viernes, 16 de abril de 2010

Asas Intestinales Dilatadas y Ptosis Palpebral.

Un hombre de 45 años previamente sano, consultó al departamento de emergencias por distensión abdominal aguda y leve visión borrosa. A pesar de vómitos autoinducidos, su distensión abdominal empeoró. Se diagnosticó obstrucción de intestino delgado en base a la sintomatología y a la Rx de abdomen. (Figura 1) Una TAC de abdomen confirmó la obstrucción, pero no agregó ninguna información. A pesar de la colocación de una sonda nasogástrica durante 12 horas, la distensión abdominal continuó, los ruidos intestinales estaban disminuidos, y aparecieron signos peritoneales (dolor y defensa abdominal). Para evitar una perforación intestinal, se llevó a acabo una laparotomía exploradora, en la cual no se encontró una causa de obstrucción.



















Figura 1. Radiografía de abdomen de pie. Impresiona obstrucción de delgado con múltiples niveles hidroaéros.

















Un neurólogo fue consultado 5 días más tarde para evaluar el empeoramiento de los síntomas neurológicos, incluyendo ptosis palpebral (figura 2), diplopia, disfagia, afonía, y boca seca. En el examen, los signos vitales del paciente estaban normales. Llevada a cabo la maniobra de Valsalva no se produjeron cambios en la frecuencia cardíaca. El paciente tenía parálisis bilateral de los nervios craneales 3,4,6,7,9, y 10. Las pupilas estaban inicialmente dilatadas pero respondían lentamente a la luz. (figura 3). No había rigidez de nuca. Una evaluación neurofisiológica con estimulación nerviosa repetitiva fue llevada a cabo, la cual mostró una respuesta incremental a la estimulación con alta frecuencia, sugestiva de trastorno presináptico.







Figura 2: El paciente tenía ptosis bipalpebral.

























Figura 3: Pupilas fijas que no reaccionan a la luz








Seis días después de la presentación como distensión abdominal y visión borrosa, sus pupilas se hicieron no reactivas a la luz




Cuál es el Diagnóstico?


Se sospechó fuertemente botulismo, en base a la presentación clínica y los hallazgos electrofisiológicos. Se enviaron muestras de suero y de materia fecal para análisis. Una historia clínica detallada no reveló exposiciones a alimentos sospechosos, y el paciente no había tenido contacto con personas enfermas.
Se notificó inmediatamente a salud pública. Se le administró antitoxina botulínica en base a la clínica y a los síntomas pupilares. No hubo progresión de sus síntomas a partir de la administración de la antitoxina.
Los ruidos intestinales reaparecieron 6 días después de la laparotomía exploradora. El paciente comenzó a recibir alimentación por sonda nasogástrica hasta que sus síntomas neurológicos mejoraron. Su voz se recuperó lentamente en varias semanas.
Las muestras iniciales de suero del paciente, heces y contenido gástrico, así como todos los alimentos enviados, fueron todos negativos para neurotoxina botulínica, y para Clostridium botulinum. Dos muestras de materia fecal, tomadas 2 y 8 semanas después del inicio de los síntomas, dieron positivo para C. botulinum tipo B y negativo para toxinas, por lo que se sospechó colonización botulínica más que botulismo transmitido por alimentos. El paciente no recibió otro tratamiento y sus síntomas fueron mejorando. Permaneció en el hospital hasta que se resolvió su disfagia.


El botulismo es una rara enfermedad neuroparalítica causada por una neurotoxina producida por C. botulinum. La toxina botulínica causa inhibición irreversible de la libearación de acetilcolina, que afecta tanto al sistema somático como autonómico. (1)
Un examen completo de los sistemas y el examen físico, que incluya los nervios craneales ayuda a establecer el diagnóstico. (6)
Hay 4 formas naturales de botulismo clínico: alimenticio, infantil, por heridas, y la colonización intestinal del adulto. (Tabla 1) El botulismo alimenticio es causado por la ingestión de alimentos contaminados con 1 de los 4 serotipos de la neurotoxina (A, B, E, o F).

La enfermedad alimenticia en el adulto puede ser causada por una variedad de alimentos. Los síntomas, típicamente comienzan 12 a 36 horas después de la ingestión e incluyen vómitos y diarrea, seguidos por uno o más de los siguientes signos o síntomas: ptosis, disturbios visuales, pupilas fijas y dilatadas, disfagia, boca seca, y disfonía. Esos síntomas pueden progresar a una parálisis descendente simétrica en una persona alerta y afebril. La constipación puede ocurrir tardíamente.

