sábado, 25 de enero de 2014

En el umbral. Un diagnóstico por exclusión.

Un mecánico de aviones de 48 años originario de Belice consultó a la sala de emergencias por fiebre y alteración de su estado mental.
Dos semanas antes había comenzado con fiebre, mialgias y tos seca. Su temperatura máxima alcanzaba los 41,1°C y una semana antes de la consulta a la sala de emergencias el paciente se despertó con imposibilidad para hablar. En un hospital de Belice fue examinado y se lo encontró afásico sin otro signo de foco neurológico. Una TC de cerebro fue normal. El examen del líquido cefalorraquídeo mostró un nivel de proteínas de 157 mg/dl y una glucosa de 44 mg mg/dl pero no se vieron células ni microorganismos. El paciente recibió tratamiento con cloroquina y Aciclovir durante los siguientes cinco días con lo que no mejoró. Voló a Chicago para ser tratado médicamente. 
En el examen el paciente estaba agitado e incapaz de hablar o seguir comandos verbales. La presión arterial era de 132/74 mm Hg, el pulso de 82 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 20 por minuto. La temperatura era de 39,5°C.El examen físico fue normal, sin meningismo. Un examen neurológico reveló afasia global y el resto del examen físico y neurológico fue normal excepto por un Babinski dudoso derecho.  El fondo de ojo impresionaba normal.



Fiebre y afasia en ausencia de otro signo neurológico sugiere un proceso inflamatorio comprometiendo un área discreta de la corteza del hemisferio dominante en la región témporoparietal, o frontal, o ambas. La forma de inicio aparentemente súbito de la afasia sugiere un proceso vascular tal como embolismo séptico, vasculitis, o hemorragia dentro de un absceso o neoplasia. En un paciente de América Central debe ser considerada la neurocisticercosis. ¿Tuvo convulsiones el paciente? Otras infecciones primarias que puede ocurrir en un paciente inmunocompetente incluye encefalitis virales (especialmente la debida a virus del herpes simple), la encefalitis diseminada aguda y la tuberculosis, pero la ausencia de células en el líquido cefalorraquídeo argumenta en contra de este diagnóstico. Dado que el estatus inmune del paciente es desconocido yo estaría preocupado por enfermedad fúngica, toxoplasmosis y otras infecciones oportunistas.
Yo reexaminaría al paciente buscando signos de endocarditis infecciosa tales como manchas de Roth o hemorragias en astilla. Obtendría imágenes adicionales de cerebro preferentemente RMN, obtendría hemocultivos y haría un frotis en sangre periférica para malaria  además de un test para HIV. 



El recuento de glóbulos blancos fue de 10300/mm3 con 80 por ciento de leucocitos polimorfonucleares. El hematocrito, el recuento de plaquetas, los electrolitos, el nivel del nitrógeno ureico, la creatinina, las enzimas hepáticas eran todos normales. El frotis en sangre periférica para malaria, los análisis de orina, la investigación de tóxicos en orina fueron negativos. La Rx de tórax fue normal y el test de HIV negativo. Los cultivos de sangre fueron negativos.  La TC de cerebro con contraste fue normal.
El examen del líquido cefalorraquídeo mostró 15 glóbulos rojos y 30 glóbulos blancos por mm3 (21 linfocitos y 9 neutrófilos); el nivel de proteínas era de 140 mg/dl, el nivel de glucosa era de 33 mg/dl, y la glucemia era de 100 mg/dl. Pero los resultados de la tinción con Gram, y para bacilos ácido-alcohol resistentes, la tinta china, y el antígeno criptocóccico fueron negativos.
El paciente fue internado y se comenzó tratamiento con ceftriaxona, vancomicina y Aciclovir.



Los resultados normales de las imágenes son llamativos. Un infarto cortical, absceso, o masa debiera verse ya, una semana después de comenzada la afasia. ¿Está el paciente realmente afásico? El mutismo, asociado a enfermedad de cerebelo o tronco cerebral (para lo cual la TC no es un método diagnóstico confiable) puede confundirse con afasia.
La pleocitosis linfocitaria con hipoglucorraquia sugieren meningitis tuberculosa, fúngica o carcinomatosa, cualquiera de los cuales puede causar stroke debido a compromiso vascular contiguo. ¿Tiene el paciente pérdida  de peso o síntomas sistémicos?
Yo llevaría a cabo inmediatamente una RMN de cerebro y un test cutáno con tuberculina o PPD. Además de cultivos para bacterias, hongos y micobacterias,  haría un test en LCR de PCR para  virus de herpes simplex y tuberculosis. A la espera de los resultados de esos estudios el paciente debe seguir con antimicrobianos incluyendo aciclovir. 



