miércoles, 13 de diciembre de 2017

Se ve agitándose una bandera roja...

Un hombre de 64 años de edad, fue llevado al servicio de urgencias debido a repentinos cuadros de visión borrosa en ambos ojos y diplopía, así como cefalea frontal de pocas  horas de evolución (habían comenzado ese día más temprano). El paciente tenía alteración de su estado mental y la historia debió ser obtenida con la ayuda de su familia. No tenía fiebre, escalofríos, ni signos de foco motor. Sus síntomas visuales se resolvieron espontáneamente poco después de la llegada al servicio de urgencias.
Tenía antecedentes de enfermedad renal crónica, hipertensión, y un aneurisma de aorta abdominal, que había sido reparado quirúrgicamente 7 años antes. Sus únicos medicamentos eran atenolol y aspirina. Había trabajado como chofer de camiones y no había tenido viajes internacionales recientes. Tenía antecedentes remotos de fumador y actualmente tomaba 2 o 3 vasos de cerveza diarios.  No consumía drogas ilícitas y no tenía antecedentes familiares de enfermedad cardíaca, accidentes cerebrovasculares o cáncer.
En la exploración física, el paciente estaba aletargado, orientado en persona y lugar, pero no en tiempo, y tenía dificultades para encontrar las palabras adecuadas. Estaba afebril. Tenía una presión arterial de 145/90 mm Hg, el pulso de 72 latidos por minuto, y una frecuencia respiratoria de 14 respiraciones por minuto. La oximetría de pulso reveló una saturación de oxígeno de 95% mientras respiraba aire ambiente. La auscultación del tórax reveló crepitantes inspiratorios bilaterales dispersos. Los ruidos cardíacos eran normales, y no había soplos, frote o galope. La exploración abdominal era normal. Tenía varias hemorragias en astilla en los lechos ungueales de las dos manos y el pie izquierdo, pero ninguna otra manifestación. En la exploración neurológica, tenía una marcha atáxica y dismetría leve, pero la fuerza y la sensibilidad en las extremidades eran normales. Su reflejo plantar era normal. El examen de los nervios craneales y campos visuales eran normales.
El nivel de hemoglobina fue de 11,8 g por decilitro; el recuento de plaquetas de 234.000 por milímetro cúbico, y el recuento de glóbulos blancos de 10.300 por milímetro cúbico, con 31% de neutrófilos, 7% de linfocitos, 3% de monocitos, y 59% de eosinófilos. El nivel de creatinina sérica era de 2,5 mg por decilitro (sin medición de niveles previos disponibles), nitrógeno ureico en sangre 41 mg por decilitro, aspartato aminotransferasa 62 U por litro (rango normal, de 15 al 41),  alanina aminotransferasa 32 U por litro (valor normal, menos de 45), el nivel de fosfatasa alcalina en suero 111 U por litro (rango normal, de 32 a 91), y el nivel de bilirrubina total 0,7 mg por decilitro. Los niveles de electrolitos séricos y la glucosa fueron normales. El análisis de orina reveló 1+ proteínas, pero no  glóbulos blancos, glóbulos rojos, o levaduras. Una investigación de la toxicología de orina fue positivo para anfetaminas y cannabinoides.
Se obtuvieron muestras para hemocultivos.
La radiografía de tórax reveló opacidades apicales bilaterales (Figura 1 ). 



Figura 1.  Rx de tórax. Se ven opacidades apicales bilaterales



El electrocardiograma de 12 derivaciones del paciente mostró ritmo sinusal normal,  depresión del segmento ST y ondas T bifásicas en las derivaciones V3 a V6, y bajo voltaje en las derivaciones de las extremidades (Figura 2 ).




Figura 2. Electrocardiograma. Ritmo sinusal normal,  depresión del segmento ST y ondas T bifásicas en las derivaciones V3 a V6, y bajo voltaje en las derivaciones de las extremidades



En la internación presentó este electrocardiograma de 12 derivaciones que mostraba cambios inespecíficos del segmento ST y de la onda T.
La tomografía computarizada (TC) de cráneo reveló evidencia de atrofia cerebral y periventricular crónica y cambios en la sustancia blanca subcortical  sin otras alteraciones. Posteriormente se solicitó  resonancia magnética (MRI) de cerebro que reveló áreas de señal hiperintensa en las imágenes potenciadas en difusión, lo que sugiere múltiples ACV  recientes en la corteza cerebral, sustancia blanca subcortical, protuberancia y  cerebelo en ambos hemisferios (Figura 3 ). 



