miércoles, 11 de noviembre de 2015

ATENEO HOSPITAL PINTOS 22/10/2015.ASCITIS NEOPLÁSICA EN PACIENTE CON ADENOCARCINOMA DE OVARIO.


Hospital "Ángel Pintos" de Azul

Paciente femenina de 66 años oriunda de la ciudad de Azul.
Ocupación : ama de casa.

MOTIVO DE CONSULTA: dolor y distensión abdominal.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: paciente derivada por médico de cabecera por cuadro de ascitis sintomática de 3 meses de evolución.
Refiere pérdida de peso de aproximadamente 6 kilos en los últimos 3 meses, con sensación de plenitud abdominal.

ANTECEDENTES PERSONALES
HTA
Dislipemia
Tromboflebitis superficial en miembro inferior
Medicación habitual: amlodipina 5 mg/dia, atorvastatina 10 mg/dia, aspirina 100 mg/dia.

ESTUDIOS PREVIOS A LA INTERNACION:
5/15/2015: Ecografía abdominal: litiasis única vesicular, ascitis leve.
8/15/2015: Colon por enema: enfermedad diverticular en colon izquierdo, severa en sigma.
7/9/2015: Laboratorio: Ac para enfermedad celíaca negativos
7/9/2015: TAC de abdomen y pelvis con cte oral: ascitis multicompartimental, litiasis vesicular, imágenes diverticulares en sigmoides, derrame pleural bilateral.

EXAMEN FISICO
ESTADO ACTUAL: paciente lucida, afebril, normotensa, saturación de O2 93 % AA, peso 64.600 Kg.

DATOS RELEVANTES
APARATO RESPIRATORIO: buena mecánica respiratoria, disminución del murmullo vesicular en campo medio y basal izquierdo.

APARATO CARDIOVASCULAR: R1 R2 positivos en 4 focos, sin signos de insuficiencia cardiaca.

ABDOMEN: distendido, con ascitis severa, signo del tempano positivo.
Sin signos de hipertensión portal.
Sin adenopatías periféricas.

SE REALIZA PARACENTESIS:
Líquido peritoneal amarillo, exudado, GASA 0,6
Leucocitos 830 con 70% linfocitos

LABORATORIO DE INGRESO
Blancos 5900, HTO 42, TGO 37, TGP 31, FAL 271, BT 0.56, ionograma 142/ 3.26/ 104, VSG 10, UREA 38, CREAT 1.00.



Rx: derrame pleural bilateral a predominio izquierdo

RADIOGRAFIA DE TORAX: evidencia  de derrame pleural.

Se envían muestras de líquido ascítico a bacteriología y anatomía patológica.
Cultivo y BAAR de liquido ascítico: negativos.
PPD: negativa

CITOLOGÍA: colgajos de células neoplásicas de estirpe adenocarcinomatosas
Se realiza  evaluación por ginecología que informa: útero y anexos no se reconocen debido a abundante cantidad de líquido. Se solicitan marcadores tumorales (CA 125, CEA, AG 19-9) y ecografía ginecológica.



Punción de líquido ascítico: colgajos de células neoplásicas de estirpe adenocarcinomatosas 


Se decide realización de paracentesis evacuadora: se extraen 3. 5 litros.
ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA: abundante liquido ascítico, se observa imagen anecoica de paredes lisas en región anexial derecha compatible con ovario derecho. Ovario izquierdo no visualizable


 Ecografía: imagen anecoica de paredes lisas en región anexial derecha.


Se sugiere laparotomía o laparoscopia exploradora

TAC DE TORAX: derrame pleural de moderada magnitud de predominio izquierdo, derrame cisural. Pequeñas adenopatías intercavo-aórticas.

TAC DE ABDOMEN Y PELVIS: ascitis importante magnitud. Litiasis vesicular. Engrosamiento y edema de la pared del colon transverso y ángulo esplénico.
La paciente presenta mejoría sintomática con la evacuación de líquido ascítico.
Se decide su derivación a centro de mayor complejidad para continuación de estudios.
Pendientes los resultados de marcadores tumorales.


video














DIAGNÓSTICO: ADENOCARCINOMA DE OVARIO
CARCINOMATOSIS PERITONEAL

ASCITIS RELACIONADA A TUMORES MALIGNOS
INTRODUCCIÓN
Entre los pacientes con ascitis, la mayoría ( 85%) tiene cirrosis e hipertensión portal.
La ascitis relacionada con tumores malignos representa sólo el 7%.
Algunos tienen las dos causas para la formación de la ascitis.

