lunes, 24 de abril de 2023

Casos Clínicos: Varón de 63 años con artromialgias, adinamia, astenia y rash cutáneo.

 

Doctor Macaluso, buenas tardes, me presentó, soy el Dr. Eduardo Villa Figueroa, y me comunico con el grupo desde el sur de Jalisco México solicitando su ayuda y la de el rincón con el siguiente caso que hemos visto en consultorio externo del Hospital:





Masculino de 63 años de edad, residente del sur de Jalisco México, que inicia hace 5 días con artralgias, mialgias astenia y adinamia de inicio súbito y patrón continuo, niega cefalea, como antecedente de importancia presenta en su hogar de residencia fauna nociva a razón de mosquitos, sin comorbilidades, tratado con paracetamol 1 gramo cada 8 horas presentando mejoría parcial, al día de hoy se presenta con lesiones dermatológicas (adjunto imagen) quedando a sus órdenes para más detalles de historia clínica y agradeciendo de antemano su respuesta.

 

Dr. Eduardo Villa Figueroa.

Jalisco. México.

 

 

Opinión: En principio impresiona tratarse de un cuadro de instalación aguda en pleno estado de salud.

Las lesiones de piel me impresionan como de aspecto urticariano, pero no puedo descartar por la nitidez de las imágenes si existen elementos que hagan sospechar eritema multiforme (lesiones en diana, ojo de buey etc). La asociación poliartarlgias asociadas a lesiones de piel es muy amplia, reduciéndose un poco si definimos como urticaria el compromiso dermatológico.

Se me ocurren varios diagnósticos que habrá que ir analizando y solicitando estudios tendientes a descartar causas de la lista.

La enfermedad del suero clásicamente cursa con poliartritis y urticaria asociado a gran quebrantamiento general como tiene este paciente. Otras causas de lesiones en piel asociado a compromiso osteo-músculo-articular podrían ser las poliartritis virales (dengue, chicungunya, zika, virus HBV, virus HCV, rubeola, CMV, EBV parvovirus B19, síndrome retroviral agudo VIH etc), causas bacterianas (enfermedad de Lyme, endocarditis), causas parasitarias (triquinosis), enfermedades reumatológicas y autoinmunes (LES, enfermedad de Still, fiebre reumática, vasculitis urticariana hipocomplementémica, vasculitis por hipersensibilidad) etc etc.

Indudablemente la historia, el interrogatorio, la epidemiología y el examen físico son importantes a la hora de estrechar la lista de diferenciales. Saber si hubo o hay fiebre, si las lesiones pican, duelen, o son asintomáticas, antecedentes de ingesta reciente de medicamentos (enfermedad del suero), saber cuáles son las patologías prevalentes en la región que vive el paciente, si vive en ámbitos urbanos o selváticos, si ha recibido picaduras de garrapatas, mosquitos, si ha habido ingesta de alimentos porcinos no debidamente cocidos . Finalmente si hay involucrados otros sistemas en el examen físico (buscar poliadenopatías, compromiso de fauces, órganomegalias, soplos, síndrome meníngeo, compromiso oftalmológico, uveítis etc etc.

De acuerdo a la conclusión de la historia elaboraremos nuestras hipótesis diagnósticas y nuestro plan de estudio estará dirigido a descartar cada una de ellas, fundamentando cada estudio o test que se pide dado que de esa manera podemos evitarnos gastos innecesarios especialmente en este tipo de pacientes donde la lista de estudios potenciales a solicitar es gigantesca si no se la acompaña del filtro del criterio médico

domingo, 23 de abril de 2023

Casos Clínicos: Varón de 65 años con dolor abdominal postoperatorio.

 

Un colega de Perú envía el siguiente texto:

Buenas noches doctor, quisiera que sea anónimo esta consulta para el grupo. Contamos con un paciente adulto mayor de 65 años con antecedente de apendicectomia hace aproximadamente 2 años, el paciente refiere que posterior a la cirugía de apendicitis presentó dolor constante a nivel abdominal asociado a distensión a nivel del abdomen, sin presentar dolor a la eliminación de gases o heces. Al examen físico siempre se evidencia una distensión marcada abdominal con dificultad para la palpación abdominal debido a la tensión muscular que se genera por el abdomen distendido. El paciente además presenta dificultad para la deambulación presentando un encorvamiento para poder desplazarse. Se hizo una interconsulta con medico gastroenterólogo el cual, según el paciente y su familiar, presenta gases pero con el tratamiento indicado no presenta mejorías. Actualmente el único análisis positivo es un análisis de PSA con valor de 56,71 ng/ml. En ecografia abdominal realizada hace 6 meses presentó esteatosis hepática, descartar proceso inflamatorio pancreático, gastropatia y  signos sugestivos de colitis

 

 

Opinión: Creo que es muy difícil, con los elementos con que contamos en la historia, poder establecer hipótesis diagnósticas. El único dato a tener en cuenta, aunque habría que confirmarlo con el interrogatorio, es que aparentemente la sintomatología dolorosa actual, aparece después de una cirugía de apéndice. Digo que habría que confirmarlo en el interrogatorio, porque también podríamos hacer el planteo de que la sintomatología hubiese sido previa a la cirugía, y que ello haya conducido a una apendicectomía probablemente innecesaria en el contexto de dolor abdominal de causa no clara. Esto es una situación que se ve mucho en la práctica médica. Por lo tanto, habría que empezar por preguntarle al paciente, si la sintomatología actual, es la misma que presentaba antes de operarse, o bien el dolor no tiene nada que ver con sus síntomas iniciales. Hay que conseguir el protocolo operatorio y la opinión del cirujano actuante, para saber cuál fue el hallazgo operatorio (¿era una apendicitis?, ¿era un

apéndice normal?, ¿había un tumor en el apéndice?, y en tal caso, ¿se envió la pieza a anatomía patológica? (respecto de este último punto, digamos que es de buena práctica médica, tener un umbral bajo para la decisión de enviar la pieza quirúrgica a anatomía patológica, ante la más mínima sospecha de que pueda existir una enfermedad de base), ¿hubo otros hallazgos en la cirugía? etcétera.

Un examen físico creo que debiera dar más información para evidenciar la localización exacta del dolor abdominal, y los mecanismos involucrados en el mismo. ¿Se trata de dolor visceral?, ¿es un dolor somático?, ¿es un dolor referido?. La semiología puede dar respuesta a muchos de estos interrogantes, y hay que sacar provecho de sus bondades, examinando en forma exhaustiva e inteligente al paciente. El examen clínico de un dolor en general, es un proceso dinámico, que va generando hipótesis diagnósticas sobre las causas y los mecanismos del mismo, a medida que se lleva a cabo, y estableciendo una dirección que puede ir cambiando de rumbo de acuerdo a los hallazgos y al feed back con el paciente que debe contribuir con su examinador, respondiendo las preguntas que surjan.  De un cuidadoso examen físico y de todas la maniobras semiológicas utilizadas como herramientas para contestar nuestros interrogantes sobre los mecanismos del dolor, deberá surgir un plan de estudio adecuado a ese paciente, para seguir intentando confirmar nuestras hipótesis diagnósticas o descartarlas. En este caso, el informe de las imágenes ultrasónicas es ambiguo además de desactualizado, y por lo tanto, seguramente habrá que repetirlo y probablemente agregar estudios, pero nunca antes de tener ya configurada nuestra impresión, sabiendo qué estamos buscando con los estudios solicitados, y nunca solicitarlos sin un fundamento claro, ya que en tal caso, probablemente, los estudios contribuyan más a la confusión que a traer luz sobre el caso. Y es muy común que hallazgos incidentales de los estudios, cambien el rumbo del proceso diagnóstico llevando a errores y a nuevos estudios que nada tienen que ver con el motivo de consulta del paciente. Hay un axioma, muy aplicable a la práctica médica (que algunos atribuyen a Claude Bernard), y que hay que recordar siempre, “quien no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra”

Una consideración sobre su nivel de PSA. Los valores por encima de 7 ng/ml deben ser rutinariamente enviados al urólogo para establecer las causas del problema. Existen causas benignas además del cáncer de próstata, que pueden elevar los valores a niveles como presenta este paciente, como por ejemplo el adenoma de próstata, la infección prostática, aunque también  un biopsia prostática previa, un trauma perineal, un procedimiento urológico como cistoscopía  etc. Pero hay que tener en cuenta, que de no existir una causa clara que explique el hallazgo, y especialmente si éste se repite en varias semanas, el valor predictivo positivo de estos niveles de PSA, para cáncer de próstata es alto. Y como dijimos antes, este hallazgo, aunque sea pasible de estudios, no debiera desviarnos del motivo de consulta que es el dolor abdominal. Por último, ¿podríamos ejercitar algunas hipótesis diagnósticas que relacionen el dolor abdominal con el nivel de PSA?. ¿Por ejemplo, una metástasis ósea de un cáncer de próstata en columna dorsolumbar, podría dar lugar a un dolor referido al abdomen? ¿Tiene metástasis retroperitoneal, pélvica, vesical o intraabdominal?

sábado, 22 de abril de 2023

Intensive Review of Internal Medicine. Complicaciones de la Diabetes Mellitus. Un resumen actualizado.

 

DIABETES MELLITUS: CONTROL Y COMPLICACIONES

La diabetes mellitus y sus complicaciones tienen un tremendo impacto en la calidad de vida, el estado de salud funcional y la mortalidad. Incluso con un excelente control de la glucosa, se informó recientemente que los pacientes con diabetes tipo 1 (T1D) tienen el doble de riesgo de muerte y el triple de riesgo de muerte cardiovascular en comparación con sus pares no diabéticos. En promedio, las personas con diabetes tipo 2 (T2D) tienen una expectativa de vida menor en 6 años, y hasta el 80 % de las muertes son por causas cardiovasculares. Las complicaciones asociadas con la diabetes, como daño renal, ocular y nervioso, pueden disminuir significativamente la calidad de vida. El control de la glucosa, la presión arterial (PA) y los lípidos puede mejorar estos resultados. Estudios recientes han mostrado una mejora en las tendencias de mortalidad y las tasas de complicaciones en pacientes con diabetes, lo que probablemente demuestra los beneficios de los paradigmas terapéuticos actuales.