El botulismo infantil resulta de la ingestión de esporas, seguidos por germinación y colonización del intestino con liberación de la toxina que en el intestino, la cual es posteriormente absorbida.

El botulismo de las heridas resulta de la contaminación de las heridas con tierra o drogas ilícitas. Los síntomas del botulismo por heridas son similares a los transmitidos por alimentos, aunque no se presenta con vómitos y diarrea.

El botulismo por colonización intestinal es causado por ingestión de esporas que germinan en el colon. El factor de riesgo para la colonización intestinal por botulismo incluyen alteraciones intestinales, cirugía intestinal previa, divertículo de Meckel, enfermedad de Crohn, y terapia antimicrobiana a largo plazo.







Tabla 1.












Una vez que el botulismo es sospechado, la unidad de salud pública y el centro de referencia de botulismo deben ser notificados inmediatamente. Muestras de materia fecal, y contenido gástrico, así como los alimentos sospechados deben ser testeados para neurotoxina botulínica y C. botulinum viable. El suero debe ser testeado para neurotoxina botulínica. Después de la apropiada recolección de las muestras, debe ser considerado el tratamiento con toxina antibotulínica. Típicamente se administran la antitoxina contra la tipo A, B y E. Los beneficios de esta terapia son mayores si se la administra dentro de las 24 hs después del comienzo de los síntomas.

El soporte respiratorio es esencial. Si ocurre parálisis fláccida, ella no puede ser revertida por la antitoxina; sin embargo, la antitoxina neutraliza la antitoxina circulante y previene la progresión de los síntomas .



Traducción de: Bowel loops and eyelid droops
Jamie Spiegelman, MD, David W. Cescon, MD, Yael Friedman, MD, Brie V. Mazza, MD, John W. Austin, MSc PhD, Anita Rachlis, MD and Brian J. Murray, MD
From the Department of Medicine (Spiegelman, Cescon, Mazza), Division of Neurology (Friedman, Murray), Division of Infectious Diseases (Rachlis), University of Toronto, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ont.; Bureau of Microbial Hazards, Food Directorate, Health Canada (Austin), Ottawa, Ont.

CMAJ • October 21, 2008; 179 (9). doi:10.1503/cmaj.080651.

Conclusiones del Caso:


El botulismo es un raro pero potencialmente mortal síndrome neuroparalítico, que resulta de la acción de la neurotoxina elaborada por C.botulinum.
La palabra botulismo deriva del latín botulus, que significa embutido o salchicha, debido a que la primera descripción, que data de 1820, se describió en un caso de intoxicación de cientos de pacientes con la ingesta de salchichas.
A la lista de 4 modos de adquirir la enfermedad descriptas en este artículo, hay que agregar lamentablemente una quinta, que es el botulismo inhalatorio, que resultaría de la inhalación de la toxina aerosolizada en un acto de bioterrorismo, y una sexta, recientemente descripta, que es el botulismo iatrogénico. Esta última entidad se produjo no hace mucho, desde que la toxina botulínica comenzó a ser usada con fines médicos y cosmetológicos, describiéndose la inyección accidental de toxina botulínica adulterada en cantidades 2857 veces la dosis letal mínima en el humano...
Independientemente de la ruta de entrada de la toxina al organismo, esta se distribuye ampliamente a través de la circulación, hasta unirse a un receptor específico (sinaptotagmina II), localizado en el lado presináptico de todas las sinapsis colinérgicas, en los ganglios, y en la unión neuromuscular. Allí, la toxina produce una disrupción irreversible de la liberación de acetilcolina por parte de la terminal presináptica. La vuelta al funcionamiento de la función sináptica requiere la germinación o “brote” de una nueva sinapsis, proceso que requiere aproximadamente 6 meses, lo que explica la recuperación lenta de los sobrevivientes.
La toxina botulínica es la más potente toxina bacteriana y quizás, el veneno más potente conocido. La dosis letal mínima (DLM) en ratones es de 0,0003 mg/kg, comparado con curare y cianuro cuya DLM es de 500 y 10.000 respectivamente. Se estima que 1 gramo de toxina botulínica aerosolizada puede matar 1.500.000 personas.
Cuándo los clínicos debemos pensar en botulismo?
El botulismo es clásicamente descripto como un inicio agudo de neuropatías craneales bilaterales, asociada con parálisis descendente simétrica.


