lunes, 14 de marzo de 2011

Mujer de 69 años con Linfedema Bilateral en Miembros Inferiores.

Hospital Pintos de Azul.

Paciente femenina de 69 años de edad, oriunda de Paraguay, con antecedentes de obesidad, dislipemia,  y linfedema de varios años de evolución,  que ingresa al Servicio de Clínica Médica del Hospital Pintos de Azul, el 17/02 por disnea clase funcional III/IV . La disnea tenía varios días de evolución, era progresiva, y se había exacerbado en las ultimas 48 hs agregándose  intolerancia al decúbito.
Se interpreta el cuadro como insuficiencia cardíaca  descompensada por lo que decide su internación para diagnóstico y tratamiento.

En la internación se constató HTA severa, que se consideró la causa de la descompensación cardíaca.
Se realiza Eco-Doppler cardíaco que informa hipertrofia concéntrica del VI con función sistólica preservada, dilatación moderada de AI, leve dilatación de AD, fibrocalcificación de la válvula aórtica, disfunción diastólica del VI, Insuficiencia mitral leve.

Laboratorio (datos positivos): creatinina: 1,4; colesterol total: 255.
RxTx: índice cardiotorácico aumentado, ambos campos pulmonares sin evidencia de patología.
Llamó la atención en el examen físico, un linfedema bilateral en miembros inferiores.








Cómo estudiar a esta paciente, y qué diagnósticos diferenciales nos planteamos en la sala?

Un elemento que olvidamos mencionar en la presentación, es que la paciente presentaba linfedema en pequeñas áreas de ambas mamas (Figuras), representadas por zonas de piel de naranja, así como la imposibilidad de producir un pliegue en dichas zonas.














Se realizaron exámenes de rutina de laboratorio, los cuales fueron normales, excepto por una creatinina de 1,4 mg/dl y un nivel de colesterol total de 255 mg/dl.
La función tiroidea era normal, no existía eosinofilia, y el sedimento urinario era normal.

Radiografía de Tórax: índice cardiotorácico aumentado, ambos campos pulmonares sin evidencia de patología.
El ECG mostró signos de hipertrofia ventricular izquierda.
Llamó la atención en el examen físico, un linfedema bilateral en miembros inferiores y linfedema mamario.



Dado que la paciente no presentaba en el examen físico, causas que justificaran el linfedema severo que presentaba, y por proceder de zona endémica de filariasis, se llevaron a cabo procedimientos diagnósticos para descartar esta entidad. La paciente refería que su linfedema había comenzado hacía varios años (aproximadamente 12), y que había sido lentamente progresivo. También refiere que en la zona de donde proviene (área rural de Encarnación, Paraguay), muchas personas padecen filariasis. Cuando fue interrogada en forma dirigida, recuerda que varios años atrás presentaba por la noche, episodios de broncoespasmo (“cerrazón de pecho”, “como si tuviera un gato en el pecho”), con sensación de falta de aire. Ha presentado asimismo, cuadros febriles episódicos desde hacía años, acompañados de dolor en regiones inguinales con enrojecimiento de la zona, por los que nunca consultó.
Con todos estos elementos de la historia clínica, realizaron durante dos noches consecutivas, extracción de sangre en tres oportunidades para investigación en frotis de microfilarias con técnica de Knot los cuales no mostraron la presencia de microfilarias. Este elemento de la falta de microfilarias circulantes no nos sorprendió por dos motivos, el primero es nuestra falta de entrenamiento en la detección de estas formas larvarias en un tipo de patología para nosotros exótica, y el segundo, como se verá más abajo, dado que los pacientes sintomáticos clínicamente (linfedema), son generalmente amicrofilariémicos, debido que la respuesta inmune generada por las formas adultas alojadas en los linfáticos es muy intensa, es patogénica de la lesión de la pared del vaso, pero es, a su vez, sumamente eficiente para eliminar las microfilarias circulantes.
Se solicitó serología para filaria, aún pendiente.
Se realizó ecografía y eco-Doppler en miembros inferiores y en regiones mamarias para la búsqueda de parásitos endolinfáticos no encontrándose evidencia de los mismos.
Se vio en la ecofrafía de ambas regiones inguinales, la dilatación de los vasos linfáticos (Figura).



Ecografía de la región inguinal derecha donde puede visualizarse el aumento del diámetro de los vasos linfáticos.

Mamografía bilateral normal.
Se realizó TAC abdómino-pélvica que no mostró adenomegalias retroperitoneales, axilares, ni en regiones inguino-crurales.

Luego de instaurar tratamiento para insuficiencia cardíaca con furosemida e IECA, la paciente respondió favorablemente permaneciendo sin disnea y con mejoría en la tolerancia al decúbito. Reduce 6 Kg de peso, sin modificarse sin embargo ostensiblemente el diámetro de los miembros inferiores y persistiendo el linfedema.
Continúa lúcida, afebril, sin signos de falla de bomba por lo que se inicia tratamiento para IC crónica e HTA con enalapril 20 mg/d, carvedilol 6,25 mg/d, amlodipina 5mg/d, furosemida 40 mg/d, y se agrega además, atorvastatin 20 mg/d.
Se da de alta con dicha medicación a lo que se agregó 200 mg diarios de doxiciclina la que se continuará por 6 semanas. Al finalizar el mismo, se administrará una dosis de
dietilcarbamazina (DEC).