Figura 3. RMN que muestra alteraciones en la difusión sugestivos de ACV recientes. 


La angio RMN craneal mostró vasos normales.
El día después de la internación, los cambios en el estado mental y el dolor de cabeza se resolvieron. Se obtuvo un ecocardiograma transtorácico, que mostró  función sistólica ventricular izquierda normal y sin enfermedad valvular significativa, pero se observó una gran masa móvil, sésil en la pared septal basal del ventrículo izquierdo (Figura 4). 



Figura 4. Ecocardiograma transtorácico.gran masa móvil, sésil en la pared septal basal del ventrículo izquierdo 

Se administró heparina a dosis anticoagulantes.
Debido a la posibilidad de un diagnóstico de endomiocarditis, se midieron los niveles de los biomarcadores cardíacos. El nivel de creatina quinasa fue 288 U por litro (rango normal, 49 a 397), con una fracción MB de la creatina quinasa de 24 ng por mililitro (8,3% del total) (rango normal, de 1 a 6 ng por mililitro); el nivel de troponina I fue 3,90 ng por mililitro (normal, menos de 0,06). La velocidad de sedimentación globular fue de 106 mm por minuto. Dos muestras de heces fueron negativos para parásitos o huevos de los mismos. Una prueba de estimulación cosintropina fue normal.

Cuál es el diagnóstico?

El frotis de sangre periférica confirmó la eosinofilia, pero no había formas blásticas. La RMN cardíaca con perfusión de gadolinio reveló un hiperrealce  diferido en la cara inferior, que es un marcador no específico de fibrosis en esta región.
Una biopsia endomiocárdica reveló evidencia de inflamación del miocardio e infiltración prominente con eosinófilos y linfocitos (Figura 5A ).




Figura 5A
Figura 5A:  Inflamación del miocardio e infiltración prominente con eosinófilos y linfocitos 

Una biopsia de médula ósea reveló una médula normocelular con hematopoyesis de las tres líneas y no mostró infiltración linfocitaria  ni granulomas. El cariotipo y citometría de flujo de la médula ósea no revelaron anomalías. Las pruebas de reordenamientos de los receptores de células T clonales y la mutación FIP1L1-PDGFR (que se ha asociado con la respuesta a la terapia con imatinib) fueron negativos. Los cultivos de sangre y esputo permanecieron negativos. La evaluación serológica de infección por VIH,  coccidioidomicosis, estrongiloidiasis, la esquistosomiasis y la aspergilosis fueron negativas. Anticuerpos antinucleares, anticuerpos antifosfolípidos, ANCA y anticuerpos antimieloperoxidasa fueron negativos. La colonoscopia reveló una masa cecal friable, de 3 cm de diámetro, que fue diagnosticada como un adenoma tubular en el examen histopatológico. Dada la fuerte sospecha clínica de cáncer, se obtuvo otra muestra de biopsia de la masa, lo que arrojó el mismo diagnóstico. Debido a su ubicación, tamaño, y forma, los intentos para escindir endoscópicamente la masa no tuvieron éxito. No había lesiones hepáticas o linfadenopatía  en la TC de abdomen y pelvis.

Se realizó un diagnóstico del síndrome hipereosinofílico con endomiocarditis, y el paciente fue tratado con prednisona a dosis de 1 mg por kilogramo por día. El recuento de eosinófilos disminuyó rápidamente  de 5010 a 64 células por dl. En el ecocardiograma repetido 2 semanas después no se observó la masa o  trombo en el ventrículo izquierdo. Fue dado de alta en un régimen de disminución de prednisona y 81 mg de aspirina al día.
Un mes después del alta se sentía bien y su recuento de eosinófilos fue normal. La prednisona se continuó a una dosis de 20 mg al día. Una biopsia endomiocárdica repetida 2 meses después del alta reveló curación miocarditis sin eosinófilos (Figura 5B). Diez meses después del alta, la masa cecal fue removida quirúrgicamente y se determinó que era un adenoma tubulovelloso .





Figura 5 B: Biopsia endomiocárdica a los dos meses que muestra desaparición de la inflamación miocárdica, ausencia de eosinófilos y linfocitos.




