jueves, 7 de enero de 2010

Mujer de 58 años con Dolor en Cuello y Fiebre.

Dr. Mary Pisculli (Infectología): Una mujer de 58 años fue transferida a este hospital debido a severo dolor en el lado derecho del cuello, fiebre y alteraciones encontradas en una RMN.
Dos semanas antes de la admisión, ella notó inflamación en la porción anterior derecha del cuello, que interpretó como un ganglio linfático agrandado; la inflamación estuvo asociada a dolor en el cuello. El dolor aumentó en severidad durante un período de varios días y comenzó a irradiarse intermitentemente al hombro derecho. Ella se sometió a masajes y acupuntura, sin alivio, y al día siguiente comenzó con hormigueos en todos los dedos de las manos, pero eran más severos en los primeros 3 dedos de la mano derecha. Ella tomó AINES sin mejoría.
Doce días antes de la admisión, la paciente fue a una clínica de urgencias de otro hospital. Ella refirió dolor intermitente en el lado derecho del cuello y cefalea leve que habían ocurrido en los últimos 3 meses, y que atribuyó a contractura muscular relacionada con su actividad laboral. En el examen, impresionaba en mal estado general. El rango de movimiento del cuello estaba disminuido en todas las direcciones, y los músculos laterales derechos del cuello estaban dolorosos y tensos. La fuerza y la sensibilidad estaban normales en los miembros superiores. No había evidencias de radiculopatía. Se le administró ciclobenzaprina, ibuprofen, y oxicodona-acetaminofen.
Cinco días antes de la internación, la paciente volvió a la clínica de urgencias debido al aumento del dolor, que no respondía al calor, así como un adormecimiento de la mano izquierda con una sensación de aumento de la temperatura. En el examen ella aparecía en mal estado general, y mantenía su cuello en una postura rígida. La temperatura era de 38,5ºC, la presión arterial 138/70 mm Hg, y el pulso de 92 latidos por minuto. Era incapaz de levantar sus brazos sobre su cabeza, y el rango de movimiento del cuello fue estimado como 25% del rango de movimiento normal. El músculo suboccipital y los músculos trapecios estaban tensos, sin puntos dolorosos. La fuerza de prensión de las manos, la sensibilidad en los brazos, y los reflejos osteotendinosos estaban normales.
El análisis de orina reveló valores de 100 mg/dl de glucosa y 15 mg de cetonas. La glucemia era de 156 mg/dl, y el nivel del sodio sérico de 132 mmol/litro; la medida de otros electrolitos, y de la función renal era normal. Otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.













Tabla 1. Resultados de los tests de laboratorio.

Clickear sobre la Tabla para ampliarla.





