miércoles, 10 de diciembre de 2008

Saltando a la conclusión equivocada.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Una mujer de 82 años fue traida al departamento de emergencias por su hermana debido a deterioro en el estado mental debido a deterioro en su condición cognitiva de tres meses de evolución. Ella se había vuelto olvidadiza y ocasionalmente se perdía en el barrio. En la mañana de su admisión, llamó a una de sus hermanas al trabajo, en estado de agitación y desorientación que se resolvió espontaneamente. La hermana de la paciente reportó que una semana antes, su hermana había estado arrastrando levemente la palabra, mareos, paresia facial del lado derecho leve de un día de evolución. Ella también se había caído sobre su lado derecho dos semanas antes y reportó haber tenido escoriaciones, equímosis y leve dolor en hombro derecho. Había perdido 23 kg de peso en los últimos 6 meses, y decía haber perdido el apetito con saciedad temprana. No se quejaba de dolor torácico, tos, fiebre, escalofrios ni sudores nocturnos. No tenía antecedentes médicos de importancia, ni había antecedentes familiares. No tomaba medicamentos. Era viuda, había sido ama de casa y había tenido 7 hijos sanos. Vivía sola y no fumaba ni tomaba bebidas alcohólicas.

La paciente parece tener síntomas neurológicos multifocales, junto a un síndrome de repercusión general, anorexia y pérdida de peso. Neurológicamente, una lesión única no explica los diversos síntomas focales que tiene la paciente ni los síntomas psiquiátricos. Los síntomas neuropsiquiátricos progresvos en un anciano sugieren demencia. El diagnóstico diferencial incluye enfermedad de Alzheimer y demencia vascular, pero también debemos descartar un número de trastornos metabólicos, particularmente en pacientes con alternancia de síntomas, con períodos de mejoría y períodos de empeoramento de su estado cognitivo. El paciente puede tener dos enfermedades no relacionadas, la primera causante de lento deterioro de sus facultades cognitivas y la segunda, causante de deterioro más agudo. La naturaleza transitoria tanto de la parálisis facial como de los mareos, sugieren la posibilidad de ataques isquémicos transitorios. Su pérdida de peso y sus síntomas neurológicos aumentan la probabilidad de neoplasia primaria con diseminación metastásica, vasculitis sistémicas, un proceso infeccioso, incluyendo enfermedad viral tal como herpes o citomegalovirus, y por último las enfermedades granulomatosas tales como la tuberculosis.

La paciente no estaba agudamente enferma. Estaba alerta y orientada en tiempo pero no en espacio, y su lenguaje era fluido. Su TA era 190/70 mmHg. Su pulso era de 68 por minuto, regular. La temperatura era de 38,1ºC. El resultado del examen de los pares craneales era normal. El cuello no estaba rígido, sin bocio ni adenomegalias. Una masa lisa, adherida a los planos profundos ligeramente dolorosa de 5 cm por 5 cm era palpable en la fosa supraclavicular derecha. No había masas palpables en mamas, retracción ni adenopatías axilares. Los pulmones estaban claros. Había un soplo sistólico 2/6 eyectivo en el borde esternalderecho sin irradiación. En el examen del abdomen, una masa sólida, dura, lisa, no dolorosa de 10 cm se palpaba a 5 cm debajo del reborde costal izquierdo. El resultado del examen rectal fue normal, con materia fecal de color marrón normal y negativa para sangre oculta. No había edema periférico ni rash. La fuerza motora era de 5/5 universalmente, y no había déficits sensoriales. Los reflejos de la paciente eran normales, y su marcha era normal aunque insegura. No había signo de Romberg. No había ataxia ni signos cerebelosos. La paciente no podia nombrar al presidente y su memoria a reciente estaba algo afectada.

