sábado, 30 de agosto de 2014

MUJER DE 22 AÑOS CON HIPERCALCEMIA Y UNA MASA PÉLVICA.

Una mujer de 22 años fue internada por hipercalcemia y una masa pélvica.
La paciente había estado bien hasta un mes antes de la admisión, cuando comenzó a presentar dolor abdominal inicialmente en el cuadrante inferior derecho; durante las siguientes 3 semanas, el dolor aumentó en severidad generalizándose a todo el abdomen e irradiándose a la espalda. Dos semanas antes de la admisión notó distensión abdominal. Un test casero de embarazo dio negativo. Durante el mismo intervalo notó aumento de la sed, fatiga y anorexia y perdió 2,3 kg de peso. Dos días antes de la internación aparecieron náuseas y vómitos. La noche antes de la internación presentó múltiples episodios de nocturia. El día de la internación ella concurrió al departamento de emergencias.
Allí refirió incremento de la sensación de distensión abdominal pero sin aumento del perímetro abdominal.  Era una constipada crónica y evacuaba el intestino una vez por semana lo cual no se había modificado. No tenía fiebre, escalofríos, dolor torácico, dificultad respiratoria, palpitaciones, mareos, hemorragia vaginal flujo vaginal ni dispareunia. El examen físico era normal. Los niveles de proteínas, albúmina, bilirrubina total, lipasa y los test de función hepática y renal eran normales; los análisis de orina eran consistentes con contaminación y un test de embarazo era negativo. Otros resultados se muestran en la tabla 1.





Tabla 1. Laboratorio.

Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 70 por minuto y un interval QT acortado, el resto del ECG era normal. Una TC de tórax, abdomen y pelvis mostró una masa pélvica compleja en el anexo derecho de 16,7 por 13,4 por 13 cm que desplazaba el útero hacia atrás y a la izquierda. La masa contenía elementos sólidos en la pared lateral e inferior los cuales mostraban realce progresivo en las  imágenes de fase tardía y densidad líquida central que podría corresponder ya sea a un quiste líquido o necrosis tisular.   No había calcificaciones o tejidos con densidad de grasa dentro de la masa y no había obstrucción ureteral; la vejiga era normal. Se le administró ácido zoledrónico y ondasentron así como líquidos por vía EV; los resultados del laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se derivó a otro hospital.
La menarca había sido a los 13 años; los ciclos menstruales eran regulares y de 4 días de duración. Su última menstruación había sido 23 días antes y había un poco de flujo de aspecto claro. Tres años antes había tenido un PAP grado 3 por lo que se llevó a cabo una colposcopía y una criocirugía; los estudios de control de allí en más fueron normales. Era sexualmente activa con una pareja única y no utilizaba métodos anticonceptivos desde hacía 8 meses. No tomaba medicamentos y era alérgica a la amoxicilina y penicilina. Vivía con su pareja, trabajaba en una oficina y era vegetariana, no fumaba, ni utilizaba drogas ilícitas. Sus padres y hermanas estaban sanos. No había antecedentes de cáncer en la familia.
En el examen la temperatura era de 36,6°C, la presión arterial de 117/63 mm Hg, el pulso de 78 por minuto, y la saturación de oxígeno de 97% mientras respiraba aire ambiente. El abdomen era blando, indoloro; una masa de 13 cm de diámetro se palpaba en la línea media. El resto del examen era normal. Los niveles de proteínas albúmina, globulina,  bilirrubina total y directa, y fosfatasa alcalina y el resto de los test de función renal y hepática eran normales. Otros resultados se muestran en la Tabla1.
Furosemida, sulfato de magnesio, fosfato de potasio y cloruro de potasio se administraron por vía EV, e hidróxido de magnesio por vía oral.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial

Imágenes:
Una TC axial  con imagines de pelvis (Figura 1A), mostró una lesión quística compleja en la pelvis derecha, extendiéndose hacia la parte superior del centro del abdomen y desplazando el útero a la izquierda. La lesión tenía un componente de baja densidad  que impresionaba como líquido o tejido necrótico y una gruesa corteza  de tejido con densidad de partes blandas a lo largo del borde posterior izquierdo. No había áreas de calcificación o áreas de densidad grasa dentro de la lesión que sugieran teratoma benigno. Una imagen tardía de la pelvis (Figura 1B) mostró realce progresivo de la lesión de partes blandas. Estos hallazgos eran sospechosos de tumor maligno de ovario.



Figura 1. TC de the pelvis con contraste intravenoso y contraste oral 
Una lesión sólida y quística compleja en la hemipelvis derecha (Panel A, flechas blancas), desplaza el útero posteriormente y a la izquierda (flecha negra). Una fase tardía axial de pelvis (Panel B) al mismo nivel, muestra realce progresivo del componente sólido de la lesión junto a su pared lateral izquierda (flecha).


Cuál es el diagnóstico?
La resolución del caso se publicará el domingo 07/09/2014



sábado, 16 de agosto de 2014

UN DIAGNÓSTICO APRISIONADO...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Un hombre de 67 años fue visto por su clínico debido a un cuadro de 2 meses de evolución de dificultad respiratoria, tos no productiva y e edema en ambos miembros inferiores. También refirió una sensación opresiva en el cuello, sibilancias ocasionales y aumento de la disnea después de las comidas. El paciente notó que el inicio de los síntomas fue inmediatamente después de un viaje de caza durante el invierno. Entre sus antecedentes refería reflujo gastroesofágico y había padecido una  neumonía hacía muchos años. No tenía antecedentes de enfermedades pulmonares ni cardiacas, exposiciones ocupacionales, alergias o uso de tabaco. 



El inicio de los síntomas después de una cacería debe disparar la sospecha de que dicho viaje tenga relación con los síntomas actuales. Sin embargo, el paciente no refirió exposiciones inusuales. Dado su antecedente de reflujo gastroesofágico y aumento de la disnea a después de las comidas, el broncoespasmo debido a reflujo puede ser un factor contribuyente. Sin embargo, el edema en ambos miembros inferiores es sugestivo de una causa cardíaca de la disnea. La forma de comienzo de los síntomas es sugestiva  de una enfermedad pulmonar o cardiaca por lo que el diagnóstico diferencial en este momento incluye infecciones pulmonares, enfermedad obstructiva de la vía aérea, neumonía por hipersensibilidad, hipertensión pulmonar y fallo cardiaco.



Debido al empeoramiento de los síntomas respiratorios, el paciente fue internado en un hospital local. En el momento de la internación el paciente tenía tos no productiva y sólo podía caminar una corta distancia sin disnea. Refirió ortopnea pero no disnea paroxística nocturna. En el examen estaba afebril, su presión sanguínea era de 150/86 mm Hg, su frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, y su frecuencia respiratoria de 28 por minuto. El peso era de 109 kg, con un índice de masa corporal (BMI) de 34,4. El examen respiratorio demostró escasas sibilancias espiratorias en ambos pulmones. La presión venosa yugular era difícil de observar. Los ruidos cardiacos estaban alejados sin soplos, frotes, ni galope audibles. Las extremidades inferiores tenían edema bilateral (2+).
Los resultados de laboratorio mostraban: hemoglobina 13,1 g/dl, hematocrito 40 por ciento; plaquetas 182.000/mm3; recuento de blancos 6000 por mm3 con una fórmula normal; sodio 136 meq/l; potasio 5,0 meq/l; cloro 105 meq/l; bicarbonato 24 meq/l; nitrógeno ureico en sangre 13 mg por dl; creatinina sérica  1,1; glucemia 128 mg/dl; proteínas totales 6,9 g/dl; albúmina 3,5 g/dl; bilirrubina total 1 mg/dl; aspartato aminotransferasa 33 U/L; alanino aminotransferasa 33U/L; fosfatasa alcalina 160 U/L. Los análisis de orina y los de función hepática eran normales. Los gases en sangre con el paciente respirando aire ambiente revelaron pH 7,47; pCO2 34 mm Hg; pO2 62 mm Hg; bicarbonato 25 meq/L. Una RX de tórax mostró cardiomegalia y leve aumento de la vasculatura pulmonar. Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal a una frecuencia de 110 por minuto con inversión difusa de la onda T y bajo voltaje. Los valores de creatin-kinasa y la fracción MB de la misma eran normales. 



