvo buena respuesta. Hace tres años abandonó el seguimiento y dejó de tomar la medicación.
Presentó herpes zóster lumbar hace varios años.
Secuela de herpes zóster en región lumbar



Secuela de herpes zóster lumbar


No refiere otros antecedentes patológicos
No toma medicación excepto ibuprofeno 400 a 800 mg/día por dolores articulares especialmente en manos.
No tiene hijos y no refiere abortos.
La paciente tiene estudios universitarios completos.

EXAMEN FÍSICO
Paciente adelgazada IMC 18, regular estado general. Al ingreso estuvo febril (38,7°C), TA 90/60 mm Hg, frecuencia cardíaca 107 por minuto.
Una vez controlada la fiebre con antitérmicos la paciente está ubicada temporoespacialmente, impresiona como desinteresada por su situación.  Interrogada sobre aspectos de su historia clínica parece a veces no comprender totalmente la pregunta debiendo en ocasiones ser formulada dos o tres veces la misma. Las respuestas son espaciadas.  Durante todo el examen  se muestra  inquieta y por momentos con desasosiego,  movimientos intencionados a  incorporarse en la cama o a cambios bruscos de posición que interrogada acerca del fin de los mismos refiere que “está cansada de estar en la cama” y que se “acalambra”. Impresiona con alteraciones mnésicas  (memoria reciente).
Eritema malar sutil








En el examen físico impresiona rash malar muy sutil, punteado hemorrágico peribucal y signos de sangrado en narina izquierda (refiere epistaxis espontánea mientras desayunaba de esa narina). En mucosa oral a nivel del paladar presenta una  mácula eritematosa. Gingivitis en la región anterior e inferior de sus encías. No se observan úlceras.








Gingivitis inferior


A nivel articular impresiona “manos reumáticas” con leve tumefacción en metacarpofalángicas y menos en interfalángicas proxiales de ambas manos a predominio de la izquierda. Se observa algún grado de alteración músculo ligamentaria en algunos dedos con hiperextensión dorsal de los mismos que impresionan como esbozo de artropatía de Jaccoud. 


Artropatía de Jaccoud




Manos de Jaccoud. 

Borde hepático palpable. Esplenomegalia grado 1 aumentada de consistencia. Múltiples adenopatías en cuello especialmente en región laterocervical pequeñas no adheridas y de consistencia ligeramente aumentada.
Se observa lesiones cicatrizales de herpes zóster en región lumbar izquierda.
La paciente se queja de pérdida leve de fuerzas en miembros inferiores lo que “la hace caminar insegura”. Se objetiva leve disminución de fuerzas en ambos miembros inferiores con atrofia muscular y franca hipotonía.  Marcha normal pero lenta.  Reflejos osteotendinosos conservados. No hay nivel sensitivo. Esfínteres normales.  Motilidad ocular extrínseca normal pupilas normales. No hay afectación de pares craneales.


LABORATORIO
Gr: 3.580.000.  Hb 10,0 g/dl. Hto 31%. VCM 86 u3. Plaquetas 45.000/mm3. Leucocitos 1600. Granulocitos 88%. Linfocitos 8%. Monocitos 4%. Creatinina 0,70 mg/dl. Urea 22 mg/dl. Eritrosedimentación 100 mm/h PCR 12 mg/dl. Prueba de Coombs directa negativa.
TGO 385 UI/l TGP 160. FAL 283
Na: 130 meq/l.  K: 3,3 meq/l. Cl: 95 meq/l
Glucemia 98 mg/dl
LDH 1405 UI/l. VIH (-)
Creatinina 0,60 mg/dl
Sedimento de orina normal.

Se solicitaron FAN, anticuerpos anti-DNA, anticuerpos para descartar síndrome antifosfolipídico (anticoagulante lúpico, anticardiolipinas y beta 2 glipoproteína 1), anticuerpo anti ribosomal P y anticuerpos anti NMDA (n metil D aspartato).
En una comunicación telefónica con los médicos que la atendieron en el Hospital San Martín de La Plata, a la paciente se le diagnosticó síndrome antifosfolipídico hace 6 años basados en la positividad de anticuerpos anticardiolipinas (se desconocen los títulos).
Se solicitó RMN, interconsulta con  Reumatología, Nefrología (para realizar examen de sedimento en fresco por nefrología),  Neurología, Psiquiatría,  Psicología con realización de test neurocognitivos para  evaluación  y seguimiento evolutivo. Se solicita  electroencefalograma.

Se interpretó como brote de actividad lúpica con compromiso de sistema nervioso central  por lo que se comenzó con pulsos de metilprednisona durante tres días consecutivos y a partir del cuarto día se rotará a vía oral. Comienza el día 14/08/2014.

EVOLUCIÓN
16/08/2014.  La paciente evoluciona con regular estado general y empeoramiento de la paresia en miembros inferiores. Presenta en el examen físico importante  hipotonía en miembros inferiores con importante pérdida de fuerzas en ambos miembros inferiores a predominio proximal (psoas, cuádriceps e isquiotibiales). Se objetiva importante pérdida de masas musculares generalizadas pero especialmente en miembros inferiores. Reflejos osteotendinosos presentes aunque disminuidos los rotulianos atribuidos a la pérdida de masa muscular. Sensibilidad superficial y profunda conservadas. No existe nivel sensitivo.
Hematocrito 36%. Hb 11. Plaquetas 40.000/mm3. GB 2300 en ascenso. Creatinina 1,2
FAL 356 UI/L TGP 140 TGO278. LDH 1064 UI/L
Punción lumbar líquido cefalorraquídeo normal.

17/08/2014. Presentó retención urinaria aguda. Globo vesical con ausencia de deseo miccional. Empeoramiento de la paraparesia y disminución de los reflejos osteotendinosos en miembros inferiores. Con diagnóstico de mielitis trasnversa en curso se solicita RMN de cerebro y médula cérvico dorso lumbar. Mientras la paciente se estaba realizando la RMN se produjeron convulsiones tónico clónicas generalizadas por lo que tuvo que interrumpirse el estudio (se realizó únicamente la de cerebro), y se comienza epaminización. Se deriva a terapia intensiva.
Se objetivó un rash urticariano a predominio en raíz de muslos.



Rash urticariano en muslos




Evolucionó con aumento de los glóbulos blancos pero con plaquetopenia severa por lo que comienza con gamaglobulina intravenosa 400 ug/kg de peso y transfusión de plaquetas. Sigue con dexametasona 8 mg/12 horas.

18/08/2014. Evoluciona con convulsiones subintrantes. Por la tarde comienza con tos, dificultad respiratoria y desaturación que requiere oxígeno al 50% para lograr saturación de 98%. Se intuba y se comienza con ARM. Por el tubo endotraqueal viene abundante sangre roja espontáneamente y en la aspiración. La intubación no fue traumática.
Caída del hematocrito de 10 puntos. Hto 26%. Hb 8,5. GB 5800. Bilirrubina total 5 mg/dl. BD 2,5. TGP 153 UI/L TGO 212 FAL 391UI/L . Prueba de Coombs negativa.
 TA 109/48 mmHg. Roncus y rales bilaterales escasas sibilancias. Se realiza TC de cerebro que no muestra sangrado, ni  masa ocupante de espacio,se informas/p. Se transfunden 4 unidades de plaquetas.
Infiltrados pulmonares bilaterales que se interpretan como hemorragia pulmonar en el contexto de caída de 10 puntos del hematocrito.




