viernes, 7 de mayo de 2010

Hematoquezia Asociada a Cefalea, Fiebre y Malestar General en un Paciente de 81 Años. Es Un Diagnóstico o Dos?


Un hombre de 81 años, casado, bioquímico retirado en buen estado de salud previa, se presenta al departamento de emergencias de un hospital local por inicio súbito de fiebre, escalofrios, y cefalea severa. Él se sentía muy fatigado. No tenía otros síntomas, excepto disminución del apetito.

Antecedentes:Tiroidectomía parcial por un bocio adenomatoso. Nunca se había realizado colonoscopía de screening.


Estado General:No había sensación de falta de aire, o dolor torácico; no había náuseas, vómitos, diarrea o constipación; no había sangre en su materia fecal.

Curso Clínico:En el departamento de emergencias tuvo fiebre de 38,8ºC y taquicardia, pero ningún otro hallazgo positivo. No tenía rigidez de nuca. El médico de emergencias no pudo arribar a un diagnóstico definitivo. Él vivía en un área endémica de enfermedad de Lyme, pero un test rápido en sangre fue negativo, así como también fue negativo un hisopado para influenza. No se realizaron hemocultivos en el departamento de emergencias. Un análisis completo de sangre y un análisis de orina fueron normales. Al paciente se le administró acetaminofen para la fiebre y la cefalea y se lo envió a su casa.
La cefalea y la fiebre del paciente persistieron 36 a 48 horas y fueron desapareciendo. Sin embargo, un día o dos más tarde, él tuvo varios episodios de sangrado rectal indoloro de sangre roja y rutilante. Él estimó que la cantidad de sangre que evacuó era aproximadamente el de una taza llena. No tuvo dolor abdominal, calambres, diarrea o distensión. Antes del inicio del sangrado, él tenía evacuaciones normales.
La esposa lo condujo a otro hospital donde sus signos vitales estaban normales, así como su hemoglobina, hematocrito y electrolitos. Después de una preparación intestinal, fue sometido a una colonoscopía. El electrocardiograma y la oximetría de pulso en el momento de la endoscopía eran normales.

Discusión y Preguntas.


Pregunta nº 1.Hay alguna única enfermedad que pueda explicar los síntomas iniciales del paciente, cefalea, fiebre, malestar, y su posterior sangrado rectal?

Pregunta nº 2.Fue solo una coincidencia que desarrollara 2 eventos médicos aparentemente no relacionados en un tan corto espacio de tiempo, o se puede asociar los síntomas iniciales sugestivos de bacteriemia o septicemia, con el posterior sangrado rectal?

Hallazgos Colonoscópicos.
En el estudio colonoscópico se encontró un pólipo rectal friable de 2,4 x 1,6 x 1,5 cm, y un pólipo de 1,5 x 1,5 x 0,3 cm en el colon ascendente (Figura) No se encontró ninguna otra lesión colorectal. Ambas lesiones fueron removidas endoscópicamente sin complicaciones. El informe anatomopatológico reveló que el pólipo rectal era un adenoma vellotubular, y el del colon ascendente era un pólipo hiperplásico.










Figura. Un gran pólipo rectal friable se encontró como fuente de sangrado rectal en este paciente.





Seguimiento.Durante 6 meses de observación, no hubo otros episodios de fiebre, cefalea, malestar, ni otros episodios de sangrado rectal. El paciente mejoró completamente su estado general, y recomenzó sus actividades normalmente.

Discusión.
William Osler (1849-1919), Profesor de Medicina en el Johns Hopkins, y autor del primer libro de medicina utilizado en los EE UU, escribió una frase traducida al castellano como “La medicina es una ciencia de probabilidades, y el arte de manejar la incertidumbre”, aunque en realidad su frase original fue : "Medicine is a science of uncertainty and an art of probability” (1). Él también creyó que cada vez que fuera posible, es mejor encontrar una única explicación para todos los síntomas o signos de un paciente, en vez de diagnosticar múltiples enfermedades.

En este caso particular, existe una causa única que pueda explicar los síntomas iniciales del paciente de cefalea, fiebre, compromiso general, y la posterior manifestación de sangrado rectal?
Fue solo coincidencia que dos eventos aparentemente no relacionados ocurrieran en un tan pequeño espacio de tiempo?, o debemos seguir tratando de relacionar los síntomas iniciales sugestivos de bacteriemia o septicemia, con el posterior episodio de sangrado gastrointestinal atribuido a un gran pólipo rectal?