Aunque la tos y la disnea pueden reflejar un problema cardiaco como pulmonar, la presencia de ortopnea sugiere presiones ventriculares izquierdas elevadas en el contexto de un retorno venoso aumentado y apunta a una causa cardíaca. El examen físico es a menudo útil en distinguir la causa de los síntomas pero es de poco valor en este caso. Desafortunadamente la presión venosa yugular no puede ser observada por las características del paciente (obesidad), dado que la presión venosa elevada sería indicativa de un origen cardíaco de la disnea. Los hallazgos en la Rx de tórax son compatibles con causa cardíaca. Quisiera saber cómo está el nivel de péptido natriurético tipo-B dado que un nivel elevado apuntaría a una causa cardíaca de la disnea particularmente en el contexto de disfunción sistólica ventricular izquierda.


Un ecocardiograma transtorácico mostró un tamaño y función ventricular izquierda normales. El ventrículo derecho estaba hipocontráctil. La válvula aórtica estaba engrosada sin estenosis ni insuficiencia. No había otras anormalidades valvulares. Un estudio de imágenes de perfusión fue llevado a cabo con el uso de SPECT con dobutamina. Durante la infusión de dobutamina (30 µg por kilogramo por minuto intravenoso), la frecuencia cardiaca del paciente aumentó a 132 latidos por minuto (85% del valor predicho) Las imágenes de perfusión del ventrículo izquierdo era normal en el pico de la frecuencia cardíaca y en reposo.


Los hallazgos ecocardiográficos de engrosamiento del ventrículo derecho sin evidencias  de dilatación sugieren  que la presión de la arteria pulmonar está elevada, pero la ausencia de regurgitación tricuspídea impide la estimación de la presión sistólica ventricular derecha, y así la presión arterial pulmonar. Aparentemente no hay disfunción sistólica ventricular izquierda ni anormalidades valvulares. Sería útil saber si había evidencia ecocardiográfica de disfunción diastólica. Los resultados de las imágenes de perfusión sugieren que la isquemia miocárdica no es la causa de la disnea.


Se llevó a cabo una TC helicoidal con administración de contraste EV la cual no evidenció embolia ni infiltrados pulmonares. Había pequeños ganglios calcificados hiliares, subcarinales y pretraqueales y un pequeño derrame pleural derecho. Un estudio ultrasonográfico de ambos miembros inferiores no mostró evidencias de trombosis venosa profunda. 
El paciente buscó una segunda opinión en otro centro médico. Los tests de función pulmonar mostraron capacidad vital forzada (CVF) de 2,5 litros (59% del valor predicho), un VEF1 de 1,9 litros,  una relación VEF1 sobre CVF de 76%, un flujo espiratorio forzado entre 25 y 75 por ciento de la CVF de 1,5 litros por segundo (54% del valor predicho). No había respuesta a los broncodilatadores. Un estudio de sueño mostró 21 episodios apneicos y 12 episodios hipopneicos por hora de sueño con una saturación mínima de oxígeno de 83 por ciento. El tratamiento con presión positiva de la vía aérea nasal (CPAP) de 17 cm de agua dio por resultado una reducción de los episodios apneicos e hipopneicos a 20 por hora y una saturación mínima de oxígeno de 90 por ciento. Se comenzó con CPAP nocturno y terapia con diuréticos.


El tromboembolismo pulmonar, posible causa de  disnea e hipoxemia  no es probablemente la causa de los síntomas del paciente en base a la TC de tórax. Los resultados de los tests de función pulmonar indican un proceso mixto restrictivo y obstructivo. La obesidad del paciente puede contribuir al componente restrictivo. Presumiblemente la apnea del sueño fue sospechada dado la obesidad del paciente, la hipertensión y edema. Sin embargo la disnea no es un síntoma común de la apnea del sueño. Una minoría de los pacientes con apnea obstructiva del sueño tiene hipertensión pulmonar, condición que ha estado asociada a elevación de las presiones de llenado ventriculares izquierdas y a la duración de los episodios de desaturación en estos pacientes. La apnea del sueño se asocia con disfunción ventricular izquierda sistólica y diastólica las cuales pueden mejorar con CPAP.


A pesar de esas intervenciones la disnea y el edema del paciente empeoraron. Su peso aumentó a 130 kg. Consultó al hospital para evaluación nueve meses después de este cuadro. Una Rx de tórax mostró cardiomegalia leve y aumento de la trama intersticial con posibles líneas septales (Figura 1).




Figura 1. Radiografía De tórax que muestra cardiomegalia y aumento de la trama intersticial.



Para evaluar una posible enfermedad pulmonar intersticial se llevó a cabo una TC helicoidal de alta resolución de tórax; la misma no mostró evidencias de enfermedad pulmonar pero sí mostró en cambio un pericardio engrosado (Figura 2).





Figura 2. TC de tórax mostrando engrosamiento pericárdico (flecha), y un pequeño derrame pericárdico.



El foco de atención ha sido ahora desviado desde el sistema pulmonar hacia el sistema cardiovascular. Una TC de tórax mostró un pericardio engrosado lo que aumenta la probabilidad de pericarditis constrictiva. Aunque la evidencia radiográfica de engrosamiento pericárdico no es específico de pericarditis constrictiva y puede ocurrir en pacientes sin constricción fisiológica. Inversamente, pacientes con pericarditis constrictiva pueden no tener engrosamiento pericárdico en las imágenes. Las medidas hemodinámicas durante el cateterismo cardiaco pueden ser necesarias para diagnosticar pericarditis constrictiva si los métodos no invasivos tales como el ecocardiograma no son concluyentes.


El paciente fue sometido a cateterización cardíaca derecha e izquierda lo que mostró los siguientes valores hemodinámicos: presión auricular derecha media 20 mm Hg; presión ventricular derecha 48/20 mm Hg; presión de la arteria pulmonar 48/22 mm Hg (presión media 30 mm Hg);  presión capilar pulmonar-wedge 20 mm Hg; presión ventricular izquierda 130/20 mm Hg; presión aórtica 130/80 mm Hg.  Las presiones diastólicas ventriculares derecha e izquierda tomadas en forma simultánea mostraron igualamiento y un patrón de onda “dip-plateau”; las medidas simultáneas de las presiones sistólicas ventriculares mostraron  discordancia, hallazgo que es compatible con interacción ventricular aumentada (Figura 3).




Figura 3.  Trazado hemodinámico simultáneo de presiones de ventrículo derecho (RV) y ventrículo izquierdo (LV), mostrando discordancia de las presiones sistólicas durante la respiración (flechas finas), e igualación de las presiones diastólicas (flecha gruesa).


El gasto cardiaco medido por el método de Fick  fue de 5,3 litros por minuto, y el índice cardiaco fue de 2,2 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal. La fracción de eyección ventricular izquierda fue normal. No había estenosis de arterias coronarias significativas


Cuál es el diagnóstico?


El hallazgo hemodinámico de presiones diastólicas igualadas y rápido llenado temprano de los ventrículos (patrón de onda dip-plateau) es sugestivo de pericarditis constrictiva. Sin embargo esos hallazgos no son específicos y pueden estar presentes en otras causas de fallo cardiaco, particularmente en las miocardiopatías restrictivas.  Un número de criterios hemodinámicos han sido usados para diferenciar la pericarditis constrictiva de la miocardiopatía restrictiva dado que las dos condiciones son similares en cuanto a la presentación clínica, los hallazgos del examen físico y los resultados del estudio hemodinámico. Sin embargo, el diagnóstico de pericarditis constrictiva  debe basarse en dos hallazgos fisiológicos: una disociación entre las presiones intratorácicas e intracardiacas y una interacción ventricular aumentada.
En personas normales, cambios en las presiones intratorácicas durante la respiración son transmitidas al corazón a través del pericardio, resultando en una presión intracardiaca disminuida durante la inspiración y una presión aumentada intracardiaca durante la espiración. En pacientes con pericarditis constrictiva, el corazón está “escudado” o “protegido” de esos cambios de presión intratorácica.  La interacción aumentada entre el ventrículo izquierdo y derecho ocurre debido a la distensibilidad disminuida del pericardio. Dado que el llenado ventricular está limitado por un volumen cardiaco relativamente fijo, el retorno venoso aumentado y el llenado del ventrículo derecho durante la inspiración altera el llenado ventricular izquierdo. Esta interdependencia evidente como discordancia respiratoria de la presión sistólica ventricular derecha e izquierda es un factor hemodinámico altamente confiable para distinguir entre la pericarditis constrictiva y otras causas de fallo cardiaco.