Los resultados del examen neurológico no pudieron confirmar una historia sugestiva de compromiso de pares craneales, pero hay un obvio deterioro de su estado cognitivo. La masa en la fosa supraclavicular parece no corresponder a la tiroides y está descripta como separada de la clavícula. El diagnóstico diferencial incluye linfoma primario, tumor neural primario tal como tumor del glomus carotídeo, neurofibroma, cáncer primario de tórax, carcinoma de tiroides, o más probablemente, una neoplasia metatásica. No está claro si la masa abdominal es un bazo agrandado, una masa en estómago, colon, o riñon (posiblemente con un ganglio metastásico supraclavicular centinela), o aún una masa ovárica. La diseminación metastásica al cerebro, así como fenómenos paraneoplásicos tales como hipercalcemia, pueden producir síntomas neurológicos multifocales como los que presentaba esta paciente. Sin embargo, la masa supraclavicular es descripta como algo dolorosa, un hallazgo más típico de un proceso agudo (posiblemente infeccioso) que de un proceso neoplásico. Pacientes con endocarditis pueden presentarse con soplo, bajo grado de fiebre, múltiples síntomas neurológicosy aneurismas micóticos palpables o múltiples abscesos debido a embolización, aunque la endocarditis es improbable en esta paciente en vista de sus múltiples masas.

El conteo de glóbulos blancos fue de 5400/mm3 con una fórmula leucocitaria normal; la hemoglobina fue de 8,4 g/dl; y el recuento de plaquetas era normal. El volumen corpuscular medio era de 87,3 fl, con un RDW de 14,1%. La urea era normal, creatinina y enzimas hepáticas normales. La orina normal. ECG ritmo sinusal hipertrofia de VI, inversion de ondas T de V1 a V4, sin ondas Q. Una Rx de tórax reveló cardiomegalia, una aorta tortuosa y calcificada y alteraciones lineales en los pulmones sin infiltrados locales (Figura 1). La tráquea aparecía ligeramente desviada a la izquierda. La Rx de la clavícula izquierda no mostró fracturas ni luxaciones. La TAC de cráneo sin contraste reveló moderada atrofia e infartos lacunares bilaterales dentro de los ganglios basales. No había evidencias de infarto agudo, hemorragia o efecto de masa.





La ausencia de hallazgos anormales en la Rx de tórax parece descartar una neoplasia intratorácica. La TAC de cráneo es sugestiva de trastorno cerebrovascular, con múltiples infartos lacunares visibles en los ganglios basales. Debido a que no se usó sustancia de contraste, no se puede descartar la posibilidad de cambios inflamatorios sutiles de las meninges o de tronco. No hay lesiones ocupantes de espacio que expliquenlos síntomas neurológicos del paciente. La demencia multiinfarto puede explicar mucho del deterioro neuropsiquiátrico descripto en este paciente.



La paciente fue admitida a un servicio de geriatría para ser evaluada por una presunta condición maligna. Estaba afebril pero refería una cefalea bitemporal constante. El análisis de las enzimas cardiacas descartó infarto agudo de miocardio. Una TAC de tórax y abdomen, obtenida para evaluar las masas supraclavicular y abdominal, mostraron mostró múltiples lesiones en la fosa supraclavicular derecha (Figura 2), pequeños derrames pleurales bilaterales, divertículos sigmoideos, y un quiste de 13,5 cm asentando en el riñón izquierdo, con paredes levemente engrosadas. En el día 2º de hospitalización una punción aspiración de la masa supraclavicular reveló tejido linfoide con un infarto necrótico. La tinción de Gram y la tinción para bacilos ácido alcohol resistentes bacilos y hongos fueron negativos, y se enviaron muestras de hemocultivos y cultivo de tejidos.


En este punto, nos enfrentamos con un paciente que tiene una TAC que muestra una lesión irregular en fosa supraclavicular derecha y un gran quiste en riñon izquierdo. Los hipernefromas pueden tener aspecto quístico; sin embargo, esta presentación es rara. El aspecto radiográfico de la masa supraclavicular es sorprendente. Fue descripta, no como una masa única sino como una lesión sino como una lesión irregular que es menos típica de neoplasia. La aspiración de la masa confirmó el diagnóstico de ganglios linfáticos necróticos que apoya una causa infecciosa. Las enfermedades granulomatosas como la tuberculosis ocupan un lugar importante dentro de mi lista de diagnósticos. Es común no encontrar bacilos ácido alcohol resistentes en el frotis. Los linfomas no pueden ser descartados por dos motivos: primero por un error de sesgo de muestra en la toma de la biopsia, y segundo por la necrosis linfoide asociada a linfoma.

