jueves, 11 de abril de 2019

MUJER DE 41 AÑOS CON DISMINUCIÓN DE VISIÓN EN OJO IZQUIERDO Y DIPLOPIA.




PRESENTACIÓN DEL CASO
Una mujer de 41 años de edad fue internada en el hospital a causa de disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo y diplopía.
La paciente había estado bien hasta 7 semanas antes del ingreso, cuando, a finales de verano, un dolor de cabeza frontal moderado desarrolló en el lado izquierdo que se resolvió completamente después de varias horas. Al despertar a la mañana siguiente, el lado izquierdo de su cara estaba adormecido desde el párpado inferior hasta la boca y de la nariz a la oreja. Ella fue evaluada en el servicio de urgencias. La tomografía computarizada (TC) de cráneo sin la administración de contraste, no reveló ninguna evidencia de hemorragia, masa, efecto de masa, u otras anomalías intracraneales. La paciente fue dado de alta. Durante los siguientes 2 semanas, la hipoestesia  persistió en la mitad de la cara; Fue vista por su clínico de atención primaria, un neurólogo y un dentista los cuales no revelaron ninguna anormalidad.
Dos semanas después de la aparición de los síntomas, el entumecimiento de la hemicara se resolvió  pero desarrolló ptosis del párpado superior izquierdo junto con  visión doble caracterizada por una imagen que aparecía en diagonal sobre otra. La paciente consultó a otro hospital, donde se hizo una TC y una angio-TC de cabeza y cuello que  reveló engrosamiento de la mucosa de los senos etmoidales y  seno esfenoidal izquierdo, así como los niveles  hidroaéreos en los senos maxilares bilateralmente. Un recuento sanguíneo completo, recuento diferencial de glóbulos blancos, y panel metabólico fueron normales, y una prueba de embarazo fue negativa. Se administró un curso de 2 semanas de un agente antibiótico no especificado. Varios días después, una resonancia magnética (RMN) de  cráneo,  después de la administración de gadolinio, al parecer reveló cambios consistentes con  sinusitis, pero  lo demás era normal. La agudeza visual era de 20/20 en ambos ojos, y un oftalmólogo le recetó un parche en el ojo para tratar la diplopía. Análisis de líquido cefalorraquídeo que se obtuvo  por punción lumbar (incluyendo las pruebas de ácido nucleico del virus del herpes simple) y hemocultivos fueron negativos según los informes.
Dos semanas antes de la internación, comenzó con dolor periorbitario en el lado medial izquierdo, sin presión, dolor de cabeza, o visión doble. Una semana más tarde, repitió diplopia, con desviación anormal asociada del ojo izquierdo. Los resultados de estudios de potenciales evocados visuales eran no diagnósticos. En el ojo izquierdo, la agudeza visual se redujo y la discriminación para color era anormal. Tres días antes de su ingreso, la paciente tuvo náuseas y vómitos, junto con vértigo que dio lugar a  caída en su cuarto de baño. La diplopía persistió, y el dolor periorbitario izquierdo era de 5 en una escala de 0 a 10 (con 10 indicando el dolor más severo). La noche antes de la internación se repitió la RMN  en el segundo hospital.7

RMN de cráneo mostró  tejido blando anormal a lo largo de las paredes anterior y lateral del seno esfenoidal izquierdo, en el vértice de la órbita izquierda  extendiéndose  posteriormente en el seno cavernoso izquierdo. Este tejido blando era de densidad  intermedia tanto en una imagen potenciada en T2 (Figura A) Y una imagen potenciada en T1 con contraste (Figura 1B). Un contraste mejorado la RM imagen coronal (Figura 1C) mostró aumento anormal en la unión del seno cavernoso y la cueva de Meckel en el lado izquierdo, con la mejora de tejido que se extiende a la parte interna del foramen oval.







FIGURA  1
Estudios por imágenes de los senos paranasales y órbitas.
RMN DE ÓRBITAS REALIZADA EN OTRO HOSPITAL. Una imagen en T2 (Panel A)y una T1 con contraste (Panel B) muestra tejido de densidad intermedia tapizando el seno esfenoidal y afectando el vértice de la órbita izquierda y el seno cavernoso (flechas). Un corte coronal en T1 (Panel C)  muestra realce de partes blandas extendiéndose inferiormente al foramen oval. Una TC de órbita (Panel D) muestra que el hueso entre el seno esfenoidal  y el vértice de la órbita está relativamente intacto a pesar de la presencia de tejido con densidad de partes blandas anormal a ambos lados (flecha).





Sobre la base de los resultados de la resonancia magnética, se informó a la paciente a acudir de inmediato al servicio de urgencias de otro hospital. A su llegada, se informó que el ibuprofeno proporcionado generó  alivio mínimo del dolor periorbitario. La paciente no tenía antecedentes de fiebre, sudores nocturnos, dolor en el pecho, disuria, diarrea, erupciones cutáneas, dolores musculares o articulares, o pérdida de peso. Tenía hipotiroidismo,  rinosinusitis crónica y alergias ambientales a moho y polvo; ella había tenido herpes zoster que afectó el nervio trigémino que se había resuelto y tenía antecedente de una cirugía de un fibroadenoma de mama en el pasado. Los medicamentos que tomaba eran  levotiroxina,  aspirina, un suplemento de calcio con vitamina D, e ibuprofeno para el dolor. Ella no tenía  alergias a los medicamentos. Vivía con su marido y sus hijos y trabajaba desde su casa. Ella bebía alcohol de vez en cuando y no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su abuelo materno había tenido linfoma; no se conocía otra historia familiar.
En el examen, la temperatura era de 37,4 ° C; los otros signos vitales y la saturación de oxígeno eran normales. El examen oftalmológico reveló una agudeza visual de 20/20 en el ojo derecho y 20/400 en el ojo izquierdo. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas, con un defecto pupilar aferente izquierdo. Resultados de las pruebas de color visión con placas de color de Ishihara fueron normales en el lado derecho (8/8 correctamente identificados) y 0/8 de la izquierda. La presión intraocular era 13 mm Hg en el lado derecho y 11 mm Hg a la izquierda. Examen con lámpara de hendidura reveló segmentos normales anteriores bilateralmente. El examen de la motilidad extraocular reveló plena movilidad en el ojo derecho; el ojo izquierdo tenía aducción limitada, supraducción y infraducción, con intorsion mínimo en intento de secuestro (Figura 2   ).