Conclusiones del Caso.
Esta paciente de 60 años presentó un cuadro de insuficiencia cardíaca diastólica, probablemente desencadenada por HTA no controlada sobre una miocardiopatía hipertrófica secundaria, lo que motivó su internación.
Llamó la atención en el examen físico del ingreso, la presencia de un severo linfedema bilateral a predominio derecho en miembros inferiores, así como linfedema localizado en ambas regiones mamarias. El diagnóstico de linfedema, y no de edema clásico se realizó en base al aspecto clínico, la presencia de piel de naranja, signo de Stemmer positivo, que es la dificultad de tomar un pliegue de piel en la base del segundo dedo (Figura), y ausencia de signo de Godet una vez que se obtuvo “peso seco” después de tratamiento de la insuficiencia cardíaca.





Signo de Stemmer.

La paciente refería que el cuadro de linfedema se había venido instalando en forma lenta en el transcurso de varios años, y que este, había sido progresivo.
No se encontraron en el interrogatorio ni en el examen físico razones que explicaran el linfedema de la paciente. No existían cirugías previas, resecciones ni radioterapia sobre zonas ganglionares. Si bien la paciente presentaba obesidad, si BMI era de 31 y no justificaba el linfedema. Tampoco refería la presencia de erisipelas o celulitis que pudieran explicar el cuadro por repetición de episodios infecciosos locales y los consecuentes bloqueos de las vías linfáticas.
Teniendo en cuenta la epidemiología de la paciente (oriunda del área rural de Encarnación, Paraguay), asociado a los datos aportados por el interrogatorio, y del examen físico, la presencia de un elemento que jerarquizamos especialmente, y que es linfedema en áreas completamente atípicas como en mamas en ausencia de cirugías previas, sospechamos fuertemente el diagnóstico de filariasis. Esta presunción diagnóstica se apoyó también en datos aportados por la paciente, en cuanto a que, manifestaciones clínicas como las que ella presenta, así como diagnóstico de filariasis, son comunes en su lugar de origen.
Decidimos entonces, actualizar el tema de filariasis, dado la inexistencia de la misma en nuestra región y nuestra consiguiente falta de experiencia en el diagnóstico y manejo de esta patología ampliamente prevalente en muchas regiones del planeta. Digamos que los casos vistos en la provincia de Buenos Aires, son en su totalidad importados del norte de nuestro país, o de países vecinos. En la siguiente publicación se hará una puesta al día de los procedimientos diagnósticos y manejo del linfedema en general.


EPIDEMIOLOGÍA, PATOGÉNESIS, Y CLÍNICA DE LA FILARIASIS LINFÁTICA.
La filariasis linfática es causada por la infección de uno de tres nematodes, Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, or Brugia timori. Esos agentes causan síndromes clínicos similares.


EPIDEMIOLOGÍA.
W. bancrofti ocurre en las siguientes regiones: África sub-Sahariana, Sudeste Asiático, India, muchas islas del Pacífico, y áreas focales de Latino-América. B malayi ocurre principalmente e China, India Malasia, Filipinas, Indonesia, y varias islas del Pacífico. B timori está limitada a las Isla Timor, en Indonesia.
Las regiones endémicas coinciden con áreas donde desarrolla el mosquito vector.
Se estima que hay más de 120 millones de personas en el mundo, infectadas con una de estos tres microfilarias. Más de 90% son debidas a W. bancrofti, y el resto, principalmente a B. malayi.
Los gusanos adultos son adquiridos gradualmente en el curso de años, y se van acumulando lentamente, produciendo microfilarias en individuos infectados. Por lo tanto, la prevalencia de microfilaremia en comunidades endémicas, aumenta con la edad.
Como con la mayoría de las infecciones por helmintos, los parásitos adultos no replican dentro del huésped humano. En otras palabras, la carga de gusanos adultos (en oposición a la microfilariasis) no puede aumentar una vez que el individuo deja de exponerse a larvas infectantes, como sucede cuando abandona la región endémica. Dado que el mosquito no es un eficiente transmisor de filariasis, una estancia relativamente prolongada en áreas endémicas son necesarias para adquirir la infección.
A diferencia de otras infecciones transmitidas por mosquitos, varias especies diferentes de mosquitos pueden servir de vectores para la transmisión de filariasis, incluyendo Anopheles, Culex, Aedes, y Mansonia. La distribución geográfica de esos mosquitos varía, y la transmisión ocurre tanto en zonas rurales como urbanas.

CICLO DE VIDA.
W. bancrofti, B. malayi, y B. timori, se adquieren vía picadura de mosquitos. Cuando el mosquito pica al humano, deposita el tercer estadio infeccioso de las larvas en piel. Esas larvas, viajan a través de la dermis, y entran a los vasos linfáticos. Durante un período de aproximadamente 9 meses, esas larvas se someten a una serie de cambios, y se transforman en gusanos adultos que pueden medir entre 20 y 100 mm de largo al cabo de dicho período. Esos parásitos adultos residen dentro de los linfáticos, generalmente por varios centímetros desde los ganglios linfáticos. Sobreviven aproximadamente 5 años (ocasionalmente 12 a 15 años), durante los cuales, los parásitos machos y hembras se aparean produciendo microfilarias. Los parásitos hembra pueden liberar hasta 10.000 microfilarias por día en el torrente sanguíneo. Esas microfilarias son también conocidas como formas embrionarias, o primer estadio de larva, y miden aproximadamente 200 a 300 micrones por 10 micrones.
Los mosquitos que pican a individuos infectados, pueden infectarse si hay microfilarias circulantes. Dentro del mosquito, esas larvas embrionarias se transforman en larvas de segundo y tercer estadio, en un período de 10 a 14 días. El mosquito entonces, ya está listo para picar a un nuevo huésped humano, completando así, el ciclo de vida.
El intervalo que va desde la picadura del mosquito hasta la detección de microfilarias en sangre es conocido como período prepatente, y es usualmente de 12 meses de duración.