Se le administró ketorolac trometamina 60 mg, con alivio del dolor en los siguientes 30 minutos. Se prescribió ketorolac 10 mg cada 4 a 6 horas (según dolor), y se le indicó un collar cervical. Se le aconsejó que volviera si su cuadro empeoraba; se solicitó una consulta con un ortopedista 3 días más tarde.
Dos días más tarde, 3 días antes de la internación, la temperatura aumentó a 40ºC, con escalofrios, tos, y dolor al tragar o en los movimientos del cuello. La paciente volvió a la sala de urgencias. No se quejaba de cefalea, alteraciones visuales, debilidad, alteraciones de esfínteres, disuria o disnea. En el examen, la temperatura era de 38,1ºC, el pulso 80 por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto, y la presión arterial de 130/60 mmHg. El rango de movimiento del cuello estaba limitado por dolor; el resto del examen físico era normal. Se le prescribió un curso de 5 días de azitromicina.
Al día siguiente, su temperatura aumentó a 39,4ºC; la paciente visitó a su médico de cabecera y a un ortopedista. Ella refirió disminución del dolor en el cuello. La temperatura era de 37,2ºC; la cara impresionaba hinchada y con rubicundez. El cuello era doloroso, sin masas palpables; el dolor aumentaba tanto con la flexión como con la extensión del cuello. Los reflejos osteotendinosos bicipital y músculos braquiales del lado derecho estaban levemente disminuidos respecto del lado izquierdo.
Se enviaron muestras de sangre para cultivos. Los niveles de aldolasa y CPK eran normales; otros tests de laboratorio se pueden ver en la Tabla 1, y había tests adicionales pendientes. La RMN de columna cervical llevada a cabo sin la administración de sustancia de contraste, reveló una gran colección líquida epidural en el espacio discal extendiéndose desde la cuarta hasta la séptima vértebra cervical, con un mayor grosor a nivel de la quinta o sexta vertebra. Había evidencias de leve compresión medular.
El día siguiente fue vista por un especialista en enfermedades infecciosas.
La paciente era técnica en un laboratorio de bacteriología. Siete meses antes, ella había estado expuesta a una muestra obtenida por aspiración con aguja fina de la que posteriormente desarrolló Brucella melitensis. Dos semanas después de la exposición, cuando el organismo fue identificado, ella fue vista en el servicio de medicina ocupacional de este hospital. Una muestra de sangre fue extraída y depositada para testeo serológico para brucella. Se le aconsejó en ese momento que tomara antibióticos profilácticos, pero ella rehusó la terapia. Un seguimiento telefónico se realizó por los siguientes 3 1/2 meses, durante los cuales ella se sintió bien. Tres meses antes de la admisión, la paciente notó molestias en la región anterior y posterior derecha del cuello hasta la región torácica superior, notando asimismo inflamación en la región lateral derecha del cuello que atribuyó a un ganglio inflamado, y dolor al tragar; ella volvió a la clínica ocupacional de la clínica. No había tenido fiebre, escalofrios, sudoración nocturna, malestar, debilidad, o artralgias. La temperatura era de 37,1ºC. Un ganglio linfático levemente agrandado, blando, en la región cervical posterior fue palpado; el resto del examen era normal. En ese momento, se testearon anticuerpos para brucella de la muestra obtenida 4 meses antes, y de una muestra obtenida en ese momento. (Tabla 1)
La paciente había recibido la vacuna BCG (Bacille Calmette–Guérin ) en la niñez, y sus tests cutáneos con tuberculina habían sido positivos desde varios años antes. Ella nunca había tomado medicación para tuberculosis. Tenía escoliosis de la columna dorsal, osteoporosis, y dolor en cadera derecha ocasionalmente; una centelleografía ósea obtenida 17 días antes reveló cambios degenerativos mínimos en la columna lumbar, sin evidencias de fracturas de stress.
La paciente había nacido en Taiwan, había emigrado a los EE UU 30 años antes, y vivía en Nueva Inglaterra. Estaba casada y tenía dos hijos adultos en buen estado de salud.
Hacía trabajos de jardinería en forma frecuente, y tomaba ocasionalmente alcohol; no tenía antecedentes de tabaquismo ni de uso de drogas ilícitas, viajes recientes, o exposición a personas enfermas. La medicación que tomaba incluía ketorolac, ibuprofeno, aspirina, azitromicina, alendronato, y estrógenos conjugados con acetato de medroxiprogesterona. No refería alergias.
En el examen, la temperatura era de 36,8ºC. Había severo dolor a la palpación del lado derecho del cuello; no había masas palpables ni linfadenopatías , y el resto del examen físico era normal.


Al día siguiente, una RMN obtenida después de la administración de gadolinio reveló una colección líquida periférica que realzaba a lo largo de la parte posterior de los cuerpos vertebrales de C5 y C6; hallazgos consistentes con absceso epidural. Esta lesión provocaba efecto de masa sobre la cara anterior de la médula espinal. La paciente fue admitida al hospital. Los signos vitales eran normales, y los hallazgos del examen físico no tenían cambios. Se le administró vancomicina y analgesia con narcóticos intravenosos. La medida de los electrolitos séricos y de la función renal eran normales; los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
En el 5º día de internación se recibió el resultado de un test de laboratorio. La paciente fue transferida a este hospital para continuar su tratamiento.

Diagnóstico diferencial:



Dr. Javier M. Romero: Una RMN de columna cervical, obtenida el día de la admisión a otro hospital, muestra una alta intensidad de señal dentro de las vértebras C5 y C6, que probablemente represente edema (Figura 1 A). Las imágenes en T2 muestran una señal epidural hiperintensa a este nivel, representando probablemente una colección líquida epidural (Figura 1 B). Las imágenes obtenidas en T1 después de la administración de gadolinio ,muestran realce en el margen de la lesión epidural y de la dura que lo recubre, lo cual resulta en una leve compresión medular (Figura 1C)




Figura 1. Estudios Radiológicos.
Una RMN sagital (Short tau inversion recovery, STIR) de columna cervical, obtenida en otro hospital, muestra una alta intensidad de señal de la parte posterior de cuerpos vertebrales C5 y C6, representando edema (Panel A flechas) Una imagen en T2 una colección focal epidural en el mismo nivel, con aumento de la intensidad de señal (Panel B flechas), representando una colección epidural. Una RMN en T1 realzada con gadolinio muestra una colección líquida epidural con anillo de realce a nivel C5-C6 (Panel C, flecha), representando un absceso epidural. Hay un realce extensivo de la dura en la región anterior.