FIGURA 2
Fotografías de los ojos del paciente.
En la mirada primaria (Panel C) hay leve ptosis del párpado superior izquierdo.El ojo izquierdo tiene leve déficit de elevación (Panel A), aducción (Panel B), y depresión (Panel E), y no tiene abeducción (PanelD).





Había leve disminución de la sensibilidad al pinchazo en la segunda rama del trigémino y la fuerza de la hemicara era normal. Resultados del examen de fondo de ojo fueron normales bilateralmente; los nervios ópticos fueron normales, sin palidez, edema, o hemorragias. Resultados de las pruebas de campo visual,  fueron normales en el lado derecho; el lado izquierdo tenía un gran escotoma central, con la preservación de la visión periférica. El examen endonasal endoscópico reveló que los cornetes fueron moderadamente hipertrofiado; un espolón óseo septal izquierdo y desviación septal leve a moderada estaban presentes. El resto de los,  exámenes generales ,neurológicos y otorrinolaringológicos eran normales.

El hematocrito, hemoglobina, recuento de glóbulos blancos, recuento diferencial, recuento de plaquetas, y velocidad de sedimentación globular fue normal, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, glucosa, proteína C reactiva, la enzima convertidora de la angiotensina, y inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) y los resultados de la función renal y pruebas de coagulación. Las pruebas para la gonadotropina coriónica humana en la sangre y en la orina fue negativo. Pruebas de suero fue positivo para anticuerpos anti-Ro (unidades de densidad óptica, 63,37; intervalo de referencia, 0-19,99) y anticuerpos antinucleares (en 1:40 y 1: 160 diluciones, en un patrón homogéneo); las pruebas de anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (anti-PR3 y anti-MPO), anti-La  y anticuerpos anti ADN de doble cadena fue negativo. El análisis de orina reveló 1+ cetonas, traza de sangre oculta  y  proteínas, con 0-2 células rojas, muy pocas células tubulares renales, y pocas células escamosas por campo de alto poder y mucina por campo de bajo poder. La  paciente fue ingresada en el hospital.
En el segundo día, una punción lumbar reveló una presión de apertura de 17,5 cm de agua. El análisis del líquido cefalorraquídeo reveló muy pocas células mononucleares y no había glóbulos blancos o rojos. Los niveles de glucosa, proteína total, y la enzima convertidora de angiotensina fueron normales; pruebas para la lipoproteína de muy baja densidad fue negativa. Tinción de Gram no reveló ningún organismo, la electroforesis no reveló bandas oligoclonales, y el examen citológico no reveló células malignas. Una radiografía de tórax mostró pulmones claros y sin evidencia de adenopatías mediastínicas. En el tercer día, se realizó TC de las órbitas.


TC de las órbitas (Figura 1D) reveló que el hueso entre el tejido blando anormal en el seno esfenoidal izquierdo y el tejido blando anormal en el vértice de la órbita izquierda estaba prácticamente  intacto.
En el cuarto día, se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer  41 años de edad, tuvo déficits neurológicos intermitentes durante varias semanas. Los resultados reportados sugieren la participación de varios nervios craneales, incluyendo el segundo (asociado con disminución de la agudeza visual, discromatopsia, defecto pupilar aferente, y  alteración del campo visual),  tercer nervio craneal ( ptosis y diplopía), la segunda rama del  quinto nervio craneal (hipoestesia de la mejilla), y  sexto ( déficit de abducción). Los estudios de imagen confirmaron que estos hallazgos estaban localizados en el seno cavernoso y vértice de la órbita.
La caracterización cuidadosa de los cambios radiográficos es importante en la determinación del diagnóstico en este caso. La enfermedad de los senos paranasales es mínima. Una masa en el vértice de la órbita izquierda que afecta al músculo recto medial está presente, con el hueso intacto entre esta área y una cámara de aire etmoidal opacificado adyacente. La masa infiltrativa se extiende hacia el seno cavernoso, duramadre, fosa pterigopalatina, fisura orbitaria inferior, y el canal óptico. En esta paciente, el diagnóstico diferencial de una masa en el vértice de la órbita con infiltración a través de múltiples agujeros y en las estructuras circundantes es amplio; sin embargo, el diagnóstico más crítico y  que debe ser investigado con prontitud, es la mucormicosis.

MUCORMICOSIS
La mucormicosis es una infección por hongos potencialmente mortal que ocurre con mayor frecuencia en personas inmunocomprometidas. Las personas afectadas pueden presentar inflamación periorbitaria, oftalmoplejía externa, y pérdida visual grave como consecuencia de la destrucción angioinvasiva del tejido. La mucormicosis se origina en la nariz o los senos paranasales, aunque algunos pacientes pueden tener cambios mínimos en la radiografía de los senos paranasales. Todos los pacientes con esta constelación de hallazgos, incluyendo aquellos que se cree que son inmunocompetentes, deben someterse a una evaluación endoscópica inmediata de la nariz y los senos de tejido necrótico. Si es muy sospechoso el diagnóstico de mucormicosis, se debe realizar la biopsia y cultivo, y la terapia antifúngica debe iniciarse antes de los resultados de las pruebas.1
El diagnóstico de mucormicosis es poco probable en esta paciente porque era inmunocompetentes y el examen endoscópico no  reveló ninguna evidencia de necrosis de los tejidos. Por lo tanto, un diagnóstico diferencial más amplio incluyendo infecciones, enfermedades inflamatorias y cáncer, deben ser considerados.