El paciente fue referido a un cardiocirujano para pericardiectomía. La inspección del pericardio reveló un denso engrosamiento de casi 10 mm en algunas áreas. Una pericardiectomía sin by-pass cardiopulmonar fue llevado a cabo con resección del pericardio anterior desde los límites marcados por los nervios frénico derecho e izquierdo y desde los grandes vasos arriba hasta el diafragma por debajo. El examen histológico del pericardio reveló fibrosis con inflamación granulomatosa (Figura 4). Las tinciones y cultivos para bacterias, hongos, virus, y bacilos ácido-alcohol resistentes fueron negativos.  El paciente fue dado de alta su casa cinco días después de la cirugía.  Volvió a su nivel normal de actividad y requirió sólo bajas dosis de diuréticos por un edema leve de ambos miembros inferiores.
Aunque la inflamación granulomatosa estaba presente en el pericardio resecado este hallazgo no es específico de ninguna entidad y se observa en varias condiciones, incluyendo infecciosas, metabólicas, y reumatológicas. 


Comentario.
Este caso demuestra las dificultades que se presentan para reconocer un trastorno infrecuente y lentamente progresivo como es la pericarditis constrictiva, de un síndrome mucho más frecuente que es el síndrome de insuficiencia cardíaca. La pericarditis constrictiva  se define como un engrosamiento fibroso de la pared del saco pericárdico lo cual resulta en un llenado diastólico anormal. (1) En pacientes con síntomas y signos de fallo cardíaco con función sistólica ventricular conservada, deben considerarse el diagnóstico de pericarditis constrictiva así como causas de alteraciones en la relajación o en la compliance (incluyendo hipertrofia miocárdica, isquemia, cardiomiopatía restrictiva y enfermedades infiltrativas). La determinación de la causa de disfunción sistólica ventricular izquierda tiene implicancias pronósticas en la sobrevida a largo plazo. (2) Este caso ilustra que la identificación de la causa de fallo cardíaco diastólico, frecuentemente pasado por alto y no diagnosticado,  puede ser muy importante en el tratamiento de tal condición.
¿Por qué existe tanta dilación entre el comienzo de los síntomas del paciente y el diagnóstico de pericarditis constrictiva? El curso de la enfermedad es a menudo muy lento y sus síntomas y signos son inespecíficos. Por eso generalmente se pasan 12 meses de promedio entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico. (3) Una pericarditis previa, una cirugía cardíaca, y radioterapia torácica son las causas más comúnmente identificadas de pericarditis constrictiva dando cuenta de hasta el 50% de los casos de esta entidad. Sin embargo un tercio de los casos permanecen como idiopáticos. (3) Los antecedentes médicos de este paciente no sugieren ninguna causa de pericarditis constrictiva. Más aún, los hallazgos del examen físico fueron muy difíciles de recoger. La ingurgitación yugular y las ondas venosas del cuello que pueden ser importantes pistas del examen físico que orientan al diagnóstico se vieron dificultadas en su observación dado el hábito constitucional del paciente. Un “knock” pericárdico audible causado por la cesación del llenado ventricular diastólico temprano (causado por la pericarditis constrictiva), (4) no es un signo sensible de pericarditis constrictiva, particularmente en ausencia de calcificación pericárdica. (5)
Aunque la presión diastólica ventricular derecha e izquierda se igualan en la pericarditis constrictiva debido a la limitación al llenado que produce el pericardio engrosado, predominan los síntomas y signos del corazón derecho (incluyendo edema en extremidades inferiores y ascitis). Esto es especialmente cierto en el curso de la enfermedad dado que la presión de llenado es normalmente menor en el ventrículo derecho que en el izquierdo. Consecuentemente el diagnóstico de pericarditis constrictiva debe ser considerado en pacientes con evidencias de fallo cardíaco derecho que está fuera de proporción respecto a la severidad de la enfermedad pulmonar o del fallo cardiaco izquierdo. Con la progresión de la enfermedad y el aumento asociado de las presiones diastólicas (a niveles menores de 15 mm Hg), los síntomas y signos del corazón izquierdo pueden aparecer.
La ecocardiografía es muy útil para evaluar cambios hemodinámicos en la pericarditis constrictiva. (6,7) Una disociación entre las presiones intratorácicas e intracardiacas puede ser detectada como cambios recíprocos en las velocidades de flujo diastólicos a través de la tricúspide y la mitral durante la respiración. (6,7) Sin embargo, tales medidas pueden no ser llevadas a cabo rutinariamente a menos que se sospeche el diagnóstico de pericarditis constrictiva. Como en este caso, la ecocardiografía puede indicarse para descartar causas comunes de fallo cardíaco tales como disfunción sistólica ventricular izquierda o enfermedad valvular, pero muchas veces no se hace un estudio dirigido a descartar pericarditis constrictiva. No es infrecuente que se use el amplio término descriptivo de “disfunción diastólica” en el contexto de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca con función ventricular izquierda normal. (8) En lugar de ser tan amplio se debiera hacer un examen detallado del patrón de llenado diastólico para confirmar y caracterizar la función diastólica anormal y potencialmente determinar su causa específica.
La visualización de un pericardio engrosado (de 3 mm o más) por TC o RMN puede sugerir el diagnóstico de pericarditis constrictiva como pasó en este paciente. Este hallazgo aunque un marcador de enfermedad, tiene sensibilidad limitada (1,9) y el espesor pericárdico  puede no estar engrosado al comienzo de la enfermedad. Dado la sensibilidad limitada de este hallazgo, a menudo son necesarias múltiples estrategias diagnósticas para confirmar el diagnóstico de pericarditis constrictiva antes de adoptar ninguna medida terapéutica.
La pericardiectomía quirúrgica es altamente efectiva y potencialmente curativa del fallo cardíaco asociado a pericarditis constrictiva. Sin embargo, la sobrevida a largo plazo es peor para los pacientes con severos síntomas  de fallo cardíaco que para aquellos con síntomas más leves, (3) un factor que obliga a la necesidad del diagnóstico temprano de esta condición frecuentemente pasada por alto