PATOGÉNESIS.
La cantidad de antígenos de parásitos adultos en los linfáticos, la duración, y el nivel de exposición a picaduras de insectos, el número de infecciones bacterianas y fúngicas secundarias, y el grado de respuesta inmune, influencian en la patogénesis y en la progresión clínica de la enfermedad por filarias. El antígeno de las filarias tiende a provocar una respuesta inmune de tipo Th2, lo cual lleva a la producción de interleukinas IL-1, IL-5, e IL-10, lo que resulta en niveles aumentados de IgE e IgG4. La mayoría de los síntomas en la filariasis dependen de reacciones inmuno-mediadas a parásitos adultos muertos o que están muriendo dentro de los linfáticos, con la resultante obstrucción del flujo linfático. Los síntomas no se deben generalmente a las microfilarias circulantes en sangre. La presentación clínica difiere entre los individuos expuestos debido a los diferentes patrones de respuesta inmune.
Estudios en ratones inmunodeficientes indica que hay dos vías en el desarrollo de patología linfática: una es dependiente de la inducción de reacciones inflamatorias por el huésped, y la otra refleja las acciones directas del parásito o sus productos en el vaso linfático. Curiosamente, síntomas tales como linfedema son más comunes en individuos sin microfilarias detectables en su sangre, mientras que los pacientes con microfilaremia están frecuentemente asintomáticos. Los individuos que tienen altos niveles de microfilarias circulantes, tienen una pobre respuesta inflamatoria, no aclaran los antígenos de parásitos de su sangre, y tienen pocos síntomas clínicos. Los parásitos que residen en los linfáticos, a su vez, producen patología directa de los vasos por daño mecánico. En contraste, los pacientes con altas respuestas inmunológicas, a menudo son amicrofilarémicos, debido a que aclaran los antígenos de la corriente sanguínea. Estos pacientes, a su vez, tienen síntomas clínicos más severos debido a la violenta respuesta inmune hacia los antígenos de los parásitos adultos, con la resultante inflamación linfática y fibrosis secundaria.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La mayoría de las personas infectadas con filaria bancrofti y filaria brugian en áreas endémicas están asintomáticos, dado que el desarrollo de síntomas se relaciona a la adquisición acumulativa de un creciente número de parásitos. Hay estimaciones que consideran que como máximo un tercio de los individuos infectados tienen manifestaciones clínicas. Sin embargo, los individuos infectados asintomáticos tendrán anormalidades en su flujo linfático, sin síntomas clínicos declarados. No hay diferencia en las manifestaciones clínicas entre los pacientes infectados con HIV y los no infectados con este virus, y no hay diferencia cuantitativas significativas en los antígenos de filaria circulantes entre esos dos grupos.
En comunidades endémicas, los síntomas clínicos no son usualmente evidentes hasta la adolescencia o la edad adulta.
El curso clínico de la filariasis linfática incluye tres fases distintas: microfilaremia asintomática, episodios agudos de adenolinfangitis, y la enfermedad crónica (linfedema irreversible), que a menudo se superpone con los episodios reiterados de adenolinfangitis.

MANIFESTACIONES AGUDAS.
Las manifestaciones agudas de la filariasis linfática incluyen la adenolinfangitis aguda, la fiebre filarial, y la eosinofilia pulmonar tropical.


Adenolinfangitis aguda.
La adenolinfangitis aguda, característicamente se presenta con un súbito inicio de fiebre y linfadenopatía dolorosa. A menudo hay linfangitis retrógrada, lo cual significa que la inflamación se disemina distalmente desde el grupo ganglionar, a diferencia de lo que ocurre con el patrón asociado típicamente con la linfangitis estreptocóccica. La adenolinfangitis aguda es considerada secundaria a una respuesta inmuno-mediada dirigida al parásito agonizante. Puede manifestarse en una variedad de localizaciones, pero los ganglios inguinales y los miembros inferiores son los más comúnmente afectados. La inflamación tiende a resolverse espontáneamente después de 4 a 7 días, pero las recurrencias son frecuentes. Las recurrencias se producen típicamente 4 veces por año, pero el número de ataques aumenta con el aumento de la severidad del linfedema. Además, las infecciones bacterianas secundarias relacionadas con la solución de continuidad de la piel en relación a edema, piel francamente elefantiásica, o ganglios linfáticos inflamados.
La enfermedad linfática aguda puede afectar también los genitales. En hombres con filariasis bancrofti, esta es la manifestación más común (figuras). Las epididimitis dolorosas se asocian a fiebre y repercusión general.


Fiebre Filarial.
Otro síndrome clínico es conocido como fiebre filarial. Se caracteriza por episodios agudos autolimitados de fiebre, a menudo en ausencia de linfangitis o linfadenopatías obvias. Dado la falta de hallazgos asociados este síndrome es frecuentemente confundido con otras causas de fiebre en zonas tropicales, tales como malaria.