Un consultante de neurología estuvo de acuerdo en que el paciente tenía una afasia global sin otro hallazgo neurológico. La RMN de cerebro reveló un aumento de la intensidad de señal  a lo largo de la cisura de Silvio izquierda y el lóbulo frontal con realce leptomeníngeo localizado (Figura 1). La impresión del neuroradiólogo fue un diagnóstico diferencial entre meningoencefalitis versus vasculitis.
Se obtuvo información adicional. Tres meses antes del comienzo de la enfermedad actual el paciente había estado afásico por varios días sin otro síntoma.  En ese momento se le practicó una RMN que mostró alteraciones en la corteza frontal izquierda que fueron informadas como “consistentes con probable vasculitis”. Fue tratado con difenilhidantoína en forma profiláctica. Su afasia se resolvió y dejó de tomar difenilhidantoína un mes más tarde. En las siguientes seis semanas antes de la presentación actual el paciente estuvo bien. 
No tenía antecedentes  excepto por una migraña que tenía desde hacía 20 años sin síntomas neurológicos asociados y úlceras orales recurrentes. No fumaba no tomaba alcohol ni drogas. No había perdido peso. 






Figura 1. RMN axial (Panel A) y coronal (Panel B). Existe anormalidad frontotemporal izquierda (flechas).




Un curso remitente recidivante de los síntomas tal como presenta este paciente argumenta contra la mayoría de las infecciones consideradas inicialmente. Los procesos inflamatorios no infecciosos tales como sarcoidosis o vasculitis son posibles. Los antecedentes de úlceras orales son interesantes aunque no hay otros hallazgos sugestivos de lupus eritematoso sistémico, o enfermedad de Behçet. La arteritis de células gigantes es muy improbable a esta edad. Las vasculitis primarias del sistema nervioso central (SNC), las vasculitis granulomatosas limitadas al sistema nervioso central pueden causar tanto alteraciones neurológicas focales  como difusas incluyendo pleocitosis linfocitaria aunque son raras.
Yo solicitaría tests para factores antinucleares (FAN), y ANCA y también trataría de obtener información acerca de la evaluación previa del paciente tres meses antes. Si los cultivos obtenidos en ese momento son todavía negativos yo repetiría la punción lumbar.



Desde el segundo hasta el quinto días de internación en el hospital, el paciente tuvo temperatura de hasta 40,0°C. Los resultados del examen neurológico no mostraron cambios.
Los cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo no mostraron crecimiento después de 72 horas. Un ecocardiograma transesofágico no mostró anormalidades. Los tests de suero y líquido cefalorraquídeo para sífilis y el test cutáneo con tuberculina fueron negativos. Los análisis de anticuerpos IgG  para toxoplasmosis y Borrelia burgdorferi fueron negativos. Un electroencefalograma mostró enlentecimiento difuso inespecífico. Los resultados de los tests para anticuerpos antinucleares, ANCA, la electroforesis de proteínas  séricas, así como la evaluación del complemento fueron normales. La eritrosedimentación fue de 69 mm/hora. 
El sexto día de hospital se repitió la punción lumbar la cual mostró 130 glóbulos rojos y 510 glóbulos blancos/mm3 (61 por ciento de linfocitos y 39 por ciento de neutrófilos), siendo negativa  la tinción para  Gram, bacilos ácido alcohol resistentes así como la tinción con tinta China. No se midieron el nivel de proteínas ni de glucosa en el líquido; no había bandas oligoclonales. Se suspendieron ceftriaxona y vancomicina. Se comenzó con un esquema de isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y piridoxina.



Teniendo en cuenta la importancia diagnóstica de la hipoglucorraquia en un paciente febril con pleocitosis linfocitaria, el nivel de glucosa debió haberse medido otra vez. Las meningitis fúngicas son muy improbables en un paciente inmunocompetente. Un curso prolongado remitente y recidivante sería muy inusual en la tuberculosis o en la meningitis carcinomatosa pero estoy de acuerdo con la iniciación de la terapia empírica para tuberculosis. Yo trataría de investigar en la búsqueda de un cáncer primario.