Infiltrados algodonosos bilaterales. Hemorragia alveolar.


Se interpreta como paciente con LES activo con compromiso:

  • Neurológico: Mielitis transversa.Convulsiones.
  •  Hematológico: pancitopenia (PTT, Síndrome hemofagocítico?)
  • Pulmonar (hemorragia alveolar?)

Se indica:

  •  Cobertura antibiótica empírica.
  • Dexametasona 16 mg/24 hs.
  • Gamaglobulina 400 mg/kg
  • Transfusión de plaquetas.
  • Ciclofosfamida se harán 3 pulsos a partir de la fecha.

19/08/2014: Mal estado general, sigue en ARM. Hipotensión con requerimiento de inotrópicos. Saturación 98%. FIO2 50%. TA 86/50 mm Hg con inotrópico. Diuresis conservada.
Se lleva a cabo BAL para investigación de hemosiderina, BAAR, criptococo y gérmenes comunes.
Hemocultivo positivo a E coli.
Se agregó meropenem y TMS para cubrir P jirovecii.
Se realiza punción lumbar. LCR cristal de roca. Coagulación ausente. Ph 8. Densidad 1010. Hb +. Proteínas 65 mg/dl. Células 1 linfocito.

20/08/2014: sigue en ARM más estable. Hematocrito21%. Plaquetas 27000/mm3. GB 4300/mm3. Se transfunden 5 unidades de plaquetas. Mejoró la función renal.
Sigue con dopamina 3 gamas en descenso.
Comienza alimentación por sonda nasogástrica.

21/08/2014: Mejorada, sin inotrópicos. Sale de ARM. Buena saturación. Mejoraron los infiltrados pulmonares.




Mejoría de los infiltrados pulmonares


22/08/2014: Pasa a sala de clínica médica. Mejorada, lúcida, ubicada temporoespacialmente. Más conectada con su entorno, no presenta la indiferencia de los primeros días de internación. Continúa con corticosteroides, recibió tres pulsos de ciclofosfamida,  gamaglobulina en dosis altas durante tres días y esquema ATB por rescate del hemocultivo de E coli. Afebril Buena función renal. Paraplejía, incontinencia urinaria y rectal. Sonda vesical a permanencia. No se logra determinar nivel sensitivo. Arreflexia osteotendinosa. No se objetivan alteraciones sensitivas.
Se realiza RMN de cerebro y médula en toda su extensión no detectándose lesiones. No se ve mielitis transversa a pesar de que el cuadro se interpreta como mielitis transversa como expresión de SAF en el contexto de LES. Comienza con rehabilitación, movilización pasiva en miembros inferiores.

23/08/2014: Afebril, hemodinámicamente estable. Saturación 98% respirando aire ambiente. Paciente mejorada subjetivamente. Se realiza nuevo test neuropsicológico por psicología que muestra mejoría en todos los parámetros evaluados.
Rx de tórax franca mejoría.

24/08/2014: Evaluada la fuerza muscular en miembros inferiores, se comienza a apreciar leve movimientos de los dedos. Arreflexia osteotendinosas en miembros inferiores. No hay alteraciones de la sensibilidad. Se realiza interconsulta con urología y se comienza con cateterismo intermitente habida cuenta de que al pinzar la sonda la paciente presenta retención urinaria sin deseo miccional. Se le explica a la paciente y al familiar como realizarlo y se le provee sondas descartables para tal fin.

23/08/2014: Afebril. Presenta recidiva de herpes zóster región lumbar en la misma zona donde hace años había presentado un episodio. Se interpreta secundario a inmunocompromiso. Se comienza con Aciclovir. 



Reactivación del zóster lumbar que presentó hace 6 años.












24/08/2014: Franca mejoría de la movilidad activa de la región distal de miembros inferiores. La región proximal (psoas, cuádriceps e isquiotibiales), presenta mejor movilidad. Refiere leve  sensación miccional antes del cateterismo intermitente.

25/08/2014: Paciente estable, continúa con rehabilitación,movilización activa y pasiva en miembros inferiores. Buena evolución del zóster región lumbar.
Hematocrito 33% GB 5500 Plaquetas 110000. LDH 350 UI/L. Hepatograma normal.

26/08/2014: Afebril, hemodinámicamente estable. Continúa la mejoría de la fuerza en miembros inferiores. Se programa alta y seguimiento por CE de reumatología.

27/08/2014:  Alta,  la paciente está totalmente recuperada de su alteración cognitiva, lúcida, vivaz, no existen alteraciones de memoria reciente ni remota, atención y concentración conservadas, rapidez para cálculos matemáticos y corroboración por test neuropsicológico comparativo con el previo que muestra examen neurocognitivo normal.
Persiste leve paraparesia y no control de esfínteres que maneja con cateterismo intermitente. En la RMN no se observaron imágenes compatibles con mielitis transversa pero el EMG dio topografía medular, no periférica de las lesiones, lo que asociado a punción lumbar normal, sinaumento de proteínas se descartó definitivamente Guillain Barré que estaba dentro de los diagnósticos diferenciales iniciales.
Al alta médica se va tratada con pulsos mensuales de ciclofosfamida, corticosteroides en dosis bajas,aciclovir (prevención secundaria de zóster).Hidroxicloroquina 400 mg/día.
Buena evolución de zóster en región lumbar. 


Buena evolución del zóster 








CONSULTORIO EXTERNO
04/09/2014:  Consultorio externo. Franca mejoría de la fuerza muscular en miembros inferiores. Se repitió RMN de médula que siguió sin mostrar lesiones compatibles con mielitis transversa. Sigue sin objetivarse un nivel sensitivo franco, a pesar de lo cual se sigue interpretando el cuadro como mielitis transversa sin traducción radiológica y de compromiso exclusivamente motor.

La paciente fue seguida por consultorio externo durante 6 meses y actualmente continúa en seguimiento ambulatorio. La mejoría ha sido constante. La paciente recuperó fuerza en miembros inferiores y actualmente camina sin ayuda aunque con dificultad todavía. Durante varios meses requirió el apoyo de un andador pero desde hace un mes comenzó a deambular sin ayuda. Controla esfínteres vesical y rectal no requiriendo más cateterismo intermitente. Su nivel intelectual ha vuelto a ser según sus familiares igual al previo a comenzar con los síntomas.