Eosinofilia Pulmonar Tropical.
La eosinofilia pulmonar tropical se caracteriza por sibilancias nocturnas. Es causada por una hiperrrespuesta inmune a las microfilarias atrapadas en los pulmones, y es típicamente observada en varones jóvenes.

MANIFESTACIONES CRÓNICAS.
Las manifestaciones crónicas de la filariasis linfática incluyen linfedema, compromiso renal, e infecciones secundarias.

Linfedema.
El linfedema, o inflamación del miembro relacionado a infección crónica de los vasos linfáticos, es una secuela tardía común de infección por filaria. Cuando los ganglios linfáticos son afectados en miembros inferiores se produce edema de miembros inferiores, mientras que si los afectados son los axilares, el edema es en miembros superiores o en mamas. El edema crónico inveterado puede evolucionar a pliegues redundantes de la piel y tejido subcutáneo, lo que favorece la puerta de entrada para sobreinfección bacteriana y/o fúngica. (Figura)


Figura. Pliegues redundantes de piel y tejido celular subcutáneo en un paciente con elefantiasis secundaria a filariasis.



Puede ocurrir compromiso de las mamas en la mujer (Figura).


Figura. Severo linfedema mamario izquierdo, en una mujer con filariasis.

El edema Godet positivo está presente tempranamente, mientras que en la inflamación más crónica, el tipo de edema que suele verse es más duro y no deja Godet. Cuando el linfedema es severo, a menudo se lo denomina elefantiasis.
La enfermedad linfática crónica puede también comprometer los genitales, lo que resulta en hidrocele uni o bilateral (Figura).

Figura. Se observa a varios integrantes de una tribu Africana de nativos, afectados de hidrocele, que es la manifestación más común en varones jóvenes infectados por filariasis bancrofti, por afectación de los linfáticos del epidídimo.

El hidrocele puede ser mayor de 30 cm de diámetro, usualmente indoloros, a menos que se compliquen con infección bacteriana. La localización de los parásitos adultos en los linfáticos del cordón espermático puede ser palpable como engrosamiento del cordón. Se ha descripto el mesosálpinx en la filariasis del ovario.

Compromiso Renal.
Los linfáticos renales pueden estar afectados. Cuando esto ocurre, los linfáticos intestinales pueden drenar intermitentemente en la pelvis renal, causando que el líquido linfático sea eliminado por la orina (quiluria), lo cual conduce a deficiencias nutricionales por pérdida de grasas y proteínas (Figura).

Figura. Presencia de quiluria en la orina de un paciente con filariasis crónica. La muestra de la izquierda es de orina normal.

Los pacientes con microfilaremia detectable, pueden desarrollar hematuria y proteinuria de etiología oscura, aunque se ha inculpado a la nefritis por complejos inmunes.


Infecciones Secundarias.
Las infecciones bacterianas y/o fúngicas son secuelas comunes de la filariasis linfática, y contribuyen significativamente a la progresión de severa enfermedad clínica. Los pliegues redundantes de piel, y los desgarros de piel relacionados al edema, sirven como puerta de entrada para patógenos secundarios, con las resultantes infecciones locales o sistémicas.
Cuando la exposición a filaria no es lo suficientemente intensa como para que aparezcan manifestaciones crónicas de la enfermedad, puede haber manifestaciones alérgicas caracterizadas por infiltrados locales eosinofílicos que causan linfangitis, linfadenitis, urticaria, rash, y eosinofilia periférica.

DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, Y PREVENCIÓN DE LA FILARIASIS LINFÁTICA.

DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de la filariasis linfática descansa en pistas epidemiológicas y hallazgos sugestivos de laboratorio. Los tests de laboratorio pueden ser divididos en inespecíficos, detección de microfilarias en el frotis de sangre periférica o filtros, tests serológicos, y radiología.

Alteraciones Inespecíficas de Laboratorio.
El hallazgo más común en los análisis de sangre es la eosinofilia, la cual puede exceder los 3000/dl. La frecuencia exacta de eosinofilia debido a filariasis en individuos infectados es difícil de determinar dado que otras infecciones por helmintos a menudo coexisten en esas personas, y, debido a que la eosinofilia tiende a ser tanto temprana en el curso de la infección, como tardía o siguiendo al tratamiento. La hematuria microscópica y la proteinuria pueden estar presentes cuando hay afectación renal.

Frotis de Sangre Periférica.
El examen de la sangre para la detección de microfilarias, debe ser llevado a cabo en todo individuo en quien se sospeche filariasis. La filaria bancrofti y brugian tienden a mostrar periodicidad nocturna. Idealmente, la sangre debe ser extraída entre las 10 PM y las 2 AM, dado que el mayor número de microfilarias puede encontrarse en sangre durante este período, que es a su vez, el de mayor frecuencia de picaduras de mosquitos. El patrón de periodicidad puede ser revertido si el paciente cambia su ciclo sueño-vigilia.
En áreas endémicas, más de 10.000 microfilarias por ml pueden encontrarse en sangre infectada (Figura)

Figura. Microfilaria de Wuchereria bancrofti en un frotis de sangre periférica.