INFECCIÓN
La celulitis orbitaria comúnmente resulta de una infección bacteriana, más a menudo como una extensión del etmoides o sinusitis frontal, pero también puede resultar de un trauma cutáneo, absceso dentario, o dacriocistitis. Los organismos más comúnmente asociados con la celulitis orbitaria son estreptococos y estafilococos .2 Esta paciente tenía antecedentes de sinusitis crónica, y niveles de aire líquido estaban presentes en el seno en las exploraciones recientes. La progresión de la enfermedad puede haber disminuido con el curso de los antibióticos orales que se administraron 5 semanas antes de la presentación, lo que sugiere una posible causa bacteriana. Sin embargo, ella no tenía signos externos de infección, tales como edema de párpados, eritema o quemosis conjuntival. Además, estaba afebril y tenía un recuento de glóbulos blancos y recuento diferencial normal y su evolución clínica fue indolente para una infección bacteriana aguda, que involucra particularmente al seno cavernoso y la duramadre.
En casos raros, Mycobacterium tuberculosis u otra, micobacterias atípicas pueden causar una infección orbitaria indolente. La tuberculosis es poco probable debido a que el paciente no tenía exposiciones conocidas o viajes al extranjero. Sin embargo, los pacientes con tuberculosis que involucran la órbita pueden presentarse  con un granuloma en el vértice de la órbita como resultado  de diseminación hematógena o  extensión de la cavidad nasal o sinusal. La tuberculosis puede ocurrir de forma aislada o en asociación con enfermedad pulmonar.  En este caso, no hay ningún registro de pruebas de la tuberculosis después de haber sido realizado en esta paciente, pero ella no mostró síntomas sistémicos que sugiriesen  esta enfermedad (por ejemplo, tos, fiebre, o sudores nocturnos) y la radiografía de tórax fue normal.

TRASTORNOS INFLAMATORIOS
La enfermedad inflamatoria de la órbita es común, y sus  causas incluyen inflamación orbitaria idiopática, inflamación orbitaria relacionadas con IgG4, sarcoidosis, Granulomatosis de Wegener, y trastornos de proliferación de histiocitos.
La inflamación orbitaria idiopática, que es, con mucho, el más común de estas enfermedades, se conocía anteriormente como seudotumor orbitario y se refiere a la inflamación que involucra alguna estructura de la órbita. Nomenclatura descriptiva específica incluye dacrioadenitis, escleritis y miositis, aunque muchos casos implican la infiltración difusa de la grasa orbitaria. La  enfermedad de esta paciente implica no sólo la grasa del vértice de la órbita, sino también el músculo recto medial. Esta condición suele ser dolorosa a menudo resulta en la inflamación periorbitaria visible y en ocasiones puede extenderse a la participación de los senos paranasales o dura; estas características se observaron en esta paciente.5 La presencia de dolor suele ser clínicamente útil para hacer el diagnóstico, pero la ausencia de dolor pueden ser engañosas. Este paciente tuvo episodios de dolor durante su curso de la enfermedad en evolución. Su primer síntoma fue un dolor de cabeza frontal en el lado izquierdo. Entonces, después de varias semanas de crecientes y menguantes déficits neurológicos, desarrolló dolor periorbitario medial izquierdo y persistió durante las 2 semanas antes de la admisión. Los resultados normales de análisis de líquido cefalorraquídeo, las imágenes del tórax, y los estudios serológicos también apoyarían este diagnóstico.
La enfermedad relacionada con IgG4 es un trastorno inflamatorio orbitario que es menos común que la inflamación orbitaria idiopática. Los pacientes con enfermedades relacionadas con IgG4 tienen presentaciones clínicas y radiológicas que son similares a las de los pacientes con inflamación orbitaria idiopática, pero la enfermedad relacionada con IgG4-es más probable que sea bilateral y asociada con un trastorno inflamatorio de otro órgano o sistema orgánicos.6 La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa que puede afectar los pulmones, el hígado, el bazo, los ojos y órbita. La sarcoidosis orbitaria más a menudo involucra las glándulas lagrimales, pero puede involucrar otras estructuras orbitales y se extienden a través de agujeros apicales de las estructuras circundantes, un patrón que se ha visto en esta paciente.7 Sin embargo, la ausencia de participación de la glándula  lagrimal, la ausencia de síntomas respiratorios, y hacer este diagnóstico improbable en este caso la radiografía de tórax normal. Granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrotizante multisistémica que comúnmente implica los senos paranasales, vías respiratorias y los riñones. La uveítis es más común que la enfermedad orbitaria, que puede manifestarse por un granuloma focal o cambios orbitales difusos. La necrosis escleral y las sinusitis destructivas ayudan a  distinguir esta enfermedad de oras condiciones similares y no estuvieron presentes en esta paciente  8