Una TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis fue negativa. El nivel sérico de la enzima convertidora fue normal.
La PCR en el líquido cefalorraquídeo fue negativo para M. tuberculosis, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus de herpes simplex, virus de herpes zóster y enterovirus. Los tests de anticuerpos séricos  para virus de encefalitis de California, equina del este, equina del oeste y de St. Louis fueron negativos. Se suspendió Aciclovir.
Desde el sexto hasta el noveno día de internación la condición del paciente permaneció sin cambios. Su temperatura fue de hasta 40°C y permaneció incapaz de comunicarse. Se inició tratamiento con doxiciclina mientras se esperaba los resultados de estudios serológicos para rickettsia y brucella.




El resultado normal de la TC de cuerpo entero reafirma la probabilidad que la enfermedad esté limitada al cerebro. Un test normal de enzima convertidora no descarta totalmente el diagnóstico de sarcoidosis pero una sarcoidosis limitada exclusivamente al sistema nervioso central sería muy rara. La cobertura con doxiciclina es apropiada dado que los hallazgos del paciente en el líquido cefalorraquídeo son consistentes con brucelosis. Las enfermedades por rickettsias parecen altamente improbables a excepción de la fiebre Q causada por Coxiella burnetii.
A menos que el paciente tenga una respuesta dramática a la actual terapia antibiótica yo haría una biopsia de cerebro. Dudo que una angiografía cerebral sea definitiva.



En el décimo día de internación se realizó una angiografía cerebral  la cual mostró marcada atenuación, estrechamiento e irregularidades en las arterias cerebral media y cerebral anterior izquierdas, con disminución de la vascularización o “blush” (perfusión de pequeños vasos) en dichas regiones (Figura 2). La impresión del neuroradiólogo fue de “angeítis cerebral asimétrica primaria versus angeítis secundaria a meningoencefalitis” Se comenzó tratamiento con felodipina.





Figura 2. Panel A muestra estrechamiento irregular de la arteria cerebral media (flechas) y disminución del “blush” parenquimatoso en distribución de las arterias cerebral media y cerebral anterio (cabezas de flecha) En el panel B hay uuna magnificación de la misma área



Los hallazgos angiográficos se correlacionan con los hallazgos clínicos del paciente pero la causa de base sigue siendo desconocida. Debemos considerar las vasculitis sistémicas, las vasculitis inducidas por drogas (por ejemplo inducidas por anfetaminas), y neoplasias (incluyendo linfomas), pero ninguno de esos diagnósticos parece probable. La fiebre alta (no es un hallazgo común en angeítis primaria del SNC), obliga a descartar infección con microorganismos vasculotrópicos tales como herpesvirus, hongos y otros organismos incluyendo M. tuberculosis que son causa de angeítis secundaria de SNC.



Desde el día 10 hasta el día 17 la temperatura del paciente hacía picos de 40°C diariamente a pesar de la terapia antituberculosa y del tratamiento con doxiciclina, difenilhidantoína y felodipina. El paciente permanecía afásico. Todos los cultivos fueron negativos.
En el día 18 se comenzó con un tratamiento con metilprednisolona intravenosa por probable angeítis primaria de SNC por consejo de un reumatólogo. El neurólogo consultado recomendó una biopsia de cerebro. 



El paciente no mostraba signos de mejoramiento después de dos semanas de antibióticos de amplio espectro y el diagnóstico no estaba claro. Como expresé anteriormente, estoy de acuerdo con la recomendación de la biopsia cerebral



El día 19 de internación se llevó a cabo una biopsia abierta frontal izquierda. La dura estaba macroscópicamente engrosada y adherida a la aracnoides y la pía. La corteza cerebral se adyacente se notaba elático-gomosa. Fueron obtenidas biopsias de leptomeninges y corteza cerebral.
Durante las siguientes 48 horas un bajo grado de fiebre persistió (38,3°C) pero la condición del paciente impresionaba mejor y comenzó a hablar con voz entrecortada. Los títulos séricos de anticuerpos anti-rickettsia y brucella fueron negativos. Se suspendió doxiciclina.
El examen microscópico de la biopsia reveló granulomas no caseosos y un intenso infiltrado linfocítico  que afectaba los pequeños vasos, las leptomeninges y la corteza cerebral adyacente (Figura 3). El extendido de tejido y del líquido obtenido tanto para bacterias, bacilos ácido-alcohol resistentes, parásitos, hongos y células malignas fue negativo La PCR fue negativa para M. tuberculosis, citomegalovirus, virus del herpes simplex, virus varicela-zóster, herpes virus humano tipo 6 y virus BK.