Mientras los frotis de sangre (realizados con 20 ml de sangre aproximadamente) pueden contener microfilarias detectables, una técnica de concentración para examinar 1 ml de sangre puede ser requerida para hacer el diagnóstico. Esto es generalmente llevado a cabo por centrifugación (técnica de Knott) o con ayuda de un filtro Nucleoporo. Las microfilarias son teñidas con coloración de Wright o de Giemsa.

Serología.
Los tests serológicos han sido desarrollados para detectar anticuerpos antifilariales o antígenos filariales circulantes.

Tests de Anticuerpos.
Los tests serológicos para anticuerpos antifilaria que detectan niveles elevados de IgG e IgE están disponibles. Sin embargo, esos tests no discriminan entre las distintas variedades de infecciones por filarias, incluyendo oncocercosis, loiasis, mansonellosis etc, y por lo tanto tienen pobre especificidad. También pueden dar reacciones cruzadas con otros helmintos tales como Strongiloides. Tampoco pueden discriminar entre infección activa o pasada. De esta forma, los anticuerpos no son muy útiles en el diagnóstico.
Se están desarrollando nuevos tests serológicos, que utilizan antígenos más específicos de filarias como los excretorio-secretorios. Estos anticuerpos específicos a IgG4 antifilariales, en contraposición a los IgG totales mencionados antes, son considerados marcadores de infección activa. Estos IgG4 han mostrado sensibilidad mayor de 96%. También se está empezando a utilizar en forma experimental aún, IgE específica antifilarial, en contraposición a la IgE total mencionada antes.

Tests de Antígenos.
Diferentes métodos para detección de antígenos en sangre se han intentado, utilizando anticuerpos monoclonales. Estos tests tienen una sensibilidad y especificidad variables, pero aún así, tienen una mayor sensibilidad que la detección de microfilarias en frotis de sangre periférica. Detectan la presencia de filarias adultas, y, así, pueden ser positivos aún en pacientes que son amicrofilarémicos. Además, el nivel de antígenos permanece estable durante el día y la noche, lo cual da ventajas al test que puede ser llevado acabo en cualquier momento. El test de antígenos filariales circulantes, es considerado el gold standard para el diagnóstico de las infecciones por W. bancrofti. Sin embargo, no están disponibles para infecciones para filariasis Brugian.
Hay dos tipos de ensayos para detección de antígenos, uno usa técnica de ELISA (manufacturado por TropBio) y da resultados cuantitativos, mientras que el segundo emplea una simple tarjeta inmunocromatográfica, y da resultados cualitativos. Esta última, es utilizada por la OMS, pero no está disponible comercialmente.
El test más comúnmente usado para W. bancrofti utiliza ELISA e involucra una técnica con un anticuerpo monoclonal de Og4C3. Este ensayo da resultados cuantitativos que se correlacionan con el nivel de antigenemia del paciente. Tiene una excelente especificidad y mejor sensibilidad que el método microscópico para detectar microfilarias. Una sensibilidad de 99% ha sido reportado en pacientes microfilarémicos. Sin embargo, este test no excluye infecciones filariales como causa de la patología, dado que las microfilarias, y los antígenos filariales, pueden ser indetectables en pacientes tratados, o en infecciones crónicas inveteradas, a pesar de que haya daño linfático. Estos tests pueden ser útiles también en el seguimiento de los pacientes después del tratamiento.

Radiología.
La ultrasonografía y la linfocintigrafía, pueden ser usadas para detectar la presencia de parásitos adultos en los linfáticos, y la resultante destrucción de los vasos.
La ultrasonografía puede localizar los parásitos dentro de los linfáticos, especialmente en los del epidídimo, y puede determinar su viabilidad. Los parásitos pueden ser a veces visualizados en los linfáticos de las mamas. Los parásitos que están vivos pueden mostrar movimientos continuos, que son detectados por la ultrasonografía. Esto es conocido como la “danza de las filarias”, y ha sido utilizado para monitorear la efectividad de la terapia en pacientes individuales. Los linfáticos que contienen parásitos pueden distinguirse de los vasos sanguíneos por su irregular movimiento en la evaluación por Doppler.
La linfografía con contraste ha sido utilizada en el pasado para visualizar los vasos linfáticos, pero debido al daño potencial a los vasos linfáticos, ha sido reemplazada ampliamente por la linfocintigrafia. Los parásitos adultos pueden verse dentro de los linfáticos, y la dilatación linfática masiva puede ser visualizada hasta a varios centímetros más allá de la terminación del parásito.

Otros tests.
La técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede ser usada para detectar infección por filaria en humanos, o como una herramienta entomológica para medir tasa de infección por filaria en mosquitos. Sin embargo, estos tests no están disponibles comercialmente.