ETIOLOGÍA
La ascitis relacionada con tumores se ve en: tumores de ovario, mama, colon, pulmón, páncreas, hígado, linfoma.
La ascitis relacionada con tumores no es sinónimo de carcinomatosis peritoneal.

CAUSAS DE ASCITIS RELACIONADA A MALIGNIDAD



Tabla 1


TUMORES
La ascitis se desarrolla en el contexto de un tumor recurrente y/o avanzado.
Los pacientes pueden tener ya MTS en peritoneo o hígado, ganglios linfáticos abdominales  agrandados, antes del desarrollo de la ascitis.

Tumores de vejiga, ovario, mesotelioma peritoneal tienden a causar carcinomatosis peritoneal.
El liquido se acumula por la obstrucción del drenaje linfático, y `por el aumento de la permeabilidad vascular.
Tumores de colon, estomago, mama, páncreas y pulmón pueden causar carcinomatosis peritoneal y/o MTS hepáticas masivas, lo que conduce a la ascitis.
Linfomas: pueden causar obstrucción de los ganglios linfáticos con la acumulación de ascitis quilosa.
Las células malignas de un derrame de un linfoma primario implican la superficie serosa, dando   derrames serosos sintomáticos que contienen linfocitos malignos de alto grado.
Los pacientes con enfermedad hepática subyacente: es por lo general debido a un carcinoma hepatocelular (CHC).
El desarrollo de ascitis puede ser la primera indicación de un CHC.

ASCITIS RELACIONADA CON CHC
Hepatitis B crónica adquirida en la infancia (Asia).
Enfermedad de hígado graso no alcohólico.
Hepatitis C crónica.
Cirrosis alcohólica.

CLINICA
Dolor abdominal: por invasión del nervio por el tumor, extensión a la capsula hepática, y por ascitis tensa.
Dificultad para respirar.
Saciedad temprana.
La ascitis generalmente se desarrolla en el contexto de una gran carga tumoral, los pacientes previamente han perdido típicamente una gran cantidad de peso.

DIAGNOSTICO
Se basa en la clínica, estudios por imágenes, y análisis del liquido ascítico.
Los pacientes con un tumor maligno conocido que desarrollan ascitis frecuentemente no requieren una extensa evaluación.
Cáncer  epitelial de ovario y ascitis: no esta necesariamente asociado con un mal pronostico.

EXAMEN FISICO: un nódulo umbilical: nódulo de la Hermana María José, es una evidencia de malignidad en la causa de la ascitis.
PAAF del nódulo puede dar un diagnostico rápido.
El cáncer gástrico, de colon, CHC, linfoma y mesotelioma peritoneal rara vez dan ascitis con nódulo umbilical.

IMÁGENES 
Para confirmar la presencia de ascitis, visualizar el hígado, y otros hallazgos que hagan sospechar malignidad.
Ecografía abdominal: como primer estudio.
TAC o RM.

PARACENTESIS ABDOMINAL.
ASPECTO: el aspecto macroscópico puede ser útil en el diagnostico diferencial.
FLUIDO CLARO: ascitis no infectada en el entorno de cirrosis o MTS hepáticas masivas, es claro si la Birr en el liquido ascítico es normal y si las proteínas son bajas (< 1 gr/dl).
TURBIO: en carcinomatosis peritoneal por la presencia de células. Y los TGC: 50 a 100 mg/dl hacen liquido opalescente.
LIQUIDO LECHOSO: TGC en suero > 200 mg/dl , a menudo con > 1000 mg/dl. Se llama ascitis quilosa.
Según un estudio prospectivo 1 de cada 200 pacientes con cirrosis tiene ascitis quilosa en ausencia de cáncer.
ROSADO O SANGUINOLENTO: rosado > 10.000 GR/mm3, y liquido sanguinolento tiene > de 50.000 GR/mm3.


El LA es sanguinolento en el 50% de los CHC, en el 20% de ascitis relacionadas a malignidad y  en 2/3 pacientes con carcinomatosis peritoneal y MTS hepáticas masivas.