La biopsia tisular fue enviado para estudios inmunológicos. Un consultante de urología revió la TAC y consideró que el quiste era benigno. La cefalea persistió y fue descripta como bitemporal, sorda y continua. En uno de los hemocultivos obtenidos al ingreso desarrollaron cocos gram-positivos. La eritrosedimentación era de 95 mm por hora. El paciente permanecía febril, con un recuento de glóbulos blancos normales, y su nivel de hemoglobina era estable (8,0 g/dl).

El paciente tenía cefalea persistente. Los pacientes con endocarditis a Staphilococcus aureus se pueden presentar con pérdida de peso, febrícula, una elevada eritrosedimentación, y múltiples abscesos. Sin embargo, si el organismo es de hecho S.aureus, es más probable que cause endocarditis aguda en vez de subaguda. Uno hubiese esperado encontrar cocos gram positivos en el aspirado de ganglio linfático, así como hallazgos embólicos en la TAC de cráneo. La TAC no incluyó medio de contraste, así que pequeñas emboliasque podrían realzar con el medio de contraste, pueden no haberse visto.


Un ecocardiograma transtorácico llevado a cabo para investigar la posibilidad de endocarditis, mostró que el tamaño y la función del ventrículo derecho e izquierdo eran normales, que había una insuficiencia aórtica leve, y que no había evidencias de vegetaciones. Los cocos gramñpositivos encontrados en los hemocultivos fueron identificados como S. epidermidis e interpretados como contaminantes. Dado la persistencia de la cefalea, se consideró el diagnóstico de arteritis temporal y fue llevada a cabo una biopsia de arteria temporal el dia 4 de su internación, y que solo mostró cambios ateroscleróticos. La paciente fue evaluada simultaneamente por anemia y demencia. Los reticulocitos eran de 1,8%. Los resultados de estudios del metabolismo del hierro fueron normales. Los análisis de laboratorio mostraron los siguientes resultados: folato en glóbulos rojos, 267 ng/ml (normal 180 a 422 ng/ml); vitamina B12, 185 pg/ml (normal 157 a 1059 pg/ml, y TSH 2,1 UI/ml. La VDRL fue negativa.

Aunque la ausencia delesiones valvulares en el ecocardiograma transtorácico no descarta el diagnóstico de endocarditis bacteriana, el hecho de que los cocos gram-positivos del hemocultivos se hayan interpretados como contaminantes aleja la probabilidad de endocarditis. No me quedó claro porque se llevó a cabo una biopsia de arteria temporal, ya que una vasculitis sistémica parece improbable. Los resultados de otros tests de laboratorio no aportaron elementos de interés. En este punto, creo que podemos estrechar nuestras consideraciones diagnósticas sustancialmente profundizando los estudios del aspirado del ganglio


Después de la punción biopsia con aguja fina, la masa de la fosa supraclavicular se puso caliente, roja y aumentó el dolor en la zona. Se comenzó tratamiento con cefazolina debido a que se interpretó como contaminación de la herida. Los marcadores inmunológicos de la biopsia revelaron un predominio de células T con un fenotipo normal. Se obtuvo sangre para medición de ácido metilmalónico y se comenzó con suplementación de vitamina B12. Una PPD que había sido llevada a cabo el dia 3 de hospitalización mostró una induración de 23 mm y tuvo una reacción eritematosa 48 hs mas tarde.