TRATAMIENTO.
La droga de elección para la filariasis linfática ha sido tradicionalmente la dietilcarbamazina, que es un derivado piperacínico. Otras drogas usadas para tratamiento incluyen ivermectina, albenzadol, y doxiciclina. Se utilizan a veces tratamientos combinados.
Las recomendaciones para el tratamiento no son fáciles debido a que muchas de estas drogas tienen efectos colaterales, adversos, teratogénicos etc, y además, la eficacia no es la misma sobre las microfilarias que sobre los parásitos adultos. Por lo tanto, el tratamiento varía en cada paciente en forma individual. La terapia óptima para la filariasis linfática es incierta.
En general, se acepta que la terapia con una única dosis de dietilcarbamazina (DEC) (6 mg/kg), usualmente en combinación con ya sea ivermectina o albendazol es el tratamiento más difundido en forma masiva. Sin embargo, en áreas co-endémicas para oncocerchiasis, DEC puede causar severos efectos colaterales (encefalopatía), y en áreas co-endémicas para loiasis, tanto DEC como ivermectina pueden causar efectos adversos severos. Por lo tanto esas drogas no deben utilizarse a menos que se hayan excluido dichas infecciones. Hay que repetir las dosis cada 6 a 12 meses durante 5 años.
Para pacientes individuales, los regímenes de 4 a 6 semanas con doxiciclina 200 mg/día está transformándose en el approach más aconsejado. La doxiciclina es usualmente seguida por una única dosis de ya sea DEC, ivermectina o albendazol.
En pacientes con complicaciones crónicas, la terapia con drogas no mejora el pronóstico debido a que la fibrosis puede haber destruido irreversiblemente los linfáticos. Sin embargo, es prudente intentar la terapia para producir la muerte de los parásitos adultos viables y disminuir la carga parasitaria, así como disminuir la progresión, aunque el grado de beneficio es incierto.

Cirugía.
Los beneficios de los approachs quirúrgicos del tratamiento depende de la anatomía individual y de la experiencia del cirujano. El drenaje de un hidrocele puede brindar un alivio inmediato, aunque la reacumulación de líquido es la regla. La hidrocelectomía, puede ser útil, y es parte del programa de la OMS.

Tratamiento de la Quiluria.
Para pacientes con quiluria y complicaciones nutricionales secundarias, una dieta especial de bajas grasas, alto contenido proteico, suplementado por triglicéridos de cadena media puede ser útil. Además, la linfangiografía diagnóstica puede en si mismo solucionar la comunicación y la pérdida de quilo por orina, debido a un efecto esclerosante sobre los linfáticos.

Cuidados de Sostén.
Las infecciones secundarias son el determinante primario de empeoramiento del linfedema y la elefantiasis, particularmente en individuos con enfermedad crónica. El tratamiento agresivo de la sobreinfección bacteriana y fúngica, poniendo especial atención en el cuidado y la higiene de los pies para minimizar las complicaciones, es crítica. La profilaxis antibiótica para pacientes con celulitis recurrente ha mostrado ser efectiva en linfedema de cualquier etiología.
Los pacientes con complicaciones crónicas de causa infecciosa deben lavar las zonas afectadas 2 veces por día, usar cremas antisépticas, mantener las uñas limpias y usar calzado. Los miembros afectados deben ser ejercitados regularmente para promover el flujo linfático y deben estar elevados por la noche.


PREVENCIÓN.
Un approach para la prevención de la filariasis es el control del mosquito que es el vector de la infección, aunque esto ha probado ser inefectivo e insostenible. Otro enfoque del problema ha sido la administración de drogas anualmente.


Administración Masiva de Drogas.
Este approach reduce la transmisión de la infección, y la morbilidad de la enfermedad. La hipótesis es que, una vez que las poblaciones han sido tratadas por un tiempo suficientemente largo. Los niveles de microfilaremia permanecerán por debajo del nivel requerido para la transmisión. Este período ha sido estimado ser de 4 a 6 años, que corresponde al período de vida del parásito adulto.
La dosis anual de tratamiento consiste ya sea en DEC (con o sin albendazol), o ivermectina más albendazol.

Prevención para Viajeros.
Las medidas preventivas para viajeros en regiones endémicas incluyen protección personal contra mosquitos (repelentes y redes protectoras para mosquitos alrededor de la cama).





Presentaron:
Dra. Florencia González.
Residente de Clínica Médica.
Hospital Municipal Dr. Ángel Pintos de Azul.













Dr. Martín Maraschio.
Residente de Clínica Médica.
Hospital Municipal Dr Ángel Pintos de Azul.





19 comentarios:

Eduardo Galli Mainini dijo...

No hay información que pudiera resultar de un interrogatorio, pero se asume que es un cuadro crónico "instituido", que no es el motivo de
consulta y con el cual la paciente parece convivir sin mayores molestias. En esta línea de pensamiento, me sale pensar en dos causas: 1) insuficiencia venosa crónica bilateral, que deviene finalmente en linfedema acompañante, y 2)filariasis. No se mencionan causas agudas o subagudas como podrían ser compromisos ganglionares que obstruyan la circulación linfática. Empezaría por un ecodoppler venoso

Anónimo dijo...

No sé si Paraguay es zona de filaria pero tiene mucho aspecto de elefantiasis filariasica
Andrea

Anónimo dijo...

insuficiencia cardiaca congestiva, edemas cronicos con componente linfedematoso.
JC

Anónimo dijo...

INFECCION POR WUCHERIA BANCROFTI.
HOUSE

Anónimo dijo...

Elefantiasis por filaria.

¿¿¿¿Síndrome de proteus?????

Anónimo dijo...

QUE ES EL SINDROME DE PROTEUS?????????????????????????????????????????

Anónimo dijo...

CREO QUE ES UNQA ELEFANTIASIS

Tomás dijo...