 

CONTROL

MEDICIONES DE GLUCOSA EN TIEMPO REAL

Medir el control de la glucosa es de suma importancia en el manejo de la diabetes. Los pacientes pueden medir con precisión la glucosa con monitores de glucosa en el hogar. De acuerdo con la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), los medidores aprobados deben cumplir con los siguientes umbrales de precisión: para resultados ≥75 mg/dL, el 95 % de los resultados de las pruebas del medidor deben estar dentro del 20 % del nivel real de glucosa en sangre, y para resultados <75 mg/dL, el 95 % de los resultados de las pruebas deben estar dentro de los 15 puntos del nivel real de glucosa en sangre. Sin embargo, la mayoría de los dispositivos son más precisos que esto, con una diferencia promedio del rango de referencia del 5 % y con el 99 % de los valores dentro del 20 % de la referencia cuando se usa una buena técnica.

El autocontrol es obligatorio para los pacientes con riesgo de hipoglucemia. Para los pacientes que reciben insulina, el autocontrol en varios momentos del día ayudará a reconocer los patrones de hipoglucemia e hiperglucemia, y muchos regímenes de insulina requieren que el paciente calcule la dosis en función de los valores de glucosa. Para los pacientes que no usan insulina y no corren riesgo de hipoglucemia, el papel del autocontrol es menos crítico, pero puede ayudar al paciente a reconocer el impacto de las actividades diarias, como la dieta y el ejercicio, en los niveles de glucosa. Ahora hay dispositivos disponibles que miden la glucosa "continuamente" (aproximadamente cada 5 minutos) con un pequeño catéter que se inserta por vía subcutánea y se cambia cada 1 o 2 semanas. La mayoría de estos dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (CGM, por sus siglas en inglés) aún requieren que la glucosa se analice con una punción en el dedo dos veces al día para su calibración y precisión. Los valores individuales derivados de la mayoría de los productos CGM disponibles no son tan precisos como los medidores de glucosa más precisos, con una diferencia promedio con respecto a la referencia de alrededor del 10 %. Sirven principalmente para ayudar a los pacientes a ver las tendencias en tiempo real de la glucosa (subiendo o bajando). Se ha demostrado que los pacientes con DT1 que usaron CGM en algunos ensayos clínicos reducen los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c), así como los episodios de hipoglucemia. Un número cada vez mayor de dispositivos de bomba de insulina subcutánea tienen CGM integrado para ayudar al paciente en la administración de insulina y, en este momento, dos dispositivos están programados para suspender la administración de insulina en caso de hipoglucemia real o prevista.

 

MEDICIÓN DEL CONTROL DE LA GLUCOSA A LARGO PLAZO

El nivel de HbA1c ha sido la medida principal para informar a los proveedores y pacientes sobre el nivel de glucemia crónica. HbA1c es un producto de una glicosilación no enzimática irreversible de la molécula de hemoglobina. Los niveles de HbA1c generalmente se correlacionan bien con la glucosa media durante 3 meses según lo determinado por CGM, aunque esta relación puede alterarse en el contexto de anemia, disfunción renal, enfermedad hepática y posiblemente raza. A pesar de algunas preocupaciones sobre la interpretabilidad en pacientes individuales, los niveles de HbA1c han tenido una excelente correlación predictiva en muchos estudios de complicaciones diabéticas. La prueba de HbA1c debe realizarse en un laboratorio con equipo estandarizado. Debido a su dependencia de la hemoglobina, cualquier condición que afecte la vida útil de los glóbulos rojos (esplenectomía, hemólisis, pérdida de sangre) afectará el nivel de HbA1c. Además, las hemoglobinopatías pueden tener efectos variables en la medición de HbA1c según el método utilizado para medir la HbA1c. En una situación en la que la HbA1c no refleje la glucemia a largo plazo, se pueden medir otras proteínas glicosiladas. La prueba más comúnmente disponible es una medida de fructosamina (principalmente que refleja la albúmina glicosilada), que da una "revisión" de los niveles promedio de glucosa de aproximadamente 2 semanas.

De importancia, aunque la HbA1c es un método conveniente para determinar el estado glucémico general, no identifica patrones de variabilidad glucémica y puede inducir a error a los proveedores en la evaluación del riesgo de hipoglucemia. En un estudio pequeño, 40 pacientes tratados con insulina (70 % DT2) de edad ≥69 años con valores de HbA1c ≥8 % fueron evaluados con CGM ciego durante 3 días. Casi el 75 % de los sujetos experimentó un nivel de glucosa <60 mg/dL a pesar de la HbA1c elevada y, lo que es más importante, de los 102 episodios hipoglucémicos registrados, el 93 % no se identificó mediante mediciones de glucosa con punción digital realizadas cuatro veces al día o por síntomas.

 

COMPLICACIONES DE LA DIABETES: PANORAMA GENERAL

COMPLICACIONES AGUDAS

HIPOGLUCEMIA

La hipoglucemia es el principal factor limitante en la normalización de los niveles de glucosa en la diabetes. Los pacientes por lo general comienzan a tener síntomas adrenérgicos como diaforesis, temblor y palpitaciones a medida que los niveles de glucosa caen <70 mg/dL y desarrollarán síntomas neuroglucopénicos como alteración del estado mental y convulsiones con niveles de glucosa <40 mg/dL. Algunos pacientes con diabetes de larga evolución o episodios frecuentes de hipoglucemia pueden perder los síntomas adrenérgicos y tener un mayor riesgo de hipoglucemia grave; esto se denomina desconocimiento de la hipoglucemia o insuficiencia autonómica asociada a la hipoglucemia (HAAF). La hipoglucemia, particularmente en el contexto de HAAF, se asocia con una mayor tasa de mortalidad y con arritmias cardíacas. A los pacientes tratados con medicamentos que pueden causar hipoglucemia se les debe enseñar a prevenir la hipoglucemia en situaciones predecibles (p. ej., ejercicio, comidas salteadas, ingesta reducida de carbohidratos). Los pacientes deben aprender a tratar la hipoglucemia con la ingestión oral de azúcares simples. Para aquellos en riesgo particular, los familiares o cuidadores deben recibir instrucciones sobre cómo administrar glucagón.

 

HIPERGLUCEMIA

Las crisis hiperglucémicas incluyen la cetoacidosis diabética (DKA) y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (HHS) y el síndrome de superposición que se ha denominado cetoacidosis hiperosmolar (HK). Estos síndromes se caracterizan por hiperglucemia, deshidratación y agotamiento grave de electrolitos, aunque sus historias naturales y el riesgo de mortalidad asociado varían. La DKA tiene la mortalidad más baja, reportada ahora como <5% en todas las instituciones en los Estados Unidos y <1% en varias instituciones reportadas. Sin embargo, el HHS se relaciona con una mortalidad >15% en varios estudios, y la presencia concomitante de cetoacidosis produce tasas de mortalidad de hasta 30% para HK. En el pasado, se informó que la mortalidad causada por una crisis hiperglucémica era más alta en los extremos de edad, pero estudios más recientes sugieren que las tasas de mortalidad para los mayores de 75 años han mejorado notablemente y son más bajas que las de los pacientes más jóvenes.

En la DKA, la acidosis y la cetosis acompañan a la deshidratación. En HHS, la deshidratación profunda es el trastorno metabólico predominante con cetosis mínima, y en HK existen ambas condiciones. Todas las condiciones son impulsadas por un nivel de insulina relativamente bajo que no puede satisfacer la demanda metabólica y/o superar la resistencia aguda a la insulina, lo que conduce a hiperglucemia persistente y diuresis osmótica glucémica. En la DKA, un nivel de insulina extremadamente bajo en el contexto de la deshidratación y las hormonas contrarreguladoras elevadas (es decir, glucagón, epinefrina y cortisol) promueven la lipólisis y la formación de cetoácidos. En el HHS, la incapacidad para reponer los líquidos perdidos a través de la diuresis osmótica de la hiperglucemia provoca deshidratación, disminución aguda de la tasa de filtración glomerular (TFG) y aumento progresivo de la concentración de glucosa, seguido de hiperosmolaridad sintomática causada por un déficit grave de agua libre e hiperglucemia marcada. Mientras que en el pasado se suponía que solo los pacientes con DT1 desarrollarían DKA y los pacientes con DT2 desarrollarían HHS, esta ya no es una delimitación clínica útil. Los pacientes con DT1 pueden desarrollar HHS, que en las poblaciones pediátricas tiene la mayor mortalidad asociada entre estos trastornos. Del mismo modo, aquellos con formas clásicas o alternativas de T2D pueden desarrollar DKA. El trastorno metabólico en la presentación depende más del grado de deficiencia de insulina, disfunción renal y estado de hidratación que del tipo subyacente de diabetes. En cualquier paciente que presente una crisis hiperglucémica, se debe buscar una causa precipitante (falta de adherencia a la medicación, nuevos medicamentos, infección, evento cardiovascular). Los algoritmos de tratamiento han demostrado su eficacia y están fácilmente disponibles a través de muchas fuentes (fig. 53.1).

 


Figura 53.1. Esquemas para el manejo de la cetoacidosis diabética (CAD). HHS, síndrome hiperglucémico hiperosmolar.

UCI: Unidad de cuidados intensivos; IV, intravenoso; NS, solución salina normal; SC, subcutáneo. (Modificado de Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al. Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335–1343.)

 

 

COMPLICACIONES CRÓNICAS

DESCRIPCIÓN GENERAL

Las complicaciones crónicas generalmente se han dividido en dos categorías: microvasculares y macrovasculares. Las complicaciones microvasculares resultantes de la diabetes incluyen retinopatía, nefropatía y neuropatía. Las complicaciones macrovasculares incluyen enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica. Sin embargo, el daño asociado con la diabetes puede extenderse a otras áreas reconocidas más recientemente, como la piel, los tejidos musculoesqueléticos y el miocardio, y el hígado. La siguiente sección discutirá los mecanismos fisiopatológicos de este impacto de gran alcance, así como los datos de los ensayos que asocian los resultados con la glucosa, la PA, el control de los lípidos y los cambios en el estilo de vida. Finalmente, las opciones de reconocimiento y manejo para complicaciones seleccionadas se discutirán individualmente.