Conclusiones del caso.
Difícilmente pericarditis constrictiva sea considerada inicialmente  entre las hipótesis diagnósticas por los clínicos. Generalmente lleva meses o aun años arribar al diagnóstico de esta entidad, y situaciones mucho más frecuentes son sospechadas en su lugar. Finalmente el síndrome se va aclarando basado fundamentalmente en la exclusión de otros cuadros mucho más prevalentes como insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC, insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar etc.
Sin embargo deberíamos sospechar siempre esta posibilidad ante un paciente con aumento de la presión de las venas del cuello sin un motivo claro, cuando en el examen de las mismas encontramos con el signo de Kussmaul, esto es aumento paradojal de la presión venosa yugular durante la inspiración,  ante un cuadro de insuficiencia cardíaca derecha sin una causa evidente de ascitis o de edema gravitacional. Muchas veces recibimos una radiografía de tórax que nos muestra calcificación extensa del pericardio a la manera de un incidentaloma sin que hasta ese momento se haya sospechado nunca que dicha estructura estuviese enferma. Estas dificultades en arribar a establecer la presencia del síndrome obedece a lo poco prevalente del cuadro y a que entidades como la tuberculosis que era una de sus más frecuentes etiologías ha ido disminuyendo sobre todo en países desarrollados. Sin embargo, junto a la disminución de la incidencia de tuberculosis en occidente han aparecido otras causas que hoy día son los principales etiopatogénicos de pericarditis constrictiva como la cirugía cardiovascular y la irradiación torácica por enfermedades oncológicas como el linfoma de Hodgkin y el cáncer de mama y pulmón especialmente. 
Este paciente de 67 años, sin antecedentes de enfermedades cardíacas o pulmonares, sin una historia de tabaquismo ni de exposiciones ocupacionales debutó con disnea, tos no productiva y edema en miembros inferiores.  Un ecocardiograma transtorácico,  que puede ser muy orientador ante un paciente con disnea de causa incierta, tanto para sugerir que el corazón es el responsable como para descartarlo como causa, fue prácticamente normal excepto por un ventrículo derecho con engrosamiento de sus paredes e  hipocontráctil sugestivos de algún grado de hipertensión pulmonar que no pudo ser confirmada ni cuantificada por la ausencia de insuficiencia tricuspídea. El ecocardiograma no informó ninguna alteración del pericardio cosa que sí se vio en la TC helicoidal donde se apreció engrosamiento  del mismo. El engrosamiento del pericardio en un paciente con disnea de causa oscura es muy sugestivo de pericarditis constrictiva sobre todo si se acompaña de signos de insuficiencia cardíaca derecha.
Para entender la clínica de la pericarditis constrictiva es importante conocer algunos aspectos de la fisiología normal y de la fisiopatología cuando esta membrana está enferma. En pacientes con un pericardio normal, la disminución de la presión intratorácica durante la inspiración hace que el retorno venoso a las cavidades derechas aumente con el consiguiente aumento de tamaño del VD. Las propiedades elásticas del  pericardio permiten que gracias a su expansión  el aumento de presión y volumen de las cavidades derechas no repercutan sobre el llenado del VI. En la pericarditis constrictiva en cambio esta expansión pericárdica no sucede y el volumen queda atrapado en un casquete de pericardio engrosado impidiendo que el VI aumente normalmente su volumen debido a la interacción  interventricular que empuja el septum hacia la izquierda. En la pericarditis constrictiva el llenado diastólico temprano es más rápido que lo normal y la compresión no ocurre hasta que el volumen cardíaco se aproxime al pericardio lo cual ocurre en la mitad de la diástole. Como resultado de ello virtualmente todo el llenado ventricular ocurre al comienzo de la diástole con poco o nada de llenado posterior. Eso hace que a medida que la pericarditis constrictiva va empeorando también empeoran los volúmenes ventriculares y los volúmenes sistólicos.  Todos estos fenómenos eran solamente demostrados por los estudios invasivos cardíacos como el cateterismo de cavidades derechas e izquierdas simultáneas. Hoy día la ecocardiografía en todas sus formas y especialmente el eco Doppler proveen información crucial para el diagnóstico sin invadir al paciente. La alta velocidad del llenado ventricular derecho e izquierdo durante la diástole temprana (alta velocidad de la onda E), asociados a escaso volumen ventricular y rápida caída del flujo son sugestivos de constricción pericárdica. Sin embargo las miocardiopatías restrictivas pueden dar un patrón similar, y en estos casos además del cateterismo con medición de presiones intraventriculares, puede ayudar el BNP que suele estar normal o escasamente elevado en la pericarditis constrictiva probablemente por ausencia de estiramiento del músculo cardíaco y elevado en el caso de las miocardiopatías restrictivas. 
A pesar de que el ecocardiograma se ha transformado en una herramienta fundamental, práctica y de gran disponibilidad, el diagnóstico debe ser sospechado clínicamente y el estudio ser solicitado para confirmar la impresión clínica. Si el ecocardiografista no está enterado de la hipótesis diagnóstica de constricción pericárdica puede informar el estudio simplemente como “disfunción diastólica”, y así perderse la oportunidad diagnóstica.
Finalmente digamos que la pericarditis constrictiva debe estar entre los diagnósticos diferenciales de muchas situaciones clínicas que cursan con algún grado de insuficiencia cardíaca especialmente cuando en el ecocardiograma, herramienta obligada hoy día en cualquier cardiopatía, nos informa “disfunción diastólica”

Fuente: NEJM
Undercover and Overlooked
Andrew Wang, M.D., and Thomas M. Bashore, M.D.
 Division of Cardiology, Department of Medicine, Duke University Medical Center, Durham, N.C.
References
1.         White P. Chronic constrictive pericarditis (Pick's disease): treated by pericardial resection. Lancet 1935;2:539-48, 597. 
2.         Felker GM, Thompson RE, Hare JM, et al. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med 2000;342:1077-1084.  [Abstract/Full Text]
3.         Ling LH, Oh JK, Schaff HV, et al. Constrictive pericarditis in the modern era: evolving clinical spectrum and impact on outcome after pericardiectomy. Circulation 1999;100:1380-1386.  [Abstract/Full Text]
4.         Tyberg TI, Goodyer AV, Langou RA. Genesis of pericardial knock in constrictive pericarditis. Am J Cardiol 1980;46:570-575. [CrossRef][ISI][Medline]
5.         Ling LH, Oh JK, Breen JF, et al. Calcific constrictive pericarditis: is it still with us? Ann Intern Med 2000;132:444-450. [Erratum, Ann Intern Med 2000;133:659.]  [Abstract/Full Text]
6.         Oh JK, Hatle LK, Seward JB, et al. Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol 1994;23:154-162. [Abstract]
7.         Hatle LK, Appleton CP, Popp RL. Differentiation of constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy by Doppler echocardiography. Circulation 1989;79:357-370.  [Abstract/Full Text]
8.         Banerjee P, Banerjee T, Khand A, Clark AL, Cleland JG. Diastolic heart failure: neglected or misdiagnosed? J Am Coll Cardiol 2002;39:138-141.  [Abstract/Full Text]
9.         Talreja DR, Edwards WD, Danielson GK, et al. Constrictive pericarditis in 26 patients with histologically normal pericardial thickness. Circulation 2003;108:1852-1857.  [Abstract/Full Text]






jueves, 14 de agosto de 2014

REUNIÓN LATINOAMERICANA DE PSORIASIS EN OLAVARRÍA.


Invitación para la 12 ° Reunión Latinoamericana de Psoriasis , que se desarrollará en Olavarría el 22 y 23 de Agosto. También viene AEPSO ( asociación civil de pacientes con psoriasis) y el viernes 22 a las 19 hs habrá una reunión abierta para pacientes, así que si tienen pacientes con psoriasis serán bienvenidos a la reunión.
Estamos invitando además de Dermatólogos, a Clínicos, Pediatras, Reumatólogos, radiólogos entre otros.
En los últimos años ha cambiado el modo de ver la psoriasis, hoy está englobada dentro de las enfermedades inflamatorias mediadas por inmunidad (EIMI); se sabe que es una enfermedad inflamatoria crónica, frecuente y multisistémica con comorbilidades asociadas ( CV, sd metabólico etc.). Hace unos meses específicamente el 26 de mayo pasado la OMS en la ” 67 Asamblea Mundial de la Salud reconoce a la psoriasis como una enfermedad crónica no transmisible grave”



ENTRADA LIBRE Y GRATUITA

martes, 12 de agosto de 2014

QUILOPERITONEO EN CIRROSIS ALCOHÓLICA



Hospital "Ángel Pintos" de Azul


Paciente de 65 años con ascitis crónica por hipertensión portal secundaria a cirrosis hepática. Las características del líquido ascítico evacuado eran de aspecto quiloso.El nivel de triglicéridos en el líquido fue de 205 mg/dl. No se encontraron otras causas de quiloperitoneo que la cirrosis hepática que presentaba el paciente. 






Hernia  inguinal y hernia umbilical secundarias a ascitis crónica.

video





ASCITIS QUILOSA
La ascitis quilosa es un líquido peritoneal de apariencia lechosa  rico en triglicéridos y debido a la presencia de la linfa torácica o intestinal en la cavidad abdominal [1].