Estos pacientes se estudian de acuerdo a la causa. El linfedema se clasifica en 1º y 2º. Rapidamente, el 1º es congénito y el 2º es causado por infeccion por wuchereria o por antecedente de vaciamiento ganglionar en una persona con cáncer. Como ella no tiene IC pienso que es wuchereria, la cual se trata con dietilcarbamazina (o en mi país con ivermectina). En cuanto ayudas Dx la US puede ayudar a descatar TVP y la TC ayuda en caso de sospechar malignidad. La linfoscitiografia no se usa hoy en día. Pienso que esta paciente debe ser tratada para filariasis e iniciar fisioterapia para reducir linfedema, después de terminar el tratamiento considerar intervención quirúrgica de acuerdo a la evolución.

Anónimo dijo...

Totalmente de acuerdo con Tomás.
Analía.

voѕĸy dijo...

Interesante.

Anónimo dijo...

FELICITACIONES POR EL CASO Y LA ACTUALIZACIÓN A LOS NÓVELES MÉDICOS

Dr S G Echebarria dijo...

Dr S G Echebarria MD
neurólogo Hospital San Eloy
( comarca Barakaldo )
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud


Decir que los nuevos métodos diagnósticos : la inmunocromatografía que emplea Ac monoclonales A12-1 ( Binox ) y ELISA de captura que emplea AC monoclonales Og4C3 ( Trop-Ag Wuchereria bancrofti )

Anónimo dijo...

El interesante caso enviado merece estas consideraciones:
1- Un paciente que presenta una deformidad orgánica, cualquiera fuese el origen, amerita una
fotografía de cuerpo entero, testimonio que permite comparar y valorar la magnitud, ubicación
selectiva y grado del compromiso. Representa el aspecto general de la semiiología. ¿Habrá
posibilidades de obtenerla?
2- Se trata de una enferma oriunda del Paraguay, país tropical. Demanda entonces establecer la existencia de una ¨ geografía de correspondencia ¨ para que exista filariasis ( Wuchereria bancrofti la única posible), esto es: bioclima adecuado, presencia del vector biológico (con potencia vectorial), área sanitaria con casos
similares y residencia estable, o casos documentados y notificados oficialmente. En el caso que nos ocupa dos variables se cumplen: el bioclima tropical y la segura presencia de mosquitos transmisores del Género Culex y Anhopheles. Falta preguntar a la enferma si observó, en tiempo y lugar, casos similares y si existen notificaciones oficiales ratificadas por el Centro de
Enfermedades Comunicable (CDC) de Atlanta o por la OPS- USA. Estoy averiguando en el
Centro de Referencia en Medicina del Viajero del Hospital Muñiz si existe área comprobadamente endémica de filiariasis.
3- Creo más adecuado denominar a este grosero linfoedema de miembros inferiores (sobre todo derecho) como Sme. elefantiásico ya que se trata de una deformidad enorme, infiltrada, de consistencia indolora, crónica, que compromete indistintamente a los miembros. Si partimos de la base de que se trata de una elefantiasis de miembros inferiores, podremos comparar el caso con aquellas etiologías conocidas:
a) Linfoedema primario: aparece desde el nacimiento o en la pubertad, es hereditario y familiar uni o bilateral, en el varón (trofoedema de Meige) o en la mujer (Milroy) ¿cuántos años lleva la enferma con su deformidad bilateral?
b) Linfoedema secundario:
bi) obstructivos : por cualquier mecanismo que impida el drenaje linfático (heridas, cicatrices, tumores, linfangiomas – debido a la formación de un sistema várices linfáticas masivo que puede adoptar la forma elefantiásica - , etc.)
bii) inflamatorios: las más frecuentes (flebopatías crónicas, epidermodermitis recidivantes, úlcera varicosa infectada, erisipela, filariasis)
4- La paciente manifiesta antecedentes y padece patologías que justifican un edema
bilateral: obesidad, dislipemia, cardiopatía descompensada - ¿se descartó Chagas? - , ¿se descartó posible endocrinopatía – mixedema hipotiroideo? - ¿ Escleredema? La paciente tiene áreas de tejido mamario compatibles! Pero es cierto que la elefantiasis excede la sumatoria de las causas apuntadas. Es por ello que la etiología filariásica debe ser descartada. Para ello sugiero los siguientes estudios:

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Anónimo dijo...