Figura 3. Biopsia de cerebro (Hematoxilina-eosina).
Panel A muestra un infiltrado linfocitario que afecta leptomeninges, corteza cerebral adyacente y pequeños vasos con granulomas no-caseosos. Panel B y C muestra mayor aumento de los granulomas.


Nosotros ya tenemos ahora hecho todo cuanto teníamos que hacer para arribar al diagnóstico. El hallazgo histológico de granulomas es inespecífico. Sin embargo creo que podemos descartar con cierta tranquilidad enfermedades virales, fúngicas, y rickettsiales. Dado el curso clínico remitente recidivante, los tests cutáneos para tuberculina negativos, el examen directo con tinciones para ácido-alcohol resistentes negativo, la PCR negativa en LCR de varias punciones lumbares, y la falta de respuesta a la terapia antituberculosa creo que se puede descartar tuberculosis con cierta tranquilidad y creo que ya se podría suspender la terapia antituberculosa. No hay evidencias de neoplasias o de vasculitis sistémicas. Por un proceso de exclusión el primer diagnóstico en este caso es angeítis primaria de SNC.
Lo trataría con corticosteroides y seguiría su respuesta con RMN.



Durante la siguiente semana la fiebre se resolvió y el paciente se volvió más interactivo verbalmente pero permaneció disfásico (con pobre comprensión, repetición y nominación). Se continuó con prednisona 60 mg/día y terapia antituberculosa. Los resultados de la biopsia broncoscópica y transbronquial fueron normales.  A la luz  de la persistentemente severa discapacidad verbal el consultante de reumatología recomendó agregado de altas dosis de ciclofosfamida para angeítis de SNC, pero también estuvo de acuerdo en continuar terapia antituberculosa por 12 meses.
Se comenzó una infusión de 1300 mg de ciclofosfamida.




No existen evidencias fuertes del agregado de ciclofosfamida para angeítis primaria de SNC. En este caso, la condición del paciente está ya mejorando y por lo tanto se debe considerar los riesgos de toxicidad de la ciclofosfamida. Mi recomendación sería tratarlo con corticosteroides solos y seguir al paciente de cerca.

¿Cuál es el diagnóstico?


Todos los cultivos permanecieron negativos. En el día 35 de hospital el paciente fue dado de alta a su casa en Belice mientras recibía prednisona, tratamiento antituberculoso y se planeó un segundo pulso de ciclofosfamida el mes siguiente. En el momento del alta estaba muy mejorado pero seguía disfásico.
Tres semanas más tarde el laboratorio reportó que los cultivos del líquido cefalorraquídeo  fue positivo para Micobacterium tuberculosis  sensible a isoniacida. Los cultivos de cerebro y de pulmón fueron estériles. Se suspendió ciclofosfamida. La terapia antituberculosa se continuó  y la prednisona se comenzó a bajar dosis paulatinamente.
Un año más tarde el paciente se sentía bien.

Creo que aquí hay que sacarle el sombrero a quien insistió en el tratamiento de tuberculosis a pesar de la presentación inusual del paciente y los múltiples resultados negativos.  Esta decisión le salvó la vida al paciente.