 

HIPÓTESIS DE LA GLUCOSA

Los niveles elevados de glucosa se han correlacionado con múltiples anomalías celulares que pueden contribuir a las complicaciones asociadas con la diabetes. Para muchos tejidos del cuerpo, el transporte de glucosa a través de la membrana celular no está regulado por la insulina y, en la hiperglucemia, la célula se enfrenta a niveles altos de glucosa intracelular y metabolitos de glucosa.

Las mitocondrias, en respuesta a la glucosa alta, producen especies reactivas de oxígeno (ROS), que pueden provocar daños en el ADN y otros componentes subcelulares a través del estrés oxidativo. Se han identificado cuatro vías posteriores que contribuyen aún más a la lesión tisular (fig. 53.2): un aumento del sorbitol intracelular (vía del poliol), que reduce el nivel de glutatión antioxidante; un aumento de los mediadores protrombóticos (vía de la hexosamina) como el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1); un aumento en los niveles de proteína quinasa C, lo que altera la vasodilatación y la perfusión; y finalmente un aumento en la glicosilación de proteínas análogas a la HbA1c, que se denominan productos finales de glicosilación avanzada (AGE).

 

 


Figura 53.2. 2 Algoritmo de glucosa.

AGE, productos finales de glicación avanzada; PKC, proteína quinasa C.

 

También se ha observado que la hipoglucemia aumenta las ROS y los mediadores inflamatorios. También se ha planteado la hipótesis de que la propia variabilidad de la glucosa contribuye al daño de los órganos diana que conduce a complicaciones a largo plazo.

 

PRINCIPALES ENSAYOS QUE EXAMINAN LA HIPÓTESIS DE LA GLUCOSA

Dos ensayos importantes publicados en la década de 1990 examinaron el impacto del control de la glucosa en las complicaciones a largo plazo de la diabetes en pacientes que se encontraban en una etapa temprana del curso de su enfermedad y sin complicaciones preexistentes significativas. El Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT, por sus siglas en inglés) reclutó a 1400 pacientes con diabetes Tipo 1 y sin complicaciones o con complicaciones mínimas y los asignó aleatoriamente a un "tratamiento intensivo" con múltiples (≥3) inyecciones diarias de insulina o terapia con bomba de insulina y "tratamiento convencional" con dos inyecciones al día. día. El objetivo de la terapia en el grupo intensivo fue normalizar la glucosa y en el grupo convencional mantener la glucosa en un rango asintomático. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 6,5 años y hubo una clara diferencia en el promedio de HbA1c alcanzado: 7 % en los pacientes tratados de forma intensiva en comparación con el 9 % en los pacientes tratados convencionalmente. Hubo una reducción en el riesgo de las tres complicaciones microvasculares en el grupo de tratamiento intensivo. Para la retinopatía, la reducción del riesgo fue del 50 % al 75 %, la nefropatía del 40 % al 50 % y la neuropatía del 60 %. Para la enfermedad cardiovascular (ECV), el riesgo en ambos grupos durante el curso del estudio fue muy bajo y no significativamente diferente. Los pacientes han sido seguidos ahora por hasta 30 años desde el inicio del ensayo. Después de que finalizó la aleatorización, la HbA1c en ambos grupos convergió al 8 %. Sin embargo, a pesar de un control similar ahora durante muchos años, el grupo tratado de forma intensiva continúa teniendo un menor riesgo de complicaciones microvasculares, un fenómeno denominado memoria metabólica. La reducción del riesgo persiste en 50% para retinopatía, 60% a 80% para albuminuria, 50% para disminución de FG y 30% para neuropatía. El análisis de eventos cardiovasculares 18 años después del inicio del ensayo mostró que el riesgo se redujo significativamente en un 42 % en la cohorte tratada de forma intensiva, e incluso a los 30 años, el riesgo cardiovascular todavía se redujo en un 30 %. El segundo ensayo clínico importante, el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS, por sus siglas en inglés), se realizó en pacientes con DT2 de inicio reciente. El estudio tuvo varios brazos, pero esencialmente analizó el tratamiento con insulina o agentes de sulfonilurea (intensivo) versus dieta (grupo convencional) o, para pacientes obesos, metformina versus dieta. En pacientes tratados intensivamente, el objetivo fue mantener la glucosa en ayunas <108 mg/dL; en los grupos de control, se agregaron medicamentos para niveles de glucosa >270 mg/dL (claramente no es una práctica estándar actual). Los pacientes fueron seguidos en promedio durante 10 años. Como era de esperar, un alto número de sujetos en el grupo convencional requirió medicamentos hipoglucemiantes, pero las diferencias de HbA1c se mantuvieron entre los grupos: 7% para el grupo intensivo y 7,9% para el grupo convencional. Con esta diferencia más modesta que la lograda en el DCCT, hubo un impacto menos sólido en las complicaciones microvasculares con una reducción del 25 % para el criterio de valoración compuesto. Sin embargo, cuando se observa la reducción de HbA1c, se estima que por cada 1 % de disminución de HbA1c, el riesgo de enfermedad microvascular se reduce en un 37 %. Diez años después de que finalizó el ensayo, los niveles de HbA1c en los dos grupos también convergieron en un 7,5 % y la reducción del riesgo microvascular persistió en un 25 %, lo que confirma el concepto de impacto duradero de períodos definidos de control de glucosa, memoria metabólica. La evaluación de los eventos cardiovasculares mostró una reducción del 16 % en el grupo de tratamiento intensivo, que no alcanzó significación estadística durante el ensayo, pero sí lo hizo después de 10 años. En el brazo de tratamiento con metformina, aunque el diferencial de reducción de HbA1c entre los dos grupos fue solo del 6 % (7,4 % frente al 8 %), el beneficio cardiovascular fue grande con una reducción del riesgo de aproximadamente el 30 %, demostrable incluso durante el período de tiempo del estudio original y persistente en el período de seguimiento. Este hallazgo introdujo el concepto de que los medicamentos para la diabetes pueden ejercer un beneficio cardiovascular más allá del efecto reductor de glucosa del fármaco (consulte la sección sobre CVD más adelante para una discusión más detallada).

Dos grandes ensayos aleatorizados publicados en 2008, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), evaluaron los resultados cardiovasculares y microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2 de larga duración y alto riesgo. o con ECV preexistente conocida. Los objetivos de HbA1c fueron inferiores a los de estudios anteriores, con <6,5 % (grupos intensivos) en comparación con 7 % a 7,9 % (grupos convencionales), y los proveedores disponían de múltiples opciones de tratamiento para alcanzar los objetivos de glucosa. Después de aproximadamente 5 años, ADVANCE y ACCORD encontraron una reducción del riesgo de nefropatía y retinopatía del 20 % al 30 %, respectivamente, pero ninguna mejora en los resultados cardiovasculares compuestos. En ACCORD, el grupo de tratamiento intensivo tuvo una tasa de mortalidad significativamente mayor en un 20 %, y el análisis posterior indicó que el exceso de mortalidad se observó en el grupo de sujetos que no pudieron alcanzar el objetivo intensivo de HbA1c y no estaba claramente relacionado con la hipoglucemia; la implicación es que no todos los pacientes pueden lograr un control estricto, y la terapia agresiva en algunos puede ser dañina. Los beneficios renales de ADVANCE han persistido durante 5 años de seguimiento. Los datos recientes del estudio de seguimiento de ACCORD mostraron un aumento persistente de la mortalidad en el grupo intensivo, que había disminuido (1,3 % durante 10 años), pero una disminución continua del 30 % en el riesgo de progresión de la retinopatía, lo que destaca aún más el dilema clínico al que se enfrentan los cuidadores al sopesar el riesgo de hipoglucemia y el beneficio de un control estricto de la glucosa (fig. 53.3).

 


Figura 53.3. El enigma del clínico. Como se dijo por primera vez en The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), lograr una glucosa media más baja tiene el costo de un mayor riesgo de hipoglucemia y el beneficio de controlar la enfermedad microvascular, específicamente, la retinopatía. HbA1c, Hemoglobina A1c. (modificado del Grupo de Investigación de Ensayos de Control y Complicaciones de la Diabetes. El efecto del tratamiento intensivo de diabetes en el desarrollo y la progresión de las complicaciones a largo plazo en la diabetes insulinodependiente mellitus. N Engl J Med. 1993:329:977 –986.)

 

La interpretación de estos estudios ha sido controvertida, pero parece razonable concluir que (1) un control estricto de la glucemia de DT1 y DT2 durante los primeros 10 años de la enfermedad disminuirá el riesgo de complicaciones crónicas; (2) el mantenimiento de un buen control más allá de 10 años continúa siendo beneficioso; y (3) los objetivos del tratamiento deben individualizarse para los pacientes mayores con diabetes avanzada.

 

PAPEL DE LA PRESIÓN ARTERIAL, LOS LÍPIDOS Y EL ESTILO DE VIDA

El estudio UKPDS incluyó un ensayo aleatorizado de objetivos de PA. Los sujetos fueron asignados a metas más estrictas frente a metas menos estrictas y alcanzaron una PA media de 144/82 mm Hg y 154/87 mm Hg, respectivamente. La reducción del riesgo microvascular fue del 37 % y el riesgo cardiovascular mejoró entre un 40 % y un 50 % en el grupo tratado de forma estricta. ACCORD contó con un ensayo aleatorizado integrado de PA que analizó la diferencia en los resultados entre el objetivo de PA de <120/80 mm Hg versus <140/80 mm Hg. No se observaron reducciones significativas del riesgo. Sin embargo, en ADVANCE, la adición de la terapia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) redujo la PA y mejoró los resultados de la nefropatía en un 18 %. A diferencia del control de la glucosa, no se ha identificado ningún efecto heredado del control de la PA en estos grandes ensayos clínicos de diabetes, sino que cuando finaliza la aleatorización y converge el control de la PA, la reducción del riesgo no persiste.