Consulta ambulatoria: 
La paciente deambula sin dificultad después de haber estado parapléjica



video


CONCLUSIONES DEL CASO
Presentamos una paciente con LES diagnosticado cinco años antes en el contexto de rash malar, poliartritis que involucraban metacarpofalángicas y rodillas y títulos altos de FAN. También en esa oportunidad se diagnosticó síndrome antifosfolipídico por la presencia de anticuerpos  anticardiolipinas en títulos medios.
La paciente presentó un brote de actividad de su enfermedad hasta ese momento silente desde hacía varios años, que comenzó a manifestarse por  un síndrome de repercusión general, intensa astenia, hiporexia y malestar general acompañados de escalofríos y fiebre especialmente por la noche. Su esposo comienza a notar alteraciones en la esfera neuropsíquica, con inusitado desinterés, apatía, abulia, olvidos frecuentes y hasta alteraciones del juicio. Sobre todo porque normalmente la paciente, además de tener un buen nivel intelectual (nivel universitario), tiene un carácter afable, vivaz y sobre todo muy activa en su hogar y fuera de él, donde se ocupa de actividades administrativas, en ocasiones complejas, en relación con el campo donde vive y del cual es administradora.
Durante la internación la paciente presenta una rápida evolución a complicaciones neuropsiquiátricas y hematológicas  comenzando con empeoramiento de su estado cognitivo, asociado simultáneamente a la aparición de paraparesia en miembros inferiores que rápidamente evolucionan a paraplejía fláccida e incontinencia de esfínteres vesical y rectal que se interpretan como mielitis   transversa aguda a pesar de la ausencia de un nivel sensitivo claro y de la ausencia de imágenes de desmielinización en la RMN repetida esta en dos oportunidades. Presentó asimismo en la evolución un cuadro de convulsiones tónico-clónicas generalizadas,  hemorragia pulmonar,  leucopenia moderada  y trombocitopenia severa.
Indudablemente se trató de un brote de actividad del lupus con impacto en sistema nervioso central, pulmón y sistema  hematológico.
Las alteraciones del hepatograma son interesantes porque son el primer elemento que hace que su médico derive a la paciente para internación a nuestro hospital. La paciente,  había consultado por alteraciones cognitivas y episodios de incontinencia urinaria que llamaron la atención de sus familiares. En el laboratorio solicitado por su médico en forma ambulatoria presentaba un aumento de las transaminasas hepáticas (TGO aumentada 10  y TGP 5 veces sus valores normales), FAL aumentada al doble, junto a leucopenia y trombocitopenia. La conclusión de las alteraciones del hepatograma después de estudiar a la paciente incluyendo todas las serologías virales ( HCV, HBV,HAV, CMV, EBV y HIV), fue que se trató de actividad lúpica con compromiso hepático probablemente asociado a uso de AINES (la paciente tomaba 800 mg/día de Ibuprofeno). Como sabemos, el lupus puede hacer impacto en el hígado aunque este no sea un órgano de los clásicamente comprometidos en la enfermedad. Hepatitis autoinmunes, colangiolitis, hepatitis crónicas, hepatitis reactivas, peliosis, hemangiomas, hipertensión portal no cirrótica y hasta cirrosis hepática están descriptos. Otras veces se debe a una enfermedad coincidente.   Sin embargo la causa más frecuente de alteraciones del hepatograma en un paciente con LES  es la ingesta de AINES que como dijimos, esta paciente tomaba. Pensamos que este y no otro fue el mecanismo principal de su hepatopatía. Lamentablemente a la paciente no se le realizaron los estudios de anticuerpos anti-ribosomal-P (solicitados por el compromiso neuropsiquiátrico), y que se han visto asociados a hepatitis en el contexto de actividad lúpica.
Otro aspecto que analizamos en esta paciente y para el cual no tuvimos una explicación que nos conformara totalmente es el importante aumento de LDH en ausencia de anemia hemolítica autoinmune Uno de los diagnósticos considerados fue una microangiopatía trombótica (PTT like) ya que la paciente tenía fiebre, trombocitopenia,  anemia, alteraciones neuropsiquiátricas sobre todo en la esfera cognitiva. La ausencia de hemólisis  y de esquistocitos reiteradamente buscados en sangre periférica nos condujeron a descartar este diagnóstico.
Otra entidad considerada teniendo en cuenta el aumento de la LDH fue  el síndrome hemofagocítico asociado a LES, basados en la pancitopenia, las alteraciones neurológicas, la esplenomegalia y las adenopatías. Sin embargo, la ausencia de demostración de hemofagocitosis en médula ósea, la ferritinemia no muy elevada, los triglicéridos normales,  y la evolución del cuadro nos hicieron descartar también este diagnóstico y nos eximieron de solicitar el receptor soluble de CD 25.
Por último digamos que el compromiso pulmonar en esta paciente creemos fue una hemorragia pulmonar y nuestra sospecha se apoya en la aparición de tos, disnea, súbita, infiltrados pulmonares bilaterales asociados a caída de más de 10 puntos del hematocrito y la presencia de contenido hemático espontáneamente y en el aspirado del tubo endotraqueal.
La paciente respondió muy bien al tratamiento instituido con corticosteroides a dosis inmunosupresoras, inmunosupresores (pulsos de ciclofosfamida), inmunoglobulinas, anticoagulación por síndrome antifosfolipídico secundario así como el apoyo kinesiológico y fisioterapéutico. Con todo ello la paciente hoy se encuentra asintomática, caminando sin ayuda, con control absoluto de esfínteres y con un estado neuropsiquiátrico y hematológicos completamente normales.
Haremos una corta revisión de las manifestaciones neurológicas y neuropsiquiátricas dellupus eritematoso sistémico habida cuenta que esta paciente comenzó su brote con dichas manifestaciones.



MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Y NEUROPSIQUIÁTRICAS DEL LES.

FISIOPATOLOGÍA 

  1. VASCULOPATÍA: antes se pensaba que la afectación del sistema nervioso (SN) por el LES era siempre una vasculitis. Sin embargo este concepto ha variado desde que se sabe  que la vasculitis verdadera es un fenómeno poco frecuente en pacientes con LES y afectación del SN. Sin embargo muchos pacientes pueden tener vasculopatía que puede causar injuria en sí misma o por permitir que anticuerpos penetren al SN. Esta vasculopatía se caracteriza por pequeña a moderada acumulación perivascular de células mononucleares sin destrucción de los vasos. Por otro lado, la aterosclerosis acelerada puede contribuir al riesgo de stroke en pacientes con LES.
  2. AUTOANTICUERPOS: Se han encontrado un número de autoanticuerpos en pacientes con LES que parecen tener relación con los síntomas neurológicos y psiquiátricos. Estos anticuerpos son muchos y continuamente se describen nuevos así que mencionaremos algunos: anticuerpos antineuronales dirigidos contra las células del neuroblastoma humano que se asocian a psicosis y convulsiones; anticuerpos linfocitotóxicos vistos en manifestaciones neuropsiquiátricas;  anticuerpos antifosfolipídicos que como se sabe aumentan el riesgo de stroke y se asocian con alteraciones en las imàgenes de RMN;  anticuerpos anti-ribosomal P,asociados con psicosis y depresión pero no con disfunciòn cognitiva;  anticuerpos anti-células endoteliales que pueden estar asociados a manifestaciones psiquiàtricas; anticuerpos contra los receptores del N-metil-D-aspartato; anticuerpos conta la proteína glial y anti-proteinasa 3 (anti-PR3/c-ANCA); anticuerpos-anti gangliósidos, anti neurofilamentos, anti SSA/Ro, anti-histona y muchos otros.
  3. FACTORES SECUNDARIOS: Infecciones asociadas con terapia inmunosupresora, complicaciones metabólicas de los inmunosupresores, complicaciones metabólicas como uremia, hipertensiòn arterial, y efectos tóxicos de los corticosteroides.

SÍNDROMES CLÍNICOS COMUNES.
Las manifestaciones neurológicas más comunes en el LES son: la disfunción cognitiva, stroke, convulsiones, cefalea y neuropatía periférica. Para dar un ejemplo de la aproximación terapéutica diferente frente a cada situación, un stroke en el contexto de síndrome antifosfolipídico (SAF), se anticoagula mientras que los trastornos cognitivos pueden respondera a los esteroides, antidepresivos y ansiolìticos. El posible rol de la ciclofosfamida y la plasmaféresis se verá más adelante.