PRUEBAS EN EL LIQUIDO ASCITICO
RTO  CELULAR Y DIFERENCIAL
Blancos: Más de 500 cs/mm3 en el 75 % de carcinomatosis peritoneal. Y en 80% de CP mas MTS hepáticas. La CP imita una PBE ( pero con predomino de linfocitos)
Un 8 % tiene > de 250 neutrófilos
GASA
GRADIENTE > 1.1 INDICA HT PORTAL CON 97 % DE PRECISION, EN CIRROSIS, EN CHC, EM MTS HEPATICAS EN EL 94%
GRADIENTE < 1.1 G/DL: LOS PTES CON CARCINOM. PERIT. EN AUSENCIA DE CIRROSIS O MTS CASI SIEMPRE (95%) TIENEN GASA < 1.1




CULTIVOS
En ascitis de reciente comienzo con fiebre o dolor abdominal se inocula en frascos de hemocultivos.

GLUCOSA Y LDH 
Glucosa baja en carcinomatosis peritoneal (en una serie 70% tenían menos de 100 mg/dl)
LDH: relación LDH líquido/suero mayor a 1: infección o tumor

CITOLOGIA
Sensibilidad global 58 a 75 %. Muestra 50 ml de líquido ascítico

PRUEBAS NO COMPROBADAS
CEA:  Sirve como indicador de actividad de la enfermedad. Se eleva en tumores tracto GI. Sensibilidad y especificidad limitados.
CA 125: el dx de ascitis debido a cáncer de ovario debe hacerse con la citología y no con los niveles de Ca 125.
Todos los pacientes, con ascitis o líquido pleural de cualquier causa tienen un nivel sérico elevado de CA 125.
En un estudio, los valores en pacientes con enfermedad hepática crónica y ascitis promediaban los 321 U / ml .
Cuando se controla la ascitis, el nivel de CA 125 en suero disminuye.
Los  niveles de CA 125 en suero y liquido ascítico  no son útiles para diferenciar entre la ascitis que es debido a un cáncer de ovario y ascitis que se debe a tumores o a  causas benignas.
LAPAROSCOPIA con biopsia de los implantes peritoneales con sensibilidad para la detección de carcinomatosis cerca del 100%.
BIOPSIA OMENTAL: guiada por ecografía transabdominal se realiza biopsia del epiplón mayor. O guiada por TAC.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO
ALGORITMO A Y B







TRATAMIENTO
Enfoque general : la  paracentesis terapéutica es el tratamiento primario para la carcinomatosis peritoneal por causas distintas al cáncer de ovario.
Puertos peritoneales y catéteres: pacientes que no toleran la paracentesis repetidas.
Los diuréticos: en pacientes con hipertensión portal.
No implementamos una restricción de sodio en la dieta en pacientes con ascitis relacionada a tumores malignos con el fin de no alterar  su calidad de vida.
Shunts peritoneovenosos: para minimizar la necesidad de paracentesis, si un cirujano experimentado está disponible, aunque los resultados no son buenos.
 En los pacientes con ascitis  relacionada al cáncer de ovario avanzado: cirugía de cito reducción y la quimioterapia.

