viernes, 8 de septiembre de 2017

ERITEMA INDURADO DE BAZIN (VASCULITIS NODULAR)

ERITEMA INDURADO (VASCULITIS NODULAR)

INTRODUCCIÓN 
Eritema indurado(EI) es un trastorno inflamatorio poco frecuente con alteraciones centradas en el tejido adiposo subcutáneo (paniculitis). El término "EI" fue propuesto por primera vez por Ernest Bazin a mediados del siglo XIX, que reconoció la asociación de los cambios clínicos e histológicos distintivos con la tuberculosis (TB) [1, 2]. Posteriormente, se reconoció que no todos los casos están asociados con TB.

Los tres subconjuntos clínicos de EI son:

  • EI asociado a la TB
  • EI asociada con otras enfermedades o fármacos
  • EI idiopática


El EI ocurre más a menudo en mujeres adultas y se caracteriza por nódulos subcutáneos eritematosos, sensibles o dolorosos espontáneamente o  a la palpación, ulcerados de forma variable, que aparecen clásicamente en  la parte posterior de las piernas  (figuras 1 a 4).




Figura 1 Eritema indurado de Bazin
Un nódulo ulcerado y múltiples cicatrices están presentes en las piernas de este paciente con eritema indurado de Bazin.






Figura 2: Eritema indurado (vasculitis nodular)
Nódulos múltiples están presentes en la región posterior de las piernas.







Figura 3 Eritema indurado  (vasculitis nodular)
Nódulos múltiples están presentes en las piernas en región posterior.







Figura 4 Eritema indurado (vasculitis nodular). La la región posterior de las piernas es un sitio muy común de compromiso. Los nódulos pueden ulcerarse.





Histológicamente, la EI es una paniculitis mayormente lobular asociada con necrosis y un infiltrado granulomatoso mixto con vasculitis (Figura 5).





Figura 5 Eritema indurado (vasculitis nodular).
(A) Paniculitis principalmente lobular con vasculitis. El tipo de vaso involucrado por vasculitis es variable y puede incluir vénulas centrilobulares, venas septal o arterias septal; La vasculitis puede no ser demostrada en cada biopsia o en cada corte de tejido.
(B) Existe un infiltrado granulomatoso mixto que reemplaza los lóbulos con zonas de necrosis extravascular.
(C) Las zonas de necrosis están asociadas con restos celulares.



El tratamiento de la enfermedad subyacente asociada puede conducir a la resolución del EI y es el pilar del tratamiento.

TERMINOLOGÍA
El EI está estrechamente relacionada con la "vasculitis nodular" (VN) o es sinónimo de ella. El uso de los términos EI y VN varía en todo el mundo, con muchas autoridades que utilizan estos términos de forma indistinta. Históricamente, el EI ha sido considerada como el subconjunto de VN que está asociado con la tuberculosis (TB). Algunos clínicos, entre ellos los autores que acuñaron el término VN en 1945, reservan el término EI para los casos asociados a la TB y VN para los casos de paniculitis no asociados a TB que presentan características histopatológicas idénticas [3]. Los casos asociados a TB se clasifican como una de las formas verdaderas de "tuberculides".

El término EI también está sujeto a variaciones. Históricamente, "EI de Bazin" se ha utilizado para referirse a la EI asociada a TB, en contraste con "EI de Whitfield", que reconoce casos no asociados a la TB.

Para los propósitos de esta revisión del tema, los términos EI y VN serán considerados como intercambiables y sin necesidad de ser usados ​​conjuntamente con los nombres Bazin o Whitfield.


EPIDEMIOLOGÍA 
El EI es poco frecuente, aunque se desconoce su incidencia y prevalencia. La principal demografía del EI es la mujer adulta, pero  puede afectar a ambos sexos [4]. Tanto las variantes asociadas a TB como las no asociadas a la tuberculosis (TB) de la IE parecen ser más frecuentes en las mujeres que en los hombres.

El rango de edad  es amplio. En una de las series más grandes (86 pacientes con EI), la mediana de edad fue de 56 años (rango 23 a 81 años) [5]. En una serie separada de 32 pacientes con EI asociada a TB, la edad media de presentación fue de 37 años (rango 13 a 66 años) [6]. Además, hay informes de casos de TB asociada a la EI en niños pequeños [7, 8].