CÁNCER
Una variedad de tipos de cáncer podría causar una lesión en la órbita de este paciente y las estructuras circundantes. Sus síntomas comenzaron con hallazgos neurológicos que eran compatibles con múltiples anomalías de los nervios craneales y  localmente compromiso del seno cavernoso y vértice de la órbita. Los estudios iniciales de neuroimágenes fueron bastante normales y no mostraron  participación sinusal visto en las exploraciones posteriores, lo que sugiere que este proceso probablemente no se originó principalmente en el seno. Por lo tanto, los tumores del seno que tienen una propensión a la invasión orbital - como el carcinoma nasofaríngeo, carcinoma de células escamosas y el melanoma - son diagnósticos poco probables en esta paciente.
El espectro de posibles cánceres orbitales se puede reducir si se especifican en este caso debido a la naturaleza infiltrante de la lesión. Los tumores linfoides son tipos comunes de cáncer infiltrante orbitarios y van desde la variedad más común, linfomas indolentes asociados a tejido de la  mucosa , a las variedades más raras y agresivas. El linfoma puede involucrar  cualquier estructura orbitaria - comúnmente incluyen la glándula lagrimal, los músculos extraoculares, o la grasa - y puede ser parte de un proceso sistémico. Linfomas de células B son el tipo más común de los que  involucran a la órbita y tienden a ser unilaterales, sin dolor, y de lento crecimiento.9 En la radiografía, ellinfoma tiene un patrón infiltrante, con amoldamiento a las estructuras circundantes; esto es similar al patrón descrito en esta paciente. Sin embargo, la progresión de la enfermedad bastante rápida, durante un período de 5 semanas, argumenta en contra de este diagnóstico.
El cáncer metastásico podría causar una lesión en el vértice de la órbita. Los cánceres metastásicos más comunes en adultos son carcinoma de la mama, próstata, pulmón, riñón, o del tracto gastrointestinal (incluyendo un tumor carcinoide) y melanoma. Aproximadamente el 20% de los pacientes con cáncer metastásico orbital tiene ningún tumor maligno primario conocido. Las lesiones metastásicas menudo crecen rápidamente, producen dolor, y están bien circunscritas en la radiografía, mientras que el cáncer de mama puede ser más difuso y crece a lo largo de los planos fasciales.10 Un cáncer de mama puede causar  enoftalmos debido a la fibrosis y contracción de los tejidos.11 hallazgos radiográficos de este paciente y el curso temporal de la enfermedad podría ser consistente con cáncer de mama metastásico, aunque ella es una paciente sin antecedentes de cáncer de mama.
Los tumores de la vaina del nervio óptico pueden producir cambios radiográficos en el vértice de la órbita. Los meningiomas de la vaina del nervio óptico nacen de la capa aracnoides de las meninges y ocurren más comúnmente en mujeres de mediana edad.  Sin embargo, sería de esperar una lesión de la vaina del nervio óptico que siga  el curso del nervio óptico, sin la ramificación en los distintos agujeros que fue visto en este caso.
Las malformaciones vasculares de la órbita son muy comunes, y las malformaciones venolinfáticas pueden manifestarse en forma de lesiones apicales como irregular. Sin embargo, este tipo de malformaciones raras veces comprimen el nervio óptico o extienden en agujeros circundantes. Este tipo de lesión es poco probable que crezca en tan poco tiempo a menos que estuviera presente una trombosis, lo que podría dar lugar a dolor, proptosis, y los hallazgos radiográficos característicos.13
Creo que el diagnóstico más probable en este paciente es el linfoma. El aspecto radiológico de la lesión de esta paciente es muy típico de linfoma, y tanto la ausencia de signos externos periorbitarios como la propagación de la enfermedad a través de varios agujeros son consistentes con este diagnóstico. Debido a la presencia de dolor y crecimiento  bastante rápido, sospecho que el linfoma de este paciente es más agresivo que un típico linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
LINFOMA.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El examen de las muestras de biopsia de la etmoidal posterior izquierda y senos esfenoidales mostraron  mucosa nasosinusal con un tejido linfoide denso subyacente  en un fondo de fibrosis. Las células linfoides eran grandes, y la tinción inmunohistoquímica para CD20, un antígeno de células B, fue positivo, lo que confirma el diagnóstico de linfoma difuso de células B grandes (Figura 3A, 3B y 3C).






FIGURA 3
Biopsia de senos esfenoidal y etmoidal izquierdo posterior.
En la tinción con hematoxilina y eosina, las muestras de biopsia del etmoides posterior izquierda y senos esfenoidales revelaron mucosa nasosinusal con un tejido linfoide subyacente infiltrante  con un fondo de  fibrosis moderada (Panel A). Las células linfoides eran grandes, con núcleos irregulares multilobulados, cromatina vesicular y nucleolos prominentes ocasionales (Grupo B). La tinción inmunohistoquímica para CD20 fue difusamente positiva (Grupo C), lo que confirma el diagnóstico de linfoma difuso de células B. En la tinción inmunohistoquímica adicional, las células tumorales fueron difusamente positiva para CD10 (Panel D) y CD30 (Panel E), y la mayoría de las células tumorales eran de forma variable positiva para el linfoma de células B 2 proteínas (BCL2) (Panel F).





El linfoma difuso de células B representa un grupo de cánceres biológicamente heterogéneos que se pueden dividir en morfológica, genética e inmunofenotípicamente  y que incluyen ciertas entidades específicas.14 La  mayoría de los casos no cumplen los criterios diagnósticos de una de las entidades patológicas específicas y son clasifica como linfoma difuso de células B. Un examen más detallado inmunofenotípico del  tumor de esta paciente reveló que las grandes células B fueron positivas para antígenos del centro germinal CD10 y linfoma de células B 6 proteínas (BCL6) y fueron negativos para el post-germinal centro mieloma múltiple marcador oncogén 1 (MUM1, también conocido como factor regulador de interferón 4), los hallazgos que indican que el linfoma es de origen germinal-centro, en lugar de origen nongerminal-centro (Figura 3D) 0,15 mayoría de las células tumorales fueron positivas para la proteína antiapoptótica marcador linfoma de células B (2 BCL2) (Figura 3F), 50% de las células tumorales fueron positivas para el antígeno de proliferación Ki-67, y 10% de las células tumorales fueron positivas para MYC. La ausencia de una alta expresión concurrente de BCL2 y MYC indica que este tumor está en un subgrupo de linfoma difuso de células B que se asocia con un mejor pronóstico, en comparación con el subgrupo de tumores que muestran alta expresión concurrente de MYC y BCL2.16 , 17 Las células tumorales fueron también fuertemente y de forma difusa positivo para CD30, un antígeno de activación (Figura 3E); un ARN en el ensayo de hibridación in situ fue negativo para el virus de Epstein-Barr.
La expresión de CD30 se ve en sólo el 14% de los casos de linfoma difuso de células B, y los casos CD30-positivas se han notificado a ser asociado con un superior global a 5 años y la supervivencia libre de progresión, en comparación con los casos-CD30 negativo, una diferencia que se mantiene en tanto germinal de centro y de centro-nongerminal subgrupos. La expresión de genes de perfiles de los estudios han demostrado un perfil distinto, lo que sugiere que los casos de CD30-positivo puede representar un subgrupo distinto de grandes difuso de células B lymphoma.18