Las pistas claves sugeridas por el CDC para sospecharlo son:

1) Ausencia de fiebre.
2) Déficits neurológicos simétricos.
3) El paciente se mantiene siempre despierto y lúcido.
4) Frecuencia cardíaca normal o lenta, con tensión arterial normal.
5) Sin déficits sensoriales excepto visión borrosa.
6) Síntomas gastrointestinales que ocasionalmente son los predominantes.

En Medicina Interna, las formas clínicas a los que los médicos nos enfrentamos son fundamentalmente tres:
• El botulismo adquirido con los alimentos: con la toxina preformada. En estos casos, los síntomas iniciales comienzan 12 a 36 horas después de la ingestión, pero el período de incubación puede ser de varias horas hasta 1 semana. Los síntomas prodrómicos a menudo incluyen náuseas, dolor abdominal, diarrea, y boca seca, con dolor de garganta. Hasta aquí, salvo el dolor de garganta y las mucosas secas es un cuadro inespecífico, que solo despierta sospechas cuando se presentan en un contexto epidemiológico adecuado (afectación de varios pacientes simultáneamente). El compromiso de los nervios craneales marca el inicio de la enfermedad, pudiendo ocurrir visión borrosa (secundaria a las pupilas fijas y al compromiso de los nervios craneales III, IV y VI), diplopía, nistagmo, ptosis, disfagia, disartria, y diaplejía facial. La debilidad progresa al tronco pudiendo evolucionar a la insuficiencia respiratoria.


• El botulismo de las heridas: asociado a heridas profundas, abscesos subcutáneos, e infecciones profundas de partes blandas, que proveen condiciones adecuadas para la germinación de las esporas contaminantes. Sin embargo, se han descripto casos en abrasiones, laceraciones, fracturas abiertas, y aún, hematomas cerrados sin puerta de entrada aparentes. Este tipo de botulismo carece de las manifestaciones gastrointestinales de las formas alimenticias, y tiene un período de incubación de aproximadamente 10 días. Puede haber fiebre asociada a la infección inespecífica de la herida.


• El botulismo por colonización intestinal de esporas de C botulinum: en esta forma, los pacientes desarrollan colonización entérica por clostridios, y en ellos se encuentran esporas en materia fecal. Estos pacientes ingieren esporas sin toxina preformada. El tracto gastrointestinal normal (excepto en los infantes de hasta 1 año), es resistente a la colonización por C. botulinum. Los cambios en la flora intestinal, o la defensa de las mucosas se requieren para permitir esta colonización. La aclorhidria, las enfermedades gastrointestinales, divertículo de Meckel, o terapia antimicrobiana a largo plazo pueden ser factores condicionantes de esta forma clínica. El cuadro, recuerda al botulismo infantil.

El diagnóstico diferencial de estas tres formas de botulismo vistas en el adulto incluyen: miastenia gravis, síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert, parálisis por garrapata, síndrome de Guillain-Barré (y su variante Miller-Fisher), poliomielitis, stroke, e intoxicación por metales pesados.
La sola mención del término botulismo, causa escozor en los médicos y en la población en general, porque es sinónimo de enfermedad grave, y en el mejor de los casos prolongada, y trae a la mente rápidamente el recuerdo de brotes epidemiológicos que tuvieron difusión pública.
Si bien es cierto que el diagnóstico se confirma con el aislamiento de la toxina o las esporas en los pacientes, debemos recordar que el elemento diagnóstico más importante es considerar el diagnóstico, y para eso, son necesarios tener presentes los síntomas y signos claves mencionados antes, y realizar un interrogatorio y un examen físico exhaustivos.

Referencias


1. Brook I. Botulism: the challenge of diagnosis and treatment. Rev Neurol Dis 2006;3:182-9.[Medline]
2. Public Health Agency of Canada. Notifiable diseases summary. Can Commun Dis Rep 2002;28:50.
3. Public Health Agency of Canada. Notifiable diseases summary. Can Commun Dis Rep 2004;30:182.[Medline]
4. Public Health Agency of Canada. Notifiable diseases summary. Can Commun Dis Rep 2005;31:238.
5. Public Health Agency of Canada. Notifiable diseases summary. Can Commun Dis Rep 2006;32:200.
6. Cai S, Singh BR, Sharma S. Botulism diagnostics: from clinical symptoms to in vitro assays. Crit Rev Microbiol 2007;33:109-25.[CrossRef][Medline]

9 comentarios:

Tomás dijo...