Los datos son insuficientes para las conclusiones definitivas sobre las predilecciones raciales o étnicas en la IE, pero se han reportado casos de Estados Unidos [4,9], Europa [5], Asia [6], África [10] y Australia [11].

PATOGÉNESIS
La patogénesis del EI es poco conocida. Similar a otras formas de paniculitis no infecciosa, EI se considera como una reacción de hipersensibilidad inmunomediada. En EI, el patrón de reacción histológica se caracteriza específicamente por un proceso inflamatorio granulomatoso mixto desencadenado por Mycobacterium tuberculosis u otros antígenos que inducen características clinicopatológicas similares o idénticas. Además, dado que la vasculitis es un sello histológico, los antígenos endoteliales pueden ser el blanco de la citotoxicidad mediada por células. Basándose en estos conceptos, el EI se ha caracterizado por presentar características de hipersensibilidad tipo IV (retrasada) y tipo III (vasculitis por inmunocomplejos).

PRESENTACIÓN CLÍNICA
EI suele estar confinado a las piernas, clásicamente pantorrilla y / o la parte lateral, y puede ser unilateral o bilateral (figura 1 A  a la D). Distribuciones atípicas pueden ocurrir, incluyendo una predilección por las espinillas como se describe en una serie de 25 pacientes en Singapur [12]. Además,   ocasionalmente se presenta en los muslos o extremidades superiores, y raramente en tronco, región facial, o las formas  diseminadas que aunque excepcionalmente se han informado.[13, 14].

La manifestación clínica más temprana de EI es uno o más nódulos subcutáneos eritematosos. Las lesiones individuales son típicamente no mayores de 2 cm de diámetro [4, 15]. Los nódulos pueden ser o no escamosos. El dolor o sensibilidad leve típicamente está presente. El dolor es variable, pero generalmente no es insoportable si es que existe.

Cuando la evolución es severa o tórpida la ulceración es característica. Las lesiones cicatrizadas pueden dejar cicatrices.

Los pacientes con EI por lo general carecen de síntomas constitucionales con la excepción de los relacionados con la enfermedad subyacente. Se ha descrito neuropatía periférica asociada [16,17].

TRASTORNOS ASOCIADOS
El EI  puede subclasificarse en tres subgrupos clínicos:

EI asociado a la tuberculosis (TB)
EI asociada con otras enfermedades o fármacos
EI idiopática
Estos subconjuntos no pueden distinguirse por morfología clínica o histopatología.

Sobre la base de los informes publicados, la TB es la causa identificable más común de EI. En una revisión de 26 pacientes diagnosticados con EI entre 1966 y 1986 en Inglaterra, todos los pacientes tuvieron una prueba positiva de tuberculina en la piel [4]. En un estudio retrospectivo español que incluyó a 65 pacientes que recibieron un diagnóstico histológico de EI entre 1976 y 1994, el 89 por ciento tuvo una prueba positiva de tuberculina en la piel [18]. Además, un estudio retrospectivo de Singapur de 25 pacientes diagnosticados de EI entre 1989 y 1995 encontró tuberculosis pulmonar activa en el 28 por ciento [12].

EI puede presentarse en asociación con otras formas de tuberculosis, más comúnmente con tuberculides papulonecróticas [19-21].

Las asociaciones de enfermedades distintas de la TB son mucho menos comunes pero han sido documentadas en los informes de casos. Ejemplos incluyen:

  • Tromboflebitis superficial [5,22]
  • Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico [23], artritis reumatoide [5,22], hipotiroidismo [5,22], enfermedad de Addison [24])
  • Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn [25], colitis ulcerosa [26])
  • Trastornos hematológicos (leucemia linfocítica crónica, anticuerpos antifosfolípidos [27])
  • Infecciones virales (virus de la hepatitis C [28], virus de la hepatitis C en asociación con el síndrome de los dedos rojos [29], virus de la hepatitis B [5])Infecciones bacterianas (Nocardia, Pseudomonas, Fusarium, Chlamydophila pneumoniae [30])
  • Infecciones por micobacterias (Mycobacterium chelonae [31], Mycobacterium avium [32] y Mycobacterium monacense [33])
  • Asociaciones de medicamentos descritos en los informes de casos incluyen etanercept [34] y propiltiouracilo [35]. Recurrencia de EI durante la quimioterapia para el cáncer de mama también se ha informado [36].

Una minoría de los casos de EI no tienen causa plausible o asociación (EI idiopática).