El inicio de la era de las estatinas ha tenido un tremendo impacto en los resultados cardiovasculares en la diabetes. Uno de los primeros estudios en un gran número de pacientes con diabetes fue el Estudio de Protección del Corazón. Los sujetos con un promedio de lipoproteínas de baja densidad (LDL) al comienzo del ensayo de 125 mg/dL fueron asignados al azar a 40 mg de simvastatina o placebo. En solo 5 años, se observó una reducción significativa de cualquier evento cardiovascular en el grupo de tratamiento. Múltiples subgrupos, incluidos pacientes con DT1, CVD conocida, sin CVD y aquellos con LDL al inicio <116 mg/dL, experimentaron una reducción del riesgo de eventos del 25 % al 30 %. Estudios posteriores han demostrado mejoras en la prevención primaria con 10 mg de atorvastatina frente a placebo en pacientes tipo 2 y para la prevención secundaria con 80 mg de atorvastatina frente a 10 mg de atorvastatina. Los fibratos, por otro lado, se probaron en el ensayo ACCORD-lipid como terapia "complementaria" a las estatinas para resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Hubo una reducción del riesgo solo en un subgrupo de pacientes con triglicéridos >204 mg/dL y lipoproteínas de alta densidad <34 mg/dL y se observaron posibles daños en las mujeres, lo que limita las recomendaciones de uso.

Finalmente, la esperanza de larga data de que un cambio intensivo en el estilo de vida afectaría la mortalidad se probó en el ensayo aleatorio Look AHEAD (Acción para la salud en la diabetes) de personas con diabetes y alto riesgo cardiovascular. Los resultados cardiovasculares no mejoraron después de 10 años, pero se demostró una reducción del riesgo microvascular, particularmente en la progresión de la nefropatía.

 

COMPLICACIONES DE LA DIABETES: CONDICIONES ESPECÍFICAS

RETINOPATÍA

La diabetes es la principal causa de ceguera en los Estados Unidos y otros países desarrollados. El edema macular diabético (EMD) es la causa más común de discapacidad visual, pero la ceguera por diabetes se debe más comúnmente a la retinopatía diabética proliferativa (DR) y al glaucoma neovascular. La RD afecta a >4 millones de adultos estadounidenses con casi 1 millón en riesgo de pérdida de la visión. Aproximadamente el 40 % de los adultos con diabetes desarrollarán algún grado de RD y el 14 % de ellos también tendrán EMD. Se cree que la DR es la complicación más específica de la diabetes, y su presencia se ha utilizado para ayudar a redefinir los umbrales glucémicos para el diagnóstico de la diabetes. La diabetes también aumenta el riesgo de otras complicaciones oculares como cataratas y glaucoma. No está claro si la diabetes aumenta el riesgo de degeneración macular.

La hiperglucemia y la inflamación (v. fig. 53.1) provocan daño tisular, lo que provoca la pérdida de células endoteliales de la retina y la ruptura de la barrera hematorretiniana. Esto provoca la secreción del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), la fuga de proteínas y lípidos, la isquemia y la proliferación celular, así como el edema macular. Este proceso es progresivo y se ha clasificado en etapas: retinopatía no proliferativa, caracterizada por microaneurismas, hemorragias y exudados duros; retinopatía no proliferativa o preproliferativa severa, reconocida por manchas algodonosas (anteriormente “exudados blandos”), gotas venosas o cuatro cuadrantes de hemorragia intrarretiniana; y retinopatía proliferativa, con neovascularización, hemorragias prerretinianas y hemorragias vítreas. El edema macular se puede ver en todas las etapas de la retinopatía.

El examen del fondo de ojo con dilatación es la piedra angular del diagnóstico (fig. 53.4).



Figure 53.4.  (A) Fondo normal con disco óptico y fóvea claros y nítidos en la mácula y vasos sanguíneos normales (B) Retinopatía diabética no proliferativa (RD) con tortuosidad de los vasos, hemorragias en puntos y manchas,y microinfartos algodonosos. (C) RD proliferativa con neovascularización en la retina incluyendo la mácula y disco óptico. Cicatrización de retina causada por desprendimiento.

 

Esto se puede combinar con fotografía de fondo de ojo y angiografía con fluoresceína. El edema macular es difícil de detectar solo con el fondo de ojo, por lo que la evaluación estándar del DME incluye pruebas especializadas realizadas por un oftalmólogo. Actualmente se recomienda la detección después de 5 años de T1D pero al inicio de T2D (debido a la posible demora en el diagnóstico). Los exámenes de detección deben ser anuales, pero si después de varios años no se observa retinopatía, la frecuencia puede reducirse a cada 2 años.

La duración de la diabetes, la HbA1c y la PA sistólica son los principales factores relacionados con la gravedad de la RD y el EMD. En un estudio australiano de pacientes con DT2, por cada 10 años de diabetes, el riesgo de retinopatía se duplicó con creces; por cada aumento del 1 % en HbA1c, el riesgo aumentó en un 40 %; y por cada 10 mm Hg de PA sistólica, el riesgo aumentó un 20%. Sin embargo, las perspectivas para la retinopatía pueden estar mejorando. Un análisis longitudinal de los datos representativos de Medicare a nivel nacional ha sugerido que la incidencia de RD de fondo y proliferativa después del diagnóstico de diabetes está disminuyendo, así como las tasas de procedimientos quirúrgicos para la retinopatía. En un estudio de Medicare que comparó 119 pares de pacientes que recibieron la atención recomendada con el control más cercano que no la recibió, la baja visión/ceguera se redujo sustancialmente durante un período de 3 años entre las personas que recibieron los niveles de atención recomendados. Se cree que la disminución de la prevalencia e incidencia de la retinopatía y el deterioro de la visión es el resultado de un mejor manejo de la hiperglucemia, la hipertensión y la dislipidemia.

Paradójicamente, se ha informado que el control intensivo a corto plazo puede empeorar la retinopatía. En el estudio DCCT, el 13 % de los pacientes en el grupo de tratamiento intensivo tuvo un empeoramiento de la retinopatía inicial en comparación con el 6 % de los pacientes tratados convencionalmente en los primeros meses de la aleatorización, pero esta diferencia no se observó a los 18 meses de iniciado el estudio y, como se discutió anteriormente, la terapia intensiva a largo plazo mejora el resultado de la RD.

Se ha demostrado que la inhibición del sistema renina-angiotensina es eficaz para la prevención primaria en pacientes tipo 1. En el ensayo ACCORD, la terapia con fibratos redujo el riesgo de retinopatía en un 40 %, pero, como se señaló con el control de la PA en otros estudios, no existe un efecto heredado de la terapia con fibratos a corto plazo.

Los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la retinopatía han dado lugar a algunos enfoques de tratamiento novedosos. Las opciones de tratamiento para la RD incluyen fotocoagulación con láser, terapias anti-VEGF y cirugía, según el tipo específico y la gravedad de la afección. Una vez que se establece la RD proliferativa, se ha demostrado que el tratamiento con fotocoagulación retiniana con láser reduce el riesgo de pérdida de la visión en un 50 %. La tecnología ha evolucionado desde el uso de un arco difuso de xenón hasta el uso de un láser bien enfocado para fotocoagular el tejido retiniano en la RD proliferativa de alto riesgo. La retinopatía preproliferativa grave y la retinopatía proliferativa generalmente se tratan con fotocoagulación panretiniana. La terapia con láser provoca la pérdida de los campos visuales periféricos y disminuye la visión nocturna. Aunque la terapia con láser alguna vez fue el tratamiento estándar para el DME, los tratamientos anti-VEGF inyectados por vía intraocular han demostrado en múltiples ensayos clínicos producir mejores resultados visuales que la fotocoagulación, por lo que se establece esta terapia como tratamiento estándar para el DME. En un ensayo de la terapia anti-VEGF ranibizumab en el edema macular, la agudeza visual mejoró en el 40 % de los pacientes tratados durante 24 meses en comparación con el 15 % en el grupo simulado, algunos de los cuales recibieron tratamiento con láser de rescate. Para DR, 24 meses de tratamiento con ranibizumab dieron como resultado una progresión de la retinopatía en el 11 % de los pacientes en comparación con el 34 % en el grupo simulado. Más recientemente, se estudiaron las inyecciones anti-VEGF para reemplazar potencialmente el láser panretiniano en la RD proliferativa y, aunque los resultados de la agudeza visual y el campo visual fueron mejores, se requerirían muchas inyecciones y la duración del tratamiento no está clara. Los riesgos de las inyecciones anti-VEGF incluyen infección (endoftalmitis) en 1 de cada 1000 inyecciones y desprendimiento de retina en 1 de cada 100 inyecciones.

 

NEFROPATÍA

La nefropatía diabética (DKD, por sus siglas en inglés) o nefropatía diabética se manifiesta clínicamente como un aumento de la excreción urinaria de albúmina, una disminución de la TFG o ambas. La DKD es la principal causa de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) en los Estados Unidos y representa el 44 % de los casos nuevos. En un gran estudio epidemiológico recientemente informado en pacientes con DT1 diagnosticados antes de 1970, casi el 20 % desarrolló ESRD después de 25 años, sin embargo, en los diagnosticados después de 1970, esto disminuyó al 9 %. En otra gran cohorte de pacientes de EE. UU. con DM2 principalmente, las tasas de ESRD se redujeron de 28 por 10 000 en 1990 a 20 por 10 000 en 2010, una mejora del 28 %. Se cree que estas mejoras reflejan principalmente un mejor tratamiento de la glucosa y la PA.