DISCUSIÓN DE MANEJO
Este paciente tenía el estadio IA linfoma difuso de células B que involucraba  la órbita. En el tratamiento de esta enfermedad, es importante determinar si la lesión fue intradural o extradural y considerar el papel de la terapia dirigida al sistema nervioso central. En pacientes con linfoma de células B grandes sistémico difuso, la participación secundaria del sistema nervioso central se asocia con un mal pronóstico, con una supervivencia global media de 6 meses. Después de una cuidadosa consulta con el servicio de neuro-oncología y la revisión de los estudios de imagen del paciente, no se encontraron pruebas directas de la participación del sistema nervioso central. Sin embargo, estudios adicionales - incluyendo una punción lumbar para la prueba citológica, citometría de flujo, y el gen de reordenación de  IgH  mediante la reacción en cadena de la polimerasa - eran necesarios para descartar afectación intradural, y todas estas pruebas fueron negativas. Por lo tanto, este paciente tenía linfoma difuso de células B  en estadio IA  con un alto riesgo de recaída por afectación del sistema nervioso central. La terapia estándar para esta enfermedad consiste en seis ciclos de rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP). La profilaxis óptima para la afectación del sistema nervioso central recidivante en pacientes con linfoma difuso de células B aún no se ha definido. Sin embargo, ya sea metotrexato intratecal o sistémica tiene la mayor actividad contra los linfomas que involucran el sistema nervioso central. El metotrexato sistémico tiene un beneficio potencial sobre metotrexato intratecal porque se asocia con una penetración más profunda en el parénquima cerebral y una cobertura más uniforme del sistema nervioso central, y se puede combinar de manera segura con R-CHOP. Debido a la ubicación del linfoma de este paciente resultó en un aumento significativo del riesgo de recaer participación del sistema nervioso central, hemos tratado este paciente con seis ciclos de R-CHOP y metotrexato sistémico fue administrada en el día 15 de cada ciclo de 21 días.
Este paciente tuvo una respuesta completa a seis ciclos de R-CHOP. Estudios anteriores han sugerido que la administración de radioterapia de consolidación después de CHOP tiene un beneficio mínimo, pero como rituximab se ha añadido a la pauta de quimioterapia, varios estudios retrospectivos han demostrado mejores tasas de supervivencia libre de enfermedad y global entre los pacientes con células B grandes difuso linfoma que recibieron radioterapia después de R-CHOP, en comparación con aquellos que no recibieron radiación therapy.19-22 Dado que este paciente tenía enfermedad extraganglionar localizado en la órbita, pensamos que la radioterapia adyuvante se indicó.
La terapia de protones fue seleccionado para reducir la exposición a los tejidos normales; en este paciente que había recibido altas dosis de metotrexato, fuimos especialmente cuidadosos para limitar la exposición al cerebro. Una dosis de 30 Gy fue administrada. Tal tratamiento debería resultar en efectos tóxicos mínimos, como el daño a la órbita ósea, retina, nervio óptico, glándula lagrimal, y los tejidos blandos rara vez se ve con dosis de menos de 40 Gy.25 La radioterapia con dosis superiores a 12 Gy puede dar lugar a formación de cataratas 25; Por lo tanto, esta paciente debe ser monitoreada para este efecto tóxico retraso a partir de 2 a 3 años después del tratamiento.


DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS B GRANDES.


Traducción de:

Case 18-2015 — A 41-Year-Old Woman with Decreased Vision in the Left Eye and Diplopia
Suzanne K. Freitag, M.D., Mary E. Cunnane, M.D., Michael K. Yoon, M.D., Jeffrey A. Barnes, M.D., Ph.D., Karen M. Winkfield, M.D., Ph.D., and Aliyah R. Sohani, M.D.
N Engl J Med 2015; 372:2337-2345June 11, 2015DOI: 10.1056/NEJMcpc141517


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domingo, 7 de abril de 2019

HEMANGIOMA INFANTIL SUPERFICIAL. A PROPÓSITO DE TRES CASOS


El Dr. Roberto Miranda envía las imágenes de estos tres casos documentados  de hemangioma infantil superficial








HEMANGIOMA INFANTIL SUPERFICIAL
También conocido como hemangioma capilar, tuberoso o en fresa.
Es el más común de los hemangiomas infantiles.
Aparece generalmente en los primeros días o semanas del nacimiento, los hemangiomas infantiles se caracterizan por tener una fase de crecimiento principalmente los primeros 5 meses, posteriormente una fase de estabilidad después de los 6 meses por último una fase de involucion.
La complicación más común es la ulceración, pudiendo haber infección o sangrado posteriormente.
El tratamiento debe ser individualizado según el tamaño, pero sobretodo la localización, siendo relevante cuando están cerca del ojo y alrededor de orificios naturales. Actualmente el propanolol y el timolol ha marcado un cambio el terapéutica de este tipo de lesiones. Hay estudios con ambos medicamentos usados topicamente con buenos resultados, mas comercialmete no hay hasta la fecha cremas con las sustancias activas







Presentó                                                                         
Dr. Roberto Miranda
Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.

sábado, 6 de abril de 2019

VARÓN DE 29 AÑOS CON DIARREA, NÁUSEAS Y PÉRDIDA DE PESO.




Un hombre de 29 años fue atendido en consultorio externo de este hospital debido a diarrea y pérdida de peso.
El paciente había estado bien hasta 1 año antes de la presentación actual, cuando comenzó con  una diarrea con heces sueltas y sin forma; la diarrea se presentaba hasta seis veces al día y se asociaba a urgencia y malestar abdominal leve. Durante los 4 meses anteriores a esta presentación, se produjo una pérdida de peso involuntaria de aproximadamente 10 kg y se desarrolló un estado de cansancio y agotamiento. No había tenido fiebre, y los síntomas no empeoraban después de comer productos lácteos o de trigo. Tenía antecedentes de asma y había tenido una extirpación de nevo congénito y herniorrafia inguinal en el pasado. No tomaba medicamentos y era alérgico a la penicilina. Era de ascendencia italiana y china. No tenía exposición conocida a enfermedades de transmisión sexual o hepatitis. Era soltero y trabajaba en una tienda minorista. Su difunto abuelo había tenido hipertensión, y su difunto padre tenía diabetes mellitus, enfermedad de la tiroides, nefrolitiasis, artritis reumatoide, asma e hipertensión; su hermano y medio hermano estaban sanos.
En el examen, la presión arterial fue 147/102 mm Hg, el pulso 80 latidos por minuto y la temperatura 36.8 ° C. El resto del examen era normal. El hematocrito, el nivel de hemoglobina, el recuento de plaquetas, la tasa de sedimentación eritrocítica y los resultados de las pruebas de función renal fueron normales, al igual que los niveles en sangre de vitamina B12, ácido fólico, electrolitos, calcio, magnesio, glucosa, hemoglobina glicosilada, proteína total, albúmina, globulina y tiroxina libre (T4); otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Las pruebas para el anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia humana y el antígeno p24 fueron negativas, al igual que las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca.








TABLA 1
Datos de laboratorio.