HISTOPATOLOGÍA 
Los hallazgos patológicos típicos en EI incluyen paniculitis y vasculitis.

PANICULITIS
Al aumentar la exploración, el infiltrado inflamatorio exhibe un patrón predominantemente lobular. El infiltrado inflamatorio está "mezclado", típicamente conteniendo linfocitos, células plasmáticas, histiocitos que forman granulomas, neutrófilos y eosinófilos. Los focos extravasculares de necrosis fibrinoide están típicamente presentes, aunque pueden representar secciones no diagnósticas a través de vénulas centrilobulares afectadas y posiblemente oscurecidas por venulitis (vasculitis con vénulas).

VASCULITIS
La vasculitis puede involucrar una variedad de tipos de vasos incluyendo arterias, arteriolas, venas y vénulas en los septos subcutáneos y / o lóbulos. En la mayor serie de casos histológicamente confirmados de EI (101 biopsias de 86 pacientes), las vénulas centrolobulares más pequeñas fueron las más comúnmente involucradas, con menor participación de venas septales y / o arterias septales [5]. La vasculitis no siempre se observa. En una serie,  vasculitis no se identificó en el 10 por ciento de las biopsias [5].
El infiltrado asociado presenta leucocitoclasis y puede aparecer neutrofílico o linfocítico. La aparición de la vasculitis linfocítica en el EI ha sido interpretado como una etapa tardía de una vasculitis principalmente neutrofílica. La vasculitis granulomatosa, una característica histológica de la tuberculosis nodular que también ocurre en la, puede representar una etapa aún más avanzada del proceso vasculítico [37,38].
La ulceración en EI se atribuye a necrosis isquémica secundaria a vasculitis con oclusión. La presencia de ulceración no se correlaciona claramente con un tipo particular de compromiso vascular.

DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico se basa en una evaluación compuesta de los hallazgos clínicos y biopsia de la piel combinados con resultados negativos de la prueba para la infección lesional (algoritmo 1).

En resumen, las características clave que apoyan el diagnóstico de EI son:

Nódulos eritematosos y blandos en la parte inferior de las piernas, particularmente pantorrillas (con o sin ulceración)
Biopsia de piel que demuestra:
  • Paniculitis predominantemente lobular
  • Infiltrado inflamatorio mixto que contiene linfocitos, células plasmáticas, histiocitos que forman granulomas, neutrófilos y eosinófilos
  • Vasculitis (puede ser necesario examinar varios cortes)
  • Tinciones y cultivos negativos para bacterias, micobacterias y hongos

El diagnóstico de EI debe ser seguido de una evaluación para tuberculosis.

EXAMEN FÍSICO
El examen físico se centra en las extremidades inferiores, ya que la participación de otros sitios es infrecuente. La participación de otros sitios del cuerpo no descarta la EI, pero debe estimular la consideración de otros trastornos.

BIOPSIA
Se requiere una biopsia para confirmar el diagnóstico. El tipo de biopsia puede ser crítico. Las biopsias pequeñas o las biopsias superficiales por punch o punción son más propensas a  no sea diagnosticada la entidad  o mal interpretada. Idealmente, se debe tomar una biopsia incisional o una biopsia de punción del grosor completo de la zona afectada

Además, se deben obtener tinciones y cultivos para bacterias, micobacterias y hongos. Por definición, las tinciones histoquímicas lesionales y los cultivos lesionales son negativos para patógenos en el EI.

ESTUDIOS ADICIONALES
Los pacientes con EI deben ser evaluados para la enfermedad subyacente, particularmente tuberculosis (TB). Un tratamiento adecuado para pacientes sin antecedentes de TB conocidos incluye:

  • Prueba cutánea con tuberculina o ensayo de liberación de interferón gamma [9,39,40]
  • Revisión de sistemas
  • Radiografía de tórax

Si está disponible, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para M. tuberculosis a partir de tejido lesional fijado con formalina se puede utilizar para apoyar una asociación de EI con TB [9]. Sin embargo, la sensibilidad diagnóstica es variable y probablemente afectada por factores técnicos, así como la prevalencia de EI y TB en la población. En un estudio retrospectivo realizado en los Estados Unidos, las pruebas basadas en PCR de muestras de biopsia de EI para TB fueron positivas en 5 de 20 pacientes (25 por ciento) con pruebas cutáneas tuberculínicas positivas y lesiones características que respondieron al tratamiento antituberculoso [41]. En un estudio retrospectivo más amplio procedente de España, la PCR fue positiva para pruebas de TB en el 77 por ciento de 72 muestras de 65 pacientes con EI (incluyendo 57 con pruebas positivas de tuberculina) [18]. En esta serie, hubo una correlación entre una prueba positiva y el grado de necrosis de los tejidos, pero no con otros atributos histopatológicos [18].