Yo pensaria en un botulismo inicialmente, porque tengo entendido que en argentina es muy frecuente. Hay que preguntarle al paciente que comio en los ultimos dias, y comidas sin cocinar, miel u otras hacen pensar en el diagnostico.

Anónimo dijo...

Si no es un botulismo no hay otra forma de relacionar ileo con paralisis de pares craneales.
no se la porfiria pero creo que no
ANDRES

Anónimo dijo...

Coincido .
Agrego:
- intoxicacion por plomo
-intoxicacion por organosfosforados
-miastenia gravis
-G. Barre( variante fisher miller)
-paralisis hipokalemica

Jimena R

Anónimo dijo...

Coincido.
Agrego

-intoxicacion por plomo
-intoxicacion por organofosforado
-miastenia gravis
-G. Barre ( variante Fisher Miller)
-paralisis hipokalemica

Jimena R

Anónimo dijo...

Botlismo.
Analia

Bochin dijo...

De acuerdo con mis colegas.Espero definición.Por la forma de presentacion, afebril, sin compromiso sensorial, etc. se me ocurre pensar primero en botulismo.

Roberto dijo...

Evidentemente se trata de un trastorno de instalación aguda donde es evidente una neuropatía craneal múltiple y vegetativa asi como manifestaciones digestivas.
El pensar inicialmente en una variante del Sind de GBarre es acertado, lo que se escapa un poco de este diagnóstico es tantos síntomas digestivos que llevaron incluso a la paciente a quirófano. Los germenes que pueden desencadenar G Barré como la Y. Enterocolítica por lo general producen afectación días antes del debut de los síntomas neurológicos. No obstante le haría una PL en busca de disociación alb-cit, determinación de inmunoglobulinas y determinaría antic antigangliósidos.
La Porfiria aguda intermitente si bien causa sintomas digestivos muy floridos semejantes a este caso, la afectación neurológica suele ser central con delirio, coma etc y sensitivo lo cual este paciente no presentó.
La Miastenia Gravis es un diagnóstico interesante pero los síntomas digestivos escapan de este diagnóstico. No se pueden meter en este cuadro clínico y debemos ser unicistas. El hecho de que haya una respuesta incremental a la estimulación nerviosa descarta por completo este diagnóstico pues en la MG el cuadro empeora con la estimulación.
Por tanto considero muy coherente el diagnóstico de botulismo. Las manifestaciones neurológicas son siempre de afectación del SN periférico pues la toxina botulínica no atraviesa la BHE. Comienza por pares craneales, es bilateral y puede afectar Miembros superiores inferiores e incluso músculos respiratorios que puede requerir intubación. Suele tener un curso descendente a diferencia del G Barré y los síntomas digestivos son constantes dado la absorción de la toxina a ese nivel.
Coincido con este diagnóstico en primer lugar y en segundo lugar un G. Barré a descartar por PL.
saludos
Dr. Bergado

Anónimo dijo...

Sumiendo que el paciente era previamente sano,inclina a pensar en alguna situacion aguda capaz de provocar la sintoimatologia descripta.descartaria otras causas que se podrian ajusatar al cuadro clinico como podria ser un trastorno asociado a DBT, Tabes dorsal asociado por ej a sifilis.Sme de Eaton -LAmbert.Hidrocefalia trastornos Tiroideos.Quedando por frecuencia una intoxicacion del SNC entre ellas por plomo como la de mayor peso.El caso de este pacientte se presenta como progresivo presinäptico por lo que me inclino a pensar en botulismo de tipo alimentario. FERNANDO CARRERA

Prometeo dijo...

Si, Botulismo es la mejor opcion, pcte previamente sano con afectacion nerviosa periferica progresiva y sintomas de obstruccion digestiva, aunque tambien puede presentarse diarrea en el botulismo, en el cual convenientemente en el caso nos obvian antecendenress personales, como profesion, lugar de residencia entre otrs daticos... pero muy bueno, Gracias por esparcir el conocimiento.