Después de que se recibieron los resultados de las pruebas de laboratorio, se llamó al paciente y se le pidió que regresara al consultorio al día siguiente. En el examen, la presión arterial era de 156/91 mm Hg, el pulso era de 80 latidos por minuto y la temperatura era normal. El resto del examen se mantuvo sin cambios. Las pruebas para el anticuerpo de superficie del virus de la hepatitis B (VHB) fueron positivas, y las pruebas para el antígeno de superficie del VHB, el anticuerpo contra el core, el antígeno e y el anticuerpo anti e fueron negativos, al igual que las pruebas para el anticuerpo del virus de la hepatitis C (VHC). Otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. El examen de las heces para huevos y  parásitos fue negativo, y los cultivos de heces mostraron una flora entérica normal y no mostraron patógenos entéricos. Se programó una cita paraconsultorio de gastroenterología. Tres días después de su primera presentación, el paciente notó un aumento en las náuseas y regresó alconsultorio.
Durante esa visita, una ecografía Doppler color del abdomen reveló un leve agrandamiento esplénico, con el bazo midiendo 14.3 cm de longitud (longitud normal, igual o menos de 12 cm). El hígado era normal en tamaño y ecotextura. La vasculatura del hígado (que incluye la vena porta, las venas hepáticas y la vena cava) estaba permeable y tenía un patrón de flujo normal (Figura 1). No había líquido libre en el abdomen.





FIGURA 1
Imagen de ultrasonido abdominal.
Una imagen obtenida durante un examen de ultrasonido Doppler color del abdomen muestra una ecotextura hepática normal y una vena porta permeable.




En la evaluación de seguimiento en consultorio de gastroenterología, 3 semanas después de la presentación inicial, el paciente informó sobre saciedad temprana reciente y heces "rojizas" (sin sangre franca). Informó sobre piel seca pero sin prurito, fiebre, erupción cutánea, úlceras orales, dolores en las articulaciones o lesiones cutáneas distintas de los nevos múltiples que tenía. Había viajado a una isla frente a la costa de Nueva Inglaterra 10 meses antes, pero no recordaba haber tenido picaduras de garrapatas. No había antecedentes familiares de enfermedad hepática o enfermedad inflamatoria intestinal.
En el examen, los signos vitales eran normales. El peso era de 85,3 kg, la altura de 190,5 cm y el índice de masa corporal  era de 23,5. El resto del examen era normal. Las pruebas de mutaciones asociadas con hemocromatosis hereditaria (H63D y C282Y) fueron negativas. Tres semanas después, una esofagogastroduodenoscopia reveló várices de grado I en el tercio inferior del esófago y el resto era normal. El examen colonoscópico reveló mucosa normal. Se realizaron biopsias aleatorias del estómago, el intestino delgado y el colon, después de lo cual se produjo más sangrado de lo esperado. El examen patológico de las muestras de biopsia reveló mucosa normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1.

Se realizó un procedimiento diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La diarrea se desarrolló en este joven alrededor de un año antes de buscar atención médica. Durante los 4 meses anteriores a su primera evaluación, comenzó a tener decaimiento además de la diarrea y  perdió 10 kg. Sería útil hacer preguntas adicionales antes de realizar pruebas costosas, para comprender mejor la enfermedad de este paciente y afinar el diagnóstico diferencial. ¿Por qué el paciente buscó por primera vez atención médica un año después del inicio de los síntomas? ¿Hubo alguna razón para el retraso? ¿Se sentía deprimido? ¿Había consultado previamente con un médico acerca de estos síntomas?

DIARREA CRÓNICA
Podría ser útil caracterizar mejor la diarrea.1 Por ejemplo, ¿cuál es la consistencia y el color de las heces? ¿Ha alternado la diarrea con el estreñimiento? ¿La diarrea ocurre durante la noche? ¿Ha tenido incontinencia? ¿Qué cree él que podría estar causando o contribuyendo a la diarrea?
Existe un diagnóstico diferencial extenso para la diarrea crónica.2 Las pautas sugieren que la evaluación inicial debe incluir un hemograma completo, estudios de hierro, una prueba serológica para la enfermedad celíaca y pruebas de la función hepática, la función tiroidea, el nivel de calcio en el suero y la nivel de vitamina B12.3 Este paciente fue sometido a una evaluación mucho más extensa, pero entre los resultados de los estudios iniciales recomendados, los niveles elevados de aminotransferasa hepática y los niveles de bilirrubina redirigen la atención a su hígado y sugieren que tiene algún tipo de hepatitis crónica. Además, el tiempo de protrombina levemente elevado sugiere un deterioro de la función hepática y aumenta la posibilidad de cirrosis. La esplenomegalia y el hallazgo algo inesperado de várices esofágicas sugieren hipertensión portal, muy probablemente como consecuencia de la cirrosis.

ENFERMEDAD HEPÁTICA Y CIRROSIS
Las causas comunes de la cirrosis incluyen el uso crónico de alcohol, la hepatitis viral (ya sea VHB o VHC), la esteatohepatitis no alcohólica y la hemocromatosis hereditaria.4 El paciente no consume alcohol. La evaluación de marcadores serológicos para la hepatitis indica una exposición previa o inmunización contra el VHB, pero no una infección en curso. Él no tiene VHC. No podemos descartar la esteatohepatitis no alcohólica sobre la base de la evidencia disponible, pero su IMC actual es normal y no hay antecedentes de obesidad. El nivel elevado de ferritina aumenta la posibilidad de hemocromatosis hereditaria, pero no se identificaron las mutaciones H63D y C282Y. Además, los niveles elevados de ferritina, incluso por encima de 1000 ng por mililitro, se observan en varias enfermedades hepáticas además de la hemocromatosis5,6.
Como las causas comunes de hepatitis crónica y la cirrosis parecen poco probables en este caso, debemos considerar las causas menos comunes, como la deficiencia de α1-antitripsina, la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson, la cirrosis biliar primaria y el uso de drogas o medicamentos. Se descarta una deficiencia de α1-antitripsina debido a que el nivel de α1-antitripsina supera el rango normal. La prueba negativa para el anticuerpo antimitocondrial argumenta contra la cirrosis biliar primaria. No hay antecedentes de uso de drogas o medicamentos. ¿Podría el paciente tener hepatitis autoinmune o enfermedad de Wilson?

