viernes, 12 de marzo de 2010

Ateneo Hospital Pintos 10/03/2010. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.


05/02/10
Paciente femenina de 33 años que consulta a la guardia de este Hospital por dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho y fosa lumbar derecha, de 6 días de evolución, fiebre y disuria intermitente.
Hace 1 mes aproximadamente refiere haber concurrido a la guardia por sintomatología similar. En esa oportunidad se solicitaron urocultivo y ecografía renal cuyos resultados aporta en esta consulta

Urocultivo:
BGN > 10.5 UFL/ml
E.Coli
Antibiograma:
Sensible a: nitrofurantoina, cefotaxima, ceftazidima
(Resistencia: AMS, TMP-SMZ, gentamicina, ciprofloxacina.

Ecografía Renal y Ginecológica
Ambos riñones de forma, tamaño, relación seno-parenquimatosa y córticomedular conservadas, con pequeñas refringencias en ambos senos compatibles con microlitiasis y/o secuela de infección urinaria que no producen dilatación del sistema calicial en el momento del estudio. Probable doble sistema pielocalicial derecho.
Útero en situación indiferente, de tamaño y ecoestructura habitual.(7,3 X 3,1X4,2).Línea endometrial delgada , regular. Ovarios de dimensiones y características normales, con sendas imágenes redondeadas de contenido líquido de 3,3 cm der y 3 cm izq

(05/02/10)
Laboratorio
G Rojos: 3.670.000/mm3 Hb: 11.2 gr/dl Hto: 32,5% Plaquetas: 273.000/mm3
G Blancos: 10.200/mm3 (77% PMN)
Test de Embarazo: negativo
Función hepática, renal, amilasa, ionograma: valores normales.

Ecografía Abdominal: normal al momento del examen.
La paciente se interna con diagnóstico de ITU complicada + Anemia.
Inicia tratamiento con ceftazima EV.

Evolución
Luego de 48 -72 hs de tratamiento, la paciente evoluciona afebril, con descenso de G Blancos (6900/mm3) pero continúa con dolor en hipocondrio derecho , puntos ureterales ,fosa iliaca homolateral, que aumenta a la palpación profunda ,siendo de mayor intensidad a la descompresión y puño percusión + .



IC con Urología, Ginecología y Cirugía.

Se solicitó TAC de Abdomen
Presunción diagnóstica: EPI con adherencias (peri -hepatitis ?)
ATB empírico: ceftazidima + metronidazol + doxiciclina.
Luego se rota a Gentamicina+metronidazol

Interconsulta Ginecología.
FUM: 06/02/10 RM: regular
G1 P0 A1
Palpación Monomanual: S/p ; OCE cerrado
Palpación Bimanual: útero en AVF, no se palpan anexos.
Interconsulta Urología
TAC de Abdomen.
Hígado, vesícula vía biliar, páncreas, bazo, suprarrenales, riñones, retroperitoneo, grandes vasos, y aparato gastrointestinal de características normales.
Pelvis: impresiona líquido libre interasas y fondo de saco de Douglas, con edema de pared intestinal a nivel de ileon. Imágen líquida parauterina derecha de 2,5 cm que impresiona anexial. Se sugiere valorar por eco-transvaginal.

Ecografía Transvaginal
Útero en AVF de tamaño y ecoestructura habitual.
Línea endometrial delagada de trayecto regular.
En anexo derecho “imagen en rosquilla” por lo que se sugiere descartar embarazo tubario vs absceso tubario. Imagen redondeada de contenido líquido de 2,5 cm en ovario izquierdo.
Pequeña cantidad de líquido libre en fondo de saco de Douglas y parauterino derecho.

Laboratorio
G rojos: 4.000.000/mm3. Hg: 11,6 gr/dl. Hto: 36,3%
Test de embarazo: negativo.