La ascitis quilosa es un hallazgo poco frecuente, con una incidencia de aproximadamente 1 por 20.000 internaciones en un hospital universitario grande [2]. Aunque no se han realizado grandes estudios epidemiológicos recientes, se cree generalmente que la incidencia ha aumentado debido a la mayor supervivencia de los pacientes con cáncer y también debido a las cirugías cardiotorácicas más agresivas.

FISIOPATOLOGÍA
La ascitis quilosa se ​​desarrolla cuando hay una interrupción del sistema linfático debido a una lesión traumática u obstrucción (por causas benignas o malignas). Se han propuesto tres mecanismos [3]:

  • La obstrucción del flujo linfático debido a cáncer, provocando fugas de vasos linfáticos dilatados subserosos en la cavidad peritoneal. Los efectos de una presión elevada continua del sistema linfático intestinal pueden dar lugar a la deposición de colágeno en la membrana basal de los vasos linfáticos, deteriorando aún más la capacidad de absorción de la mucosa intestinal pudiendo finalmente  conducir a desarrollo de una enteropatía perdedora de proteínas con diarrea crónica (esteatorrea), malabsorción y malnutrición.
  • La exudación de linfa a través de las paredes de los vasos linfáticos retroperitoneales dilatados, y carecientes  de válvulas (linfangiectasia congénita)  hacen que escape linfa  a través de una fístula hacia la cavidad peritoneal
  • La obstrucción adquirida del conducto torácico por trauma quirúrgico, causando fugas directa de quilo a través de una fístula linfoperitoneal.


ETIOLOGÍA
Existen múltiples causas de ascitis quilosa. Las causas más frecuentes en los países occidentales son las neoplasias abdominales, las alteraciones linfáticas, y la cirrosis, que representan más de dos tercios de todos los casos. Por el contrario, las etiologías infecciosas (la tuberculosis, filariasis) son responsables de la mayoría de los casos en los países subdesarrollados. Otras causas son: congénitas, inflamatorias, postoperatorio, traumático y trastornos diversos.

Los mecanismos que conducen a la formación de ascitis quilosa varían de acuerdo con cada cuadro clínico .
Como ejemplos:
  • Las enfermedades cardiovasculares, principalmente la pericarditis constrictiva, la insuficiencia cardíaca derecha, y la miocardiopatía dilatada pueden conducir a desarrollo de ascitis quilosa aumentando la presión linfática [5,6].
  • El aumento de la presión en las venas suprahepáticas y en la  vena cava  (obstrucción vascular) causan un gran aumento en la producción hepática de linfa.
  • La cirrosis provoca aumento de la formación de la linfa hepática. La descompresión de la vena porta en pacientes con hipertensión portal (por ejemplo TIPS), puede aliviar la hipertensión linfática [7-10].


CÁNCER
El cáncer es una causa frecuente de ascitis quilosa en adultos. El linfoma representaba por lo menos la mitad a un tercio de los casos en una gran serie de pacientes identificados más de 20 años [2]. La obstrucción y la invasión en los canales linfáticos conducen a la interrupción del flujo linfático normal [11]. Otras causas incluyen neoplásicas de mama, esófago, páncreas, colon, riñón, endometrio,  testículo, cuello uterino, ovario, y cáncer de próstata, sarcoma de Kaposi, tumores carcinoides, y linfangiomatosis [2,12-14]. Se debe sospechar  tumor carcinoide  en pacientes con ascitis quilosa y diarrea secretora.

CIRROSIS.
La ascitis quilosa está presente en 0,5 a 1 por ciento de los pacientes con cirrosis que tienen ascitis [7,8,15,16]. La fisiopatología subyacente se debe a ruptura de los canales linfáticos serosos, que se dilatan debido a un exceso de flujo de la linfa (hasta 20 litros / día). El por qué sólo un subgrupo de pacientes con cirrosis desarrolla ascitis quilosa no está claro. Puede ser un síntoma de comienzo de la enfermedad u ocurrir más tarde en el curso del proceso cirrótico o como consecuencia de un hepatocarcinoma  injertado, posterior a una cirugía de derivación o  secundaria a  una lesión del conducto torácico como complicación de escleroterapia [16-18]. Otras causas de la hipertensión portal como la trombosis de la vena porta, también han estado relacionados con ascitis quilosa [19,20].

INFECCIOSAS.
Tuberculosis peritoneal y la filariasis son las causas infecciosas comunes de ascitis quilosa.

  • Tuberculosis peritoneal se produce en todo el mundo, particularmente en áreas de bajo nivel socioeconómico,  desnutrición y la falta de acceso a la atención médica.
  • Filariasis linfática, una enfermedad causada por el parásito Wuchereria bancrofti que  conduce a la ascitis quilosa por una reacción inflamatoria severa de los vasos linfáticos, que conduce a linfedema y ascitis quilosa [22].
  • La infección por Mycobacterium avium-intracellulare se ha descrito como una causa de la ascitis quilosa en pacientes con SIDA [23,24].


CONGÉNITAS
Las anomalías congénitas linfáticos son más frecuentes en la población pediátrica y se deben buscar en los niños con ascitis quilosa.

  • HIPOPLASIA LINFÁTICA PRIMARIA: es una condición caracterizada por linfedema, quilotórax, y / o ascitis quilosa [25]. Ascitis quilosa también pueden ser vista en la hiperplasia linfática primaria [26]. Dos formas se han descrito: "hiperplasia bilateral", en la que los vasos linfáticos no están severamente dilatados y contienen válvulas, y la linfangiectasia (megalinfáticos), en la que los vasos linfáticos están muy dilatados y carecen de válvulas.
  • SÍNDROME DE KLIPPEL-TRENAUNAY:  es un trastorno autosómico dominante en el que las malformaciones venosas y linfáticas (hipoplasia),  causan hipertrofia de los tejidos de un miembro afectado, y que a menudo se asocia con ascitis quilosa [27].
  • SÍNDROME DE LAS UÑAS AMARILLAS: es un trastorno de etiología poco clara que se ve en la infancia. Los pacientes tienen hipoplasia linfática que  conduce a derrames quilosos. La tríada característica consiste en: linfedema, derrame pleural y / o ascitis quilosa, y una coloración amarilla asociada a distrofia de las uñas [28].


INFLAMATORIA.
 Una variedad de condiciones inflamatorias se han asociado con ascitis quilosa incluyendo:

  • RADIOTERAPIA EN EL ABDOMEN, causando fibrosis y obstrucción de los vasos linfáticos en el intestino delgado y mesenterio [29].
  • PANCREATITIS AGUDA O CRÓNICA, que puede causar la compresión de los canales linfáticos adyacentes, lo que resulta en la ascitis quilosa y efusiones pleurales [30].
  • PERICARDITIS CONSTRICTIVA, que pueden causar ascitis quilosa mediante el aumento de la presión venosa hepática, aumentando así la producción linfática [6]. Esta es una causa reversible y tratable de la ascitis.
  • OTROS TRASTORNOS INFLAMATORIOS RAROS, como la fibrosis retroperitoneal idiopática o enfermedad de Ormond, sarcoidosis, mesenteritis retráctil, y la enfermedad de Whipple [31-35].


POSTOPERATORIO Y POSTRAUMÁTICO
La ascitis quilosa pueden ocurrir temprano (alrededor de una semana) después de una cirugía abdominal debido a compromiso de vasos linfáticos o tardías ( varias semanas a meses después), debido a adherencias o a compresión extrínseca de vasos linfáticos [36]. Los procedimientos quirúrgicos que se han asociado con ascitis quilosa incluyen la reparación de la aorta abdominal y aneurismas de aorta abdominal, disección de ganglios linfáticos retroperitoneales, duodenopancreatectomía,  resección de la vena cava inferior,  implantación de catéter para  diálisis peritoneal, funduplicatura de Nissen laparoscópica, derivaciones esplenorrenal distales, nefrectomía laparoscópica del donante, bypass gástrico,  trasplante de hígado, y la cirugía bariátrica laparoscópica en Y de  Roux [37-50].