COMENTARIO
Los casos complicados con manifestaciones multisistémicas  a menudo obligan a los médicos a considerar numerosas posibilidades de diagnóstico que abarcan las principales categorías de enfermedades, como infecciones, cáncer, enfermedades autoinmunes y trastornos metabólicos. En ocasiones, la evaluación inicial revela un hallazgo distintivo o luz roja clínica, que permite al médico desde una pregunta amplia (¿Qué está causando esta enfermedad multisistémica?) a  una pregunta más específica (¿Qué explica esta marcada eosinofilia?).
La eosinofilia es tradicionalmente clasificada como clonal, reactiva o idiopática. Eosinofilia clonal es causada por la hiperproliferación clonal de eosinófilos (por ejemplo, leucemia eosinofílica), o células que secretan factores de estimulación de eosinófilos (linfomas por ejemplo, de células T que secretan interleucina-5, una citocina que promueve el crecimiento y la maduración de los eosinófilos). La eosinofilia reactiva es el tipo más común,  se produce en respuesta a la infección (especialmente helmintos u hongos), trastornos autoinmunes (por ejemplo, el síndrome de Churg-Strauss), la enfermedad atópica, hipoadrenalismo, o cáncer.
El síndrome hipereosinofílico, definido como eosinofilia persistente (más de 1500 células por milímetro cúbico) de por lo menos 6 meses de duración que produce daño orgánico tisular  y sin evidencia de una causa clonal o reactiva, es un diagnóstico de exclusión. Es un síndrome raro y representa menos del 1% de las enfermedades eosinofílicas, 4  ocurre principalmente en los hombres y, si no se trata, por lo general tiene un curso  progresivo y fatal. 5  Casi cualquier órgano puede ser afectado ya sea por infiltración eosinofílica o tromboembolismo. Los órganos más comúnmente involucrados son la médula ósea, corazón, piel, y sistema nervioso. 2 La afectación cardíaca, por lo general se manifiesta como endomiocarditis y trombos intracardiacos, se ve hasta en el 75% de los casos y es la principal causa de complicaciones y muerte.
La endomiocarditis debido a la infiltración eosinofílica, descrita inicialmente por Löffler en 1936, puede ocurrir con eosinofilia de cualquier causa.4,7 En la primera etapa de la enfermedad, la infiltración eosinofílica del miocardio conduce a la inflamación y necrosis. La trombosis puede entonces producirse adyacente al endocardio inflamado, con el riesgo concomitante de eventos embólicos, como se vio en nuestro paciente. La inflamación crónica finalmente conduce a la fibrosis y a la miocardiopatía restrictiva o regurgitación valvular debido a atrapamiento de las cuerdas tendinosas.2
La terapia de primera línea para el síndrome hipereosinofílico es prednisona, típicamente comenzado a una dosis de 1 mg por kilogramo por día. Aproximadamente dos tercios de los pacientes tienen al menos una respuesta parcial a los corticosteroides, 5 y la dosis pueden ser descendidas gradualmente a la dosis mínima eficaz durante el tratamiento de mantenimiento. Los estudios de tratamiento con mesilato de imatinib, un inhibidor de la tirosina quinasa, han mostrado resultados prometedores en pacientes con FIP1L1-PDGFR, una deleción en el cromosoma 4 que resulta en una  tirosina kinasa constitutivamente activada; las pruebas de esta mutación fueron negativo en nuestro paciente.
Hasta el 25% de los pacientes inicialmente diagnosticados con el síndrome hipereosinofílico  presentaron posteriormente un trastorno clonal de células T asociado a la hipersecreción de la interleucina-5. 9 La vigilancia regular de los recuentos de células de la sangre y frotis de sangre periférica es por lo tanto esencial en estos pacientes. Una vez que los corticosteroides son disminuidos, puede ocurrir daño orgánico  incluso en ausencia de eosinofilia en sangre.10  Por lo tanto, algunos expertos también recomiendan la vigilancia rutinaria de los niveles cardiaco con biomarcadores, como la troponina sérica, y la evaluación con ecocardiografía transtorácica.11
Los eosinófilos, caracterizados por sus abundantes gránulos citoplasmáticos rojos en el examen microscópico, normalmente constituyen menos del 5% de los glóbulos blancos. La acumulación de eosinófilos en cualquier tejido puede resultar en lesiones a causa de su efecto proinflamatorio. En este caso, la concentración inusualmente alta de eosinófilos en sangre era la luz roja en la que se centró rápidamente el médicoque comentó el caso y en el puñado de enfermedades multisistémicas caracterizadas por eosinofilia marcada.