Los cambios histológicos tempranos de la DKD pueden verse tan pronto como 2 años después del diagnóstico. La diabetes provoca inicialmente una fase de hiperfiltración glomerular. Los cambios glomerulares son progresivos y comienzan con pérdida de podocitos, engrosamiento de la membrana basal glomerular, expansión mesangial y finalmente esclerosis nodular. La hipertrofia tubular y otros cambios también ocurren temprano en la DKD temprana. El signo clínico más temprano de DKD es un aumento en la excreción urinaria de albúmina. Una proporción de mg/dL de albúmina en orina al azar a creatinina g/dL (MALB/CR) se usa ampliamente como un reemplazo preciso de una recolección de orina de 24 horas. Un MALB/CR <30 mg/g se considera normal, y un nivel de 30 a 300 mg/g (microalbuminuria) es anormalmente alto y corresponde aproximadamente a una colección de 24 horas de 30 a 300 mg de albúmina. Los niveles bajos de albuminuria retroceden espontáneamente hasta en el 40 % de los pacientes con DT1, y esto puede ocurrir tanto en DT2 como en respuesta al control metabólico. Los primeros estudios mostraron que el 75% de los pacientes con microalbuminuria progresaron a ESRD en 10 años. Una relación MALB/CR de >300 mg/g (macroalbuminuria) predice tasas más rápidas de disminución de la TFG. El aumento de la excreción de albúmina también es un fuerte predictor de CVD (enfermedad cardiovascular),  y en el estudio DCCT representó una parte significativa del riesgo de enfermedad cardíaca.

La creatinina sérica debe usarse para estimar la TFG. Varias fórmulas están disponibles para hacer esto, siendo la modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD) la más utilizada. La disminución de la TFG estimada (TFGe) en ausencia de albuminuria se puede observar hasta en el 50 % de los pacientes con diabetes, especialmente en la población de tipo 2. La etiología de la disminución de eGFR en pacientes normoalbuminúricos puede estar relacionada con condiciones coexistentes, especialmente hipertensión.

Al igual que con la retinopatía, la detección de DKD debe comenzar en el momento del diagnóstico en pacientes tipo 2 y después de 5 años en pacientes tipo 1 y en cualquier paciente con hipertensión coexistente. El cribado debe incluir la medición anual de MALB/CR y eGFR. Cuando la TFGe es <60 ml/min, la detección debe aumentar a cada 6 meses e incluir medidas de salud ósea. Si la TFGe es <45 ml/min, la medición de la TFGe debe aumentar a cada 3 meses y se deben considerar los ajustes de la medicación. Una derivación a nefrología es razonable en este punto para analizar las intervenciones que retrasan la progresión y, cuando corresponda, introducir opciones de trasplante renal o combinado de riñón y páncreas. Debido a que fumar aumenta el riesgo y la tasa de progresión de la enfermedad, es importante abordar el abandono del hábito de fumar. Con una TFGe <30 ml/min, los pacientes deben ser derivados a nefrología.

Los ensayos de prevención primaria de DKD, como DCCT (control de glucosa) y UKPDS (control de glucosa y presión arterial), han tenido un gran éxito. Sin embargo, los estudios que utilizan agentes específicos como los fibratos, los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) no han mostrado resultados adecuados de seguridad y beneficio para indicarlos para la prevención primaria de la ND. Por esta razón, actualmente no se recomienda el uso rutinario de fibratos y medicamentos inhibidores de la renina angiotensina aldosterona en ausencia de otras indicaciones. Sin embargo, se ha demostrado que los inhibidores de la ECA y los ARB disminuyen la excreción de albúmina y retardan el deterioro renal en pacientes con tipo 1 y tipo 2 que “ya tienen microalbuminuria”, siendo las dosis más altas más efectivas. La terapia combinada de inhibidores de la ACE y ARB puede disminuir aún más la excreción de albúmina, pero causa hiperpotasemia significativa, daño renal más agudo y ningún beneficio de mortalidad, por lo que no se recomienda este enfoque. Estos estudios muestran los límites del uso de la excreción de albúmina como sustituto de los resultados renales. Puede haber un beneficio único de los inhibidores del transportador de sodio y glucosa tipo 2, específicamente la empaglilozina. En el reciente ensayo de resultados cardiovasculares de 4 años EMPA-REG OUTCOME, 7000 sujetos con una TFG tan baja como 30 fueron aleatorizados para recibir empaglilozina o placebo como tratamiento adyuvante de la diabetes. Los investigadores informaron una reducción del riesgo relativo del 39 % en nefropatía incidente o que empeora (12,7 % tratamiento, 18,8 % placebo). Actualmente, el fármaco no está aprobado por la FDA para GFR <45 ml/min y se están realizando más estudios para comprender el mecanismo de este efecto renoprotector.

 

NEUROPATÍA

Las neuropatías diabéticas (ND) son un grupo mixto de trastornos con una gran variedad de síntomas. En general, la ND es un diagnóstico de exclusión y se deben descartar otras posibles causas de los síntomas. La ND es la más común de las complicaciones microvasculares diabéticas. La prevalencia varía en los estudios del 10% al 90% según los criterios utilizados. El veinticinco por ciento de los pacientes pueden informar síntomas, hasta el 50% pueden tener hallazgos físicos presentes y el 90% pueden tener anomalías detectables con pruebas avanzadas. La ND contribuye al riesgo de amputación, así como a una mala calidad de vida. La duración de la diabetes y el nivel de control de la glucosa son correlatos primarios de la neuropatía a través de los mecanismos mencionados anteriormente. Los nervios proximales y distales, las fibras nerviosas grandes y pequeñas y los nervios únicos y múltiples pueden estar afectados.

La polineuropatía simétrica distal (DSP) es la forma de neuropatía más comúnmente reconocida. Esto depende de la longitud del nervio, por lo que los pies se ven afectados primero y evoluciona a una distribución de "calcetín-guante". Los síntomas “positivos” pueden incluir dolor, ardor y hormigueo, y los síntomas “negativos” pueden incluir pérdida de sensibilidad, entumecimiento y debilidad. Las neuropatías motoras, incluidas las mononeuropatías (parálisis de los nervios craneales III, IV, VI, por ejemplo) y las neuropatías sensoriales focales causadas por atrapamiento (los nervios cutáneos femorales laterales y cubital son particularmente vulnerables) son autolimitantes, generalmente duran de 6 a 12 semanas, pero pueden requerir tratamiento sintomático y de apoyo. La neuropatía motora multifocal (MFMN), específicamente la amiotrofia, es rara y se presenta como un síndrome similar a la estenosis espinal con dolor y debilidad en la parte proximal del muslo. La atrofia muscular intrínseca de manos y pies también es una manifestación de MFMN. Las neuropatías autonómicas (AN) pueden afectar a casi todos los sistemas del cuerpo. Los pacientes pueden tener síntomas o signos que involucren los sistemas cardíaco, gastrointestinal y genitourinario. La AN contribuye al desconocimiento de la hipoglucemia, taquicardia en reposo, hipotensión ortostática, gastroparesia, estreñimiento y diarrea, vejiga neurógena, impotencia y disfunción sudomotora. AN también predice la mortalidad en varias investigaciones, posiblemente debido a un mayor riesgo de muerte súbita cardiaca.

Debido a la falta de una anomalía específica en la prueba que defina la neuropatía, se deben excluir otras causas de los síntomas. Estos pueden incluir, entre otros, consumo excesivo de alcohol, hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, exposición a metales pesados, cánceres y afecciones inflamatorias. La prediabetes, tal como la define formalmente la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), e incluso el síndrome metabólico, independientemente del estado glucémico, pueden estar asociados con tasas más altas de polineuropatía sensorial en varios estudios basados en la población.

Los hallazgos físicos tempranos de neuropatía incluyen pérdida de los reflejos tendinosos profundos distales, pérdida del ritmo sinusal normal y disminución de la detección de vibraciones con un diapasón de 128 Hz. La pérdida de detección de un monofilamento de 10 g presionado sobre el pie hasta que el monofilamento se doble se correlaciona con un alto riesgo de ulceración y debe llevar a la remisión a podología. El algodón para probar el tacto ligero y un diapasón frío para detectar la sensación de temperatura son pruebas adicionales fácilmente disponibles. Los pacientes deben someterse a estas pruebas de cabecera anualmente. Las pruebas avanzadas con velocidad de conducción nerviosa solo deben ser necesarias cuando el cuadro clínico no está claro.

La enfermedad del pie diabético es multifactorial y está causada tanto por neuropatía como por enfermedad vascular periférica. La neuropatía sensorial conduce a la falta de reconocimiento del trauma, que en combinación con la neuropatía motora puede provocar deformidades en los pies, como dedos en martillo y pies en garra. La piel seca que surge de la disfunción sudomotora conduce a una piel engrosada y agrietada que predispone a la infección. La deformidad del pie de Charcot (fig. 53.5), en la que los huesos del pie desarrollan osteoporosis localizada y se colapsan, lo que da lugar a un pie en “pie de balancín”, se observa con DSP en el marco de una vasculatura arterial normal y puede reconocerse por un pie eritematoso e hinchado con cambios característicos en la resonancia magnética.

 

 


Figura 53.5. Pie de Charcot (Charcot foot). (From Jeffcoate WJ. Charcot foot syndrome.

Diabet Med. 2015;32(6):760–770.)

La ulceración, la deformidad ósea, la osteomielitis y la amputación son la consecuencia de la enfermedad del pie diabético.

El tratamiento de la diabetes tipo 1 con control intensivo en el DCCT mostró una reducción del riesgo de neuropatía del 30 % en el seguimiento a largo plazo. Los estudios a largo plazo sobre el control de la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 no han sido tan concluyentes. No se han lanzado medicamentos modificadores de la enfermedad para el tratamiento de la neuropatía, por lo que el tratamiento está completamente orientado al alivio de los síntomas. Los fármacos que han demostrado ser beneficiosos para el alivio de los síntomas incluyen los anticonvulsivos pregabalina, gabapentina y topiramato; antidepresivos duloxetina, venlafaxina, amitriptilina y nortriptilina; opioides tapentadol y tramadol; y capsaicina tópica. Los opiáceos, como la morfina de liberación sostenida, deben reservarse para pacientes en quienes han fallado otras opciones.