PARACENTESIS TERAPEUTICA
Las series de casos sugieren que  el 90 por ciento de los pacientes responderá sintomáticamente a paracentesis, con tan sólo unos pocos litros de líquido removidos.
Es generalmente necesaria cada una o dos semanas, aunque la frecuencia debe guiarse por los síntomas del paciente.
La hospitalización no es necesaria y la infusión de líquidos por vía intravenosa no es necesario después de la paracentesis.
El objetivo en pacientes con ascitis relacionada a tumores malignos  es drenar de manera eficiente todo el fluido fácilmente eliminable.
Esto maximiza la cantidad de tiempo antes de que se requiere la siguiente paracentesis.
PARACENTESIS TERAPEUTICA
Las series de casos sugieren que  el 90 por ciento de los pacientes responderá sintomáticamente a paracentesis, con tan sólo unos pocos litros de líquido removidos.
Es generalmente necesaria cada una o dos semanas, aunque la frecuencia debe guiarse por los síntomas del paciente.
La hospitalización no es necesaria y la infusión de líquidos por vía intravenosa no es necesario después de la paracentesis.
El objetivo en pacientes con ascitis relacionada a tumores malignos  es drenar de manera eficiente todo el fluido fácilmente eliminable.
Esto maximiza la cantidad de tiempo antes de que se requiere la siguiente paracentesis.
Puertos peritoneal o catéteres se pueden colocar para facilitar la paracentesis  para los pacientes sintomáticos con ascitis por tumores recurrentes, aunque dan fugas alrededor del sitio de inserción del catéter peritoneal.
Aunque la infección es una complicación potencial, el riesgo general parece ser bajo y las infecciones a menudo puede ser tratada sin necesidad de retirar el catéter.
En una serie de 24 pacientes que se sometieron a 155 drenajes utilizando un puerto peritoneal, 40 (26 %) se realizaron en casa. Sólo un paciente desarrolló una infección (4 % de los ptes, 0,6 % de paracentesis).
Complicaciones:  hipoalbuminemia (3 Pte.), hipotensión (1 Pte. ),  hiponatremia (1 Pte. ).
A diferencia de los pacientes con ascitis por HT portal, los pacientes con ascitis maligna pueden tener grandes volúmenes de líquido (hasta 21 litros) retirados sin temor a secuelas hemodinámica.
La necesidad para el reemplazo de coloide para evitar el deterioro hemodinámico después de paracentesis de gran volumen sigue siendo controvertido.
Sin embargo, la experiencia clínica indica que la infusión intravenosa de albúmina generalmente no es necesario en los pacientes con ascitis relacionados con malignidad.

DIURETICOS

Eficaces en aquellos con hipertensión portal.
No existen ensayos aleatorios que evalúan la efectividad de los diuréticos en ascitis relacionada a tumores malignos, y su uso en este entorno es inconsistente.
En una encuesta, el 61 % de los médicos prescriben diuréticos en pacientes con ascitis maligna pero sólo el 45%  creía que eran eficaces.
GASA ≥1.1 g / dL el tratamiento diurético es un primer paso razonable en este contexto.
Dosis diuréticas son 100 mg / día de espironolactona y 40 mg / día de furosemida oral.
Derivaciones -peritoneovenosa (PV), se pueden colocar para minimizar la necesidad de paracentesis.
Contraindicaciones para la derivación PV: ascitis hemorrágica, alto contenido de proteínas del fluido ascítico (> 4,5 g / dl), ascitis loculados, HT portal, trastornos de la coagulación, y la IC o renal.
Complicaciones de la derivación PV : edema pulmonar, embolia pulmonar, CID, infección, y  muerte.
 En una serie de 89 pacientes sometidos a PV de maniobras para la paliación de la ascitis relacionada a tumores malignos , las tasas de mortalidad de 30 y 60 días fueron 43 y 61 %, respectivamente.
Entre los 38 pacientes que murieron dentro de los 30 días de la cirugía, 12 muertes (31 %) estaban directamente relacionados con una complicación del procedimiento.
El alivio sintomático se logró en sólo 57 pacientes (62 %) y sólo 28 pacientes (31 %) mantienen una derivación de patentes y ha vivido por mas de dos meses.
Las derivaciones son de utilidad limitada y que los métodos alternativos son los preferidos para la gestión de la ascitis intratable.
Cuestiones nutricionales: tienen poco apetito, una dieta o suplementos nutricionales deben ser sugeridos para maximizar la ingesta de calorías.

TRATAMIENTO ORIENTADO AL TUMOR
Ca de ovario: cito reducción quirúrgica seguida de quimioterapia
La QT intraperitoneal puede proporcionar mejores resultados que (IV), la terapia sistémica intravenosa sola para mujeres seleccionadas con cito reducción óptima enfermedad en estadio III.
Más del 50% de los pacientes con ca de ovario avanzado tendrá una remisión completa de la terapia inicial, aunque sólo el 10 a 30 %  se mantendrá libre de progresión a largo plazo.
Una gran proporción con cáncer epitelial de ovario resistente al platino desarrollan ascitis, que es frecuentemente resistente a la quimioterapia sistémica.
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) parece tener un papel importante al permitir que los tumores puedan insertarse en el peritoneo.
 Aunque la evidencia es limitada, la administración sistémica de inhibidores del VEGF (bevacizumab y Aflibercept) puede proporcionar alivio sintomático en mujeres con ascitis refractaria.






Prersentó
Dra Verónica Covatti
Residente de tercer año de Clínica Médica
Hospital Municipal Dr “Ángel Pintos” de Azul