El diagnóstico diferencial de una lesión progresiva, con realce, que compromete dos cuepros vertebrales adyacentes, los tejidos blandos prevertebrales, y una colección líquida epidural que no compromete el disco intervertebral ni la parte posterior del cuerpo vertebral en contacto con el disco (vertebral end plates) incluye: una osteomielitis granulomatosa, y, menos probablemente una presentación atípica de una osteomielitis vertebral piogénica, una metástasis, o un linfoma. (1,2)

Dr. Julie L. Gerberding: Esta microbióloga fue admitida al hospital con síntomas y signos agudos sugestivos de absceso epidural, que siguieron a un antecedente de dolor en cuello y cefaleas por semanas a meses. La fiebre no se presentó hasta 5 días antes de la internación, cuando la severidad de sus síntomas empeoraron. Ella no tuvo la tríada clásica de signos y síntomas de absceso epidural cervical (fiebre, dolor en cuello, y radiculopatía) hasta el día antes de la admisión hospitalaria. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con absceso epidural no se presentan inicialmente con esta tríada, y el diagnóstico debe ser sospechado cada vez que cualquier combinación de estos signos o síntomas ocurren. Un importante hallazgo de laboratorio incluye el gradual desarrollo de anemia en un período de 3 meses, una eritrosedimentación moderadamente elevada, elevación del nivel de fosfatasa alcalina y de aminotransferasas en el momento de la admisión, y los tests negativos para brucella.



Absceso Espinal Epidural.

Hay muchas causas de absceso espinal epidural. El Staphylococcus aureus es la causa más común en EE UU, y la enfermedad aguda de esta paciente son totalmente compatibles con este diagnóstico. (3) La diseminación hematógena desde un origen primario en un paciente con riesgo aumentado de enfermedad estafilocóccica invasiva es el mecanismo más común para el desarrollo de absceso epidural, pero esta paciente no tiene antecedentes sugestivos de ninguna de ellos. Desde la emergencia de infecciones estafilocóccicas meticilino-resistentes de la comunidad, ha aumentado la probabilidad de que el personal de salud puedan ser colonizados con estafilococos, el tratamiento con vancomicina fue apropiado.


Tuberculosis.

Los antecedentes de la paciente sugieren riesgo de exposición a dos patógenos que pueden dar cuenta de su enfermedad clínica. Ella nació en un lugar donde la tuberculosis es endémica. A pesar de recibir la vacuna BCG, puede haberse infectado con Mycobacterium tuberculosis antes de trasladarse a los EE UU.
La manifestación más común de una infección espinal tuberculosa, es la infección del cuerpo vertebral con colapso anterior de la vértebra (enfermedad de Pott). La columna torácica y lumbar se afectan mucho más frecuentemente que la columna cervical. La preservación del espacio discal, como se ve en este caso, es uno de los marcadores de la tuberculosis espinal. Aunque los abscesos paravertebrales se complican más comúnmente con la afectación de partes blandas, el absceso epidural también ocurre. Los hallazgos de la RMN del compromiso del cuepo vertebral, el respeto del disco, y el edema anterior, así como el absceso espinal epidural posterior, son todos compatibles con infección por M tuberculosis.


Brucelosis.

Esta paciente también reportó exposición ocupacional a una muestra de Brucella melitensis 7 meses antes de la admisión, y ella fue monitoreada en una clínica de enfermedades de personal de salud relacionadas a accidentes laborales por 4 meses después de la exposición. Los pacientes con brucelosis pueden presentarse con hallazgos focales, pero la enfermedad es siempre sistémica. Es una de las más comunes enfermedades zoonóticas en el mundo, y permanece siendo una seria amenaza para animales y humanos en los paises que rodean el Mar Mediterráneo, la Península Arábiga, y Sud América. Los humanos adquieren la infección por ingestión de productos lácteos no pasteurizados, o, menos comúnmente, la ingestión de carne mal cocida de animales infectados, por exposición directa a los organismos a través de las membranas mucosas o soluciones de continuidad de la piel, o por inhalación de material infeccioso.