 

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Las ECV, incluidos el infarto de miocardio (IM), el síndrome coronario agudo, la angina, el accidente cerebrovascular o el ataque isquémico transitorio (AIT) y la enfermedad arterial periférica, son la principal causa de muerte y morbilidad en pacientes con diabetes. La insuficiencia cardíaca (IC) también se reconoce como una complicación de la diabetes, ya que cada aumento del 1 % en la HbA1c aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca hasta en un 20 %. Los pacientes con diabetes tienen de dos a cuatro veces más riesgo de muerte cardiovascular y accidente cerebrovascular que los pacientes sin diabetes. El mayor beneficio para la prevención primaria proviene de enfoques tradicionales como dejar de fumar, controlar la PA y controlar los lípidos. Sin embargo, como se señaló en los estudios mencionados anteriormente, en estudios a largo plazo, el control temprano de la glucosa en el curso de la enfermedad también reducirá el riesgo

La detección de ECV debe incluir un control de la PA en cada visita y al menos un control anual de los pulsos periféricos con atención específica a los pies. Los ensayos han analizado el uso rutinario de exámenes de detección más avanzados, como las pruebas de estrés, y no han encontrado ningún beneficio. La elección de la terapia para reducir la glucosa puede tener un impacto en los resultados cardiovasculares, pero esta área de la medicina no está exenta de controversia. Muchos estudios basados en la población han encontrado mejores resultados cardiovasculares en pacientes que toman metformina, pero el sesgo de selección puede desempeñar un papel en los hallazgos. Un estudio aleatorizado reciente mostró mejores resultados cardiovasculares con metformina en comparación con glipizida. Las sulfonilureas han suscitado durante mucho tiempo la preocupación por el empeoramiento de los resultados cardiovasculares. La gliburida se asoció con peores resultados después de un IM que la glimepirida. A pesar de un ensayo aleatorizado que mostró el beneficio cardiovascular de la tiazolidinediona pioglitazona en 2005, otro fármaco de esta clase, la rosiglitazona, se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio en análisis de datos agrupados. Debido a la experiencia con los resultados cardiovasculares y las tiazolidindionas, la FDA ahora requiere grandes estudios de resultados cardiovasculares para todos los nuevos medicamentos para la diabetes.

En cuanto a algunos de los agentes más nuevos, se ha observado un mayor riesgo de IC con saxagliptina (3,5 % frente a 2,8 % con placebo), mientras que ahora se informan mejores resultados cardiovasculares con empaglilozina (38 % de reducción del riesgo de muerte cardiovascular) y liraglutida (13 % reducción del riesgo en los resultados cardiovasculares compuestos). Es probable que se requieran más estudios para determinar la terapia farmacológica óptima para los pacientes con diabetes y ECV, y es posible que se deban seleccionar terapias específicas para los pacientes en función de las características clínicas individuales.

Para la prevención primaria y secundaria de ECV, varias asociaciones, incluida la ADA, han publicado parámetros clínicos recomendados, umbrales terapéuticos y enfoques. Se ha demostrado que cumplir con los objetivos de HbA1c, BP y lípidos, tal como se describe en los Estándares de atención médica en diabetes de la ADA, reduce el riesgo cardiovascular en un 60 %, pero <10 % de los pacientes logran todos los objetivos recomendados. En contraste con los agentes hipoglucemiantes, se ha encontrado que todos los agentes hipotensores son efectivos para reducir los eventos cardiovasculares. Los inhibidores de la ECA y los ARB pueden ser superiores a los bloqueadores de los canales de calcio o los betabloqueantes para reducir los eventos en pacientes con diabetes. Las estatinas siguen siendo los fármacos hipolipemiantes de elección en la diabetes porque existe una relación directa entre el grado de reducción de LDL y la reducción relativa de la mortalidad y los eventos cardiovasculares. Un estudio reciente mostró que la prevención primaria con la terapia con estatinas reduce el riesgo de ECV y muerte por ECV hasta en un 44 % en pacientes con diabetes tipo 1. Las estatinas, sin embargo, pueden aumentar el riesgo de diabetes en pacientes con prediabetes en un 9%, aunque el beneficio de las estatinas en la mortalidad y la morbilidad en pacientes con diabetes establecida supera con creces cualquier riesgo metabólico potencial. Ya no se recomienda el uso de niacina en pacientes con diabetes, pero la ezetimiba en combinación con la terapia con estatinas en dosis moderadas puede ofrecer un beneficio modesto sobre la terapia con estatinas sola. Una nueva clase de fármacos reductores de lípidos, los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9, está disponible recientemente con una capacidad significativa de reducción de LDL y algunos resultados cardiovasculares positivos preliminares informados. Finalmente, la aspirina para la prevención primaria de ECV se recomienda para pacientes con DT1 o DT2 que tienen un riesgo calculado a 10 años de un evento cardiovascular de >10%. Esto incluye a la mayoría de los hombres y mujeres mayores de 50 años que tienen al menos otro factor de riesgo importante.

 

COMPLICACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA DIABETES

Las complicaciones musculoesqueléticas en la diabetes son poco reconocidas. La acumulación de AGE (ver antes) en el colágeno puede contribuir. Las extremidades superiores parecen principalmente afectadas. La queiropatía diabética se caracteriza por engrosamiento de la piel y movilidad limitada en los dedos y las manos (signo de la oración) y conduce a contracturas en flexión, como la contractura de Dupuytren y la tenosinovitis de los flexores. La capsulitis adhesiva del hombro y del túnel carpiano son otras manifestaciones frecuentes de afectación musculoesquelética. El pie de Charcot ya se ha comentado anteriormente. La distrofia simpática refleja, el infarto muscular y la hiperostosis esquelética idiopática difusa aumentan en la diabetes. En el ensayo DCCT/EDIC (Epidemiología de las Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes), se encontró que el 70 % de los pacientes tenían algún tipo de complicación musculoesquelética con una duración más prolongada de la enfermedad y peor glucemia correlacionada con la gravedad.

 

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

viernes, 21 de abril de 2023

Varón de 67 años con linfoma de células del manto, e hipoxemia.

 Un hombre de 67 años ingresó en este hospital con hipoxemia.

 

Seis años antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado por melena y anemia. La esofagogastroduodenoscopia reveló úlceras duodenales; la biopsia de una de las úlceras reveló cambios compatibles con adenocarcinoma moderadamente diferenciado. La tomografía computarizada (TC) del abdomen mostró una masa localmente invasiva en la cabeza del páncreas. Se realizó un diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas con metástasis a duodeno y el tratamiento incluyó quimioterapia, quimiorradiación y pancreaticoduodenectomía. Dos meses después de la cirugía, la TC de vigilancia de tórax mostró una embolia pulmonar segmentaria en el lóbulo inferior derecho. Se recomendó tratamiento con heparina de bajo peso molecular, pero el paciente declinó.

 

Durante los siguientes 5 años, se realizaron TC de vigilancia de tórax, abdomen y pelvis cada 6 meses. Seis meses antes de la presentación actual, la TC del abdomen mostró una nueva masa en el colon sigmoide con nodularidad y linfadenopatía asociadas. La colonoscopia reveló dos masas fúngicas, no obstructivas, de tamaño mediano, una en la válvula ileocecal y la otra en el colon sigmoide. Se realizó una biopsia y se estableció el diagnóstico de linfoma de células del manto. El paciente fue evaluado en la consulta de oncología de este hospital y se hicieron planes para el tratamiento con quimioterapia. Cinco meses antes de la presentación actual, apareció dolor en la pierna derecha después de un largo viaje en automóvil. La ecografía de la pierna derecha reveló una trombosis venosa profunda distal, por lo que se inició tratamiento con apixabán.

 

Nueve semanas antes de la presentación actual, se administró el ciclo 1 de quimioterapia con rituximab, dexametasona, citarabina en dosis altas y cisplatino (R-DHAP), junto con filgrastim. Además, se inició la administración de aciclovir y trimetoprima-sulfametoxazol para profilaxis; sin embargo, se desarrolló una erupción en el tronco después de 1 semana y se reemplazó la trimetoprima-sulfametoxazol con atovacuona para la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii .

 

Seis semanas antes de la presentación actual, se administró el ciclo 2 de quimioterapia R-DHAP. Dos días después presentó melena, fatiga y disnea de esfuerzo. Las pruebas de laboratorio revelaron anemia (hematocrito, 26,8%; rango normal, 41,0 a 53,0). El paciente recibió 2 unidades de concentrado de glóbulos rojos y la fatiga y la disnea se resolvieron. Se inició tratamiento con omeprazol. Cuatro semanas antes de la presentación actual, se suspendió la administración de atovacuona por el costo del medicamento y se inició dapsona para la profilaxis de la neumonía por P. jirovecii .

 

Tres semanas antes de la presentación actual, se administró el ciclo 3 de quimioterapia R-DHAP. La ecografía de la pierna derecha reveló la resolución de la trombosis venosa profunda distal y se suspendió el tratamiento con apixabán. Dos semanas antes de la presentación actual, recurrieron la fatiga y la disnea de esfuerzo, pero no la melena. Las pruebas de laboratorio nuevamente revelaron anemia (hematocrito, 28,7%) y el paciente recibió 1 unidad de concentrado de glóbulos rojos; la fatiga se resolvió, pero la disnea no.

 

El día de la presentación, el paciente fue evaluado antes de la administración del ciclo 4 de quimioterapia R-DHAP. Informó disnea continua de esfuerzo pero sin tos, fiebre, escalofríos, dolor torácico ni ortopnea. Tenía heces sueltas desde la pancreaticoduodenectomía. Otros antecedentes médicos incluyen hipertensión y esferocitosis hereditaria, que había sido tratada con esplenectomía. Los medicamentos incluyeron aciclovir, dapsona, lisinopril y omeprazol. Trimetoprim-sulfametoxazol había causado una erupción; no hubo otras alergias conocidas a medicamentos. El paciente bebía alcohol raramente; había fumado tabaco durante 2 años pero lo había dejado 20 años antes de esta presentación. Estaba divorciado, vivía solo en un suburbio de Boston y trabajaba como abogado. Su madre había tenido cáncer de mama.

 

En el examen, la temperatura temporal era de 36,6°C, la presión arterial de 134/82 mm Hg, el pulso de 90 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno fue del 92 % mientras el paciente estaba en reposo y respirando aire ambiente, del 88 al 90 % mientras caminaba y respiraba aire ambiente, y del 93 % mientras estaba en reposo y recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 6 litros por minuto. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 25,4. El paciente tenía taquipnea pero no aumento del trabajo respiratorio. Los ruidos pulmonares eran normales y el pulso venoso yugular no estaba elevado. Las piernas no tenían edema.