El Trauma abdominal cerrado que resulta en una lesión intestinal y / o mesentérica también puede causar ascitis quilosa [51]. En los niños, el síndrome del niño Maltratado representa aproximadamente el 10 por ciento de los casos de ascitis quilosa en la población pediátrica. [52].


OTRAS CAUSAS
  • La insuficiencia cardíaca derecha y la miocardiopatía dilatada pueden causar alteraciones en el drenaje linfático con  aumento de la presión linfática causando estasis linfática, dilatación, y ascitis quilosa [5]. Ascitis quilosa también puede ser secundaria a  insuficiencia cardíaca por miocardiopatía tirotóxica o amiloidosis cardíaca [53,54]. El tratamiento oportuno de la insuficiencia cardíaca y el hipertiroidismo pueden resolver la ascitis [53].
  • El síndrome nefrótico se ha reportado que causa ascitis quilosa y quilotórax [55,56]. La patogénesis subyacente no se entiende bien.
  • Linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad rara de etiología poco clara que se caracteriza por la proliferación del músculo liso en los vasos linfáticos, los pulmones y los ganglios linfáticos en el mediastino, el abdomen y la región cervical inferior. Afecta casi exclusivamente a las mujeres en edad fértil. El trastorno puede estar asociado con una variedad de manifestaciones clínicas, incluyendo derrames pleurales y ascitis quilosa
  • Los antagonistas del calcio también se han implicado como causa de la ascitis quilosa en pacientes sometidos a diálisis peritoneal [58-61].


MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La ascitis quilosa se presenta como  distensión abdominal progresiva e indolora, que se instala en el transcurso de semanas o meses, dependiendo de la causa subyacente. El síntoma de presentación más frecuente fue distensión abdominal (81 por ciento) [4]. Los pacientes que han sido sometidos a cirugía abdominal o torácica pueden presentarse con un inicio agudo.

Los pacientes pueden presentar aumento de peso, dificultad para respirar, y  disnea provocada por aumento de la presión abdominal. Otras características incluyen dolor el cual es inespecífico, pérdida de peso, diarrea, esteatorrea, malnutrición, edema, náuseas, ganglios linfáticos aumentados de tamaño, saciedad precoz, fiebre y sudoración  nocturna [2,3,12]. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el diagnóstico no se sospecha antes de realizar una paracentesis diagnóstica.

EVALUACIÓN
Una historia clínica cuidadosa y un examen físico exhaustivo deben realizarse como en cualquier paciente que presente ascitis. El paciente debe ser interrogado en relación con la pérdida o ganancia de peso, síntomas de malignidad, antecedentes  familiares, cirugía abdominal reciente, viajes, trauma abdominal y acerca de enfermedades hepáticas o renales previas. Los síntomas constitucionales como anorexia, debilidad y malestar general son muy comunes, pero inespecíficos.
Puede haber signo de la oleada ascítica  en el examen físico,  derrames pleurales, edemas en miembros inferiores, linfadenopatías, caquexia,  masas abdominales y hernias. Estigmas de hepatopatía crónica, como ictericia, eritema palmar, arañas vasculares o spiders, telangiectasias en el tórax, y encefalopatía propia de cualquier paciente con cirrosis.

PARACENTESIS Y DATOS DE LABORATORIO
La paracentesis abdominal es la herramienta de diagnóstico más importante en la evaluación y manejo de los pacientes con ascitis. El  quilo típicamente tiene una apariencia opalescente y turbia en contraste con el aspecto citrino clásico de la ascitis de la  cirrosis e hipertensión portal

Los niveles de triglicéridos en el líquido ascítico son fundamentales en la definición de ascitis quilosa. Estos están típicamente por encima de 200 mg /dl, aunque algunos autores utilizan un valor de corte de 110 mg / dl [1,2,63,64]. El contenido total de proteína varía dependiendo de la causa subyacente, que oscila entre 2,5 a 7,0 g / dl [63]. El gradiente seroascítico (GASA), debe calcularse para determinar si la ascitis está relacionada con la hipertensión portal o puede haber otras causas [15,65].

Además de los niveles de triglicéridos, el líquido ascítico debe ser enviado por  recuento de células, la cultivo,  tinción de Gram y dosaje de proteínas totales, albúmina, glucosa, lactato deshidrogenasa, amilasa, y para citología [65,66]. Pruebas para tuberculosis (ADA), así como cultivos para TBC deben realizarse en casos seleccionados cuando se sospecha de la tuberculosis. ADA es una enzima implicada en la conversión de adenosina a inosina que se libera por macrófagos y linfocitos durante la respuesta inmune celular. Valores de ADA en el líquido peritoneal se usan como una guía para el diagnóstico indirecto de los derrames tuberculosos.
Por ssupuesto que son necesarios también análisis generales  como recuentos  sanguíneos completos, electrolitos, pruebas hepáticas, proteínas totales, albúmina, lactato deshidrogenasa, triglicéridos, colesterol, amilasa, lipasa etc [65,66].

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
La tomografía computarizada del abdomen es útil para identificar  ganglios patológicos intra-abdominales, retroperitoneales  y masas. En el contexto de causas postoperatorias o traumáticas de ascitis quilosa, es de gran utilidad, y también para determinar  extensión y localización de líquido, sobre todo si hay  sospecha de lesión del conducto torácico. Otros estudios, como el linfografía y linfogammagrafía, pueden ayudar en la detección de ganglios retroperitoneales anormales,  fugas por vasos linfáticos dilatados, fistulización, y la permeabilidad del conducto torácico [19,68]. La linfografía (GAL) es el gold standard  en la definición de los casos de obstrucción, pero puede presentar  complicaciones tales como necrosis de tejidos, embolia grasa, e hipersensibilidad relacionada con el volumen y el tipo de contraste utilizado [68].


MANEJO
La causa subyacente debe ser tratada siempre que sea posible. En la mayoría de los casos, la corrección de la patología subyacente dará lugar a la resolución de los síntomas y de las ascitis. Esto es particularmente cierto de los pacientes que tienen una causa infecciosa, inflamatoria, o hemodinámica.
Sólo unos pocos estudios han abordado los tratamientos específicos destinados a reducir la formación de ascitis [36,70,71]. En base a los datos limitados, un enfoque inicial razonable para pacientes en los que la causa no se puede encontrar o para aquellos que no responden al tratamiento de la afección subyacente es recomendar un alto valor proteico y dieta hipograsa  con triglicéridos de cadena media (TCM) . La restricción dietética de triglicéridos de cadena larga (TCL) evita su conversión a monoglicéridos y ácidos grasos libres (AGL), que se transportan como quilomicrones a los conductos linfáticos intestinales. Por el contrario, los TCM son absorbidos directamente en las células intestinales y se transportan como AGL y glicerol directamente al hígado a través de la vena porta. Por lo tanto, una dieta baja en grasas con suplementos de TCM reduce la producción y el flujo de quilo [70,71].

La dosis usual inicial para adultos de TCM  como suplemento nutricional es 1 cucharada tres a cuatro veces por día. Los efectos adversos más comunes son náuseas, vómitos ocasionales, dolor abdominal y diarrea. Aceites TCM deben mezclarse con jugos de frutas, o  utilizarse en  ensaladas y verduras, incorporados en salsas etc. El aceitecon TCM no debe utilizarse en pacientes con cirrosis avanzada porque pueden producir narcosis y coma. Estos pacientes deben ser tratados con una dieta baja en sodio y diuréticos como la espironolactona [66].

  • El orlistat, un inhibidor reversible de las lipasas gástricas y pancreáticas, se informó que puede disminuir  la ascitis y los niveles de triglicéridos en el líquido ascítico en un paciente con ascitis quilosa por cirrosis [72].