En laboratorios, la inhalación de aerosoles es un modo extremadamente importante de transmisión, debido a que el inóculo necesario para causar la enfermedad es muy bajo. En países donde la enfermedad es endémica, es la infección más común ocurrida en laboratorios. En España por ejemplo, la prevalencia es de 12% entre los empleados de los laboratorios de acuerdo a un estudio. (4)

En los EE UU, la infección por especies de brucella es una de las más comunes enfermedades adquiridas en laboratorios, y 11% de las muertes atribuibles a exposición ocupacional. (5) Así, el riesgo que esta paciente tiene de adquirir brucelosis en el laboratorio es alta.
La brucelosis puede afectar cualquier tejido, incluyendo la columna, aunque la frecuencia del compromiso vertebral es difícil de medir de las series de casos publicadas. (6,7) El compromiso espinal puede ser focal, como en este caso, o puede afectar múltiples vértebras. El compromiso espinal típico es una discitis, o espondilitis, pero la osteomielitis y los abscesos no son raros, y las masas de tejidos blandos, incluyendo abscesos epidurales y edema prevertebral ocurren en más de la mitad de los casos. (6)
La exposición ocupacional ocurrió 7 meses antes de la internación, y 4 meses antes de que los síntomas del cuello aparecieran, los cuales, retrospectivamente podrían haber sido la primera evidencia de infección. El período de incubación de la brucella es altamente variable, y va desde pocos días a muchos meses. El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomienda que los empleados de laboratorios expuestras a brucella, deben someterse a vigilancia activa para cualquier cuadro febril después de 6 meses de la última exposición, así como testear para seroconversión con el uso de técnicas de microaglutinación provistos por el CDC o los laboratorios de salud pública. (8) En este caso, las muestras de suero obtenidas 2 semanas y 4 meses después de la exposición fueron testeadas para anticuerpos anti-brucella, pero los resultados fueron normales. Los tests de anticuerpos son usualmente positivos en el momento en que el paciente tiene evidencias clínicas de brucelosis, pero igual se requiere ensayos serológicos cuantitativos seriados para el monitoreo de la exposición en laboratorio. El fenómeno de prozona, en que, títulos muy altos de anticuerpos interfieren con la aglutinación, pudiendo causar resultados falsos negativos. Alternativamente, esta paciente pudo haber tenido una segunda exposición, no sospechada o no reportada a brucella o secuestro del organismo dentro del absceso.
En pacientes con infección espinal aguda, los hemocultivos usualmente revelan el organismo.
Este paciente comenzó el tratamiento con azitromicina 24 horas antes de extraerse la muestra de hemocultivos. La azitromicina tiene alguna actividad in vitro contra especies de brucellas, pero no tiene alta actividad en fagolisosomas intracelulares donde el organismo está localizado. Un hemocultivo negativo, en presencia de terapia antimicrobiana con azitromicina puede, por lo tanto ser un resultado falso negativo.
Los clínicos y el staff de laboratorio afectados al diagnóstico de brucelosis deben estar en conocimiento si están dentro del territorio de los EE UU, de regulaciones federales en relación a esta enfermedad. La posesión, uso, y transferncia de B. abortus, B. suis, y B. melitensis, están reguladas bajo reglas llamadas “agentes seleccionados” del Departamento de Salud y Servicios Humanos y del Departamento de Agricultura, de acuerdo con el Códico de Regulaciones Federales (42 CFR 73, 7CFR 331, Y 9 CFR 121). El aislamiento de esas especies, así como exposiciones en laboratorio a las mismas, deben ser reportados ya sea al CDC o al USDA Animal and Plant Health Inspection Service.


Resumen:

La osteomielitis asociada a brucella, complicada con absceso epidural podría dar cuenta de los síntomas y signos de esta paciente. Aunque distinguir una infección espinal debida a tuberculosis de una infección por brucellas es dificultoso sólo por elementos clínicos, la probabilidad de pretest de brucelosis es alta en este caso por el antecedente de exposición en laboratorio, por la decisión de la paciente de no recibir profilaxis antimicrobiana después de la exposición, y la ausencia de condiciones que podrían causar reactivación de una tuberculosis latente.
Yo sospecho que el resultado del test diagnóstico fue un hemocultivo que mostró B. melitensis, un organismo de lento crecimiento, que puede además haber retrasado aún más su desarrollo por la administración de azitromicina que la paciente recibió.