Laparoscopía Exploradora
Se constata líquido libre abdominal, se toman muestra para cultivo; Útero en AVF de 7x6x5 cm. Trompas congestivas; Formación quística de 4x5 cm en anexo izquierdo ; Se realiza quistectomía segmentaria y se envía a anatomía patológica.
Se observan gran cantidad de adherencias entre el hígado y la pared adbominal “en cuerdas de violín” Impresión laparoscópica perihepatitis por síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.


Anatomía Patológica.
Material: resección de ovario izquierdo
Macroscopía: formación quística de 3 cm abierta de pared esclerosa interior lisa
Diagnóstico:Cistoma seroso simple
Post- operatorio de evolución favorable, fue dada de alta con ATB y seguimiento por consultorios externos de Ginecología.


Diagnóstico Final:
Infección Ginecológica.
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
Quiste de Ovario.


Conclusión del Ateneo.
Esta paciente de 33 años cursó un cuadro de infección urinaria por E coli, asociado probablemente a infección ginecológica, caracterizada por síndrome ureteral agudo, que cursaron sin tratamiento, ya que la paciente se hizo los estudios solicitados por guardia pero no retornó a la consulta sino hasta aproximadamente 1 mes después.
En la consulta llamaba la atención el intenso dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, espontáneo y sobre todo a la palpación, lo que dificultaba hasta la respiración y los movimientos.
Se trató el cuadro inicialmente como una pielonefritis con lo que desapareció el cuadro febril, pero persistió el síndrome doloroso en región subhepática.
Con el hallazgo de la ecografía transvaginal consistente con infección en relación a trompa derecha, el antecedente de presunta uretritis de 1 mes de evolución se indicó laparoscopía con diagnóstico presuntivo de síndrome de Fitz.Hugh-Curtis de evolución subaguda/crónica. No se pudo realizar un correcto examen ginecológico con toma de muestras para cultivos ya que la paciente estaba menstruando durante la internación.
Los cultivos del líquido abdominal tomados durante la laparsocopía fueron negativos, haciendo la aclaración de que la paciente se encontraba desde hacía varios días con triple esquema ceftazidima-metronidazol-doxiciclina.
El hallazgo de la laparoscopía, de adherencias “en cuerdas de violín” confirmaron el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis en etapa crónica.
No se pudo determinar etiología aunque sospechamos Chlamydia trachomatis, dado la respuesta espectacular al agregado de doxiciclina.


Síndrome de Fitz- Hugh-Curtis.


El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC) fue descripto por dichos autores en el año 1920 y consiste en un cuadro doloroso en el cuadrante superior derecho del abdomen, ocasionado por una inflamación de la cápsula hepática (“Glissonitis”) o el diafragma, secundaria a infección ascendente desde una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
Descripto inicialmente asociado a Neisseria gonorrhoeae, la causa prevalente hoy es la infección por Chlamydia trachomatis en una relación de 5 a 1.
La infección asciende desde la pelvis hasta la cápsula hepática y el diafragma, probablemente a través del líquido intraabdominal ascendiendo por el espacio parieto-cólico derecho hasta los espacios subfrénico, y subhepático.

Frecuencia
La frecuencia estimada es de entre 15% a 30% de las pacientes con EPI.

Sexo.
Generalmente femenina aunque hay algunos casos descriptos en hombres.

Manifestaciones Clínicas
El SFHC cursa por dos etapas llamadas aguda y crónica

Fase Aguda.
Se inicia en forma aguda, con intenso dolor en el hipocondrio derecho, predominantemente en el reborde hepático inferior. En ocasiones se irradia al hombro derecho. Tiene algunas características pleuríticas, aumenta con la tos, el estornudo, con la maniobra de Valsalva, y con todas las maniobras que aumenten la presión intraabdominal, o con los movimientos.
Puede haber náuseas, vómitos, hipo, escalofrios, fiebre, sudoración, cefalea, y malestar general.
Puede haber simultáneamente síntomas de EPI , aunque no están necesariamente presentes.