Comentario


La flora normal del colon incluye un número de organismos potencialmente patógenos. Los grandes pólipos del colon, a veces causan bacteriemia o septicemia, con síntomas iniciales que recuerdan la cefalea, fiebre y quebrantamiento que presentó este paciente inicialmente. Desafortunadamente, aunque al paciente se le solicitó un test rápido para descartar enfermedad de Lyme y un hisopado para influenza, no se solicitaron hemocultivos en el departamento de emergencias.
Si los síntomas iniciales del paciente hubiesen sido causados por septicemia o bacteriemia, cuál podría ser el microorganismo responsable de la misma?
La septicemia relacionada a Streptococcus bovis ha estado asociada a lesiones colónicas o a veces con cáncer extracolónico. (2) Este microorganismo puede producir cuadros infecciosos serios que ponen en riesgo la vida del paciente. S bovis se ha clasificado en: S bovis I, el tipo asociado a lesiones colónicas, y S bovis II que está a menudo asociado a lesiones hepatobiliares. (2)
S bovis es una causa poco frecuente de bacteriemia o septicemia, a menos que haya algún trastorno de base tales como:

* Lesiones en intestino, como en este paciente.

* Patología hepatobiliar.

* Más raramente cáncer gástrico.

El estado de colonización por S bovis en pólipos está directamente relacionado con la posibilidad de que el pólipo sufra degeneración maligna, tal como ocurre con los adenomas vellotubulares detectado en este paciente. (3) La edad es un predictor de infección por S bovis: la mayoría de los pacientes infectados tiene más de 50 años de edad. Este organismo ha demostrado ser causa de alrededor de 20% de las endocarditis bacterianas, (4) enfatizando la seriedad de la naturaleza de las infecciones por S bovis.
Cuán comunes son las lesiones colónicas en pacientes con infecciones por S bovis? Vaska y Faogali (2), recientemente investigaron 20 pacientes con bacteriemia por S bovis. Diez fueron clasificados como portadores de S bovis I y a 9 se les practicó colonoscopías. Todos los pacientes en este grupo tuvieron una enfermedad maligna o premaligna colónica. De los diez pacientes del otro grupo, que tenían bacteriemia por S bovis II, a 5 de ellos se los sometió a colonoscopía, y 3 de ellos tuvieron lesiones intestinales.
El cáncer extracolónico (a menudo en el tracto biliar) fue también común.
Estos datos nos proporcionan evidencia de una fuerte asociación entre S bovis y patología oculta en el aparato digestivo, siendo el colon el sitio más común.
En resumen, ante la falta de un hemocultivo positivo, no se puede asegurar si el paciente tuvo dos enfermedades separadas o si su episodio inicial, sugestivo de bacteriemia o septicemia estuvo relacionado con el pólipo adenomatoso del colon. Sin embargo, la secuencia temporal sugiere un diagnóstico único, avalado porque el paciente no volvió a presentar nuevos episodios de bacteriemia o septicemia después de la polipectomía. Más aún, los reportes publicados nos proporcionan evidencias fuertes de la asociación de S bovis y patología intestinal; la tasa de colonización por S bovis aumenta cuando el intestino tiene lesiones premalignas o malignas. En suma, todos los hallazgos y el curso posterior de este paciente pueden ser fácilmente explicados por un único diagnóstico: infección por S bovis en un paciente con un pólipo rectal premaligno.


Conclusiones del caso.

Las consideraciones arriba expuestas son por lo menos atractivas. No sabemos si son ciertas, pero vale la pena el ejercicio de tratar de buscar una explicación a dos situaciones médicas graves (una bacteriemia y un sangrado digestivo) que se presentaron simultáneamente, o separadas por un muy pequeño intervalo de tiempo.
“El médico debe pensar con criterio unicista”, es una frase que todos tenemos “grabada a fuego” en nuestro pensamiento y en nuestras actitudes médicas desde la más temprana formación universitaria. Osler, el gran maestro Canadiense, defensor a ultranza de este concepto, ha influido indudablemente en nuestra formación y en la de nuestros maestros, al punto de que, atribuir dos o más diagnósticos a dos o más situaciones médicas podía o aún puede ser sinónimo de mala calidad médica o de “facilismo” médico.
Este concepto unificador probablemente tenga sus orígenes en la edad media con Guillermo de Occam, un monje y filósofo Inglés, que estableció su principio, hoy conocido como la navaja de Occam, o principio de economía, o de parsimonia. Este principio puede resumirse como: “al realizar un razonamiento para explicar un fenómeno, no se debe presumir la existencia de más cosas que las absolutamente necesarias”. “Pluralitas non est ponenda sine necessitate”, o: la pluralidad de diagnósticos no debe establecerse sin necesidad.
En el método científico sin embargo, este no es considerado un principio irrefutable de lógica.
En la práctica de la medicina, se nos plantea a veces hasta varias veces al día la necesidad de hacer el esfuerzo para buscar una explicación unificadora del todo, y no nos sentimos cómodos cuando tenemos que apelar a 2 o más diagnósticos en un paciente.
Sin embargo, con el envejecimiento de la población general, gracias a una prolongación en la expectativa de vida, la práctica médica nos enfrenta a pacientes con más de una patología en un mismo momento. Y muchas veces con tres, cuatro o más. El síntoma de disnea en un anciano, para dar un ejemplo práctico de todos los días, es más probable que esté explicado por más de un factor, o por más de un sistema comprometidos en su patogenia.
De este modo, más allá de hacer los esfuerzos necesarios por encontrar un diagnóstico abarcativo, no debemos dudar cuando la clínica lo amerite, en pensar en dos, tres , cuatro o más diagnósticos.
Para concluir, y volviendo al caso, es interesante la presentación en forma de bacteriemia, de una patología colónica neoplásica o preneoplásica. Es muy común en la práctica médica encontrarnos frente a pacientes que consultan por clínica de bacteriemia, y no encontrar un foco de origen de la misma. También es muy común que en esos pacientes, generalmente añosos, se culpe a un foco urinario, por un sedimento ligeramente anormal, a veces inclusive con urocultivos negativos, ya que se atribuye la negatividad del mismo a la localización prostática del foco. Aún sin hemocultivos positivos para S bovis, ya que el rédito diagnóstico de los mismos no siempre es alto, habría que considerar al colon como foco probable, y evaluar la posibilidad de estudiar endoscópicamente a todo paciente, sobre todo añoso, con bacteriemia y un foco no claro.