Dr. Eric S. Rosenberg (Patología): Dr. Heller, cuál fue su impresión después de ver a este paciente en otro hospital.

Dr. Howard M. Heller (Enfermedades Infecciosas): Aunque estba preocupado por una probable infección por brucella, mi preocupación fue mitigada por los tests serológicos negativos tantos meses después de la exposición, así que en mi lista estaba primero una infección por estafilococo. Tanto el radiólogo como el neurocirujano consideraron que el absceso estaba en un área difícil de aspirar o drenar. Yo decidí tratar a la paciente con vancomicina sola mientras esperaba los resultados de los hemocultivos y los tests serológicos repetidos para brucella, llevados a cabo en diferntes laboratorios.

Dignóstico Clínico:
Osteomielitis por S aureus con absceso epidural.


Diagnóstico de la Dra Julie L. Gerberding:
Osteomielitis vertebral por B.melitensis complicada con absceso epidural.



Discusión Patológica.

Dr. Mary Jane Ferraro: El diagnóstico resultó del resultado de un hemocultivo. Después de 6 días de incubación, la sangre, que fue cultivada aeróbicamente, en una de los frascos de hemocultivo cultivó aeróbicamente un pequeño organismo cocobacilar gram-negativo, que fue considerado especie de brucella. El aislamiento fue referido ese mismo día al Laboratorio de Departamento de Salud Pública del Departamento de Massachusetts, de acuerdo a los actuales protocolos de Laboratory Response Network for Bioterrorism dependiente del CDC. Al día siguiente, una identificación presuntiva de brucella fue reportada. La rápida identificación fue lograda por el uso de amplificación de ácidos nucleicos por PCR y sondas de DNA específicas de género de brucella. El organismo fue finalmente tipificado como B. melitensis biovar 3 en el CDC.


Determinación del Origen de la Infección.

Nuestra primera pregunta fue si esta infección fue el resultado de la exposición 7 meses antes, o si hubo una segunda exposición. El organismo al que esta técnica de laboratorio había estado expuesta correspondía a una muestra de un absceso espinal de una mujer de 67 años, en quien se identificó una B. melitensis biovar 3. Para asociar definitivamente nuestro aislamiento con aquél, el Dr. Barum Kumar De, del CDC llevó a cabo un perfil genético basado en el número variable de repeticiones tandem en 15 diferentes locus genéticos (multilocus variable-number tandem repeats assay) para determinar la relación de los dos aislamientos. (9) Los aislamientos de B melitensis de la paciente original, su esposo (también infectado con B. melitensis), y el de la técnica de laboratorio (nuestra paciente) fueron comparados. El aislamiento de la técnica de laboratorio, se enfrentó con el aislamiento del paciente original aislado en 14 de 15 locus y enfrentado con el del marido en 13 de los 15 locus. El Dr. De, concluyó que la técnica se infectó con la B. melitensis cultivada 7 meses antes.
Nosotros nos preguntamos porqué, los resultados de los tests de microaglutinación para IgG e IgM para B. melitensis permanecieron negativos 4 meses después de la exposición. Una muestra de sangre obtenida en la admisión de la paciente en otro hospital fue testeado en otro laboratorio con el uso de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) (10) El test reveló anticuerpos IgM e IgG para brucella. Una muestra obtenida 4 meses después de la exposición fue entonces re-testeado tanto en el CDC como en el Departamento de Salud Pública de Massachusetts. De acuerdo al método de ELISA, esta muestra fue positiva para anticuerpos IgM y negativa para IgG. Repetidos los tests de microaglutinación en los dos laboratorios detectaron títulos de anticuerpos totales de 1:40 y 1:80, respectivamente, cada uno de los cuales representó un aumento por un factor de tres sobre el test negativo inicial. Los tests para anticuerpos IgG fueron negativos en ambos laboratorios. Anticuerpos IgM fueron reportados en las muestras en ese momento, y, aún a esos bajos niveles el Servico de Salud Ocupacional, debió haber seguido monitoreando los síntomas clínicos de la paciente.


Lecciones Aprendidas del Laboratorio.

Un evento adverso, tal como este, es una oportunidad de aprender acerca de errores en nuestra práctica y corregirlos. Nosotros nos hicimos varias preguntas.