El interesante caso enviado merece estas consideraciones:
1- Un paciente que presenta una deformidad orgánica, cualquiera fuese el origen, amerita una
fotografía de cuerpo entero, testimonio que permite comparar y valorar la magnitud, ubicación
selectiva y grado del compromiso. Representa el aspecto general de la semiiología. ¿Habrá
posibilidades de obtenerla?
2- Se trata de una enferma oriunda del Paraguay, país tropical. Demanda entonces establecer la existencia de una ¨ geografía de correspondencia ¨ para que exista filariasis ( Wuchereria bancrofti la única posible), esto es: bioclima adecuado, presencia del vector biológico (con potencia vectorial), área sanitaria con casos
similares y residencia estable, o casos documentados y notificados oficialmente. En el caso que nos ocupa dos variables se cumplen: el bioclima tropical y la segura presencia de mosquitos transmisores del Género Culex y Anhopheles. Falta preguntar a la enferma si observó, en tiempo y lugar, casos similares y si existen notificaciones oficiales ratificadas por el Centro de
Enfermedades Comunicable (CDC) de Atlanta o por la OPS- USA. Estoy averiguando en el
Centro de Referencia en Medicina del Viajero del Hospital Muñiz si existe área comprobadamente endémica de filiariasis.
3- Creo más adecuado denominar a este grosero linfoedema de miembros inferiores (sobre todo derecho) como Sme. elefantiásico ya que se trata de una deformidad enorme, infiltrada, de consistencia indolora, crónica, que compromete indistintamente a los miembros. Si partimos de la base de que se trata de una elefantiasis de miembros inferiores, podremos comparar el caso con aquellas etiologías conocidas:
a) Linfoedema primario: aparece desde el nacimiento o en la pubertad, es hereditario y familiar uni o bilateral, en el varón (trofoedema de Meige) o en la mujer (Milroy) ¿cuántos años lleva la enferma con su deformidad bilateral?
b) Linfoedema secundario:
bi) obstructivos : por cualquier mecanismo que impida el drenaje linfático (heridas, cicatrices, tumores, linfangiomas – debido a la formación de un sistema várices linfáticas masivo que puede adoptar la forma elefantiásica - , etc.)
bii) inflamatorios: las más frecuentes (flebopatías crónicas, epidermodermitis recidivantes, úlcera varicosa infectada, erisipela, filariasis)
4- La paciente manifiesta antecedentes y padece patologías que justifican un edema
bilateral: obesidad, dislipemia, cardiopatía descompensada - ¿se descartó Chagas? - , ¿se descartó posible endocrinopatía – mixedema hipotiroideo? - ¿ Escleredema? La paciente tiene áreas de tejido mamario compatibles! Pero es cierto que la elefantiasis excede la sumatoria de las causas apuntadas. Es por ello que la etiología filariásica debe ser descartada. Para ello sugiero los siguientes estudios:

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Anónimo dijo...

a) Hemograma – presencia de eosinofilia importante que cede poco a la prueba con ACTH
b) Métodos directos para detectar filarias:
bi) A partir de extensión de sangre periférica; gota gruesa; concentración de sangre fresca por centrifugación; biopsia cutánea; escarificación de piel (observación en fresco de linfa dérmica)
c) Métodos indirectos: detección de anticuerpos específicos contra filaria: ELISA,
Inmunoflurescencia indirecta, hemoaglutinación indirecta - las muestras pueden enviarse al Instituto Osvaldo Cruz o al laboratorio del Instituto de Medicina Tropical de Sao Paulo (Brasil). También al CDC de USA. Las pruebas inmunológicas tienen, paradójicamente valor para los no residentes de áreas endémicas!, ya que los nativos suelen sensibilizarse a lo largo de la vida con antígenos procedentes de mosquitos transmisores
d) Linfografía de miembros inferiores
e) Rx. de cadera: permite visualizar el fenómeno linfocalcinósico de la filariasis por Wuchereria bancrofti : calcificaciones de ganglios linfáticos pertenecientes a la constelación ilíaco-inguinal que puede o no asociarse con quiluria y ascitis
f) Examen de orina: presencia de quiluria
Finalmente no consta en la anamnesis clínica el rastreo epidemiológico a lo largo de la vida de la enferma, es decir lugares de permanencia, o traslados, en el país o en países endémicos (Brasil ¡!)
Sugiero también descartar infección chagásica y endocrinopatía – eje hipofisotiroideo-suprarrenal. Sería muy importante, además, el estudio histopatológico de áreas de escleredema mamario con marcadores inmunohistoquímicos que detectan enfermedades autoinmunes.
Si se decidiera por un tratamiento de prueba – ex juvantivus – considero a la ivermectina como el más adecuado.
Dr. Macaluso, reciba un fuerte abrazo
Olindo Martino

Anónimo dijo...

interesante pero no se menciona patologia tiroidea .
hospital ramos mejia ( capital ) paciente femenina con linfedema bilateral en mi. con patologia tiroidea,( mixedema ) ?
continua en estudio

Anónimo dijo...

Estimados colegas Macaluso y Alvarez Prat

Ruego sepan disculparme por la demora en responder a una inquietud vinculada con la geografía médica de la Filariasis. La Dra. Susana Lloveras, perteneciente al grupo Medicina del Viajero del Hospital Escuela de Enfermedades infecciosas FJ Muñiz, me ratificó que Paraguay no es zona endémica de Filariasis por Wuchereria bancrofti.

En su oportunidad me referí a la necesidad de que el médico de estas generaciones profundice la anamnesis epidemiológica orientada a la Geografía Médica – importante disciplina - del área de su competencia. Hoy día es esencial vincular a las enfermedades transmisibles con los diferentes ecosistemas del mundo.

Reciban un fuerte abrazo de vuestro colega

Olindo Martino

ClaudiaYS dijo...

Que tal,
Mi madre padece de linfedema, en ambas piernas, muy parecidas a las de este caso, vivimos en Tamaulipas Mexico, causada por una operacion que se infectó. ¿me podrian orientar a que lugar acudir?
no contamos con IMSS,y tenemos bajos recursos.
y su problema aumenta muy rapidamente, con frecuentes erisipelas agradecería muchisimo su ayuda a encontrar un lugar donde puedan atenderla, pues es muy caro el tratamiento

Saludos cordiales,
Claudia Yañez Sanchez.
clauy313@hotmail.com

Anónimo dijo...

En los datos de laboratorios , no mencionaron cuales alteraciones en el hemograma podiamos encontrar y si pudiera alterarse la eritrosedimentacion