Bibliografía:
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1) Osler W. The Principles and Practice of Medicine, 4th edition. New York, NY: Appleton and Company; 1901.
2) Vaska VL, Faoagali JL. Streptococcus bovis bacteraemia: identification within organism complex and association with endocarditis and colonic malignancy. Pathology. 2009;41:183-186. Abstract
3) Burns CA, McCaughey R, Lauter CB. The association of Streptococcus bovis fecal carriage and colon neoplasia: possible relationship with polyps and their premalignant potential. Am J Gastroenterol. 1985;80:42-46. Abstract
4) Barrau-K, Boulamery A, Imbert G. Causative organisms of infective endocarditis according to host status. Clin Microbiol Infect. 2004;10:302-308. Abstract
5) Gold JS, Bayar S, Salem RR. Association of Streptococcus bovis bacteremia with colonic neoplasia and extracolonic malignancy. Arch Surg. 2004;139:760-765. Abstract
6) Tabibian N, Clarridge JE. Streptococcus bovis septicemia and large bowel neoplasia. Am Fam Physician. 1989;39:227-229.
7) Friedrich IA, Wormser GP, Gottfried EB. The association of remote Streptococcus bovis bacteremia with colonic neoplasia. Am J Gastroenterol. 1982;77:82-84. Abstract

4 comentarios:

Anónimo dijo...

Si tuviera que asociar las sintomas pensaria en
1=leptospirosis anicterica

2=riquetsiosis
3=dengue
4=malaria


Jimena R

Roberto dijo...

Cuando comencé a leer la presentación del caso me vino a la mente la arteritis temporal por ser un paciente anciano con fiebre y cefalea. Después ante el hecho de que hayan desaparecido espontáneamente los síntomas en pocos días y el sangrado rectal pues se alejaba esa posibilidad. Entonces pensé en causas infecciosas pero debía ser autolimitada. El dengue es una posibilidad que asocia cefalea, fiebre, malestar general y puede haber sangrado en este caso rectal. Como sabemos es autolimitado en unos 6 días y se detecta por serología IgM.
La enfermedad por arañazo de gato también suele tener un curso autolimitado y asociar estos síntomas.
La Fiebre tifoidea puede asociar estos síntomas también pero no suele curar por si sola menos aún cdo hay sangrado y la fiebre suele seguir un curso increscendo con los días. NO creo que sea el caso.
Neoplasias de colon que fueron descartadas por la colonoscopía pueden cursar con metástasis cerebrales y producir cefalea y sangrado pero la evolución favorable la descarta.
La evidencia que hay son los pólipos uno de ellos friable causante del sangrado. Parece que alguna condición intercurrente condujo a que sangrara ese pólipo y me inclinaría por un dengue que curó espontáneamente. La serología IgM podría descartar o confirmar el diagnóstico.

Anónimo dijo...

Pensaria mucho en dengue, ya que el cuadro clinico es compatible ademas de la trombocitopenia, le haria anti-denge (1-4) IgG, se le hubiera realizado tiempo de trombina y tromboplastina, O ese bendito polipo no pudo arrojar tanta sangre ¡? espero la respuesta con ansias!

Dr nesh

Tomás dijo...

Excelente la explicacion, me parecio maravilloso este post, parece de journal. Aprendi demasiado.