Comentario
Durante la primoinfección primaria, M. tuberculosis se disemina ampliamente antes de que los mecanismos inmunes mediados por células maten o contengan al microorganismo. (1) En el segundo evento, tubérculos caseosos conteniendo bacilos vivos (los llamados focos de Rich), pueden ser encontrados en el SNC muchos años después de la infección primaria. (2) Si uno de esos focos se rompe, típicamente cuando la inmunidad ha disminuido, la meningitis tuberculosa (ruptura en los ventrículos o en el espacio subaracnoideo), o el tuberculoma (ruptura en el cerebro o en la médula espinal) desarrollarán.  Nosotros especulamos que nuestro paciente tenía afasia como resultado de  la ruptura de un tubérculo caseoso en su corteza frontotemporal.  Después de mejorar temporalmente el paciente empeoró a medida que la infección local y la respuesta inflamatoria se disemina a los vasos y meninges adyacentes. El síndrome clínico (meningoencefalitis tuberculosa con vasculitis granulomatosa) es vista raramente hoy en día en pacientes inmunocompetentes nacidos en países desarrollados. Sin embargo, es un motivo importante de preocupación en personas que viven en países subdesarrollados o emigran desde esos países con alta prevalencia de tuberculosis. (3) La prevalencia de tuberculosis en Belice por ejemplo, es alrededor de 10 veces mayor que en Estados Unidos.
El diagnóstico de tuberculosis de sistema nervioso central es notoriamente dificultoso de establecer. Los síntomas típicos (cefalea, y febrícula), son inespecíficos.  El empeoramiento progresivo es la regla pero las remisiones y recidivas clínicas como se vio en este paciente están descriptas. (4) Los hallazgos neurológicos pueden estar ausentes (en la enfermedad en estadio 1), o ser severos, estupor, coma, hemiplejía (en estadio 3), pero la mayoría de los pacientes  en estadio 2 se acompañan de signos como confusión, parálisis de nervios craneales, o hemiparesia que mimetizan otros trastornos. (5,6) Las alteraciones en la TC y en la RMN son comunes en 70 a 80 por ciento de los pacientes pero son inespecíficos; hidrocefalia, realce meníngeo o parenquimatoso, lesiones de masa o infartos pueden ser vistos. (7,8) El líquido cefalorraquídeo puede ser normal al comienzo del proceso, y existe un 25 por ciento de los pacientes con tuberculosis de sistema nervioso central que nunca tienen las alteraciones clásicamente descriptas como linfocitosis, aumento de las proteínas y disminución de la glucosa en el LCR. Los exámenes directos con tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes son positivos sólo en 20 por ciento de los casos, (1) y la sensibilidad de la PCR es de 30 a 80 por ciento de los casos y ha sido desalentadora. (9,10) El gold-standard diagnóstico es el cultivo para M. tuberculosis el cual requiere varias semanas para completarse y es negativo en tanto como la mitad de los pacientes que mejoran con tratamiento antituberuloso. Así, el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha.
Como dijo el médico que discutió el caso, la angeítis primaria del sistema nervioso central es muy rara. Los llamados diagnósticos “cebra” deben siempre despertar escepticismo dado a que es más común una forma de presentación habitual de una enfermedad común que una presentación clásica de una enfermedad rara.  Esta regla de oro es especialmente relevante en este caso dado que la angeítis primaria del sistema nervioso central es un diagnóstico de exclusión y no puede establecerse hasta que todas las causas secundarias sean descartadas, especialmente las enfermedades infecciosas tales como la tuberculosis que pueden empeorar si son tratadas erróneamente con corticosteroides solamente. Afortunadamente en este paciente su clínico sabía esto. La tuberculosis del sistema nervioso central no tratada es invariablemente fatal. Con tratamiento, 70 a 85 por ciento de los pacientes sobreviven, la mitad de los cuales no quedan con discapacidad neurológica residual. (5)
Aun si la angeítis de sistema nervioso central fuese considerada el diagnóstico más probable, un “umbral de decisión” para la resolución del problema pudo haber evitado un error de tratamiento potencialmente desastroso. (13) Bajo condiciones de incertidumbre diagnostica el tratamiento empírico está indicado para todos los diagnósticos cuya probabilidad excede su umbral de tratamiento. Este término se refiere a la probabilidad de la enfermedad en la que no está claro la ventaja del tratamiento empírico sobre no hacer tratamiento. Para la tuberculosis del sistema nervioso central este umbral de probabilidad es muy bajo debido al riesgo potencial de las drogas antituberculosas es muy pequeño (riesgo de hepatitis fatal aproximadamente 0,1 por ciento), y su beneficio potencial muy grande. (5,14) En otras palabras el tratamiento empírico antituberculoso debe ser dado aun si la probabilidad de tuberculosis de sistema nervioso central es muy bajo y otro diagnóstico alternativo parece más plausible. Una vez que esta decisión de “cubrir” empíricamente para tuberculosis, se hace más fácil la decisión de tratar con corticosteroides al paciente.  Los corticosteroides son no sólo la piedra angular del tratamiento de las angeítis del sistema nervioso central (12), sino que se recomiendan como terapia complementaria de la tuberculosis del sistema nervioso central. (15)