● La somatostatina y octreótido se han utilizado con éxito para tratar derrames quilosos en pacientes con el síndrome de las uñas amarillas y fugas linfático debido a la cirugía abdominal y torácica [20,73-77]. Los informes de casos han sugerido que tanto la somatostatina y octreotida subcutánea también son eficaces en el tratamiento de la ascitis quilosa [20,75,76,78]. El mecanismo puede implicar la inhibición de la excreción de líquido linfático a través de receptores específicos que se encuentran en la pared intestinal normal de los vasos linfáticos [79,80].
La cirugía puede beneficiar a los pacientes con postoperatorio, neoplásicos, y algunas causas congénitas [12]. Antes de la cirugía, una linfografía o linfogammagrafía es útil en la identificación de la localización anatómica de la fuga o la presencia de una fístula.
En los pacientes con una gran cantidad de ascitis, una paracentesis total alivia el malestar abdominal y la disnea que a veces presentan estos pacientes y se debe realizar según necesidad. La sustitución del volumen intravascular con albúmina para prevenir disfunción hemodinámica porto sistémica post evacuatoria puede ser necesaria en pacientes con cirrosis. Repetidas paracentesis de gran volumen es una opción razonable para los pacientes que tienen  enfermedad  terminal no pasibles de tratamiento médico o quirúrgico.

En los pacientes con cirrosis y ascitis quilosa refractarios al tratamiento médico y que han conservado la función hepática, la inserción de una derivación portosistémica intrahepática (TIPS) puede ser una medida eficaz que reduce significativamente la ascitis al disminuir la presión portal [9,10]. Una serie de casos de cuatro pacientes con cirrosis reveló que TIPS es seguro y eficaz para el tratamiento de las ascitis quilosas  relacionada con cirrosis[81]. La colocación de TIPS en un paciente con cirrosis debe evaluarse cuidadosamente debido a los importantes problemas que puedan surgir después de su colocación
En el pasado, la derivación peritovenosa se consideró una opción para los pacientes que fueron refractarios al tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, las derivaciones se asociaron con una alta tasa de complicaciones, incluyendo sepsis, coagulación intravascular diseminada, desequilibrio electrolítico, obstrucción del intestino delgado, y el riesgo de embolia gaseosa y son por lo tanto rara vez se utilizan. Además, la alta viscosidad del quilo produce una alta tasa de oclusión de la derivación [82,83].