DISFUNCIÓN COGNITIVA: se manifiesta por alteraciones  en las actividades mentales  como la memoria, el pensamiento abstracto, y el juicio y es muy prevalente en los pacientes con LES, y si se usan los tests neurocognitivos para buscarlos se los encuentra en 20 a 80% de los pacientes.

STROKE: el LES se asocia a aumento significativo de riesgo de stroke  y muerte prematura. La HTA, la dislipemia y la actividad de la enfermedad son factores de riesgo para stroke. 
También el aumento de homocisteína, vasculitis, enfermedades valvulares cardíacas. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos también se asocian a stroke. Estos anticuerpos se asocian a pequeños aumentos de señal en la RMN sugestivos de vasculopatía. La probabilidad de stroke hemorrágico está también aumentado en pacientes con LES pero no así de hemorragia subaracnoidea.
Siempre hay que sospechar coagulopatía, cardioembolia, vasculitis y/o aterosclerosis acelerada en pacientes con afectación de grandes vasos. Si hay HTA, un cuadro PTT-like y/o SAF debe sospecharse, especialmente en pacientes que desarrollan hemiparesia, hemianestesia, alteración de campos visuales o afasia. El ataque isquémico transitorio (AIT) es la manifestación clínica más común  en pacientes con SAF. En  algunos casos, la combinación de alteraciones cognitivas y defectos en la RMN son a veces la primera pista de SAF.
La vasculitis de SNC debida a LES se presenta típicamente con fiebre, cefalea severa, estado confusional con rápida evolución a cuadros psicóticos, convulsiones y coma. Generalmente existen en estos pacientes evidencias de actividad lúpica como hipocomplementemia, Ac anti-DNA de doble cadena, y alteraciones tanto en la RMN como en la angio-RMN con defectos focales. También se ven alteraciones en EEG, en el análisis del  LCR, en el PET, y en el SPECT (single photon emission computed tomography), como por supuesto en la angiografía convencional.
El tratamiento es la anticoagulación crónica con cumarínicos o en algunos pacientes aspirina en pacientes con stroke por SAF si es que están estables y no tienen hemorragia.  Si hay anticuerpos antifosfolipídicos persistentemente elevados sin stroke se recomienda bajas dosis de aspitina (81 mg). Si hay stroke pero el paciente no tiene factores de riesgo identificables (por ejemplo no está fibrilado, no tiene vegetaciones por eco, ni estenosis extracraneales significativas y no tiene SAF), con RMN que sugiere trombosis de vasos pequeños se sugiere aspirina 81 mg/día. Para pacients con LES y moderados a altos niveles de anticuerpos antifosfolípidos se recomienda anticoagulación con RIN 2-3. Si hay vasculitis activa puede estar indicado glucocorticoides y ciclofosfamida.  

CONVULSIONES: las convulsiones pueden verse en hasta 10-20% de los pacientes con LES y pueden ser generalizadas o parciales. Pueden ser la primera manifestación de LES. Pueden deberse a episodios inflamatorios agudos o viejas cicatrices en SNC, aunque otros factores pueden contribuir como anticuerpos antifosfolipídicos, alteraciones metabólicas como por ejemplo la uremia, la hipertensión arterial, la infección, tumores, traumas cefálicos, stroke, retiro de medicación, o toxicidad por drogas (altas dosis de antipalúdicos o mostazas nitrogenadas).  
El desarrollo de convulsiones focales en ausencia de una etiología clara, con arteriografía , RMN y TC negativas probablemente sea debido a la vasculopatía lúpica que se describió antes más que a vasculitis ya que esta es rara en SN especialmente en aquellos pacientes que no tienen vasculitis sistémicas asociadas a LES.  El tratamiento es generalmente con anticomiciales como carbamacepina y fenitoína  aunque a veces son necesarios los pulsos de corticosteroides y ciclofosfamida en casos refractarios.

CEFALEA: la cefalea es relativamente frecuente en LES aunque no parece haber una relación causal entre ellos. Es decir que una cefalea en un paciente con LES no requiere estudios diagnósticos diferentes que el paciente con cefalea que no tiene  lupus. Y el tratamiento tampoco difiere entre pacientes con cefalea con o sin LES.

MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS DEL LES.
Las manifestaciones neuropsiquiátricas secundarios a la afectación del SN por el LES son diagnósticos de exclusión ya que antes hay que descartar todas las causas posibles de estas manifestaciones como por ejemplo: infección, alteraciones electrolíticas, insuficiencia renal, masas en SN, efecto de drogas, embolias arteriales o bien trastornos psiquiátricos primarios no relacionados con el LES (tales como trastorno bipolar, o trastornos relacionados con estrés etc). Una pista diagnóstica es que la mayoría de los episodios psiquiátricos relacionados con elLES, ocurren durante los primeros dos años de diagnosticada la enfermedad.  
El término “cerebritis lúpica” se refiere a las manifestaciones neuropsiquiátricas de lupus que parecen estar relacionadas con una base orgánica de la enfermedad  más que por un mecanismo fisiopatológico específico. La distinción entre los trastornos neuropsiquiátricos orgánicos y funcionales puede a veces ser establecido por lapresencia o no de autoanticuerpos específicos. Por ejemplo, hay investigadores que creen que existe aasociación entre anticuerpos antineuronales  y manifestaciones neuropsiquiátricas así como otros anticuerpos. Los anticuerpos anti ribosomal P se han visto asociadosa psicosis y depresión, los anticuerpos antineuronales, losanti receptor de N-meti-D-aspartato (NMDA) y los anti-fosfolipídicosse han asociado a trastornos cognitivos.

PSICOSIS: la psicosis orgánica ocurre en 5 % de los pacientes con LES, usualmente dentro del año del diagnóstico. Se caracteriza por pensamiento  bizarro con alucinaciones ocasionales. Algunos pacientes tienen delirium o embotamiento de la conciencia especialmente por la noche.  Mala capacidad de atención, distracción fácil, agitación  y conductas combativas. Los síntomas pueden ser causados por la terapia con  corticosteroides cuando se usan generalmente más de 40 mg/día. Las alucinaciones auditivas son generalmente ocasionadas por los corticosteroides mientras que las visuales y táctiles lo son por el LES.
El tratamiento es con antipsicóticos (haloperidol por ej). Cuando es por corticosteroides se resuelven al suspender la droga.
La psicosis debida a LES orgánico activo responde a los corticosteroides y el tratamiento debe comenzarse lo antes posible con 1 a 2 mg/ kg de prednisona dados por pocas semanas en dosis divididas es suficiente. Si no existe mejoría se puede hacer un ensayo con pulsos de ciclofosfamida, y ocasionalmente se ha usado la plasmaféresis. La azatioprina puede ser efectiva y más segura para continuar a ciclofosfamida.

DEFECTOS COGNITIVOS: la disfunción cognitiva es un síndrome mental orgánico caracterizado por cualquier combinación de ls siguientes síntomas: dificultad en la memoria a corto plazo, alteración del juicio y del pensamiento abstracto; apraxia; agnosia; cambios de personalidad.
Para algunos tiene importancia patogénica algunos anticuerpos, pero también algunas citoquinas, metaloproteinasas , alteraciones vasculares, neuropéptidos y factores endócrinos.
El tratamiento  depende de la causa, si es por corticosteroides se deben suspender, si es por anticuerpos antifosfolipídicos comenzar anticoagulación si se asocia a anticuerpos antineuronales cursos cortos de corticosteroides (0,5 mg/kg/día por pocas semanas).