 

Los niveles de glucosa y electrolitos en sangre eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación, función renal y función hepática. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . La prueba de un hisopo nasofaríngeo para el ARN del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo fue negativa, al igual que un panel viral respiratorio. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal normal.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La angiografía pulmonar por TC de tórax ( Figura 1 ), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró defectos de llenado en el lóbulo superior derecho y en ambos lóbulos inferiores, hallazgos compatibles con embolia pulmonar. En los lóbulos superiores estaban presentes sutiles opacidades de árbol en brote y de vidrio esmerilado. Los nódulos pulmonares dispersos estaban presentes bilateralmente; eran de tamaño estable en comparación con los nódulos observados en estudios de imagen previos. La arteria pulmonar principal medía 2,6 cm de diámetro proximal a la bifurcación.

 


Figura 1. Angiografía pulmonar por TC obtenida en la presentación.

En los lóbulos superiores se observan opacidades leves en árbol en brote y en vidrio deslustrado (Panel A, en un círculo), hallazgos que probablemente sean indicativos de cambios inflamatorios. Pequeños defectos de llenado están presentes en las arterias pulmonares subsegmentarias del lóbulo superior derecho (Panel B, flecha) y ambos lóbulos inferiores (Panel C, flechas), hallazgos que son compatibles con embolia pulmonar. El corazón (Panel C) y la arteria pulmonar (Panel D) son normales, sin evidencia radiológica de tensión en el lado derecho del corazón.

 

 

El ciclo 4 de la quimioterapia R-DHAP se retrasó. Se inició tratamiento con heparina intravenosa y el paciente fue ingresado en el hospital. En el segundo día de hospitalización, la saturación de oxígeno era del 91% mientras estaba en reposo y recibiendo oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 5 litros por minuto.

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 67 años con linfoma de células del manto y antecedentes de embolia pulmonar ingresó en este hospital por hipoxemia que no disminuyó con la administración de oxígeno suplementario. Desarrollaré un diagnóstico diferencial para identificar la causa de la hipoxemia, que puede definirse ampliamente como un estado de disminución del contenido de oxígeno en la sangre. Si persiste la hipoxemia, se compromete el suministro mitocondrial de oxígeno, lo que conduce a hipoxia tisular y disfunción orgánica. Por lo tanto, la evaluación y el tratamiento rápidos de la hipoxemia son prioritarios en el cuidado de un paciente gravemente enfermo.

 

La enfermedad pulmonar es una causa común de hipoxemia. De hecho, el complejo historial médico de este paciente podría sugerir numerosas posibles enfermedades pulmonares. Tenía antecedentes de dos cánceres diferentes, y ambas enfermedades son capaces de extenderse a la circulación pulmonar o al parénquima pulmonar, aunque esto sería poco común. Estaba inmunocomprometido debido a los efectos combinados del cáncer, la quimioterapia en curso y la esplenectomía remota, por lo que estaba en riesgo de infecciones pulmonares oportunistas y adquiridas en la comunidad. Había tenido múltiples eventos tromboembólicos venosos en el contexto de un cáncer, por lo que tenía riesgo de embolia pulmonar aguda o crónica. Finalmente, es importante considerar si su régimen quimioterapéutico podría causar neumonitis.

 

Para acotar este amplio diagnóstico diferencial, puede ser útil recurrir a principios fisiológicos. En lugar de intentar determinar inmediatamente el diagnóstico pulmonar, primero determinaré el proceso fisiológico específico que probablemente explique su hipoxemia. En general, consideraré cinco mecanismos principales de hipoxemia ( Tabla 2 ).

 


Tabla 2. Cinco mecanismos fisiológicos de la hipoxemia.

 

REVISIÓN DE LOS MECANISMOS DE LA HIPOXEMIA

Presión atmosférica ambiente baja

Cualquier disminución de la presión atmosférica conduce a una disminución de la presión parcial de oxígeno alveolar (Pao 2 ) . No hay nada malo con los pulmones cuando esto ocurre. Como tal, el gradiente alveolar-arterial (Aa), la diferencia entre la Pao 2 y la presión parcial de oxígeno arterial (Pa o 2 ), es normal. Esta forma de hipoxemia se puede corregir aumentando la fracción de oxígeno inspirado (F io 2 ) con la administración de oxígeno suplementario. Debido a que este paciente vive al nivel del mar, puedo descartar fácilmente una disminución de la presión atmosférica como causa de su hipoxemia.

 

Cabe señalar que este mecanismo de hipoxemia se refleja en la ecuación del gas alveolar: Pao 2 = [presión atmosférica − presión de vapor de agua] × F io 2 − Pa co 2 /cociente respiratorio. (Pa co 2 denota presión parcial de dióxido de carbono arterial.)

 

Hipoventilación

La ecuación del gas alveolar también es útil para comprender el mecanismo de la hipoxemia en pacientes con hipoventilación. El dióxido de carbono se difunde libremente en los alvéolos. Así, un aumento de la Pa co 2 conduce a una disminución de la Pao 2 . No hay nada malo en los pulmones cuando esto ocurre y el gradiente Aa es normal. Esta forma de hipoxemia también se puede corregir aumentando la F io 2. Aunque no se proporcionan los resultados del análisis de gases en sangre arterial para este paciente, y la hipercarbia arterial no se puede descartar formalmente, no hay evidencia en su historial que sugiera hipoventilación. Además, en pacientes con hipoventilación, la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso aumenta cuando se administra oxígeno suplementario. Por lo tanto, la hipoventilación no puede explicar la hipoxemia de este paciente.

 

Pérdida de capacidad de difusión

Cuando la hipoxemia se debe a la pérdida de la capacidad de difusión, la Pao 2 es adecuada, pero la capacidad del oxígeno para difundirse hacia la sangre arterial es limitada o está alterada. La pérdida de la capacidad de difusión ocurre en pacientes que tienen condiciones que se caracterizan por una disminución en el área efectiva para el intercambio de gases, como aquellos que se han sometido a una neumonectomía (que disminuye el área alveolar absoluta para el intercambio de gases) o aquellos con fibrosis pulmonar (que disminuye la efectividad del área alveolar para el intercambio gaseoso). El proceso se define por un gradiente Aa elevado. Esta forma de hipoxemia se puede corregir con la administración de oxígeno suplementario; una Pao 2 supranormal puede superar un gradiente de Aa elevado para oxigenar adecuadamente la sangre.

 

La pérdida de la capacidad de difusión es más evidente durante el ejercicio. Cuando aumenta la velocidad a la que los eritrocitos se mueven a través de los alvéolos, disminuye el tiempo disponible para la difusión de gas, lo que amplifica los efectos nocivos de la difusión deficiente de oxígeno. En este paciente, la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso no respondió a un aumento en la F io 2 y la hipoxemia empeoró solo modestamente con el ejercicio. Por lo tanto, la pérdida de la capacidad de difusión no parece ser el mecanismo principal de su hipoxemia.

 

Desajuste ventilación-perfusión

El desajuste entre ventilación y perfusión es un mecanismo fisiológico complejo. Incluso las personas sanas tienen heterogeneidad en la ventilación alveolar: muchos alvéolos están bien ventilados, pero otros no lo están. Esta ineficiencia de referencia en la ventilación puede contribuir en parte a la presencia de un gradiente Aa en el contexto de un flujo de aire normal. En estados patológicos que se caracterizan por flujo de aire deteriorado o desorganizado, aumenta la proporción de alvéolos subventilados, lo que conduce a un mayor desajuste entre la ventilación y la perfusión y, en última instancia, a un gradiente Aa elevado. Debido a que los alvéolos subventilados todavía están ventilados (y, por lo tanto, se puede acceder a ellos con oxígeno inhalado), esta forma de hipoxemia se puede corregir con la administración de oxígeno suplementario. Este paciente no tenía anomalías aparentes en la ventilación/perfusión en el examen.

 

Shunting o derivación.

La derivación es un concepto que puede entenderse considerando la cardiopatía congénita cianótica. En pacientes con tetralogía de Fallot, la sangre desoxigenada en el ventrículo derecho fluye a través de un defecto del tabique ventricular hacia el ventrículo izquierdo, desviándose efectivamente del pulmón aireado. Los glóbulos rojos nunca encuentran alvéolos oxigenados; el efecto es similar a un gradiente Aa elevado. Además, los glóbulos rojos no se ven afectados por ninguna cantidad de oxígeno suplementario que llegue a los alvéolos porque nunca encontrarán el oxígeno. Es notable que pequeñas derivaciones anatómicas dentro de la circulación bronquial y las venas de Tebesio están presentes en personas sanas y contribuyen a la presencia de un gradiente Aa normal.

 

La derivación también ocurre cuando la circulación pulmonar lleva sangre desoxigenada a un área completamente consolidada (y por lo tanto no aireada) del pulmón. La sangre fluye desde el lado derecho del corazón hacia el lado izquierdo sin encontrarse con el pulmón aireado. En este paciente, la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso no aumentó con la administración de oxígeno suplementario, por lo que la derivación es el mecanismo más probable para explicar su hipoxemia.

 

La revisión de los mecanismos de la hipoxemia sugiere que es más probable que la presentación de este paciente esté asociada con la derivación. Mi próxima tarea, por lo tanto, es encontrar la fuente de la derivación. ¿Podría el paciente tener una consolidación alveolar sustancial por una infección oportunista o una neumonitis inducida por fármacos? ¿Podría tener insuficiencia cardiaca derecha aguda por embolia pulmonar que condujo a un cortocircuito de derecha a izquierda a través de un foramen oval permeable? El siguiente paso es revisar la imagen del tórax para responder una pregunta específica: ¿dónde está la derivación?