HEPATITIS AUTOINMUNE
Los pacientes con hepatitis autoinmune pueden presentar fatiga, letargo, anorexia, náuseas, dolor abdominal, prurito y artralgias de las articulaciones pequeñas7. La diarrea no es un síntoma común de esta enfermedad. El Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune propuso un sistema de puntuación destinado a ayudar a estimar la probabilidad de esta enfermedad (Tabla 2). Este paciente tiene una proporción de fosfatasa alcalina/aspartato aminotransferasa de menos de 1.5 (+2 puntos en el sistema de puntuación), un nivel de IgG que es 1.98 veces más alto que el nivel normal (+2 puntos), un título de anticuerpos antinucleares de 1 : 40 (+1 punto), pruebas virales negativas (+3 puntos), sin historial de uso de drogas (+1 punto) y sin historial de consumo de alcohol (+2 puntos). Los otros componentes del sistema de puntuación, incluidos los resultados de una biopsia de hígado y la respuesta al tratamiento, aún no se conocen para este paciente. Una puntuación total de 11 puntos en este sistema sugiere que la hepatitis autoinmune es un diagnóstico probable pero no el definitivo.







TABLA 2
Sistemas de puntuación o scoring para diferenciar la hepatitis autoinmune de la enfermedad de Wilson.



La presencia de eosinofilia se ha asociado con hepatitis autoinmune.10,11 También puede ocurrir un nivel elevado de ferritina en la hepatitis autoinmune12. La hepatitis autoinmune ocurre en poblaciones italianas y chinas.13-15 Los trastornos autoinmunes son comunes entre los familiares de primer grado de los niños con hepatitis autoinmune en una gran serie de casos.16

ENFERMEDAD DE WILSON
Las pautas de la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas advierten que se debe descartar la enfermedad de Wilson antes de realizar un diagnóstico de hepatitis autoinmune.8 Me parece curioso que no se incluya un nivel de ceruloplasmina entre los valores informados en la historia del caso. Los pacientes con enfermedad de Wilson presentan una variedad de manifestaciones hepáticas, que incluyen niveles séricos persistentemente elevados de aminotransferasa, hepatitis crónica, cirrosis o insuficiencia hepática fulminante. Generalmente, considero la enfermedad de Wilson en el diagnóstico diferencial cuando existe una enfermedad hepática coexistente con un trastorno neuropsiquiátrico. No se observó que este paciente tuviera alguna anomalía neurológica o enfermedad psiquiátrica. Sin embargo, ¿qué le hizo tolerar 1 año de diarrea y 4 meses de pérdida de peso progresiva antes de buscar atención médica?
Los criterios para el diagnóstico de la enfermedad de Wilson se incluyen en la Tabla 2. Desafortunadamente, no tenemos todos los resultados necesarios para usar los criterios de Leipzig, pero estos criterios sugieren una serie de otros estudios que podrían considerarse para este paciente, incluido un examen neuropsiquiátrico , un examen oftalmológico con lámpara de hendidura para los anillos Kayser-Fleischer y una prueba de ceruloplasmina en suero. Una guía de 2008 para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Wilson sugiere que un diagnóstico de la enfermedad de Wilson se puede establecer por la presencia de anillos Kayser-Fleischer, un nivel de ceruloplasmina de menos de 20 mg por decilitro y un nivel de cobre en la orina de 24 horas. Más de 40 μg.18 Una biopsia de hígado es el siguiente estudio que debe realizarse en pacientes en los que se está considerando el diagnóstico. Creo que podemos decir con seguridad que el procedimiento de diagnóstico para este paciente fue una biopsia de hígado, porque sería esencial para establecer el diagnóstico de hepatitis autoinmune o enfermedad de Wilson.
¿Hay otros aspectos de la presentación de este paciente que sean compatibles con la enfermedad de Wilson? La hipofosfatemia es inexplicable, pero la enfermedad de Wilson se ha asociado con el síndrome de Fanconi, lo que podría conducir a este hallazgo19. Aunque todavía tengo problemas con la diarrea crónica del paciente, este síntoma se notificó en niños diagnosticados con la enfermedad de Wilson20.
¿Podría este paciente tener hepatitis autoinmune y enfermedad de Wilson coexistentes, como se ha informado en varios pacientes? 9,21,22 En una pequeña serie de casos que comparó a 33 pacientes con enfermedad de Wilson solo con 9 pacientes con enfermedad de Wilson y enfermedad hepática concurrente (incluidos 4 pacientes con hepatitis autoinmune), el nivel de fosfatasa alcalina fue sustancialmente más alto que lo normal en pacientes con enfermedad hepática concurrente.9 Este paciente tiene un nivel de fosfatasa alcalina normal, que aleja la probabilidad de otros procesos de coexistentes y me lleva a creer que la enfermedad de Wilson es el diagnóstico más probable .

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
ENFERMEDAD DE WILSON O HEPATITIS AUTOINMUNE.


PATOLOGÍA
Se realizó una biopsia de hígado transyugular que reveló cirrosis establecida, caracterizada por fibrosis de puente difusa y nodularidad (Figura 2A y 2B). Solo había una leve inflamación mononuclear  septal, con una actividad de interfaz mínima. Había esteatosis macrovesicular focal (Figura 2C), sin balonamiento de hepatocitos. Una tinción tricrómica destacó áreas de fibrosis pericelular y perisinusoidal. La presencia de esteatosis y fibrosis pericelular puede indicar una esteatohepatitis previa. En algunas áreas, los hepatocitos estaban agrandados y contenían abundante citoplasma eosinofílico granular; estas características (denominadas cambios oncocíticos) se deben a un aumento en el tamaño y el número de mitocondrias y son indicativas de lesión tóxico-metabólica (Figura 2D). Todas estas características son inespecíficas, pero se pueden observar en pacientes con trastornos genéticos del metabolismo hepático, como la enfermedad de Wilson. La tinción con hierro y la tinción con ácido de Schiff periódica con digestión con diastasa no mostraron hierro en  hepatocitos ni glóbulos. Sin embargo, una tinción histoquímica (rodanina) para el cobre mostró una extensa deposición de cobre en los hepatocitos en el borde de los nódulos cirróticos (Figura 2E). Los gránulos de cobre variaron de fino a grueso y tuvieron una distribución perinuclear en algunas células. Estos hallazgos histopatológicos son consistentes con la enfermedad de Wilson. Es importante tener en cuenta que la deposición hepatocítica de cobre en la enfermedad de Wilson puede ser desigual 23, y las biopsias con aguja a menudo se asocian con un error de muestreo; por lo tanto, la tinción histoquímica puede ser poco confiable y dar resultados falsos negativos. Además, las tinciones más comúnmente usadas (rodanina y ácido rubeanico) detectan principalmente el cobre concentrado en los lisosomas, un hallazgo que se observa en las últimas etapas de la enfermedad.24 En las primeras etapas, el exceso de cobre se distribuye de manera difusa en el citoplasma y No se detecta por estas tinciones. Por lo tanto, una tinción histoquímica negativa para el cobre no descarta el diagnóstico de la enfermedad de Wilson.