DEMENCIA: la demencia se caracteriza por disfunción cognitiva severa como resultado de alteración de la memoria, pensamiento abstracto, y alteraciones de la capacidad de llevar a cabo tareas simples. El paciente suele tener dificultades para la toma de decisiones o controlar sus impulsos. Este síndrome en un paciente con LES puede ser el resultado de múltiples strokes isquémicos en elcontexto de un SAF. Esta demencia multiinfarto puede empeorar con medicamentos usados en el LES como los corticosteroides, los AINES, los antipalúdicos y los ansiolíticos.

MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS SECUNDARIAS: aunque la depresión, ansiedad y conductas maníacas en pacientes con les pueden tener base orgánica, generalmente son de causa funcional. Distinguir ente causas orgánicas y funcionales a veces requiere estudios como TC, RMN, SPECT, potenciales evocados, EEG, análisis de LCR y evaluación psiquiátrica.
Las fobias, depresión, ansiedad, manía, parestesias, cefalea, trastornos del humor, agorafobia con o sin pánico,abuso de alcohol, alteraciones cognitivas como déficit en la capacidad de concentración, alteraciones de la memoria y dificultad para encontrar las palabras adecuadas reflejan más el estrés crónico vivido por el paciente más que manifestaciones de un proceso orgánico específico.

NEUROPATÍA: aproximadamente 10 a 15% de los pacientes con LES desarrollan neuropatía periférica que probablemente se deba a vasculopatía de las pequeñas arterias que irrigan dichos nervios (vasa nervorum). También ha sido reportada en algunos pacientes la neuropatía autonómica lo que trae como consecuencia alteraciones gastrointestinales, vesicales, cardíacas, pupilares, alteraciones de lasudoracion etc.
La neuropatía periférica secundaria al LES es usualmente asimétrica, leve, y suele afectar más de un nervio  (polineuropatía o mononeuritis múltiple), y afecta más a ls nervios sensitivos que los motores. Parestesias y hormigueos en los dedos especialmente nocturnos son comunes.
Hay casos reportados de polirradiculpatías inflamatorias que recuerdan el Guillain-Barré.
Generalmente las neuropatías periféricas responden a ls corticosteroides a dosis moderadas a altas (30 a 60 mg de prednisona), aunque no todos los pacientes mejoran. A veces el gabapentin o la amitriptilina mejoran los síntomas sensitivos.

SÍNDROMES NEUROLÓGICOS INFRECUENTES: el LES suele presentar alteraciones del movimiento, neuropatías craneales, y compromiso ocular. Más raramente mielitis transversa y meningitis. Más raros aún son el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, hiperprolactinemia, alteraciones de la audición y síndromes cerebelosos y de tronco cerebral.
Los trastornos del movimiento ocurren en menos del 5% de los pacientes con LES e incluyen corea, ataxia, coreoatetosis, distonía y hemibalismo.
Las neuropatías craneales en el LES incluyen diplopia, nistagmus, déficits de campos visuales, neuralgia del trigémino, disartria, debilidad facial y vértigo.  El nistagmus suele ser transitorio.La neuritis óptica suele ser bilateral, y los defectos auditivos pueden ser para altas y bajas frecuencias.

MIELITIS TRANSVERSA: la mielitis transversa se ha visto en pacientes con LES que se presentan con debilidad súbita en miembro sinferiores y alteraciones de la sensibilidad asociados a trastornos de los esfínteres vesical y rectal. Aunque puede ser el síntoma de presentación de un LES, la mielitis transversa suele coincidir con otros signos de lupus activo como la neuritis óptica.
Este síndrome se considera debido a arteritis con necrosis isquémica de la médula espinal. Se la ha visto asociada a SAF pero también se la ha visto en pacientes sin SAF. La mielopatía suele ser también debida a hematomas, tumores, fracturas, hernias de disco o abscesos epidurales.  
Una RMN debe llevarse a cabo para excluir una lesión compresiva por infección o por otra causa. Los pacientes con mielitis transversa y LES pueden tener edema localizado junto a lesiones hiperintensas en T2. Debe obtenerse LCR para descartar infección; en LES generalmente existe pleocitosis linfocitaria. Es frecuente la recurrencia de la mielopatía en el primer año especialmente después de bajar la dosis de esteroides.
El tratamiento debe ser agresivo y precoz. A veces ha dado buen resultado lacombinación de prednisona 1,5 mg/kg/día, plasmaféresis y ciclofosfamida. En pacientes con mielitis transversa asociado a SAF hay que agregar cumarínicos.

Como se dijo antes se han visto meningitis en pacientes con LES secundarias a la enfermedad de base y leucoencefalopatía posterior reversible.

A veces es necesario el uso de terapias más agresivas  con o sin corticosteroides. La ciclofosfamida como dijimos se ha utilizado en mielitis transversa a una dosis de 500 mg/m2 de superficie corporal  especialmente en cuadros neurológicos agudos como este pero también en pacientes con convulsiones o síndromes cerebrales orgánicos sin otra causa, evidencias de inflamación cerebral (pleocitosis en LCR o inflamación en RMN o TC.. También en pacientes que no responden a los corticosteroides solos.
Otas terapias utilizadas son azatioprina,micofenolato mofetil, inmunoglobulinas IV plasmaféresis,rituximab y el trasplante de stem cell.


 Fuente:
Uptodate 2015





viernes, 16 de enero de 2015

PARÁLISIS HIPOPOTASÉMICA ASOCIADA AL EMBARAZO. A PROPÓSITO DE DOS CASOS.

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul


Presentamos dos casos de hipopotasemia asociadas al embarazo de características muy similares. El primer caso fue derivado del Hospital  Materno Infantil de Azul al Hospital Municipal “Dr Ángel Pintos”  de Azul, y el segundo es un caso estudiadopor el Dr Mario  José Carrión en el Hospital Municipal de Olavarría.




CASO N°1
Paciente sexo femenina 20 años.

MOTIVO DE INTERNACIÓN: 02/12/2014
Enfermedad actual: comienza el día 02/12/2014.  Al despertarse por la mañana intentar bajarse de la cama la paciente cae al piso pesadamente no pudiendo mover sus miembros así como su tronco para incorporarse. Es trasladada por sus familiares al hospital Materno Infantil de Azul donde estaba siendo controlada por su embarazo actual de 28 semanas hasta este momento sin complicaciones.
Como antecedente posiblemente relacionado con el cuadro actual, desde hace 4 meses refiere cierta debilidad muscular por lo que debía hacerse tomar de las manos para incorporarse en la cama. Sin embargo no consultó por dicho síntoma. No realizaba los controles obstétricos periódicos de rutina indicados.
En el hospital se constata hipotonía muscular generalizada, cuadriparesia así como paresia de tronco que le impedían movilizarse en la cama, adoptar cambios de decúbito así como incorporarse en la cama por sus medios. Según refiere la paciente, existía una diferencia de fuerzas entre ambos miembros superiores siendo predominante en brazo derecho. También refiere parestesias distales en manos y pies de horas de evolución que habían comenzado esa misma mañana. .
Es vista por el servicio de neurología que comprueba hipotonía y debilidad muscular generalizada con ausencia completa de los reflejos osteotendinosos. Se interpreta como posible alteración hidroelectrolítica (hipopotasemia), solicitándose ionograma además de análisis generales de sangre y orina el día 03/12/2014 que confirma hipopotasemia (K 2,03 meq/l, Na 142,6 meq/l, Cl 111,6 meq/l),  así como aumento marcado de CPK (2613 U/L). Comienza tratamiento con potasio por vía EV en goteo asociado a complejo vitamínico B, magnesio y potasio por vía oral. Al día siguiente, el día 04/12/2014 se repite laboratorio que muestra Na 142,7, K 1,91, Cl 110,2. CPK 4886 UI/L,   por lo que se deriva al Hospital Municipal de Azul el día 04/12/2014. Se realiza un ECG que muestra alteraciones de la repolarización (imagen) y que se informa: “infradesnivel de ST compatible con hipopotasemia”.






































