miércoles, 26 de noviembre de 2008

Ateneo Hospital Pintos 26/11/2008. Metástasis cerebrales múltiples de cáncer primario desconocido. Hidatidosis hepática

Paciente de 39 años de edad sin antecedentes personales relevantes que ingresa el día 06/09/20008 por cuadro clínico de cefalea de 2 meses de evolución, frontooccipital, progresiva, que no cedía con AINE y que cedía parcialmente con Migral.
Hace 15 días se agregan a este cuadro vómitos no precedidos de nauseas que ceden con metoclopramida
Se interpreta el cuadro como cefalea tensional.
No presentaba foco neurlógico ni signos meníngeos
Se indica seguimiento por C.E de Neurología
Neurología10/09
Edema de papila bilateral
Se solicita TAC de encéfalo
TAC de encéfalo10/09
Imagen hipodensa de gran tamaño en hemisferio cerebral izquierdo compatible con edema vasogénico con efecto de masa sobre estructuras vecinas con colapso parcial del ventriculo lateral.
Se sugiere completar con RMN
Se indica internación en Sala de Clínica Médica para diagnóstico y eventual tratamiento
Se solicita Rx de tórax, rutina de laboratorio y ECG
Se solicita RNM con gadolinio
Se inicia tratamiento con corticoides y DFH
RMN de cerebro con gadolinio12/09
Se visualizan múltiples imágenes nodulares con realce de contraste, la más significativa en lóbulo parietal izquierdo con realce en anillo con nódulo mural polilobulado con edema y efecto de masa sobre el sistema ventricular homolateral.
Se visualiza otra a nivel corticosubcortical occipital derecho y otra a nivel temporal
Impresión diagnóstica: MTTS cerebrales de primario desconocido
Exámenes complementarios13/09
Laboratorio: G.R: 3700000Hb: 10,9 Hto: 35% Plaquetast: 315000 G.B: 7300 (88/10/2) Eosinófilos: 5% Urea: 58 mg% Creatinina: 1,3 mg% Ionograma: 140/3,8/102 TGO: 28
TGP: 93 FAL: 198 LDH: 208 HIV: negativo
Rx Tx: s/p
ECG: HVI. HTA?
Ecografía de tiroides y cuello16/09
Glándula tiroides de forma, tamaño conservados y ecoestructura algo heterogénea en forma difusa. Sin imágenes focales detectables.
Medidas: Lóbulo derecho: 4,8 X 1,9 X 1,5 Lóbulo izquierdo: 4,3 X 1,7 X 1,6
En el hueco supraclavicular derecho y región lateral derecha de cuello conglomerado adenopático de por lo menos 3 ganglios, el mayor de 2 cm de diámetro
Frotis de Sangre periférica17/09

Neutrófilos segmentados: 45% Linfocitos: 42% Eosinófilos: 7% Monocitos: 6%
TAC de cuello, tórax, abdómen y pelvis17/09
Cuello: s/p
Tórax: s/p
Abdómen: Hígado: imágenes quísticas una en lob. Derecho de 40 mm con bordes parcialmente calcificados y otra en lob. Izquierdo de 35 mm.
Riñones: ambos aumentados de tamaño con la presencia de múltiples imágenes quísticas
Pelvis: s/p
Impresión diagnóstica: Enfermedad de von Hippel – Lindau?
P.A.A.F19/09
Material: nódulo cervical
Diagnóstico: células epiteliales con caracteres de atipía consistente con adenocarcinoma
Se deriva a Mar del Plata22/09
En el H.I.G.A. “Dr. Oscar Alende” de Mar del Plata se indica radioterapia holocraneana
El paciente vuelve de la ciudad de Mar del Plata.
Se solicita interconsulta con sevicio de Oncología que indica exéresis del ganglio supraclavicular para estudio anatomopatológico
Biopsia ganglio supraclavicular derecho20/10
Material: adenopatía supraclavicular derecha
Diagnóstico: metástasis ganglionar de carcinoma poco diferenciado
Oncología10/11
Solicita RMN de cerebro, Doble difusión en arco 5 para hidatidosis, inmunohistoquimica e inmunofenotipo de ganglio supraclavicular
Si la inmunohistoquímica no es diagnóstica del origen se realizará biopsia estereotáxica de cerebro
Informe de estudio para hidatidosis11/11
Hemaglutinación indirecta +1/128
Doble Difusión Arco 5 +1/5
Diagnóstico: Hidatidosis
Infectología11/11
Tras interconsulta con Infectología se inicia tratamiento con albendazol
Informe RNM con gadolinio11/11
Múltiples imágenes compatibles con masa ocupante, situadas en lóbulo temporal izquierdo, córtico-subcortical de aspecto macizo que mide 1,5 cm. de diámetro; córtico-subcorticalmedial en lóbulo occipital de 2 cm. de diámetro; córtico-subcortical occipital que presenta imagen quística asociada, siendo en su totalidad de 4 cm., presentando nódulo macizo de 1 cm., en su parte más caudal; imagen puntiforme en cerebelo izquierdo, no definida pudiendo corresponder a igual etiología.
Todas las masas producen realce con gadolinio.
Compatibles con secundarismo neoplásico




Conclusiones:
paciente de 39 años que debuta con cefalea y síntomas de hipertensión endocraneana por metástasis de carcinoma poco diferenciado de primitivo desconocido.
En un momento confundió la positividad de los tests inmunológicos para hidatidosis, seguramente producidos por la imagen quística hepática parcialmente calcificada que seguramente corresponde a etiología parasitaria.
No se consideró necesaria la biopsia cerebral estereotáxica, debido a que el diagnóstico de cancer generalizado se realizó con la biopsia ganglionar de cuello y a que las imágenes no presentan dudas de diagnóstico diferencial con otras entidades.
Por lo tanto se indicó radioterapia holocraneana como primera medida para aliviar la hipertensión endocraneana, mas allá de los cortcosteroides y los anticomiciales. De acuerdo a la respuesta se considerará terapia sistémica posterior.
Presentado por:

Dr Miguel Copello
Médico especialista en neurocirugía