 

REVISIÓN DE IMÁGENES DE TÓRAX

La revisión de las imágenes del tórax de este paciente brinda la oportunidad de integrar mejor la historia y los hallazgos clínicos con los hallazgos de las imágenes para establecer un diagnóstico. Aunque este paciente tenía algunas opacidades dispersas en vidrio esmerilado en las imágenes de tórax, esta característica no causaría un cortocircuito intrapulmonar suficiente para explicar la falta de respuesta al oxígeno suplementario. 1 Además, aunque tenía embolia pulmonar, el tamaño normal de la arteria pulmonar y el ventrículo derecho sugiere que es improbable un gradiente de presión de derecha a izquierda de magnitud suficiente para abrir un foramen oval permeable.

 

Por lo tanto, me quedo con una discrepancia. La falta de respuesta observada al oxígeno suplementario en la oximetría de pulso sugiere la posibilidad de una derivación fisiológica sustancial, pero tal derivación no es evidente en las imágenes. Esta discrepancia me lleva a reevaluar si el paciente realmente tiene una derivación fisiológica. La oximetría de pulso no es infalible; puede confundirse con factores como el color de la piel 2 y las anomalías de la hemoglobina. 3

 

METAHEMOGLOBINEMIA

Este paciente estaba recibiendo dapsona, una de las causas adquiridas más comunes de metahemoglobinemia. 3 En la oximetría de pulso, la metahemoglobina tiene un coeficiente de extinción de rojo (660 nm) a infrarrojo (940 nm), que es equivalente al de la hemoglobina oxigenada al 85%. 4 A medida que el nivel de metahemoglobina se acerca al 30 %, la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso se acerca al 85 % y no se ve afectada por el oxígeno suplementario, un proceso que imita una derivación fisiológica. 4 El análisis de gases en sangre arterial por cooximetría no se confunde con la presencia de metahemoglobina y, por lo tanto, se puede utilizar para cuantificar el nivel de metahemoglobina.

 

Es importante reconocer que, en la oximetría de pulso, este paciente tenía una saturación de oxígeno de 91 a 92% mientras estaba en reposo y recibiendo oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 5 litros por minuto. Si esta saturación de oxígeno es puramente un artefacto de la metahemoglobinemia, esperaría un nivel de metahemoglobina de menos del 30 % y ningún síntoma. Sin embargo, este paciente tenía disnea además de anemia, lo que podría deberse a los efectos de la quimioterapia o podría ser anemia hemolítica inducida por dapsona, una condición respaldada por el nivel elevado de lactato deshidrogenasa y el volumen corpuscular medio del paciente. Los niveles de metahemoglobina tan bajos como el 8% se han asociado con síntomas en pacientes con anemia concurrente. 3Además, este paciente tenía pequeños émbolos pulmonares, que es poco probable que expliquen su falta de respuesta al oxígeno suplementario, pero es probable que al menos contribuyan a su disnea.

 

Sospecho que el diagnóstico es metahemoglobinemia debida a dapsona en un paciente con embolia pulmonar concurrente. Mi prueba diagnóstica sería la gasometría arterial por cooximetría, que permite cuantificar la metahemoglobina.

 

Diagnóstico presuntivo

Metahemoglobinemia inducida por dapsona.

 

Pruebas de diagnóstico

La prueba de diagnóstico en este caso fue la medición del nivel de metahemoglobina en sangre, que fue del 9,7% (rango de referencia, 0 a 1,5). La metahemoglobina se mide mediante el módulo de cooximetría de los analizadores de gases en sangre con espectros de absorbancia característicos de los derivados de la hemoglobina y se expresa como porcentaje del nivel de hemoglobina total.

 

La hemoglobina normal contiene hierro en estado ferroso (Fe 2+ ) en la molécula de hemo. La oxidación del hierro al estado férrico (Fe 3+ ) da lugar a una forma aberrante de hemoglobina llamada metahemoglobina. El hierro férrico es incapaz de unir oxígeno. Además, la presencia de hierro férrico provoca cambios alostéricos en la molécula de hemoglobina para aumentar la afinidad del hierro ferroso restante por el oxígeno, lo que conduce a un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación oxígeno-hemoglobina. Los efectos duales de liberación de oxígeno reducida y capacidad de unión de oxígeno disminuida dan como resultado hipoxia tisular. 5,6

 

Los glóbulos rojos están bajo exposición continua al estrés oxidativo que convierte la hemoglobina en metahemoglobina. Sin embargo, un nivel normal de metahemoglobina generalmente se mantiene a través de vías de reducción enzimática, más importante aún, la vía de la citocromo b 5 reductasa. La elevación en los niveles de metahemoglobina ocurre con deficiencias enzimáticas congénitas, variantes de hemoglobina (enfermedad de la hemoglobina M) o exposición a agentes oxidantes exógenos. 5,6 La dapsona es un medicamento común que causa metahemoglobinemia adquirida. 3 Induce estrés oxidativo a través de su metabolito N -hidroxilamina altamente reactivo, que a su vez puede oxidar la hemoglobina a metahemoglobina. 3,6,7La causa más probable de metahemoglobinemia en este paciente es la dapsona.

 

Diagnóstico Patológico

Metahemoglobinemia inducida por dapsona.

 

Seguimiento

Se obtuvo un ecocardiograma transtorácico antes de que estuviera disponible el nivel de metahemoglobina en sangre. Durante la ecocardiografía, la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso fue del 94% mientras el paciente estaba en reposo y recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 6 litros por minuto. Después de administrar solución salina intravenosa agitada mientras estaba en reposo, hubo evidencia de un foramen oval permeable con un pequeño cortocircuito de derecha a izquierda. El tamaño y la función del ventrículo derecho eran normales, sin evidencia de tensión aguda del ventrículo derecho. La función sistólica del ventrículo izquierdo también era normal.

 

La anemia del paciente se mantuvo estable y no se transfundieron concentrados de glóbulos rojos. El examen de un frotis de sangre periférica no reveló evidencia de hemólisis.

 

Después de conocer el nivel de metahemoglobina en sangre, se administró azul de metileno por vía intravenosa. Doce horas más tarde, al paciente se le retiró el oxígeno suplementario; la saturación de oxígeno en la oximetría de pulso se había normalizado y las pruebas de laboratorio repetidas revelaron que el nivel de metahemoglobina había disminuido al 1,5 %. El paciente recibió el ciclo 4 de quimioterapia R-DHAP, que se había retrasado durante la evaluación de la hipoxemia. Se suspendió la administración de dapsona y se reinició la atovacuona para la profilaxis de la neumonía por P. jirovecii . Se indicó al paciente que evitara la dapsona en el futuro.

 

El paciente completó cuatro ciclos totales de R-DHAP. La tomografía por emisión de positrones-TC y la colonoscopia que se realizaron después del tratamiento mostraron evidencia de remisión completa. Dieciocho meses después, el paciente no ha tenido evidencia de recurrencia de la enfermedad.

 

Pregunta de un colega: Si el paciente hubiera tenido presiones arteriales pulmonares elevadas, ¿habría sido seguro tratarlo con azul de metileno?

 

El azul de metileno es un tratamiento para la metahemoglobinemia, pero a veces también se usa como terapia de rescate para el shock vasopléjico refractario. Al inhibir la guanilil ciclasa soluble (sGC; un efector aguas abajo del óxido nítrico), el azul de metileno previene la producción de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) en el músculo liso vascular, lo que atenúa la vasodilatación. Aunque este efecto puede ser beneficioso en el tratamiento de la vasoplejía sistémica, el bloqueo de las GCs podría tener efectos adversos en pacientes con hipertensión pulmonar. De hecho, la señalización de óxido nítrico pulmonar-sGC-cGMP promueve la vasorrelajación de la arteria pulmonar y, por lo tanto, puede ser beneficiosa en pacientes con hipertensión pulmonar. Los fármacos que aumentan la producción de cGMP (p. ej., riociguat, un activador de sGC) o previenen la degradación de cGMP (p. ej., sildenafil, un inhibidor de la fosfodiesterasa-5) se usan comúnmente en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Por lo tanto, el bloqueo de sGC con azul de metileno podría tener efectos no deseados sobre la vasoconstricción pulmonar, lo que empeoraría la hipertensión pulmonar.

A pesar de estas preocupaciones teóricas, los estudios en animales sugieren que el azul de metileno puede tener un efecto mínimo sobre la señalización del óxido nítrico pulmonar. 8 Sin embargo, en la práctica, si este paciente hubiera tenido hipertensión pulmonar clínicamente significativa, habría evitado el uso de azul de metileno. Mi decisión estaría menos impulsada por el riesgo percibido del azul de metileno y más por la falta de una indicación convincente para el tratamiento. Dado el nivel de metahemoglobina relativamente bajo de este paciente en las pruebas repetidas y la ausencia de disfunción orgánica, sería razonable simplemente suspender la terapia con dapsona y brindar atención de apoyo.

 

Pregunta: ¿El hallazgo de una derivación de derecha a izquierda a través de un foramen oval permeable en un ecocardiograma transtorácico sugiere que la derivación contribuyó a la hipoxemia de este paciente?

 

Respuesta: Si las burbujas dentro de la solución salina agitada pueden pasar de la aurícula derecha a la aurícula izquierda sin ser interceptadas por la circulación pulmonar, es casi seguro que se está produciendo una derivación de la hemoglobina desoxigenada y que estaría contribuyendo a la hipoxemia. Sin embargo, en este paciente, solo se observó un tránsito de “trazas” de burbujas. ¿Sería suficiente para explicar su falta de respuesta al oxígeno suplementario? Los diagramas fisiológicos clásicos de “iso-derivación” muestran que se necesita una fracción sustancial de derivación (>25 %) para inducir una falta de respuesta al oxígeno suplementario. 9Por lo tanto, dudo que trazas de burbujas en el lado izquierdo del corazón indiquen la presencia de una derivación lo suficientemente importante como para explicar completamente la presentación de este paciente. Además, el uso de azul de metileno resolvió rápidamente la hipoxemia observada, lo que concuerda con que la metahemoglobinemia es la causa principal.

 

Diagnostico final

Metahemoglobinemia inducida por dapsona.

 

 

 

Traducido de:

A 67-Year-Old Man with Mantle-Cell Lymphoma and Hypoxemia

Eric P. Schmidt, M.D., Jo-Anne O. Shepard, M.D., and Li Liu, M.D., Ph.D.

NEJM.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211516?query=featured_home

 

 

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