     

























































Laboratorio de Hospital Materno Infantil: Urea 8 mg/dl. Creatinina 0,66 mg/dl. Magnesio 1,6 mg/dl (normal de 1,5 a 2,5). Ácido úrico: 1,6 mg/dl. VDRL negativa.
Coagulograma normal.
Orina color amarillo, aspecto: turbia.Ácida Ph 6,5. Densidad 1020. Glucosa no contiene. Hemoglobina neg.
IONOGRAMA EN ORINA: Sodio 106,3 meq/l (normal 80 meq/l). Potasio 9,22 meq/l (40-80 meq/l). Cloro 101,2 meq/l

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: no refiere
No registra antecedentes de embarazos previos.

EXMAMEN FÍSICO 

Día 04/12/2014
Paciente lúcida, ubicada temporo-espacialmente. TA 100/60 mm Hg, frecuencia cardíaca 76 por minuto. Frecuencia respiratoria 18 por minuto.
Motilidad pasiva conservada, motilidad activa muy disminuida por debilidad muscular generalizada.
Acantosis nigricans en cuello y axilas. Sangrado gingival fácil.

Acantosis nigricans axilar



Acantosis nigricans en cuello

No existen signos de foco neurológico. No existen alteraciones de la sensibilidad. No presenta alteraciones esfinterianas. Los reflejos osteotendinosos están ausentes.
Pupilas reactivas. Presenta ligero estrabismo a expensas de convergencia de ojo derecho. Refiere que siempre tuvo este trastorno. No presenta diplopía.
Abdomen s/p, con palpación de útero compatible con gesta de 28 semanas. Movimientos fetales positivos.
Tórax no hay alteraciones.
Cardiovascular no hay alteraciones.

LABORATORIO
04/12/2014: Hto 30,9. Hb 10,3. Na 142,7. K: 1,91. Creatinina 0,66. Urea 13 mg/dl. VSG 57 mm/hora Glucemia 77 mg/dl. CPK 4886 UI/L.
Gases en sangre: PO2 118,4 sin oxìgeno. (¿?). Se considera error de laboratorio o en la recolección de la muestra. PCO2 32,8. PH 7,45. HCO3 22. EB:-0,7.

05/12/2014: Na 147. K 2,15. Cl 98. CPK 5654 UI/L

07/12/2014: paciente bien con mejoría sintomática y subjetivamente con fuerza muscular normal. TA 100/60 mm Hg. Frecuencia 118 por minuto. Na 144, K 3,85, Cl 107. PH urinario 8. Creatinina 0,6 mg/dl. Urea 15 mg/dl. CPK 6506 UI/L.

08/12/2014: Buen estado general. Sigue taquicardia  110 por minuto.
Gr 3630000. Hb 10,6. Hto 33%. GB 10.300. Segmentados 66%. Bilirrubina total 0,8 mg/dl. TGO 99.TGP 53. FAL 227 UI/L.CPK 2177 UI/L

09/12/2014: Na: 142. K: 4,89. Cl 106. Paciente estable.
10/12/2014 La paciente se retira de la institución para ser seguida en el  Hospital Materno Infantil. Los resultados de los estudios solicitados serán recepcionados en dicho establecimiento. 


CASO N°2
Paciente femenina
Edad 17 años

27/01/2014.
MOTIVO DE CONSULTA: debilidad en miembros inferiores con dificultad para la marcha.

ENFERMEDAD ACTUAL: comienza hace 24 horas con episodio de parestesias en miembros superiores (manos) con cese espontáneo. Posteriormente comienza con debilidad progresiva en miembros inferiores que le dificultan la marcha y que le impiden mantenerse parada.

ANTECEDENTES: actualmente cursa gesta de 28 semanas. No tiene gestas previas. La paciente es de nacionalidad Paraguaya. No conoce antecedentes en su familia de un cuadro similar. En ella era el primer episodio.
Hace 2 semanas presentó un “cuadro gripal” medicada con paracetamol.

EXAMEN FÍSICO:
Lúcida, ubicada en tiempo y espacio. TA 140/70 mm Hg Frecuencia cardíaca 86 por minuto. Temperatura 36,6°C.
Latidos cardíacos fetales 140 por minuto.
Visión normal.
Fuerza en miembros superiores conservada. Prueba índice nariz conservado.
Debilidad en miembros inferiores. Fuerza en cintura pelviana conservada, buen despegue de la silla, pero dificultad para mantener la posición de pie y la marcha.
Reflejo patelar conservado, aquíleo ausente. Babinski ausente.
Sensibilidad (toco-pincho) conservada.

APARATO RESPIRATORIO: buena entrada de aire bilateral no hay ruidos agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR: ruidos cardíacos normales, silencios libres. Hemodinámicamente estable.

ABDOMEN: blando, útero gestante indoloro, ruidos hidroaéreos normales.
Hígado con reborde romo liso e indoloro.

EVOLUCIÓN
La paciente empeoró su fuerza en el curso de 24 horas desde la internación.
Se barajaron en la sala dos diagnósticos presuntivos como más fuertes para explicar el trastorno: ¿Guillain Barré? ¿Trastorno iónico?
Se realiza interconsulta con Maternidad. Queda internada para observación y estudios.
Se solicita: analítica, CPK, LDH, ionograma.
Leucocitos 11200/mm3.Hb 11,6 gr/dl. Hto 33,5%.
Glucemia: 81 mg/dl. TGO 73 UI/L. TGO 73 UI/L
Bilirrubina total 1,1 mg/dl. LDH: 750 UI/L. CPK: 1914 UI/
Na: 137 meq/l. K: 1,94 meq/l. Cl: 104 meq/l. pH 7,48.
K en orina 87 meq/L
Na en orina 105 meq/L.
Se coloca acceso intravenoso y se comienza tratamiento de reposición de potasio.
ECG:







































28/01/2014
Paciente que cursa su primer día de internación por debilidad en miembros inferiores. Buen estado general. TA 90/60 mm Hg. FC 82 x minuto. Afebril. Buen estado de hidratación. La paciente refiere dolor en miembros inferiores que aumentaron desde ayer. Refiere una deposición diarreica.

CLÍNICA MÉDICA: Examen clínico: disminución de fuerzas en los cuatro miembros objetivable, con imposibilidad de sentarse en la cama por sus propios medios. Sensibilidad normal. Pares craneales normales. Arreflexia patelar bilateral. Arreflexia aquílea. Se interpreta como parálisis hipokalémica. Llama la atención la CPK elevada. Continúa con tratamiento de reposición de potasio.
Se solicita laboratorio: calcemia 9,5 mg/dl. Fósforo 2,9mg/dl. Magnesio 1,7 mg/dl. Na 137 meq/l. K 2,0 meq/l. Cl 105 meq/l. CPK 3047 UI/L
Orina de 24 horas: volumen 2250 ml. Proteinuria 360 mg/12 horas.
Densidad 1010. pH: 6.0
Clearence de creatinina 74 ml/min
Urea en orina 3 g/12 horas.
Ionograma urinario: Na 76 meq/l (normal de 75 a 200). K 8,6 meq/l (normal de 40 a 80 meq/l).