1) ¿Deben los laboratorios microbiológicos, cambiar el nivel de bio-seguridad para prácticas de muestras de tejidos? Nuestra conclusión es que el manejo de todos los cultivos de sangre positivos de cualquier organismo de lento crecimiento que recuerde una brucella debe ser llevada a cabo en un gabinete de bioseguridad, con el uso de medidad de nivel 3 de bioseguridad (camisolín, guantes, y evitar los aerosoles barbijos y usando gabinetes de bioseguridad). Esta técnica reportó que inicialmente sospechó que en el cultivo estaba desarrollando una especie de haemophilus, y llevó a cabo la apertura de las placas sólo con niveles 2 de bioseguridad.
2) ¿Son nuestros tests serológicos adecuados? Los discrepantes resultados de los tests serológicos obtenidos en este caso demuestran que los tests serológicos para brucellas no son perfectos, y, tanto la sensibilidad como la especificidad de los mismos pueden variar. Los tests de microaglutinación son considerados standard, (11) aunque ha habido reportes de menor sensibilidad con estos tests que con los más nuevos tests de ELISA. Sin embargo, resultados falsos positivos han sido reportados con ELISA. (11) En el futuro, seguramente se utilizarán nuevos métodos.

3) ¿Pueden los clínicos ayudar? Para minimizar el riesgo de exposición del staff del laboratorio, cualquier sospecha de brucelosis, basados en la información clínica o epidemiológica, debe ser comunicado al laboratorio donde se envían las muestras. Esta práctica no solo protege al staff de laboratorio, sino también beneficia al paciente, ya que los técnicos saben qué están buscando y técnicas más adecuadas y más específicas pueden ser utilizadas. Presentando este caso en Conferencia Clínico-Patológica, nosotros esperamos despertar inquietudes sobre este tema entre los clínicos.

Dr. Rosenberg: Dr. Atkins, que haría el Servicio de Salud Ocupacional si ocurre otro caso de infección por brucella?

Dr. Elisha H. Atkins (Occupational Health Service): Aunque hay evidencias que sostienen que el uso de profilaxis post-exposición es limitada, nosotros la alentamos fuertemente, particularmente a aquellos de mayor riesgo de manipulación de las muestras. Segundo, nosotros seguiríamos a los empleados expuestos durante 6 meses. En este caso, nosotros consultamos al Departamento de Salud Pública, y el período de incubación de la brucella fue considerado de hasta 60 días, así que seguimos a esta técnica por el doble de tiempo, por 120 días. Nosotros hubiéramos cambiado esta estrategia si la paciente hubiera tenido síntomas. Yo ví a esta empleada cuando desarrolló síntomas, 4 meses después de la exposición, y consideré que la probabilidad de brucelosis era baja debido a que los síntomas comenzaron después del tiempo máximo considerado y los tests de brucella eran negativos. En situaciones similares en el futuro, yo chequearía los hemocultivos, y lo más importante, me aseguraría un más cercano y más largo seguimiento.

Dr. Rosenberg: Dr. Heller, Como manejó a esta paciente, y como está ella ahora?

Dr. Heller: Una vez que los resultados del hemocultivo indicó infección por brucella, nosotros discontinuamos la vancomicina y comenzamos a administrar doxiciclina con gentamicina. Después de que los tests hepáticos se normalizaron, nosotros rotamos la combinación a doxiciclina y rifampicina. La resolución de sus síntomas y el mejoramiento radiológico fueron lentos, y nosotros la tratamos por un total de tres meses. Dieciocho meses después del tratamiento ella está bien. Tiene algún dolor residual en el cuello, pero por lo demás, tiene una recuperación completa.

Diagnóstico Anatómico:
Infección por B. melitensis adquirida en laboratorio, con osteomielitis espinal cervical y absceso epidural.


Fuente
From the Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (J.L.G.); the Department of Radiology (J.M.R.) and the Clinical Microbiology Laboratory and Department of Pathology (M.J.F.), Massachusetts General Hospital, Boston; and the Departments of Radiology (J.M.R.) and Pathology (M.J.F.), Harvard Medical School, Boston.

Traducción de
Case 34-2008 — A 58-Year-Old Woman with Neck Pain and Fever
Julie L. Gerberding, M.D., M.P.H., Javier M. Romero, M.D., and Mary Jane Ferraro, Ph.D., M.P.H.

CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
The New England Journal of Medicine.