Conclusiones del caso.
La tuberculosis del sistema nervioso central (SNC), es en sí misma una entidad que encierra un pronóstico sombrío, universalmente fatal en la era preantibiótica sigue teniendo hoy día una morbimortalidad alta. Existen tres formas de afectación del SNC por la enfermedad tuberculosa: la meningitis, el tuberculoma intracraneal, y la aracnoiditis espinal tuberculosa. La meningitis tuberculosa (MT), es la forma más frecuente de las tres y es la que presentó este paciente por lo que haremos hincapié en ella.
Antes de hacer algunas consideraciones acerca de la MT vamos a recordar algunos aspectos de la fisiología del líquido cefalorraquídeo, y de la formación y circulación del mismo para poder entender cómo el bacilo de Koch accede al sistema nervioso central, su forma de diseminación y la explicación de su signosintomatología.
 El líquido cefalorraquídeo (LCR) se forma en los plexos coroideos de los ventrículos laterales, tercer y cuarto ventrículos y desde allí circula hacia el espacio subaracnoideo entre la piamadre y la aracnoides. Los plexos coroideos son proyecciones de los vasos  y de la piamadre que protruyen en las cavidades ventriculares en forma de vellosidades conteniendo capilares que han perdido su estroma conectiva. Una capa especializada de células ependimarias  llamadas epitelio coroideo tapiza esas vellosidades (Figura 1a).





Figura 1a. Formación, circulación y reabsorción del líquido cefalorraquídeo. 




El LCR se forma como dijimos  en los plexos coroideos ya sea  por filtración como por transporte activo. Existen entre 125 y 150 ml de LCR , el 20% de los cuales están en los ventrículos y el resto en el espacio subaracnoideo que envuelve al cerebro, tronco y médula. Se forman 20 ml por hora de LCR.  El LCR circula desde los ventrículos laterales hasta el tercer ventrículo por los agujeros de Monro y desde el tercer ventrículo hasta el cuarto por el acueducto de Silvio. Desde allí fluye, a través de un conjunto de orificios, uno central (agujero de Magendie) y dos laterales (agujeros de Luschka), que ingresan en la cisterna magna, un gran depósito de líquido ubicado por detrás del bulbo raquídeo y por debajo del cerebelo y hacia abajo al conducto ependimario de la medula espinal.
La circulación del LCR es impulsada en el sentido de su circulación por una onda pulsátil cráneocaudal inducida por el latido de las arterias que a su vez produce expansión del compartimento vascular en la inexpansible caja craneana.
El LCR se reabsorbe en las vellosidades aracnoideas localizadas a lo largo de los senos venosos sagital y otros senos intracraneales y a lo largo de la emergencia de las raíces nerviosas. Cada vellosidad aracnoidea presenta un mecanismo valvular permitiendo un flujo unidireccional entre el LCR y la circulación sanguínea. Las vellosidades aracnoideas y los senos venosos están separados por células endoteliales unidas por estrechas uniones (Figura 1a). Las vellosidades aracnoideas normalmente permiten el pasaje de partículas de menos de 7,5 micrones de diámetro entre el LCR y la sangre.
El movimiento de LCR y células  a través de las vellosidades aracnoideas ocurren vía transporte dentro de vesículas gigantes. Estas vesículas pueden transformarse en obstructivas por bacterias o células  como resultado de un proceso inflamatorio o por glóbulos rojos en casos de hemorragia subaracnoidea.

Durante la diseminación post primaria en la infección inicial tuberculosa o durante la reactivación de algún foco tuberculoso, Mycobacterium tuberculosis alcanza por vía hematógena el cerebro, la médula espinal o las meninges formando pequeños focos de infección tuberculosa (focos de Rich),  en los plexos coroideos o en localización subependimaria o subaracnoidea, que generalmente son contenidos por la inmunidad del huésped permaneciendo asintomáticos a veces por muchos años y la mayoría de las veces de por vida (figura 2 a).




Figura 2 a. Nódulo tuberculoso (foco de tuberculosis metastásica, origen de la meningitis o foco de Rich).

Sin embargo en casos de mala respuesta inmunitaria, estos focos pueden progresar inicialmente o reactivarse después de varios años coincidiendo generalmente con algún grado de inmunocompromiso (envejecimiento, alcoholismo, malnutrición, neoplasias o SIDA), ocasionando MT, encefalitis tuberculosa, aracnoiditis espinal, tuberculoma o absceso cerebral tuberculoso. Se acepta que la reactivación de los focos vasculares caseosos (los “focos de Rich”), en la corteza cerebral o en las meninges son el elemento clave para la entrada de bacilos al espacio subaracnoideo y la consecuente MT. La chance de que esto suceda en el contexto de una tuberculosis miliar es mucho mayor debido a la amplia y densa distribución de los focos que aumenta la probabilidad de que tubérculos subependimarios se rompan al LCR.
Ahora bien, ¿qué sucede cuando por cualquier motivo se produce este “derrame” de M. tuberculosis o en otras palabras de la proteína tuberculosa en el espacio subaracnoideo? Se produce una intensa reacción de hipersensibilidad cuyo resultado es la inflamación, la cual es más marcada en la base del cerebro y por eso la tuberculosis está dentro del espectro de enfermedades que ocasionan las llamadas meningitis basilares (de la base de cráneo).  Este proceso inflamatorio de la base de cráneo produce fundamentalmente tres procesos que explican la sintomatología clínica:

  1. aracnoiditis proliferativa, que como dijimos es más marcada en la base del cerebro, que eventualmente involucra los nervios craneales y los vasos penetrantes(Figura 3a).
  2. Vasculitis, con el resultado de aneurismas, trombosis, e infarto, al afectar los vasos que atraviesan el exudado gelatinoso de la base del cerebro y médula espinal o están localizados dentro de la sustancia blanca cerebral misma. Como consecuencia de estas vasculitis pueden aparecer síndromes de stroke que pueden involucrar los ganglios de la base, la corteza cerebral, la protuberancia y el cerebelo.
  3. El hidrocéfalo comunicante como resultado de la extensión del proceso inflamatorio a las cisternas basales que obstruye la circulación del LCR y consecuentemente su reabsorción en las vellosidades aracnoideas.






Figura 3 a. Aracnoiditis proliferativa de la región basilar.


Clínicamente la MT se presenta como un síndrome febril subagudo en el que  generalmente se pueden objetivar tres etapas: 
  • Fase prodrómica, que dura dos o tres semanas, caracterizada por inicio insidioso de malestar general, lasitud, cefalea, fiebre no muy alta y cambios de personalidad.
  • Fase meningítica donde aparecen los signos meníngeos, cefalea que no cede con analgésicos, letargia, confusión y compromiso de nervios craneales en grado variable.
  • Fase paralítica que sobreviene a medida que la enfermedad se acelera rápidamente. Puede haber estupor, coma, convulsiones y a menudo hemiparesia. La mayoría de los pacientes no tratados mueren en el término de cinco a ocho semanas.

Alrededor de un tercio de los pacientes tienen tuberculosis miliar al momento del diagnóstico de MT y en ellos se pueden encontrar en el fondo de ojo los llamados tubérculos coroideos (Figura 4a, 5a y 6a).





Figura 4 a. Tubérculos coroideos en el fondo de ojo.







Figura 5 a. Tubérculos coroideos







Figura 6 a.Tubérculos coroideos.