Fuente
División de Cardiología de la Universidad de Emory, Atlanta (RF); el Departamento de Medicina de la Universidad de California en San Francisco, y San Francisco Veterans Affairs Medical Center - tanto en San Francisco (GD); y Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center y el Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Michigan Medical School - tanto en Ann Arbor (SS, BKN).
Atender las solicitudes de separatas al Dr. Fazel en la División de Cardiología de la Facultad de Medicina, Edificio Universidad Emory. A, Suite 1-N., 1256 Briarcliff Rd. NE, Atlanta, GA 30306, o al rfazel@emory.edu.
Referencias
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2. Chusid MJ, Dale DC, West BC, Wolff SM. El síndrome hipereosinofílico: análisis de catorce casos con revisión de la literatura. Medicine (Baltimore) 1975; 54: 1-27. [Medline]
3. Klion AD, Bochner BS, Gleich GJ, et al. Los enfoques para el tratamiento del síndrome hipereosinofílico: un informe resumen del taller. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 1292-1302. [CrossRef] [ISI] [Medline]
4.-Brito Babapulle F. Los eosinofilias, incluyendo el síndrome hipereosinofílico idiopático. Br J Haematol 2003; 121: 203-223. [CrossRef] [ISI] [Medline]
5. Fauci AS, Harley JB, Roberts WC, Ferrans VJ, Gralnick HR, Bjornson BH. Conferencia NIH: el síndrome hipereosinofílico idiopático: clínico, fisiopatológico, y consideraciones terapéuticas. Ann Intern Med 1982; 97: 78-92. [Texto completo libre]
6. Parrillo JE, Borer JS, Henry WL, Wolff SM, Fauci AS. Las manifestaciones cardiovasculares del síndrome hipereosinofílico: Estudio prospectivo de 26 pacientes, con revisión de la literatura. Am J Med 1979; 67: 572-582. [CrossRef] [ISI] [Medline]
7. Leiferman KM, Gleich GJ. Síndrome hipereosinofílico: presentación de un caso y actualización. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 50-58. [CrossRef] [ISI] [Medline]
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9. Simon HU, Plötz SG, Dummer R, Blaser K. clones anormales de células T productoras de interleucina-5 en la eosinofilia idiopática. N Engl J Med 1999; 341: 1112-1120. [Texto completo libre]
10. Parrillo JE, Fauci AS, Wolff SM. Terapia del síndrome hipereosinofílico. Ann Intern Med 1978; 89: 167-172. [Texto completo libre]
11. Fletcher S, Bain B. Diagnóstico y tratamiento de síndrome hipereosinofílico. Curr Opin Hematol 2007; 14: 37-42. [ISI] [Medline]


4 comentarios:

Juan Escobar dijo...

La primera posibilidad diagnostica es de un gran trombo mural en el ventrículo izquierdo secundario a un infarto subendocardico por aumento de CK-MB y trompoonina y la eosinofilia también se puede presentar en los casos de enfermedad tromboembólica. La necrosis no debe ser transmural ya no hay en el ECG zonas electricamente inactivables. (onda Q patológicas). La anticoagulación debe resolver el problema. La segunda posibilidad menos probable es de un mixoma ventricular izquierdo. En este caso la conducta seria quirurgica.

Gustavo Rabazzano dijo...

Creo que nos encontramos ante un paciente con enfermedad embolígena aguda. Presenta un gran trombo o masa en el VI como fuente embolígena. Llama la atención la hipereosinofilia marcada. Me inclino por mixoma (causa pseudovasculitis por vía de IL6), sme hipereosinofílico primario, endocarditis, Whipple???? esta última mucho mas raro.

José Ramón López Morales dijo...

Descartando mixoma auricular pendulo, habria que pensar en endomiocarditis parasitaria, infecciosa o por enfermedad hematologica/sistemica. El sindrome hipereosinofilico cuadraria en este contexto.

Gracias.

P.D.: Me gustaria hacer una propuesta para los ponentes en esta magnifico blog. Que tal les pareceria hacer una revision de la utilidad y el significado de autoanticuerpos en enfermedades sistemicas? Seria una gran entrada, que estaria avido por leer.

Gracias por todo

Juan Pedro Macaluso dijo...

Es una buena idea que vamos a considerar José Ramón.