Parece que la característica de masa de la región supraclavicular cambió mostrándose como un proceso inflamatorio con rubor, calor y dolor. No sabemos si esto se debe a progresión del proceso de base o a una complicación iatrogénica de la biopsia. La PPD positiva es importante. No sabemos nada del pasado médico remoto de esta paciente, y no tenemos información de exposición a tuberculosis. Esta información sería importante para intentar determinar si los resultados indican una infección reciente o una infección crónica. Con el tiempo la reacción a la PPD típicamente disminuye su positividad. Esta paciente tiene una reacción fuertemente positiva, sugiriendo infección activa. Sus clínicos se ven ahora enfrentados con la elección de terapia empírica antituberculosa o seguir evaluando la masa con una biopsia escisional. El uso de múltiples drogas para el tratamiento de la tuberculosis en los viejos no está exento de riesgos pero creo que no se debe esperar seis semanas el resultado de los cultivos y comenzar el tratamiento antituberculoso o hacer una biopsia escisional para descartar la probabilidad menos fuerte de una neoplasia.


El proteinograma electroforético fue normal, y el test para HIV fue negativo. Debido a que los linfomas son todavía una posibilidad diagnóstica, y la anemia permanece sin explicación una biopsia de médula ósea fue llevada a cabo el día 8º. Esta reveló una médula ósea hipercelular con aumento de todos los elementos, megacariocitos aumentados con formas atípicas ocasionales, depósitos de hierro aumentados, y un único agregado linfoide con un granuloma epitelioide no caseoso. La tinción para bacilos ácido alcohol resistentes y para hongos fue negativa.
Cual es el diagnóstico?
La evaluación de la médula ósea es de alguna ayuda, ya que la misma no muestra elementos que sugieran linfoma. Aunque el extendido para bacilos ácido alcohol resistentes negativo, ellos tienen baja sensibilidad y no se requieren para el diagnóstico de tuberculosis aguda. El hecho de que el granuloma es no caseoso no descarta la posibilidad de tuberculosis. Yo estoy mas convencido que nunca que esta paciente tiene una tuberculosis miliar, debido a compromiso de la médula ósea, la linfadenitis, y la PPD positiva. Sin embargo, no puedo descartar absolutamente la presencia de linfoma de base con la posibilidad de reactivación de tuberculosis antigua. La mayoría de los linfomas están asociados con anergia, y aún con tuberculosis reactivada habría que esperar una PPD negativa.

El paciente permaneció afebril yfue sometido a biopsia escisional de la masa supraclavicular en el día 13 de su hospitalización. La masa se describió como fuertemente necrótica con tejido linfático infiltrante. El análisis histopatológico reveló inflamación granulomatosa con necrosis(Figura 3). No había evidencia de linfoma. La tinción para hongos fue negativa, y la tinción demostraron escasos bacilos ácido
alcohol resistentes. El nivel sérico de ácido metilmalónico fue de 920 nmol/L (normal 73 a 271). En el día 15 de hospitalización tratamiento con isoniacida, rifampicina, levofloxacina y etambutol fueron comenzados, con suplementos de piridoxina y vitamina B12, y la paciente fue enviada a su casa. De los cultivos de la muestra escisional desarrolló Mycobacterium tuberculosis y del cultivo de la punción aspiración con aguja fina también desarrolló el mismo organismo. En los tres meses después del alta la paciente recuperó el apetito, el peso y desapareció la anemia. Ella siguió teniendo ocasionales períodos de confusión y una de sus hermanas está considerando mudarse a la casa de ella

Comentario:


Esta paciente se presentó con pérdida de peso, linfadenopatías, cambios en el estado mental y una gran masa abdominal. Los médicos que la trataron así como el médico que llevó a cabo este ejercicio asumieron que se trataba de una neoplasia maligna con una demencia de base. Este caso nos demuestra la importancia de no saltar hacia conclusiones. En la evolución del caso, la masa abdominal se "transformó" en un quiste incidental, y la mayoría de los otros problemas médicos que padecía la paciente fueron explicados por tuberculosis diseminada. Debido a que las presentaciones atípicas de las enfermedades son la regla en los viejos, el haber asumido la presencia de una neoplasia, no solo fue incorrecta, sino también fue la causa de una extensa e innecesaria serie de estudios diagnósticos en la búsqueda de una enfermedad maligna de base, así como el retraso de 2 semanas en la iniciación de la terapia antituberculosa.
Desde la facultad de medicina, los clínicos son entrenados a buscar un diagnóstico único, que pueda explicar todos o la mayoría de los aspectos de la enfermedad. Este criterio no siempre es aplicable a la geriatría. Los viejos habitualmente tienen entre tres a seis condiciones patológicas simultaneamente. (1,2) La evaluación de esta paciente reveló al menos cinco: anemia, tuberculosis, déficit de vitamina B12, enfermedad cerebrovascular, y quiste renal. En contraste con los pacientes los pacientes más jóvenes, quienes a menudo tienen signos y síntomas referidos al sistema orgánico enfermo, en los viejos, la vía final común para la presentación de las enfermedades es típicamente una disminución de la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, (3) o el desarrollo de síntomas inespecíficos, tales como letargia, confusión, caidas e incontinencia. Un cambio en el status mental, por ejemplo, puede ser manifestación de inflamación sistémica, o el resultado de un problema neurológico primario, una reacción a drogas, o un número extenso de condiciones, separadamente o en combinación.
Comunes presentaciones atípicas en los viejos incluyen infartos de miocardio indoloros, hipertiroidismo apático, depresión enmascarada como seudodemencia, y neumonía sin tos.
El espectro de la clínica de la tuberculosis en los viejos es especialmente amplio. Aunque algunos viejos se presentan con tos productiva, fiebre y sudoración nocturna, y tienen una PPD positiva y anormalidades en la Rx de tórax, esos hallazgos son mucho más comunes en pacientes jóvenes. (4,5,6,7) Como en el paciente bajo discusión, los pacientes ancianos con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar a menudo se presentan con cambios en su “status” mental, debilitamiento gradual y síntomas inespecíficos. (4,6,8,9,10)
Aunque la PPD todavía es recomendada por el CDC ( Centers for Disease Control and Prevention) para todos los grupos etareos, su valor en los viejos permanece siendo tema de debate. Debido a que muchos viejos tienen tuberculosis latente, un test positivo puede no ser indicador de tuberculosis activa actual, aunque un test fuertemente positivo puede tener algún valor como pasó en este paciente. (8,11) Un test de PPD negative no descarta lógicamente tuberculosis, ya que la edad avanzada puede acompañarse de declinación de las reacciones de hipersensibilidad. (12) Un estudio realizado en geriátricos de Arkansas reveló que solo 20 a 35% de los pacientes mayores de 60 años, y solo 5 a 10% de los pacientes de 90 años tenían test de PPD positivos (13) a pesar de repetidos booster, en poblaciones que tenían probada exposición previa a tuberculosis.
La tuberculosis reemergió como un importante patógeno en las décadas de 1980 y 1990, principalmente debido a la aparición de la epidemia de HIV. En EE UU hubo un aumento de 50% de la tasa de incidencia de tuberculosis desde 1985 a 1992. (14)
La mayoría de los casos de tuberculosis en los viejos son considerados debido a reactivación de la enfermedad, con una exposición inicial ocurrida 50 a 70 años atrás, cuando la enfermedad era más común. (8,16)
Los factores de riesgo para reactivación de la tuberculosis incluyen edad avanzada. (17) diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, gastrectomía, cáncer hematológico y otras condiciones malignas así como inmunocompromiso de cualquier causa. (18)Hay datos que implican a la tuberculosis como infección nosocomial en geriátricos, con aumento sustancial en la reactividad de la PPD con residencia prolongada en esos hogares. (19)
La respuesta al tratamiento e la tuberculosis en los viejos también difiere considerablemente de los pacientes jóvenes. Cuando se los compara con pacientes de menos de 65 años, los viejos tienen mas probabilidad de tener reacciones adversas a la medicación antituberculosa y de tener una enfermedad resistente a las drogas, tienen mortalidad asociada a tuberculosis y mas de 20 veces mas probabilidad de que la enfermedad se descubra recién en la autopsia. (7,8,20,21)