Fuente: UpToDate


1)      Cárdenas A, Chopra S. Chylous ascites. Am J Gastroenterol 2002; 97:1896.
Press OW, Press NO, Kaufman SD. Evaluation and management of chylous ascites. Ann Intern Med 1982; 96:358.
2)      Browse NL, Wilson NM, Russo F, et al. Aetiology and treatment of chylous ascites. Br J Surg 1992; 79:1145.
3)      Steinemann DC, Dindo D, Clavien PA, Nocito A. Atraumatic chylous ascites: systematic review on symptoms and causes. J Am Coll Surg 2011; 212:899.
4)      Hurley MK, Emiliani VJ, Comer GM, et al. Dilated cardiomyopathy associated with chylous ascites. Am J Gastroenterol 1989; 84:1567.
5)      England RW, Grathwohl KW, Powell GE. Constrictive pericarditis presenting as chylous ascites. J Clin Gastroenterol 2002; 35:104.
6)      Cheng WS, Gough IR, Ward M, et al. Chylous ascites in cirrhosis: a case report and review of the literature. J Gastroenterol Hepatol 1989; 4:95.
7)      Rector WG Jr. Spontaneous chylous ascites of cirrhosis. J Clin Gastroenterol 1984; 6:369.
8)      de Vries GJ, Ryan BM, de Bièvre M, et al. Cirrhosis related chylous ascites successfully treated with TIPS. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17:463.
9)      Kinney TB, Ferrara SL, Miller FJ, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation as treatment for refractory chylous ascites and chylothorax in a patient with cirrhosis. J Vasc Interv Radiol 2004; 15:85.
10)  Almakdisi T, Massoud S, Makdisi G. Lymphomas and chylous ascites: review of the literature. Oncologist 2005; 10:632.
11)  Aalami OO, Allen DB, Organ CH Jr. Chylous ascites: a collective review. Surgery 2000; 128:761.
12)  Yau KK, Siu WT, Li MK. Chylous ascites in a patient with esophageal carcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:A33.
13)  Var T, Güngor T, Tonguc E, et al. The conservative treatment of postoperative chylous ascites in gynecologic cancers: four case reports. Arch Gynecol Obstet 2012; 285:849.
14)  Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992; 117:215.
15)  Sultan S, Pauwels A, Poupon R, Lévy VG. [Chylous ascites in cirrhosis. Retrospective study of 20 cases]. Gastroenterol Clin Biol 1990; 14:842.
16)  Vargas-Tank L, Estay R, Ovalle L, et al. Esophageal sclerotherapy and chylous ascites. Gastrointest Endosc 1994; 40:396.
17)  Gómez Soto FM, Marcos Sánchez F, Franco Moreno AI, et al. [Chylous ascites chylosus as a manifestation of hepatocarcinoma]. Gastroenterol Hepatol 2003; 26:276.
18)  Archimandritis AJ, Zonios DI, Karadima D, et al. Gross chylous ascites in cirrhosis with massive portal vein thrombosis: diagnostic value of lymphoscintigraphy. A case report and review of the literature. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:81.
19)  Leong RW, House AK, Jeffrey GP. Chylous ascites caused by portal vein thrombosis treated with octreotide. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18:1211.
20)  Jhittay PS, Wolverson RL, Wilson AO. Acute chylous peritonitis with associated intestinal tuberculosis. J Pediatr Surg 1986; 21:75.
21)  Patel KC. Filariasis, chyluria and chylous effusion. J Assoc Physicians India 1983; 31:801.
22)  Keaveny AP, Karasik MS, Farber HW. Successful treatment of chylous ascites secondary to Mycobacterium avium complex in a patient with the acquired immune deficiency syndrome. Am J Gastroenterol 1999; 94:1689.
23)  Phillips P, Lee JK, Wang C, et al. Chylous ascites: a late complication of intra-abdominal Mycobacterium avium complex immune reconstitution syndrome in HIV-infected patients. Int J STD AIDS 2009; 20:285.
24)  Unger SW, Chandler JG. Chylous ascites in infants and children. Surgery 1983; 93:455.
25)  Fox U, Lucani G. Disorders of the intestinal mesenteric lymphatic system. Lymphology 1993; 26:61.
26)  Cohen MM Jr. Klippel-Trenaunay syndrome. Am J Med Genet 2000; 93:171.
27)  Duhra PM, Quigley EM, Marsh MN. Chylous ascites, intestinal lymphangiectasia and the 'yellow-nail' syndrome. Gut 1985; 26:1266.
28)  Hurst PA, Edwards JM. Chylous ascites and obstructive lymphoedema of the small bowel following abdominal radiotherapy. Br J Surg 1979; 66:780.
29)  Goldfarb JP. Chylous effusions secondary to pancreatitis: case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1984; 79:133.
30)  Gilkeson GS, Allen NB. Retroperitoneal fibrosis. A true connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22:23.
31)  Cappell MS, Friedman D, Mikhail N. Chyloperitoneum associated with chronic severe sarcoidosis. Am J Gastroenterol 1993; 88:99.
32)  Cosmo P, Börjesson B, Kristensen PB. Retractile mesenteritis. Eur J Surg 1994; 160:579.
33)  Kaufmann HJ. Chylous ascites and intestinal muscular hypertrophy occurring in the course of celiac sprue. Am J Dig Dis 1975; 20:494.
34)  Isenberg JI, Gilbert SB, Pitcher JL. Ascites with peritoneal involvement in Whipple's disease. Report of a case. Gastroenterology 1971; 60:305.
35)  Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. The diagnosis and management of postoperative chylous ascites. J Urol 2002; 167:449.
36)  Meinke AH 3rd, Estes NC, Ernst CB. Chylous ascites following abdominal aortic aneurysmectomy. Management with total parenteral hyperalimentation. Ann Surg 1979; 190:631.
37)  Busch T, Lotfi S, Sirbu H, Dalichau H. Chyloperitoneum: a rare complication after abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2000; 14:174.
38)  Baniel J, Foster RS, Rowland RG, et al. Management of chylous ascites after retroperitoneal lymph node dissection for testicular cancer. J Urol 1993; 150:1422.
39)  Edoute Y, Nagachandran P, Assalia A, Ben-Ami H. Transient chylous ascites following a distal splenorenal shunt. Hepatogastroenterology 2000; 47:531.
40)  Asfar S, Lowndes R, Wall WJ. Chylous ascites after liver transplantation. Transplantation 1994; 58:368.
41)  Bacelar TS, de Albuquerque AC, de Arruda PC, et al. Postoperative chylous ascites: a rare complication of laparoscopic Nissen fundoplication. JSLS 2003; 7:269.
42)  Sharma A, Heer M, Subramanaym Malladi SV, Minz M. Chylous ascites after laparoscopic donor nephrectomy. J Endourol 2005; 19:839.
43)  Weseman RA. Review of incidence and management of chylous ascites after small bowel transplantation. Nutr Clin Pract 2007; 22:482.
44)  van der Gaag NA, Verhaar AC, Haverkort EB, et al. Chylous ascites after pancreaticoduodenectomy: introduction of a grading system. J Am Coll Surg 2008; 207:751.
45)  Hidalgo JE, Ramirez A, Patel S, et al. Chyloperitoneum after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB). Obes Surg 2010; 20:257.
46)  Aerts J, Matas A, Sutherland D, Kandaswamy R. Chylous ascites requiring surgical intervention after donor nephrectomy: case series and single center experience. Am J Transplant 2010; 10:124.
47)  Capocasale E, Iaria M, Vistoli F, et al. Incidence, diagnosis, and treatment of chylous leakage after laparoscopic live donor nephrectomy. Transplantation 2012; 93:82.
48)  Park KT, Adikibi B, MacKinlay GA, et al. Chylous ascites after laparoscopic Nissen fundoplication. Dig Dis Sci 2012; 57:28.
49)  Yilmaz M, Akbulut S, Isik B, et al. Chylous ascites after liver transplantation: incidence and risk factors. Liver Transpl 2012; 18:1046.
50)  Maurer CA, Wildi S, Müller MF, et al. Blunt abdominal trauma causing chyloretroperitoneum. J Trauma 1997; 43:696.
51)  Beal AL, Gormley CM, Gordon DL, Ellis CM. Chylous ascites: a manifestation of blunt abdominal trauma in an infant. J Pediatr Surg 1998; 33:650.
52)  Hsieh MH, Chen CC, Wang TY, Chang CT. Chylous ascites as a manifestation of thyrotoxic cardiomyopathy in a patient with untreated Graves' disease. Thyroid 2010; 20:653.
53)  Chen JY, Li WT, Hsu CH, et al. Chylous ascites and chylothorax: an unusual manifestation of cardiac amyloidosis. Intern Med 2010; 49:1763.
54)   Moss R, Hinds S, Fedullo AJ. Chylothorax: a complication of the nephrotic syndrome. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1436.
55)  Kato A, Kohno S, Ohtake T, et al. Chylous ascites in an adult patient with nephrotic syndrome due to membranous nephropathy. Nephron 2001; 89:361.
56)  Lindenbaum J, Scheidt SS. Chylous ascites and the nephrotic syndrome. Report of a case, associated with renal vein thrombosis. Am J Med 1968; 44:830.
57)  Tsao YT, Chen WL. Calcium channel blocker-induced chylous ascites in peritoneal dialysis. Kidney Int 2009; 75:868.
58)  Yoshimoto K, Saima S, Nakamura Y, et al. Dihydropyridine type calcium channel blocker-induced turbid dialysate in patients undergoing peritoneal dialysis. Clin Nephrol 1998; 50:90.
59)  Yang WS, Huang JW, Chen HW, et al. Lercanidipine-induced chyloperitoneum in patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2008; 28:632.
60)  Yamamoto T, Matsuda J, Kadoya H, et al. Azelnidipine-induced chyloperitoneum in a patient with microscopic polyangiitis. Clin Exp Nephrol 2010; 14:496.
61)  Runyon BA, Akriviadis EA, Keyser AJ. The opacity of portal hypertension-related ascites correlates with the fluid's triglyceride concentration. Am J Clin Pathol 1991; 96:142.
62)  Runyon BA, Hoefs JC, Morgan TR. Ascitic fluid analysis in malignancy-related ascites. Hepatology 1988; 8:1104.
63)  Jüngst D, Gerbes AL, Martin R, Paumgartner G. Value of ascitic lipids in the differentiation between cirrhotic and malignant ascites. Hepatology 1986; 6:239.
64)  Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994; 330:337.
65)  Uriz J, Cárdenas A, Arroyo V. Pathophysiology, diagnosis and treatment of ascites in cirrhosis. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000; 14:927.
66)  Hillebrand DJ, Runyon BA, Yasmineh WG, Rynders GP. Ascitic fluid adenosine deaminase insensitivity in detecting tuberculous peritonitis in the United States. Hepatology 1996; 24:1408.
67)  Pui MH, Yueh TC. Lymphoscintigraphy in chyluria, chyloperitoneum and chylothorax. J Nucl Med 1998; 39:1292.
68)  Deso S, Ludwig B, Kabutey NK, et al. Lymphangiography in the diagnosis and localization of various chyle leaks. Cardiovasc Intervent Radiol 2012; 35:117.
69)  Weinstein LD, Scanlon GT, Hersh T. Chylous ascites. Management with medium-chain triglycerides and exacerbation by lymphangiography. Am J Dig Dis 1969; 14:500.
70)  Ohri SK, Patel T, Desa LA, Spencer J. The management of postoperative chylous ascites. A case report and literature review. J Clin Gastroenterol 1990; 12:693.
71)  Chen J, Lin RK, Hassanein T. Use of orlistat (xenical) to treat chylous ascites. J Clin Gastroenterol 2005; 39:831.
72)  Widjaja A, Gratz KF, Ockenga J, et al. Octreotide for therapy of chylous ascites in yellow nail syndrome. Gastroenterology 1999; 116:1017.
73)  Shapiro AM, Bain VG, Sigalet DL, Kneteman NM. Rapid resolution of chylous ascites after liver transplantation using somatostatin analog and total parenteral nutrition. Transplantation 1996; 61:1410.
74)  Mincher L, Evans J, Jenner MW, Varney VA. The successful treatment of chylous effusions in malignant disease with octreotide. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2005; 17:118.
75)  Huang Q, Jiang ZW, Jiang J, et al. Chylous ascites: treated with total parenteral nutrition and somatostatin. World J Gastroenterol 2004; 10:2588.
76)  Berzigotti A, Magalotti D, Cocci C, et al. Octreotide in the outpatient therapy of cirrhotic chylous ascites: a case report. Dig Liver Dis 2006; 38:138.
77)  Yildirim AE, Altun R, Can S, et al. Idiopathic chylous ascites treated with total parenteral nutrition and octreotide. A case report and review of the literature. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23:961.
78)  Zhou DX, Zhou HB, Wang Q, et al. The effectiveness of the treatment of octreotide on chylous ascites after liver cirrhosis. Dig Dis Sci 2009; 54:1783.
79)  Karaca S, Gemayel G, Kalangos A. Somatostatin treatment of a persistent chyloperitoneum following abdominal aortic surgery. J Vasc Surg 2012; 56:1409.
80)  Kikolski SG, Aryafar H, Rose SC, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for treatment of cirrhosis-related chylothorax and chylous ascites: single-institution retrospective experience. Cardiovasc Intervent Radiol 2013; 36:992.
81)  Ablan CJ, Littooy FN, Freeark RJ. Postoperative chylous ascites: diagnosis and treatment. A series report and literature review. Arch Surg 1990; 125:270.
82)  Voros D, Hadziyannis S. Successful management of postoperative chylous ascites with a peritoneojugular shunt. J Hepatol 1995; 22:380.
83)  Urrunaga NH, Singal AG, Cuthbert JA, Rockey DC. Hemorrhagic ascites. Clinical presentation and outcomes in patients with cirrhosis. J Hepatol 2013; 58:1113.