Conclusiones Finales

Este ateneo tiene un fuerte tono crítico hacia el error de interpretación de los resultados de laboratorio, la falta de sensibilidad de los métodos de microaglutinación, haciendo especial hincapié en las dificultades que a veces la brucelosis plantea en cuanto a la interpretación de los resultados, enfatizando la posibilidad de falsos negativos por el fenómeno de prozona. El método de ELISA, aunque con menor especificidad podría ser una alternativa asociada a la microaglutinación cuando el nivel de sospecha es alto y los resultados de estos últimos son negativos. Curiosamente no se analiza el grave error de interpretación de la sintomatología clínica de esta paciente, que estuvo presente por varias semanas sin despertar siquiera sospechas de que podría tratarse de un cuadro serio como un absceso epidural asociado a espondilitis brucelar. Los médicos que atendieron a esta paciente que se quejaba de dolor severo en cuello, fiebre y sintomatología de compresión neurológica cervical que venía presentando desde hacía 3 meses en forma leve al principio para intensificarse en las últimas dos semanas, la trataron con antinflamatorios, miorrelajantes, analgésicos y opiáceos.
Cinco días antes de la internación, esta paciente de 58 años volvió a la clínica de urgencias debido a aumento del dolor, adormecimiento de la mano, con mal estado general, febril, con incapacidad de levantar los brazos por sobre el nivel de su cabeza, y con con gran limitación del rango de movimiento en cuello. En esta oportunidad se le prescribió ketorolac y se le indicó un collar cervical? Se le dijo que volviera si empeoraba y que viera en 3 días a un ortopedista. Tres días antes de la internación vuelve a consultar con 40ºC de fiebre, escalofrios, tos, odinofagia y dolor al mover el cuello. Allí se le prescribió un curso de azitromicina...
Probablemente los médicos del Hospital General de Massachusetts se limiten solo a criticar solo los errores cometidos “puertas adentro”, y prefieren no opinar sobre los errores cometidos en otras instituciones, una práctica que sería bueno que adoptáramos los médicos en Argentina.
Finalmente digamos que esta paciente tuvo suerte porque el agente etiológico fue Brucella melitensis, un germen que a pesar de su agresividad, y su capacidad de dañar severamente distintos órganos, y aún llevar a la muerte si no es adecuada y oportunamente tratada, tiene un crecimiento lento, y no Staphilococcus aureus de mucha mayor virulencia, que la podrían haber llevado a un cuadro de compresión neurológica cervical más serio.






Bibliografía.
1) Kayani I, Syed I, Saifuddin A, Green R, MacSweeney F. Vertebral osteomyelitis without disc involvement. Clin Radiol 2004;59:881-891. [CrossRef][ISI][Medline]
2) Sharif HS, Clark DC, Aabed MY, et al. Granulomatous spinal infections: MR imaging. Radiology 1990;177:101-107. [Free Full Text]
3) Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N Engl J Med 2006;355:2012-2020. [Free Full Text]
4) Bouza E, Sánchez-Carrillo C, Hernangómez S, Gonzales MJ. Laboratory-acquired brucellosis: a Spanish national survey. J Hosp Infect 2005;61:80-83. [CrossRef][ISI][Medline]
5) Harding AL, Byers KB. Epidemiology of laboratory-associated infections. In: Fleming DO, Hunt DL, eds. Biological safety: principles and practices. 3rd ed. Washington, DC: ASM Press, 2000:35-54.
6) Solera J, Lozano E, Martínez-Alfaro E, Espinosa A, Castillejos ML, Abad L. Brucellar spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis 1999;29:1440-1449. [CrossRef][ISI][Medline]
7) Ugarriza LF, Porras LF, Lorenzana LM, Rodrigues-Sánchez JA, Garcia-Yagüe LM, Cabezudo JM. Brucellar spinal epidural abscess: analysis of eleven cases. Br J Neurosurg 2005;19:235-240. [CrossRef][ISI][Medline]
8) Laboratory-acquired brucellosis -- Indiana and Minnesota, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57:39-42. [Medline]
9) Huynh LY, Van Ert MN, Hadfield T, et al. Multiple locus variable number tandem repeat (VNTR) analysis (MLVA) of Brucella spp. identifies species-specific markers and insights into phylogenetic relationships. In: St Georgiev V, Western KA, McGowan JJ, eds. National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIH. Vol. 1. Frontiers in research. Totowa, NJ: Humana Press, 2008:47-54.
10) Araj GF, Kattar MM, Fattouh LG, Bajakian KO, Kobeissi SA. Evaluation of the PANBIO Brucella immunoglobulin G (IgG) and IgM enzyme-linked immunosorbent assays for diagnosis of human brucellosis. Clin Diagn Lab Immunol 2005;12:1334-1335. [CrossRef][Medline]
11) Public health consequences of a false positive laboratory test result for Brucella -- Florida, Georgia, and Michigan, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57:603-605. [Medline]

5 comentarios:

Marcos dijo...