Interesantemente, la prevalencia de tuberculosis extrapulmonar en los EE UU permaneció casi constante desde 1960 hasta principios de 1980, a pesar de la declinación del número de casos de tuberculosis durante ese período. (9) La incidencia aumentada de casos de tuberculosis en la década del 80 fue acompañada de un aumento sustancial en la proporción de casos descriptos como extrapulmonares en forma de linfadenitis superficial tuberculosa o escrófula. Veinte a 25% de los pacientes con tuberculosis extrapulmonar debida a M. tuberculosis tiene linfadenitis. (9,22)
Algunos años atrás, había datos que sugerian que el uso de cualquier procedimiento distinto a la biopsia escisional completa podía favorecer el desarrollo de trayectos fistulosos crónicos. (23) Así este paciente parecía tener al menos una superinfección celulítica del área después de la punción aspiración con aguja fina. Un estudio comparando aspiración con aguja fina como gold standard encontró que la punción tenía una sensibilidad de 62%(en base a la histología, directo y cultivo). (24) La sensibilidad asciende a 100% en HIV positivos. (25) En base a esos datos, un approach de evaluación diagnóstica de linfadenitis tuberculosa fue propuesto. En presencia de una masa cervical y una PPD positiva, la evaluación inicial debe incluir la punción aspiración con aguja fina seguida por terapia antituberculosa hasta recibir los cultivos. La biopsia escisional debe reservarse para pacientes sin respuesta a la terapia, cultivos negativos, o ambos. El uso de este approach pudo haber conducido al diagnóstico y al comienzo precoz del tratamiento en este paciente. , pero esto no fue utilizado y los clínicos que atendían a la paciente saltaron a la conclusión equivocada de neoplasia. El médico que analizó el caso estuvo mas certero en el diagnóstico y consideró comenzar rápidamente el tratamiento inmediatamente después de recibir la PPD positiva (el 5º día de hospitalización), en vez de esperar los resultados del directo que recién estuvo disponible el día 13º y cultivos que tardaron mucho más.
“Saltando a la conclusión equivocada”, también se refiere al cierre prematuro del caso, el cual es uno de los errores en el razonamiento diagnóstico. (26) Otro error es el de omisión y el de la incorrecta e inadecuada síntesis de la información. El cierre prematuro ocurre cuando los clínicos fallan en verificar (27) su hipótesis inicial, y aún, fallan en rechazarla. Así, el diagnóstico no está adecuadamente justificado por los datos disponibles. Llamativamente, de todos los tipos de error, el cierre prematuro parece ser el único que ocurre independientemente del entrenamiento clínico y del nivel de capacidad. Es un error particularmente peligroso y puede conducir a tratamientos tardíos o incorrectos.
En suma, este caso demuestra la importancia de tener conocimiento de la prevalencia de la tuberculosis en los ancianos, y de la presentación de la enfermedad con cambios en el “status” mental, así como la frecuencia de múltiples condiciones coexistentes en este grupo etáreo. La tuberculosis es una enfermedad conocida por sus formas de presentación atípicas, y aún su presentación típica está alterada en los viejos. La paciente analizada en este ejercicio, se presentó solo con anorexia, pérdida de peso y confusión. Los médicos que la atendían interpretaron el cuadro como una condición maligna e intentaron confirmar el diagnóstico. Una extensa evaluación precedió al diagnóstico de tuberculosis, y aunque algunos de los problemas médicos que se encontraron pueden haber contribuido a las manifestaciones clínicas de la paciente, la terapia apropiada se retrasó debido a un error en el razonamiento diagnóstico. La presentación inespecífica de la tuberculosis en los viejos condujo a un de error en la interpretación inicial del cuadro y como consecuencia de ello, un sesgo en la interpretación de la información, que se tradujo en una hospitalización prolongada, tests innecesarios y retraso en la terapia apropiada.

Fuente
From the Departments of Medicine (Y.E., P.J.N., D.E.M.) and Geriatrics and Adult Development (D.E.M.), Mount Sinai School of Medicine, New York.
Address reprint requests to Dr. Meier at the Department of Geriatrics and Adult Development, Mount Sinai School of Medicine, Box 1070, New York, NY 10029-6574.
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Extractado de:"Jumping to the Wrong Conclusion"
Yaron Elad, M.D., Peter J. Nelson, M.D., and Diane E. Meier
("The New England Journal of Medicine")