Fase Crónica.
Se caracteriza por persistencia del dolor aunque generalmente de menor intensidad asociado a la disminución del resto de los síntomas de la etapa aguda.

Examen Físico.
Si no existe una sintomatología de EPI simultáneamente al SFHC el diagnóstico es difícil y se realiza por exclusión de otras causas.
No hay elementos típicos o patognomónicos en el examen físico. El diagnóstico es inferido por los síntomas y los cultivos positivos para gonococo o chlamydia.
La auscultación de la región del borde hepático puede revelar un frote.

Causas
Como se dijo el SFHC puede ser causado por infección por C trachomatis o N gonorrhoeae


Diagnóstico Diferencial
Puede confundir por el tipo y la localización del dolor con un sinnúmero de entidades médicas. Su similitud con la colecistitis aguda ha hecho que algunos la denominen “seudocolecistitis”. También se puede confundir con apendicitis aguda, colelitiasis, hepatitis viral, cólico renal, pancreatitis aguda o crónica, neumonía, embolia pulmonar, carcinoma adrenal, trauma abdominal, embarazo ectópico, pielonefritis, pileflebitis, peritonitis, absceso subfrénico.

Laboratorio.
Los estudios de laboratorio tienden a confirmar EPI. Se deben realizar cultivos de flujo cervical para gonorrea o chlamydia.
Suele haber un recuento de glóbulos blancos elevados con neutrofilia y desviación a la izquierda, y eritrosedimentación acelerada.
El hepatograma no suele estar alterado ya que el SFHC no afecta el parénquima hepático.
El laboratorio sirve también para descartar otras situaciones. Por ello se solicitan amilasa y lipasa para descartar pancreatitis, o enfermedad biliar, enzimas hepáticas para descartar hepatitis, análisis de orina y urocultivos para descartar infecciones de la vía urinaria y urolitiasis, SOMF para descartar perforación de úlcera péptica.

Imágenes.

Ultrasonografía. A veces pueden verse las adherencias que indican lesiones perihepáticas, sobre todo en presencia de líquido abdominal.

TAC. Es útil para detectar colecciones intraabdominales, y ayuda en la exclusión de otras patologías.


Radiografía de Tórax.
El hemidiafragma derecho puede estar elevado.
Ayuda en la exclusión de neumoperitoneo.

Procedimientos.

Laparoscopía Diagnóstica.
Es el gold standard para establecer el diagnóstico.
La mayoría de los diagnósticos se realizan después de la visualización directa de la cápsula hepática. Durante la fase aguda, se observa inflamación del peritoneo y de la cápsula hepática, con un exudado grisáceo y descamativo o granular.
Durante la fase crónica se ven las adherencias clásicas en “cuerdas de violín” desde la cápsula hepática hasta la pared abdominal o hasta el diafragma. (imagen)








Imagen. Típicas adherencias en “cuerdas de violín” ("Violin-string" adhesions”) del SFHC crónico.

















Tratamiento
Los ATB son la piedra angular del tratamiento del SFHC, el mismo es el mismo que el de la EPI.
En general el tratamiento puede ser realizado en forma ambulatoria, excepto que la paciente sea HIV positiva, que exista absceso tubo-ovárico, que presente náuseas o vómitos que dificulten la ingesta de ATB o la correcta hidratación oral, en caso de embarazo, o en caso de fracaso de tratamiento ambulatorio.

Tratamiento Quirúrgico
La laparoscopía es el gold standard diagnóstico.
La lisis de las adherencias para aliviar el dolor es discutible.




Fuente
Suzanne Moore Shepherd, MD, MS, DTM&H, FACEP, FAAEM, Associate Professor, Department of Emergency Medicine, Hospital of the University of Pennsylvania; Director of Education and Research, PENN Travel Medicine.




Presentó la Dra. María de los Ángeles Pomilio.
Residente de Clínica Médica Segundo Año.
Hospital Municipal de Azul.