Espondilitis Brucellar o por Mycobacterium tuberculosis:
El dolor de la parte posterior o de cuello, fiebre, y los síntomas sistémicos son los síntomas mas comunes. Los cultivos de los especimenes en sangre son positivas para brucella melitensis. La duración de la terapia antimicrobiana es variada según la respuesta clínica y la presencia de masas epidurales y paravertebrales. Algunos de los pacientes experimentarán tratamiento quirúrgico de un absceso epidural espinal. Y se describen algunos pacientes que han tenido recaídas. Pero las respuestas clínicas de largo plazo son favorables. Los abscesos epidurales espinales debidos a Brucella se asocian habitualmente a espondilodiscitis. La descompresión quirúrgica urgente debe ser realizada en casos con déficit neurológico moderado o grave, particularmente si este es progresivo.
Su clínica es polimorfa y puede presentar signos de foco, recidivas o cronificarse.
La confirmación microbiológica se realiza en la mayoría de los casos mediante los hemocultivos y se confirma por las pruebas serológicas. La pruebas del rosa de Bengala, seroaglutinación y Coombs anti-brucela podrían recomendarse de forma habitual. La PCR podría ser de especial utilidad para el diagnóstico rápido y seguimiento de las formas agudas, recaídas y de las crónicas.
No existen, en la actualidad, criterio serológico de curación de la enfermedad
Las vías de transmisión se asocian, en el medio urbano a la ingesta de productos lácteos sin higienizar y, en el medio rural, al contacto con ganado enfermo. Inhalación: trabajadores de la lana y de laboratorio clínico. Inoculación: veterinarios, matarifes y personal de laboratorio.
Por último hay que destacar que Estas pruebas serológicas rápidas debido a su relativa sensibilidad y especificidad, presentan reacción cruzada y falsos positivos con anticuerpos homólogos correspondientes a otros patógenos tales como: Vibrio cholerae, Francisella tularensis, Yersinia enterocolítica y Mycobacterium tuberculosis.
Dr. Besarón

alejandro dijo...

Alejandro Spreáfico:
Se trata de una espondilodiscitis con absceso epidural y compresión medular cervical con efecto masa que requiere a la brevedad interconsulta con neurocirugía para considerar su ´drenaje terapeutico-diagnóstico. Con las limitaciones diagnósticas existentes antes del advenimiento de las neuroimágenes,he iniciado en algunos casos tratamiento ATB con estreptomicina y rifampicina para cubrir la etiología brucelar con el agregado de isoniacida para cumplir trat. TBC, criterio que no aconsejo en la actualidad. De no realizar el drenaje, debería esperarse el resultado de los hemocultivos y o la evolución serológica. No tengo experiencia con la cepa melitensis ,pero con la abortus controlo al paciente hasta la negativización de la 2mercaptoetanol, ocasión en que los doy de alta.

Anónimo dijo...

De acuerdo con los colegas, yo pensaría más en Brucelosis que en TBC, aunque no puede descartarse otra etiología u otras, por ejemplo estafilococo
Mario

Anónimo dijo...

Excelente caso para aprender la presentación de un absceso epidural, independientemente de la etiología. Totalmente de acuerdo con las conclusiones finales.
MARIO

Roberto dijo...

La brucelosis es una infeccion frecuente si bien la afectacion osea no la vemos tanto al menos en mi experiencia. Vemos mas la fiebre sudoralgica asociada a hepatomegalia, ganglios, esplenomegalia etc. Recuerdo en el hospital donde trabajaba nunca habia dado un test positivo y el diagnostico era clinico y terapeutico que aunque no es el ideal no es completamente despreciable su valor.
La exposicion a leche no pasteurizada es lo mas frecuente sin embargo esta paciente tenia una exposicion bien documentada a la bacteria. Por que no pensar en esa posibilidad entonces como primera opcion??
Los casos dificiles son muchas veces diagnosticos frecuentes presentados con manifestaciones raras mas que diagnosticos infrecuentes. Este es un ejemplo