FIGURA 2
Muestra de biopsia de hígado.
Una muestra obtenida durante una biopsia hepática transyugular muestra cirrosis establecida, caracterizada por fibrosis de puente difusa y nodularidad (Panel A, hematoxilina y eosina; y Panel B, tricrómico). También se observa esteatosis macrovesicular focal (Panel C, flecha, hematoxilina y eosina). Algunos hepatocitos están agrandados y contienen abundante citoplasma eosinofílico granular; estas características (denominadas cambios oncocíticos) se deben a un aumento en el tamaño y el número de mitocondrias (Panel D, flecha, hematoxilina y eosina). La tinción histoquímica del cobre muestra una extensa deposición de cobre en los hepatocitos en el borde de los nódulos cirróticos (Panel E, rodanina) que es compatible con la enfermedad de Wilson.



 La prueba de diagnóstico más confiable para la enfermedad de Wilson es la cuantificación de cobre en el tejido. En este caso, la cuantificación de cobre en una muestra de tejido fresco reveló un valor de 1369 μg por gramo de peso seco (rango de referencia, 10 a 35). Los valores superiores a 250 µg por gramo de peso seco tienen una sensibilidad del 83,3% y una especificidad del 98,6% para la enfermedad de Wilson25; este umbral de diagnóstico se incorpora a las guías de práctica de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas18. Un valor superior a 1000 μg por gramo de peso seco, como se vio en este caso, se considera prácticamente diagnóstico de la enfermedad de Wilson.

DISCUSIÓN DEL MANEJO
El manejo de la enfermedad de Wilson está determinado por la presentación clínica del paciente. Los pacientes asintomáticos, sin signos de enfermedad hepática o neurológica, pueden ser tratados con zinc. El zinc actúa en el enterocito para inducir metalotioneína, un quelante de metales endógeno. Para pacientes con evidencia de compromiso neurológico o hepático, está indicada la terapia de quelación con penicilamina o trientina. La elección del quelante está influenciada por la presencia de enfermedad neurológica. Los pacientes con manifestaciones neurológicas que se tratan inicialmente con trientina tienen tasas más altas de deterioro neurológico que los pacientes con manifestaciones neurológicas que se tratan inicialmente con penicilamina26; por lo tanto, la penicilamina puede ser preferida en este grupo. Sin embargo, la penicilamina se asocia con altas tasas de eventos adversos que conducen a la interrupción del tratamiento, en comparación con la trientina. 26 Por lo tanto, en pacientes sin compromiso neurológico, la trientina es una terapia inicial razonable. Para los pacientes con enfermedad hepática descompensada que no responde a la terapia de quelación o para pacientes con insuficiencia hepática fulminante, se justifica la derivación para la evaluación de trasplante de hígado.25 Para esta paciente, que no tuvo evidencia de compromiso neurológico, enfermedad hepática descompensada o insuficiencia hepática, Se eligió terapia quelante con trientina.


SEGUIMIENTO
En este paciente, la administración de trientina se inició a una dosis de 500 mg dos veces al día. Medimos los niveles de cobre en la orina de 24 horas antes del inicio de la terapia y en intervalos de 2 meses a partir de entonces. Dos meses después de comenzar la terapia con trientina, aumentamos la dosis a 750 mg dos veces al día, que es la dosis máxima diaria recomendada. Los niveles de cobre en la orina aumentaron inicialmente y luego disminuyeron de manera constante a medida que las reservas de cobre probablemente se agotaron. Mientras el paciente recibía trientina, los niveles en sangre de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa disminuyeron y el nivel de fosfatasa alcalina, que inicialmente era normal, aumentó (Figura 3). El nivel de fosfatasa alcalina ahora está por encima de lo normal, y creemos que inicialmente vimos un nivel normal porque el cobre estaba interfiriendo con la medición de la actividad de la enzima.





FIGURA 3
Niveles de enzimas y niveles de cobre en la orina de 24 horas antes y después del inicio de la terapia con trientina.
Antes y después del inicio de la terapia con trientina, se midieron los niveles de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina (Panel A) y el nivel de cobre en orina (Panel B). Las líneas rojas indican el límite superior del rango normal para la enzima respectiva.





Después de comenzar el tratamiento con trientina, se resolvió la diarrea. El paciente ha vuelto a trabajar con mayor energía y apetito y ha recuperado aproximadamente 5 kg.
PREGUNTA DE GASTROENTEROLOGÍA: En el tratamiento de pacientes con enfermedad de Wilson, ¿restringe la dieta para excluir alimentos que contienen altos niveles de cobre, como el chocolate y el hígado?
RESPUESTA: Absolutamente. Este paciente ha recibido asesoramiento sobre una dieta baja en cobre y posteriormente ha eliminado esos alimentos de su dieta.
PREGUNTA: ¿Con qué frecuencia se ve cirrosis avanzada en pacientes con estudios de imagen normales?
RESPUESTA: Una gran proporción de los pacientes en quienes se sospecha que hay cirrosis tienen estudios de imagen normales, especialmente pacientes con afecciones metabólicas.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
ENFERMEDAD DE WILSON



Traducción de
Case 30-2014 — A 29-Year-Old Man with Diarrhea, Nausea, and Weight Loss
Daniel P. Hunt, M.D., Dushyant V. Sahani, M.D., Kathleen E. Corey, M.D., M.P.H., and Ricard Masia, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2014; 371:1238-1247September 25, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1405218

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