29/01/2014
Tercer día de internación por hipopotasemia sintomática. Debilidad en miembros, gesta de 29 semanas. TA 90/60 meq/l. Frecuencia cardíaca 86 por minuto Potasio 2 meq/l
Refiere deposiciones diarreicas que se atribuyen a la reposición oral de potasio. Dice sentirse mejor. Disminución objetiva de fuerzas en los cuatro miembros y tronco.
Laboratorio 18 hs: K 2,4 meq/l. Mg 2,6 mg/dl.

 30/01/2014.
Sigue con plan de reposición parenteral de potasio y magnesio.
Na 139. Potasio 2,5 meq/l. Cl 105 meq/l. Urea 4 mg% Creatinina 0,41 mg%.
Proteinuria de 24 hs: 1007mg. Creatinina en orina de 24 hs: 0,86g. Urea 5 g/24 hs.
Ionograma urinario: Potasio 8,4 meq/l. Magnesio urinario 0,61 g/24 hs
Clearence de creatinina 146 ml/min

31/01/2014
Se recibe laboratorio: Na 139 meq/l. K 3,6 meq/l. Cl 106 meq/l. CPK 2745 UI/L

01/02/2014.
Se recibe laboratorio Hb 9 gr/dl. K 3,6 meq/l

02/02/2014.
Paciente estable. Comienza nuevamente potasio vía oral (Kaon).

03/02/2014
Paciente mejor, recuperación de fuerza muscular. Examen neurológico normal. Continúa reposición de potasio parenteral (vía central) y vía oral.
Urea 6,2 mg/dl, creatinina 0,3 mg/dl. Na: 136 meq/l. K 3,6 meq/l. Cl 103 meq/l. CPK 408 UI/L.
TSH 0,87 ug/dl.T4 libre 1,09 ug
Se retira la vía central. Continúa con potasio oral.

05/02/2014
K 3,9 meq/l. Se decide alta con aporte oral de potasio Kaon 10 ml/8 horas.