Sin embargo existen presentaciones atípicas de la MT que mimetizan otras entidades y que hay que conocer. Un ejemplo de estas formas es una forma aguda indiferenciable de una meningitis bacteriana aguda, o formas con síndromes demenciales lentamente progresivos en el curso de meses o años !!!, caracterizados por cambios de la personalidad, aislamiento social, pérdida de la libido y déficits de memoria. Menos común aún es un curso encefalítico manifestado por estupor, coma y convulsiones sin signos claros de meningitis. 
El diagnóstico diferencial de la MT es con otras meningitis subagudas o crónicas con LCR caracterizado por pleocitosis con glucosa baja y aumento de proteínas como se ve en criptococosis, brucelosis, neurosífilis, infecciones parameníngeas (sinusitis esfenoidal, absceso cerebral o infecciones en el espacio epidural). Los pacientes con encefalitis herpética pueden tener LCR muy similar incluyendo leve disminución de la glucosa. El LCR generalmente muestra pleocitosis mononuclear con aumento de proteínas de 100 a 500 mg/dl y glucosa de menos de 45 mg/dl.
Nunca hay que olvidar que el comienzo la MT puede tener un aumento de los granulocitos y no de linfocitos en el LCR para después virar a la fórmula característicamente linfocitaria. Y otra cosa que no se debe olvidar es que inmediatamente después de comenzado el tratamiento antituberculoso en un paciente con MT otra vez la fórmula de la celularidad en el LCR puede virar a granulocitos, y esto generalmente está asociado a un deterioro clínico neurológico. A este fenómeno se lo ha llamado “la paradoja terapéutica” y hay que conocerlo para no desalentarse y continuar con la terapéutica tal como se hizo en este caso. 
El paciente que se discutió en este ejercicio comenzó su enfermedad con fiebre malestar generalizado, tos y mialgias, es decir un cuadro completamente inespecífico (fase prodrómica), hasta que agregó alteraciones de su estado mental y un signo de foco como fue la afasia mixta por compromiso cortical.
La presencia de fiebre asociado a signo de foco neurológico plantea algunos diagnósticos diferenciales como encefalitis,  embolismo séptico (endocarditis bacteriana!!!), absceso cerebral, o vasculitis de SNC entre otros.
Este paciente tuvo suerte porque aun con escasas sospechas de MT se comenzó tratamiento antituberculoso en forma relativamente precoz y la negatividad de los estudios (directo y PCR para TBC),  no disuadió a los médicos tratantes de continuar el tratamiento. El motivo de por qué los médicos continuaron tratamiento antituberculoso en este caso con todos los estudios negativos fue doble, primero porque en la biopsia de meninges y de corteza cerebral se observaron granulomas aunque no caseosos, y segundo porque el paciente estaba siendo sometido a inmunodepresión severa con corticosteroides en dosis altas y se pensaba agregar ciclofosfamida ante la fuerte sospecha de vasculitis de sistema nervioso central. Se pensaba suspender el tratamiento a la llegada de los cultivos negativos  pero se encontraron con la sorpresa de la positividad.
Lamentablemente no todos los pacientes con MT tienen esta suerte y muchos fallecen o quedan con secuelas neurológicas graves por lo que debemos conocer la entidad y tener un alto índice de sospecha y un bajo umbral terapéutico en contextos adecuados, aun sin un diagnóstico claro. Siempre hay tiempo para suspenderlo a la luz de la negatividad de los cultivos o de la aparición de un diagnóstico alternativo que explique el cuadro del paciente. 
Finalmente digamos que las herramientas diagnósticas para MT no son sensibles. En este caso el directo y la PCR para M tuberculosis fueron negativos. Por lo tanto es bueno considerar el diagnóstico y no desalentarse rápidamente ante la negatividad de las pruebas. Hay que conocer algunos datos para ser más eficientes en el diagnóstico. Uno de ellos es que el examen directo es positivo en el  58% de los casos de MT y los cultivos en el 71%. Para que la positividad sea la máxima posible se deben enviar no menos de tres muestras, punzar durante tres días seguidos y enviar  no menos de 15 ml por punción.  Los microrganismos pueden ser demostrados más fácilmente en el coágulo de fibrina que se forma, y si no se forma se puede agregar 2 ml de alcohol al 95 por ciento que hace que precipiten las proteínas en el fondo del tubo.  Deben ser aplicados 0,02 ml de LCR en un área que no sobrepase el centímetro en el portaobjetos y después teñir con el método standard de Kinyoun o de  Ziehl-Neelsen y deben ser examinados a entre 200 a 500 aumentos durante no menos de 30 minutos y preferentemente por más de un observador. Y por último digamos que la sensibilidad de la PCR para el diagnóstico de M tuberculosis en LCR en casos de MT es de sólo 56% siendo la especificidad del 98%.

Fuente. 
From the Department of Medicine, Cook County Hospital (P.C., S.G., B.M.R.), and Rush Medical College (P.C., S.G., B.M.R.) — both in Chicago.
Address reprint requests to Dr. Reilly at the Department of Medicine, Cook County Hospital, 1900 W. Polk St., 1501-A, Chicago, IL 60612, or at breilly{at}cchil.org .
References
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3 comentarios:

Anónimo dijo...

Whipple cerebral angiogranulomatoso ?
Dr. S. Casares

Anónimo dijo...

Fiebre, alteraciones del sensorio, signo de foco neurológico (hemiparesia, aumento de la celularidad en LCR y de las proteinas plantea diagnostico diferencial entre meningoencefalitis o vasculitis de sistema nervioso cental primaria o secundaria.
Meningoencefalitis a liquido claro puede ser tbc criptococo
Analia

Gresky Avellaneda Talledo dijo...

Dr. Macaluso, simplemente un magistral caso, bien llevado y correlacionado, la verdad es que me quedé con vasculitis, tuberculosis al principio y más alejado aún sarcoidosis, debido al inicio los granulomas no caseificantes y sin signos de BAAR, pero hemos de recordar (lección aprendida al leer este caso), que no siempre ppd, tinción específica, van a darnos positivos, hemos de esperar el cultivo para confirmar lo que el lcr y el juicio clínico nos plantean... en buena parte de los casos se confirma.