Las pruebas iniciales adicionales razonables para otras enfermedades asociadas en pacientes sin evidencia de TB incluyen [2]:

  • Recuento sanguíneo completo con diferencial
  • Velocidad de sedimentación de eritrocitos
  • Pruebas de la función hepática
  • Serología del virus de la hepatitis C

La necesidad de pruebas adicionales se guía por los resultados de la revisión de los síntomas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial  incluye otras formas de paniculitis que suelen afectar a las extremidades inferiores.

ERITEMA NODOSO
Eritema nodoso (EN) es la causa más frecuente de paniculitis primaria. Los pacientes con EN típicamente se presentan con nódulos bilaterales no ulcerosos en la región anterior de las piernas  (espinillas) en lugar de la región posterior como se ve en EI.  Teniendo en cuenta la mayor incidencia de EN, los casos no clásicos de EI no son infrecuentemente clínicamente mal diagnosticados como EN [42].
Los hallazgos patológicos que apoyan EN incluyen un patrón mayormente septal de inflamación subcutánea. Los agregados histiocíticos que rodean las hendiduras (granuloma radial de Miescher) son característicos de EN. Al igual que EI, EN es un patrón de reacción con numerosas asociaciones de enfermedades posibles, algunas de las cuales se solapan con las de EI, incluyendo tuberculosis (TB) y posiblemente hepatitis C.

PANICULITIS INFECCIOSA (INFECCIOSA)
El EI se caracteriza por infiltrados granulomatosos neutrofílicos, que también es la respuesta típica del huésped contra la mayoría de los patógenos, particularmente hongos, micobacterias y parásitos. Dado que las tinciones histoquímicas tienen una sensibilidad limitada y las tinciones negativas no excluyen la infección, se requieren cultivos lesionales y / o pruebas de diagnóstico molecular complementarias si la infección es una preocupación clínica. Por ejemplo, un caso de paniculitis secundaria a Mycobacterium massiliense se informó  que  imita EI [43].

POLIARTERITIS NODOSA CUTÁNEA
La poliarteritis nodosa cutánea (PAN) se caracteriza por máculas, pápulas y nódulos blandos, eritematosos y purpúricos, que a menudo se presentan en un patrón e en las extremidades inferiores. Histológicamente, los cambios en PAN se centran estereotípicamente en las pequeñas arterias subcutáneas, mientras que la inflamación subcutánea lobular, extravascular y extravascular, que afecta a una gama más amplia de tipos de vasos es típica de EI.

PANICULITIS TRAUMÁTICA
Al igual que la IE y la paniculitis infecciosa, la paniculitis traumática se presenta como uno o varios nódulos blandos o asintomáticos, generalmente en las extremidades inferiores. Cualquier sitio puede ser traumatizado, siendo la pierna anterior (tibia) típica. La paniculitis facticia se considera como un subconjunto de paniculitis traumática. Histológicamente, la paniculitis traumática muestra necrosis de grasa prominente con necrosis grasa lipofágica y predomina necrosis grasa lipomembranosa; la vasculitis no es una característica.

TRATAMIENTO
El  IE no es un trastorno potencialmente mortal; Sin embargo, el tratamiento suele darse porque la EI puede ser dolorosa y desfigurante (algoritmo 1). Además, las enfermedades subyacentes no tratadas como  tuberculosis (TB) pueden causar muerte o morbilidad significativa.

TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA: el EI puede ser curado si la causa subyacente es identificada y tratada con éxito (algoritmo 1). Los pacientes con evidencia de TB latente o activa deben recibir tratamiento estándar para la TB de acuerdo con las directrices actuales. Al igual que con otras tuberculides, el  EI asociada a la TB generalmente responde a la terapia anti-TB.

Además, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, el reposo, la elevación y la compresión pueden ser útiles para mejorar los síntomas [2, 22].

Si una enfermedad subyacente no puede ser identificada y tratada, el manejo  de el EI  puede ser difícil.




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