CONCLUSIONES DEL CASO N° 1
Esta paciente de 20 años cursando un embarazo de 20 semanas presentó una parálisis muscular generalizada causada por severa hipopotasemia.
La hipopotasemia es un problema clínico común en la práctica clínica y cuando los niveles son extremadamente bajos pueden expresarse por manifestaciones en la esfera muscular con parálisis como sucedió en este caso.  
El potasio entra al organismo por vía oral o por vía EV y está alojado especialmente en el compartimento intracelular. Su eliminación es principalmente por vía urinaria, y su descenso se asocia a pérdidas por vía urinaria, digestiva, piel y en ocasiones a translocación hacia el espacio intracelular. En el caso de esta paciente no pudimos saber exactamente cuál fue el mecanismo principalmente involucrado porque la paciente fue derivada a otro establecimiento antes de completar la etapa diagnóstica.  Durante la internación se realizó el aporte de potasio por vía parenteral y oral con buena respuesta. A pesar de no haber podido arribar a un diagnóstico etiológico definitivo, pudimos sin embargo descartar algunas causas, y de esa manera podemos intentar una aproximación diagnóstica a partir de las causas que no pudieron ser desechadas.
LA DISMINUCIÓN DE LA INGESTA DE POTASIO no parece ser la causa en nuestra paciente no solo porque es excepcional que este mecanismo genere niveles tan bajos de potasio sino porque no existen en la historia, elementos que sugieran  una ingesta inadecuada del mismo. EL FENÓMENO DE TRANSLOCACIÓN que se produce por una entrada de potasio a la célula a concentraciones mayores aún que las habituales fue considerado. Este es el mecanismo que se ve en las parálisis periódicas hipopotasémicas que esta paciente creemos no tenía ya que en esas situaciones el descenso de potasio es brusco y su normalización también lo es, al revés de lo que sucedió aquí donde el fenómeno pareció irse estableciendo lentamente en el curso del embarazo (desde hacía varios meses la paciente fue perdiendo fuerza muscular al punto de que tenía que ser ayudada para incorporarse en la cama), y la mejoría de los niveles de potasio fue lenta en la medida en que se fue reponiendo por administración oral y parenteral. La administración de insulina es una causa de translocación de potasio al compartimento intracelular especialmente de las células hepáticas y musculares por aumento de la actividad de la enzima Na-K-ATPasa. Si bien la paciente tenía signos clínicos de hiperinsulinismo como son un sobrepeso previo al embarazo, la presencia de acantosis nigricans y a veces ingesta compulsiva de alimentos ricos en carbohidratos, la paciente no recibió nunca insulina que justifique este mecanismo. Tampoco existió, al menos clínicamente una hiperactividad beta adrenérgica endógena que promoviera la entrada de potasio a la célula ni administración exógena de agonistas beta adrenérgicos que a veces suelen usarse en embarazo como tratamiento del asma así como para evitar partos prematuros en caso de hiperactividad uterina.  La paciente tampoco tenía alcalosis metabólica ni respiratoria que podría haber generado entrada de potasio a la célula. Esto habitualmente se produce cuando la alcalemia de cualquier origen hace que salga ion hidrógeno del intracelular al espacio extracelular para tratar de normalizar el pH  y como consecuencia el potasio y el sodio entran a la célula en un intento de mantener la electroneutralidad. A veces la translocación de potasio al intracelular se produce en el contexto del tratamiento de anemia megaloblástica con vitamina  B12 o ácido fólico, o en la administración de factores estimulantes de colonias, donde las jóvenes células en rápido crecimiento incorporan este ion. También este es el mecanismo en leucemia mieloide aguda con hiperleucocitosis. Todas estas causas así como la hipotermia, la intoxicación por bario, cesio y cloroquina en los que el mecanismo de la hipopotasemia es la translocación al espacio intracelular pudimos  descartalos fácilmente en nuestra paciente. El mecanismo de PÉRDIDA DE POTASIO POR EL TUBO DIGESTIVO pudimos también eliminarlo rápidamente de la lista porque en la historia no se constataron vómitos ni diarrea entre los antecedentes de la paciente. PÉRDIDAS POR SUDOR EXCESIVO,DIÁLISIS, Y PLASMAFÉRESIS lógicamente no fueron consideradas en este caso. Finalmente no pudimos eliminar completamente todas las causas de PÉRDIDAS DE POTASIO POR LA ORINA, y es en este mecanismo donde por descarte consideramos puede haber estado la explicación de la hipokalemia de nuestra paciente. 
Las pérdidas de potasio por orina son una explicación frecuente de hipopotasemias en contextos clínicos. El potasio eliminado en la orina es el producto derivado especialmente de la secreción a  nivel de los túbulos colectores y distales. Las pérdidas de potasio obedecen sobre todo a dos factores, al AUMENTO DE  LA ACTIVIDAD MINERALOCORTICOIDE, dado que la aldosterna actúa estimulando la reabsorción de sodio vía el canal epitelial de sodio lo que genera electronegatividad en la luz del túbulo promoviendo en consecuencia la secreción de potasio a la luz desde la célula a través de los canales de potasio, y a través de LA OFERTA AUMENTADA DE SODIO Y AGUA al túbulo colector. Existe en estos casos una pérdida obligada de potasio relacionada con el volumen urinario. Por ejemplo en la polidipsia primaria a pesar de que la concentración de K es baja (menos de 15 meq/l), la cantidad acumulada  de K es alta dado el alto volumen urinario. En la mayoría de los pacientes con hipopotasemia los dos mecanismos tienen que estar presentes, tanto el aumento de la actividad mineralocorticoide como el aumento de flujo distal simultáneamente (por ejemplo terapia diurética hiperaldosteronismo primario). Si sólo uno de los dos mecanismos está presente,  el otro compensa la pérdida y evita la caída severa de potasio. Por ejemplo en los pacientes con hiperaldosteronismo por depleción de volumen, la angiotensina II estimula la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y distal lo cual indirectamente reduce la oferta de sodio y agua a nivel de los túbulos distales. La angiotensina II también inhibe los canales de secreción de potasio en los túbulos colectores contrabalanceado de esa manera el efecto estimulante de secreción de potasio de la aldosterona.
Cuando se produce una hipopotasemia por pérdida urinaria aumentada se establece un punto de equilibrio entre lo que se pierde y lo que se ingiere de potasio y en ese punto los niveles de potasio urinario pueden ser normales o aun bajos aunque la causa inicial haya sido la pérdida de potasio por orina. Esta respuesta adaptativa es el resultado de la reducción de la actividad de los canales secretores de potasio en los túbulos colectores, efecto potencialmente mediado por la actividad aumentada de la angiotensina II. Este efecto minimiza el grado de hipokalemia vista en pacientes con hiperaldosteronismo primario y puede ser la explicación de por qué la hipopotasemia en estos pacientes no es tan prevalente. 
Las causas más frecuentes de pérdida de potasio por la orina son los DIURÉTICOS (por depleción de volumen, con la consecuente activación del sistema renina angiotensina aldosterona). Esta paciente no tomaba diuréticos, tampoco tenía aparentemente un hiperaldosteronismo primario que es otra causa de pérdida de potasio por orina, ya que estos pacientes suelen ser hipertensos y esta paciente nunca tuvo registros de HTA.  Hay pacientes que presentan una carga de aniones no reabsorbibles a los túbulos colectores como bicarbonato de sodio en los cuadros de vómitos o de acidosis tubular renal proximal, betahidroxibutirato en cetoacidosis diabética, hipurato en la inhalación de pegamento de tolueno o pacientes tratados con penicilina G sódica en altas dosis que hace que el sodio distal sea reabsorbido en grandes cantidades intercambiándose con potasio y conduciendo a pérdidas importantes de potasio.  El efecto de estos aniones no reabsorbibles es mayor cuando se asocia a depleción de volumen ya que hay poca disponibilidad de cloro distal para intercambiarse con sodio y disminuir el gradiente electronegativo, lo que asociado al aumento de la aldosterona potencia la pérdida de potasio. En la acidosis diabètica por ejemplo, el sodio y agua distales aumentados debido a diuresis osmótica, el hiperaldosteronismo inducido por hipovolemia y el betahidroxibutirato actuando como anión no reabsorbible contribuyen todos a la pérdida de potasio. Esta paciente no tenía evidencias de pérdidas de aniones no reabsorbibles. Tampoco presentó poliuria que podría haber conducido a hipopotasemia por la pérdida obligada de potasio con la orina como dijimos antes, ni presentaba una hipomagnesemia que por sí sola a veces ocasiona hipopotasemia por mecanismo aun no bien conocido. La paciente presentó un pH urinario de 6,5 en una primera determinación y uno de 8 en la segunda, ambos en el contexto de hipotasemia son sugestivos de acidosis tubular renal. Sin embargo no existía acidosis por lo que el diagnóstico de cualquier forma de ATR queda prácticamente descartado. Existen nefropatías perdedoras de sales como los síndromes de Bartter y Gitelman en los que una alteración en el transporte de cloro y sodio en el asa de Henle y en el túbulo distal respectivamente lo que genera una pérdida de volumen con hiperaldosteronismo secundario responsable de la hipokalemia y de la alcalosis metabólica,   que pueden ser descartados en esta paciente por la ausencia de alcalosis metabólica y de antecedentes de manifestaciones clínicas desde su niñez, así como la ausencia  la ausencia de retraso mental. El síndrome de Liddle que es un diagnóstico diferencial en pacientes con hipokalemia puede ser descartado por la ausencia de hipertensión en nuestra paciente (el síndrome de Liddle es un diagnóstico diferencial con el hipercorticismo).
En definitiva, estamos convencidos de que la causa de la hipokalemia en nuestra paciente fue la pérdida urinaria del mismo y que debido al nuevo estado de equilibrio establecido entre el aporte y las pérdidas no pudimos nunca demostrar pérdida exagerada de potasio por orina. Quedaría ver qué sucede con las pérdidas de potasio una vez que  la paciente tenga niveles séricos normales del ion.
Por último haremos una consideración final respecto de la debilidad muscular y el  aumento importante de la CPK  que presentó esta paciente durante la internación y que fue en aumento inicialmente a pesar de irse normalizando los niveles de potasio en suero, hasta que finalmente fue bajando espontáneamente a valores normales. La debilidad muscular ocurre con niveles de potasio inferiores a 2,5 meq/l aunque a veces puede verse con niveles más altos pero cuando la caída de potasio es brusca como sucede en laparálisis periódica hipopotasémica o en la parálisis periódica tirotóxica. El compromiso de la fuerza muscular suele irse produciendo en forma ascendente comenzando en miembros inferiores y ascendiendo al tronco con la evolución o el empeoramiento de la caída de postasio y puede afectar lamusculatura respiratoria con insuficiencia respiratoria y aun muerte por este mecanismo. En esta paciente pensamos que la caída de los niveles séricos de potasio ha sido lenta en el transcurso de los meses pero que se hizo lo suficientemente severa en la evolución como para justificar la pérdida de fuerzas y la rabdomiólisis. No se objetivó mioglobinuria (aunque seguramente lahubo), y afortunadamente esto no produjo compromiso de lafunción renal. La rabdomiólisis es especialmente severa durante el ejercicio físico en estos pacientes hipopotasémicos, y la limitación de lamotilidad de esta paciente puede haber ayudado a que lamisma no fuera más importante o con riesgo de compromiso de la función renal. En individuos normales durante el ejercicio físico libera potasio de las células musculares lo que a su vez genera vasodilatación. En las hipokalemias severas este fenómeno no se produce  lo que puede conducir a rabdomiólisis isquémica. Todos estos fenómenos son reversibles con la corrección de los niveles de potasio.
Como conclusión creemos que hay que seguir estudiando a esta paciente reevaluándola una vez que los niveles de potasio sean corregidos y mientras tanto continuar con aportes orales en la medida que estos sean suficientes para mantenerlos.

CONCLUSIONES DEL CASO N° 2
Respecto del segundo caso podemos aplicar exactamente lo mismo que dijimos para el primero ya que parecen casos “calcados”, sólo que en este existió una confirmación de aumento de la eliminación de potasio por la vía urinaria por encima de lo normal en el primer dosaje (87 meq/l),lo que en elcontexto de un potasio sérico de 1,9 meq/l cobra mucho valor.